melle sitana ali mohamed djibouti. - keneya · 2014-09-04 · À mes aînés de bamako: dr saïd...
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Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Ministère de l’Enseignement REPUBLIQUE DU MALI
Supérieur et de la Recherche Un Peuple - Un But - Une FoiScientifique
Année Universitaire 2010 – 2011 Nº ____/
Présentée et soutenue publiquement le 18/06/2011 devantla Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie
Par :Melle Sitana Ali MohamedPour obtenir le grade de Docteur en Médecine
(Diplôme d’Etat)
Président : Pr.Ibrahim I.Maiga
Membres : Dr.Assetou Sidibé
Dr.Jean-Paul Dembelé
Co-directeur : Dr Houssein Youssouf Darar
Directeur de thèse : Pr. Sounkalo Dao
À ALLAH le Tout Puissant
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011
SUIVI DES PATIENTS SOUS ANTI-RETROVIRAUX DANS LE
SERVICE DE MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
DU CHU GENERAL PELTIER EN REPUBLIQUE DE
DJIBOUTI.
1
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
L’unique, le parfait, le sage, l’omnipotent, le miséricordieux par qui et pour qui nous sommes et en qui
nous serons.
De m’avoir donné la vie, la santé, et de me guider sur le bon chemin. C’est par votre grâce que je suis
arrivé à ce niveau aujourd’hui, merci infiniment.
Au Prophète Mohamed (Paix et Bénédictions sur Lui)
Recours sera vers toi quand toute l’humanité sera face aux dures épreuves.
A MON PAPA CHERI ALI MOHAMED ABOUBAKER:
Papa, ce travail est le tien. Tu as cru en moi, tu as su m’inculquer le sens de la responsabilité, de
l’optimisme et de la confiance face aux difficultés de la vie. Tes conseils ont toujours guidés mes pas
vers la réussite. Ta patience sans fin, ta compréhension et ton encouragement sont pour moi le soutien
indispensable que tu as toujours su m’apporter.
Je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et je ferai toujours de mon mieux pour
rester ta fierté et ne jamais te décevoir.
En ce jour mémorable, pour moi ainsi que pour toi, reçoit ce travail en signe de ma vive
reconnaissance et ma profonde estime.
Qu’ALLAH LE TOUT PUISSANT, t’accorde santé, bonheur, quiétude de l’esprit et te protège de
tout mal. Je t’aime énormément PAPA
A MA TENDRE MAMAN KOYNA IBRAHIM MOHAMED
Autant de phrase aussi expressives soient-elles ne sauraient montrer le degré d’amour et d’affection
que j’éprouve pour toi.
Tu m’as comblé avec ta tendresse et affection depuis toute petite.
Tu n’as cessé de me soutenir et de m’encourager durant toutes les années de mes études, tu as
toujours été présente à mes côtés pour me consoler quand il le fallait.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20112
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Puise ALLAH LE TOUT PUISSANT te donner la santé, le bonheur et longue vie afin que je puisse te
combler à mon tour.JE T’AIME ENORMEMENT MAMAN
A mon adorable oncle Youssouf Ibrahim:
Tu as été pour moi un deuxième père .Tes conseils et ton soutien m’ont
accompagné tout au long de mon parcours. Sois rassuré de ma profonde gratitude et mon fidèle
attachement.
A ma seconde mère Aicha Ibrahim : Ton amour ne m’a jamais fait défaut. Tu m’as toujours soutenu
et guidé sur le droit chemin. Merci pour l’amour et les douces affections. Trouve en ce travail,
l’expression de ma profonde gratitude.
A ma grand-mère maternelle :
Que ce modeste travail soit l’expression de vœux que vous n’avez cesser de formuler dans vos prières.
Que DIEU vous préserve santé et longue vie.
A la mémoire de mes grands-parents :
Je vous dédis aujourd’hui ma réussite, que DIEU le tout miséricordieux, vous accueil dans son eternel
paradis.
A Dr Gouled et Aramis (in memoriam).
Que vos âmes reposent en paix. Vous demeurerez à jamais dans nos mémoires. Puisse Allah vous
accueille dans son paradis. Amine
A toutes les victimes du VIH.
REMERCIEMENTS
Djibouti.
Berceau de mes ancêtres, ma chère patrie, ma terre chérie, pays que j’aime tant. J’espère être
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20113
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
digne de toi.
Au Mali.
Ma patrie d’adoption. Terre d’accueil et d’hospitalité. Grâce à vous l’intégration africaine est
une réalité. Les fruits de mon passage chez vous seront à jamais gravés en moi.
A tous mes maîtres de la FMPOS.
Pour la qualité des enseignements qui nous ont été prodigués et surtout pour l’humilité dont
vous faites preuve au quotidien.
A mes tontons MOHAMED ET DAOUD :
Vous êtes toujours aux petits soins pour moi cherchant des solutions à tous mes problèmes.
Recevez ici mes sincères remerciements et l’expression de toute ma cordialité.
A ma grande sœur : AICHA ALI
Tu me fais l’honneur d’être ma meilleure amie. Tu sauras toujours où me trouver. En souvenir
d’une enfance dont nous avons partagé les meilleurs et les plus agréables moments. Pour toute
la complicité et l’entente qui nous unissent. Ce travail est un témoignage de mon attachement
et de mon amour.
A mon petit frère : IBRAHIM ALI
Je suis fière de t’avoir comme frère. Je ne saurai trouver de meilleur. Tu sais ce que je pense
au plus profond de moi, tu occupes une place à part chez moi. Je te souhaite le meilleur dans
la vie. Je suis toujours là pour toi.
A mon petit frère : HOUMED-GABA DAOUD
Petit frère, qu’Allah te facilite tout ce que tu entreprendras. Saches qu’on sera toujours là pour
toi. Ma porte te sera grandement ouverte.
A ma petite sœur FATO DAOUD
C’est l’occasion pour moi de te dire à quel point tu comptes pour moi. Merci d’être toujours
aussi souriante, serviable et dévouée. Je serai toujours là pour toi.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20114
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
A mes cousins et cousines : Mihina, Ibrahim, Tayiba, Hasna, Fato, Safia, Bayamama,
Tya, Tayssi, Hawa, Zahra.
Votre sympathie et votre soutien m’ont été d’un appui inestimable durant mon cursus. Trouvez ici ma
reconnaissance.
A ma Famille agrandie
Je ne citerai pas de noms au risque d’en oublier, votre soutien et vos bénédictions ne m’ont jamais
manqué. Soyez rassurés de mon amour profond.
A mes amies : Ilham Houssein, Fatouma Mohamed, Sitani Ali, Filsan Omar, Zahra Abdi,
khadra Mahamoud.
En ce jour je pense fort à vous et à tous les instants passés ensemble.
A SOULEIMAN NOUR
Tu m’as ouvert la voie royale. Tu as été à mes côtés depuis mon arrivée à Bamako. Tes
conseils, ton soutien moral, ton affection ne m’ont jamais fait défaut ; ce travail est le tien
puisque nous l’avons débuté ensemble.
À mes aînés de Bamako: Dr Saïd Ali, Dr Houssein Youssouf, Dr Ahmed Mohamed, Dr
Maoulid Abdillahi, Dr Fahd Saïd, Dr Houda Med, Dr Mohamed Osman, Dr Issa Abdi,
shimbir, Dr Yassin, Dr Bouh Abdi, Dr Moustapha Abdi, Dr Nima Ibrahim.
Je vous remercie pour vos conseils et pour votre soutien indéfectible.
A mes promotionnaires : Ryad Adnan,Bilane Ali et Badar Mohamed
J’aurai passé des moments inoubliables en votre présence, je suis très fier d’avoir fait parti de
cette promotion.Merci pour tout
A Raysso Abdi et Lalla Rahma Moulaye
Merci de m’avoir témoigné une amitié sincère. Par ce travail, je vous atteste mon respect et
ma reconnaissance.
Ayoub Mohamed Saleh
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20115
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Merci pour ton soutien, ta disponibilité et la saisie.
Hassan Ali, Hassan Miguil, Abdourahman Nour, Maad.
Merci pour votre amitié et votre soutien.
A mes cadets de Bamako: Mandek Moussa, Chamsan, Assia, Mohamed, Sadam,
Assoweh, Omar, Abdourahman, Ismael, Mohamed
Houssein,Biliso,Charko,Abdoulkader.
Je vous souhaite beaucoup de courage.
A mon groupe de travail : Nadège, Roby, Karabenta et Kissi.
Pour les durs moments de travail partagés. Car les meilleurs souvenirs de l’école restent les
moments d’anxiété partagés avec vous pendant les examens. Brillante carrière à vous
A mes Amis du Mali : Bayni, Sylla, Drissa, Koné, Mariam, Backy, Kalilou, Ouloguem,
Tambasy.
Merci pour votre complicité.
A la famille KAMANO et KONE
Vous m’avez accueilli comme votre fille et j’ai toujours trouvé chez vous des conditions idéales pour
étudier en toute quiétude. Je vous serais éternellement reconnaissant pour tout ce que vous avez fait
pour moi.MERCI
A Habibatou et Bintou
Merci pour tout ce que vous avez fait pour moi.
A tous les personnels du SMIT à Djibouti
Merci pour votre collaboration et sympathie.
Aux communautés sœurs, l’AEESCM, AEESBM, AEESMM, AEEIM, ET AEESNM.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20116
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Exercice difficile que de faire des remerciements sans oublier certaines personnes. Je voudrais
ici remercier tous ceux qui de près ou de loin m’ont soutenu durant ces années. Sachez que je
vous porte tous dans mon cœur.
A notre Maître et président de jury
Professeur Ibrahim I. Maiga
-Professeur de bactériologie-virologie,
-Chef de service du laboratoire de biologie médicale de l’hôpital
du Point.G,
-Responsable de l’enseignement de la bactériologie et de la
virologie.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20117
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
-2ème assesseur à la faculté de Médecine, Pharmacie et
d’Odontostomatologie.
Honorable maître,
Nous sommes extrêmement sensible à l’honneur que vous
nous avez fait en acceptant de présider le jury de notre thèse
malgré vos lourdes responsabilités.
Votre modestie, votre rigueur dans la démarche médicale, votre
pédagogie et votre amour du travail bien fait sont des qualités
qui vous honorent.
Nous avons apprécié avec une grande admiration les cours que
vous nous avez dispensés avec habilité. Hommage
respectueux
A notre Maître et directeur de thèse.
Professeur Sounkalo Dao
- Maître de conférences à la faculté de Médecine, de
Pharmacie et
D’odontostomatologie,
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20118
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
- Responsable de l’enseignement des maladies infectieuses à
la FMPOS
- Chercheur au niveau du programme SEREFO sur le VIH/TB
FMPOS/ NIAID-UNIVERSITE
-Membre de la Société Africaine de Pathologie Infectieuses
(SAPI)
-Membre de la Société de Pathologie Infectieuses de Langue
Française (SPILF)
-Président de la Société Malienne de Pathologie Infectieuses et
Tropicales (SOMAPIT).
Honorable maître,
Vous avez spontanément et avec beaucoup de courtoisie
accepté de diriger ce travail.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-20119
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
La richesse de votre savoir, votre compétence dans la
démarche médicale et surtout votre humilité sont d’autant de
qualités qui font de vous un grand maitre. Merci pour le bon
accueil que nous avons toujours eu auprès de vous.
Nous sommes flatté et honoré d’être compter parmi vos élèves.
Hommage respectueux
A notre Maître et codirecteur de thèse
Docteur Houssein Youssouf Darar
-Spécialiste de Maladies Infectieuses et Tropicales,
-Spécialiste en Bactériologie et Virologie médicale,
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201110
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
-Spécialiste en Léprologie appliqué à l’ordre de Malte,
-Directeur du Centre de Yonis Toussaint.
Honorable maître,
Nous avons toujours admiré vos qualités humaines et
professionnelles ainsi votre modestie qui restent exemplaires.
Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre reconnaissance
et notre grande estime. Hommage respectueux
A notre Maître et juge
Docteur Assetou Sidibé
-Spécialiste de Maladies Infectieuses et Tropicales
-Praticien hospitalier au CHU du Point G
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201111
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
-Membre de la société Malienne de Pathologie Infectieuses et
Tropicales (SOMAPIT)
Honorable maître,
Nous avons été profondément marquée par la spontanéité avec
laquelle vous avez accepté de faire partie de ce jury.
Vos qualités humaines, sociales et votre disponibilité
permanente font de vous, un maitre exemplaire. Hommage
respectueux
A notre Maître et juge
Docteur Jean-Paul Dembélé
-Spécialiste de Maladies infectieuses et Tropicales
-Praticien hospitalier au CHU du Point G
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201112
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
-Membre de la société Malienne de Pathologie Infectieuses et
Tropicales (SOMAPIT)
Honorable maître,
Vous avez de bon cœur et avec beaucoup de gentillesse
accepté de participer à l’amélioration de la qualité de ce travail.
Nous ne saurions trouver les mots exacts pour vous exprimer
toute notre gratitude et nos sincères remerciements. Hommage
respectueux
Abréviations
ABC : abacavir
ADN : acide désoxyribonucléique
ARN : acide ribonucléique
ARV : antirétrovirale
AZT : zidovudine
CHU : centre hospitalo-universitaire
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201113
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
CDC: center of Disease Control
CD4: cluster de différentiation 4
CV: charge virale
CP: comprimé
DDI: didanosine
D4T : stavudine
EFV : efavirenz
ES : effets secondaires
GEL : gélule
IO : infections opportunistes
IST : infection sexuellement transmissible
INTI : inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse
INNTI : inhibiteurs non nucléotidiques de la transcriptase inverse
IP : inhibiteurs de protéase
IMAARV : initiation malienne d’accès aux antirétroviraux
LPV/r : lopinavir/ritonavir
MST : maladies sexuellement transmissible
NVP : névirapine
NFS : numération formule sanguine
OMS : organisation mondiale de la santé
ONG : organisation non gouvernementale
PLS : Programme de lutte contre le sida
PTME : prévention de la transmission mère-enfant
PVVIH : Personne vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine
RDV : rendez vous
SIDA : syndrome de l’immunodéficience acquise
SMIT : service des maladies infections et tropicales
SNC : système nerveux central
SQV : saquinavir
TB : tuberculose
3TC : lamivudine
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201114
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
TARV : traitement antirétroviral
VIH : virus de l’immunodéficience humaine
SOMMAIRE
INTRODUCTION………………………………………………………….1
OBJECTIFS…………………………………………………………………3
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201115
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
GENERALITES…………………………………………………………….4
METHODOLOGIE………………………………………………..……...37
RESULTATS……………………………………………………………....49
COMMENTAIRES ET DISCUSSION……………………….…….……..67
CONCLUSION……………………………………………………………..79
RECOMMANDATIONS………………….………………………………..80
REFERENCES………………………………………………………………81
INTRODUCTION
Depuis l’identification du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le SIDA
a fait plus de 20 millions de victimes et continue ses ravages au rythme de 3
millions de nouvelles contaminations par an. On assiste à un développement de
la pandémie de l’infection à VIH qui s’affirme de plus en plus comme une
catastrophe mondiale d’ampleur historique.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201116
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Selon le dernier rapport de l’Organisation des Nations Unies de lutte contre le
Syndrome de l’Immunodéficience Acquise (ONUSIDA), on estime à plus de
33,3 millions le nombre de personnes infectées par le VIH dans le monde. Pour
l’année 2009, le nombre de nouveaux cas d’infection à VIH dans le monde était
de 2,6 millions avec 1,8 millions de décès. Aucun continent n’est épargné, mais
l’Afrique est intéressée au premier chef par la pandémie. Ce continent qui
n’abrite que 9% de la population mondiale concentre près de 68% des PVVIH.
Ainsi en 2009, 1,3 million de personnes sont mortes du sida en Afrique, faisant
du VIH/SIDA la première cause de décès en Afrique subsaharienne. [1]
A Djibouti, les études de séroprévalence ont montré un taux de 2,7 %. Ce taux
était plus élevé dans le district de Djibouti ville avec 3,4%. Ainsi en 2008, le
nombre de personnes vivants avec le VIH était estimé à environ 15809 dont
1148 personnes ont été mises sous traitement antirétroviral. [2]
La prise en charge globale des PVVIH à Djibouti a été mise en place depuis
2004 avec l’appui de la Banque Mondiale et de la Coopération Française au
début, puis du Global Fond. [2]
Elle a été conçue pour être accessible à tous les PVVIH résidant à Djibouti
quelque soit leur nationalité ou leur statut socio-économique. Après plus de 3
ans de mise en œuvre, une évaluation récente [3] n’a pas noté de différence
significative dans l’accès aux soins VIH et aux TARV en fonction de l’âge, le
sexe, la profession ou de la nationalité.
Ce travail s'inscrit dans le cadre d’une évaluation de la qualité de la prise en
charge des patients sous traitement antirétroviral dans le service de Maladies
Infectieuses et Tropicales de l’hôpital Général PELTIER, principal centre
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201117
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
hospitalier de prise en charge médicale des PVVIH, afin de proposer une
initiative Djiboutienne d’accès aux antirétroviraux.
OBJECTIFS
1. Objectif général
Evaluer l’efficacité du traitement antirétroviral à 12 mois du traitement dans
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Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
le service de Maladies Infectieuses et Tropicales au CHU de Général Peltier
à Djibouti
2. Objectifs spécifiques
Déterminer le niveau d’adhérence au traitement,
Déterminer le niveau de l’efficacité clinique,
Déterminer le niveau de l’efficacité immunologique,
Déterminer le niveau de l’efficacité virologique,
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Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
GENERALITES
1. Définition et épidémiologie
Le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), est l’ensemble des
manifestations cliniques, immunologiques, virologiques et psychosociales
causées par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), identifié en 1981
chez des homosexuels américains [4].
La détermination du génome viral a permis de distinguer deux virus apparentés
mais génétiquement distincts : le VIH-1 isolé pour la première fois, par BARRE-
SINOUSSI et Coll. à l'Institut Pasteur en 1983 et par la suite aux Etats-Unis en
1984, responsable de la pandémie mondiale actuelle. Le VIH-2, identifié en
1985, puis isolé en 1986, est resté endémique en Afrique de l’Ouest [5].
Pandémie la plus meurtrière du XXIème siècle, première cause de décès en
Afrique subsaharienne, l’infection au VIH reste encore une préoccupation
énorme pour tous les pays et les institutions internationales.
L’Afrique reste de loin le continent le plus touché avec plus de 68% du total
mondial des PVVIH. [1]
L’épidémiologie est marquée par l’ampleur de l’infection par le VIH. Les
caractéristiques de l’infection varient selon les régions du monde d’une part, et
dans les régions, selon les pays d’autre part.
Dans le monde [1] :
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201120
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Les estimations publiées en 2009 font état de 33,3 millions, le nombre de
personnes vivants avec le VIH dans le monde.
On estimait à 2,6 millions le nombre de nouveaux cas d’infection et à 1,8
millions le nombre de décès imputables au SIDA. Ce qui porte le nombre de
décès dus au VIH à plus de 20 millions depuis l’identification des premiers cas
en 1981.
En Afrique [1]:
L’Afrique sub-saharienne reste incontestablement, la zone la plus touchée,
abritant 9% de la population mondiale ; elle compte presque 68 % de toutes les
personnes vivants avec le VIH soit 22,5 millions de personnes. Deux millions
d’entre elles sont des enfants âgés de moins de 15 ans.
En général, la prévalence parmi la tranche de la population adulte est de 5 % soit
1,8 millions le nombre de personnes récemment infectées et 1,3 millions le
nombre de décès imputables au SIDA.
Aucun pays n’est épargné, même si de fortes disparités géographiques sont
notées.
2% dans l’ouest africain avec 1,7% au Mali,
10% dans le centre avec 13,5% en Centrafrique,
20% et plus au sud du continent avec un pic de 25,9% au Swaziland,
Afrique de l’Est 6,5-7% en Ouganda et de 5% au Kenya.
A Djibouti [7]:SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201121
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
L’étude de séroprévalence nationale représentative conduite en mars 2002
auprès des adultes de 15 à 54 ans a montré une prévalence de 2,9% (IC95% :
1,1-4,7%) en moyenne pondérée dans l’ensemble du pays. Le nombre de
patients vivants avec le VIH/Sida (PVVIH) était estimé à 9000 dont 180 patients
étaient en attente de traitement.
Le district de Djibouti ville avait enregistré une prévalence de 3,4% (IC95%
1,1%-5,6%) soit près de 8300 personnes. Elle était la plus élevée dans le pays.
Nous avons remarqué que chez les hommes, le groupe de 25-34 ans avait la plus
haute séroprévalence (5,5%) alors que chez les femmes la séroprévalence était
de 3,3%.
Dans le reste du pays, elle était estimée à 1,1% (IC95% 0,3%-1,8%) soit 700
PVVIH. Les tranches d’âge les plus touchées étaient celles de 30 à 34 ans avec
une prévalence à 2% et celle de 45 à 49 ans avec une prévalence à 2,1%. Chez
les femmes, ce taux était estimé à 1,5% dans les autres districts.
Une étude de séroprévalence a été menée en consultation prénatale chez les
femmes acceptant un prélèvement de sang pour un dépistage gratuit dans huit
formations sanitaires de la ville de Djibouti. L’étude s’est déroulée entre le 7
octobre 2002 et le 14 novembre 2002. La séroprévalence de l’infection à VIH
chez les 1334 femmes recrutées était de 2,5% (IC95% : 1,7% – 3,5%).
2. Historique de l’infection à VIH et des ARV [7,8]
Les premiers cas d’infection à VIH diagnostiqués rétrospectivement remontent
au début des années 60 et l’épidémie actuelle s’est probablement développée à
bas bruit durant les années 70. Le premier isolat du virus responsable a été
cultivé à partir d’un prélèvement datant de 1976 et des anticorps dirigés contre
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201122
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
le VIH ont été retrouvés sur des sérums conservés depuis 1959 au Zaïre et au
Royaume-Uni. Mais l’histoire du SIDA débute en juin 1981 à Atlanta aux Etats
Unis où les premiers cas ont été identifiés par le CDC (Center for Disease
Control).
1982 : Les risques de transmission par le sang et ses dérivés ont été identifiés
1983 : Luc Montagnier, Françoise Barré-Sinoussi et Jean-Claude Chermann
parviennent à isoler pour la première fois l'agent responsable du SIDA auquel il
donne le nom de Lymphadenopathy Associated Virus (LAV).
1984 : L'activité antirétrovirale de l'AZT a été mise en évidence.
1985 : -L’existence d’un autre rétrovirus très apparenté et considéré comme
l’ancêtre du VIH-1 a été démontré. Il s’agit du VIH-2 retrouvé en Afrique
occidentale
- Les premières sérologies ELISA ont été développées et
commercialisées, mais leur coût n’en permette pas l’accès aux pays africains où
l’affection commençait à prendre une allure inquiétante
- Première conférence mondiale sur le SIDA à Atlanta (USA) : 3 000
participants.
1986 : Conférence internationale, tenue en République Centrafricaine, qui a
permis d’avoir une définition de la maladie, et les critères diagnostiques dits
«critères de Bangui» furent adoptés.
1987 : La publicité sur les préservatifs comme moyen de prévention des MST a
été autorisée ainsi que la commercialisation de l'AZT en France.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201123
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
1994 : Un essai thérapeutique franco-américain a démontré que l'AZT permet
chez les séropositives de réduire le risque de transmission du virus de la mère au
fœtus.
1995 : The Lancet conclut à l'efficacité potentielle des anti-protéases.
1996 : Conférence de Vancouver, l’efficacité des trithérapies a été confirmée.
2000 : XIIIe conférence internationale sur le SIDA à Durban (Afrique du Sud),
les laboratoires pharmaceutiques ont annoncé des mesures concrètes afin d’aider
les pays en voie de développement.
3. Modes de transmission du VIH [9]
Les trois modes de transmission du VIH sont la transmission sanguine, sexuelle
et la transmission verticale mère-enfant (à travers le sang, le sperme , les
sécrétions cervico-vaginales et le lait).
3.1 Transmission sanguine
Elle se fait par l’intermédiaire de sang contenant le virus (transfusion de sang et
dérivés), l’amélioration de la sélection des donneurs et l’augmentation de la
sensibilité des tests de dépistage ont permis de diminuer considérablement le
risque de contamination par cette voie.
La toxicomanie intraveineuse, les pratiques de partages de seringue ou de
produits entre les usagers de drogues par voie injectable (UDVI) permettant
l’inoculation d’une petite quantité de sang par voie intraveineuse d’une personne
infectée à une autre, ce qui conduit à la transmission de l’infection à VIH.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201124
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
3.2 Transmission sexuelle
La transmission sexuelle du VIH est le mode de contamination de loin le plus
fréquent avec une fréquence >90% à l’échelle mondiale. Cette transmission peut
s’effectuer lors de rapports hétérosexuels ou homosexuels avec une personne
contaminée. Certains facteurs locaux augmentent le risque : rapport anal
réceptif, lésion génitale, saignement. Le mode de transmission le plus courant
varie d’une région à l’autre. En Afrique subsaharienne, le VIH se transmet avant
tout par les rapports sexuels.
3.3 Transmission mère enfant (TME)
La transmission de la mère à l’enfant semble avoir lieu pendant la grossesse, au
cours de l’accouchement et pendant l’allaitement. Le risque de transmission
materno-fœtale augmente si la mère est à un stade avancé de l’infection, si le
taux de lymphocytes T CD4+ est faible (<350) et si la charge virale plasmatique
est élevée (>100000 copies).
4. Etiopathogénie
4.1 Le virus [5]
Les virus de l’immunodéficience humaine appartiennent à la famille des
rétrovirus. Ces rétrovirus sont très largement répandus parmi les diverses
espèces animales. Ils sont définis essentiellement par leur mode de réplication.
Le génome de ces virus, constitué de deux copies d’ARN simple brin de polarité
positive, de haut poids moléculaire (environ 10Kb), est en effet transcrit en un
ADN bicaténaire grâce à une enzyme contenue dans le virion et caractéristique
de cette famille : la transcriptase inverse.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201125
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
4.2 Classification des VIH [5]
La famille des rétrovirus, qui recouvre en fait toute particule virale possédant une transcriptase inverse, est classée selon des critères morphologiques et/ou phlylogéniques.Selon la pathogénie, on distingue trois sous-familles :
- Les oncovirus à ARN sont les rétrovirus les plus répandus, sont associés à des tumeurs et à des leucémies.
- Les lentivirus sont des virus qui provoquent des maladies à évolution lente et qui sont cytopathogènes en culture. Les VIH, agents responsables du sida, font partie de cette sous-famille.
Deux types de virus ont été identifiés à ce jour : le VIH-1, répandu sur l’ensemble des continents, et le VIH-2, présent surtout en Afrique de l’Ouest.
- Les spumavirus sont des virus identifiés chez des nombreux
mammifères, mais ils ne sont associés à aucune pathologie, connue chez
l’homme et chez l’animal.
Il existe quatre groupes de VIH-1 :
• Le groupe M (Majoritaire)
• Le groupe O (Outlier)
• Le groupe N (non M non O)
• Le groupe P (récemment décrit)
Les virus du groupe M présentent des sous-types dont la répartition diffère dans
le monde. Le sous-type B prédomine en Europe et aux Etats-Unis. La proportion
du sous-type non B était plus élevée dans la population d’Afrique subsaharienne
que dans la population française avec respectivement 79% et 22%.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201126
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Les principaux sous types circulant à Djibouti sont [10]:
• Sous type C (73%), • Sous type CRF 02_AG (18%),• Sous type D (6%),• Sous type A (3%).
Figure 1: Arbre phylogénique des souches de VIH-1 circulant dan la population
générale à Djibouti [10]
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201127
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
4.3 Structure des VIH [11]
Le virus est entouré par une enveloppe constituée d’éléments de la membrane
plasmique cellulaire, dans laquelle, sont insérées des glycoprotéines associées
pour former une structure quaternaire particulière au virus, en spicule ou en
bouton de chemise.
A l’intérieur du virion, des protéines entourent la nucléocapside. Ils sont
constitués de protéines internes du virus, de l’enzyme nécessaire à sa réplication,
de la transcriptase inverse et de l’acide ribonucléosidique (ARN) viral.
Le génome du VIH est constitué d’au moins trois régions appelées gag, Pol et
env. qui codent respectivement pour les antigènes de la nucléocapside
nécessaires à la réplication virale, pour ces trois enzymes (la rétrotranscriptase,
l'intégrase et la protéase) et pour les protéines de surface du virion.
Le gène tat, quant à lui, joue apparemment un rôle décisif dans la régulation de la réplication virale.
Figure 2 : Structure du VIH
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201128
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
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Cycle de réplication du VIH [12]
Figure 3 : Cycle de réplication du virus de l'immunodéficience humaine [12]
Les cellules cibles du VIH sont essentiellement les lymphocytes T CD4
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201129
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
La réplication se déroule en six étapes principales :
1ere étape : Fixation du virus au lymphocyte T grâce à la molécule CD4 et
pénétration du virus dans la cellule hôte par fusion de son enveloppe avec celle
de la cellule.
2eme étape : A partir des 2 copies d'ARN génomique, synthèse d'un ADN viral
grâce à la transcriptase inverse virale. C'est lors de cette synthèse que se
produisent des erreurs de copie et des recombinaisons à l'origine de la variabilité
génétique du VIH.
3eme étape: Intégration de cet ADN viral au génome de la cellule infectée. Ce
génome viral intégré s'appelle un provirus. C'est une étape obligatoire du cycle
viral.
4eme étape: Transcription de l'ADN proviral en ARN messager et en ARN
génomique par l'ARN polymérase de la cellule hôte.
5eme étape : Synthèse des différentes protéines virales.
6eme étape : Assemblage des protéines virales et encapsidation des ARN
génomiques viraux. Cette dernière étape conduit à la formation de nouvelles
particules virales qui sont libérées dans le milieu extra cellulaire par
bourgeonnement. L'assemblage final des protéines virales nécessite l'action de la
protéase virale.
4.4 Physiopathologie [9]
Dès la primo-infection, le virus se réplique activement, et dans l’organisme
s’établissent précocement des réservoirs viraux qui échappent à la
reconnaissance par le système immunitaire.SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201130
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Le virus induit chez l’hôte récepteur des réponses immunes spécifiques qui
contrôlent seulement partiellement l’infection. L’extrême variabilité du virus
chez un même individu impose au système immunitaire une réadaptation
constante de la réponse immune, qui diminue cependant avec l’évolution de
l’infection. Cette variabilité virale réduit en outre de façon majeure les
possibilités d’immuno-intervention et de vaccination.
Ces réponses immunitaires sont :
• Humorales : avec la production d’anticorps dirigés contre toutes les
protéines du VIH et sont détectées par ELISA et Western-Blot. Ils sont la
preuve de l’infection VIH.
• Cellulaires : médiées par les lymphocytes T CD4+ et par les lymphocytes
T CD8+ cytotoxiques qui représentent l’un des mécanismes principaux de
lutte virale.
Le système immunitaire, activé par la présence du virus, compense
partiellement, par une production accrue de lymphocytes CD4, la destruction
massive de ceux-ci par le virus.
Cependant, en dépit de cette réponse immunitaire, la persistance de l’infection
VIH et la réplication constante du virus in vivo conduisent à l’émergence et/ou à
la sélection de variants viraux qui échappent aux réponses immunes. La charge
virale croissante qui en résulte est responsable de la disparition progressive des
lymphocytes CD4 par des mécanismes, direct (effet cytopathogène du virus) et
indirect (perturbation de l’homéostasie immunitaire et activation chronique des
cellules immunocompétentes).
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201131
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Ainsi, l’activation chronique du système immunitaire sans être capable de
contrôler durablement l’infection, favorise la réplication du VIH ; celui-ci
échappe progressivement aux défenses qui lui sont opposées et en augmentant
progressivement sa charge poursuivant ainsi régulièrement son action
destructrice jusqu’au Sida et à la mort.
5. Evolution naturelle de l’infection [13]
L’histoire naturelle de l’infection à VIH, est définie comme étant l’ensemble des
manifestations cliniques ou biologiques, ainsi que leur chronologie observable
entre la contamination par le virus et la survenue de la maladie du SIDA, en
l’absence d’intervention thérapeutique.
Le profil des complications de l’infection par le VIH, s’est modifié au cours du
temps, sous l’influence de divers facteurs, dont l’institution de certains
traitements et prophylaxies.
5.1 Principales caractéristiques
L'infection par le VIH est chronique sans période de latence virologique. Les
lymphocytes CD4 sont la cible principale du VIH. La destruction des CD4 va
favoriser l'apparition des infections opportunistes.
5.2 Evolution schématique de l'infection au cours du temps
L’évolution de l’infection à VIH se fait en plusieurs phases :
1ère Phase: Phase de primo-infection
C'est la phase de dissémination du VIH dans l'organisme caractérisée par une
forte virémie. Cette phase peut être asymptomatique, mais des manifestations
cliniques peuvent apparaître 10 à 15 jours après la contamination: fièvre,
adénopathies, pharyngite, éruption maculopapuleuse fugace, myalgies, SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201132
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
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arthralgies. Plus rarement on peut noter une diarrhée ou des complications
neurologiques (céphalée, paralysie faciale périphérique, mono ou polynévrites,
méningite). Si une NFS est pratiquée, elle montre souvent une leucopénie et une
thrombopénie. Les transaminases hépatiques sont élevées.
L'ensemble de ce tableau est trompeur car très évocateur d'une infection virale
banale, voire d'un accès palustre. Son évolution est spontanément favorable.
C'est au cours de cette période que s'effectue la séroconversion au cours de
laquelle les anticorps anti-VIH apparaissent et que les tests sérologiques
deviennent positifs.
2ème Phase : Phase asymptomatique
Durant cette période, l’infection à VIH se caractérise par une détérioration
progressive et continue du système immunitaire. Il’ y a peu ou pas de signes
cliniques. L'examen note tout au plus un syndrome de Lymphadénopathie
persistante généralisée (présence d'au moins deux adénopathies extra inguinales
symétriques, mobiles, indolores mesurant de 1 à 2cm) évoluant depuis plus de 6
mois sans cause évidente locale ou générale les expliquant.
La période asymptomatique est variable d'un individu à un autre et peut durer de
1 an à plus de 10 ans.
3ème Phase: Apparition de symptômes mineurs
Cette phase correspond à l'apparition de la baisse des défenses immunitaires. Les
premières manifestations dites "mineures" de cette phase sont : altération de
l'état général (AEG), fièvre inexpliquée, diarrhée, infection herpétique
récurrente, zona, candidose orale.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201133
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4ème Phase: Phase avancée de la maladie ou SIDA
Le SIDA est le stade le plus avancé de l’infection par le VIH. A ce stade,
l'immunodépression est importante, favorisant l'apparition des complications
tumorales ou infectieuses sévères (TB, toxoplasmose, infection pulmonaire…)
qui conduisent au décès.
Figure 5 : Evolution naturelle de l’infection à VIH [13]
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201134
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Tableau I : Révision 1993 du système de classification du CDC d’Atlanta pour
les adultes et les adolescents [14]
Classification de l’infection VIH pour les adultes et les adolescents tenant
compte du nombre de lymphocytes CD4+ (Révision 1993)
Catégories cliniques = 500/mm3 200-499/mm3 < 200/mm3
A : Asymptomatique, primo-infection,
Lymphadénopathie A1 A2 A3
B : Symptomatique, sans critères A ou
C
B1 B2 B3
C : SIDA C1 C2 C3
Primo-infection VIH
− Syndrome rétroviral aigu ou primo-infection symptomatique d’allure
pseudo-grippale
Stade I
− Asymptomatique
− Lymphadénopathie persistante généralisée
Stade II
− Perte de poids modérée inexpliquée (< à 10% du poids présumé ou mesuré)
− Infections respiratoires et/ou ORL récurrentes (infections des voies aériennes,
sinusites, bronchites, otites moyennes, pharyngites)
− Zona
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201135
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− Perlèche
− Ulcérations orales récurrentes
− Prurigo
− Dermite séborrhéique
− Infections fongiques des ongles (onychomycoses)
Stade III
− Perte de poids sévère (> 10% du poids corporel présumé ou mesuré)
− Diarrhée chronique inexpliquée de plus de 1 mois
− Fièvre prolongée inexpliquée (intermittente ou constante) de plus de 1 mois
− Candidose buccale persistante
− Leucoplasie chevelue de la langue
− Tuberculose pulmonaire diagnostiquée en cours
− Infections bactériennes sévères (pneumonies, pyomyosite, infection
articulaire ou osseuse, méningite …)
− Stomatite, gingivite, périodontite aigue ulcéro-nécrosante
− Anémie inexpliquée (taux d’hémoglobine <8 g/dl) et/ou neutropénie
(PN<500/mm3) et/ou thrombocytopénie (plaquettes <50 000 /mm3) pendant
plus d’un mois
Stade IV
− Syndrome cachectique lié au VIH
− Pneumonie à Pneumocystis jiroveci
− Pneumonie bactérienne, récurrente sévère ou radiologique
− Herpès chronique (orolabial, génital, anorectal de plus d’un mois)
− Candidose de l'œsophage, de la trachée, des bronches ou des poumons
− Tuberculose extra-pulmonaireSITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201136
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− Maladie de Kaposi
− Infection à CMV (rétine, rate, ganglions, SNC)
− Toxoplasmose cérébrale
− Encéphalopathie à VIH
− Cryptococcose extra-pulmonaire y compris méningite
− Infection disséminée à mycobactéries non tuberculeuses
− Cryptosporidiose chronique
− Isosporose chronique
− Infection herpétique viscérale
− Leucoencéphalopathie multifocale progressive
− Mycose endémique disséminée (histoplasmose, coccidioïdomycose,
pénicilliose…)
− Septicémie récurrente à salmonelles non typhiques
− Lymphome hodgkinien ou non hodgkinien
− Cancer invasif du col utérin
− Leishmaniose viscérale
− Néphropathie ou cardiopathie liée au VIH symptomatique
Tableau II : Les infections opportunistes [15]
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201137
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
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Agents Localisations préférentielles
Parasites
Pneumocystis jiroveci
Toxoplasma gondii
Cryptosporidium parvum
Isospora belli
Micro sporidies
Poumon
SNC, rétine, poumon
Tube digestif, voies biliaires
Tube digestif
Tube digestif, urines, Sinus
Champignons
Candida
Cryptococcus néoformans
Histoplasmoses (rare)
Aspergillose (rare)
Bouche, œsophage
SNC, poumon ou disséminée
Disséminée
Poumon ou disséminée
Bactéries
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium
intracellulare
Salmonella non typhi
Poumon, ganglions, disséminée
Sang, ganglions, tube digestif,
disséminée
Bactériémie
Virus
Cytomégalovirus
Herpès virus
Varicelle, zona
Papovavirus
Rétine, tube digestif, SNC, poumon
Peau, muqueuses, poumon, tube digestif
Peau, système nerveux
Encéphalite multifocale progressive
6. Diagnostic
6.1 Tests diagnostiques sérologiques [9]
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201138
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• La méthode immunoenzymatique (ELISA) est utilisée en 1ere intention.Tout test positif en ELISA doit être confirmé par la méthode de référence.
• Le Western-Blot, est considéré comme positif lorsqu’il existe un anticorps
dirigé contre au moins une protéine interne du virus (anti-p24) et un
anticorps dirigé contre une protéine d’enveloppe (anti-gp41, anti-gp120
ou anti-gp160).
6.1.2 Quantifications virologiques
Cela se fait par la charge virale plasmatique, c’est un facteur prédictif de
l’évolution de la maladie et aussi un élément fondamental de la surveillance
thérapeutique.
6.1.3 Le suivi biologiqueLe suivi biologique doit évaluer le nombre de lymphocyte CD4 (pourcentage et
valeur absolue) et la charge virale plasmatique.
7. Traitement antirétroviral de l’infection
1. Buts
Obtenir et maintenir une charge virale plasmatique indétectable par la
technique la plus sensible ;
Ralentir l’histoire naturelle de l’infection ;
Améliorer la qualité de vie des personnes vivants avec le VIH.
2. Moyens
Les antirétroviraux [5] :
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201139
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Général Peltier de Djibouti.
Jusqu’en 1996, le diagnostic de l’infection à VIH était associé à la progression
quasi inéluctable de la maladie avec à la clé, une évolution fatale. Cette
évolution péjorative reste de règle dans les pays en voie de développement
n’ayant pas ou peu d’accès aux ARV.
Les antiviraux actuels agissent au niveau de trois enzymes nécessaires à la
réplication du VIH et à l’entrée du virus dans la cellule hôte. Ces molécules sont
rassemblées dans cinq familles :
les inhibiteurs de la transcriptase inverse;
les inhibiteurs de l’intégrase;
les inhibiteurs de la protéase;
les inhibiteurs de fusion entre le virus et la membrane cellulaire ;
les inhibiteurs des corécepteurs CCR5 du VIH.
L’élargissement du nombre de molécules disponibles, ayant de plus des cibles
virales différentes, a permis d’obtenir des résultats très encourageants dans le
cadre des associations thérapeutiques et d’améliorer considérablement
l’évolution des patients (voir annexes).
3. Indications du traitement [16]
L’indication du traitement sera fonction de l’état clinique, immunologique et/ou virologique du patient.
3.1 Si la numération des lymphocytes T CD4 est disponibleOn se basera sur la clinique et/ou le comptage des lymphocytes T CD4
Stade III ou IV OMS, quelque soit le taux de lymphocytes T CD4
Stade I ou II OMS avec un taux de lymphocytes T CD4 ≤ 350 /mm3
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201140
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
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Pour les patients stade I ou II OMS ayant un taux de lymphocytes T CD4
supérieur à 350 et inférieur à 500/mm3, le traitement sera discuté en fonction
de :
• l’évolution clinique
• l’existence de Co-morbidité : Hépatite B, Hépatite C, néphropathie ou
autre atteinte d’organe liée au VIH
• la charge virale quand elle est disponible (charge virale supérieure à
100000 copies/ml à deux contrôles)
• la motivation du patient.
• le taux de lymphocytes T CD4 < 15% des lymphocytes totaux
Pour les patients asymptomatiques avec des lymphocytes T CD4 supérieur à 350
et inférieur à 500/mm3 et une charge virale <100.000copies/ml, le traitement
n’est pas recommandé et l’on procédera à une surveillance des lymphocytes T
CD4 tous les 3 à 6 mois.
Pour les patients asymptomatiques avec des taux de lymphocytes T CD4 ≥
500/mm3 quelle que soit la charge virale, le traitement n’est pas recommandé et
l’on procédera à une surveillance clinique et/ou biologique (Lymphocytes T
CD4) tous les 3 à 6 mois selon les cas.
3.2 Si la numération des lymphocytes TCD4 n’est pas disponible
On se basera sur la clinique et le taux des lymphocytes totaux.
Stade IV et III de l’OMS quel que soit le taux des lymphocytes totaux
Stade I et II OMS avec un taux des lymphocytes totaux < 2100/mm3
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201141
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
8. Politique de prise en charge des Patients vivant avec le VIH (PVVIH) en
République de Djibouti [10]
8.1. Plan stratégique multisectoriel de lutte contre le VIH/SIDA
Ce plan est développé selon les orientations de la réforme du système de santé
définies en 1996 et de la Stratégie Nationale de développement sanitaire
2002-2011 définis en décembre 2001.
A Djibouti, depuis l’élaboration du plan stratégique multisectoriel de lutte contre
le VIH/SIDA 2003-2007, une réflexion a été menée pour identifier et
programmer des actions de prévention et d’accès aux soins pour les populations
vulnérables. Des actions de proximité ont été mises en œuvre par les ONG et le
Secrétariat Exécutif de lutte contre le VIH/SIDA, le paludisme et la Tuberculose.
La stratégie développée vise à renforcer la réponse nationale face à l’épidémie
en insérant progressivement ces populations très vulnérables dans une démarche
de prévention en la fidélisant vis à vis des structures de soins, grâce à un
mécanisme d’accompagnement soutenu en aval et en amont des prises de
risques.
Le VIH/SIDA est considéré comme une priorité explicite des responsables
politiques et techniques. Le cadre stratégique institutionnel crée comprend les
organes suivants:
• Le Comité Interministériel de lutte contre le VIH/SIDA, le Paludisme et
la Tuberculose présidé par le Premier ministre et la vice présidence assurée
par le Ministre de la Santé. L’organe concerne 12 ministères. SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201142
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
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• Le Secrétariat exécutif de lutte contre le VIH/SIDA, le Paludisme et la
Tuberculose assure le secrétariat du Comité technique intersectoriel. Il est
dirigé par un Secrétaire exécutif nommé par le Gouvernement. Il est composé
d’Unité administrative et financière ; d’Unité d’Appui Communautaire ;
d’Unité de Communication ; d’Unité de Suivi et Evaluation des interventions
sectorielles. Il coordonne l’intersectorialité et impulse les projets
communautaires. Il gère les projets des bailleurs de fonds.
• Les programmes de lutte contre le VIH/SIDA sont au niveau de chaque
ministère (PLS-ministère). A ce jour, il existe 10 PLS (Ministère de la
Justice ; Défense ; Intérieur ; Jeunesse ; Education ; Emploi/OPS ; Promotion
de la Femme ; Santé ; Finances ; Information et Communication). Chaque
PLS identifie les groupes vulnérables, fait un plan en concertation avec les
opérateurs principaux et les bénéficiaires des services. Il se doit de travailler
dans le cadre du Comité Technique et doit collaborer avec le Secrétariat
Exécutif.
C’est à ce niveau que se situe le Programme de Lutte contre le VIH/SIDA et
les IST du Ministère de la Santé (PLS-Santé). Il est dirigé par un
Coordonnateur assisté par quatre unités : (1) unité de Prise en charge
globale, (2) unité de Prévention et communication ; (3) Unité Suivi &
Evaluation ; (4) Unité Administrative et Financière. Cette organisation vise à
rendre opérationnelle et permettre une véritable décentralisation de la prise
en charge globale et dans l’optique de l’accès universel.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201143
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
8.2. Organisation générale de la prise en charge par les ARV à Djibouti
8. 2.1. Organisation institutionnelle
Sous la coordination et la supervision du PLS santé, la prise en charge par les
ARV repose sur le plan institutionnel de trois comités :
8.2.1.1. Le comité d’éligibilité
Il est chargé de :
· déterminer si le patient peut bénéficier des ARV
· définir son groupe d’appartenance sociale,
· décider de l’appui social, psychologique ou financier qui pourra lui être
apporté.
Il est constitué des médecins référents (au moins un médecin de chaque centre
inclus dans le projet), du médecin représentant le secteur privé ou son suppléant
désigné, du représentant des ONG, du représentant du PLS santé et du
représentant de l’Unité d’Appui aux Interventions Communautaires (UAIC).
Il se réunit tous les 15 jours sous la coordination du PLS santé. Un quorum
comprenant au minimum le coordinateur du collège médical des ARV ou son
suppléant désigné, le représentant de l’UAIC, 2 médecins référents et 1
représentant du PLS santé sont indispensable à la validation des décisions.
8. 2.1.2. Le collège médical des ARV
Il se réuni à l’issu de la session du comité d’éligibilité. Il est chargé de
déterminer de façon collégiale les protocoles thérapeutiques ARV à prescrire aux
patients retenus par le comité d’éligibilité et suivre l’évolution sous traitement.
Il est composé :
· Des médecins référents et du médecin coordinateur du collège
· Du pharmacien responsable de la gestion des stocks de médicaments ARV
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201144
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
8.2.1.3. Le comité d’éthique
Le Comité d’éthique est prévu pour garantir l’éthique, l’équité et la
confidentialité.
Considéré comme organe de recours des PVVIH, il est composé d’un juriste, un
juriste de droit coutumier, un représentant du ministère de la justice, un
représentant des ONG soutenant les PVVIH, un représentant des ONG
confessionnelles et un représentant du conseil de l’ordre.
8.2.2. Organisation fonctionnelle
8. 2.2.1. Les centres de prise en charge
Deux catégories de centres de prise en charge s’occupent des PVVIH à
Djibouti : les centres ambulatoires et les centres hospitaliers.
a)- Centres ambulatoires
Les centres ci-dessous étaient retenus pour le projet pilote :
· Centre Yonis Toussaint,
· Centre de santé de l’Organisme de Protection Sociale,
· Centre de soins de la Police Nationale,
· Centre de soins des Forces Armées Djiboutiennes
- Centre de Soins Communautaires (CSC) d’Einguela.
Au cours de l’année 2005, les centres de prise en charge ambulatoire ont été
élargis aux autres centres de santé communautaires de Djibouti ville (CSC
Farahad, CSC Arhiba, CSC Balbala II) et aux cabinets privés.
b)- Centres hospitaliers
· CHU Général Peltier
· CHU Paul Faure
· Centre Hospitalier des Armées Bouffard
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201145
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
8.2.2.2. Les médecins référents
Dans chacun des centres de prise en charge, au moins un médecin référent a été
désigné puis formé au suivi des PVVIH et à l’utilisation des ARV avec l’appui
d’experts internationaux. Les médecins référents sont les seuls habilités à
prescrire les examens et présenter les patients au comité d’éligibilité puis au
collège des ARV (figure 6).
Les médecins du secteur privé qui suivaient déjà des patients sous ARV ont été
associés à la démarche de mise sous ARV par l’intermédiaire du Centre Yonis
Toussaint, centre de référence nationale pour la prise en charge ambulatoire des
IST et du VIH.
Figure 6 : Schéma général de la mise sous ARV à Djibouti
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201146
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
8.3. Principes de la prise en charge des PVVIH à Djibouti
La prise en charge globale des PVVIH à Djibouti a démarré en 2004 avec
comme principe directeur, la Confidentialité, l’Ethique et l’Equité. Elle a été
conçue pour être accessible à tous les PVVIH nécessitant un traitement ARV,
quelque soit leur nationalité ou leur statut socio-économique, à la seule
condition que cette personne réside à Djibouti. Le critère de la nationalité pris en
considération au début du projet pilote a été écarté au profit du lieu de résidence.
8.4. Critères d’inclusion
Les critères médicaux d’inclusion au traitement ARV ont été choisis sur la base
des recommandations de l’OMS.
Les critères d’inclusion aux ARV chez l’adulte et l’enfant à Djibouti sont :
Adultes
– le traitement ARV est prescrit à :
• tous les patients ayant un taux de lymphocytes CD4 < 350/mm3
• tous les patients au stade 4 de la classification OMS quelque soit
leur niveau des CD4
• Tous les patients au stade 3 de la classification OMS lorsque la
numération des lymphocytes CD4 n’est pas disponible
– le traitement ARV est discuté au cas par cas pour tous les patients des
stades I et II (ayant des symptômes peu marqués) présentant des CD4
compris entre 200 et 350/mm3, en tenant compte de la pente de
décroissance des CD4 et/ou de la charge virale.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201147
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Général Peltier de Djibouti.
Enfants
Age < 18 mois,
On traite tout enfant avec test HIV (+) ou si l’enfant est née d’une mère HIV
(+) :
• au stade III OMS pédiatrique
(=stade C class. péd. CDC 1994 =SIDA) si CD4< 20%
Age ≥18 mois,
On traite tout enfant avec test HIV (+)
• Au stade III OMS péd. (= SIDA) Quelque soit le taux de CD4
• Au stade I et II OMS pédiatriques. si CD4 <15%
8.5. Procédures d’accès et circuit des patients
Les patients sont recrutés et traités dans les centres de prise en charge où les
médecins référents les sélectionnent sur la base de critères cliniques, immuno-
virologiques et d’adhésion aux ARV. Chaque patient bénéficie d’une enquête
sociale d’inclusion menée par des enquêteurs de l’Unité d’Appui aux
Interventions Communautaires (UAIC). Cette enquête a pour but d’apprécier le
niveau des ressources économiques du patient et la qualité du soutien social
(familial, relationnel) dont il bénéficie. Les résultats de l’enquête sont présentés
de manière anonyme au comité d’éligibilité et au comité éthique afin de garantir
un avis équitable pour l’inclusion à la prise en charge globale.
L’indication des ARV et le choix du protocole sont discutés au collège des ARV.
Le suivi clinique et paraclinique des traitements antirétroviraux est pris en
charge gratuitement par le programme.
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Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
8.6. Suivi médical et psychosocial
Le suivi médical des patients est assuré au cours de consultations médicales à J1,
J7, J14, J30, puis mensuelles, s’appuyant sur un dossier de suivi bioclinique. La
dispensation des ARV se fait par un Accompagnateur Thérapeutique (AT),
chargé du conseil d’observance.
L’accompagnement à domicile et la médiation familiale sont assurés par des
Accompagnateurs Psychosociaux (APS). Les patients ont accès à des groupes de
parole et à des groupes d’information, qui ont lieu mensuellement sur l’un des
sites. L’ensemble du dispositif garantit l’anonymat du patient et la
confidentialité autour de sa prise en charge par l’utilisation d’un code. La
correspondance entre le code et le nom du patient n’est connue que par le
médecin et le travailleur social.
8.7. Protocoles thérapeutiques
a)- Adultes
Les protocoles thérapeutiques des adultes ont été révisés en décembre 2004.
L’association de 3INTI proposée en début de projet comme le principal
protocole de première ligne (AZT – 3TC – ABC) a été remplacé par les
associations comportant 2 INTI + 1 INNTI, reconnues comme ayant une
efficacité comparable aux trithérapies associant les inhibiteurs de protéase. Par
ailleurs, les combinaisons comportant les INNTI paraissent s’accompagner
d’une meilleure observance.
Le protocole AZT – 3TC – ABC peut toujours être proposé en première ligne en
cas intolérance à EFZ/NVP et/ou à un IP, ou s’il s’agit d’une Femme non
enceinte présentant une intolérance aux IP et ayant déjà reçu de la NVP mono
dose lors d’un accouchement antérieur.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201149
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
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Les patients déjà sous AZT – 3TC – ABC gardent leur protocole en cas de
succès thérapeutique.
Les nouveaux protocoles sont représentés dans le tableau VII.
Tableau VII : Nouveaux protocoles ARV des adultes adoptés en décembre 2008
à Djibouti
Régime de première ligneA AZT/3TC/EFVB AZT/3TC/NVPC D4T/3TC/EFVD D4T/3TC/NVPE AZT/3TC/ABC*F AZT/3TC/IP*G D4T/3TC/IP*
* En cas d’intolérance aux INNTI
La seconde ligne est discutée en cas d’échec virologique ou en cas d’intolérance
marquée du traitement. Le choix des molécules tient compte des effets
secondaires, des mutations majeures éventuelles et des résistances croisées
attendues. En cas d’interruption du traitement antirétroviral, le même schéma est
réintroduit si l’interruption a concerné l’ensemble des molécules de la
combinaison thérapeutique.
b)- Femmes enceintes
En raison de la controverse sur l’utilisation de la nevirapine mono dose à
l’accouchement et chez le nouveau-né, les protocoles PTME ont été modifiés en
2004. L’option d’une trithérapie efficace pour la femme elle-même, soit avant la
grossesse, soit en fin de grossesse, avec poursuite tout le long de l’allaitement a SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201150
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été prise car elle semble moins transmettre le VIH et présente une meilleure
protection vis-à-vis de la survenue des résistances.
Les trithérapies sont ainsi proposées aussi bien pour les femmes ayant des
indications que pour celles n’ayant pas des indictions d’ARV en fonction des
CD4 et du terme de la grossesse comme proposés dans les figures 7 et 8.
A la naissance, le nouveau né reçoit une bithérapie NVP en mono dose + AZT
pendant 1 ou 6 semaines.
Figure 7 : Protocole ARV de PTME pour une femme enceinte séropositive ayant
des CD4 >200/mm3 à Djibouti.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201151
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Figure 8 : Protocole ARV de PTME pour une femme enceinte séropositive
ayant des CD4<200 cellules/mm3
7. Circuit d’approvisionnement des ARV
Le collège ARV évalue les besoins en ARV de tous les prescripteurs. Il effectue
un rapport au Secrétaire Général du Ministère de la Santé, qui donne son aval.
Ensuite, ce courrier est acheminé à la direction d’approvisionnement national
des médicaments ou la centrale d’achats des médicaments et des matériels
essentiels (CAMME). Ce centre effectue la commande des ARV envers les
fournisseurs. Egalement, il pourvoit les prescripteurs en ARV de deux manières.
Lorsqu’il s’agit des centres comme le Centre Yonis Toussain (CYT), il met à
leur disposition un stock de trois mois car ce dernier dispose d’une pharmacie.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201152
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Par contre, les prescripteurs des Centres de Santé Communautaire (CSC), ils
sont approvisionnés par mois.
Méthodologie
I .Cadre de l’étude
Notre étude s’est déroulée dans le service des Maladies Infectieuses et
Tropicales de l’hôpital Général Peltier à Djibouti. La prise en charge de
personnes vivants avec le VIH/SIDA est la principale activité du service.
1. Présentation générale de Djibouti
1.1 La situation géographique
La République de Djibouti, située à la corne de l’Afrique de l’Est, couvre une
superficie de 23.200 km2 avec une population de 800 000 habitants et possède
520 km de frontières terrestres partagées avec l’Erythrée, l’Ethiopie et la
Somalie ainsi que 372 km de frontières maritimes avec le Yémen. Djibouti
désigne à la fois le pays et sa capitale.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201153
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Carte de Djibouti :
1.2 La situation climatique
Djibouti a un climat aride. Les précipitations sont rares et leur moyenne annuelle
est de 147 mm. La température varie entre 24 °C et 35 °C en saison fraîche, et
entre 39 °C et 50 °C en saison chaude. La saison fraîche commence fin
septembre et se termine fin avril. Elle est caractérisée par les vents venant de
l'Est, les alizés. La saison chaude s'étend de juin à août, caractérisée par
le khamsin, vent chaud, sec et poussiéreux, venant de l'Ouest et une période de
transition entre les deux saisons précédentes.
1.3 La situation administrative
La République de Djibouti est divisée en six circonscriptions administratives
appelées districts : Djibouti-ville, Arta, Ali-Sabieh, Dikhil, Obock et Tadjourah.
La nouvelle politique du gouvernement en matière de décentralisation a crée des
Conseils régionaux au sein des districts. Les membres de ces conseils sont
choisis parmi les résidents des districts et disposent d'un large pouvoir en
matière de gestion publique.
1.4 La situation démographique
Population (en milliers en 2010) 863.000 habitants Taux d’accroissement de la population (en %) : 2.8 Densité (milliers d’habitants / km2) : 27,7 Population urbaine (en %) : 82 Population de moins de 15 ans (en %) : 27.11 Taux de mortalité infantile (pour mille) : 103.0 Taux de mortalité infanto juvénile (pour mille) : 129.1 Taux de mortalité maternelle (sur 100.000 naissances vivantes : 546
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201154
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Indice synthétique de fécondité (par femme) : 4.2 Espérance de vie à la naissance (en nombre d’années) : 56.0 Secteur primaire (% PIB) : 5 Secteur secondaire (% PIB) : 15 Secteur tertiaire (% PIB) : 80 Aide publique au développement (en millions us$) : 64.1 Dette extérieure (en millions de us$) : 450.8 Taux d’inflation (en % en 2003) : 2 Incidence de pauvreté extrême (en %) : 42.2 Valeur de l’indice de développement humain (IDH) : 0.495 Classement selon l’IDH sur 177 pays : 150 Population ayant accès a l’eau potable en milieu urbain (%) : 91.2 Population rurale ayant accès à un point d’eau aménagé (%) :50.9 Taux d’accès à l’électricité (%) : 49.7
1.5 La situation économique
L'économie Djiboutienne est très largement dépendante de son secteur tertiaire (80 % du PIB), l'État est le principal employeur dans le pays (est. 2000).
Le pays est pauvre en industrie (15 % du PIB) et surtout en agriculture (5 % seulement du PIB), ce qui contribue à un fort taux de chômage (50 % des actifs). Djibouti s'approvisionne en biens auprès de ses voisins éthiopiens, somaliens et yéménites. Et, dans une moindre mesure, de la France. Le pays connaît cependant ces derniers temps un changement de conjoncture économique dû à des facteurs exogènes, dont la venue des soldats américains qui participent à la création d'emplois, mais également à l'arrivée de nouvelles banques. Le PIB/hab. est de l'ordre de 3200 euros (estimation 2008) largement au dessus de la moyenne de toute l'Afrique confondue.
Les activités militaires sont très importantes pour Djibouti. Les Américains y possèdent une base et la louent 70 millions de dollars US. 1.6 Le système sanitaire L’organisation des structures d’offre de soins est de type pyramidal avec trois niveaux. Il est régit par la carte sanitaire qui doit être révisée tous les cinq ans selon la politique nationale de santé. Il existe trois sous secteurs d’offre de soins à l’intérieur de cette pyramide : (public, parapublic et privé).
Dans le sous secteur public, le premier niveau est constitué par les postes de santé (28) en milieu rural et les centres de santé communautaires (10) en milieu urbain. Ces structures de soins assurent le premier contact du système de santé SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201155
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
avec les populations. Le deuxième niveau est composé de cinq Centres Médicaux Hospitaliers qui jouent également le double rôle d’hôpital de district et d’hôpital régional. Le troisième niveau de soins (tertiaire) est constitué par un hôpital national de référence, d’une maternité nationale de référence et de deux centres spécialisés. De nos jours, seul l’Hôpital Général Peltier a bénéficié d’une autonomie de gestion et d’une personnalité morale dans le cadre d’un projet pilote en vue de son extension à l’ensemble des structures du niveau tertiaire conformément à la politique sanitaire.
Les sous secteurs parapublic et privé se limitent à Djibouti ville. Les structures
parapubliques au nombre de six sont composées de quatre structures sanitaires
des militaires et de deux structures sanitaires de l’organisme de la protection
sociale. L’offre de services privés est structurée autour de trois polycliniques,
cinq officines privées (pharmacies) et 10 cabinets médicaux
2. CHU de PELTIER
Situé à 5km du centre ville, le CHU Général Peltier autrefois appelé Hôpital
Général Peltier fut le 1er hôpital de Djibouti construit en 1887. C’est une
structure de référence en matière de prise en charge des problèmes de santé et
dispose d’équipement et des personnels spécialisés. Il regroupe en son sein des
différents services (Smit, médecine polyvalente, pédiatrie, réanimation,
déchoquage, urgences, chirurgie viscérale, orthopédie, psychiatrie, cardiologie,
ophtalmologie, Otorhinolaryngologie, Odontostomatologie, radiologie), un
laboratoire d’analyses, deux pharmacies et un centre de dialyse.
A la création de l’école de médecine en 2007, il fut rebaptisé en Centre
Hospitalier Universitaire Général Peltier.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201156
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Figure 9 : Photo de l’hôpital Général Peltier prise en Février 2011
3. Le Service de Maladies Infectieuses et Tropicales (SMIT) :
Il occupe le rez –de- chaussée d’un bâtiment et comprend :
- 3 bureaux pour les médecins
-1 bureau pour les APS
-1 bureau pour le major
-1 salle pour les infirmiers
- 11 salles d’hospitalisations climatisées avec 31 lits.
- deux salles de soins
-une pharmacie
-une salle de garde
-une salle pour les externes
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201157
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Figure 10: Photo du service des maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital
Général Peltier prise en Février 2011
4. Les personnels du SMIT :
Il est composé de 22 agents dont 3 médecins et 18 autres agents de santé et 1
manœuvre
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Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
- 1 médecin spécialiste
- 2 médecins généralistes
- 1 psychologue
- 6 infirmiers
- 8 aides soignants
- 3 accompagnateurs psychosociaux
- 1 accompagnateur thérapeutique
A ce personnel, il faut ajouter les étudiants en médecine de différentes années
allant de la 1ere à la 4ème année et les élèves de l’institut de santé reçus pour leurs
stages de formation.
5. Chronogramme des activités
Le service consulte tous les jours de la semaine. Les visites se déroulent chaque
jour à partir de 08 H en présence d’un médecin, les infirmiers et les APS. La
garde est permanente tous les jours après les heures de travail et les jours fériés
montée par les infirmiers. Les malades admis viennent soit d’eux-mêmes, soit
sont évacués par d’autres structures sanitaires.
A cela s’ajoute une série d’activités qui concourent à la prise en charge globale
des PVVIH dont :
- La prise en charge psychosociale : elle est centrée sur l’individu et
ses préoccupations et comporte l’information, le conseil (counselling) et
l’écoute.
- La prise en charge nutritionnelle : elle concerne
l’éducation nutritionnelle. Une répartition de vivres (farine enrichie, blé,
huile) est faite à ceux qui en ont besoin, sur avis de l’enquête sociale mené
par les conseillers.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201159
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
II. Type et période d’étude
Nous avons mené une étude retrospective par regroupement trimestrielle et
semestrielle de janvier 2009 à décembre 2009.
III. Population d’étude
Notre étude a porté sur les patients adultes vivants avec le VIH/SIDA et qui sont
sous traitement pendant au moins une année.
1. Critères d’inclusion
Ont été inclus, tous les patients infectés par le VIH :
- Suivis dans le service de Maladies Infectieuses et Tropicales de CHU General
Peltier,
- Agés de plus de 15 ans,
- Sous trithérapie antirétroviral pendant au moins 1 an,
- Dont les dossiers comprenaient les paramètres étudiés dans ce travail.
2. Critères de non inclusion
Ne sont pas incluses dans notre étude :
- Tous les patients âgés de moins de 15 ans.
- Les patients présentant une immunodépression non due au VIH
- Tous les patients non suivis dans le SMIT.
IV. Evaluation clinique et biologique
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201160
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Le but de notre étude est de présenter les résultats de cette étude c’est à dire
évaluer l’efficacité clinique, immuno-virologique et l’adhérence aux traitements
ARV.
Les principaux critères de jugements sont :
- l’efficacité clinique appréciée sur le gain pondéral, l’indice de Karnofsky et
l’absence de signes d’évolutivité de la maladie notamment la survenue des
affections opportunistes classant SIDA,
- le succès immunologique apprécié sur l’augmentation médiane du taux de
CD4 entre l’inclusion et le sixième mois,
- l’efficacité virologique jugée sur la base médiane de la charge virale
plasmatique de sujets avec une virémie inférieure à 25 copies/ml entre
l’inclusion et le sixième mois,
- le succès thérapeutique est évalué sur la proportion des patients suivant leur
schéma de première ligne,
- l’observance a été jugée : mauvaise quand le nombre de prises manquées
durant la semaine précédent la consultation était supérieur ou égale à 3,
moyenne quand le nombre de prises manquées durant la semaine précédent la
consultation était compris entre 1 et 3, et bonne quand les prises étaient
régulières.
- une substitution de traitement est effectuée devant une intolérance à un ARV
donnée. Certaines situations telles qu’une rupture de stock ou des cas de
grossesse amènent à changer de molécule.
- un changement de traitement est effectué devant un cas d’échec clinique,
immunologique ou virologique.
- l’évolution générale : connaître la proportion de patients suivis sous
traitements et ceux ayant arrêté leur traitement. Ces derniers ne sont plus
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201161
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
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dans le système car ils sont soient perdus de vues, ou ont arrêté leur ARV, ou
sont décédés ou bien qui sont transférés dans une autre structure hospitalière.
1. Les variables
Les caractéristiques de bases prises en compte étaient :
- au plan sociodémographique : l’âge, le sexe, le statut matrimonial, la
catégorie socioprofessionnelle, la date de diagnostic, la date d’inclusion, la
date de mise sous traitement,
- au plan de connaissances de la maladie :
1 : Aucune : n’ont pas entendu parler, mode de transmission inconnu, évolution inconnue, prévention inconnue
2 : Connaissances insuffisantes : ont entendu parler, mode de transmission inconnue, évolution et prévention inconnues
3 : Notions générales : ont entendu parler, mode de transmission en partie connue, évolution et prévention non maitrisées
4 : Bonnes : lu et entendu parler, mode de transmission connu, évolution connue et prévention en partie connue
5 : Maitrise du sujet : lu et entendu parler, mode de transmission maitrisé,
évolution et prévention maitrisées
- La consommation de stupéfiants : à savoir le khat, le tabac, le cannabis,
l’alcool ou la forme injectable. Le khat est une plante euphorisante consommé
de manière ubiquitaire à Djibouti, en Ethiopie, en Somalie et au Yémen. Cette
plante est mâchée et son jus est avalé pendant plus de 5 heures généralement
l’après midi. Elle produit des effets similaires à l’inhalation de cocaïne.
- au plan clinique : le poids, la taille, l’état général coté grâce à l’indice de
Karnofsky (IK), l’indice de masse corporelle, les affections opportunistes, le
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Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
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stade clinique selon la classification de l’OMS du Sida au début du traitement
et les symptômes au moment de l’inclusion,
- l’observance
- au plan biologique : le taux de CD4 et la CV
- au plan thérapeutique : les schémas thérapeutiques adoptés, les molécules
utilisées, continuité de première ligne, substitution ou changement de ligne
thérapeutique,
- la périodicité de suivis : regroupement trimestrielle, puis semestrielle,
- l’évolution générale : traitement en cours, perdus de vue, décès, transfert out.
2. Tests biologiques
- Pour le suivi, le dosage des CD4 était mesuré avec un appareil FACS-Count
® (Fluorescent Activated Cell Sorter) de Becton Dickinson, à partir du sang
frais.
- La technique NASBA (Nucleic Acid Sequenced Based Amplification)
développée par Biomérieux permet la réalisation de la charge virale à partir
de plasma conservés à - 80°C. Son seuil est à partir de 25 copies/ml.
V. Gestion et exploitation statistique des données
Les données ont été collectées à partir des fiches d’enquêtes.
La saisie des données a été réalisée sur Office Microsoft Word 2007. L’analyse
des données a été réalisée dans le logiciel SPSS version 17.0 et les graphiques
sur Excel 2007 couplé au Word.
Les proportions et les pourcentages ont été comparés à l’aide du chi2 et du test
exact de Fisher lorsque les conditions d’applications du chi carré n’ont pas été
remplies.
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Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
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L’obtention d’une probabilité p ≤ à 0,05 sera en faveur de l’existence d’un lien
statistique entre les variables comparées.
VI. Aspects éthiques
Cette thèse a été proposée par le Médecin-Chef du Service de Maladies
Infectieuses et tropicales, Dr Houssein Youssouf Darar.
Nous avons par la suite obtenu l’accord de notre directeur de thèse, le Pr
Sounkalo Dao, enseignant à la FMPOS.
En effet, il s’agit d’une première étude réalisée au SMIT afin d’évaluer la qualité
de la prise en charge des PVVIH.
Sur le plan social, cette thèse renforcera les rôles des APS auprès des PVVIH.
Sur le plan scientifique, cette thèse servira à observer le degré
d’immunodépression des patients et proposer une sérologie systématique. Elle
permettra également d’améliorer la prise en charge des PVVIH.
Notre étude, bien que rétrospective, a respecté le devoir de l’anonymat et le
secret professionnel incombant à l’exercice de la médecine.
Tous les dossiers qui nous ont été remis, étaient préalablement codés en numéros
anonymes. Les identités ne sont connues que par les médecins référents et les
accompagnateurs psychosociaux. Les dossiers n’ont jamais quitté les bureaux
des médecins du SMIT.
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Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
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I- Les résultats globaux
Tableau VIII : Répartition des patients selon les tranches d’âgesTranches d'âges Effectifs Pourcentages
15-29 ans 35 22,4430-49 ans 104 66,6750 et plus 17 10,9Total 156 100
La tranche d’âge la plus représentée était celle de 30-49 ans, soit 66,67%.
Tableau IX : Répartition des patients selon la nationalité
Nationalité Effectifs Pourcentages
Djiboutienne 117 75,0Ethiopienne 22 14,1Somalienne 16 10,26Malienne 1 0,64Total 156 100
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La nationalité Djiboutienne était la plus représentée, soit 75%.
Tableau X : Répartition des patients selon la résidence
Localité Effectifs Pourcentages
Djibouti-ville 126 80,77Ali-Sabieh 11 7,05Dikhil 8 5,13Tadjourah 5 3,21Obock 3 1,92Arta-Wéa 3 1,92Total 156 100
La majorité des patients résidaient à Djibouti-Ville avec un taux de 80,77%.
Tableau XI : Répartition des patients selon le statut professionnel
Professions Effectifs Pourcentages
Sans Emploi 79 50,64Ménagères 15 9,62Ouvriers 15 9,62Commerçants 11 7,05porteurs de tenues 9 5,77Fonctionnaires 6 3,85Retraités 6 3,85Chauffeurs 4 2,56
Gardiens 4 2,56Non précisée 4 2,56Agents de santé 3 1,92
Total 156 100
Les sans emplois étaient les plus touchés, soit 50,64%.
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Tableau XII : Répartition des patients selon le niveau d’instruction
Niveau d'Instruction Effectifs Pourcentages
Analphabète 58 37,18Elémentaire 33 21,15Collège 25 16,03Lycée 11 7,05Universitaire 4 2,56Non renseignée 25 16,03Total 156 100
Les analphabètes étaient les plus touchés avec un taux de 37,18%.
Tableau XIII : Répartition des patients en fonction de la connaissance de la maladie
Connaissance de la maladie Effectifs Pourcentages
Insuffisante 45 28,85Notion générale 35 22,44Aucune 23 14,74Maitrise du sujet 10 6,41Bonne connaissance 5 3,21Non renseigné 38 24,36Total 156 100
Seulement, 28,85% de nos patients avaient une connaissance insuffisante de la maladie.
Tableau XIV : Répartition des patients selon la consommation de stupéfiant
Consommation de stupéfiant Effectifs Pourcentages
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Aucune 51 32,69Khat +tabac 42 26,92Khat 18 11,54Tabac 8 5,13Khat+ tabac + Alcool 1 0,64Non renseigné 36 23,08Total 156 100
Cinquante un patients sur cent cinquante six, soit 32,69% ne consommaient aucun stupéfiant.
Tableau XV : Répartition des patients selon la circonstance de découverte de leur sérologie VIH
Mode de découverte Effectifs Pourcentages
découverte fortuite 47 30,13Opportunistes 44 28,21Dépistage volontaire 23 14,74Non précisée 20 12,82Conjoint(e) VIH positif (ve) 13 8,33CPN 7 4,49Enfants positifs 2 1,28Total 156 100
Quarante sept patients sur cent cinquante six, soit 30,13% ont été diagnostiqué au cours de l’hospitalisation.
Tableau XVI : Répartition des patients selon l’existence d’infections opportunistes
Infections opportunistes Fréquences Pourcentages
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Non 85 54,49Tuberculose 48 30,77Zona 7 4,49Kaposi 6 3,85Candidose 5 3,20Prurigo 3 1,92Herpes 2 1,28
Total 156 100
A l’inclusion, 45,51% de nos patients présentait une infection opportuniste. L’infection opportuniste la plus fréquente était la tuberculose pulmonaire, soit 30,77%.
II. Les résultats analytiques
Tableau XVII : Répartition des patients selon le sexe et l’âge
Age Masculin Féminin TotalEffectifs % Effectifs % Effectifs %
15-29 ans 10 6,41 25 16,02 35 22,4330-49 ans 51 32,69 53 33,97 104 66,6750 et plus 12 7,69 5 3,20 17 10,90Total 73 46,79 83 52,20 156 100
Khi-deux=8,744 ddl= 2 p=0,013
Le sexe féminin était majoritaire, soit 52,20%.
Tableau XVIII : répartition des patients selon l’état civil
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Statut matrimonial Effectifs Pourcentages
Célibataire 31 19,87Marié 80 51,28Divorcé 26 16,67Veuf 19 12,18Total 156 100
Les mariés représentaient le plus grand nombre de notre échantillon avec
51,28%.
1. Données à l’inclusion
Tableau XIX: Répartition des patients selon le Karnofsky à l’inclusion
Karnofsky Effectifs Pourcentages
30% 5 3,2140% 3 1,9250% 12 7,6960% 12 7,6970% 35 22,4480% 37 23,7290% 21 13,46100% 31 19,87Total 156 100
A l’admission, 57,05% de nos patients avaient un Karnofsky supérieur à 80%.
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Tableau XX : Répartition des patients en fonction du taux de CD4 initial
Taux de CD4 Effectifs Pourcentages
CD4<200 118 75,64200≤CD4<350 26 16,67CD4≥350 12 7,69Total 156 100
A l’inclusion, 75,64% de nos patients avaient un taux de CD4 inferieur à 200 cellules/mm3.
Tableau XXI : Répartition des patients en fonction de la charge virale initiale.
Valeur de la Charge Virale Effectifs Pourcentages
CV <50.103copies/ml 19 12,1850.103≤CV<100000 copies/ml 17 10,9CV≥100000 copies/ml 55 35,26CV non faite 65 41,67Total 156 100
A l’inclusion, 35,26% de nos patients avaient une charge virale supérieure ou égale à 100000 copies/ml.
Répartition des patients en fonction du type du VIH
Dans notre étude, tous nos patients avaient une sérologie VIH positif de type 1.
Tableau XXII : Répartition des patients selon le délai de mise sous ARV
Début de TARV Effectifs Pourcentages
0-14jrs 34 21,7916 jrs-2mois 70 44,873mois-1 année 39 25,001-2 ans 7 4,492-3ans 4 2,56>3 ans 2 1,28
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Total 156 100
Soixante dix patients sur cent cinquante six, soit 44,87% étaient mis sous ARV dans un délai de 16 jours -2 mois.
Tableau XXIII : Répartition des patients selon le schéma thérapeutique à l’inclusion
Schéma thérapeutique Effectifs Pourcentages
2INTI+1INNTI 138 88,463INTI 17 10,902INTI+1IP 1 0,64Total 156 100
Nous avons noté que 88,5% utilisaient l’association de deux inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) et un inhibiteur non nucléotidiques de la transcriptase inverse (INNTI).
Tableau XXIV: Répartition des patients selon le protocole ARV à l’inclusion
Régime ARV à J0 Effectifs Pourcentages
AZT-3TC-EFV 106 67,9AZT-3TC-NVP 29 18,6AZT-3TC-ABC 16 10,3D4T-3TC-EFV 3 2D4T-3TC-NVP 1 0,6AZT-3TC-LPV/r 1 0,6Total 156 100
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Le schéma le plus fréquemment utilisé était l’association AZT/3TC/EFZ, soit
67,9% de cas.
2. Au terme de 3 mois de suivi du traitement
Tableau XXV : Répartition des patients selon l’observance au terme de 3 mois de suivi
Observance Effectifs Pourcentages
Bonne 136 87,18Moyenne 17 10,90Pauvre 3 1,92Total 156 100
Les patients étaient observant dans 87,18% des cas.
Tableau XXVI: Répartition des patients selon le type d’infections opportunistes survenues au cours des 3 premiers mois
Type IO Effectifs PourcentagesPas d’IO 130 83,33Dermatose* 13 8,33Pneumocystose 3 1,92Zona 2 1,28Candidose 2 1,28Toxoplasmose cérébrale 2 1,28Herpes 2 1,28Leucoplasie chevelue de la langue 1 0,64Maladie de kaposi 1 0,64Total 156 100
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*Non identifiés.
Les lésions dermatologiques étaient l’infection opportuniste la plus représentée, soit 8,33%.
Tableau XXVII: Répartition des patients en fonction du taux de CD4 à 3 mois de traitement
Taux de CD4 Effectifs Pourcentages
CD4<200 56 35,90200≤CD4<350 44 28,20CD4≥350 20 12,82CD4 non fait 36 23,08Total 156 100
Cinquante six patients sur cent cinquante six, soit 35,90% des patients avaient un taux de CD4 inferieur à 200 cellules/mm3.
Tableau XXVIII : Répartition des patients en fonction de la valeur de la charge virale à 3 mois de traitement
Valeur de CV Effectifs Pourcentages
CV indétectable 42 26,92CV <50000 48 30,7750000≤CV<100000 8 5,13CV≥100000 5 3,21CV non disponible 53 33,97Total 156 100
La charge virale était inferieure à 50000 copies/ml, chez 30,77% de nos patients.
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Tableau XXIX : Répartition des patients en fonction de la survenue d’effets secondaires au terme de 3 mois de traitement
Effets secondaires Effectifs Pourcentages
OUI 32 20,51Non 124 79,49Total 156 100
Seulement 20,51 % de nos patients ont manifesté des effets secondaires
Tableau XXX: Répartition des malades en fonction du type d’effets indésirables
Types d'ES Effectifs Pourcentages
Troubles neurologiques 13 40,63Troubles digestifs 9 28,12Atteintes cutanées 8 25Anémies sévères 2 6,25Total 32 100
Les troubles neurologiques étaient les effets indésirables les plus rencontrés soit 40,63%.
3. Au terme de 6 mois de suivi du traitementTableau XXXI : Répartition des patients selon l’observance au cours du 6ème
mois du traitement.
Observance Effectifs Pourcentages
Bonne 142 91,03Moyenne 11 7,05Pauvre 3 1,92Total 156 100
La majorité de nos patients était observant avec un taux de 91,03%.
Tableau XXXII: Répartition des malades selon le type d’infections opportunistes survenues au terme de 6 mois de traitement
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Type d’infections opportunistes Effectifs PourcentagesPas d’IO 146 93,60Candidose oropharyngée 5 3,20Zona 4 2,56Pneumocystose 1 0,64Total 156 100
La candidose oropharyngée était l’infection opportuniste la plus fréquente soit 3,20% et 2,56 % dû au zona.
Tableau XXXIII : Répartition des patients en fonction su taux de CD4 au terme de 6 mois de suivi
Taux de CD4 Effectifs Pourcentages
CD4<200 44 28,20200≤CD4<350 71 45,51CD4≥350 29 18,59CD4 non fait 12 7,70Total 156 100
Une grande partie de nos patients avait un taux de CD4 compris entre 200 à 350 cellules/mm3, soit 45,51%.
Tableau XXXIV : Répartition des patients en fonction de la valeur de la charge virale au terme de 6 mois de suivi
Valeur de CV Effectifs Pourcentages
CV indétectable 86 55,13CV <50000 47 30,1350000≤CV<100000 3 1,92CV≥100000 2 1,28CV non disponible 18 11,54Total 156 100,0
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La charge virale était indétectable chez 55,13% de nos patients.
Tableau XXXV : Répartition des patients selon la survenue d’effets secondaires au terme de 6 mois de traitement
Effets secondaires Effectifs Pourcentages
Oui 10 6,41Non 126 93,59Total 156 100
Chez 6,41% de nos patients, nous avaient notifié des effets secondaires.
Tableau XXXVI : Répartition des malades en fonction du type d’effets secondaires au terme de 6 mois de traitement
Type d'ES Effectifs Pourcentages
Neuropathies périphériques 4 40Anémie 2 20Insomnie 2 20Troubles psychiatriques 2 20Total 10 100
Quarante pourcent des effets indésirables étaient des neuropathies et 20% étaient dûes à l’anémie.
4. Au terme de 12 mois de suivi du traitement
Tableau XXXVII : Répartition des patients selon l’observance au terme de 12 mois de suivi
Observance Effectifs Pourcentages
Bonne 141 90,38Moyenne 6 3,85Pauvre 9 5,77
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Total 156 100
La majorité de nos patients était observant au traitement, soit 90,38%.
Tableau XXXVIII : Répartition selon le type d’infections opportunistes survenues au terme de 12 mois de traitement
Type d’infections opportunistes Effectifs Pourcentages Pas d’IO 149 95,51Zona 3 1,92Candidose oropharyngée 2 1, 28Herpès 1 0,64Pneumocystose 1 0,64Total 156 100
Le zona était l’infection la plus rencontrée avec 1,92%, 1,28% était dû à la candidose oropharyngée.
Tableau XXXIX : Répartition des patients en fonction du taux de CD4 au terme de 12 mois de suivi
Taux de CD4 Effectifs Pourcentages
CD4<200 29 18,59200≤CD4<350 63 40,38CD4≥350 64 41,03Total 156 100
Le taux de CD4 était supérieur à 350cellules/mm3 chez 41,03% de nos patients.
Tableau XL : Répartition des patients en fonction de la charge virale au 12eme
mois de suivi
Valeur de CV Effectifs Pourcentages
CV indétectable 120 76,92CV <50000 26 16,6750000≤CV<100000 2 1,28
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CV≥100000 4 2,56Non faite 4 2,56Total 156 100
On a noté une charge virale indétectable chez 76,92% de nos patients.
Tableau XLI : Répartition des patients selon l’avènement d’effets secondaires au terme de 12 mois de traitement
Effets secondaires Effectifs Pourcentages
Oui 10 6,41Non 126 93,59Total 156 100
Chez 6,41% de nos patients, nous avons notifié des effets secondaires.
Tableau XLII : Répartition des patients selon le type d’effets secondaires au terme de 12 mois de traitement
Types d'ES Effectifs Pourcentages
Neuropathies périphériques 5 50Troubles psychiatriques 4 40Anémie sévère 1 10Total 10 100
Les neuropathies périphériques étaient les plus rencontrées soit 50 % et 40% était dû aux troubles psychiatriques.
Tableau XLIII : Répartition selon la décision thérapeutique au terme de 12 mois de suivi
Décision thérapeutique Effectifs Pourcentages
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Poursuite de la 1ere ligne 154 98,72
Passage à la 2eme ligne 2 1,28
Total 156 100
Au terme de leur suivi, 154 patients (98,72%) poursuivaient leur 1ere ligne.
Tableau XLIV: Répartition des patients selon l’évolution au terme de 12 mois de traitement
Evolution Effectifs Pourcentages
Suivi 124 79,49PDV 13 8,33Décès 13 8,33Transfert 6 3,84Total 156 100
Au terme de suivi de 12mois de traitement, nous avons enregistré 124 cas (79,49%) de suivi régulier, 13 cas (8,33%) de perte de vue, 13 cas (8,33%) de décès et 6 cas (3,84%) de transfert vers un autre centre.
III-Données relatives à la réponse clinique des patients sous traitement
1. Répartition du poids de M0 à M12
Tableau XLV : Répartition du poids de M0 à M12 Poids Mo M3 M6 M12
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Effectifs 156 150 147 156Moyenne et Ecart type 49,38±11,45 53,03±11, 3 56,42±11,98 58,37±11,99Médiane 47 52 54 55,5Extrêmes 30-88 35-80 34-85 38-86
Nous avons noté une augmentation régulière du poids des patients sous
traitement.
2. Données relatives à la réponse immuno-virologique des patients sous traitement.
Figure 9:Courbe de variation de la moyenne de CD4 dans notre étude
Dans notre étude, de M0 à M12, la moyenne de CD4 a augmenté de 141,45/mm3
à 333,49/mm3.
Figure 10:Courbe de variation de la moyenne de la Charge Virale dans notre étude
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Figure 11:Courbe de variation du succès virologique
A 12 mois, le taux de patients possédant une charge virale indétectable était de
76,92% (120/156), nous pourrons conclure à un succès thérapeutique chez ces
patients.
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
Limites et difficultés rencontrées
Comme pour toute étude rétrospective ce travail comporte des limites. C’est ainsi que des difficultés d’ordre général ont été notifiées :
Importance des paramètres non renseignés dans les dossiers
Les caractéristiques de symptômes cliniques n’étaient pas toujours décrites dans les dossiers
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Le dosage du taux de CD4 et de la Charge virale n’étaient pas toujours disponible
Le bilan biologique standard n’était pas également toujours effectué
1. Caractéristiques sociodémographiques 1.1 L âge
L’âge moyen de patients était 36 ±9 ans avec des extrêmes de 18-69 ans. La tranche d’âge 30-49 ans, était la plus représentée soit 66,67%, composée de 32,69% des hommes contre 33,97% des femmes. Cette différence n’était pas significative.
Des résultats similaires ont été trouvés par Habtegiorgis et al. [17] en Ethiopie, qui ont noté un âge médian à 38 ans. Au Mali, Saliou [18] a noté dans sa série une moyenne d’âge de 37±9ans avec des extrêmes de 20 -68 ans.
Ailleurs, en Côte d’Ivoire, Catherine et al [19] ont trouvé une moyenne d’âge de 35ans, tandis en France Patey et al [20] ont constaté une moyenne d’âge à 38 ans.
Ces résultats montrent que c’est la population active qui est la plus touchée.
1.2 Le sexeLa population d’étude était composée de 53,20% des femmes avec un sex ratio de 1,12 en faveur des femmes.
Des résultats similaires avaient été retrouvés au Mali par Kengne [21], Sylla et al [22] qui ont noté respectivement 1,18 et 1,2.
Au Sénégal, Saindou et al [23] parlent dans leur étude d’une prédominance masculine. Par contre Sow PS et al [24] dans une étude clinique de 4 pays africains ont montré une nette prédominance du sexe féminin à 62%.
En Ethiopie, Habtegiorgis et al [17] ont noté une prédominance du sexe masculin avec 69,7%.
Au début de l’épidémie, le sex ratio était fortement en faveur des hommes mais actuellement, une inversion des tendances est notée partout en Afrique.SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201183
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Cette prédominance féminine peut s’expliquer par la fréquence de la transmission hétérosexuelle et la vulnérabilité des femmes sur le plan biologique avec une surface de contact plus étendue et un temps plus long. De même, la vulnérabilité socioéconomique des femmes les expose beaucoup plus au risque sexuel de transmission.
Dans les pays développés, il y a beaucoup plus d’hommes que de femmes. En France, Patey et al [20] trouve un sex ratio 0,7 tandis que la méta-analyse de 13 cohortes d’Egger [25] regroupant les pays d’Europe et d’Amérique du Nord, indique une prédominance masculine.
Cette différence entre les pays du Nord et du Sud trouve 2 explications :
-d’une part la transmission hétérosexuelle prédominante au Sud associée à la vulnérabilité féminine.
-d’autre part le rôle relativement élevé de l’homosexualité et l’usage de drogues par voies injectables au Nord dans la transmission de la maladie.
1.3 Statut matrimonial
Les mariés étaient plus nombreux avec 51,28% contre 19,87% des célibataires et 16,67% des divorcés.
En Ethiopie, Habtegiorgis et al [17] avait noté dans sa cohorte 45,5% des mariés, 40,7% des célibataires et 3% des divorcés.
Ces mêmes constatations avaient été faites par Houssein à Djibouti [26], Diouf au Sénégal [27].
1.4 Profession
Les classes les plus fréquentes observées sont donc, comme pressentie les classes les plus démunies. En effet, nous avons noté une prédominance du groupe de personnes sans emploi soit 50,60%.
Ces caractéristiques sont retrouvées dans d’autres publications africaines. Saliou au Mali [18] et Ehiolié en Côte d’Ivoire [28] avait constaté un niveau socioéconomique faible chez la plupart des PVVIH hospitalisées surtout de sexe féminin.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201184
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Par contre, en Ethiopie, Habtegiorgis et al [17] a montré que dans sa série, il’y avait 45,5% des hommes d’affaires, 21,2% d’employés du secteur privé mais en fait il s’agissait de patients suivis dans un programme privé.
1.5 Nationalité
Dans cette étude, 75% de nos patients étaient de nationalité Djiboutienne. Les hommes étaient plus nombreux (52,14% contre 47
1.6 Résidences
La majorité de la population d’étude 80,77%, résidait à Djibouti-Ville. Ceci s’explique par le fait que seule Djibouti dispose des sites de prescription et distribution d’ARV. Les difficultés d’accessibilités géographiques à ces sites justifient la faible fréquentation des patients résidant à l’intérieur du pays. Il y a donc une nécessité impérieuse de décentraliser la prescription et la distribution des ARV dans le souci d’une lutte plus efficace contre cette maladie.
1.7 Type de VIH
Le stéréotype VIH-1 a été retrouvé chez 100% de nos patients. Nous n’avons pas retrouvé des cas de VIH-2 à Djibouti jusqu’à ce jour.
2. Caractéristiques clinique et biologique à l’inclusion
2.1 Données cliniques
La répartition selon le stade clinique montre que plus de 85,26% des patients sont symptomatiques c'est-à-dire qu’ils sont au stade C (53,21%), au stade B (32,05%) et que seulement 14,74% d’entre eux sont reçus au stade A.
Au Mali, ces résultats sont similaires à ceux de Kengne [21], Saliou [18] retrouve 76,2% de patients symptomatiques, 48,1% au stade C et 28,1% au stade B.
Au Burkina Faso, Ouedrogo et al. [29] observe que 61,9% de sa population d’étude est symptomatique.
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D’après une étude en milieu dakarois, les auteurs ont montré que la majorité des patients étaient symptomatiques.
Ce résultat est différent de celui obtenu en Côte d’Ivoire par [30] en 2000 où 75% des patients étaient au stade B ,16% des patients au stade A et 8% au stade C.
Cette situation est due à leur refus de dépistage précoce qui pourrait s’expliquer par 2 raisons :
-D’une part le SIDA est une affection tabou, on a peur d’être stigmatiser
-D’autre part, le Sida est perçu dans nos conditions d’exercice comme étant une affection létale à 100% à ± long terme, donc peur de mourir si tôt, si jeune.
Ce retard de dépistage entraine un retard dans la prise en charge de pathologies opportunistes aggravant ainsi la maladie.
Dans cette étude, la prévalence des affections opportunistes à l’inclusion était de 45,52%. Les antécédents d’affections opportunistes le plus retrouvé a été la tuberculose (30,77%).
La co-infection VIH /SIDA et Tuberculose est très importante vu que Djibouti a la deuxième prévalence la plus élevée de Tuberculose dans le monde et on trouve une prévalence de 13,6% VIH chez les tuberculeux en 2007 et 11,8% en 2008. [2]
2.2 Délai d’initiation du TARV
La durée de mise sous ARV se définit comme étant l’inclusion dans le programme et la mise sous traitement ARV. Elle est en moyenne de 16 jours-2 mois.
A l’inclusion, 57,05% des patients avaient un bon état général avec un indice de Karnofsky supérieur à 80%. Le poids moyen des patients était de 49,38kg avec des extrêmes allant de 30-88 kg.
2.3 Données biologiques SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201186
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A Djibouti, les ARV, les bilans d’inclusions et de suivi sont gratuits. La difficulté réside sur l’acheminement des produits biologiques jusqu’au laboratoire central, ainsi très peu de malades ont bénéficié d’un bilan complet.
Dans ce travail, 75,64% des patients avaient un taux de CD4<200cellules /mm 3. Le taux moyen de CD4 était de 141,6 cellules/mm3. Ce résultat avoisine celui retrouvé au Mali par Saliou [18] qui trouve un taux moyen de CD4 à 121 cellules/mm3.
Il est cependant plus élevé dans les pays développés.
A l’inclusion ,91 patients ont bénéficié d’une charge virale. La charge virale moyenne était de 621018 copies/ml avec des extrêmes allant de 0-920000copies/ml.
Au vu de la lymphopénie et de la charge virale élevée chez nos patients à l’inclusion corrélée au stade clinique, nous pouvons dire que le diagnostic est tardif dans nos pays.
3. TARV à l’inclusion
La modalité thérapeutique utilisée dans notre échantillon est la trithérapie. La
totalité des patients était sous trithérapie ARV. Dans cette étude, tous les
patients ont débuté avec la 1ère ligne thérapeutique.
Nous avons noté que 87,18% utilisaient l’association de 2INTI+1NNTI ; 10,90% sous 3INNTI et seulement 0,64% sous 2INTI+1IP. Ces schémas thérapeutiques sont les mêmes que ceux rapportés par Houssein [26] à Djibouti, N’diaye-Touré [31] au Sénégal et par Saliou [18] au Mali. Tous ces protocoles thérapeutiques sont conformes à ceux recommandés par l’IMAARV.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201187
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Par contre, Bensghi et al [32] au Maroc en 1999 avaient montré dans une étude selon laquelle la majorité des patients soit 56% étaient sous 2INTI+1IP et 44% sous 2INTI+1INNTI contrairement à notre étude.
3.1 Les schémas thérapeutiques
Dans cette étude à l’inclusion, 14 combinaisons thérapeutiques ARV ont été répertoriées. Les plus prescrites étaient l’association AZT/3TC/EFZ (67,9%), suivis de l’association AZT/3TC/NVP (18,6%), et de l’association AZT/3TC/ABC (10,3%).
4. Suivi clinico-biologique
4.1 Suivi à 3 mois
Au terme de 3 mois de suivi, nous avons constaté une amélioration de tous les signes cliniques identifiés à l’admission.
Nous avons enregistré une prise de poids moyen de 53,03 ± 11, 3kg avec des extrêmes allant de 35kg à 80kg.
Les infections opportunistes ont été colligées chez 16,67% des patients : Dermatose (8,33%), Pneumocystose (1,92%), Zona (1,28%), Candidose oropharyngée (1,28%), Toxoplasmose (1,28%), Leucoplasie chevelue de la langue (0,64%) et Maladie de Kaposi (0,64%).
Nous avions observé une augmentation de la moyenne de CD4 à 235±151 cellules/mm3 soit un gain de +94 cellules/mm3. Une diminution du taux moyen de la charge virale à 36598 copies/ml.
Le traitement ARV est régulièrement suivi chez 87,18% des patients.
Au Mali, selon Saliou [18] 89,3% de ses patients étaient compliants au traitement. Un résultat similaire a été rapporté par une étude Espagnole [34] en 2001 où 90% des patients étaient observant.
Cette bonne compliance des patients est due à la mise en place au sein du
programme, des accompagnateurs thérapeutiques, des assistants psychosociaux
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201188
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et des conseillers facilitant d’abord l’acceptation de la prise du traitement
suivie d’une étape d’appropriation comprenant une familiarisation avec le
traitement et de l’acquisition d’une maitrise des conditions de prise et des
contraintes. L’estimation quantitative de l’observance s’est basée sur les
déclarations concernant le nombre des médicaments pris , les horaires, les
modalités et le nombre de prise manqué au cours du mois précédant la
dispensation.
Dans cette étude, les causes de mauvaises observances sont liées à l’abandon au
traitement médical au profit de la médecine traditionnelle, aux effets indésirables
du traitement ARV, aux séjours à l’étranger et au jeûn durant le mois du
Ramadan.
Les ARV sont tributaires d’effets secondaires (cliniques et biologiques)
multiples et variés, bénins ou graves, et différents selon le moment de leur
apparition et la classe ou le type de molécules utilisées. VIE DE DIEU au mali,
en 2004, dans son étude a rapporté que les effets secondaires constituaient chez
37,14% des patients un obstacle à la continuité du traitement ARV [35].
En Suisse, Fellay [34] totalise 47% d’effets indésirables dans son échantillon.
Cette prévalence plus élevée en Europe est liée au plateau technique plus
performant.
Au cours de cette étude ; 19,23% d’effets secondaires ont été notifiés.
Les effets secondaires cliniques sont à type de réactions cutanées, neuropsychiatriques, digestifs. Les effets secondaires biologiques sont à type d’anémie.
-Au niveau cutané : le pourcentage d’individus qui ont présenté des signes
d’intolérance cutanée était estimé à 10%. Ces signes sont apparus pendant les 2
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201189
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
premières semaines de traitement ARV. La principale molécule ARV impliquée
était la Nevirapine. Ces données vont dans le même sens que ceux de Saliou au
Mali [18] où 9,8% d’effets secondaires étaient des signes cutanés attribuables à
la Nevirapine. De la Terre et al en Espagne avait noté 6% des rashs cutanés
comportant un cas de syndrome de Steven Johnson sous nevirapine [36].
-Au plan neuropsychiatrique : la prévalence était de 29,9% dans la population
d’étude. Elles étaient composées de 3 cas de cauchemars, 3 cas de vertiges
+céphalées, 1 cas d’insomnie et 2 cas de troubles de l’humeur.
Ces effets sont observés chez les patients sous traitement comprenant 1INNTI
particulièrement l’efavirenz. C’est à cause de ces troubles psychiatriques que
l’Efavirenz est indiqué en prise unique le soir au coucher et le traitement doit
être adapté au mode de vie des patients, il faut souligner que ces effets sont
précoces et surviennent habituellement durant les 14 premiers jours.
En France, Delfraissy [37] a trouvé 30% d’effets indésirables neurologiques
chez les patients de son étude qui étaient sous Efavirenz.
-Sur le plan digestif : Les vomissements, les nausées et l’anorexie constituaient
26,67% des effets secondaires. Nous avions constaté que la majorité de ces
troubles se sont amendés spontanément.
-Anémie biologique : La prévalence de l’anémie biologique était 10 %, soit 4
cas. Globalement, tous les patients ayant présenté une anémie avaient bénéficié
soit d’une substitution de l’AZT dans le régime thérapeutique soit d’une
transfusion.
4.2 Suivi à 6 mois
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201190
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Au terme de 6 mois de suivi de traitement ARV, nous avons observé une régression de l’évolution de la maladie.
Le poids moyen était de à 56,42kg ±12 kg avec un gain de +7kg par rapport à l’admission avec des extrêmes de 34 à 85kg. Un résultat similaire a été rapporté au Mali et au Cameroun avec respectivement un poids moyen de 62kg (soit un gain de +7kg) et un poids moyen de 72kg (soit un gain de +8kg) [18,38].
Les infections opportunistes ont été observées chez 6,4% des patients (15/156), trois types d’infections opportunistes ont été notés : 3,20% des candidoses oropharyngées, 2,56% de zona et 0,64% de pneumocystoses. Lago et al. En Côte d’Ivoire en 2000 avaient noté la survenue d’infections opportunistes chez 13,3% des patients au cours de son étude [39].
L’augmentation moyenne de CD4 était de 273,08 ±149,55 cellules/mm3 avec un gain de +131,63cellules/mm3 par rapport à l’inclusion. Une étude marocaine en 2001 avait noté une moyenne de CD4 à 250,06cellules /mm3 avec un gain de +130cellules/mm3 [40]. La charge virale moyenne était 15747 copies/ml.
La combinaison ARV a été modifiée chez quatre patients (4/156) et les causes étaient de 3 types : les effets secondaires (50%), la survenue de grossesse (25%) et l’échec immunologique (25%).Une étude similaire marocaine en 2001 avait justifié le changement du traitement ARV dans 8,9% de cas [32].
A cette période de suivi, nous avons constaté que 91% de patients étaient observants. Ce résultat est similaire à ceux observés par Saliou [18] et une étude espagnole en 2001 où 90% des patients étaient observant [36].
Au cours de ce travail, 10,26% des patients ont présenté 16 types des effets secondaires. Médecins sans frontière et épicentre en 2001 avait trouvé un résultat supérieur soit 17% de leurs patients avaient présenté des effets secondaires [41].
Sur le plan neuropsychiatrique : les signes suivants (céphalées, insomnie, agitation, dépression) étaient les plus fréquents et représentaient 31,25%.
Les troubles neurologiques à types des paresthésies, réchauffement plantaire représentaient 18,75% d’effets secondaires.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201191
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
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Les troubles digestifs (vomissement, diarrhée, nausées) constituaient 25%.Saliou [18] avait rapporté dans son étude 23,5% des troubles digestifs.
Au niveau cutané : le prurit, le prurigo étaient les plus rencontrés soit 12,5% d’effets secondaires. Ces données vont dans le même sens que ceux de Saliou au Mali [18] où 9,8% d’effets secondaires étaient des signes cutanés attribuables à la nevirapine.
Les troubles hématologiques représentaient 12,5% d’effets secondaires .Nous avions noté 2 cas d’anémie.
4.3 Suivi à 12 mois
Le poids moyen était à 58,37kg ±12 avec des extrêmes allant de 38kg à 86kg avec un gain de +9 kg. Au Sénégal, une augmentation de +9kg du poids moyen dans une étude a été rapportée. Saliou [18] dans son étude a trouvé un gain du poids moyen de +11kg.
Les infections opportunistes ont été observées chez 4,49% des patients, quatre types ont été notés : 1,92% de zona, 1,28% de candidose, 0,64% de herpès et 0,64% de pneumocystose. Saliou [18] rapporte dans sa série 6,2% d’infections opportunistes, 2001 au cours d’une étude d’évaluation de la trithérapie ARV sur 2 ans à Abidjan il a été rapporté 24% d’infections opportunistes.
L’augmentation de la moyenne de CD4 était de 333,49±164,32 cellules/mm3
avec un gain de +192,04cellules/mm3 par rapport à l’inclusion. Ces résultats
démontrent l’efficacité immunologique de traitement ARV préconisé sans
distinction du type d’association.
Bissaul et al. [42] en Guyane française avaient noté une augmentation de la moyenne de CD4 à 398cellules/mm3 avec un gain de +174cellules/mm3 dans leurs études. Au Kenya, Marston et al. [43] ont noté un gain médian de +125,5 cellules/mm3.
En Côte d’Ivoire, Seyler [44] a trouvé une médiane de 135 cellules/mm3 alors que dans les pays du nord le taux de CD4 était beaucoup plus élevé.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-201192
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L’augmentation de la moyenne de la charge virale était de 40707copies/ml. Nous avions constaté que la moyenne de la charge virale après 12 mois de traitement ARV était supérieure à celle obtenu au 3ème mois et au 6ème mois. Ce résultat s’explique par les phénomènes d’échec virologique, nous avons observé un cas de résistance probable et décédé par la suite.
Au Kenya, Marston et al. [41] ont noté que la charge virale plasmatique de leur cohorte était à 400 copies/ml.
Nous avions modifié le traitement ARV chez 2,56% despatient s, les causes retrouvées étaient les échecs virologiques (50%), la survenue de la grossesse (25%) et la rupture de stock (25%).
A cette période de suivi, il est apparu que 90,38% des patients étaient observants. Les effets secondaires ont été observés chez 6,4% des patients.
Au plan clinique
Les polynévrites sensitivomotrices représentaient 50% des effets secondaires.
Parmi 156 patients (149+7 PTME) qui avaient débuté leur trithérapie à l’inclusion, 124 patients continuaient leur traitement.
Nous avons enregistré 8,33% de décès sous ARV ; 8,33% perte de vue ; 3,84% de transfert vers un autre centre.
A Djibouti, Houssein [26] a enregistré un suivi à 77,4%, un taux de létalité à 5, 3% ; 4,3% perte de vue et 9,1% de transfert dans d’autres centres. Marston et al. Au Kenya [41] ont enregistré un suivi de 84%, un taux de létalité à 4%, 8% de perte de vue et 1% de transfert. Ce résultat est comparable à celui de Saliou [18] qui a trouvé un taux de décès à 4% et 10% de transfert.
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CONCLUSION
Au terme de cette étude se dégagent les conclusions suivantes :
Le niveau d’observance du traitement était relativement satisfaisant .Les facteurs
de bonne observance étaient le soutien affectif de l’entourage, le rôle des
accompagnateurs psychosociaux et la connaissance de l’avantage des ARV par
les malades.
Au plan de l’efficacité clinique, nous avons observé une augmentation régulière
du poids, une régression de la symptomatologie et des infections opportunistes.
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Sur le plan immunologique, l’efficacité a été démontrée par une ascension du
taux de CD4, la moyenne de CD4 a augmenté de 141,45 cellules/mm3
(l’inclusion) à 333,49 cellules/mm3 (après 12 mois de traitement).
L’efficacité virologique est nette avec une décroissance de la charge virale
plasmatique jusqu’à un seuil d’indétectabilité chez 76,92% de nos patients
(120/156).
RECOMMANDATIONS
Au vu des ces résultats obtenus au terme de la présente étude, nous formulons les recommandations suivantes :
1-Aux autorités sanitaires
Décentraliser les sites de prescription et de dispensation des ARV
Multiplier les centres de dépistage volontaire
Renforcer des compagnes de prévention de l’infection par le VIH
Former les personnels sanitaires
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Développer les moyens de diagnostic et thérapeutique des infections opportunistes
2- Aux prescripteurs
Créer une relation de confiance
Faire un bon counselling avant tout traitement ARV et renforcer l’éducation thérapeutique pour garantir une meilleure observance
Renforcer les compétences pour une bonne prise en charge des infections opportunistes et une utilisation rationnelle des médicaments ARV
3- Aux patients
Respecter les posologies et le rythme des prises de médicaments
Respecter les RDV avec les médecins
Effectuer régulièrement ses bilans de suivi
4-A la population
Recourir à un dépistage volontaire du VIH
Eviter de stigmatiser et/ou de discriminer les personnes vivantes avec le VIH/SIDA.
.
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Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
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Fiche d’enquête
SUIVIS DES PATIENTS SOUS ARV Au SMIT
Fiche d’enquête N /______/
I) Données sociodémographiques
Code /_______________________/
Age /_____/ ans
Sexe /_____/ 1= masculin 2= féminin
Profession /________/ 1=sans 2=étudiant 3=ouvrier 4=fonctionnaire 5=militaire 6=commerçant 7=retraité 8=autres
Adresse /_________________/
Situation matrimoniale /_____/ 1=Célibataire 2=Marié 3=Divorcé 4=Veuf
Régime /_____/ 1=monogamie 2=polygamie
Nombre d'enfants /_____/
Nationalité /_____/ 1=djiboutien 2=Ethiopienne
3=Somalienne 4=Autres : préciser 5=Non renseigné
Niveau d’instruction : /…/
1 : Aucune
2 : Elémentaire
3 : Collège
4 : Lycée
5 : Université
6 : Non renseigné
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Connaissances de la maladie:/……………………… /
1 : Aucunes : n’ont pas entendu parler, mode de transmission inconnu, évolution inconnue, prévention inconnue
2 : Connaissances insuffisantes : ont entendu parler, mode de transmission inconnue, évolution et prévention inconnues
3 : Notions générales : ont entendu parler, mode de transmission en partie connue, évolution et prévention non maitrisé
4 : Bonne : lu et entendu parler, mode de transmission connu, évolution connue et prévention en partie connue
5 : Maitrise du sujet : lu et entendu parler, mode de transmission maitrisés, évolution et prévention maitrisées.
6 : Non renseigné
Consommation de stupéfiant:/…………… /
1. les patients consommant du KHAT + Tabac = « KHAT + Tabac »
2. les patients consommant du KHAT + Tabac + Alcool = «KHAT + Tabac + Alcool »
3. les dossiers non renseignés = « NR»
4. les patients ne consommant pas de stupéfiants = « Aucune »
5. les patients consommant des formes injectables = « IV »
6. les patients consommant des formes inhalés de stupéfiants = « Sniff »
7. les patients ne consommant que du Tabac = « tabac»
8. les patients ne consommant que du Cannabis = « cannabis »
9. les patients ne consommant que de l’Alcool = « Alcool»
10. les patients ne consommant que du KHAT = « Khat ».
II) ANTECEDENTS
Transfusion /_____/ 1=oui 2=non
Médicaux /_____/ 1=oui 2=non
Chirurgicale /_____/ 1=oui 2=non
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Infect opport /_____/ 0=non 1=tbcpulm 2=zona 3=candoeso 4=prurigo 5=dermsebo 6=kaposi 7=herpes 8=autres
Circonstances de découverte VIH /_____/ 1=grossesse 2=dépistage volontaire 3=infection opportuniste 4=hospitalisation 5=tuberculose 6=autres
III) DONNEES INCLUSION
Date de sérologie /_____//_____//_____/
Type sérologie /_____/ 1=vih1 2=vih2 3=vih1+2
Poids /_____/ kg
Taille /_____/ cm
BMI /_____/ UI
Capacités fonctionnelles actuelles /_____/ 1=valide 2=mobile 3=alité
Karnofsky /_____/ %
SymptoJ0 /_____/ 1=oui 2=non
Coïnfection : /_____/ 1=oui 2=non
Type co-infection: /_____/ 1=VHB 2=VHC 3=VHB+VHC 4=IST 5=TBC 6=Autres
CDC /_____/ 1=A 2=B 3=C
OMS /_____/ A=1 B=2 C=3 D=4
CD4 /_____/ 1=oui 2=non Nombre CD4 /________/
Charge virale /_____/ 1=détectée 2=nondetect 3=non fait Valeur CV /________/ copies
IV) TRAITEMENT
Patient naïf /_____/ 1=oui 2=non
1erligne /_____/ 1=oui 2=non
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Debut ARV /_____//_____//_____/
Type trait /_____/ 1=2NUC+1NNUC 2=3NUC 3=2NUC+1IP
Régime /_____/ 1=AZT-3TC-EFV 2=AZT-3TC-NVP 3=D4T-3TC-EFV
4=D4T-3TC-NVP 5= AZT-3TC-SAV 6= AZT-3TC-SQV/r
7= AZT-3TC-NFV 8= AZT-3TC-LPV/r 9=D4T-3TC-SAV
10= D4T-3TC-SQV/r 11=D4T-3TC-NFV 18- D4T-3TC-LPV/r
13=AZT-3TC-ABC 14=autres
2emeligne /_____/ 1=oui 2=non
debut2 /_____//_____//_____/
Cause /_____/ 1= toxicité 2=échec clinique 3=échec immuno
4=échec virologique 5= inobservance 6= autres
Typtrait2 /_____/ 1=2NUC+1NNUC 2=3NUC 3=2NUC+1IP
Régime2 /_____/ 1=DDI-ABC-SAV 2=DDI-ABC-SQV/r 3= DDI-ABC-NFV
4= DDI-ABC-LPV/r 5= AZT-3TC-ABC 6=autres
V) Evolution à M3
Poids /_____/
BMI /_____/
Karnofsky /_____/
Capacités fonctionnelles actuelles /_____/ 1=valide 2=mobile 3=alité
Signe clinique /_____/ 1=oui 2=non
Nouvelle IO /_____/ 1=oui 2=non
Type IO/___________________/
CD4 /_____/ 1=oui 2=non Nombre CD4 /________/
Charge virale /_____/ 1=détectée 2=nondetect 3=non fait Valeur CV /________/ copies
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011107
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Observance /_____/ 1=Bon 2=Moyen 3=Pauvre
ES /_____/ 1=oui 2=non
Délai d apparition /_____/ mois
Décision thérapeutique /_____/ 1=Poursuite 2= Substitution 3=Changement 4=Arrêt
Cause de substitution ou changement ou arrêt /_____/ 1=toxicité/ES 2=CI/grossesse 3=rechute TBC 4=modf proto 5=rupture stock 6=échec clinique 7=échec immun 8=échec virologique 9=motif patient 10=interruption prévue 11=autres
Molécule Substitution /________/
Régime Substitution /________________/
Ligne Changement /_____/ 1=1er ligne 2=2eme ligne
Régime 2ème ligne /__________________/
Transfert /_____/ 0=aucun 1=vers un autre centre 2=d’un autre centre
Evolution /_____/ 1=suivi 2=PDV 3=décès
VI) Evolution à M6
Poids /_____/
BMI /_____/
Karnofsky /_____/
Capacités fonctionnelles actuelles /_____/ 1=valide 2=mobile 3=alité
Signe clinique /_____/ 1=oui 2=non
Nouvelle IO /_____/ 1=oui 2=non
Type IO /___________________/
CD4 /_____/ 1=oui 2=non Nombre CD4 /________/
Charge virale /_____/ 1=détecté 2=nondetect 3=non fait Valeur CV /________/ copies
Observance /_____/ 1=Bon 2=Moyen 3=Pauvre
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011108
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
ES /_____/ 1=oui 2=non
Délai d apparition /_____/ mois
Décision thérapeutique /_____/ 1=Poursuite 2= Substitution 3=Changement 4=Arrêt
Cause de substitution ou changement ou arrêt /_____/ 1=toxicité/ES 2=CI/grossesse 3=rechute TBC 4=modf proto 5=rupture stock 6=échec clinique 7=échec immun 8=échec viro 9=motif patient 10=interruption prévue 11=autres
Molécule Substitution /________/
Régime Substitution /________________/
Ligne Changement /_____/ 1=1er ligne 2=2eme ligne
Régime 2ème ligne /__________________/
Transfert /_____/ 0=aucun 1=vers un autre centre 2=d’un autre centre
Evolution /_____/ 1=suivi 2=PDV 3=décès
VII) Evolution à M12
Poids /_____/
BMI /_____/
Karnofsky /_____/
Capacités fonctionnelles actuelles /_____/ 1=valide 2=mobile 3=alité
Signe clinique /_____/ 1=oui 2=non
Nouvelle IO /_____/ 1=oui 2=non
Type IO /___________________/
CD4 /_____/ 1=oui 2=non Nombre CD4 /________/
Charge virale /_____/ 1=détecté 2=nondetect 3=non fait Valeur CV /________/ copies
Observance /_____/ 1=Bonne 2=Moyenne 3=Pauvre
ES /_____/ 1=oui 2=non
Délai d apparition /_____/ mois
Décision thérapeutique /_____/ 1=Poursuite 2= Substitution 3=Changement 4=Arrêt
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011109
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Cause de substitution ou changement ou arrêt /_____/ 1=toxicité/ES 2=CI/grossesse 3=rechute TBC 4=modf proto 5=rupture stock 6=échec clinique 7=échec immun 8=échec viro 9=motif patient 10=interruption prévue 11=autres
Molécule Substitution /________/
Régime Substitution /________________/
Ligne Changement /_____/ 1=1er ligne 2=2eme ligne
Régime 2ème ligne /__________________/
Transfert /_____/ 0=aucun 1=vers un autre centre 2=d’un autre centre
Evolution /_____/ 1=suivi 2=PDV 3=décès
Tableau III: Doses et principales précautions d’emploi des Inhibiteurs nucléosidiques de la
transcriptase Inverse (INTI) et Inhibiteirs nucléotitiques (INtTI
DCI Dose habituelle chez l’adulte
Précaution d’emploi
Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase Inverse (INTI)
Abacavir (ABC) 300 mg x 2/j
ou 600 mg/1/j
Le risque de survenue d’un syndrome d’hypersensibilité à l’Abacavir impose une vigilance particulière en début de traitement.
En cas d’hypersensibilité avérée ou suspectée, l’Abacavir doit être arrêté et sa réintroduction est formellement et définitivement contre-indiquée.
L’introduction conjointe d’Abacavir et d’un INNTI expose au risque de ne pas permettre l’identification du médicament responsable en cas de survenue d’une éruption cutanée ou d’un syndrome d’hypersensibilité.
Emtricitabine( FTC)
200 mg x 1/j Tenir compte d’une éventuelle co-infection par VHB.
Didanosine (DDI) > 60 kg : 400 mg x 1/j
Risque de neuropathie périphérique, de pancréatite
Surveillance de la lipase (si disponible).
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011110
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
< 60 kg : 250 mg x 1/jA jeun
Lamivudine (3TC) 150 mg x 2/j
ou 300 mg x 1/j
Tenir compte d’une éventuelle co-infection par le VHB
Stavudine (D4T) >60 kg : 40 mg x2/j
< 60 kg : 30 mg x 2/j
Risque de neuropathie, de lipoatrophie
Zidovudine (AZT) 300 mg x 2/j Surveillance NFS (hémoglobine, neutrophiles)
Inhibiteur nucléotidique (INtTI)
Ténofovir (TDF) 245 mg × 1/j
au cours d’un repas
Une surveillance mensuelle de la fonction rénale est recommandée au cours d’un traitement par ténofovir.
Tableau IV: Doses et principales précautions d’emploi des Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase Inverse (INNTI)
DCI Dose habituelle chez l’adulte
Précaution d’emploi
Efavirenz (EFV) 600 mg × 1/j
au coucher
Signes neuropsychiques, souvent transitoires, à l’introduction du traitement
Risque d’éruption cutanée
Inactif sur VIH-2 et VIH-1 du groupe O
Contre-indiqué chez la femme enceinte ou n’utilisant pas de contraception efficace
Névirapine (NVP) 200 mg × 1/j pendant
14 jours, puis
200 mg × 2/j
Inactif sur VIH-2 et VIH-1 du groupe O. A éviter si
CD4 > 400/mm3 chez les hommes et > 250/mm3 chez les
femmes en raison d’une majoration du risque d’hépatotoxicité.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011111
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Au cours des 18 premières semaines de traitement, il est
nécessaire de surveiller les transaminases tous les 15 jours en raison de la survenue possible d’une hépatite médicamenteuse. Il ne faut pas entreprendre simultanément un traitement comportant de l’abacavir et de la névirapine
Tableau V: Doses et principales précautions d’emploi des Inhibiteurs de protéases
DCI Dose habituelle chez l’adulte
Précaution d’emploi
Lopinavir/ritonavir, (LPV/r)
Kaletra®
400/100 mg × 2/j Troubles digestifs fréquents, mais habituellement d’intensité modérée.
Lipodystrophie, Hypertriglycéridémie, parfois
Importante
Nelfinavir (NFV) 1 250 mg x 2/j
au cours des repas
Variabilité pharmacocinétique interindividuelle
Diarrhée fréquente
Nécessité absolue de prise au cours du repas
Saquinavir HGC/
Ritonavir (SQV/r)
Invirase®/Norvir®
1 000/100 mg × 2/j Troubles digestifs, lipodystrophie, dyslipidémie
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011112
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
Tableau VI: Listes des ARV disponible à Djibouti
MOLEULE FORME DOSAGE
AZT CP 300
AZT GEL 100
AZT SIROP 10MG/ML
AZT SIROP 10MG/ML
3TC CP 150
3TC CP 150
3TC SIROP 10MG/ML
3TC SIROP 10MG/ML
DDI Retard GEL 250
ABC CP 300
TDF CP 300
AZT+3TC CP 300+150
D4T+3TC CP 30+150
AZT+3TC+NVP CP 300+150+200
AZT+3TC+ABC CP 300+150+300
D4T+3TC+NVP CP 30+150+200
TDF+FTC+EFZ CP 300+200+600
EFZ CP 600
EFZ CP 200
EFZ SIROP 30MG/ML
NVP CP 200
NVP CP 200
NVP SIROP 10MG/ML
NVP SIROP 10MG/ML
LPV/R CP 200+51
LPV/R SIROP 80+20MG/ML
NFV CP 250
RTV GEL 100
SQV CP 500SQV GEL 2OO
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Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
FICHE SIGNALETIQUE
Nom : ALI MOHAMED Prénom : SITANA
Titre de la thèse : Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de
SMIT à l’Hôpital Général Peltier de Djibouti.
Année de soutenance : 2010-2011 Adresse : [email protected]
Ville de soutenance : Bamako
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine de Pharmacie et
d’Odontostomatologie (FMPOS)
Secteur d’intérêt : Médecine
RESUME :
Le but de cette étude a été d’évaluer l’efficacité du traitement ARV sur une période de 12
mois. Il s’agit d’une étude rétrospective allant de janvier 2009 à décembre 2009 ayant
porté sur les patients adultes sous ARV dans le SMIT de l’hôpital Général Peltier.
Nous avons colligés 156 patients dont 83 femmes et 73 hommes avec un âge moyen de
36± 9 ans. La moitié des patients était mariés (51,28%), les sans emploie étaient les plus
représentées (50,6%).La plupart des patients était symptomatiques au stade C de CDC
(53,21%).L’association de 2 INTI+1INNTI était la plus utilisée (88,5%).L’augmentation
des lymphocytes CD4 était régulière au cours de traitement avec une moyenne de 141,6
cellules/mm3 à l’inclusion ;235±151 cellules/mm3 à M3 ; 273,08±149,55 cellules/mm3 à
M6 ;333,49±164,32cellules/mm3 à M12.La régression de la charge virale était
significative, à M12 76,9% de patients avaient une charge virale indétectable contre
35,26% de patients qui avaient une charge virale au dessus de 100 000 copies/ml à
l’inclusion.
Les patients étaient observant à 87,38% à M3 ; et 90,35% à M12.
Notre étude confirme l’éfficacité du traitement antirétroviral.
Mots clés : Traitements antirétroviraux, VIH/SIDA, efficacité, Djibouti.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011114
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
ABSTRACT
Name: ALI MOHAMED Prenom: SITANA
Title: Monitoring patients on antiretroviral treatment in the service of SMIT at the General
Hospital Peltier Djibouti.
Year of defense: 2010-2011 Adress:[email protected]
City: Bamako
Place of deposit: Library of the Faculty of Medicine, Pharmacy and Dental Medicine
(FMPOS)
Sector of interest: Medicine
SUMARY:
The purpose of this study was to assess the effectiveness of the treatment ARV over a
period of 12 months. It is about a retrospective study going from January, 2009 till
December, 2009 having concerned the patient adults under ARV in SMIT of the hospital
General Peltier.
We have collected 156 patients among whom 83 women and 73 men with a medium age
of 36 ± 9 years. The half of the patients were married (51, 28 %), without uses being most
represented (50,6 %). The most part of the patients were symptomatic at the stadium C of
CDC (53, 21 %). The association of 2 INTI+1INNTI was most used (88, 5 %). The
increase of lymphocytes CD4 was regular in the course of treatment with an average of
141,6 cell in inclusion;235±151 cell to M3; 273,03± 149,55 cell to M6; et 333,49±164,32
cell to M12.The decline of the viral load was significant, to M12 76,9 % of patients had an
undetectable viral load against 35,26 % of patients with a viral load above 100 000
copies/ml in inclusion.
Les patients were noticing in 87, 38 % to M3; and 90, 35 % to M12.
Our study confirms the effectiveness of the antiretroviral treatment.
Key Words: Treatments antiretrovirals, HIV / AIDS, effectiveness, Djibouti.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011115
Suivi des patients sous traitements antirétroviraux dans le service de SMIT à l’Hôpital
Général Peltier de Djibouti.
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant
l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être suprême, d’être
fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au
dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin
d’honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de
parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances
médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
Je le jure.
SITANA ALI MOHAMED Thèse Médecine 2010-2011116