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Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital Général Peltier de Djibouti. Ministère de l’Enseignement REPUBLIQUE DU MALI Supérieur et de la Recherche Un Peuple - Un But - Une Foi Scientifique Année Universitaire 2010 – 2011 Nº ____/ Par :Melle Sitana Ali Mohamed Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat) Président : Pr.Ibrahim I.Maiga Membres : Dr.Assetou Sidibé Dr.Jean-Paul Dembelé Co-directeur : Dr Houssein Youssouf Darar Directeur de thèse : Pr. Sounkalo Dao À ALLAH le Tout Puissant SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011 SUIVI DES PATIENTS SOUS ANTI-RETROVIRAUX DANS LE SERVICE DE MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES DU CHU GENERAL PELTIER EN REPUBLIQUE DE DJIBOUTI. 1

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Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Ministère de l’Enseignement REPUBLIQUE DU MALI

Supérieur et de la Recherche Un Peuple - Un But - Une FoiScientifique

Année Universitaire 2010 – 2011 Nº ____/

Présentée et soutenue publiquement le 18/06/2011 devantla Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie

Par :Melle Sitana Ali MohamedPour obtenir le grade de Docteur en Médecine

(Diplôme d’Etat)

Président : Pr.Ibrahim I.Maiga

Membres : Dr.Assetou Sidibé

Dr.Jean-Paul Dembelé

Co-directeur : Dr Houssein Youssouf Darar

Directeur de thèse : Pr. Sounkalo Dao

À ALLAH le Tout Puissant

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011

SUIVI DES PATIENTS SOUS ANTI-RETROVIRAUX DANS LE

SERVICE DE MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

DU CHU GENERAL PELTIER EN REPUBLIQUE DE

DJIBOUTI.

1

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

L’unique, le parfait, le sage, l’omnipotent, le miséricordieux par qui et pour qui nous sommes et en qui

nous serons.

De m’avoir donné la vie, la santé, et de me guider sur le bon chemin. C’est par votre grâce que je suis

arrivé à ce niveau aujourd’hui, merci infiniment.

Au Prophète Mohamed (Paix et Bénédictions sur Lui)

Recours sera vers toi quand toute l’humanité sera face aux dures épreuves.

A MON PAPA CHERI ALI MOHAMED ABOUBAKER:

Papa, ce travail est le tien. Tu as cru en moi, tu as su m’inculquer le sens de la responsabilité, de

l’optimisme et de la confiance face aux difficultés de la vie. Tes conseils ont toujours guidés mes pas

vers la réussite. Ta patience sans fin, ta compréhension et ton encouragement sont pour moi le soutien

indispensable que tu as toujours su m’apporter.

Je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et je ferai toujours de mon mieux pour

rester ta fierté et ne jamais te décevoir.

En ce jour mémorable, pour moi ainsi que pour toi, reçoit ce travail en signe de ma vive

reconnaissance et ma profonde estime.

Qu’ALLAH LE TOUT PUISSANT, t’accorde santé, bonheur, quiétude de l’esprit et te protège de

tout mal. Je t’aime énormément PAPA

A MA TENDRE MAMAN KOYNA IBRAHIM MOHAMED

Autant de phrase aussi expressives soient-elles ne sauraient montrer le degré d’amour et d’affection

que j’éprouve pour toi.

Tu m’as comblé avec ta tendresse et affection depuis toute petite.

Tu n’as cessé de me soutenir et de m’encourager durant toutes les années de mes études, tu as

toujours été présente à mes côtés pour me consoler quand il le fallait.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20112

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Puise ALLAH LE TOUT PUISSANT te donner la santé, le bonheur et longue vie afin que je puisse te

combler à mon tour.JE T’AIME ENORMEMENT MAMAN

A mon adorable oncle Youssouf Ibrahim:

Tu as été pour moi un deuxième père .Tes conseils et ton soutien m’ont

accompagné tout au long de mon parcours. Sois rassuré de ma profonde gratitude et mon fidèle

attachement.

A ma seconde mère Aicha Ibrahim : Ton amour ne m’a jamais fait défaut. Tu m’as toujours soutenu

et guidé sur le droit chemin. Merci pour l’amour et les douces affections. Trouve en ce travail,

l’expression de ma profonde gratitude.

A ma grand-mère maternelle :

Que ce modeste travail soit l’expression de vœux que vous n’avez cesser de formuler dans vos prières.

Que DIEU vous préserve santé et longue vie.

A la mémoire de mes grands-parents :

Je vous dédis aujourd’hui ma réussite, que DIEU le tout miséricordieux, vous accueil dans son eternel

paradis.

A Dr Gouled et Aramis (in memoriam).

Que vos âmes reposent en paix. Vous demeurerez à jamais dans nos mémoires. Puisse Allah vous

accueille dans son paradis. Amine

A toutes les victimes du VIH.

REMERCIEMENTS

Djibouti.

Berceau de mes ancêtres, ma chère patrie, ma terre chérie, pays que j’aime tant. J’espère être

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20113

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

digne de toi.

Au Mali.

Ma patrie d’adoption. Terre d’accueil et d’hospitalité. Grâce à vous l’intégration africaine est

une réalité. Les fruits de mon passage chez vous seront à jamais gravés en moi.

A tous mes maîtres de la FMPOS.

Pour la qualité des enseignements qui nous ont été prodigués et surtout pour l’humilité dont

vous faites preuve au quotidien.

A mes tontons MOHAMED ET DAOUD :

Vous êtes toujours aux petits soins pour moi cherchant des solutions à tous mes problèmes.

Recevez ici mes sincères remerciements et l’expression de toute ma cordialité.

A ma grande sœur : AICHA ALI

Tu me fais l’honneur d’être ma meilleure amie. Tu sauras toujours où me trouver. En souvenir

d’une enfance dont nous avons partagé les meilleurs et les plus agréables moments. Pour toute

la complicité et l’entente qui nous unissent. Ce travail est un témoignage de mon attachement

et de mon amour.

A mon petit frère : IBRAHIM ALI

Je suis fière de t’avoir comme frère. Je ne saurai trouver de meilleur. Tu sais ce que je pense

au plus profond de moi, tu occupes une place à part chez moi. Je te souhaite le meilleur dans

la vie. Je suis toujours là pour toi.

A mon petit frère : HOUMED-GABA DAOUD

Petit frère, qu’Allah te facilite tout ce que tu entreprendras. Saches qu’on sera toujours là pour

toi. Ma porte te sera grandement ouverte.

A ma petite sœur FATO DAOUD

C’est l’occasion pour moi de te dire à quel point tu comptes pour moi. Merci d’être toujours

aussi souriante, serviable et dévouée. Je serai toujours là pour toi.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20114

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

A mes cousins et cousines : Mihina, Ibrahim, Tayiba, Hasna, Fato, Safia, Bayamama,

Tya, Tayssi, Hawa, Zahra.

Votre sympathie et votre soutien m’ont été d’un appui inestimable durant mon cursus. Trouvez ici ma

reconnaissance.

A ma Famille agrandie

Je ne citerai pas de noms au risque d’en oublier, votre soutien et vos bénédictions ne m’ont jamais

manqué. Soyez rassurés de mon amour profond.

A mes amies : Ilham Houssein, Fatouma Mohamed, Sitani Ali, Filsan Omar, Zahra Abdi,

khadra Mahamoud.

En ce jour je pense fort à vous et à tous les instants passés ensemble.

A SOULEIMAN NOUR

Tu m’as ouvert la voie royale. Tu as été à mes côtés depuis mon arrivée à Bamako. Tes

conseils, ton soutien moral, ton affection ne m’ont jamais fait défaut ; ce travail est le tien

puisque nous l’avons débuté ensemble.

À mes aînés de Bamako: Dr Saïd Ali, Dr Houssein Youssouf, Dr Ahmed Mohamed, Dr

Maoulid Abdillahi, Dr Fahd Saïd, Dr Houda Med, Dr Mohamed Osman, Dr Issa Abdi,

shimbir, Dr Yassin, Dr Bouh Abdi, Dr Moustapha Abdi, Dr Nima Ibrahim.

Je vous remercie pour vos conseils et pour votre soutien indéfectible.

A mes promotionnaires : Ryad Adnan,Bilane Ali et Badar Mohamed

J’aurai passé des moments inoubliables en votre présence, je suis très fier d’avoir fait parti de

cette promotion.Merci pour tout

A Raysso Abdi et Lalla Rahma Moulaye

Merci de m’avoir témoigné une amitié sincère. Par ce travail, je vous atteste mon respect et

ma reconnaissance.

Ayoub Mohamed Saleh

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20115

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Merci pour ton soutien, ta disponibilité et la saisie.

Hassan Ali, Hassan Miguil, Abdourahman Nour, Maad.

Merci pour votre amitié et votre soutien.

A mes cadets de Bamako: Mandek Moussa, Chamsan, Assia, Mohamed, Sadam,

Assoweh, Omar, Abdourahman, Ismael, Mohamed

Houssein,Biliso,Charko,Abdoulkader.

Je vous souhaite beaucoup de courage.

A mon groupe de travail : Nadège, Roby, Karabenta et Kissi.

Pour les durs moments de travail partagés. Car les meilleurs souvenirs de l’école restent les

moments d’anxiété partagés avec vous pendant les examens. Brillante carrière à vous

A mes Amis du Mali : Bayni, Sylla, Drissa, Koné, Mariam, Backy, Kalilou, Ouloguem,

Tambasy.

Merci pour votre complicité.

A la famille KAMANO et KONE

Vous m’avez accueilli comme votre fille et j’ai toujours trouvé chez vous des conditions idéales pour

étudier en toute quiétude. Je vous serais éternellement reconnaissant pour tout ce que vous avez fait

pour moi.MERCI

A Habibatou et Bintou

Merci pour tout ce que vous avez fait pour moi.

A tous les personnels du SMIT à Djibouti

Merci pour votre collaboration et sympathie.

Aux communautés sœurs, l’AEESCM, AEESBM, AEESMM, AEEIM, ET AEESNM.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20116

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Exercice difficile que de faire des remerciements sans oublier certaines personnes. Je voudrais

ici remercier tous ceux qui de près ou de loin m’ont soutenu durant ces années. Sachez que je

vous porte tous dans mon cœur.

A notre Maître et président de jury

Professeur Ibrahim I. Maiga

-Professeur de bactériologie-virologie,

-Chef de service du laboratoire de biologie médicale de l’hôpital

du Point.G,

-Responsable de l’enseignement de la bactériologie et de la

virologie.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20117

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

-2ème assesseur à la faculté de Médecine, Pharmacie et

d’Odontostomatologie.

Honorable maître,

Nous sommes extrêmement sensible à l’honneur que vous

nous avez fait en acceptant de présider le jury de notre thèse

malgré vos lourdes responsabilités.

Votre modestie, votre rigueur dans la démarche médicale, votre

pédagogie et votre amour du travail bien fait sont des qualités

qui vous honorent.

Nous avons apprécié avec une grande admiration les cours que

vous nous avez dispensés avec habilité. Hommage

respectueux

A notre Maître et directeur de thèse.

Professeur Sounkalo Dao

- Maître de conférences à la faculté de Médecine, de

Pharmacie et

D’odontostomatologie,

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20118

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

- Responsable de l’enseignement des maladies infectieuses à

la FMPOS

- Chercheur au niveau du programme SEREFO sur le VIH/TB

FMPOS/ NIAID-UNIVERSITE

-Membre de la Société Africaine de Pathologie Infectieuses

(SAPI)

-Membre de la Société de Pathologie Infectieuses de Langue

Française (SPILF)

-Président de la Société Malienne de Pathologie Infectieuses et

Tropicales (SOMAPIT).

Honorable maître,

Vous avez spontanément et avec beaucoup de courtoisie

accepté de diriger ce travail.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20119

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

La richesse de votre savoir, votre compétence dans la

démarche médicale et surtout votre humilité sont d’autant de

qualités qui font de vous un grand maitre. Merci pour le bon

accueil que nous avons toujours eu auprès de vous.

Nous sommes flatté et honoré d’être compter parmi vos élèves.

Hommage respectueux

A notre Maître et codirecteur de thèse

Docteur Houssein Youssouf Darar

-Spécialiste de Maladies Infectieuses et Tropicales,

-Spécialiste en Bactériologie et Virologie médicale,

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201110

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

-Spécialiste en Léprologie appliqué à l’ordre de Malte,

-Directeur du Centre de Yonis Toussaint.

Honorable maître,

Nous avons toujours admiré vos qualités humaines et

professionnelles ainsi votre modestie qui restent exemplaires.

Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre reconnaissance

et notre grande estime. Hommage respectueux

A notre Maître et juge

Docteur Assetou Sidibé

-Spécialiste de Maladies Infectieuses et Tropicales

-Praticien hospitalier au CHU du Point G

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201111

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

-Membre de la société Malienne de Pathologie Infectieuses et

Tropicales (SOMAPIT)

Honorable maître,

Nous avons été profondément marquée par la spontanéité avec

laquelle vous avez accepté de faire partie de ce jury.

Vos qualités humaines, sociales et votre disponibilité

permanente font de vous, un maitre exemplaire. Hommage

respectueux

A notre Maître et juge

Docteur Jean-Paul Dembélé

-Spécialiste de Maladies infectieuses et Tropicales

-Praticien hospitalier au CHU du Point G

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201112

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

-Membre de la société Malienne de Pathologie Infectieuses et

Tropicales (SOMAPIT)

Honorable maître,

Vous avez de bon cœur et avec beaucoup de gentillesse

accepté de participer à l’amélioration de la qualité de ce travail.

Nous ne saurions trouver les mots exacts pour vous exprimer

toute notre gratitude et nos sincères remerciements. Hommage

respectueux

Abréviations

ABC : abacavir

ADN : acide désoxyribonucléique

ARN : acide ribonucléique

ARV : antirétrovirale

AZT : zidovudine

CHU : centre hospitalo-universitaire

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201113

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

CDC: center of Disease Control

CD4: cluster de différentiation 4

CV: charge virale

CP: comprimé

DDI: didanosine

D4T : stavudine

EFV : efavirenz

ES : effets secondaires

GEL : gélule

IO : infections opportunistes

IST : infection sexuellement transmissible

INTI : inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse

INNTI : inhibiteurs non nucléotidiques de la transcriptase inverse

IP : inhibiteurs de protéase

IMAARV : initiation malienne d’accès aux antirétroviraux

LPV/r : lopinavir/ritonavir

MST : maladies sexuellement transmissible

NVP : névirapine

NFS : numération formule sanguine

OMS : organisation mondiale de la santé

ONG : organisation non gouvernementale

PLS : Programme de lutte contre le sida

PTME : prévention de la transmission mère-enfant

PVVIH : Personne vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine

RDV : rendez vous

SIDA : syndrome de l’immunodéficience acquise

SMIT : service des maladies infections et tropicales

SNC : système nerveux central

SQV : saquinavir

TB : tuberculose

3TC : lamivudine

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201114

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

TARV : traitement antirétroviral

VIH : virus de l’immunodéficience humaine

SOMMAIRE

INTRODUCTION………………………………………………………….1

OBJECTIFS…………………………………………………………………3

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201115

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

GENERALITES…………………………………………………………….4

METHODOLOGIE………………………………………………..……...37

RESULTATS……………………………………………………………....49

COMMENTAIRES ET DISCUSSION……………………….…….……..67

CONCLUSION……………………………………………………………..79

RECOMMANDATIONS………………….………………………………..80

REFERENCES………………………………………………………………81

INTRODUCTION

Depuis l’identification du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le SIDA

a fait plus de 20 millions de victimes et continue ses ravages au rythme de 3

millions de nouvelles contaminations par an. On assiste à un développement de

la pandémie de l’infection à VIH qui s’affirme de plus en plus comme une

catastrophe mondiale d’ampleur historique.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201116

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Selon le dernier rapport de l’Organisation des Nations Unies de lutte contre le

Syndrome de l’Immunodéficience Acquise (ONUSIDA), on estime à plus de

33,3 millions le nombre de personnes infectées par le VIH dans le monde. Pour

l’année 2009, le nombre de nouveaux cas d’infection à VIH dans le monde était

de 2,6 millions avec 1,8 millions de décès. Aucun continent n’est épargné, mais

l’Afrique est intéressée au premier chef par la pandémie. Ce continent qui

n’abrite que 9% de la population mondiale concentre près de 68% des PVVIH.

Ainsi en 2009, 1,3 million de personnes sont mortes du sida en Afrique, faisant

du VIH/SIDA la première cause de décès en Afrique subsaharienne. [1]

A Djibouti, les études de séroprévalence ont montré un taux de 2,7 %. Ce taux

était plus élevé dans le district de Djibouti ville avec 3,4%. Ainsi en 2008, le

nombre de personnes vivants avec le VIH était estimé à environ 15809 dont

1148 personnes ont été mises sous traitement antirétroviral. [2]

La prise en charge globale des PVVIH à Djibouti a été mise en place depuis

2004 avec l’appui de la Banque Mondiale et de la Coopération Française au

début, puis du Global Fond. [2]

Elle a été conçue pour être accessible à tous les PVVIH résidant à Djibouti

quelque soit leur nationalité ou leur statut socio-économique. Après plus de 3

ans de mise en œuvre, une évaluation récente [3] n’a pas noté de différence

significative dans l’accès aux soins VIH et aux TARV en fonction de l’âge, le

sexe, la profession ou de la nationalité.

Ce travail s'inscrit dans le cadre d’une évaluation de la qualité de la prise en

charge des patients sous traitement antirétroviral dans le service de Maladies

Infectieuses et Tropicales de l’hôpital Général PELTIER, principal centre

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201117

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

hospitalier de prise en charge médicale des PVVIH, afin de proposer une

initiative Djiboutienne d’accès aux antirétroviraux.

OBJECTIFS

1. Objectif général

Evaluer l’efficacité du traitement antirétroviral à 12 mois du traitement dans

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201118

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

le service de Maladies Infectieuses et Tropicales au CHU de Général Peltier

à Djibouti

2. Objectifs spécifiques

Déterminer le niveau d’adhérence au traitement,

Déterminer le niveau de l’efficacité clinique,

Déterminer le niveau de l’efficacité immunologique,

Déterminer le niveau de l’efficacité virologique,

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201119

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

GENERALITES

1. Définition et épidémiologie

Le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), est l’ensemble des

manifestations cliniques, immunologiques, virologiques et psychosociales

causées par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), identifié en 1981

chez des homosexuels américains [4].

La détermination du génome viral a permis de distinguer deux virus apparentés

mais génétiquement distincts : le VIH-1 isolé pour la première fois, par BARRE-

SINOUSSI et Coll. à l'Institut Pasteur en 1983 et par la suite aux Etats-Unis en

1984, responsable de la pandémie mondiale actuelle. Le VIH-2, identifié en

1985, puis isolé en 1986, est resté endémique en Afrique de l’Ouest [5].

Pandémie la plus meurtrière du XXIème siècle, première cause de décès en

Afrique subsaharienne, l’infection au VIH reste encore une préoccupation

énorme pour tous les pays et les institutions internationales.

L’Afrique reste de loin le continent le plus touché avec plus de 68% du total

mondial des PVVIH. [1]

L’épidémiologie est marquée par l’ampleur de l’infection par le VIH. Les

caractéristiques de l’infection varient selon les régions du monde d’une part, et

dans les régions, selon les pays d’autre part.

Dans le monde [1] :

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201120

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Les estimations publiées en 2009 font état de 33,3 millions, le nombre de

personnes vivants avec le VIH dans le monde.

On estimait à 2,6 millions le nombre de nouveaux cas d’infection et à 1,8

millions le nombre de décès imputables au SIDA. Ce qui porte le nombre de

décès dus au VIH à plus de 20 millions depuis l’identification des premiers cas

en 1981.

En Afrique [1]:

L’Afrique sub-saharienne reste incontestablement, la zone la plus touchée,

abritant 9% de la population mondiale ; elle compte presque 68 % de toutes les

personnes vivants avec le VIH soit 22,5 millions de personnes. Deux millions

d’entre elles sont des enfants âgés de moins de 15 ans.

En général, la prévalence parmi la tranche de la population adulte est de 5 % soit

1,8 millions le nombre de personnes récemment infectées et 1,3 millions le

nombre de décès imputables au SIDA.

Aucun pays n’est épargné, même si de fortes disparités géographiques sont

notées.

2% dans l’ouest africain avec 1,7% au Mali,

10% dans le centre avec 13,5% en Centrafrique,

20% et plus au sud du continent avec un pic de 25,9% au Swaziland,

Afrique de l’Est 6,5-7% en Ouganda et de 5% au Kenya.

A Djibouti [7]:SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201121

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

L’étude de séroprévalence nationale représentative conduite en mars 2002

auprès des adultes de 15 à 54 ans a montré une prévalence de 2,9% (IC95% :

1,1-4,7%) en moyenne pondérée dans l’ensemble du pays. Le nombre de

patients vivants avec le VIH/Sida (PVVIH) était estimé à 9000 dont 180 patients

étaient en attente de traitement.

Le district de Djibouti ville avait enregistré une prévalence de 3,4% (IC95%

1,1%-5,6%) soit près de 8300 personnes. Elle était la plus élevée dans le pays.

Nous avons remarqué que chez les hommes, le groupe de 25-34 ans avait la plus

haute séroprévalence (5,5%) alors que chez les femmes la séroprévalence était

de 3,3%.

Dans le reste du pays, elle était estimée à 1,1% (IC95% 0,3%-1,8%) soit 700

PVVIH. Les tranches d’âge les plus touchées étaient celles de 30 à 34 ans avec

une prévalence à 2% et celle de 45 à 49 ans avec une prévalence à 2,1%. Chez

les femmes, ce taux était estimé à 1,5% dans les autres districts.

Une étude de séroprévalence a été menée en consultation prénatale chez les

femmes acceptant un prélèvement de sang pour un dépistage gratuit dans huit

formations sanitaires de la ville de Djibouti. L’étude s’est déroulée entre le 7

octobre 2002 et le 14 novembre 2002. La séroprévalence de l’infection à VIH

chez les 1334 femmes recrutées était de 2,5% (IC95% : 1,7% – 3,5%).

2. Historique de l’infection à VIH et des ARV [7,8]

Les premiers cas d’infection à VIH diagnostiqués rétrospectivement remontent

au début des années 60 et l’épidémie actuelle s’est probablement développée à

bas bruit durant les années 70. Le premier isolat du virus responsable a été

cultivé à partir d’un prélèvement datant de 1976 et des anticorps dirigés contre

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201122

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

le VIH ont été retrouvés sur des sérums conservés depuis 1959 au Zaïre et au

Royaume-Uni. Mais l’histoire du SIDA débute en juin 1981 à Atlanta aux Etats

Unis où les premiers cas ont été identifiés par le CDC (Center for Disease

Control).

1982 : Les risques de transmission par le sang et ses dérivés ont été identifiés

1983 : Luc Montagnier, Françoise Barré-Sinoussi et Jean-Claude Chermann

parviennent à isoler pour la première fois l'agent responsable du SIDA auquel il

donne le nom de Lymphadenopathy Associated Virus (LAV).

1984 : L'activité antirétrovirale de l'AZT a été mise en évidence.

1985 : -L’existence d’un autre rétrovirus très apparenté et considéré comme

l’ancêtre du VIH-1 a été démontré. Il s’agit du VIH-2 retrouvé en Afrique

occidentale

- Les premières sérologies ELISA ont été développées et

commercialisées, mais leur coût n’en permette pas l’accès aux pays africains où

l’affection commençait à prendre une allure inquiétante

- Première conférence mondiale sur le SIDA à Atlanta (USA) : 3 000

participants.

1986 : Conférence internationale, tenue en République Centrafricaine, qui a

permis d’avoir une définition de la maladie, et les critères diagnostiques dits

«critères de Bangui» furent adoptés.

1987 : La publicité sur les préservatifs comme moyen de prévention des MST a

été autorisée ainsi que la commercialisation de l'AZT en France.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201123

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

1994 : Un essai thérapeutique franco-américain a démontré que l'AZT permet

chez les séropositives de réduire le risque de transmission du virus de la mère au

fœtus.

1995 : The Lancet conclut à l'efficacité potentielle des anti-protéases.

1996 : Conférence de Vancouver, l’efficacité des trithérapies a été confirmée.

2000 : XIIIe conférence internationale sur le SIDA à Durban (Afrique du Sud),

les laboratoires pharmaceutiques ont annoncé des mesures concrètes afin d’aider

les pays en voie de développement.

3. Modes de transmission du VIH [9]

Les trois modes de transmission du VIH sont la transmission sanguine, sexuelle

et la transmission verticale mère-enfant (à travers le sang, le sperme , les

sécrétions cervico-vaginales et le lait).

3.1 Transmission sanguine

Elle se fait par l’intermédiaire de sang contenant le virus (transfusion de sang et

dérivés), l’amélioration de la sélection des donneurs et l’augmentation de la

sensibilité des tests de dépistage ont permis de diminuer considérablement le

risque de contamination par cette voie.

La toxicomanie intraveineuse, les pratiques de partages de seringue ou de

produits entre les usagers de drogues par voie injectable (UDVI) permettant

l’inoculation d’une petite quantité de sang par voie intraveineuse d’une personne

infectée à une autre, ce qui conduit à la transmission de l’infection à VIH.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201124

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3.2 Transmission sexuelle

La transmission sexuelle du VIH est le mode de contamination de loin le plus

fréquent avec une fréquence >90% à l’échelle mondiale. Cette transmission peut

s’effectuer lors de rapports hétérosexuels ou homosexuels avec une personne

contaminée. Certains facteurs locaux augmentent le risque : rapport anal

réceptif, lésion génitale, saignement. Le mode de transmission le plus courant

varie d’une région à l’autre. En Afrique subsaharienne, le VIH se transmet avant

tout par les rapports sexuels.

3.3 Transmission mère enfant (TME)

La transmission de la mère à l’enfant semble avoir lieu pendant la grossesse, au

cours de l’accouchement et pendant l’allaitement. Le risque de transmission

materno-fœtale augmente si la mère est à un stade avancé de l’infection, si le

taux de lymphocytes T CD4+ est faible (<350) et si la charge virale plasmatique

est élevée (>100000 copies).

4. Etiopathogénie

4.1 Le virus [5]

Les virus de l’immunodéficience humaine appartiennent à la famille des

rétrovirus. Ces rétrovirus sont très largement répandus parmi les diverses

espèces animales. Ils sont définis essentiellement par leur mode de réplication.

Le génome de ces virus, constitué de deux copies d’ARN simple brin de polarité

positive, de haut poids moléculaire (environ 10Kb), est en effet transcrit en un

ADN bicaténaire grâce à une enzyme contenue dans le virion et caractéristique

de cette famille : la transcriptase inverse.

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4.2 Classification des VIH [5]

La famille des rétrovirus, qui recouvre en fait toute particule virale possédant une transcriptase inverse, est classée selon des critères morphologiques et/ou phlylogéniques.Selon la pathogénie, on distingue trois sous-familles :

- Les oncovirus à ARN sont les rétrovirus les plus répandus, sont associés à des tumeurs et à des leucémies.

- Les lentivirus sont des virus qui provoquent des maladies à évolution lente et qui sont cytopathogènes en culture. Les VIH, agents responsables du sida, font partie de cette sous-famille.

Deux types de virus ont été identifiés à ce jour : le VIH-1, répandu sur l’ensemble des continents, et le VIH-2, présent surtout en Afrique de l’Ouest.

- Les spumavirus sont des virus identifiés chez des nombreux

mammifères, mais ils ne sont associés à aucune pathologie, connue chez

l’homme et chez l’animal.

Il existe quatre groupes de VIH-1 :

• Le groupe M (Majoritaire)

• Le groupe O (Outlier)

• Le groupe N (non M non O)

• Le groupe P (récemment décrit)

Les virus du groupe M présentent des sous-types dont la répartition diffère dans

le monde. Le sous-type B prédomine en Europe et aux Etats-Unis. La proportion

du sous-type non B était plus élevée dans la population d’Afrique subsaharienne

que dans la population française avec respectivement 79% et 22%.

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Les principaux sous types circulant à Djibouti sont [10]:

• Sous type C (73%), • Sous type CRF 02_AG (18%),• Sous type D (6%),• Sous type A (3%).

Figure 1: Arbre phylogénique des souches de VIH-1 circulant dan la population

générale à Djibouti [10]

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4.3 Structure des VIH [11]

Le virus est entouré par une enveloppe constituée d’éléments de la membrane

plasmique cellulaire, dans laquelle, sont insérées des glycoprotéines associées

pour former une structure quaternaire particulière au virus, en spicule ou en

bouton de chemise.

A l’intérieur du virion, des protéines entourent la nucléocapside. Ils sont

constitués de protéines internes du virus, de l’enzyme nécessaire à sa réplication,

de la transcriptase inverse et de l’acide ribonucléosidique (ARN) viral.

Le génome du VIH est constitué d’au moins trois régions appelées gag, Pol et

env. qui codent respectivement pour les antigènes de la nucléocapside

nécessaires à la réplication virale, pour ces trois enzymes (la rétrotranscriptase,

l'intégrase et la protéase) et pour les protéines de surface du virion.

Le gène tat, quant à lui, joue apparemment un rôle décisif dans la régulation de la réplication virale.

Figure 2 : Structure du VIH

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201128

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Cycle de réplication du VIH [12]

Figure 3 : Cycle de réplication du virus de l'immunodéficience humaine [12]

Les cellules cibles du VIH sont essentiellement les lymphocytes T CD4

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La réplication se déroule en six étapes principales :

1ere étape : Fixation du virus au lymphocyte T grâce à la molécule CD4 et

pénétration du virus dans la cellule hôte par fusion de son enveloppe avec celle

de la cellule.

2eme étape : A partir des 2 copies d'ARN génomique, synthèse d'un ADN viral

grâce à la transcriptase inverse virale. C'est lors de cette synthèse que se

produisent des erreurs de copie et des recombinaisons à l'origine de la variabilité

génétique du VIH.

3eme étape: Intégration de cet ADN viral au génome de la cellule infectée. Ce

génome viral intégré s'appelle un provirus. C'est une étape obligatoire du cycle

viral.

4eme étape: Transcription de l'ADN proviral en ARN messager et en ARN

génomique par l'ARN polymérase de la cellule hôte.

5eme étape : Synthèse des différentes protéines virales.

6eme étape : Assemblage des protéines virales et encapsidation des ARN

génomiques viraux. Cette dernière étape conduit à la formation de nouvelles

particules virales qui sont libérées dans le milieu extra cellulaire par

bourgeonnement. L'assemblage final des protéines virales nécessite l'action de la

protéase virale.

4.4 Physiopathologie [9]

Dès la primo-infection, le virus se réplique activement, et dans l’organisme

s’établissent précocement des réservoirs viraux qui échappent à la

reconnaissance par le système immunitaire.SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201130

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Le virus induit chez l’hôte récepteur des réponses immunes spécifiques qui

contrôlent seulement partiellement l’infection. L’extrême variabilité du virus

chez un même individu impose au système immunitaire une réadaptation

constante de la réponse immune, qui diminue cependant avec l’évolution de

l’infection. Cette variabilité virale réduit en outre de façon majeure les

possibilités d’immuno-intervention et de vaccination.

Ces réponses immunitaires sont :

• Humorales : avec la production d’anticorps dirigés contre toutes les

protéines du VIH et sont détectées par ELISA et Western-Blot. Ils sont la

preuve de l’infection VIH.

• Cellulaires : médiées par les lymphocytes T CD4+ et par les lymphocytes

T CD8+ cytotoxiques qui représentent l’un des mécanismes principaux de

lutte virale.

Le système immunitaire, activé par la présence du virus, compense

partiellement, par une production accrue de lymphocytes CD4, la destruction

massive de ceux-ci par le virus.

Cependant, en dépit de cette réponse immunitaire, la persistance de l’infection

VIH et la réplication constante du virus in vivo conduisent à l’émergence et/ou à

la sélection de variants viraux qui échappent aux réponses immunes. La charge

virale croissante qui en résulte est responsable de la disparition progressive des

lymphocytes CD4 par des mécanismes, direct (effet cytopathogène du virus) et

indirect (perturbation de l’homéostasie immunitaire et activation chronique des

cellules immunocompétentes).

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201131

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Ainsi, l’activation chronique du système immunitaire sans être capable de

contrôler durablement l’infection, favorise la réplication du VIH ; celui-ci

échappe progressivement aux défenses qui lui sont opposées et en augmentant

progressivement sa charge poursuivant ainsi régulièrement son action

destructrice jusqu’au Sida et à la mort.

5. Evolution naturelle de l’infection [13]

L’histoire naturelle de l’infection à VIH, est définie comme étant l’ensemble des

manifestations cliniques ou biologiques, ainsi que leur chronologie observable

entre la contamination par le virus et la survenue de la maladie du SIDA, en

l’absence d’intervention thérapeutique.

Le profil des complications de l’infection par le VIH, s’est modifié au cours du

temps, sous l’influence de divers facteurs, dont l’institution de certains

traitements et prophylaxies.

5.1 Principales caractéristiques

L'infection par le VIH est chronique sans période de latence virologique. Les

lymphocytes CD4 sont la cible principale du VIH. La destruction des CD4 va

favoriser l'apparition des infections opportunistes.

5.2 Evolution schématique de l'infection au cours du temps

L’évolution de l’infection à VIH se fait en plusieurs phases :

1ère Phase: Phase de primo-infection

C'est la phase de dissémination du VIH dans l'organisme caractérisée par une

forte virémie. Cette phase peut être asymptomatique, mais des manifestations

cliniques peuvent apparaître 10 à 15 jours après la contamination: fièvre,

adénopathies, pharyngite, éruption maculopapuleuse fugace, myalgies, SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201132

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arthralgies. Plus rarement on peut noter une diarrhée ou des complications

neurologiques (céphalée, paralysie faciale périphérique, mono ou polynévrites,

méningite). Si une NFS est pratiquée, elle montre souvent une leucopénie et une

thrombopénie. Les transaminases hépatiques sont élevées.

L'ensemble de ce tableau est trompeur car très évocateur d'une infection virale

banale, voire d'un accès palustre. Son évolution est spontanément favorable.

C'est au cours de cette période que s'effectue la séroconversion au cours de

laquelle les anticorps anti-VIH apparaissent et que les tests sérologiques

deviennent positifs.

2ème Phase : Phase asymptomatique

Durant cette période, l’infection à VIH se caractérise par une détérioration

progressive et continue du système immunitaire. Il’ y a peu ou pas de signes

cliniques. L'examen note tout au plus un syndrome de Lymphadénopathie

persistante généralisée (présence d'au moins deux adénopathies extra inguinales

symétriques, mobiles, indolores mesurant de 1 à 2cm) évoluant depuis plus de 6

mois sans cause évidente locale ou générale les expliquant.

La période asymptomatique est variable d'un individu à un autre et peut durer de

1 an à plus de 10 ans.

3ème Phase: Apparition de symptômes mineurs

Cette phase correspond à l'apparition de la baisse des défenses immunitaires. Les

premières manifestations dites "mineures" de cette phase sont : altération de

l'état général (AEG), fièvre inexpliquée, diarrhée, infection herpétique

récurrente, zona, candidose orale.

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4ème Phase: Phase avancée de la maladie ou SIDA

Le SIDA est le stade le plus avancé de l’infection par le VIH. A ce stade,

l'immunodépression est importante, favorisant l'apparition des complications

tumorales ou infectieuses sévères (TB, toxoplasmose, infection pulmonaire…)

qui conduisent au décès.

Figure 5 : Evolution naturelle de l’infection à VIH [13]

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201134

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Tableau I : Révision 1993 du système de classification du CDC d’Atlanta pour

les adultes et les adolescents [14]

Classification de l’infection VIH pour les adultes et les adolescents tenant

compte du nombre de lymphocytes CD4+ (Révision 1993)

Catégories cliniques = 500/mm3 200-499/mm3 < 200/mm3

A : Asymptomatique, primo-infection,

Lymphadénopathie A1 A2 A3

B : Symptomatique, sans critères A ou

C

B1 B2 B3

C : SIDA C1 C2 C3

Primo-infection VIH

− Syndrome rétroviral aigu ou primo-infection symptomatique d’allure

pseudo-grippale

Stade I

− Asymptomatique

− Lymphadénopathie persistante généralisée

Stade II

− Perte de poids modérée inexpliquée (< à 10% du poids présumé ou mesuré)

− Infections respiratoires et/ou ORL récurrentes (infections des voies aériennes,

sinusites, bronchites, otites moyennes, pharyngites)

− Zona

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− Perlèche

− Ulcérations orales récurrentes

− Prurigo

− Dermite séborrhéique

− Infections fongiques des ongles (onychomycoses)

Stade III

− Perte de poids sévère (> 10% du poids corporel présumé ou mesuré)

− Diarrhée chronique inexpliquée de plus de 1 mois

− Fièvre prolongée inexpliquée (intermittente ou constante) de plus de 1 mois

− Candidose buccale persistante

− Leucoplasie chevelue de la langue

− Tuberculose pulmonaire diagnostiquée en cours

− Infections bactériennes sévères (pneumonies, pyomyosite, infection

articulaire ou osseuse, méningite …)

− Stomatite, gingivite, périodontite aigue ulcéro-nécrosante

− Anémie inexpliquée (taux d’hémoglobine <8 g/dl) et/ou neutropénie

(PN<500/mm3) et/ou thrombocytopénie (plaquettes <50 000 /mm3) pendant

plus d’un mois

Stade IV

− Syndrome cachectique lié au VIH

− Pneumonie à Pneumocystis jiroveci

− Pneumonie bactérienne, récurrente sévère ou radiologique

− Herpès chronique (orolabial, génital, anorectal de plus d’un mois)

− Candidose de l'œsophage, de la trachée, des bronches ou des poumons

− Tuberculose extra-pulmonaireSITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201136

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− Maladie de Kaposi

− Infection à CMV (rétine, rate, ganglions, SNC)

− Toxoplasmose cérébrale

− Encéphalopathie à VIH

− Cryptococcose extra-pulmonaire y compris méningite

− Infection disséminée à mycobactéries non tuberculeuses

− Cryptosporidiose chronique

− Isosporose chronique

− Infection herpétique viscérale

− Leucoencéphalopathie multifocale progressive

− Mycose endémique disséminée (histoplasmose, coccidioïdomycose,

pénicilliose…)

− Septicémie récurrente à salmonelles non typhiques

− Lymphome hodgkinien ou non hodgkinien

− Cancer invasif du col utérin

− Leishmaniose viscérale

− Néphropathie ou cardiopathie liée au VIH symptomatique

Tableau II : Les infections opportunistes [15]

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Agents Localisations préférentielles

Parasites

Pneumocystis jiroveci

Toxoplasma gondii

Cryptosporidium parvum

Isospora belli

Micro sporidies

Poumon

SNC, rétine, poumon

Tube digestif, voies biliaires

Tube digestif

Tube digestif, urines, Sinus

Champignons

Candida

Cryptococcus néoformans

Histoplasmoses (rare)

Aspergillose (rare)

Bouche, œsophage

SNC, poumon ou disséminée

Disséminée

Poumon ou disséminée

Bactéries

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium avium

intracellulare

Salmonella non typhi

Poumon, ganglions, disséminée

Sang, ganglions, tube digestif,

disséminée

Bactériémie

Virus

Cytomégalovirus

Herpès virus

Varicelle, zona

Papovavirus

Rétine, tube digestif, SNC, poumon

Peau, muqueuses, poumon, tube digestif

Peau, système nerveux

Encéphalite multifocale progressive

6. Diagnostic

6.1 Tests diagnostiques sérologiques [9]

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• La méthode immunoenzymatique (ELISA) est utilisée en 1ere intention.Tout test positif en ELISA doit être confirmé par la méthode de référence.

• Le Western-Blot, est considéré comme positif lorsqu’il existe un anticorps

dirigé contre au moins une protéine interne du virus (anti-p24) et un

anticorps dirigé contre une protéine d’enveloppe (anti-gp41, anti-gp120

ou anti-gp160).

6.1.2 Quantifications virologiques

Cela se fait par la charge virale plasmatique, c’est un facteur prédictif de

l’évolution de la maladie et aussi un élément fondamental de la surveillance

thérapeutique.

6.1.3 Le suivi biologiqueLe suivi biologique doit évaluer le nombre de lymphocyte CD4 (pourcentage et

valeur absolue) et la charge virale plasmatique.

7. Traitement antirétroviral de l’infection

1. Buts

Obtenir et maintenir une charge virale plasmatique indétectable par la

technique la plus sensible ;

Ralentir l’histoire naturelle de l’infection ;

Améliorer la qualité de vie des personnes vivants avec le VIH.

2. Moyens

Les antirétroviraux [5] :

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201139

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Général Peltier de Djibouti.

Jusqu’en 1996, le diagnostic de l’infection à VIH était associé à la progression

quasi inéluctable de la maladie avec à la clé, une évolution fatale. Cette

évolution péjorative reste de règle dans les pays en voie de développement

n’ayant pas ou peu d’accès aux ARV.

Les antiviraux actuels agissent au niveau de trois enzymes nécessaires à la

réplication du VIH et à l’entrée du virus dans la cellule hôte. Ces molécules sont

rassemblées dans cinq familles :

les inhibiteurs de la transcriptase inverse;

les inhibiteurs de l’intégrase;

les inhibiteurs de la protéase;

les inhibiteurs de fusion entre le virus et la membrane cellulaire ;

les inhibiteurs des corécepteurs CCR5 du VIH.

L’élargissement du nombre de molécules disponibles, ayant de plus des cibles

virales différentes, a permis d’obtenir des résultats très encourageants dans le

cadre des associations thérapeutiques et d’améliorer considérablement

l’évolution des patients (voir annexes).

3. Indications du traitement [16]

L’indication du traitement sera fonction de l’état clinique, immunologique et/ou virologique du patient.

3.1 Si la numération des lymphocytes T CD4 est disponibleOn se basera sur la clinique et/ou le comptage des lymphocytes T CD4

Stade III ou IV OMS, quelque soit le taux de lymphocytes T CD4

Stade I ou II OMS avec un taux de lymphocytes T CD4 ≤ 350 /mm3

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201140

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Pour les patients stade I ou II OMS ayant un taux de lymphocytes T CD4

supérieur à 350 et inférieur à 500/mm3, le traitement sera discuté en fonction

de :

• l’évolution clinique

• l’existence de Co-morbidité : Hépatite B, Hépatite C, néphropathie ou

autre atteinte d’organe liée au VIH

• la charge virale quand elle est disponible (charge virale supérieure à

100000 copies/ml à deux contrôles)

• la motivation du patient.

• le taux de lymphocytes T CD4 < 15% des lymphocytes totaux

Pour les patients asymptomatiques avec des lymphocytes T CD4 supérieur à 350

et inférieur à 500/mm3 et une charge virale <100.000copies/ml, le traitement

n’est pas recommandé et l’on procédera à une surveillance des lymphocytes T

CD4 tous les 3 à 6 mois.

Pour les patients asymptomatiques avec des taux de lymphocytes T CD4 ≥

500/mm3 quelle que soit la charge virale, le traitement n’est pas recommandé et

l’on procédera à une surveillance clinique et/ou biologique (Lymphocytes T

CD4) tous les 3 à 6 mois selon les cas.

3.2 Si la numération des lymphocytes TCD4 n’est pas disponible

On se basera sur la clinique et le taux des lymphocytes totaux.

Stade IV et III de l’OMS quel que soit le taux des lymphocytes totaux

Stade I et II OMS avec un taux des lymphocytes totaux < 2100/mm3

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8. Politique de prise en charge des Patients vivant avec le VIH (PVVIH) en

République de Djibouti [10]

8.1. Plan stratégique multisectoriel de lutte contre le VIH/SIDA

Ce plan est développé selon les orientations de la réforme du système de santé

définies en 1996 et de la Stratégie Nationale de développement sanitaire

2002-2011 définis en décembre 2001.

A Djibouti, depuis l’élaboration du plan stratégique multisectoriel de lutte contre

le VIH/SIDA 2003-2007, une réflexion a été menée pour identifier et

programmer des actions de prévention et d’accès aux soins pour les populations

vulnérables. Des actions de proximité ont été mises en œuvre par les ONG et le

Secrétariat Exécutif de lutte contre le VIH/SIDA, le paludisme et la Tuberculose.

La stratégie développée vise à renforcer la réponse nationale face à l’épidémie

en insérant progressivement ces populations très vulnérables dans une démarche

de prévention en la fidélisant vis à vis des structures de soins, grâce à un

mécanisme d’accompagnement soutenu en aval et en amont des prises de

risques.

Le VIH/SIDA est considéré comme une priorité explicite des responsables

politiques et techniques. Le cadre stratégique institutionnel crée comprend les

organes suivants:

• Le Comité Interministériel de lutte contre le VIH/SIDA, le Paludisme et

la Tuberculose présidé par le Premier ministre et la vice présidence assurée

par le Ministre de la Santé. L’organe concerne 12 ministères. SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201142

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• Le Secrétariat exécutif de lutte contre le VIH/SIDA, le Paludisme et la

Tuberculose assure le secrétariat du Comité technique intersectoriel. Il est

dirigé par un Secrétaire exécutif nommé par le Gouvernement. Il est composé

d’Unité administrative et financière ; d’Unité d’Appui Communautaire ;

d’Unité de Communication ; d’Unité de Suivi et Evaluation des interventions

sectorielles. Il coordonne l’intersectorialité et impulse les projets

communautaires. Il gère les projets des bailleurs de fonds.

• Les programmes de lutte contre le VIH/SIDA sont au niveau de chaque

ministère (PLS-ministère). A ce jour, il existe 10 PLS (Ministère de la

Justice ; Défense ; Intérieur ; Jeunesse ; Education ; Emploi/OPS ; Promotion

de la Femme ; Santé ; Finances ; Information et Communication). Chaque

PLS identifie les groupes vulnérables, fait un plan en concertation avec les

opérateurs principaux et les bénéficiaires des services. Il se doit de travailler

dans le cadre du Comité Technique et doit collaborer avec le Secrétariat

Exécutif.

C’est à ce niveau que se situe le Programme de Lutte contre le VIH/SIDA et

les IST du Ministère de la Santé (PLS-Santé). Il est dirigé par un

Coordonnateur assisté par quatre unités : (1) unité de Prise en charge

globale, (2) unité de Prévention et communication ; (3) Unité Suivi &

Evaluation ; (4) Unité Administrative et Financière. Cette organisation vise à

rendre opérationnelle et permettre une véritable décentralisation de la prise

en charge globale et dans l’optique de l’accès universel.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201143

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8.2. Organisation générale de la prise en charge par les ARV à Djibouti

8. 2.1. Organisation institutionnelle

Sous la coordination et la supervision du PLS santé, la prise en charge par les

ARV repose sur le plan institutionnel de trois comités :

8.2.1.1. Le comité d’éligibilité

Il est chargé de :

· déterminer si le patient peut bénéficier des ARV

· définir son groupe d’appartenance sociale,

· décider de l’appui social, psychologique ou financier qui pourra lui être

apporté.

Il est constitué des médecins référents (au moins un médecin de chaque centre

inclus dans le projet), du médecin représentant le secteur privé ou son suppléant

désigné, du représentant des ONG, du représentant du PLS santé et du

représentant de l’Unité d’Appui aux Interventions Communautaires (UAIC).

Il se réunit tous les 15 jours sous la coordination du PLS santé. Un quorum

comprenant au minimum le coordinateur du collège médical des ARV ou son

suppléant désigné, le représentant de l’UAIC, 2 médecins référents et 1

représentant du PLS santé sont indispensable à la validation des décisions.

8. 2.1.2. Le collège médical des ARV

Il se réuni à l’issu de la session du comité d’éligibilité. Il est chargé de

déterminer de façon collégiale les protocoles thérapeutiques ARV à prescrire aux

patients retenus par le comité d’éligibilité et suivre l’évolution sous traitement.

Il est composé :

· Des médecins référents et du médecin coordinateur du collège

· Du pharmacien responsable de la gestion des stocks de médicaments ARV

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201144

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8.2.1.3. Le comité d’éthique

Le Comité d’éthique est prévu pour garantir l’éthique, l’équité et la

confidentialité.

Considéré comme organe de recours des PVVIH, il est composé d’un juriste, un

juriste de droit coutumier, un représentant du ministère de la justice, un

représentant des ONG soutenant les PVVIH, un représentant des ONG

confessionnelles et un représentant du conseil de l’ordre.

8.2.2. Organisation fonctionnelle

8. 2.2.1. Les centres de prise en charge

Deux catégories de centres de prise en charge s’occupent des PVVIH à

Djibouti : les centres ambulatoires et les centres hospitaliers.

a)- Centres ambulatoires

Les centres ci-dessous étaient retenus pour le projet pilote :

· Centre Yonis Toussaint,

· Centre de santé de l’Organisme de Protection Sociale,

· Centre de soins de la Police Nationale,

· Centre de soins des Forces Armées Djiboutiennes

- Centre de Soins Communautaires (CSC) d’Einguela.

Au cours de l’année 2005, les centres de prise en charge ambulatoire ont été

élargis aux autres centres de santé communautaires de Djibouti ville (CSC

Farahad, CSC Arhiba, CSC Balbala II) et aux cabinets privés.

b)- Centres hospitaliers

· CHU Général Peltier

· CHU Paul Faure

· Centre Hospitalier des Armées Bouffard

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8.2.2.2. Les médecins référents

Dans chacun des centres de prise en charge, au moins un médecin référent a été

désigné puis formé au suivi des PVVIH et à l’utilisation des ARV avec l’appui

d’experts internationaux. Les médecins référents sont les seuls habilités à

prescrire les examens et présenter les patients au comité d’éligibilité puis au

collège des ARV (figure 6).

Les médecins du secteur privé qui suivaient déjà des patients sous ARV ont été

associés à la démarche de mise sous ARV par l’intermédiaire du Centre Yonis

Toussaint, centre de référence nationale pour la prise en charge ambulatoire des

IST et du VIH.

Figure 6 : Schéma général de la mise sous ARV à Djibouti

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201146

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8.3. Principes de la prise en charge des PVVIH à Djibouti

La prise en charge globale des PVVIH à Djibouti a démarré en 2004 avec

comme principe directeur, la Confidentialité, l’Ethique et l’Equité. Elle a été

conçue pour être accessible à tous les PVVIH nécessitant un traitement ARV,

quelque soit leur nationalité ou leur statut socio-économique, à la seule

condition que cette personne réside à Djibouti. Le critère de la nationalité pris en

considération au début du projet pilote a été écarté au profit du lieu de résidence.

8.4. Critères d’inclusion

Les critères médicaux d’inclusion au traitement ARV ont été choisis sur la base

des recommandations de l’OMS.

Les critères d’inclusion aux ARV chez l’adulte et l’enfant à Djibouti sont :

Adultes

– le traitement ARV est prescrit à :

• tous les patients ayant un taux de lymphocytes CD4 < 350/mm3

• tous les patients au stade 4 de la classification OMS quelque soit

leur niveau des CD4

• Tous les patients au stade 3 de la classification OMS lorsque la

numération des lymphocytes CD4 n’est pas disponible

– le traitement ARV est discuté au cas par cas pour tous les patients des

stades I et II (ayant des symptômes peu marqués) présentant des CD4

compris entre 200 et 350/mm3, en tenant compte de la pente de

décroissance des CD4 et/ou de la charge virale.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201147

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Enfants

Age < 18 mois,

On traite tout enfant avec test HIV (+) ou si l’enfant est née d’une mère HIV

(+) :

• au stade III OMS pédiatrique

(=stade C class. péd. CDC 1994 =SIDA) si CD4< 20%

Age ≥18 mois,

On traite tout enfant avec test HIV (+)

• Au stade III OMS péd. (= SIDA) Quelque soit le taux de CD4

• Au stade I et II OMS pédiatriques. si CD4 <15%

8.5. Procédures d’accès et circuit des patients

Les patients sont recrutés et traités dans les centres de prise en charge où les

médecins référents les sélectionnent sur la base de critères cliniques, immuno-

virologiques et d’adhésion aux ARV. Chaque patient bénéficie d’une enquête

sociale d’inclusion menée par des enquêteurs de l’Unité d’Appui aux

Interventions Communautaires (UAIC). Cette enquête a pour but d’apprécier le

niveau des ressources économiques du patient et la qualité du soutien social

(familial, relationnel) dont il bénéficie. Les résultats de l’enquête sont présentés

de manière anonyme au comité d’éligibilité et au comité éthique afin de garantir

un avis équitable pour l’inclusion à la prise en charge globale.

L’indication des ARV et le choix du protocole sont discutés au collège des ARV.

Le suivi clinique et paraclinique des traitements antirétroviraux est pris en

charge gratuitement par le programme.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201148

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

8.6. Suivi médical et psychosocial

Le suivi médical des patients est assuré au cours de consultations médicales à J1,

J7, J14, J30, puis mensuelles, s’appuyant sur un dossier de suivi bioclinique. La

dispensation des ARV se fait par un Accompagnateur Thérapeutique (AT),

chargé du conseil d’observance.

L’accompagnement à domicile et la médiation familiale sont assurés par des

Accompagnateurs Psychosociaux (APS). Les patients ont accès à des groupes de

parole et à des groupes d’information, qui ont lieu mensuellement sur l’un des

sites. L’ensemble du dispositif garantit l’anonymat du patient et la

confidentialité autour de sa prise en charge par l’utilisation d’un code. La

correspondance entre le code et le nom du patient n’est connue que par le

médecin et le travailleur social.

8.7. Protocoles thérapeutiques

a)- Adultes

Les protocoles thérapeutiques des adultes ont été révisés en décembre 2004.

L’association de 3INTI proposée en début de projet comme le principal

protocole de première ligne (AZT – 3TC – ABC) a été remplacé par les

associations comportant 2 INTI + 1 INNTI, reconnues comme ayant une

efficacité comparable aux trithérapies associant les inhibiteurs de protéase. Par

ailleurs, les combinaisons comportant les INNTI paraissent s’accompagner

d’une meilleure observance.

Le protocole AZT – 3TC – ABC peut toujours être proposé en première ligne en

cas intolérance à EFZ/NVP et/ou à un IP, ou s’il s’agit d’une Femme non

enceinte présentant une intolérance aux IP et ayant déjà reçu de la NVP mono

dose lors d’un accouchement antérieur.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201149

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Les patients déjà sous AZT – 3TC – ABC gardent leur protocole en cas de

succès thérapeutique.

Les nouveaux protocoles sont représentés dans le tableau VII.

Tableau VII : Nouveaux protocoles ARV des adultes adoptés en décembre 2008

à Djibouti

Régime de première ligneA AZT/3TC/EFVB AZT/3TC/NVPC D4T/3TC/EFVD D4T/3TC/NVPE AZT/3TC/ABC*F AZT/3TC/IP*G D4T/3TC/IP*

* En cas d’intolérance aux INNTI

La seconde ligne est discutée en cas d’échec virologique ou en cas d’intolérance

marquée du traitement. Le choix des molécules tient compte des effets

secondaires, des mutations majeures éventuelles et des résistances croisées

attendues. En cas d’interruption du traitement antirétroviral, le même schéma est

réintroduit si l’interruption a concerné l’ensemble des molécules de la

combinaison thérapeutique.

b)- Femmes enceintes

En raison de la controverse sur l’utilisation de la nevirapine mono dose à

l’accouchement et chez le nouveau-né, les protocoles PTME ont été modifiés en

2004. L’option d’une trithérapie efficace pour la femme elle-même, soit avant la

grossesse, soit en fin de grossesse, avec poursuite tout le long de l’allaitement a SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201150

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

été prise car elle semble moins transmettre le VIH et présente une meilleure

protection vis-à-vis de la survenue des résistances.

Les trithérapies sont ainsi proposées aussi bien pour les femmes ayant des

indications que pour celles n’ayant pas des indictions d’ARV en fonction des

CD4 et du terme de la grossesse comme proposés dans les figures 7 et 8.

A la naissance, le nouveau né reçoit une bithérapie NVP en mono dose + AZT

pendant 1 ou 6 semaines.

Figure 7 : Protocole ARV de PTME pour une femme enceinte séropositive ayant

des CD4 >200/mm3 à Djibouti.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201151

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Figure 8 : Protocole ARV de PTME pour une femme enceinte séropositive

ayant des CD4<200 cellules/mm3

7. Circuit d’approvisionnement des ARV

Le collège ARV évalue les besoins en ARV de tous les prescripteurs. Il effectue

un rapport au Secrétaire Général du Ministère de la Santé, qui donne son aval.

Ensuite, ce courrier est acheminé à la direction d’approvisionnement national

des médicaments ou la centrale d’achats des médicaments et des matériels

essentiels (CAMME). Ce centre effectue la commande des ARV envers les

fournisseurs. Egalement, il pourvoit les prescripteurs en ARV de deux manières.

Lorsqu’il s’agit des centres comme le Centre Yonis Toussain (CYT), il met à

leur disposition un stock de trois mois car ce dernier dispose d’une pharmacie.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201152

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Par contre, les prescripteurs des Centres de Santé Communautaire (CSC), ils

sont approvisionnés par mois.

Méthodologie

I .Cadre de l’étude

Notre étude s’est déroulée dans le service des Maladies Infectieuses et

Tropicales de l’hôpital Général Peltier à Djibouti. La prise en charge de

personnes vivants avec le VIH/SIDA est la principale activité du service.

1. Présentation générale de Djibouti

1.1 La situation géographique

La République de Djibouti, située à la corne de l’Afrique de l’Est, couvre une

superficie de 23.200 km2 avec une population de 800 000 habitants et possède

520 km de frontières terrestres partagées avec l’Erythrée, l’Ethiopie et la

Somalie ainsi que 372 km de frontières maritimes avec le Yémen. Djibouti

désigne à la fois le pays et sa capitale.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201153

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Carte de Djibouti :

1.2 La situation climatique

Djibouti a un climat aride. Les précipitations sont rares et leur moyenne annuelle

est de 147 mm. La température varie entre 24 °C et 35 °C en saison fraîche, et

entre 39 °C et 50 °C en saison chaude. La saison fraîche commence fin

septembre et se termine fin avril. Elle est caractérisée par les vents venant de

l'Est, les alizés. La saison chaude s'étend de juin à août, caractérisée par

le khamsin, vent chaud, sec et poussiéreux, venant de l'Ouest et une période de

transition entre les deux saisons précédentes.

1.3 La situation administrative

La République de Djibouti est divisée en six circonscriptions administratives

appelées districts : Djibouti-ville, Arta, Ali-Sabieh, Dikhil, Obock et Tadjourah.

La nouvelle politique du gouvernement en matière de décentralisation a crée des

Conseils régionaux au sein des districts. Les membres de ces conseils sont

choisis parmi les résidents des districts et disposent d'un large pouvoir en

matière de gestion publique.

1.4 La situation démographique

Population (en milliers en 2010) 863.000 habitants Taux d’accroissement de la population (en %) : 2.8 Densité (milliers d’habitants / km2) : 27,7 Population urbaine (en %) : 82 Population de moins de 15 ans (en %) : 27.11 Taux de mortalité infantile (pour mille) : 103.0 Taux de mortalité infanto juvénile (pour mille) : 129.1 Taux de mortalité maternelle (sur 100.000 naissances vivantes : 546

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201154

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Indice synthétique de fécondité (par femme) : 4.2 Espérance de vie à la naissance (en nombre d’années) : 56.0 Secteur primaire (% PIB) : 5 Secteur secondaire (% PIB) : 15 Secteur tertiaire (% PIB) : 80 Aide publique au développement (en millions us$) : 64.1 Dette extérieure (en millions de us$) : 450.8 Taux d’inflation (en % en 2003) : 2 Incidence de pauvreté extrême (en %) : 42.2 Valeur de l’indice de développement humain (IDH) : 0.495 Classement selon l’IDH sur 177 pays : 150 Population ayant accès a l’eau potable en milieu urbain (%) : 91.2 Population rurale ayant accès à un point d’eau aménagé (%) :50.9 Taux d’accès à l’électricité (%) : 49.7

1.5 La situation économique

L'économie Djiboutienne est très largement dépendante de son secteur tertiaire (80 % du PIB), l'État est le principal employeur dans le pays (est. 2000).

Le pays est pauvre en industrie (15 % du PIB) et surtout en agriculture (5 % seulement du PIB), ce qui contribue à un fort taux de chômage (50 % des actifs). Djibouti s'approvisionne en biens auprès de ses voisins éthiopiens, somaliens et yéménites. Et, dans une moindre mesure, de la France. Le pays connaît cependant ces derniers temps un changement de conjoncture économique dû à des facteurs exogènes, dont la venue des soldats américains qui participent à la création d'emplois, mais également à l'arrivée de nouvelles banques. Le PIB/hab. est de l'ordre de 3200 euros (estimation 2008) largement au dessus de la moyenne de toute l'Afrique confondue.

Les activités militaires sont très importantes pour Djibouti. Les Américains y possèdent une base et la louent 70 millions de dollars US. 1.6 Le système sanitaire L’organisation des structures d’offre de soins est de type pyramidal avec trois niveaux. Il est régit par la carte sanitaire qui doit être révisée tous les cinq ans selon la politique nationale de santé. Il existe trois sous secteurs d’offre de soins à l’intérieur de cette pyramide : (public, parapublic et privé).

Dans le sous secteur public, le premier niveau est constitué par les postes de santé (28) en milieu rural et les centres de santé communautaires (10) en milieu urbain. Ces structures de soins assurent le premier contact du système de santé SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201155

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

avec les populations. Le deuxième niveau est composé de cinq Centres Médicaux Hospitaliers qui jouent également le double rôle d’hôpital de district et d’hôpital régional. Le troisième niveau de soins (tertiaire) est constitué par un hôpital national de référence, d’une maternité nationale de référence et de deux centres spécialisés. De nos jours, seul l’Hôpital Général Peltier a bénéficié d’une autonomie de gestion et d’une personnalité morale dans le cadre d’un projet pilote en vue de son extension à l’ensemble des structures du niveau tertiaire conformément à la politique sanitaire.

Les sous secteurs parapublic et privé se limitent à Djibouti ville. Les structures

parapubliques au nombre de six sont composées de quatre structures sanitaires

des militaires et de deux structures sanitaires de l’organisme de la protection

sociale. L’offre de services privés est structurée autour de trois polycliniques,

cinq officines privées (pharmacies) et 10 cabinets médicaux

2. CHU de PELTIER

Situé à 5km du centre ville, le CHU Général Peltier autrefois appelé Hôpital

Général Peltier fut le 1er hôpital de Djibouti construit en 1887. C’est une

structure de référence en matière de prise en charge des problèmes de santé et

dispose d’équipement et des personnels spécialisés. Il regroupe en son sein des

différents services (Smit, médecine polyvalente, pédiatrie, réanimation,

déchoquage, urgences, chirurgie viscérale, orthopédie, psychiatrie, cardiologie,

ophtalmologie, Otorhinolaryngologie, Odontostomatologie, radiologie), un

laboratoire d’analyses, deux pharmacies et un centre de dialyse.

A la création de l’école de médecine en 2007, il fut rebaptisé en Centre

Hospitalier Universitaire Général Peltier.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201156

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Figure 9 : Photo de l’hôpital Général Peltier prise en Février 2011

3. Le Service de Maladies Infectieuses et Tropicales (SMIT) :

Il occupe le rez –de- chaussée d’un bâtiment et comprend :

- 3 bureaux pour les médecins

-1 bureau pour les APS

-1 bureau pour le major

-1 salle pour les infirmiers

- 11 salles d’hospitalisations climatisées avec 31 lits.

- deux salles de soins

-une pharmacie

-une salle de garde

-une salle pour les externes

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201157

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Figure 10: Photo du service des maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital

Général Peltier prise en Février 2011

4. Les personnels du SMIT :

Il est composé de 22 agents dont 3 médecins et 18 autres agents de santé et 1

manœuvre

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201158

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

- 1 médecin spécialiste

- 2 médecins généralistes

- 1 psychologue

- 6 infirmiers

- 8 aides soignants

- 3 accompagnateurs psychosociaux

- 1 accompagnateur thérapeutique

A ce personnel, il faut ajouter les étudiants en médecine de différentes années

allant de la 1ere à la 4ème année et les élèves de l’institut de santé reçus pour leurs

stages de formation.

5. Chronogramme des activités

Le service consulte tous les jours de la semaine. Les visites se déroulent chaque

jour à partir de 08 H en présence d’un médecin, les infirmiers et les APS. La

garde est permanente tous les jours après les heures de travail et les jours fériés

montée par les infirmiers. Les malades admis viennent soit d’eux-mêmes, soit

sont évacués par d’autres structures sanitaires.

A cela s’ajoute une série d’activités qui concourent à la prise en charge globale

des PVVIH dont :

- La prise en charge psychosociale : elle est centrée sur l’individu et

ses préoccupations et comporte l’information, le conseil (counselling) et

l’écoute.

- La prise en charge nutritionnelle : elle concerne

l’éducation nutritionnelle. Une répartition de vivres (farine enrichie, blé,

huile) est faite à ceux qui en ont besoin, sur avis de l’enquête sociale mené

par les conseillers.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201159

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

II. Type et période d’étude

Nous avons mené une étude retrospective par regroupement trimestrielle et

semestrielle de janvier 2009 à décembre 2009.

III. Population d’étude

Notre étude a porté sur les patients adultes vivants avec le VIH/SIDA et qui sont

sous traitement pendant au moins une année.

1. Critères d’inclusion

Ont été inclus, tous les patients infectés par le VIH :

- Suivis dans le service de Maladies Infectieuses et Tropicales de CHU General

Peltier,

- Agés de plus de 15 ans,

- Sous trithérapie antirétroviral pendant au moins 1 an,

- Dont les dossiers comprenaient les paramètres étudiés dans ce travail.

2. Critères de non inclusion

Ne sont pas incluses dans notre étude :

- Tous les patients âgés de moins de 15 ans.

- Les patients présentant une immunodépression non due au VIH

- Tous les patients non suivis dans le SMIT.

IV. Evaluation clinique et biologique

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201160

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Le but de notre étude est de présenter les résultats de cette étude c’est à dire

évaluer l’efficacité clinique, immuno-virologique et l’adhérence aux traitements

ARV.

Les principaux critères de jugements sont :

- l’efficacité clinique appréciée sur le gain pondéral, l’indice de Karnofsky et

l’absence de signes d’évolutivité de la maladie notamment la survenue des

affections opportunistes classant SIDA,

- le succès immunologique apprécié sur l’augmentation médiane du taux de

CD4 entre l’inclusion et le sixième mois,

- l’efficacité virologique jugée sur la base médiane de la charge virale

plasmatique de sujets avec une virémie inférieure à 25 copies/ml entre

l’inclusion et le sixième mois,

- le succès thérapeutique est évalué sur la proportion des patients suivant leur

schéma de première ligne,

- l’observance a été jugée : mauvaise quand le nombre de prises manquées

durant la semaine précédent la consultation était supérieur ou égale à 3,

moyenne quand le nombre de prises manquées durant la semaine précédent la

consultation était compris entre 1 et 3, et bonne quand les prises étaient

régulières.

- une substitution de traitement est effectuée devant une intolérance à un ARV

donnée. Certaines situations telles qu’une rupture de stock ou des cas de

grossesse amènent à changer de molécule.

- un changement de traitement est effectué devant un cas d’échec clinique,

immunologique ou virologique.

- l’évolution générale : connaître la proportion de patients suivis sous

traitements et ceux ayant arrêté leur traitement. Ces derniers ne sont plus

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201161

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

dans le système car ils sont soient perdus de vues, ou ont arrêté leur ARV, ou

sont décédés ou bien qui sont transférés dans une autre structure hospitalière.

1. Les variables

Les caractéristiques de bases prises en compte étaient :

- au plan sociodémographique : l’âge, le sexe, le statut matrimonial, la

catégorie socioprofessionnelle, la date de diagnostic, la date d’inclusion, la

date de mise sous traitement,

- au plan de connaissances de la maladie :

1 : Aucune : n’ont pas entendu parler, mode de transmission inconnu, évolution inconnue, prévention inconnue

2 : Connaissances insuffisantes : ont entendu parler, mode de transmission inconnue, évolution et prévention inconnues

3 : Notions générales : ont entendu parler, mode de transmission en partie connue, évolution et prévention non maitrisées

4 : Bonnes : lu et entendu parler, mode de transmission connu, évolution connue et prévention en partie connue

5 : Maitrise du sujet : lu et entendu parler, mode de transmission maitrisé,

évolution et prévention maitrisées

- La consommation de stupéfiants : à savoir le khat, le tabac, le cannabis,

l’alcool ou la forme injectable. Le khat est une plante euphorisante consommé

de manière ubiquitaire à Djibouti, en Ethiopie, en Somalie et au Yémen. Cette

plante est mâchée et son jus est avalé pendant plus de 5 heures généralement

l’après midi. Elle produit des effets similaires à l’inhalation de cocaïne.

- au plan clinique : le poids, la taille, l’état général coté grâce à l’indice de

Karnofsky (IK), l’indice de masse corporelle, les affections opportunistes, le

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201162

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

stade clinique selon la classification de l’OMS du Sida au début du traitement

et les symptômes au moment de l’inclusion,

- l’observance

- au plan biologique : le taux de CD4 et la CV

- au plan thérapeutique : les schémas thérapeutiques adoptés, les molécules

utilisées, continuité de première ligne, substitution ou changement de ligne

thérapeutique,

- la périodicité de suivis : regroupement trimestrielle, puis semestrielle,

- l’évolution générale : traitement en cours, perdus de vue, décès, transfert out.

2. Tests biologiques

- Pour le suivi, le dosage des CD4 était mesuré avec un appareil FACS-Count

® (Fluorescent Activated Cell Sorter) de Becton Dickinson, à partir du sang

frais.

- La technique NASBA (Nucleic Acid Sequenced Based Amplification)

développée par Biomérieux permet la réalisation de la charge virale à partir

de plasma conservés à - 80°C. Son seuil est à partir de 25 copies/ml.

V. Gestion et exploitation statistique des données

Les données ont été collectées à partir des fiches d’enquêtes.

La saisie des données a été réalisée sur Office Microsoft Word 2007. L’analyse

des données a été réalisée dans le logiciel SPSS version 17.0 et les graphiques

sur Excel 2007 couplé au Word.

Les proportions et les pourcentages ont été comparés à l’aide du chi2 et du test

exact de Fisher lorsque les conditions d’applications du chi carré n’ont pas été

remplies.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201163

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

L’obtention d’une probabilité p ≤ à 0,05 sera en faveur de l’existence d’un lien

statistique entre les variables comparées.

VI. Aspects éthiques

Cette thèse a été proposée par le Médecin-Chef du Service de Maladies

Infectieuses et tropicales, Dr Houssein Youssouf Darar.

Nous avons par la suite obtenu l’accord de notre directeur de thèse, le Pr

Sounkalo Dao, enseignant à la FMPOS.

En effet, il s’agit d’une première étude réalisée au SMIT afin d’évaluer la qualité

de la prise en charge des PVVIH.

Sur le plan social, cette thèse renforcera les rôles des APS auprès des PVVIH.

Sur le plan scientifique, cette thèse servira à observer le degré

d’immunodépression des patients et proposer une sérologie systématique. Elle

permettra également d’améliorer la prise en charge des PVVIH.

Notre étude, bien que rétrospective, a respecté le devoir de l’anonymat et le

secret professionnel incombant à l’exercice de la médecine.

Tous les dossiers qui nous ont été remis, étaient préalablement codés en numéros

anonymes. Les identités ne sont connues que par les médecins référents et les

accompagnateurs psychosociaux. Les dossiers n’ont jamais quitté les bureaux

des médecins du SMIT.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201164

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

I- Les résultats globaux

Tableau VIII : Répartition des patients selon les tranches d’âgesTranches d'âges Effectifs Pourcentages

15-29 ans 35 22,4430-49 ans 104 66,6750 et plus 17 10,9Total 156 100

La tranche d’âge la plus représentée était celle de 30-49 ans, soit 66,67%.

Tableau IX : Répartition des patients selon la nationalité

Nationalité Effectifs Pourcentages

Djiboutienne 117 75,0Ethiopienne 22 14,1Somalienne 16 10,26Malienne 1 0,64Total 156 100

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201165

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

La nationalité Djiboutienne était la plus représentée, soit 75%.

Tableau X : Répartition des patients selon la résidence

Localité Effectifs Pourcentages

Djibouti-ville 126 80,77Ali-Sabieh 11 7,05Dikhil 8 5,13Tadjourah 5 3,21Obock 3 1,92Arta-Wéa 3 1,92Total 156 100

La majorité des patients résidaient à Djibouti-Ville avec un taux de 80,77%.

Tableau XI : Répartition des patients selon le statut professionnel

Professions Effectifs Pourcentages

Sans Emploi 79 50,64Ménagères 15 9,62Ouvriers 15 9,62Commerçants 11 7,05porteurs de tenues 9 5,77Fonctionnaires 6 3,85Retraités 6 3,85Chauffeurs 4 2,56

Gardiens 4 2,56Non précisée 4 2,56Agents de santé 3 1,92

Total 156 100

Les sans emplois étaient les plus touchés, soit 50,64%.

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Tableau XII : Répartition des patients selon le niveau d’instruction

Niveau d'Instruction Effectifs Pourcentages

Analphabète 58 37,18Elémentaire 33 21,15Collège 25 16,03Lycée 11 7,05Universitaire 4 2,56Non renseignée 25 16,03Total 156 100

Les analphabètes étaient les plus touchés avec un taux de 37,18%.

Tableau XIII : Répartition des patients en fonction de la connaissance de la maladie

Connaissance de la maladie Effectifs Pourcentages

Insuffisante 45 28,85Notion générale 35 22,44Aucune 23 14,74Maitrise du sujet 10 6,41Bonne connaissance 5 3,21Non renseigné 38 24,36Total 156 100

Seulement, 28,85% de nos patients avaient une connaissance insuffisante de la maladie.

Tableau XIV : Répartition des patients selon la consommation de stupéfiant

Consommation de stupéfiant Effectifs Pourcentages

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Aucune 51 32,69Khat +tabac 42 26,92Khat 18 11,54Tabac 8 5,13Khat+ tabac + Alcool 1 0,64Non renseigné 36 23,08Total 156 100

Cinquante un patients sur cent cinquante six, soit 32,69% ne consommaient aucun stupéfiant.

Tableau XV : Répartition des patients selon la circonstance de découverte de leur sérologie VIH

Mode de découverte Effectifs Pourcentages

découverte fortuite 47 30,13Opportunistes 44 28,21Dépistage volontaire 23 14,74Non précisée 20 12,82Conjoint(e) VIH positif (ve) 13 8,33CPN 7 4,49Enfants positifs 2 1,28Total 156 100

Quarante sept patients sur cent cinquante six, soit 30,13% ont été diagnostiqué au cours de l’hospitalisation.

Tableau XVI : Répartition des patients selon l’existence d’infections opportunistes

Infections opportunistes Fréquences Pourcentages

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Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Non 85 54,49Tuberculose 48 30,77Zona 7 4,49Kaposi 6 3,85Candidose 5 3,20Prurigo 3 1,92Herpes 2 1,28

Total 156 100

A l’inclusion, 45,51% de nos patients présentait une infection opportuniste. L’infection opportuniste la plus fréquente était la tuberculose pulmonaire, soit 30,77%.

II. Les résultats analytiques

Tableau XVII : Répartition des patients selon le sexe et l’âge

Age Masculin Féminin TotalEffectifs % Effectifs % Effectifs %

15-29 ans 10 6,41 25 16,02 35 22,4330-49 ans 51 32,69 53 33,97 104 66,6750 et plus 12 7,69 5 3,20 17 10,90Total 73 46,79 83 52,20 156 100

Khi-deux=8,744 ddl= 2 p=0,013

Le sexe féminin était majoritaire, soit 52,20%.

Tableau XVIII : répartition des patients selon l’état civil

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201169

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

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Statut matrimonial Effectifs Pourcentages

Célibataire 31 19,87Marié 80 51,28Divorcé 26 16,67Veuf 19 12,18Total 156 100

Les mariés représentaient le plus grand nombre de notre échantillon avec

51,28%.

1. Données à l’inclusion

Tableau XIX: Répartition des patients selon le Karnofsky à l’inclusion

Karnofsky Effectifs Pourcentages

30% 5 3,2140% 3 1,9250% 12 7,6960% 12 7,6970% 35 22,4480% 37 23,7290% 21 13,46100% 31 19,87Total 156 100

A l’admission, 57,05% de nos patients avaient un Karnofsky supérieur à 80%.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201170

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Général Peltier de Djibouti.

Tableau XX : Répartition des patients en fonction du taux de CD4 initial

Taux de CD4 Effectifs Pourcentages

CD4<200 118 75,64200≤CD4<350 26 16,67CD4≥350 12 7,69Total 156 100

A l’inclusion, 75,64% de nos patients avaient un taux de CD4 inferieur à 200 cellules/mm3.

Tableau XXI : Répartition des patients en fonction de la charge virale initiale.

Valeur de la Charge Virale Effectifs Pourcentages

CV <50.103copies/ml 19 12,1850.103≤CV<100000 copies/ml 17 10,9CV≥100000 copies/ml 55 35,26CV non faite 65 41,67Total 156 100

A l’inclusion, 35,26% de nos patients avaient une charge virale supérieure ou égale à 100000 copies/ml.

Répartition des patients en fonction du type du VIH

Dans notre étude, tous nos patients avaient une sérologie VIH positif de type 1.

Tableau XXII : Répartition des patients selon le délai de mise sous ARV

Début de TARV Effectifs Pourcentages

0-14jrs 34 21,7916 jrs-2mois 70 44,873mois-1 année 39 25,001-2 ans 7 4,492-3ans 4 2,56>3 ans 2 1,28

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201171

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Général Peltier de Djibouti.

Total 156 100

Soixante dix patients sur cent cinquante six, soit 44,87% étaient mis sous ARV dans un délai de 16 jours -2 mois.

Tableau XXIII : Répartition des patients selon le schéma thérapeutique à l’inclusion

Schéma thérapeutique Effectifs Pourcentages

2INTI+1INNTI 138 88,463INTI 17 10,902INTI+1IP 1 0,64Total 156 100

Nous avons noté que 88,5% utilisaient l’association de deux inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) et un inhibiteur non nucléotidiques de la transcriptase inverse (INNTI).

Tableau XXIV: Répartition des patients selon le protocole ARV à l’inclusion

Régime ARV à J0 Effectifs Pourcentages

AZT-3TC-EFV 106 67,9AZT-3TC-NVP 29 18,6AZT-3TC-ABC 16 10,3D4T-3TC-EFV 3 2D4T-3TC-NVP 1 0,6AZT-3TC-LPV/r 1 0,6Total 156 100

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201172

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Général Peltier de Djibouti.

Le schéma le plus fréquemment utilisé était l’association AZT/3TC/EFZ, soit

67,9% de cas.

2. Au terme de 3 mois de suivi du traitement

Tableau XXV : Répartition des patients selon l’observance au terme de 3 mois de suivi

Observance Effectifs Pourcentages

Bonne 136 87,18Moyenne 17 10,90Pauvre 3 1,92Total 156 100

Les patients étaient observant dans 87,18% des cas.

Tableau XXVI: Répartition des patients selon le type d’infections opportunistes survenues au cours des 3 premiers mois

Type IO Effectifs PourcentagesPas d’IO 130 83,33Dermatose* 13 8,33Pneumocystose 3 1,92Zona 2 1,28Candidose 2 1,28Toxoplasmose cérébrale 2 1,28Herpes 2 1,28Leucoplasie chevelue de la langue 1 0,64Maladie de kaposi 1 0,64Total 156 100

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201173

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

*Non identifiés.

Les lésions dermatologiques étaient l’infection opportuniste la plus représentée, soit 8,33%.

Tableau XXVII: Répartition des patients en fonction du taux de CD4 à 3 mois de traitement

Taux de CD4 Effectifs Pourcentages

CD4<200 56 35,90200≤CD4<350 44 28,20CD4≥350 20 12,82CD4 non fait 36 23,08Total 156 100

Cinquante six patients sur cent cinquante six, soit 35,90% des patients avaient un taux de CD4 inferieur à 200 cellules/mm3.

Tableau XXVIII : Répartition des patients en fonction de la valeur de la charge virale à 3 mois de traitement

Valeur de CV Effectifs Pourcentages

CV indétectable 42 26,92CV <50000 48 30,7750000≤CV<100000 8 5,13CV≥100000 5 3,21CV non disponible 53 33,97Total 156 100

La charge virale était inferieure à 50000 copies/ml, chez 30,77% de nos patients.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201174

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Général Peltier de Djibouti.

Tableau XXIX : Répartition des patients en fonction de la survenue d’effets secondaires au terme de 3 mois de traitement

Effets secondaires Effectifs Pourcentages

OUI 32 20,51Non 124 79,49Total 156 100

Seulement 20,51 % de nos patients ont manifesté des effets secondaires

Tableau XXX: Répartition des malades en fonction du type d’effets indésirables

Types d'ES Effectifs Pourcentages

Troubles neurologiques 13 40,63Troubles digestifs 9 28,12Atteintes cutanées 8 25Anémies sévères 2 6,25Total 32 100

Les troubles neurologiques étaient les effets indésirables les plus rencontrés soit 40,63%.

3. Au terme de 6 mois de suivi du traitementTableau XXXI : Répartition des patients selon l’observance au cours du 6ème

mois du traitement.

Observance Effectifs Pourcentages

Bonne 142 91,03Moyenne 11 7,05Pauvre 3 1,92Total 156 100

La majorité de nos patients était observant avec un taux de 91,03%.

Tableau XXXII: Répartition des malades selon le type d’infections opportunistes survenues au terme de 6 mois de traitement

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201175

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Général Peltier de Djibouti.

Type d’infections opportunistes Effectifs PourcentagesPas d’IO 146 93,60Candidose oropharyngée 5 3,20Zona 4 2,56Pneumocystose 1 0,64Total 156 100

La candidose oropharyngée était l’infection opportuniste la plus fréquente soit 3,20% et 2,56 % dû au zona.

Tableau XXXIII : Répartition des patients en fonction su taux de CD4 au terme de 6 mois de suivi

Taux de CD4 Effectifs Pourcentages

CD4<200 44 28,20200≤CD4<350 71 45,51CD4≥350 29 18,59CD4 non fait 12 7,70Total 156 100

Une grande partie de nos patients avait un taux de CD4 compris entre 200 à 350 cellules/mm3, soit 45,51%.

Tableau XXXIV : Répartition des patients en fonction de la valeur de la charge virale au terme de 6 mois de suivi

Valeur de CV Effectifs Pourcentages

CV indétectable 86 55,13CV <50000 47 30,1350000≤CV<100000 3 1,92CV≥100000 2 1,28CV non disponible 18 11,54Total 156 100,0

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201176

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Général Peltier de Djibouti.

La charge virale était indétectable chez 55,13% de nos patients.

Tableau XXXV : Répartition des patients selon la survenue d’effets secondaires au terme de 6 mois de traitement

Effets secondaires Effectifs Pourcentages

Oui 10 6,41Non 126 93,59Total 156 100

Chez 6,41% de nos patients, nous avaient notifié des effets secondaires.

Tableau XXXVI : Répartition des malades en fonction du type d’effets secondaires au terme de 6 mois de traitement

Type d'ES Effectifs Pourcentages

Neuropathies périphériques 4 40Anémie 2 20Insomnie 2 20Troubles psychiatriques 2 20Total 10 100

Quarante pourcent des effets indésirables étaient des neuropathies et 20% étaient dûes à l’anémie.

4. Au terme de 12 mois de suivi du traitement

Tableau XXXVII : Répartition des patients selon l’observance au terme de 12 mois de suivi

Observance Effectifs Pourcentages

Bonne 141 90,38Moyenne 6 3,85Pauvre 9 5,77

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201177

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Total 156 100

La majorité de nos patients était observant au traitement, soit 90,38%.

Tableau XXXVIII : Répartition selon le type d’infections opportunistes survenues au terme de 12 mois de traitement

Type d’infections opportunistes Effectifs Pourcentages Pas d’IO 149 95,51Zona 3 1,92Candidose oropharyngée 2 1, 28Herpès 1 0,64Pneumocystose 1 0,64Total 156 100

Le zona était l’infection la plus rencontrée avec 1,92%, 1,28% était dû à la candidose oropharyngée.

Tableau XXXIX : Répartition des patients en fonction du taux de CD4 au terme de 12 mois de suivi

Taux de CD4 Effectifs Pourcentages

CD4<200 29 18,59200≤CD4<350 63 40,38CD4≥350 64 41,03Total 156 100

Le taux de CD4 était supérieur à 350cellules/mm3 chez 41,03% de nos patients.

Tableau XL : Répartition des patients en fonction de la charge virale au 12eme

mois de suivi

Valeur de CV Effectifs Pourcentages

CV indétectable 120 76,92CV <50000 26 16,6750000≤CV<100000 2 1,28

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201178

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Général Peltier de Djibouti.

CV≥100000 4 2,56Non faite 4 2,56Total 156 100

On a noté une charge virale indétectable chez 76,92% de nos patients.

Tableau XLI : Répartition des patients selon l’avènement d’effets secondaires au terme de 12 mois de traitement

Effets secondaires Effectifs Pourcentages

Oui 10 6,41Non 126 93,59Total 156 100

Chez 6,41% de nos patients, nous avons notifié des effets secondaires.

Tableau XLII : Répartition des patients selon le type d’effets secondaires au terme de 12 mois de traitement

Types d'ES Effectifs Pourcentages

Neuropathies périphériques 5 50Troubles psychiatriques 4 40Anémie sévère 1 10Total 10 100

Les neuropathies périphériques étaient les plus rencontrées soit 50 % et 40% était dû aux troubles psychiatriques.

Tableau XLIII : Répartition selon la décision thérapeutique au terme de 12 mois de suivi

Décision thérapeutique Effectifs Pourcentages

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201179

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

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Poursuite de la 1ere ligne 154 98,72

Passage à la 2eme ligne 2 1,28

Total 156 100

Au terme de leur suivi, 154 patients (98,72%) poursuivaient leur 1ere ligne.

Tableau XLIV: Répartition des patients selon l’évolution au terme de 12 mois de traitement

Evolution Effectifs Pourcentages

Suivi 124 79,49PDV 13 8,33Décès 13 8,33Transfert 6 3,84Total 156 100

Au terme de suivi de 12mois de traitement, nous avons enregistré 124 cas (79,49%) de suivi régulier, 13 cas (8,33%) de perte de vue, 13 cas (8,33%) de décès et 6 cas (3,84%) de transfert vers un autre centre.

III-Données relatives à la réponse clinique des patients sous traitement

1. Répartition du poids de M0 à M12

Tableau XLV : Répartition du poids de M0 à M12 Poids Mo M3 M6 M12

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201180

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Effectifs 156 150 147 156Moyenne et Ecart type 49,38±11,45 53,03±11, 3 56,42±11,98 58,37±11,99Médiane 47 52 54 55,5Extrêmes 30-88 35-80 34-85 38-86

Nous avons noté une augmentation régulière du poids des patients sous

traitement.

2. Données relatives à la réponse immuno-virologique des patients sous traitement.

Figure 9:Courbe de variation de la moyenne de CD4 dans notre étude

Dans notre étude, de M0 à M12, la moyenne de CD4 a augmenté de 141,45/mm3

à 333,49/mm3.

Figure 10:Courbe de variation de la moyenne de la Charge Virale dans notre étude

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201181

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

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Figure 11:Courbe de variation du succès virologique

A 12 mois, le taux de patients possédant une charge virale indétectable était de

76,92% (120/156), nous pourrons conclure à un succès thérapeutique chez ces

patients.

COMMENTAIRES ET DISCUSSION

Limites et difficultés rencontrées

Comme pour toute étude rétrospective ce travail comporte des limites. C’est ainsi que des difficultés d’ordre général ont été notifiées :

Importance des paramètres non renseignés dans les dossiers

Les caractéristiques de symptômes cliniques n’étaient pas toujours décrites dans les dossiers

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201182

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Le dosage du taux de CD4 et de la Charge virale n’étaient pas toujours disponible

Le bilan biologique standard n’était pas également toujours effectué

1. Caractéristiques sociodémographiques 1.1 L âge

L’âge moyen de patients était 36 ±9 ans avec des extrêmes de 18-69 ans. La tranche d’âge 30-49 ans, était la plus représentée soit 66,67%, composée de 32,69% des hommes contre 33,97% des femmes. Cette différence n’était pas significative.

Des résultats similaires ont été trouvés par Habtegiorgis et al. [17] en Ethiopie, qui ont noté un âge médian à 38 ans. Au Mali, Saliou [18] a noté dans sa série une moyenne d’âge de 37±9ans avec des extrêmes de 20 -68 ans.

Ailleurs, en Côte d’Ivoire, Catherine et al [19] ont trouvé une moyenne d’âge de 35ans, tandis en France Patey et al [20] ont constaté une moyenne d’âge à 38 ans.

Ces résultats montrent que c’est la population active qui est la plus touchée.

1.2 Le sexeLa population d’étude était composée de 53,20% des femmes avec un sex ratio de 1,12 en faveur des femmes.

Des résultats similaires avaient été retrouvés au Mali par Kengne [21], Sylla et al [22] qui ont noté respectivement 1,18 et 1,2.

Au Sénégal, Saindou et al [23] parlent dans leur étude d’une prédominance masculine. Par contre Sow PS et al [24] dans une étude clinique de 4 pays africains ont montré une nette prédominance du sexe féminin à 62%.

En Ethiopie, Habtegiorgis et al [17] ont noté une prédominance du sexe masculin avec 69,7%.

Au début de l’épidémie, le sex ratio était fortement en faveur des hommes mais actuellement, une inversion des tendances est notée partout en Afrique.SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201183

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Cette prédominance féminine peut s’expliquer par la fréquence de la transmission hétérosexuelle et la vulnérabilité des femmes sur le plan biologique avec une surface de contact plus étendue et un temps plus long. De même, la vulnérabilité socioéconomique des femmes les expose beaucoup plus au risque sexuel de transmission.

Dans les pays développés, il y a beaucoup plus d’hommes que de femmes. En France, Patey et al [20] trouve un sex ratio 0,7 tandis que la méta-analyse de 13 cohortes d’Egger [25] regroupant les pays d’Europe et d’Amérique du Nord, indique une prédominance masculine.

Cette différence entre les pays du Nord et du Sud trouve 2 explications :

-d’une part la transmission hétérosexuelle prédominante au Sud associée à la vulnérabilité féminine.

-d’autre part le rôle relativement élevé de l’homosexualité et l’usage de drogues par voies injectables au Nord dans la transmission de la maladie.

1.3 Statut matrimonial

Les mariés étaient plus nombreux avec 51,28% contre 19,87% des célibataires et 16,67% des divorcés.

En Ethiopie, Habtegiorgis et al [17] avait noté dans sa cohorte 45,5% des mariés, 40,7% des célibataires et 3% des divorcés.

Ces mêmes constatations avaient été faites par Houssein à Djibouti [26], Diouf au Sénégal [27].

1.4 Profession

Les classes les plus fréquentes observées sont donc, comme pressentie les classes les plus démunies. En effet, nous avons noté une prédominance du groupe de personnes sans emploi soit 50,60%.

Ces caractéristiques sont retrouvées dans d’autres publications africaines. Saliou au Mali [18] et Ehiolié en Côte d’Ivoire [28] avait constaté un niveau socioéconomique faible chez la plupart des PVVIH hospitalisées surtout de sexe féminin.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201184

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Par contre, en Ethiopie, Habtegiorgis et al [17] a montré que dans sa série, il’y avait 45,5% des hommes d’affaires, 21,2% d’employés du secteur privé mais en fait il s’agissait de patients suivis dans un programme privé.

1.5 Nationalité

Dans cette étude, 75% de nos patients étaient de nationalité Djiboutienne. Les hommes étaient plus nombreux (52,14% contre 47

1.6 Résidences

La majorité de la population d’étude 80,77%, résidait à Djibouti-Ville. Ceci s’explique par le fait que seule Djibouti dispose des sites de prescription et distribution d’ARV. Les difficultés d’accessibilités géographiques à ces sites justifient la faible fréquentation des patients résidant à l’intérieur du pays. Il y a donc une nécessité impérieuse de décentraliser la prescription et la distribution des ARV dans le souci d’une lutte plus efficace contre cette maladie.

1.7 Type de VIH

Le stéréotype VIH-1 a été retrouvé chez 100% de nos patients. Nous n’avons pas retrouvé des cas de VIH-2 à Djibouti jusqu’à ce jour.

2. Caractéristiques clinique et biologique à l’inclusion

2.1 Données cliniques

La répartition selon le stade clinique montre que plus de 85,26% des patients sont symptomatiques c'est-à-dire qu’ils sont au stade C (53,21%), au stade B (32,05%) et que seulement 14,74% d’entre eux sont reçus au stade A.

Au Mali, ces résultats sont similaires à ceux de Kengne [21], Saliou [18] retrouve 76,2% de patients symptomatiques, 48,1% au stade C et 28,1% au stade B.

Au Burkina Faso, Ouedrogo et al. [29] observe que 61,9% de sa population d’étude est symptomatique.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201185

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

D’après une étude en milieu dakarois, les auteurs ont montré que la majorité des patients étaient symptomatiques.

Ce résultat est différent de celui obtenu en Côte d’Ivoire par [30] en 2000 où 75% des patients étaient au stade B ,16% des patients au stade A et 8% au stade C.

Cette situation est due à leur refus de dépistage précoce qui pourrait s’expliquer par 2 raisons :

-D’une part le SIDA est une affection tabou, on a peur d’être stigmatiser

-D’autre part, le Sida est perçu dans nos conditions d’exercice comme étant une affection létale à 100% à ± long terme, donc peur de mourir si tôt, si jeune.

Ce retard de dépistage entraine un retard dans la prise en charge de pathologies opportunistes aggravant ainsi la maladie.

Dans cette étude, la prévalence des affections opportunistes à l’inclusion était de 45,52%. Les antécédents d’affections opportunistes le plus retrouvé a été la tuberculose (30,77%).

La co-infection VIH /SIDA et Tuberculose est très importante vu que Djibouti a la deuxième prévalence la plus élevée de Tuberculose dans le monde et on trouve une prévalence de 13,6% VIH chez les tuberculeux en 2007 et 11,8% en 2008. [2]

2.2 Délai d’initiation du TARV

La durée de mise sous ARV se définit comme étant l’inclusion dans le programme et la mise sous traitement ARV. Elle est en moyenne de 16 jours-2 mois.

A l’inclusion, 57,05% des patients avaient un bon état général avec un indice de Karnofsky supérieur à 80%. Le poids moyen des patients était de 49,38kg avec des extrêmes allant de 30-88 kg.

2.3 Données biologiques SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201186

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

A Djibouti, les ARV, les bilans d’inclusions et de suivi sont gratuits. La difficulté réside sur l’acheminement des produits biologiques jusqu’au laboratoire central, ainsi très peu de malades ont bénéficié d’un bilan complet.

Dans ce travail, 75,64% des patients avaient un taux de CD4<200cellules /mm 3. Le taux moyen de CD4 était de 141,6 cellules/mm3. Ce résultat avoisine celui retrouvé au Mali par Saliou [18] qui trouve un taux moyen de CD4 à 121 cellules/mm3.

Il est cependant plus élevé dans les pays développés.

A l’inclusion ,91 patients ont bénéficié d’une charge virale. La charge virale moyenne était de 621018 copies/ml avec des extrêmes allant de 0-920000copies/ml.

Au vu de la lymphopénie et de la charge virale élevée chez nos patients à l’inclusion corrélée au stade clinique, nous pouvons dire que le diagnostic est tardif dans nos pays.

3. TARV à l’inclusion

La modalité thérapeutique utilisée dans notre échantillon est la trithérapie. La

totalité des patients était sous trithérapie ARV. Dans cette étude, tous les

patients ont débuté avec la 1ère ligne thérapeutique.

Nous avons noté que 87,18% utilisaient l’association de 2INTI+1NNTI ; 10,90% sous 3INNTI et seulement 0,64% sous 2INTI+1IP. Ces schémas thérapeutiques sont les mêmes que ceux rapportés par Houssein [26] à Djibouti, N’diaye-Touré [31] au Sénégal et par Saliou [18] au Mali. Tous ces protocoles thérapeutiques sont conformes à ceux recommandés par l’IMAARV.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201187

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Par contre, Bensghi et al [32] au Maroc en 1999 avaient montré dans une étude selon laquelle la majorité des patients soit 56% étaient sous 2INTI+1IP et 44% sous 2INTI+1INNTI contrairement à notre étude.

3.1 Les schémas thérapeutiques

Dans cette étude à l’inclusion, 14 combinaisons thérapeutiques ARV ont été répertoriées. Les plus prescrites étaient l’association AZT/3TC/EFZ (67,9%), suivis de l’association AZT/3TC/NVP (18,6%), et de l’association AZT/3TC/ABC (10,3%).

4. Suivi clinico-biologique

4.1 Suivi à 3 mois

Au terme de 3 mois de suivi, nous avons constaté une amélioration de tous les signes cliniques identifiés à l’admission.

Nous avons enregistré une prise de poids moyen de 53,03 ± 11, 3kg avec des extrêmes allant de 35kg à 80kg.

Les infections opportunistes ont été colligées chez 16,67% des patients : Dermatose (8,33%), Pneumocystose (1,92%), Zona (1,28%), Candidose oropharyngée (1,28%), Toxoplasmose (1,28%), Leucoplasie chevelue de la langue (0,64%) et Maladie de Kaposi (0,64%).

Nous avions observé une augmentation de la moyenne de CD4 à 235±151 cellules/mm3 soit un gain de +94 cellules/mm3. Une diminution du taux moyen de la charge virale à 36598 copies/ml.

Le traitement ARV est régulièrement suivi chez 87,18% des patients.

Au Mali, selon Saliou [18] 89,3% de ses patients étaient compliants au traitement. Un résultat similaire a été rapporté par une étude Espagnole [34] en 2001 où 90% des patients étaient observant.

Cette bonne compliance des patients est due à la mise en place au sein du

programme, des accompagnateurs thérapeutiques, des assistants psychosociaux

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201188

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

et des conseillers facilitant d’abord l’acceptation de la prise du traitement

suivie d’une étape d’appropriation comprenant une familiarisation avec le

traitement et de l’acquisition d’une maitrise des conditions de prise et des

contraintes. L’estimation quantitative de l’observance s’est basée sur les

déclarations concernant le nombre des médicaments pris , les horaires, les

modalités et le nombre de prise manqué au cours du mois précédant la

dispensation.

Dans cette étude, les causes de mauvaises observances sont liées à l’abandon au

traitement médical au profit de la médecine traditionnelle, aux effets indésirables

du traitement ARV, aux séjours à l’étranger et au jeûn durant le mois du

Ramadan.

Les ARV sont tributaires d’effets secondaires (cliniques et biologiques)

multiples et variés, bénins ou graves, et différents selon le moment de leur

apparition et la classe ou le type de molécules utilisées. VIE DE DIEU au mali,

en 2004, dans son étude a rapporté que les effets secondaires constituaient chez

37,14% des patients un obstacle à la continuité du traitement ARV [35].

En Suisse, Fellay [34] totalise 47% d’effets indésirables dans son échantillon.

Cette prévalence plus élevée en Europe est liée au plateau technique plus

performant.

Au cours de cette étude ; 19,23% d’effets secondaires ont été notifiés.

Les effets secondaires cliniques sont à type de réactions cutanées, neuropsychiatriques, digestifs. Les effets secondaires biologiques sont à type d’anémie.

-Au niveau cutané : le pourcentage d’individus qui ont présenté des signes

d’intolérance cutanée était estimé à 10%. Ces signes sont apparus pendant les 2

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201189

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

premières semaines de traitement ARV. La principale molécule ARV impliquée

était la Nevirapine. Ces données vont dans le même sens que ceux de Saliou au

Mali [18] où 9,8% d’effets secondaires étaient des signes cutanés attribuables à

la Nevirapine. De la Terre et al en Espagne avait noté 6% des rashs cutanés

comportant un cas de syndrome de Steven Johnson sous nevirapine [36].

-Au plan neuropsychiatrique : la prévalence était de 29,9% dans la population

d’étude. Elles étaient composées de 3 cas de cauchemars, 3 cas de vertiges

+céphalées, 1 cas d’insomnie et 2 cas de troubles de l’humeur.

Ces effets sont observés chez les patients sous traitement comprenant 1INNTI

particulièrement l’efavirenz. C’est à cause de ces troubles psychiatriques que

l’Efavirenz est indiqué en prise unique le soir au coucher et le traitement doit

être adapté au mode de vie des patients, il faut souligner que ces effets sont

précoces et surviennent habituellement durant les 14 premiers jours.

En France, Delfraissy [37] a trouvé 30% d’effets indésirables neurologiques

chez les patients de son étude qui étaient sous Efavirenz.

-Sur le plan digestif : Les vomissements, les nausées et l’anorexie constituaient

26,67% des effets secondaires. Nous avions constaté que la majorité de ces

troubles se sont amendés spontanément.

-Anémie biologique : La prévalence de l’anémie biologique était 10 %, soit 4

cas. Globalement, tous les patients ayant présenté une anémie avaient bénéficié

soit d’une substitution de l’AZT dans le régime thérapeutique soit d’une

transfusion.

4.2 Suivi à 6 mois

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201190

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Au terme de 6 mois de suivi de traitement ARV, nous avons observé une régression de l’évolution de la maladie.

Le poids moyen était de à 56,42kg ±12 kg avec un gain de +7kg par rapport à l’admission avec des extrêmes de 34 à 85kg. Un résultat similaire a été rapporté au Mali et au Cameroun avec respectivement un poids moyen de 62kg (soit un gain de +7kg) et un poids moyen de 72kg (soit un gain de +8kg) [18,38].

Les infections opportunistes ont été observées chez 6,4% des patients (15/156), trois types d’infections opportunistes ont été notés : 3,20% des candidoses oropharyngées, 2,56% de zona et 0,64% de pneumocystoses. Lago et al. En Côte d’Ivoire en 2000 avaient noté la survenue d’infections opportunistes chez 13,3% des patients au cours de son étude [39].

L’augmentation moyenne de CD4 était de 273,08 ±149,55 cellules/mm3 avec un gain de +131,63cellules/mm3 par rapport à l’inclusion. Une étude marocaine en 2001 avait noté une moyenne de CD4 à 250,06cellules /mm3 avec un gain de +130cellules/mm3 [40]. La charge virale moyenne était 15747 copies/ml.

La combinaison ARV a été modifiée chez quatre patients (4/156) et les causes étaient de 3 types : les effets secondaires (50%), la survenue de grossesse (25%) et l’échec immunologique (25%).Une étude similaire marocaine en 2001 avait justifié le changement du traitement ARV dans 8,9% de cas [32].

A cette période de suivi, nous avons constaté que 91% de patients étaient observants. Ce résultat est similaire à ceux observés par Saliou [18] et une étude espagnole en 2001 où 90% des patients étaient observant [36].

Au cours de ce travail, 10,26% des patients ont présenté 16 types des effets secondaires. Médecins sans frontière et épicentre en 2001 avait trouvé un résultat supérieur soit 17% de leurs patients avaient présenté des effets secondaires [41].

Sur le plan neuropsychiatrique : les signes suivants (céphalées, insomnie, agitation, dépression) étaient les plus fréquents et représentaient 31,25%.

Les troubles neurologiques à types des paresthésies, réchauffement plantaire représentaient 18,75% d’effets secondaires.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201191

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Les troubles digestifs (vomissement, diarrhée, nausées) constituaient 25%.Saliou [18] avait rapporté dans son étude 23,5% des troubles digestifs.

Au niveau cutané : le prurit, le prurigo étaient les plus rencontrés soit 12,5% d’effets secondaires. Ces données vont dans le même sens que ceux de Saliou au Mali [18] où 9,8% d’effets secondaires étaient des signes cutanés attribuables à la nevirapine.

Les troubles hématologiques représentaient 12,5% d’effets secondaires .Nous avions noté 2 cas d’anémie.

4.3 Suivi à 12 mois

Le poids moyen était à 58,37kg ±12 avec des extrêmes allant de 38kg à 86kg avec un gain de +9 kg. Au Sénégal, une augmentation de +9kg du poids moyen dans une étude a été rapportée. Saliou [18] dans son étude a trouvé un gain du poids moyen de +11kg.

Les infections opportunistes ont été observées chez 4,49% des patients, quatre types ont été notés : 1,92% de zona, 1,28% de candidose, 0,64% de herpès et 0,64% de pneumocystose. Saliou [18] rapporte dans sa série 6,2% d’infections opportunistes, 2001 au cours d’une étude d’évaluation de la trithérapie ARV sur 2 ans à Abidjan il a été rapporté 24% d’infections opportunistes.

L’augmentation de la moyenne de CD4 était de 333,49±164,32 cellules/mm3

avec un gain de +192,04cellules/mm3 par rapport à l’inclusion. Ces résultats

démontrent l’efficacité immunologique de traitement ARV préconisé sans

distinction du type d’association.

Bissaul et al. [42] en Guyane française avaient noté une augmentation de la moyenne de CD4 à 398cellules/mm3 avec un gain de +174cellules/mm3 dans leurs études. Au Kenya, Marston et al. [43] ont noté un gain médian de +125,5 cellules/mm3.

En Côte d’Ivoire, Seyler [44] a trouvé une médiane de 135 cellules/mm3 alors que dans les pays du nord le taux de CD4 était beaucoup plus élevé.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201192

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L’augmentation de la moyenne de la charge virale était de 40707copies/ml. Nous avions constaté que la moyenne de la charge virale après 12 mois de traitement ARV était supérieure à celle obtenu au 3ème mois et au 6ème mois. Ce résultat s’explique par les phénomènes d’échec virologique, nous avons observé un cas de résistance probable et décédé par la suite.

Au Kenya, Marston et al. [41] ont noté que la charge virale plasmatique de leur cohorte était à 400 copies/ml.

Nous avions modifié le traitement ARV chez 2,56% despatient s, les causes retrouvées étaient les échecs virologiques (50%), la survenue de la grossesse (25%) et la rupture de stock (25%).

A cette période de suivi, il est apparu que 90,38% des patients étaient observants. Les effets secondaires ont été observés chez 6,4% des patients.

Au plan clinique

Les polynévrites sensitivomotrices représentaient 50% des effets secondaires.

Parmi 156 patients (149+7 PTME) qui avaient débuté leur trithérapie à l’inclusion, 124 patients continuaient leur traitement.

Nous avons enregistré 8,33% de décès sous ARV ; 8,33% perte de vue ; 3,84% de transfert vers un autre centre.

A Djibouti, Houssein [26] a enregistré un suivi à 77,4%, un taux de létalité à 5, 3% ; 4,3% perte de vue et 9,1% de transfert dans d’autres centres. Marston et al. Au Kenya [41] ont enregistré un suivi de 84%, un taux de létalité à 4%, 8% de perte de vue et 1% de transfert. Ce résultat est comparable à celui de Saliou [18] qui a trouvé un taux de décès à 4% et 10% de transfert.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201193

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

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CONCLUSION

Au terme de cette étude se dégagent les conclusions suivantes :

Le niveau d’observance du traitement était relativement satisfaisant .Les facteurs

de bonne observance étaient le soutien affectif de l’entourage, le rôle des

accompagnateurs psychosociaux et la connaissance de l’avantage des ARV par

les malades.

Au plan de l’efficacité clinique, nous avons observé une augmentation régulière

du poids, une régression de la symptomatologie et des infections opportunistes.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201194

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Sur le plan immunologique, l’efficacité a été démontrée par une ascension du

taux de CD4, la moyenne de CD4 a augmenté de 141,45 cellules/mm3

(l’inclusion) à 333,49 cellules/mm3 (après 12 mois de traitement).

L’efficacité virologique est nette avec une décroissance de la charge virale

plasmatique jusqu’à un seuil d’indétectabilité chez 76,92% de nos patients

(120/156).

RECOMMANDATIONS

Au vu des ces résultats obtenus au terme de la présente étude, nous formulons les recommandations suivantes :

1-Aux autorités sanitaires

Décentraliser les sites de prescription et de dispensation des ARV

Multiplier les centres de dépistage volontaire

Renforcer des compagnes de prévention de l’infection par le VIH

Former les personnels sanitaires

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201195

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Développer les moyens de diagnostic et thérapeutique des infections opportunistes

2- Aux prescripteurs

Créer une relation de confiance

Faire un bon counselling avant tout traitement ARV et renforcer l’éducation thérapeutique pour garantir une meilleure observance

Renforcer les compétences pour une bonne prise en charge des infections opportunistes et une utilisation rationnelle des médicaments ARV

3- Aux patients

Respecter les posologies et le rythme des prises de médicaments

Respecter les RDV avec les médecins

Effectuer régulièrement ses bilans de suivi

4-A la population

Recourir à un dépistage volontaire du VIH

Eviter de stigmatiser et/ou de discriminer les personnes vivantes avec le VIH/SIDA.

.

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SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011103

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Fiche d’enquête

SUIVIS DES PATIENTS SOUS ARV Au SMIT

Fiche d’enquête N /______/

I) Données sociodémographiques

Code /_______________________/

Age /_____/ ans

Sexe /_____/ 1= masculin 2= féminin

Profession /________/ 1=sans 2=étudiant 3=ouvrier 4=fonctionnaire 5=militaire 6=commerçant 7=retraité 8=autres

Adresse /_________________/

Situation matrimoniale /_____/ 1=Célibataire 2=Marié 3=Divorcé 4=Veuf

Régime /_____/ 1=monogamie 2=polygamie

Nombre d'enfants /_____/

Nationalité /_____/ 1=djiboutien 2=Ethiopienne

3=Somalienne 4=Autres : préciser 5=Non renseigné

Niveau d’instruction : /…/

1 : Aucune

2 : Elémentaire

3 : Collège

4 : Lycée

5 : Université

6 : Non renseigné

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Connaissances de la maladie:/……………………… /

1 : Aucunes : n’ont pas entendu parler, mode de transmission inconnu, évolution inconnue, prévention inconnue

2 : Connaissances insuffisantes : ont entendu parler, mode de transmission inconnue, évolution et prévention inconnues

3 : Notions générales : ont entendu parler, mode de transmission en partie connue, évolution et prévention non maitrisé

4 : Bonne : lu et entendu parler, mode de transmission connu, évolution connue et prévention en partie connue

5 : Maitrise du sujet : lu et entendu parler, mode de transmission maitrisés, évolution et prévention maitrisées.

6 : Non renseigné

Consommation de stupéfiant:/…………… /

1. les patients consommant du KHAT + Tabac = « KHAT + Tabac »

2. les patients consommant du KHAT + Tabac + Alcool = «KHAT + Tabac + Alcool »

3. les dossiers non renseignés = « NR»

4. les patients ne consommant pas de stupéfiants = « Aucune »

5. les patients consommant des formes injectables = « IV »

6. les patients consommant des formes inhalés de stupéfiants = « Sniff »

7. les patients ne consommant que du Tabac = « tabac»

8. les patients ne consommant que du Cannabis = « cannabis »

9. les patients ne consommant que de l’Alcool = « Alcool»

10. les patients ne consommant que du KHAT = « Khat ».

II) ANTECEDENTS

Transfusion /_____/ 1=oui 2=non

Médicaux /_____/ 1=oui 2=non

Chirurgicale /_____/ 1=oui 2=non

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Infect opport /_____/ 0=non 1=tbcpulm 2=zona 3=candoeso 4=prurigo 5=dermsebo 6=kaposi 7=herpes 8=autres

Circonstances de découverte VIH /_____/ 1=grossesse 2=dépistage volontaire 3=infection opportuniste 4=hospitalisation 5=tuberculose 6=autres

III) DONNEES INCLUSION

Date de sérologie /_____//_____//_____/

Type sérologie /_____/ 1=vih1 2=vih2 3=vih1+2

Poids /_____/ kg

Taille /_____/ cm

BMI /_____/ UI

Capacités fonctionnelles actuelles /_____/ 1=valide 2=mobile 3=alité

Karnofsky /_____/ %

SymptoJ0 /_____/ 1=oui 2=non

Coïnfection : /_____/ 1=oui 2=non

Type co-infection: /_____/ 1=VHB 2=VHC 3=VHB+VHC 4=IST 5=TBC 6=Autres

CDC /_____/ 1=A 2=B 3=C

OMS /_____/ A=1 B=2 C=3 D=4

CD4 /_____/ 1=oui 2=non Nombre CD4 /________/

Charge virale /_____/ 1=détectée 2=nondetect 3=non fait Valeur CV /________/ copies

IV) TRAITEMENT

Patient naïf /_____/ 1=oui 2=non

1erligne /_____/ 1=oui 2=non

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Debut ARV /_____//_____//_____/

Type trait /_____/ 1=2NUC+1NNUC 2=3NUC 3=2NUC+1IP

Régime /_____/ 1=AZT-3TC-EFV 2=AZT-3TC-NVP 3=D4T-3TC-EFV

4=D4T-3TC-NVP 5= AZT-3TC-SAV 6= AZT-3TC-SQV/r

7= AZT-3TC-NFV 8= AZT-3TC-LPV/r 9=D4T-3TC-SAV

10= D4T-3TC-SQV/r 11=D4T-3TC-NFV 18- D4T-3TC-LPV/r

13=AZT-3TC-ABC 14=autres

2emeligne /_____/ 1=oui 2=non

debut2 /_____//_____//_____/

Cause /_____/ 1= toxicité 2=échec clinique 3=échec immuno

4=échec virologique 5= inobservance 6= autres

Typtrait2 /_____/ 1=2NUC+1NNUC 2=3NUC 3=2NUC+1IP

Régime2 /_____/ 1=DDI-ABC-SAV 2=DDI-ABC-SQV/r 3= DDI-ABC-NFV

4= DDI-ABC-LPV/r 5= AZT-3TC-ABC 6=autres

V) Evolution à M3

Poids /_____/

BMI /_____/

Karnofsky /_____/

Capacités fonctionnelles actuelles /_____/ 1=valide 2=mobile 3=alité

Signe clinique /_____/ 1=oui 2=non

Nouvelle IO /_____/ 1=oui 2=non

Type IO/___________________/

CD4 /_____/ 1=oui 2=non Nombre CD4 /________/

Charge virale /_____/ 1=détectée 2=nondetect 3=non fait Valeur CV /________/ copies

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011107

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Observance /_____/ 1=Bon 2=Moyen 3=Pauvre

ES /_____/ 1=oui 2=non

Délai d apparition /_____/ mois

Décision thérapeutique /_____/ 1=Poursuite 2= Substitution 3=Changement 4=Arrêt

Cause de substitution ou changement ou arrêt /_____/ 1=toxicité/ES 2=CI/grossesse 3=rechute TBC 4=modf proto 5=rupture stock 6=échec clinique 7=échec immun 8=échec virologique 9=motif patient 10=interruption prévue 11=autres

Molécule Substitution /________/

Régime Substitution /________________/

Ligne Changement /_____/ 1=1er ligne 2=2eme ligne

Régime 2ème ligne /__________________/

Transfert /_____/ 0=aucun 1=vers un autre centre 2=d’un autre centre

Evolution /_____/ 1=suivi 2=PDV 3=décès

VI) Evolution à M6

Poids /_____/

BMI /_____/

Karnofsky /_____/

Capacités fonctionnelles actuelles /_____/ 1=valide 2=mobile 3=alité

Signe clinique /_____/ 1=oui 2=non

Nouvelle IO /_____/ 1=oui 2=non

Type IO /___________________/

CD4 /_____/ 1=oui 2=non Nombre CD4 /________/

Charge virale /_____/ 1=détecté 2=nondetect 3=non fait Valeur CV /________/ copies

Observance /_____/ 1=Bon 2=Moyen 3=Pauvre

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011108

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

ES /_____/ 1=oui 2=non

Délai d apparition /_____/ mois

Décision thérapeutique /_____/ 1=Poursuite 2= Substitution 3=Changement 4=Arrêt

Cause de substitution ou changement ou arrêt /_____/ 1=toxicité/ES 2=CI/grossesse 3=rechute TBC 4=modf proto 5=rupture stock 6=échec clinique 7=échec immun 8=échec viro 9=motif patient 10=interruption prévue 11=autres

Molécule Substitution /________/

Régime Substitution /________________/

Ligne Changement /_____/ 1=1er ligne 2=2eme ligne

Régime 2ème ligne /__________________/

Transfert /_____/ 0=aucun 1=vers un autre centre 2=d’un autre centre

Evolution /_____/ 1=suivi 2=PDV 3=décès

VII) Evolution à M12

Poids /_____/

BMI /_____/

Karnofsky /_____/

Capacités fonctionnelles actuelles /_____/ 1=valide 2=mobile 3=alité

Signe clinique /_____/ 1=oui 2=non

Nouvelle IO /_____/ 1=oui 2=non

Type IO /___________________/

CD4 /_____/ 1=oui 2=non Nombre CD4 /________/

Charge virale /_____/ 1=détecté 2=nondetect 3=non fait Valeur CV /________/ copies

Observance /_____/ 1=Bonne 2=Moyenne 3=Pauvre

ES /_____/ 1=oui 2=non

Délai d apparition /_____/ mois

Décision thérapeutique /_____/ 1=Poursuite 2= Substitution 3=Changement 4=Arrêt

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Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Cause de substitution ou changement ou arrêt /_____/ 1=toxicité/ES 2=CI/grossesse 3=rechute TBC 4=modf proto 5=rupture stock 6=échec clinique 7=échec immun 8=échec viro 9=motif patient 10=interruption prévue 11=autres

Molécule Substitution /________/

Régime Substitution /________________/

Ligne Changement /_____/ 1=1er ligne 2=2eme ligne

Régime 2ème ligne /__________________/

Transfert /_____/ 0=aucun 1=vers un autre centre 2=d’un autre centre

Evolution /_____/ 1=suivi 2=PDV 3=décès

Tableau III: Doses et principales précautions d’emploi des Inhibiteurs nucléosidiques de la

transcriptase Inverse (INTI) et Inhibiteirs nucléotitiques (INtTI

DCI Dose habituelle chez l’adulte

Précaution d’emploi

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase Inverse (INTI)

Abacavir (ABC) 300 mg x 2/j

ou 600 mg/1/j

Le risque de survenue d’un syndrome d’hypersensibilité à l’Abacavir impose une vigilance particulière en début de traitement.

En cas d’hypersensibilité avérée ou suspectée, l’Abacavir doit être arrêté et sa réintroduction est formellement et définitivement contre-indiquée.

L’introduction conjointe d’Abacavir et d’un INNTI expose au risque de ne pas permettre l’identification du médicament responsable en cas de survenue d’une éruption cutanée ou d’un syndrome d’hypersensibilité.

Emtricitabine( FTC)

200 mg x 1/j Tenir compte d’une éventuelle co-infection par VHB.

Didanosine (DDI) > 60 kg : 400 mg x 1/j

Risque de neuropathie périphérique, de pancréatite

Surveillance de la lipase (si disponible).

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011110

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Général Peltier de Djibouti.

< 60 kg : 250 mg x 1/jA jeun

Lamivudine (3TC) 150 mg x 2/j

ou 300 mg x 1/j

Tenir compte d’une éventuelle co-infection par le VHB

Stavudine (D4T) >60 kg : 40 mg x2/j

< 60 kg : 30 mg x 2/j

Risque de neuropathie, de lipoatrophie

Zidovudine (AZT) 300 mg x 2/j Surveillance NFS (hémoglobine, neutrophiles)

Inhibiteur nucléotidique (INtTI)

Ténofovir (TDF) 245 mg × 1/j

au cours d’un repas

Une surveillance mensuelle de la fonction rénale est recommandée au cours d’un traitement par ténofovir.

Tableau IV: Doses et principales précautions d’emploi des Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase Inverse (INNTI)

DCI Dose habituelle chez l’adulte

Précaution d’emploi

Efavirenz (EFV) 600 mg × 1/j

au coucher

Signes neuropsychiques, souvent transitoires, à l’introduction du traitement

Risque d’éruption cutanée

Inactif sur VIH-2 et VIH-1 du groupe O

Contre-indiqué chez la femme enceinte ou n’utilisant pas de contraception efficace

Névirapine (NVP) 200 mg × 1/j pendant

14 jours, puis

200 mg × 2/j

Inactif sur VIH-2 et VIH-1 du groupe O. A éviter si

CD4 > 400/mm3 chez les hommes et > 250/mm3 chez les

femmes en raison d’une majoration du risque d’hépatotoxicité.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011111

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Au cours des 18 premières semaines de traitement, il est

nécessaire de surveiller les transaminases tous les 15 jours en raison de la survenue possible d’une hépatite médicamenteuse. Il ne faut pas entreprendre simultanément un traitement comportant de l’abacavir et de la névirapine

Tableau V: Doses et principales précautions d’emploi des Inhibiteurs de protéases

DCI Dose habituelle chez l’adulte

Précaution d’emploi

Lopinavir/ritonavir, (LPV/r)

Kaletra®

400/100 mg × 2/j Troubles digestifs fréquents, mais habituellement d’intensité modérée.

Lipodystrophie, Hypertriglycéridémie, parfois

Importante

Nelfinavir (NFV) 1 250 mg x 2/j

au cours des repas

Variabilité pharmacocinétique interindividuelle

Diarrhée fréquente

Nécessité absolue de prise au cours du repas

Saquinavir HGC/

Ritonavir (SQV/r)

Invirase®/Norvir®

1 000/100 mg × 2/j Troubles digestifs, lipodystrophie, dyslipidémie

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011112

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

Tableau VI: Listes des ARV disponible à Djibouti

MOLEULE FORME DOSAGE

AZT CP 300

AZT GEL 100

AZT SIROP 10MG/ML

AZT SIROP 10MG/ML

3TC CP 150

3TC CP 150

3TC SIROP 10MG/ML

3TC SIROP 10MG/ML

DDI Retard GEL 250

ABC CP 300

TDF CP 300

AZT+3TC CP 300+150

D4T+3TC CP 30+150

AZT+3TC+NVP CP 300+150+200

AZT+3TC+ABC CP 300+150+300

D4T+3TC+NVP CP 30+150+200

TDF+FTC+EFZ CP 300+200+600

EFZ CP 600

EFZ CP 200

EFZ SIROP 30MG/ML

NVP CP 200

NVP CP 200

NVP SIROP 10MG/ML

NVP SIROP 10MG/ML

LPV/R CP 200+51

LPV/R SIROP 80+20MG/ML

NFV CP 250

RTV GEL 100

SQV CP 500SQV GEL 2OO

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Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

FICHE SIGNALETIQUE

Nom : ALI MOHAMED Prénom : SITANA

Titre de la thèse : Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de

SMIT à l’Hôpital Général Peltier de Djibouti.

Année de soutenance : 2010-2011 Adresse : [email protected]

Ville de soutenance : Bamako

Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine de Pharmacie et

d’Odontostomatologie (FMPOS)

Secteur d’intérêt : Médecine

RESUME :

Le but de cette étude a été d’évaluer l’efficacité du traitement ARV sur une période de 12

mois. Il s’agit d’une étude rétrospective allant de janvier 2009 à décembre 2009 ayant

porté sur les patients adultes sous ARV dans le SMIT de l’hôpital Général Peltier.

Nous avons colligés 156 patients dont 83 femmes et 73 hommes avec un âge moyen de

36± 9 ans. La moitié des patients était mariés (51,28%), les sans emploie étaient les plus

représentées (50,6%).La plupart des patients était symptomatiques au stade C de CDC

(53,21%).L’association de 2 INTI+1INNTI était la plus utilisée (88,5%).L’augmentation

des lymphocytes CD4 était régulière au cours de traitement avec une moyenne de 141,6

cellules/mm3 à l’inclusion ;235±151 cellules/mm3 à M3 ; 273,08±149,55 cellules/mm3 à

M6 ;333,49±164,32cellules/mm3 à M12.La régression de la charge virale était

significative, à M12 76,9% de patients avaient une charge virale indétectable contre

35,26% de patients qui avaient une charge virale au dessus de 100 000 copies/ml à

l’inclusion.

Les patients étaient observant à 87,38% à M3 ; et 90,35% à M12.

Notre étude confirme l’éfficacité du traitement antirétroviral.

Mots clés : Traitements antirétroviraux, VIH/SIDA, efficacité, Djibouti.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011114

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

ABSTRACT

Name: ALI MOHAMED Prenom: SITANA

Title: Monitoring patients on antiretroviral treatment in the service of SMIT at the General

Hospital Peltier Djibouti.

Year of defense: 2010-2011 Adress:[email protected]

City: Bamako

Place of deposit: Library of the Faculty of Medicine, Pharmacy and Dental Medicine

(FMPOS)

Sector of interest: Medicine

SUMARY:

The purpose of this study was to assess the effectiveness of the treatment ARV over a

period of 12 months. It is about a retrospective study going from January, 2009 till

December, 2009 having concerned the patient adults under ARV in SMIT of the hospital

General Peltier.

We have collected 156 patients among whom 83 women and 73 men with a medium age

of 36 ± 9 years. The half of the patients were married (51, 28 %), without uses being most

represented (50,6 %). The most part of the patients were symptomatic at the stadium C of

CDC (53, 21 %). The association of 2 INTI+1INNTI was most used (88, 5 %). The

increase of lymphocytes CD4 was regular in the course of treatment with an average of

141,6 cell in inclusion;235±151 cell to M3; 273,03± 149,55 cell to M6; et 333,49±164,32

cell to M12.The decline of the viral load was significant, to M12 76,9 % of patients had an

undetectable viral load against 35,26 % of patients with a viral load above 100 000

copies/ml in inclusion.

Les patients were noticing in 87, 38 % to M3; and 90, 35 % to M12.

Our study confirms the effectiveness of the antiretroviral treatment.

Key Words: Treatments antiretrovirals, HIV / AIDS, effectiveness, Djibouti.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011115

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant

l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être suprême, d’être

fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au

dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin

d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma

langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à

corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de

parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Je le jure.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011116

Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital

Général Peltier de Djibouti.

CD4 n’est pas possible.

SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011117