mémoires du ethique 2009-2015

Université de Bretagne Occidentale - Brest Diplôme d'Université "Ethique et Subjectivité"

Année Universitaire 2009-2010

AUTEUR FONCTION STRUCTURE

D’APPARTENANCE SUJET

RESUME DU MEMOIRE MOTS-CLES

MEUR BARRE Véronique

Cadre de santé CH Morlaix (29) Transmissions ciblées infirmières et

respect de l’individualisation du soin

Résumé : Les transmissions ciblées infirmières sont-elles une fin en soi ou rendent-elles compte d’un raisonnement clinique ? Les transmissions ciblées, outil au service de la continuité des soins, sont porteuses d’une conception réductrice de l’exercice soignant qui normée, standardisée, pourrait être antinomique avec la restitution de la complexité de la prise en soins. Cibler les problèmes prévalents suffit-il à dispenser des soins personnalisés ? Mots-clés : Standardisation - Normalisation - IPAQH - Autonomie - Individualisation de la prise en soins - Continuité des soins - Exercice de la profession infirmière - Transmissions ciblées

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PLOUHINEC Alain Infirmier en psychiatrie

EPSM Gourmelen

Quimper (29)

"Contraindre pour prendre soin…" Approche éthique de l'hospitalisation

sous contrainte en psychiatrie

Résumé : Le questionnement éthique est au fondement de tout acte de soin, le bordant de façon générale et l'interrogeant de manière singulière. Quand est-il en psychiatrie, lorsque nous sommes amenés à accueillir un patient qui refuse de se soigner ? Quelles tensions s'exercent sur le sujet altéré par sa souffrance psychique, au nom d'un bien supérieur (le soin) ? De même, les enjeux entre la nécessaire reconnaissance de l'autonomie du patient et le principe de bienfaisance, méritent d'être questionnés. Les notions du "prendre soin" et de la "juste proportionnalité" demeurent fondamentaux pour tendre vers une relation soignant/soigné qui peut permettre d'entendre le refus de soin initial et concilier les exigences éthiques inhérentes aux hospitalisations sous contraintes. Mots-clés : Sujet - Autonomie - Liberté - Altération - Consentement - Hospitalisation sous contrainte - Ethique - Prendre soin - Bienveillance - Proportionnalité

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TALARMAIN Céline Infirmière

anesthésiste CH Guérin

Ploërmel (56) Secours d'urgence à domicile et à la

personne en fin de vie

Résumé : Les progrès techniques de la médecine entraînent un allongement de la durée de vie mais également certaines contraintes dont la médicalisation de la fin de vie. Si la technique est marquée par ses performances, elle n'en a pas moins ses revers et notamment le risque de considérer le patient comme objet de soin. Le contexte spécifique de la médecine pré hospitalière donne une ampleur difficile à ces questionnements de fin de vie car on se trouve en situation de crise, au domicile du patient, avec une équipe soignante limitée à deux intervenants et bien souvent à un manque d'information. L'enquête réalisée a montré que la décision médicale va chercher à recueillir les éléments cliniques, thérapeutiques mais également sur l'histoire de vie, la personne elle-même. Ceci permet d'adopter l'attitude qui concilie au mieux les intérêts de chacun et qui maintient au patient toute sa dimension de personne. la prise en charge sera parfois invasive mais dans le but de se donner le temps de recueillir tous les éléments ou de prendre des décisions de Limitation ou Arrêt des Thérapeutiques Actives (LATA) dans de bonnes conditions. la situation d'urgence expose parfois les équipes à un dilemme. Elles vont être confrontées à une volonté de prise en charge invasive de la part des familles alors que celle-ci peut sembler différer des volontés supposées du patient (quand il ne peut l'exprimer) ou de l'action "raisonnable". La démarche éthique cherchera alors à prendre en charge cette souffrance, à comprendre les raisons de celle-ci et parfois de leur laisser le temps d'accepter la situation dans un contexte hospitalier. Le désir de formation sur la fin de vie des équipes du SAMU est un des éléments qui est ressorti de cette enquête. Il me semble qu'il y ait également un intérêt à développer un partenariat entre tous les acteurs intervenants auprès du patient (Médecin traitant, famille, hôpital...). Mots-clés : Urgence - Fin de vie - Pré hospitalisation - Ethique - Personne - LATA - Prise de décision - Famille -

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VALLADE Catherine-Sophie

Infirmière puéricultrice

CHU Brest (29)

Limitations, abstentions et arrêts de traitement des grands prématurés en

Réanimation Néonatale Réflexion éthique face au refus

parental pour raisons religieuses

Résumé : Lorsque se présente un désaccord entre les parents et les soignants, sur fond religieux, à propos d'une décision de limitation, abstention ou arrêt de traitement concernant un grand prématuré, comment maintenir ou restaurer la confiance qui est nécessaire à l'établissement d'un projet de fin de vie ? Les principales religions rencontrées en France présentent des normes exigeantes ; néanmoins, elles peuvent aider les parents dans le travail de deuil qu'ils doivent affronter. Contrairement à certaines idées reçues, elles ne sont pas figées sur la « vie à tout prix », mais condamnent fermement l'acharnement thérapeutique. Le désaccord qui apparaît alors est le fruit de deux principes éthiques qui se heurtent : la bienfaisance et l'autonomie. Il n'est pas la conséquence d'un refus unilatéral des convictions religieuses du soigné et de sa famille. Ces convictions sont éminemment respectées, comme tous les déterminants culturels propres à chacun. Cependant, l'interdit d'obstination déraisonnable est l'un des fondamentaux en matière de fin de vie et doit demeurer prééminent. Comme réflexion éthique, ce mémoire propose de mettre l'accent sur l'information, véritable fil conducteur qui ne doit jamais être rompu, et sur la clarté de l'intention du soignant dont la bonne volonté morale doit être clairement affichée. Les notions d'intention (racine de tout acte), de morale, de dignité de la personne de l'enfant, de bienfaisance, d'absence de nuisance et de souffrance seront évoquées ici. La fin de vie en réanimation néonatale, entre bienfaisance et autonomie... Mots-clés : Prématurité - Sacralité de la vie - Interdit d'obstination déraisonnable - Souffrance - Limitation de traitement - Information - Intention - Dignité -Ethique - Religion - Humanité - Compassion.

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AUERHAAN Patricia

Praticien hospitalier en psychiatrie Chef de pôle

CH Pays de Morlaix (29)

Questions et conflits de valeurs autour de l'éthique du management

hospitalier Participation des médecins au

Directoire de l'hôpital : co-élaboration ou instrumentalisation ?

Résumé : Promu par la loi HPST, l'engagement des médecins dans les instances de pilotage d'un hôpital est-il réalisable dans des conditions compatibles avec les aspirations éthiques inhérentes à l'art de soigner ? Mots-clés : Ethique médicale - Ethique administrative - Institution - Management - HPST- Nouvelle gouvernance.

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BELIN Patrick Praticien hospitalier urgentiste - SAMU

CHU Brest (29) Quelle place à l'accompagnement

thérapeutique de l'expression douloureuse en pré-hospitalier

Résumé : Le traitement de la douleur est un droit inaliénable de la personne malade et un devoir pour le soignant. Hors la douleur est une expérience personnelle et non pas un symptôme comme un autre. La demande réglementaire, par la certification des hôpitaux, de production de protocoles, peut-elle répondre de manière éthique à cette attente de considération de l’individu en son ensemble, dans le contexte du préhospitalier ? L’analyse bibliographique des différentes approches du phénomène douloureux met en évidence une in congruence entre la perception de la douleur, qui est un complexe bio-psychosocial propre à l’individu et la réponse médicale qui se veut stéréotypée. La réponse médicale protocolaire ne respecte pas l’autonomie de la personne. Là où les soignants pensent être bienfaisants, l’action thérapeutique devient malfaisante par une réponse non adaptée à la singularité de la personne. D’autant plus en préhospitalier où il existe une distorsion temporo-spatiale, l’écoute active doit être opérante afin d’établir une communication de qualité pour aider à un accompagnement juste et proportionnel. Il devient nécessaire de définir avec la personne malade le niveau douloureux souhaité et souhaitable pour que la réponse thérapeutique soit éthique dans le respect des biens fondamentaux de l’individu. Dans le respect de l’autonomie de l’individu, l’hypnose Ericksonienne prend toute sa place comme thérapeutique essentielle, les propositions médicamenteuses devenant alors des traitements complémentaires plus justes. Les différentes constatations et propositions nous amènent à redéfinir la notion de professionnalisme, intégrant une véritable approche globale. Mots-clés : Douleur - Préhospitalier - Ethique - Anthropologie - Accompagnement global - Niveau douloureux - Thérapeutique - Hypnose - Professionnalisme

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SERVIENTIS Gwenaële Bénévole

d’accompagnement ASP du Léon (29)

Bénévole d'accompagnement Un engagement au non abandon

Résumé : Animés du désir de venir en aide aux plus faibles et aux plus démunis, des bénévoles s’engagent dans des associations à visée caritative. Dans le domaine médical, certaines de ces associations se sont plus spécifiquement tournées vers l’accompagnement des personnes gravement malades ou en fin de vie, voire en soins palliatifs. Répondant à l’appel de leur générosité, inspirés par les principes de bienveillance, de sollicitude, de respect de la personne et de solidarité, les bénévoles agissent dans un but de bienfaisance et de reconnaissance, de réinscription de la personne dans la vie et dans la société. Ces bénévoles conçoivent leur engagement dans l’accompagnement comme un engagement jusqu’au bout, jusqu’à la fin, jusqu’au décès de la personne. Dans ce sens, ils parlent souvent d’un engagement au non abandon. Mais l’expérience montre que, malgré toute l’empathie possible, et avec la meilleure écoute qui soit, ces objectifs de l’accompagnement bénévole ne sont pas toujours accessibles. La question de l’arrêt d’un accompagnement se pose parfois, avec cette interrogation : quel est le sens de l’engagement pris par le bénévole d’accompagnement, en particulier l’engagement au non abandon ? Cet engagement ne s’inscrit-il pas dans un conflit éthique ou assistance à la personne et respect de celle-ci s’opposent ? La réflexion menée sur la base de l’étude des enjeux et principes mis en œuvre dans l’accompagnement permet d’élargir le champ réflexif à la remise en cause du bénévole dans son positionnement dans la relation accompagné-accompagnant. Cette remise en cause, qui met en évidence la nécessité d’un ajustement du bénévole à la situation, en tenant compte des principes qui l’animent, constitue la démarche éthique. Cette démarche peut être la réponse au questionnement du bénévole : l’engagement au non abandon implique-t-il l’accompagnement jusqu’au bout ? Mots-clés : Bénévole - Accompagnement - Non abandon - Présence - Sollicitude - Respect - Responsabilité

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THIEURMEL Hubert Cadre de santé

Médecine gériatrique CH Douarnenez (29)

Information aux Aidants familiaux et Secret médical

Jusqu’où respecter le principe d’autonomie des personnes atteintes

de la maladie d’Alzheimer ?

Résumé : Si la législation protège le secret professionnel et la vie privée des patients, le respect de cette obligation par les soignants est difficilement observé lors de la prise en charge de personnes atteintes de la Maladie d’Alzheimer. Ainsi, suspectant que les patients ont perdu leurs capacités décisionnelles, les aidants familiaux et les soignants échangent des informations en la présence ou non des malades, mais sans que le consentement, quant à la diffusion des données, n’ait été systématiquement recherché. Dans un souci de bienfaisance paternaliste, l’entourage professionnel et familial tend ainsi conjointement à élaborer des projets de soins avec le risque de se substituer au patient, diminuant ainsi le périmètre de son autonomie. Comment les soignants peuvent ils concilier respect du secret médical, gage d’un maintien de l’autonomie des patients et information légitime aux familles devenues partenaires du Soin ? L’expression de la Sollicitude peut permettre selon nous, aux professionnels de santé de soutenir les aidants dans un accompagnement complexe, avec une prise en compte sans cesse renouvelée des compétences des patients. Mots-clés : Secret médical - Confidentialité - Autonomie - Maladie d’Alzheimer- Respect du patient - Information - Consentement - Sollicitude - Bienfaisance - Aidants

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tuale

Texte surligné






BOREL Marie-Laure Praticien hospitalier Unité de soins

palliatifs CHU Brest (29)

De l'information au récit : Un art des transmissions en soins

palliatifs ? Pour quel soin ?

Résumé : (Conclusion) Les transmissions sont un temps d'information mais leur caractère interdisciplinaire suscite une parole plus large, plus engageante : c'est alors le récit qui s'invite, suivi de près par une autre forme de discours, la délibération, avec pour visées la soutenance de la permanence du sujet et le partage d'expériences en vue de la construction d'une communauté éthique. Les transmissions interdisciplinaires permettent le déploiement d'une narrativité qui « sert de propédeutique à l'éthique » selon le mot de Paul Ricoeur. Ce travail s'est efforcé de montrer en quoi le récit ouvrait à une epimeleia, « prendre soin » qui s'apparente au care. On peut ainsi considérer les transmissions non seulement comme un moment du soin au sens d'une étape dans la continuité du soin, mais aussi comme un moment de soin proprement dit. Le temps qu'on y consacre devient alors parfaitement légitime. Reste à en organiser le « comment » le plus conciliable avec la pratique de chacun. Il conviendrait de reconnaître à ce temps des transmissions une vertu que nous avons négligée jusque là. Elles nous « autorisent » à nous arrêter pour un temps de réflexion que nous investissons plus ou moins, mais qui doit nous permettre de prendre conscience de ce qu'on fait. De s'interroger sur le pourquoi et le pour quoi faire de ces transmissions, autrement dit sur les causes (au sens aristotélicien) qui président à cette action quotidienne en unité de soins palliatifs, m'est apparu qu'on pouvait peut-être les définir en appliquant les quatre causes aristotéliciennes de l'action à chacune de ses dimensions. - La cause matérielle en serait la parole - sa cause formelle, le récit « délibératif » dialoguant avec l'information. - Sa cause efficiente, autrement dit ce qui produit le récit, n'est autre que l'équipe interdisciplinaire. - Quant à sa cause finale, c'est-à-dire ce en vue de quoi les transmissions ont lieu, il s'agit bien du soin. Ainsi conceptualisées, les transmissions apparaissent comme le paradigme d'une parole qui soigne. Ce concept pourrait trouver à se

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déployer, ailleurs qu'à l'hôpital... dans les conseils de classe des collèges et des lycées par exemple, qui réunissent professeurs de plusieurs disciplines, directeur, conseiller principal d'éducation (CPE) autour ,non plus d'un patient, mais d'un élève dont ils portent le souci. Mots-clés : Soins palliatifs - Transmissions - Interdisciplinarité - éthique - Action - Aristote - Epimeleia - Réflexion - Parole

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JORET-LE NAGARD Karine

Psychologue Equipe mobile de

soins palliatifs CHU Brest (29)

Entre idéaux et mouvement éthique :

La responsabilité d’une équipe mobile de soins palliatifs

Résumé : Interroger la responsabilité d’une équipe mobile de soins palliatifs est une façon de questionner sa pratique au regard des missions qui lui sont demandées et des obstacles nombreux de la réalité. C’est aussi l’exigence de penser différemment sa place et sa fonction dans l’institution hospitalière d’aujourd’hui, à travers et au-delà des textes et des difficultés. Avec la « responsabilité éthique » d’Emmanuel Lévinas en support et en éclairage, cette réflexion sur l’existence et la responsabilité d’une EMSP ouvre sur de nouvelles perspectives et obligations : un mouvement éthique. Mots-clés : Soins palliatifs - Equipe mobile (EMSP) - Principes - Théorie - Illusion - Démarche palliative - Responsabilité - Rencontre -Autrui - Transversalité - Equipe -Ethique

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LE COSSEC Charlène

Psychologue

EPHAD Rosporden (29)

Le recueil du consentement lors du processus d’entrée en EHPAD :

Entre obligation légale et dynamique psychique, un juste équilibre à

rechercher

Résumé : Face à la place grandissante que l’on donne aujourd’hui à l’autonomie du résident en EHPAD, il est important de se questionner sur la capacité à décider pour et par elle-même des personnes atteintes d’une pathologie dégénérative présentant des troubles cognitifs. Le recueil du consentement lors du processus d’entrée en EHPAD, entre obligation légale et dynamique psychique entraine dans la pratique de fréquentes tensions éthiques. Le cadre juridique actuel exige la recherche du consentement systématique. Si la personne n’est pas apte à le donner, celui-ci peut être donné par un représentant légal. Pourtant, dans la réalité des EHPAD, les personnes bénéficient rarement de mesure de protection et sont parfois atteintes de troubles cognitifs importants. L’expression d’un consentement libre et éclairé est alors compromise. Pourtant, certains établissements font du consentement une condition indispensable à l’entrée en structure. La dimension psychique est ici essentielle, car l’acte de con-sentir est également un processus psychique dynamique qui peut être libre et éclairé mais également se matérialiser par un simple assentiment. La prise en compte de la singularité du résident, son histoire de vie, ses troubles cognitifs, contribuent à développer une nouvelle communication adaptée à chacun. Cette approche demande des compétences spécifiques (formation, écoute, empathie, disponibilité), le psychologue s’avère alors une ressource précieuse. Les professionnels de terrain tentent de concilier au quotidien ces deux approches, l’une n’étant pas exclusive par rapport à l’autre. S’il est difficile de faire preuve de phronesis et de s’approcher d’un juste équilibre, les professionnels intervenant dans le domaine de la gériatrie s’y appliquent. Ils essaient, par la mise en oeuvre d’une réflexion éthique pluridisciplinaire et la construction d’un réseau gérontologique, de placer le résident au centre de dispositifs innovants. Le processus d’entrée en EHPAD peut alors être anticipé, accompagné et le recueil d’un consentement quelle qu’en soit la forme facilité. Mots-clés : Personnes âgées- EHPAD - Processus d’entrée - Consentement - Troubles cognitifs - Autonomie - Obligation légale - Dynamique psychique

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LE COZ Marie-Françoise Praticien hospitalier

en hématologie CHBS Lorient (56)

Une décision médicale collégiale est-elle toujours une décision éthique ?

Résumé : Une décision collégiale en médecine est supposée "forcément" éthique... si la collégialité permet effectivement, le plus souvent, de garantir l'éthicité de nos décisions, à partir d'exemples historiques et personnels, je tente de démontrer la nécessité, néanmoins de "garde-fous" et aussi de ne pas négliger, refouler "l'intelligence émotionnelle". Mots-clés : Hématologie - Patients - Soignants - Décision - Collégialité - Responsabilité - Ecoute - Discussion - Règles - Ethique

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LE REUN Nelly Praticien hospitalier

en gériatrie

Pôle Personnes âgées, EHPAD et USLD, CHU Brest (29)

Préoccupations Ethiques autour des pratiques soignantes d’habillement des personnes atteintes de maladie

d’Alzheimer en Ehpad/Usld

Résumé : La ministre de la Santé a saisi ses services après avoir reçu la pétition lancée sur internet réclamant la suppression aux patients de la blouse d’hôpital ouverte dans le dos. L’usage de cette blouse d’hôpital, mais aussi d’autres pratiques soignantes d’habillement en EHPAD/USLD, qui touchent particulièrement les personnes atteintes de maladie d’Alzheimer, sont ici replacés dans la réalité du travail des aides-soignants et agents de service hospitalier, mais aussi questionnés entre professionnels et par les proches, pour amener à leur transformation grâce à un processus collectif de coopération. Mots-clés : EHPAD/USLD - Personnes âgées - Maladie d’Alzheimer- Habillement, vêtement - Ethique, subjectivité - Coopération

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tuale

Texte surligné

LE ROUX Valérie Cadre de santé

EHPAD CH Saint-Brieuc (22)

Normalisation des pratiques soignantes et réflexion éthique en

EHPAD - Une utopie ?

Résumé : La normalisation des pratiques en établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) est fréquente. En effet, quotidiennement, dans les pratiques des professionnels, des façons de faire et de penser, des habitudes, des usages et donc des normes sont installés depuis de nombreuses années et ne nous choquent, ni ne nous interpellent plus. Ces pratiques normalisées sont souvent le fruit de pensées groupales dans les équipes mais aussi fruit de nos propres représentations et croyances. Au final, nous ne voyons plus le résident comme cet autre que nous, un être humain singulier, auteur de sa vie mais nous en tendons à en faire un objet de soins ce qui est intolérable. Aussi, le cadre de santé a pour mission d'être le référent professionnel des équipes qu'il encadre. Dans ce sens, réfléchir sur les enjeux de la normalisation des pratiques et la temporalité des soignants pourrait peut-être au quotidien pour le cadre, en lien avec l'équipe pluridisciplinaire, être une démarche permettant de créer un environnement favorable à la mise en place d'une réflexion éthique du "prendre soin", dans les résidences hébergeant des personnes âgées polypathologiques, fragiles et vulnérables. Mots-clés : Personnes âgées - EHPAD - Ethique - Normalisation des pratiques - Pensée groupale - Prendre soin - Autonomie réciproque - Le temps du kairos - Sens - Sagesse pratique.

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VIDELO Nadège Cadre de santé en psychiatrie

EPSM Charcot Caudan (56)

Psychiatrie et Justice : Alliance ou injonction thérapeutique?

Résumé : Cadre de santé en psychiatrie, la nouvelle loi du 5 juillet 2011 concernant les hospitalisations sans consentement m'a interpellée sur mes pratiques professionnelles et sur le sens donné aux soins dans la discipline. Mettant en évidence que la psychiatrie a toujours été liée à la justice, j'ai pu en comprendre par les notions de consentement, d'autonomie, de norme mais surtout de liberté de chacun, que ces lois sont indispensables pour la société et l'être humain. Le tout est d'accepter les difficultés respectives de mise en place de cette nouvelle organisation et de la mettre en sens dans le respect de l'humain. Mots-clés : Psychiatrie - Justice - Loi - Liberté - Consentement

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D’APPARTENANCE SUJET RESUME DU MEMOIRE

MOTS-CLES

BARGUILLE- LE TALLEC Viviane

Cadre de santé formateur

IFPS Lorient (56) Cadre normatif en IFSI et

responsabilité du formateur. Sollicitude, croyance et confiance…

Résumé : Peut-on enseigner l'éthique en IFSI ? Si le cadre réglementaire en IFSI pose des conditions d'enseignement de l'éthique légiféré ou encadré par le projet pédagogique et le règlement intérieur, l'intérêt des étudiants pour cet apport questionne et pose des enjeux de professionnalisation du futur infirmier. Entre respect du cadre normatif et liberté de l'apprenant, où se situe la responsabilité du formateur ? L'étudiant est-il pour moi, un autre que je traite comme mon égal en respectant sa liberté, son droit de faire des choix personnels comme celui de ne pas venir en cours ou autre contraire, je me donne un droit d'ingérence dans sa vie sous le prétexte de la bienveillance pédagogique ? Le cadre normatif nous libère-t-il de notre responsabilité ? Questions initiales qui posent une réflexion autour de la responsabilité du formateur en IFSI, entre accueil de l'autre, sollicitude et attestation...liberté. Mots-clés : Normes - Cadre normatif - Responsabilité - Sujet - Accueil - Autrui - Altérité - Liberté - Estime de soi - Spontanéité bienveillante - Attestation - Posture réflexive

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BIHANNIC Pascale Aide-soignante Maison de retraite

Lannilis (29)

La prise en soin des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et des maladies associées en EHPAD

Résumé : L’évolution des pathologies rencontrées au sein de mon travail de soignant m’amène à réfléchir sur la prise en soin. Que montre t-elle ? Quelle réponse apporter. Qu’implique t-elle ? Mots-clés : Autonomie - Dignité - Equité - Vivre ensemble -Communication - Sens -Soignant – EHPAD

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tuale

Texte surligné

Résumé : La décision et l'organisation de la sortie du patient pris en charge en USP constituent un acte de soins complexe. Elles se heurtent bien souvent à des résistances de la part du patient et/ou de sa famille. Le devoir de non abandon et le respect de la liberté du patient, principes fondamentaux de l'accompagnement en soins palliatifs, sont ici interrogés. Ces résistances sont le reflet d'une certaine vision de la mort, qui, dans notre société contemporaine, a tendance à être désocialisée, individualisée et médicalisée. Le lien soigné/soignant, qui se tisse pendant le séjour dans l'unité est à prendre en compte. Cette relation très singulière met en jeu sollicitude, pouvoir, dépendance. Mais ce sont également l'organisation de la prise en charge palliative en France ainsi que les orientations politiques et économiques qui sont interpellées. Mots-clés : Soins palliatifs - Décision de sortie - Enjeux éthiques - Relation

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Résumé : De part leur profession qui les confronte à la personne dans toute sa complexité, les soignants auprès d'enfants et adolescents peuvent être amenés à faire face à des actes de violence tantôt implicites, tantôt clairement exprimés mais très rarement gratuits. Si cette violence constitue parfois le seul moyen d'expression d'un enfant face à une situation qui le désarrme, elle peut entraîner chez le soignant une remise en cause de sa capacité à prendre soin de l'autre, une fragilité. C'est pourquoi la réflexion éthique est indispensable car elle réhabilite l'esprit critique et la capacité à répondre de ses actes et permet de leur donner du sens. Cette réflexion offre également à une équipe la possibilité de se ressourcer et assure un fil conducteur entre les actions de chacun. La qualité du soin que reçoit le patient passe par le devoir d'une organisation de travail adaptée qui engage la responsabilité morale de l'ensemble de l'institution. Encore faut-il que chacun puisse s'accorder du temps pour entreprendre une démarche éthique constructive. Mots-clés : Ethique - Violence - Soins - Valeurs professionnelles - Burnt-out - Pédopsychiatrie - Réflexion éthique

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GLEMAREC Elodie Directrice EHPAD EHPAD

Cleden-Cap-Sizun (29)

Les personnes schizophrènes en maison de retraite.

De la décision à la Responsabilité : Le directeur au centre de tensions

éthiques

Résumé : Permettre de faire respecter le bien vivre-ensemble et la cohabitation, tout en accueillant des personnes vieillissantes souffrant de troubles schizophréniques, telle est la nouvelle problématique rencontrée par les directeurs des maisons de retraite. De part ses fonctions, le directeur doit veiller à la protection et au respect du bien-être des personnes âgées, vulnérables et dépendantes, du fait de l’avancée vers le très grand âge. Cet accueil et les risques potentiels inhérents peuvent amener les professionnels à se confronter à des difficultés dans l’éthique du soin. Le directeur doit alors prendre des décisions, en se basant sur une nécessaire discussion éthique, évitant ainsi un possible arbitraire. De l’acte de décider ou du laisser faire inactif, les choix effectués dans le cadre des obligations du directeur mettent en œuvre le jeu des responsabilités. Décider c’est rendre une responsabilité éthique. Mots-clés : Personnes âgées - EHPAD - Care - Consensus - Décision - Délibération - Dépendance - Psychiatrie - Responsabilité - Risque - Schizophrène - Vulnérabilité

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LE FRANC Aurélie Assistante Sociale Etablissement médico-

social, Association Hospitalière de Bretagne

L'assistant de service social en Santé Mentale, entre le prendre soin et le

respect de l'autonomie. Le positionnement professionnel en

question.

Résumé : L'accompagnement social en santé mentale oscille entre la prise en soin de la personne en souffrance psychologique et le respect de son autonomie. Ces deux positions semblent s'opposer. Pourtant, malgré le doute, il faut choisir. La vie professionnelle est jalonnée de décisions à prendre. L'auteur expose plusieurs situations d'accompagnement social nécessitant une interrogation éthique et place la question de la responsabilité comme socle à partir duquel toutes les décisions pourront être prises. Mots-clés : Accompagnement social - Santé mentale - Autonomie - Prendre soin - Responsabilité - Prise de décision - Positionnement éthique - Posture professionnelle

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MARTIN -JACOPIN Geneviève

Cadre de santé en gériatrie

EHPAD CH intercommunal de

Cornouaille Quimper-Concarneau

(29)

Le lent mourir en EHPAD : Un défi éthique pour les soignants

Résumé : Comment les représentations des soignants peuvent-elles influer sur la qualité de l’accompagnement de fin de vie en EHPAD ? La fin de vie qui dure suscite des émotions et des questionnements. Elle renvoie les soignants à leur finitude, à leur propre mort, à leur condition humaine. Des débats ont lieu lors des transmissions quant à la façon de soigner et la suite de l’accompagnement. La notion du temps est très présente en EHPAD. La lenteur et l’attente sont omniprésentes, notamment dans la fin de vie. Comment jongler pour respecter le résident dans son choix de vie, même si cela n’est pas conscient ? Comment les soignants s’adaptent-ils et s’organisent-ils pour rester à l’écoute des résidents alors que ceux-ci n’entrent plus en communication ? Quelles sont leurs ressources ? La notion de dignité est très prégnante. Des réflexions éthiques se développent quant à ce qui est le mieux pour le résident. Celui-ci reste le pôle central de l’attention au soin : « care », bienveillance, sollicitude font partie des attitudes des soignants soucieux de délicatesse. Mots-clés : Personnes âgées - EHPAD - Accompagnement - Agonie - Bien-mourir - Dignité- Douleur - Ethique - Euthanasie - Famille - Fin de vie - Loi Leonetti - Mort - Sédation - Soignants - Soins palliatifs - Sollicitude – Souffrance

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PELTIER -LE TEUFF Martine

Psychologue clinicienne

Clinique Les Glénan Bénodet (29)

"Je voudrais bien vous y voir". L'affect de honte est-il un marqueur

de la maltraitance dans le soin ?

Résumé : L'affect de honte est-il un marqueur de la maltraitance dans le soin ? A partir d'une situation clinique, définition de la honte comme un affect en rapport avec les notions de dignité et d'intégrité. La pudeur et la honte délimitent le champ de l'intime. La honte a donc à voir avec les questions de bientraitance/maltraitance. La bientraitance est-elle une garantie de bonnes pratiques ? Par l'évaluation et le contrôle n'existe-t-il pas un risque de réification des patients et des soignants ? Comment avec l'aide de la réflexion éthique se donner un cadre de penser pour construire une philosophie du soin au plus près du prendre soin : être au côté de celui qui est vulnérable. Mots-clés : Honte - Affect - Autonomie - Dignité - Bientraitance - Maltraitance - Vulnérabilité - Intégrité - Pudeur - Traumatisme psychique

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POIRIER Patrice Psychologue

Equipe mobile de soins palliatifs

CHBA Vannes-Auray (56)

Une éthique de psychologue orienté par la psychanalyse en équipe mobile

de soins palliatifs L’éthique dans une pratique partagée

entre le sujet et le soignant

Résumé : Dans les soins palliatifs, la psychologie est requise, mais à quel escient ? La place du psychologue entre le chevet et l’équipe soignante recèle en effet des enjeux éthiques. C’est à certaines conditions que l’éthique professionnelle du psychologue peut se conjoindre au souci éthique des soignants. Mais cette conjonction peut elle-même être remise en cause quand la psychologue se révèle comme l’agent d’un assujettissement à une médecine totalitaire. Avec une orientation de la pratique du psychologue par la psychanalyse lacanienne, un repérage de l’être humain comme sujet de la parole et une éthique du Réel offrent quelques perspectives nouvelles à une collaboration éthique entre le psychologue et ses collègues soignants. Mots-clés : Psychologie - Equipe mobile de soins palliatifs - Déontologie - Assujettissement - Foucault - Totalitarisme - Autonomie - Psychanalyse - Lacan - Ethique du réel

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TALMON Laetitia

Ergothérapeute

Etablissement médico-social

Association Hospitalière de Bretagne

Vie affective, sexualité et handicap en institution :

entre mission de protection et respect de l’autonomie

Résumé : Ergothérapeute, je travaille auprès d’adultes en situation de handicap dans un établissement médico-social. L’objet de ce travail de recherche émane de situations concrètes tirées de mes expériences professionnelles. Il pose la question de l’accompagnement de ces personnes dans leur vie affective et leur sexualité. La tension éthique se situe au cœur de missions contradictoires qui s’imposent aux soignants. Quand commence leur mission de protection et de sécurité ? Et jusqu’où respectent-ils le droit de la personne handicapée à décider pour elle-même ? Ce travail a permis de mettre en évidence que la vie affective et sexuelle de la personne en situation de handicap était une liberté universelle qui pose toutefois question dans son accompagnement au quotidien et dans lequel les représentations sociales jouent un rôle important. Mots-clés : Handicap - Affectivité - Sexualité - Autonomie - Liberté - Protection - Représentations

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TRITSCHLER- LE MAITRE Marie-Hélène

Psychologue Service de

gérontopsychiatrie

Hôpital psychiatrique CHU Brest (29)

"L'éthique et les tacs" : du temps de l'horloge au temps du sujet au sein d'un service de gérontopsychiatrie

Résumé : Deux temporalités s'affrontent dans un service de gérontopsychiatrie : l'une objective, celle du temps institutionnel instrumental, rationalisé, mesuré, collectif et l'autre subjective, celle du temps singulier du sujet âgé, de la conscience. L'acteur du soin prisonnier de l'une et soumis à l'autre tente de les articuler, de les concilier dans le temps du soin relationnel afin de préserver la liberté et l'identité de chacun. Comment donner de la vie au temps quand donner du temps à la vie reste vain ? Mots-clés : Psychiatrie - Personne âgée - Temporalité - Soin relationnel - Ethique du soin

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ABALEA Christelle Cadre de santé SSR gériatrique

CHU Brest (29)

Prendre en compte le risque de fragilisation du proche d’une

personne âgée polypathologique en sortie de soins de suite et de

réadaptation : quels enjeux éthiques ?

Résumé : Le retour à domicile d’une personne âgée fragilisée suite à une hospitalisation en SSR gériatrique s’appuie sur un proche, le plus souvent le conjoint ou l’enfant, parfois lui-même fragilisé par la situation. La décision de sortie, décision partagée entre d’une part le médecin, le cadre de santé, l’assistante sociale et le patient, peut-elle être reportée afin de répondre au besoin de répit de ce proche ? Après une approche de cette notion de proche et du fardeau constitué par l’accompagnement d’une personne âgée dépendante, nous évoquons ici les enjeux éthiques de la décision, la responsabilité et la justice dans un contexte hospitalier contraint par des difficultés budgétaires. Mots-clés: Personne âgée - SSR Gériatrique - Fragilité, sortie d’hospitalisation, proche - Fardeau, souffrance - Décision, responsabilité, justice

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DARCILLON-EVEN Annie

Infirmière Chef de service

Service de soins nfirmiers à domicile

Le refus de soins d’hygiène par une personne âgée souffrant de la maladie d’Alzheimer ou la construction d’une éthique collective au sein d’un SSIAD

Résumé : Beaucoup de professionnels du domicile ont été confrontés à une situation de refus de soins. Le soignant intervenant seul à domicile, se trouve en difficulté devant ce patient singulier qui s’oppose à lui. Quand le problème se présente, les soignants attendent de leur encadrement une solution quasi immédiate. Aussi, ma réflexion est partie de cette sollicitation. Le refus vient chahuter la relation de soins et fait surgir des dilemmes éthiques, des conflits de valeurs. La discussion collégiale peut-elle atténuer ces tensions ? Le souci de l’autre est à l’origine de la démarche soignante. Nous devons, chaque jour, nous questionner sur nos pratiques, nous engager dans la relation de soins, donner du sens à nos interventions, prendre soin de la personne pour lui permettre de conserver sa place de sujet. Mots-clés : Autonomie - Bienfaisance - Dignité - Care - Prendre soin - Rencontre - Responsabilité - Sollicitude - Reconnaissance - Discussion -Réflexion

29

tuale

Texte surligné

DE LA HOSSERAYE Stéphanie

Psychologue Unité régionale de soins

palliatifs

Clinique Pasteur Brest (29)

Entre soignant et non soignant, une position vulnérable et quelle

autonomie ?

Résumé : La position singulière du psychologue dans le monde soignant le rend vulnérable, mais garantit son autonomie. Elle lui assure de ce fait une véritable responsabilité éthique au sein de l’hôpital. L’auteur, à partir de son expérience de psychologue à la clinique Pasteur de Brest, montrera comment il est difficile pour le professionnel du psychisme de maintenir sa place dans le monde du soin. Il illustrera, à partir de sa clinique, comment celle-ci est pourtant essentielle au maintien d’une éthique soignante et au respect de la subjectivité. Il conclura sur l’indispensable humilité du psychologue, mais sur l’urgence de reconnaître la singularité de cette fonction et ce qu’elle implique comme renoncements. Mots-clés : Psychologue dans le milieu médical - Soignant - Vulnérabilité - Autonomie - Responsabilité éthique - Soins palliatifs

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DENIEL-EOZENOU Martine

Psychologue EHPAD

Association les Amitiés d'Armor (29)

« La sécurisation des sorties en unité spécialisée pour personnes atteintes de maladie d’Alzheimer ou maladie

apparentée : Entre entrave à la liberté et protection, quelle reconnaissance du sujet » ?

Résumé : La maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées convoquent au dilemme de la conciliation entre autonomie et sécurité. Lorsque l’établissement d’accueil est sécurisé, la protection ne représente-t-elle pas une entrave à la liberté d’aller et venir ? Mais la vulnérabilité à laquelle le sujet est exposé dans sa maladie ne peut être écartée. La protection par la sécurisation peut-elle être garante de la sécurité du sujet ? Qu’en est-il de la dimension subjective de la personne dans son rapport avec cette réalité-là ? Quel niveau de risque acceptable le sujet peut-il prendre ou peut-il lui être laissé ? Qu’est-ce à dire de la place des libertés fondamentales, du risque et de la sécurité dans notre société ? Comment le psychologue peut se positionner dans cet écart entre autonomie et sécurité, en tant qu’il est pris entre sa subjectivité et ses obligations professionnelles dans un cadre d’exercice donné ? La reconnaissance du sujet dans sa subjectivité peut-elle nous éclairer dans la conciliation entre autonomie et sécurité, dans la relation et la prise en soin avec les personnes atteintes de maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée ? Mots-clés : Maladie d’Alzheimer - Vulnérabilité - Autonomie - Liberté - Sécurité - Protection - Risque - Psychologue - Sujet -Subjectivité - Responsabilité - Reconnaissance

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tuale

Texte surligné

DORAT Marie-Laure

Infirmière Centre Médico Psychologique

(CMP)

CH Quimperlé (29) Les protocoles de soins et le soin

Le souci de l’autre

Résumé : Depuis quelques années, la Médecine est bouleversée par des changements structurels liés aux progrès scientifiques, technologiques, à l’augmentation croissante du nombre des patients et la chronicité de certaines maladies. Dans ce contexte d’évolution, sont apparues au sein des institutions et des services médicaux, des procédures évaluatives permettant de rationnaliser l’offre de soin et cela, aussi, sous la pression économique. Les protocoles de soins sont un de ces dispositifs, fruit de nouvelles organisations de travail, issus d’une méthodologie précise, outils de soins pour les infirmiers. Le protocole de soins engage le soignant, soumis à une standardisation du soin, à une nouvelle manière de soigner, d’être en relation avec le patient, d’exister. La Psychiatrie n’a pas échappé à ces transformations ? Mais est-il toujours possible de prendre soin avec bienveillance de ce patient présentant une telle singularité que la psychose et cela, dans un espace normé dans lequel nous invite la procédure ? L’éthique du soin, une manière d’être, convoque ma réflexion quant aux implications des protocoles de soins sur la relation soignant-soigné. Qu’en est-il des principes de vulnérabilité, d’autonomie, d’altérité dans ce champ de procédures évaluatives ? Mots-clés : Alliance thérapeutique - Procédures - Confiance - Subjectivité - Evolution

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FRISQUE Dominique Cadre sage-femme

Maternité CHU Angers (49)

Concilier le temps palliatif dans le temps parental au sein de l’espace

symbolique de la vie

Résumé : Lorsque les couples s’orientent vers un accompagnement de fin de vie de l’enfant à naître, plutôt que de décider d’une interruption médicale de grossesse, comment s’organise l’accueil des parents et de cet enfant ? Que va-t-on privilégier dans ces instants d’incertitude ? Qu’y-a-t-il à vivre et partager entre ces parents et cet enfant et comment l’équipe soignante s’inscrit-elle dans ce parcours de vie singulier ? Y-a-t-il conciliation possible entre le temps qu’il reste à vivre et le temps qu’il y a à vivre ? Si oui, quels en sont les enjeux ? Mots-clés : Soins palliatifs - Maternité - Accompagnement - Parentalité - Autonomie - Responsabilité - Vulnérabilité - Engagement - Prendre soin - Décision

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LE COZ Solen

Formatrice IFAS

CHU Brest (29)

Ethique de la pédagogie en formation aide-soignante

Résumé : Dans un contexte sanitaire et social sans cesse en évolution, la conception du soin et de la santé demandent à être reprécisée. Il convient aussi, dans un dispositif de formation paramédicale, de s’interroger sur les futurs professionnels que nous souhaitons former. Dans l’approche socioconstructiviste actuelle de l’apprentissage, le formateur que je suis s’interroge dans un premier temps sur l’apprenant concerné par le dispositif de formation : l’élève aide-soignant. Je décrirai ensuite le processus de formation d’aide-soignante, son cadre réglementaire, son organisation, ses partenaires et ses attentes. Ainsi, au regard de cette présentation, je m’interrogerai sur ma pratique de formatrice. De cette réflexion naîtra une problématique à savoir comment répondre pédagogiquement à la finalité de la formation tout en tenant compte de la singularité de l’apprenant. Ainsi, j’analyserai ma pratique de formatrice au quotidien (et notamment ma pratique en évaluation clinique). Je me questionnerai sur la place de l’éthique de la pédagogie dans la construction des compétences des futurs professionnels aides-soignants. A travers cette recherche, je tenterai de préciser ma conception de l’agir éthique du formateur, ce qui m’aidera à mieux définir la posture professionnelle à adopter pour à la fois garantir la compétence professionnelle et préserver la singularité de chaque soignant, richesse indispensable dans le soin. Mots-clés : Evaluation clinique - Référentiel de formation - Ethique - Morale - Déontologie - Pédagogie - Autonomie- Finalité de la formation - Apprentissage - Professionnel aide-soignant - Compétence - Réflexivité - Agir du formateur - Choix pédagogiques - Responsabilité - Dilemme éthique - Soin - Alternance.

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MARANT Gaëlle Infirmière

Unité de soins palliatifs

CHU Brest (29)

La mise en œuvre des prescriptions anticipées, en unité de soins palliatifs,

la nuit, par l’infirmière : la responsabilité en question

Résumé : En quoi le processus de décision de mise en œuvre des prescriptions anticipées la nuit, en unité de soins palliatifs, met-il en jeu la responsabilité du soignant ? Les prescriptions anticipées sont au cœur de l’exercice infirmier. La nuit elles permettent une liberté de manœuvre face aux souffrances des patients. Mais cet espace de liberté l’est-il toujours ? La mise en application de ces prescriptions présuppose un cheminement analytique et réflexif, l’isolement de l’infirmière de nuit le permet-il ? Entre législation et recommandation, savoirs et expérience, professionnel et patient, collégialité et solitude, où se situe la responsabilité du soignant ? Mots-clés : Responsabilité - Législation - Délibération - Décision - Choix - Contrainte / Liberté - Bienfaisance - Exercice infirmier -Contexte de soins palliatifs

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POUGNET Richard Praticien hospitalier Médecine du travail

CHU Brest (29) Tensions éthiques dues à la

désignation de la personne de confiance

Résumé : La personne de confiance a été mise en place par la loi du 04 Mars 2002. Son rôle est d’accompagner le patient, de l’aider dans ses démarches et ses décisions, et de représenter son avis si ce dernier est en état paucirelationnel. La mise en place de la personne de confiance répond ainsi au principe de respect de l’autonomie du patient et de bienfaisance à son égard. Mais, le dispositif actuel ne prévoit pas d’aide pour la personne qui assume ce rôle, d’autant plus que son consentement n’est pas prévu dans la loi. Or, ce faisant, elle est soumise à plusieurs risques, notamment celui de développer un trouble de stress post-traumatique. Il existe ainsi une tension entre l’autonomie du patient, la bienfaisance envers lui, et l’autonomie de la personne de confiance et la non malfaisance envers elle. Nous étudions cette tension éthique en analysant différentes thèses rendues possibles par la législation. Si la personne de confiance est désignée dans la famille ou les proches, l’autonomie du patient n’est pas nécessairement respectée dans la mesure où il existe des discordances entre ce que peut dire cette personne et ce que pense le patient. De plus, en un tel cas, il existe un risque de retentissement sur les relations au sein de ce groupe social. Quant à la thèse selon laquelle le médecin traitant serait désigné, nous l’analysons en fonction des notions de biopolitique et de risque aux court et moyen termes sur la latitude décisionnelle laissée aux futurs patients. La remise en cause du postulat sur la notion de justice des institutions, que nous considérons en suivant Paul Ricoeur, nous fait penser qu’il peut être juste de privilégier certains besoins. Les personnes de confiance ont alors besoin de formation pour s’approprier leur rôle du point de vue éthique, à savoir pour comprendre l’enjeu sur leur propre autonomie qui est le respect de leur devoir. Nous considérons enfin une autre possibilité de manière surérogatoire, en nous basant sur la notion d’équité, pour limiter les risques pour la personne de confiance et augmenter les bénéfices pour le patient. Il s’agirait d’une forme d’accompagnement de la personne de confiance par le médecin. Mots-clés : Personne de confiance - Autonomie - Bienfaisance - Non malfaisance - Juste - Justice - Ricoeur - Kant - Biopolitique Éthique du futur - Contrat social - Équité

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RAULT Christelle Cadre de santé

en chirurgie générale CH Lannion (22)

Retrouver l’intuition soignante : De l’humanité à la sollicitude

Résumé : Face aux enjeux de rentabilisation de l’hôpital public, à la dimension gestionnaire qui semble prendre le pas sur la dimension soignante dans les orientations stratégiques des institutions soignantes, j’ai souhaité, par ce travail de recherche, questionner ma posture professionnelle à travers des concepts fondamentaux en éthique. L’hôpital, lieu d’anthropologie de notre humanité, est aujourd’hui qualifié de déshumanisé. Ainsi, j’ai souhaité m’interroger sur cette notion d’humanité. En quoi l’humanité serait une valeur essentielle à promouvoir dans un monde hospitalier en mutation ? A partir de notions centrales en éthique, d’expériences vécues, d’échanges informels et formels avec des professionnels de santé, j’ai essayé de démontrer que la responsabilité pour autrui, vient de questionner mon engagement dans le souci de l’autre et la relation de soin. Dans ma fonction de cadre de santé, cette sollicitude pour la personne soignée mais aussi pour le soignant, sont les témoins de mon souci d’humanité. Mots-clés : Humanité - Personne - Vulnérabilité - Sollicitude - Engagement

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RONOT Frédérique Cadre de santé en psychiatrie

CHU Brest (29)

L’hospitalisation sous contrainte en psychiatrie :

Enjeux éthiques autour de l’application de la loi du 27

septembre 2013

Résumé : En service de psychiatrie, il faut parfois se passer du consentement du patient et le faire hospitaliser sous contrainte. Cette hospitalisation « forcée » semble aller à l’encontre des droits et de la dignité de l’individu, c’est pour cela que la loi encadre ce mode d’admission avec beaucoup de vigilance. Pour le cadre de santé, devoir concilier les obligations réglementaires avec l’accompa-gnement du patient peut s’avérer complexe car les logiques sont parfois contradictoires. En s’appuyant sur différents courants de pensées, en particulier issus de la philosophie, ce travail de réflexion éthique permet d’appréhender les enjeux et les tensions qui se côtoient lors de ce mode d’hospitalisation. Mots-clés : Psychiatrie - Consentement aux soins - Hospitalisation sous contrainte - Sollicitude - Loi - Procédure - Obligations professionnelles

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VANCO Gilbert

Praticien hospitalier Equipe mobile de soins palliatifs ; hospitalisation à

domicile

CH Quimper (29)

L’hospitalisation à domicile peut-elle promettre un bon mourir chez soi ? Comment l’éthique des soignants peut entrer en conflit avec l’éthique du malade

Résumé : A propos du cas d’une patiente atteinte d’une Sclérose latérale amyotrophique prise en charge en soins palliatifs sur une longue période à son domicile avec une hospitalisation à domicile (HAD) ; et en tant que médecin coordonnateur de cette HAD, j’ai développé des réflexions éthiques autour des concepts de promesse de « bonne mort » à domicile, d’accompagnement sans abandon, « jusqu’au bout », des principes de fidélité du médecin envers le malade. A la suite d’une demande de sédation à domicile, par cette malade, je me suis interrogé sur la mise en tension des représentations éthiques selon le malade et selon le médecin ; Comment un paternalisme soignant peut aller à l’encontre du respect de l’autonomie du patient ? Ma conclusion serait d’admettre la subjectivité et l’inconfort d’un positionnement imparfait. Mots-clés : Soins palliatifs - Hospitalisation à domicile - Sclérose latérale Amyotrophique - Sédation - « Bonne mort » - Principes de l’éthique médicale - Fidélité - Autonomie - Paternalisme médical - « Conomie » - Responsabilité médicale - Ethique du souci de l’autre - « Care ethics » - Principisme - Ethique narrative- Subjectivité - Créativité.

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CARIOU PENGUILLY Gwénaëlle

Cadre de santé Association Archipel

Santé - Brest (29)

Comment la contention à domicile d’une personne amène une équipe infirmière à réfléchir à son éthique

professionnelle ?

Résumé : Infirmière chef de service d’un centre de soins infirmiers, j’ai choisi de suivre la formation du D.U éthique et subjectivité pour donner du sens à ma pratique professionnelle. Je présente la situation d’une personne souffrant de séquelles d’accident vasculaire cérébral et dont le retour à domicile semble prématuré et justifie une présence infirmière importante ainsi qu’une coordination entre tous les acteurs du maintien à domicile (aide à domicile, médecin, etc.) Dès les premiers jours, l’infirmière a constaté que Madame X vivait mal sa pathologie et son handicap. Une chute, alors qu’elle était seule à domicile a donné lieu à une prescription d’une contention par le médecin traitant. C’est cette contention qui est le point de départ de l’agressivité de la personne soignée et du malaise des infirmières qui vivent la situation comme maltraitante. Alors que les soignants sont engagés dans une volonté de développer l’autonomie, la culpabilité de la famille entraîne une surprotection de la personne qui limite son autonomie et crée de la dépendance. La responsabilité des soignants peut les amener à se protéger et à réaliser des soins préservant leurs patients de certains risques aux dépens de leur liberté de choix et de leur projet de vie. Dans la situation particulière de Madame X, la rencontre de tous les acteurs, soignants, famille et personne soignée elle-même, a été organisée en donnant à chacun une vraie place, un réel pouvoir de parole et une volonté de tous d’améliorer la situation. L’autonomie, la dignité, la liberté et le droit au risque de Madame X, comme actrice de son projet de vie, ont été au centre des débats et ont permis de créer une volonté de comprendre, de formuler et d’accepter une décision commune pour améliorer l’autonomie de cette personne. Mots-clés : Contention - Maltraitance - Autonomie - Droit au risque - Liberté - Responsabilité

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CHARBONNIER Christophe

Médecin coordonnateur

HAD Lorient/Quimperlé CMRRF de Kerpape (56)

Hospitalisation en soins de suite et de réadaptation de personnes contaminées par des bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émergentes : quelles conditions éthiquement souhaitables de soins ? A propos d’une personne tétraplégique hospitalisée au centre de Kerpape

Résumé : Les personnes atteintes de handicap neurologique d’origine traumatique nécessitent des hospitalisations prolongées en établissement de SSR spécialisés, surtout en cas de tétraplégie. La contamination, même asymptomatique, de BHRe dans les selles ou les urines nécessitent des précautions spécifiques pour éviter une transmission à d’autres patients. L’application de ces mesures est guidée par une instruction de la DGOS du 14/01/2014 et doit respecter le droit des personnes porteuses de ces BHRe. Dans les faits, des obstacles à leur application équitable peuvent surgir au sein des établissements de SSR (inexpérience dans le domaine de l’hygiène, protections excessives, réactions de peur et d’évitement) allant même jusqu’à des réticences à l’accueil de ces personnes. L’objet de ce mémoire est l’étude d’un cas clinique survenu au centre mutualiste de rééducation et de réadaptation fonctionnelles de Kerpape en 2013, juste avant la clarification apportée par l’instruction de la DGOS. Une application équitable des mesures passe par la création d’une « cellule de conseil » visant à forger « un jugement moral en situation » (Paul Ricoeur) afin de tenir compte de la singularité de chaque situation considérée. Mots-clés : BHRe - Tétraplégie traumatique - SSR - Précautions spécifiques - Equité - Jugement moral en situation

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DERLON HALLEY Aurélie

Médecin gériatre CH Hôtel Dieu

Pont-l’Abbé (29)

Liberté d’aller et venir dans un établissement sanitaire et obligation de soin et de sécurité, retour d’expérience d’un comité d’éthique local

Résumé : Le vieillissement de notre population nous oblige à constater une augmentation franche du nombre de patients âgés souffrant de troubles cognitifs plus ou moins sévères et responsables d’un risque majeur de confusion lors d’une hospitalisation, pouvant se manifester par des troubles du comportement tel que l’errance ou la tentative de fugue, rendant difficile la prise en soins du patient, et pouvant occasionner pour ce dernier une mise en danger. Les soignants démunis ont parfois recours à des systèmes de contention qui peuvent avoir de graves conséquences sur l’intégrité physique et/ou psychique du patient. Bien que ce sujet ait fait l’objet d’une conférence de consensus publiée par l’HAS en 2004, et dont la direction des soins de l’Hôtel Dieu de Pont l’Abbé, hôpital de proximité, se soit inspirée pour rédiger une procédure en 2012, les professionnels de cette structure restent en réelle difficulté. Ainsi, le comité d’éthique de l’établissement est saisi par le Directeur par la question suivante : « Dans quelles conditions les divers dispositifs dits « anti-fugue » connus actuellement représentent-ils une mesure acceptable sur le plan éthique pour préserver la sécurité et l’intégrité physiques des patients âgés désorientés tout en respectant leurs libertés fondamentales ? ». Dans un premier temps, les membres du comité d’éthique ont souhaité recueillir les données précises de la législation. Nous nous sommes ensuite interrogés sur les particularités du patient âgé, autour notamment de la vulnérabilité et de la fragilité qui le caractérise. Puis nous avons réfléchis et échangé autour de trois enjeux éthiques qui nous ont semblé directement liés à la question : l’autonomie et sa promotion, la responsabilité collective et individuelle, et l’égalité d’accès aux soins. Finalement, à partir de ces réflexions, il apparaît aux membres du comité que la question posée soulève des enjeux bien plus ambitieux que d’avoir simplement recours à des outils techniques nouveaux, si l’on veut permettre à tout patient âgé, peut-être « fragile », et sûrement « vulnérable » d’être accueilli dans de bonnes conditions, pour bénéficier des soins dont il a besoin. Mots-clés : Liberté d’aller et venir - Sécurité - Relation de soin - Vieillissement - Autonomie -Vulnérabilité

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DROUMAGUET Gaël Aumônier d’hôpital CH Lannion (22) Prendre en compte la spiritualité des personnes démentes pour sauvegarder une part importante de leur humanité

Résumé : Démence et spiritualité ne seraient-elles pas des contradictoires ? Il semblerait qu’il n’y ait aucun intérêt pour les personnes démentes à maintenir un lien avec une religion ou de leur permettre de vivre leur spiritualité, voire d’essayer tout simplement d’entrer avec elles dans une démarche spirituelle. Une problématique éthique se pose alors : en restituant cette dimension spirituelle, ou du moins en essayant de la rencontrer chez les personnes atteintes de démence, est-ce qu’on ne contribuerait pas à sauvegarder une part importante de leur humanité ? Tout d’abord, pour répondre à cette question, nous sommes partis de la définition de la spiritualité, vue comme surprenance par le philosophe Jean-François Malherbe. Ensuite, nous avons vu qu’un des risques de la démence est que le paraître pourrait cacher l’être et non le révéler. Nous avons mis en évidence que les déments ont toujours accès à leur spiritualité, du moins épisodiquement. Enfin, parmi les bénéfices escomptés de la prise en compte de la spiritualité, nous avons abordé la recherche de paix, d’authenticité de la personne. Et nous les avons questionnés au regard de la personne atteinte de démence. Cela nous a amené à aborder notre propre responsabilité vis-à-vis de ces personnes, l’accueil de notre propre spiritualité, l’interdisciplinarité et le rôle de l’institution hospitalière. Mots-clés : Spiritualité - Démence - Personne - Identité - Humanité - Authenticité – Interdisciplinarité

43

tuale

Texte surligné

HUITOREL Marie Psychologue

Service Départemental d’Accueil et d’Accom-

pagnement Familial (SDAAF) -

Conseil Général du Finistère - Brest (29)

L’éthique : de quel objet sommes-nous le sujet ?

Résumé : Si aujourd’hui on parle d’éthique dans des champs différents, la juxtaposition des deux termes éthique et subjectivité a retenu notre attention ; en effet, la question du sujet, prise en compte de façon particulière par la psychanalyse nous a semblé pertinente à interroger en lien avec celle de l’éthique. Partant d’une initiative personnelle prise dans l’institution sociale au sein de laquelle nous intervenons en tant que psychologue, il nous a semblé intéressant d’effectuer une relecture de ce vécu professionnel à la lumière de l’éthique. Pour tenter de circonscrire cet objet, il a fallu en écarter ce qu’il n’est pas mais ce à quoi il est rattaché ou ce avec quoi il entre en tension. Ainsi nous avons investigué différents champs ayant tous à voir avec la limite mais en précisant ce qui les distingue les uns des autres à savoir : - la morale souvent confondue avec l’éthique dont l’étymologie est parfois dite commune - la loi qui vient séparer de l’autre et de son propre imaginaire, et ce faisant permet l’émergence du désir se distinguant de la jouissance - les règles qui, si elles servent d’application et de prolongement à la loi, peuvent également maintenir le sujet dans des captations imaginaires - le cadre institutionnel indispensable à poser mais qui doit rester moyen et non fin Reconnaissant le hiatus entre lien social et subjectivation, quelle place accorder au respect de la subjectivité, à l’intérieur de la relation de soin ou d’accompagnement, qu’il s’agisse de celle de la personne accueillie ou de celle du soignant ou de l’accompagnant ? Ce hiatus, cette faille, impossibles à combler, nous empêchent de conclure à l’existence de l’éthique comme objet défini mais plutôt comme questionnement à jamais inachevé. Mots-clés : Questionnement - Relation - Loi - Morale - Cadre - Limite - Institution sociale - Sujet

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LEMONNIER Sylvie Psychologue Fondation Bon Sauveur

Bégard (22) Le diagnostic en pédopsychiatrie :

enjeux éthiques

Résumé : Ce mémoire porte sur le diagnostic en pédopsychiatrie et ses enjeux éthiques. Le nombre d’enfants diagnostiqués en psychiatrie ne cesse d’augmenter aux Etats-Unis et en Europe. Ce phénomène va de pair avec la place croissante du discours de la science et donc avec des exigences toujours plus élevées d’objectivité et de quantification. Après une réflexion sur la fonction diagnostique, la particularité de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie, nous allons tenter de démontrer que recevoir un diagnostic n’est pas sans risque pour un enfant, afin d’y repérer les enjeux éthiques. Nous développerons en particulier les conséquences potentiellement négatives que cela peut avoir sur la construction de son identité, sur le développement de son autonomie, et sur la façon dont il interprètera ses difficultés et dont il les reliera à celles de ses parents. Nous essayerons enfin de penser aux moyens de limiter ces risques. Il nous a semble pertinent de nous intéresser au temps de l’annonce du diagnostic, à la manière de favoriser le processus de subjectivation chez l’enfant, et finalement de faire avec l’incertitude inhérente à nos pratiques. Mots-clés : Diagnostic - Pédopsychiatrie - Aliénation - Identité - Autonomie - Annonce - Subjectivation - Incertitude

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LE MOAL Valérie Interne de psychiatrie CHRU Brest (29)

Consentement et contrainte : les Directives Anticipées en

Psychiatrie (D.A.P.), une réponse possible à cette antinomie ?

Résumé : Important problème de santé publique, la maladie mentale a un impact considérable sur la vie des patients qui en souffre. Se compliquant parfois d’un déni des troubles et de l’absence d’adhésion aux soins, cet état de fait conduit souvent à une hospitalisation sous contrainte pour initier les soins en phase aiguë. Caractéristiques cliniques de certaines pathologies psychiatriques, le déni et le refus de soins initiaux mettent le médecin face à un conflit de valeurs opposant principe de bienfaisance et principe d’autonomie. De plus en plus d’actualité, l’éducation thérapeutique donnée à un patient psychiatrique l’aide à apprendre, comprendre et appréhender sa pathologie. En se souciant de la perception qu’a le patient psychiatrique de sa maladie, les soignants se placent dans une dimension réceptive avec une finalité d’action. Dans ce sens et afin de favoriser l’autonomie du patient souffrant de trouble mental et également de réduire le nombre d’hospitalisations sous contrainte, les Directives Anticipées appliquées au champ de la Psychiatrie se développent depuis les années 2000. Ces DAP (Directives Anticipées en Psychiatrie) ont alors pour rôle de permettre aux patients de donner par avance leur consentement concernant la prise en charge souhaitée et de favoriser leur autonomisation progressive. Mots-clés : Principe d’autonomie - Consentement - Contrainte -Ethique du care et directives anticipées en psychiatrie (DAP)

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LE REUN Ronan Praticien hospitalier CHRU Brest (29)

L’informatisation du dossier médical : tension entre confidentialité et

@ccessibilité La responsabilité, vertu soignante à

l’épreuve de la technique

Résumé : Le secret médical est-il soluble dans le dossier patient informatisé ? Pour y répondre, nous avons exploré le secret médical dans sa dimension déontologique, légale et morale. Le non-respect des données médicales personnelles du dossier d’un patient est un risque inhérent dans tout établissement hospitalier. Même si ce secret est désormais légalement partagé, la technique mais aussi la parole ou les écrits manuscrits, le rendent vulnérable. Nous avons cherché à comprendre en quoi l’informatisation, qui crée la disponibilité des données médicales et en facilite l’accès, a fait émerger un risque de perte de confidentialité et donc une méfiance quant à l’outil technologique. Cette révolution numérique dans le milieu médical est en marche, on ne peut plus détechniciser. Dans cette tension féconde entre confidentialité et accessibilité, où il nous fallait traverser le virtuel du dossier patient informatisé pour rencontrer le réel de la pratique soignante, nous avons proposé le concept d’unité du système technicien, homme et machine, et fait de la responsabilité une vertu soignante à composante technique. Mots-clés : Informatisation - Confidentialité - Secret - Accessibilité - Technique -Vulnérabilité - Responsabilité - Vertu.

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MONTEIL Claire Psychologue EHPAD Les Macareux

Perros-Guirec (22)

Entrée en EHPAD non consentie : la présence de la démence influence-t-

elle la prise en compte du sujet ?

Résumé : Ce travail d’étude se base sur la situation concrète de l’entrée en Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) d’une personne au diagnostic de démence. Cette arrivée se faisant sans son accord, cette situation amène à s’interroger sur l’impact de la démence dans la place qui est donnée à la personne au moment de prendre la décision du placement en établissement. Et pour la structure, se pose la question du respect de la personne démente en tant que sujet alors qu’elle vit dans un lieu qu’elle refuse. Peut-on concilier la prise en compte de la personne démente en tant que sujet et le non-respect de ses choix ? Dans le cadre de l’éthique, est d’abord interrogé le concept d’autonomie et son application particulière aux situations de vulnérabilité. L’étude se centre ensuite sur la prise en compte du sujet et la particularité du sujet dément. Enfin, une dernière partie étudie la difficulté pour le psychologue de conjuguer le rôle de thérapeute auprès du sujet et le rôle institutionnel. Mots-clés : Ethique - Démence - Subjectivité - Autonomie -Institutionnalisation

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tuale

Texte surligné

PERDRIEL Claire Assistante sociale CHRU Brest (29) Pratiques en travail social dans la fonction publique hospitalière et

contraintes budgétaires

Résumé : Les gouvernements successifs tentent de mettre en place une maîtrise des dépenses de santé destinées à sauver un système de sécurité sociale victime de son succès. Au cœur de ce système, l’hôpital public est accessible à tous en fonction de ses besoins et sans considération de mérite, selon les principes de justice et de solidarité inscrits dans la Constitution. Des réformes structurelles y introduisent des notions de rentabilité jusqu’à présent étrangères à l’univers des soignants. Le travailleur social, de par ses missions au sein de l’institution, est un témoin privilégié des difficultés de mise en œuvre des réformes et des questionnements éthiques qu’elles font naître. Les problématiques individuelles d’ordres sociales et médico-sociales sont particulièrement en risque d’être négligées dans un lieu dédié avant tout aux soins qui de plus, intègrent désormais des notions de rentabilité. Certaines situations font craindre que la maîtrise des dépenses se fasse au prix du sacrifice d’intérêts individuels dans une logique utilitariste . Dans les situations d’impasse sur le plan éthique, une réflexion collégiale pluridisciplinaire peut-elle jouer le rôle de tiers et garantir une décision plus équitable ? Lieu de soins mais aussi « investi d’un devoir d’aide et d’assistance » comme le rappelle le CCNE, l’hôpital devra renouer avec sa mission historique d’hospitalité sans quoi l’égalité d’accès aux soins risque de se faire au mépris du respect des individuels plus vulnérables. Mots-clés : Sécurité sociale - Contraintes budgétaires - Solidarité -Equité - Utilitarisme - Collégialité - Hospitalité

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mémoires du ethique 2009-2015

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