médicaments antipaludiques : outil majeur pour l’élimination du paludisme à madagascar

MMéédicaments antipaludiques : dicaments antipaludiques :

outil majeur pour loutil majeur pour l’é’élimination du paludismelimination du paludisme

àà MadagascarMadagascar

Milijaona RandrianarivelojosiaMilijaona Randrianarivelojosia

email:email: [email protected]@pasteur.mgAtelier PaludismeAtelier Paludisme

Session 2007Session 200719 F19 Féévrier au 30 Mars 2007vrier au 30 Mars 2007

Histoire du paludisme Histoire du paludisme àà Madagascar : Madagascar : lléégende et rgende et rééalitalitéé

Une reine avait dit : Une reine avait dit : «« HazoHazo (arbre) et (arbre) et tazotazo (fi(fièèvre) sont la vre) sont la

protection du royaume. protection du royaume. …… Ne faites pas de routes Ne faites pas de routes »»

Madagascar = cimetiMadagascar = cimetièère des europre des europééens depuis le 16ens depuis le 16èèmeme sisièèclecle

Militaires franMilitaires franççais atteintsais atteintsdu paludisme en 1895du paludisme en 1895

(Source: Christophe Rogier, IMTSSA)(Source: Christophe Rogier, IMTSSA)

1895 : seconde 1895 : seconde éépidpidéémie du paludisme sur les mie du paludisme sur les hautes terres centrales de Madagascarhautes terres centrales de Madagascar

Pourquoi ?Pourquoi ?Construction de voie ferrConstruction de voie ferrééee

Migration de la population Migration de la population àà cause de la cause de la guerre colonialeguerre coloniale

Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum

RiposteRiposteQuinine Quinine (cure et/ou pr(cure et/ou préévention) pour vention) pour les franles franççais, et ais, et éétendue plus tard tendue plus tard àà la la population Malagasy (jusqupopulation Malagasy (jusqu’’en 1945)en 1945)

RakotonjanabeloRakotonjanabelo LA. LA. Cahiers Cahiers SanteSante. 1995 ;5(6) :358. 1995 ;5(6) :358--62.62.

CinchonaCinchona spsp introduit introduit ààMadagascar durant la Madagascar durant la

colonisationcolonisation

Photo: Milijaona RandrianarivelojosiaPhoto: Milijaona RandrianarivelojosiaMontagne dMontagne d’’Ambre, Novembre 2006Ambre, Novembre 2006

Rôle clRôle cléé des antipaludiques en tant qudes antipaludiques en tant qu’’outil de lutte outil de lutte contre le paludisme contre le paludisme àà MadagascarMadagascar

PassPasséé : : leleççons des 60 ans dons des 60 ans d’’utilisation de chloroquine utilisation de chloroquine ààMadagascarMadagascar

-- prpréévention du paludisme chez les enfantsvention du paludisme chez les enfants-- ripostes aux ripostes aux éépidpidéémies de paludismemies de paludisme

Futur Futur ((àà partir de 2007) : partir de 2007) : éélimination du paludisme (avec limination du paludisme (avec les les ACTsACTs))

RRééussite de la ussite de la nivaquinisationnivaquinisation (chloroquinisation)(chloroquinisation)

19451945 Introduction de la chloroquine Introduction de la chloroquine àà MadagascarMadagascar

1949 1949 LutteLutte antipaludiqueantipaludique àà outranceoutrance avec la avec la chloroquinechloroquine et le et le DDTDDT

1952 1952 –– 1971 1971 Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie soutenuesoutenue par par chloroquinechloroquinepour pour toustous le le enfantsenfants ((scolairescolaire et et prescolaireprescolaire))

19591959 Communication Communication àà ll’’OMSOMS de Brazzaville : de Brazzaville : phase de phase de prprééééradicationradication dudu paludismepaludismesursur les les hauteshautes terresterres et les et les margesmarges des des hauteshautesterresterres (>800 m (>800 m dd’’altitudealtitude))

Janvier Janvier àà Septembre 1958 et 1959Septembre 1958 et 1959

(DDT intra(DDT intra--domiciliaire gdomiciliaire géénnééralisraliséée)e)

DDéétection active de paludisme chez les enfants <10 anstection active de paludisme chez les enfants <10 ans

PrPréévalence du paludismevalence du paludisme3.3%3.3% (2589/79380) chez le groupe avec (2589/79380) chez le groupe avec chimioprophylaxie chimioprophylaxie rrééguligulièèrere (75% des s(75% des sééances)ances)

11%11% (5290/47699) chez le groupe avec (5290/47699) chez le groupe avec chimioprophylaxie chimioprophylaxie irrirrééguligulièère. re.

EvaluationEvaluation de lde l’’impact de la impact de la nivaquinisationnivaquinisation

Randrianarivelojosia M. Chloroquine Randrianarivelojosia M. Chloroquine àà Madagascar: un point de vue sur le passMadagascar: un point de vue sur le passéé et le pret le préésent, et projection sent, et projection sur lsur l’’avenir. Bull. Acad. avenir. Bull. Acad. NatlNatl. Arts Lett. . Arts Lett. SciSci. 2006 ; 83/2 : 189 . 2006 ; 83/2 : 189 –– 194.194.

Chimioprophylaxie chez les enfants = Chimioprophylaxie chez les enfants = gouvernementgouvernement

Fonds spFonds spééciaux votciaux votéés par les parlementss par les parlements

1948 1948 àà 1951 : budget annuel 30.000.000 CFA (120.000 USD)1951 : budget annuel 30.000.000 CFA (120.000 USD)

1952 : budget annuel 45.000.000 CFA (180.000 USD)1952 : budget annuel 45.000.000 CFA (180.000 USD)

(A l(A l’é’époque, population de Madagascar ~4.5 millions dont 40% <15 ans)poque, population de Madagascar ~4.5 millions dont 40% <15 ans)

Qui a payQui a payéé pour la pour la nivaquinisationnivaquinisation ??

Randrianarivelojosia, 2007, in Randrianarivelojosia, 2007, in prepprep..

EvolutionEvolution de la population de la population àà Madagascar Madagascar entre 1900 et 2005 entre 1900 et 2005 (X1000)(X1000)

Gastineau B., Rakotoson L. (2005). Evolution de la population à Madagascar. Travaux et Documents, n°5, Programme 4D, Institut Catholique de Madagascar et IRD, 14p., Antananarivo.

Utilisation deUtilisation deDDTDDTChloroquineChloroquine

Note du passNote du passéé

DDéécembre 1978cembre 1978

Le service de lutte contre le paludisme Le service de lutte contre le paludisme -- souligne lsouligne l’’importance de la chimioprophylaxie par chloroquineimportance de la chimioprophylaxie par chloroquine-- propose de couvrir 3.480.000 enfants <15 ans propose de couvrir 3.480.000 enfants <15 ans

…… mais cette initiative a mais cette initiative a ééttéé ignorignoréée e

ErosionErosion du systdu systèème de santme de santéé àà MadagascarMadagascaret problet problèème financier (2me financier (2èè rréépublique)publique)


Juillet 1982Juillet 1982

Dans le PV dDans le PV d’’une rune rééunion entre service de lutte contre le union entre service de lutte contre le paludisme et ses partenaires, on paludisme et ses partenaires, on éévoque :voque :

-- la pla péénurie de chloroquinenurie de chloroquine

-- la baisse de la prla baisse de la préévision budgvision budgéétaire pour ltaire pour l’’achat de achat de chloroquine : 933.000 USD en 1979 contre 611.000 USD en chloroquine : 933.000 USD en 1979 contre 611.000 USD en 1982 (alors que le prix de la chloroquine augmente de 40%)1982 (alors que le prix de la chloroquine augmente de 40%)

-- ll’’augmentation des taux de paludisme confirmaugmentation des taux de paludisme confirméé àà ll’é’échelle chelle nationale parmi les symptomatiques (4.2% en 1979 nationale parmi les symptomatiques (4.2% en 1979 àà 28.3% 28.3% en 1982). en 1982).

ErosionErosion du systdu systèème de santme de santéé àà MadagascarMadagascar

et problet problèème financier (2me financier (2èè rréépublique)publique)


1980s : 1980s : dernidernièèrere éépidpidéémie du paludisme sur les mie du paludisme sur les hautes terres centrales de Madagascarhautes terres centrales de Madagascar

((AfricaAfrica Malaria Report, WHO, 2003)Malaria Report, WHO, 2003)

1980s : 1980s : dernidernièèrere éépidpidéémiemie dudu paludismepaludisme àà MadagascarMadagascarPourquoiPourquoi elleelle ss’’estest produiteproduite ??

1971 1971 –– 1975/791975/79 Chimioprophylaxie Chimioprophylaxie irreguliirregulièèrere (chloroquine)(chloroquine)

DDéégringolade de lgringolade de l’é’économieconomie

InterruptionInterruption de lde l’’aspersion intraaspersion intra--domiciliaire de domiciliaire de DDTDDT

ErosionErosion du systdu systèème de santme de santéé

PPéénurie de chloroquinenurie de chloroquine

1980s1980s EpidEpidéémiemie du paludisme du paludisme (augmentation (augmentation de nombre de cas dans tous le pays, avec de nombre de cas dans tous le pays, avec plus dplus d’’accaccèès palustre fatal sur les hautes s palustre fatal sur les hautes terres centrales)terres centrales)

Infection Infection palustrepalustre chez les chez les villageoisvillageois de de ManarintsoaManarintsoa (15 km (15 km dd’’AntananarivoAntananarivo; 1.200 m ; 1.200 m dd’’altitudealtitude))

Jan Jan –– Jun 1988 : Jun 1988 : 74%74% (N = 3.376)(N = 3.376)

P. falciparumP. falciparum 1641 1641 (80.5%)(80.5%)P. vivaxP. vivax 262 262 (18.9%)(18.9%)P. P. ovaleovale 22 22 (1.1%)(1.1%)P. malariaeP. malariae 33 (0.1%)(0.1%)P. falciparum + P. vivaxP. falciparum + P. vivax 107107 (5.2%)(5.2%)P. falciparum + P. P. falciparum + P. ovaleovale 66 (0.3%)(0.3%)

1980s : 1980s : dernidernièèrere éépidpidéémiemie dudu paludismepaludisme àà MadagascarMadagascarComment Comment éétaittait la la ppéérioderiode éépidpidéémiquemique ??

LepersLepers JP et JP et alal. . ArchArch InstInst Pasteur MadagascarPasteur Madagascar. 1989;56(1):97. 1989;56(1):97--130.130.

CampagneCampagne de chloroquinisation (intensive en 1988/89) et de DDTde chloroquinisation (intensive en 1988/89) et de DDT

1980s : 1980s : dernidernièèrere éépidpidéémiemie dudu paludismepaludisme àà MadagascarMadagascarOrganisation de la riposte Organisation de la riposte àà ll’é’épidpidéémiemie

Vente de chloroquine chez les dispensateurs notamment en 1988/1989 (Photo: Dr Donation Rakotobe, SSD Fianarantsoa, 2003)

OpOpéérationration de de PulvPulvéérisationrisation Intradomiciliaire (OPID)Intradomiciliaire (OPID)

5 cycles de OPID (1993 5 cycles de OPID (1993 –– 1998)1998)

QuantitQuantitéé de DDT de DDT utilisutilisééee : 992.828 kg : 992.828 kg

Population protPopulation protééggéée: 2.298.000 par an e: 2.298.000 par an

(Source : Minist(Source : Ministèère de la Santre de la Santéé))

1980s : 1980s : dernidernièèrere éépidpidéémiemie dudu paludismepaludisme àà MadagascarMadagascarOrganisation de la riposte Organisation de la riposte àà ll’é’épidpidéémiemie

Jambou R et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 ; 95: .14-18.

1980s : last malaria outbreak in Madagascar1980s : last malaria outbreak in MadagascarPPéérioderiode postpost--éépidpidéémiquemique sursur les les hauteshautes terresterres

Zones OPID+Zones OPID+ Zones sans Zones sans OPIDOPID

Altitude Altitude (m)(m)

ExaminExaminééss PositifPositif(%)(%)

ExaminExaminééss PositifPositif(%)(%)

700 700 -- 9999991.000 1.000 -- 1.5001.500

> 1.500> 1.500

TotalTotal

6416417699769912121212

95529552

2.72.70.80.80.30.3

0.90.9

6196192070207012211221

39103910

19.919.94.54.50.20.2

5.65.6

Infection Infection palustrepalustre chez les chez les enfantsenfants (EPP) en 1998(EPP) en 1998

PaludismePaludisme confirmconfirméé dansdans la la villeville dd’’AntananarivoAntananarivo en en 2003 2003 ((dansdans 42 42 centrescentres de de santsantéé de base de base urbainsurbains))

Feb 2003: Feb 2003: 1.9%1.9% (N = 771)(N = 771)

P. falciparumP. falciparum (n = 13)(n = 13)P. vivaxP. vivax (n = 2)(n = 2)

July 2003: July 2003: 1.5%1.5% (N = 739)(N = 739)

P. falciparumP. falciparum (n = 9)(n = 9)P. vivaxP. vivax (n = 2)(n = 2)

1980s : last malaria outbreak in Madagascar1980s : last malaria outbreak in MadagascarPPéérioderiode postpost--éépidpidéémiquemique sursur les les hauteshautes terresterres

Rabarijaona LP et Rabarijaona LP et alal. . MalarMalar J.J. 2006;5:27. 2006;5:27.

Vivre avec le paludisme en zone côtiVivre avec le paludisme en zone côtièèrere

Manja

RRéésultats de Manja, SW de Madagascarsultats de Manja, SW de Madagascar

Zone enclavZone enclavééee

13,43013,430 kmkm²²

62,606 habitants62,606 habitants

6 communes6 communes

Transmission de parasites du paludisme: Transmission de parasites du paludisme: modmodéérréée e àà forteforte

150 m150 mèères de famille interviewres de famille interviewééeses

Avril 2006Avril 2006 (courtesy of Ralemary)

Connaissance et pratiques des mConnaissance et pratiques des mèères res devant le paludisme devant le paludisme àà Manja en 2006Manja en 2006

136 (91%)136 (91%)135 (90%)135 (90%)63 (42%)63 (42%)52 (35%)52 (35%)35 (23%)35 (23%)26 (17%)26 (17%)27 (18%)27 (18%)3 (2%)3 (2%)

Traitement du paludisme chez lTraitement du paludisme chez l’’enfantenfantChloroquineChloroquineParacetamolParacetamolAspirineAspirineCotrimCotrimTetracyclineTetracyclinePaluStopPaluStop (chloroquine pr(chloroquine prééemballemballéée)e)OdyOdy TazomokaTazomoka (chloroquine pr(chloroquine prééemballemballéée)e)PlantePlante

147 (98%)147 (98%)78 (52%)78 (52%)19 (13%)19 (13%)4 (2%)4 (2%)

Signes cliniques du paludismeSignes cliniques du paludismeFiFièèvrevreFrisson Frisson Anorexie Anorexie Douleur musculaireDouleur musculaire

Source : Nicolas Source : Nicolas RalemaryRalemary, IMATEP 2006, IMATEP 2006

2%0Go to traditional healer

25%3%Use herbal medicine

62%71%Use modern drugs at home

24%52%Go to health facilities

Lakato (remote)(N = 224)

Ambohibary(N = 196) Action within on sent of fever

Study sites

Ratsimbasoa A et Ratsimbasoa A et alal. Use . Use ofof prepre--packagedpackaged chloroquine for the home of presumed malaria in Malagasy chloroquine for the home of presumed malaria in Malagasy children. children. MalarMalar J.J. 2006; 14;5(1):79.2006; 14;5(1):79.

Management of fever in children in Moramanga Management of fever in children in Moramanga (eastern foothill area, 2005)(eastern foothill area, 2005)

MMéédicaments en dicaments en éépicerie et plantes mpicerie et plantes méédicinalesdicinalesàà IrodoIrodo (nord de Madagascar)(nord de Madagascar)

Photo: Milijaona RandrianarivelojosiaPhoto: Milijaona RandrianarivelojosiaIrodoIrodo, Novembre 2006, Novembre 2006

CQ tablet

CQ tablet

CQ tablet

Politique nationalePolitique nationale

Contrôler puis Contrôler puis ééliminer le paludismeliminer le paludisme

Lutte contre le paludisme Lutte contre le paludisme àà MadagascarMadagascar

EnvironnementEnvironnement

EndEndéémie mie palustrepalustre

VecteurVecteur

HommeHomme

ParasiteParasiteAutochtone ou importAutochtone ou importéé

MMéédicamentsdicamentsTPITPICureCurePrPrééventionvention

MoustiquairesMoustiquairesInsecticidesInsecticides

AnnAnnééee

2.62

4.06

0.85 0.70

1.26

2.45 2.53

0.99 1.050.67

0

1

2

3

4

5

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Qua

ntit

Qua

ntit

ééde

CQ

(to

nne)

de C

Q (

tonn

e)

▼

Chloroquine importChloroquine importéée par la Centrale de par la Centrale d’’AchatAchatpour les centres de santpour les centres de santéé

▼ : Arrivée de CQ préemballée importée par d’autres structures depuis 2003

Source: Direction gSource: Direction géénnéérale rale de de SalamaSalama, Janvier 2007, Janvier 2007

Proportion (%) des formations de santProportion (%) des formations de santéé publiquespubliquesen rupture de stocks par men rupture de stocks par méédicamentdicament

1616686815155353NbNb. obs.. obs.69,569,5252519,119,113,313,320,820,8Fer acide foliqueFer acide folique68,868,8373735,335,313,313,341,541,5SSéérum glucosrum glucoséé4747181852,952,9202062,362,3ParacParacéétamoltamol

44,244,2121213,213,2001717Sels de rSels de rééhydratation oralehydratation orale44,244,2181830,930,926,726,732,132,1Alcool Alcool àà 9090°°37376639,739,7202045,345,3CotrimoxazoleCotrimoxazole

33,833,8181830,930,920203434ChloroquineChloroquine32,232,2181829,429,426,726,730,230,2MebendazoleMebendazole

TotalTotalTotalTotalUrbainUrbainRuralRuralMMéédicamentsdicaments

DurDuréée e moyennemoyenne(jours)(jours)

Centre Centre hospitalierhospitalierde Districtde District

Centre de SantCentre de Santééde Basede Base

Source: INSTAT/DSM/ Efficience et Source: INSTAT/DSM/ Efficience et equitequitéé des formations sanitaires malgaches : Rdes formations sanitaires malgaches : Réésultats dsultats d’’enquête. enquête. OctOct 20042004

mutant mutant pfcrt pfcrt ddéétecttectééss

Pas de mutants Pas de mutants pfcrtpfcrt ddéétecttectééss

IPMIPM

ComorosComoros

MadagascarMadagascar

TsiroanomandidyTsiroanomandidy

AntananarivoAntananarivoSaharevoSaharevo

Ste MarieSte Marie

AndapaAndapa

SambavaSambavaAntsohihyAntsohihy

MahajangaMahajanga

3%

2%

>70%

Mise en Mise en éévidence de vidence de Plasmodium Plasmodium falciparum falciparum mutantmutant pour le gpour le gèènene pfcrtpfcrt


Randrianarivelojosia M, Fidock DA, Belmonte O, Randrianarivelojosia M, Fidock DA, Belmonte O, ValderramosValderramos SG, SG, MercereauMercereau--PuijalonPuijalon O, Ariey F. O, Ariey F. FirstFirst evidenceevidence ofof pfcrt mutant pfcrt mutant Plasmodium falciparum in Madagascar. Plasmodium falciparum in Madagascar. TransTrans R Soc Trop R Soc Trop MedMed Hyg. Hyg. 2006;100(9):8262006;100(9):826--30.30.

Rason MA, Andrianantenaina HB, Ariey F, Raveloson A, Domarle A, Rason MA, Andrianantenaina HB, Ariey F, Raveloson A, Domarle A, Randrianarivelojosia M. Prevalent Randrianarivelojosia M. Prevalent pfmdr1 pfmdr1 N86Y mutant N86Y mutant Plasmodium Plasmodium falciparumfalciparum in in madagascarmadagascar despite absence of despite absence of pfcrtpfcrt mutant strains. mutant strains. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2007 (in press)2007 (in press)

828255 (55 (67%67%))21 (26%)21 (26%)5 (6%)5 (6%)1 (1%)1 (1%)TotalTotal

252519 (76%)19 (76%)4 (16%)4 (16%)2 (8%)2 (8%)00CQ CQ prprééemballemballééee

575736 (63%)36 (63%)17 (30%)17 (30%)3 (5%)3 (5%)1 (2%)1 (2%)CQ (25 mg/kg)CQ (25 mg/kg)

TotalTotalRCPARCPAEPTEPTECTECTETPETP

RRééponse thponse théérapeutique chez les <5 ansrapeutique chez les <5 ans

Chloroquine dans le traitement du paludismeChloroquine dans le traitement du paludisme

àà P. falciparumP. falciparum àà Ste Marie (Madagascar)Ste Marie (Madagascar)

Protocole OMS, 14 jours de suivi, Mars Protocole OMS, 14 jours de suivi, Mars –– Juin 2004Juin 2004

Absence de Absence de Plasmodium falciparum pfcrt Plasmodium falciparum pfcrt K76T K76T mutmutééss !!

929200000092 92 (100%)(100%)

SPSP

686800000068 68 (100%)(100%)

AmodiaquineAmodiaquine

TotalTotalEPTEPTECTECTETPETPRCPARCPA

RRééponse thponse théérapeutiquerapeutique

WHO WHO protocolprotocol, 14 , 14 dayday followfollow--upup, in 2005, in 2005

EfficacitEfficacitéé de amodiaquine de amodiaquine ouou de de sulfadoxinesulfadoxine--pyrimethaminepyrimethamine chez les chez les enfantsenfants <10 <10 ansans àà Saharevo Saharevo

(Madagascar)(Madagascar)

Nouvelle Nouvelle politiquepolitique nationalenationale de de luttelutte contrecontre le le paludismepaludisme

Objectif gObjectif géénnééral (2005)ral (2005)•• rrééduire la mortalitduire la mortalitéé et la morbiditet la morbiditéé

du paludisme dans ldu paludisme dans l’’ensemble du ensemble du payspays

•• rrééduire la transmission sur les duire la transmission sur les hautes terres centrales et le sud hautes terres centrales et le sud subdsubdéésertique sertique àà paludisme instablepaludisme instable

Nouvelle ambition (2007) :Nouvelle ambition (2007) :ééliminer le paludismeliminer le paludisme

(Source: SLP, Janvier 2007)(Source: SLP, Janvier 2007)

StratStratéégies techniquesgies techniques•• prise en charge des cas de prise en charge des cas de

paludismepaludisme•• prpréévention du paludismevention du paludisme•• prpréévention et lutte contre le vention et lutte contre le

paludisme chez la femme enceintepaludisme chez la femme enceinte•• lutte contre les lutte contre les éépidpidéémiesmies

Nouvelle Nouvelle politiquepolitique nationalenationale de de luttelutte contrecontre le le paludismepaludisme

HighlandsCase Management with ACTCommunity EducationIndoor Residual SprayingEpidemic surveillance

West CoastCase Management with ACTHome Based ManagementIPT ITNCommunity EducationIndoor Residual Spraying

SouthCase Management with ACT Home Based ManagementIPT ITNCommunity EducationEpidemic surveillance

East CoastCase Management with ACTHome Based ManagementIPT ITNCommunity Education

Malaria elimination strategy in Madagascar

(Source: SLP, Janvier 2007, PMI meeting)(Source: SLP, Janvier 2007, PMI meeting)

Prise en charge des cas de paludisme simplePrise en charge des cas de paludisme simple

Traitement combinTraitement combinéé àà base de dbase de déérivrivéés ds d’’artartéémisininemisinine

11èèrere ligneligne : : artesunate + amodiaquineartesunate + amodiaquine

22èèmeme ligne ligne : : artemetherartemether + + lumefantrinelumefantrine


Prise en charge des cas de paludisme gravePrise en charge des cas de paludisme grave

Quinine (perfusion)Quinine (perfusion)

–– Dose de charge 20 mg/kg de sel deDose de charge 20 mg/kg de sel de quininequinine dans une dans une solution de ssolution de séérum glucosrum glucoséé àà passer en 4 heurespasser en 4 heures

–– Suivie de 10 mg/kg de sel deSuivie de 10 mg/kg de sel de quininequinine toutes les 8 toutes les 8 heures jusquheures jusqu’’au rau rééveilveil

–– Lorsque lLorsque l’’administration par voie orale est possible, administration par voie orale est possible, donner donner artartéésunatesunate + amodiaquine+ amodiaquine par voie oralepar voie orale


Prise en charge Prise en charge àà domicile de fidomicile de fièèvre vre chez les enfants par la chloroquine prchez les enfants par la chloroquine prééemballemballéée e

(jusqu(jusqu’’en 2007)en 2007)

Marketing social 0.025 $Marketing social 0.025 $ GratuitGratuit

Taux dTaux d’’Inoculation Entomologique Inoculation Entomologique (TIE) annuel (TIE) annuel (selon des (selon des éétudes tudes

depuis les anndepuis les annéées 1950)es 1950)

FaciFacièès de transmission du s de transmission du paludisme paludisme àà MadagascarMadagascar

35350.240.24

3232

33--66

12121616<4<4

3(avec une fluctuation (avec une fluctuation

saisonnisaisonnièère)re)

RRééussir la lutte contre le paludisme (isolussir la lutte contre le paludisme (isoléé) ) de Madagascarde Madagascar

PassPasséé

DDT + DDT + chloroquine chloroquine dans les communautdans les communautéés = s = prprééééradicationradication du paludisme notamment sur les hautes terres et du paludisme notamment sur les hautes terres et ses rses réégions limitrophesgions limitrophes

FuturFutur

Moustiquaire (MID) +Moustiquaire (MID) + ACTACT + DDT = + DDT = éélimination du limination du paludismepaludisme

EliminationElimination en tant que en tant que problproblèème de santme de santéé publiquepublique

RRééduire le nombre de cas annuel de duire le nombre de cas annuel de paludisme rapportpaludisme rapportéés par les s par les formations de santformations de santéé àà 40.000 en 2012 40.000 en 2012 (soit 2 cas pour 1.000 habitants)(soit 2 cas pour 1.000 habitants)

EliminationElimination au niveau districtau niveau district(1 cas /1.000 naissance vivante)(1 cas /1.000 naissance vivante)

EliminationElimination dans tout le paysdans tout le paysIncidence <1 cas /1.000.000 habitantsIncidence <1 cas /1.000.000 habitants

EliminationElimination dans tous le pays dans tous le pays PrPréévalence <1 cas /10.000 habitantsvalence <1 cas /10.000 habitants

ObjectifsObjectifs

Paludisme Paludisme SLP Madagascar, 2007SLP Madagascar, 2007(en cours de discussion)(en cours de discussion)

TTéétanos ntanos nééonatalonatalOMS, 2005OMS, 2005

TuberculoseTuberculoseOMS, 1991OMS, 1991

LLèèprepreOMS, 1991OMS, 1991

MaladiesMaladies

Concepts par des agences autres que lConcepts par des agences autres que l’’OMS OMS

EliminationElimination :: rrééduction de la transmission duction de la transmission àà un niveau trun niveau trèès s bas prbas prééddééfini.fini.

EliminationElimination :: rrééduction duction àà zzééro de lro de l’’ incidence dincidence d’’une maladie une maladie dans une zone gdans une zone gééographique, nographique, néécessitant de mesures cessitant de mesures dd’’intervention continues. intervention continues. MolyneuxMolyneux DH. Control DH. Control ofof humanhuman parasiticparasitic diseasesdiseases: : ContextContextandand overviewoverview. . AdvAdv ParasitolParasitol. 2006; 61:1. 2006; 61:1--45. 45. ReviewReview. .

EliminationElimination :: rrééduction duction àà zzééro au niveau local de lro au niveau local de l’’incidence de lincidence de l’’infection; car linfection; car l’’infection peut être importinfection peut être importéée en e en provenance dprovenance d’’autres zones encore endautres zones encore endéémique. mique.

(Source : SLP Madagascar, Mars 2007(Source : SLP Madagascar, Mars 2007

RRééussir la lutte contre le paludisme (isolussir la lutte contre le paludisme (isoléé) ) de Madagascarde Madagascar

PassPassééDDT + DDT + chloroquine chloroquine dans les communautdans les communautéés = prs = prééééradication du paludisme notamment sur les hautes terres radication du paludisme notamment sur les hautes terres et ses ret ses réégions limitrophesgions limitrophes

FuturFuturMoustiquaire (MID) +Moustiquaire (MID) + ACTACT + DDT = + DDT = éélimination du limination du paludismepaludisme

…… mais il y a des dmais il y a des dééfis fis àà releverrelever

DDééfi 1 : ACT dans les centres de santfi 1 : ACT dans les centres de santéé

RRéésultats des supervisions sultats des supervisions àà MadagascarMadagascar

ACT ACT ((artartéésunatesunate + amodiaquine)+ amodiaquine)

Repartis dans 27/111 Services de SantRepartis dans 27/111 Services de Santéé de District (SSD)de District (SSD)

Encore stockEncore stockéés au niveau du SSD dans certains districtss au niveau du SSD dans certains districts

Pourtant, durPourtant, duréée de conservation courte (18 mois)e de conservation courte (18 mois)

ACT ACT ((artartéésunatesunate + amodiaquine)+ amodiaquine)

UtilisUtiliséé comme mcomme méédicament de 2dicament de 2èèmeme ligne ligne par certains prescripteurspar certains prescripteurs

Utilises comme mUtilises comme méédicaments de relais dicaments de relais en cas de paludisme graveen cas de paludisme grave

Non prescription de ACT par le personnel mNon prescription de ACT par le personnel méédicaldical


Diagnostic biologique du paludismeDiagnostic biologique du paludisme(RDT ou microscopie)(RDT ou microscopie)

DDééfaut de manipulation des RDTfaut de manipulation des RDT

Lieu de conservation de RDT Lieu de conservation de RDT nonnon--conformeconforme

Diagnostic microscopique non demandDiagnostic microscopique non demandéé par certains par certains prescripteurs des centres hospitaliersprescripteurs des centres hospitaliers


DDééfi 2 : ACT au niveau communautairefi 2 : ACT au niveau communautaire

Traitement des accTraitement des accèès palustres s palustres (+ RDT aupr(+ RDT auprèès des s des agents de santagents de santéé villageois) villageois) ??

Traitement de masse Traitement de masse (en cas d(en cas d’é’épidpidéémie)mie) ??

TPI saisonnier par ACT chez les enfants ?TPI saisonnier par ACT chez les enfants ?

…… mais ACT avec quel financement ?mais ACT avec quel financement ?

LOI NLOI N°° 20062006--034 DU 19 DECEMBRE 2006034 DU 19 DECEMBRE 2006

PORTANT LOI DE FINANCES POUR 2007PORTANT LOI DE FINANCES POUR 2007

Au titre de l’année 2007, les dépenses donnent une attention particulière aux évènements à caractère de solidariténationale (jeux des Iles, élection…), tout en maintenant la priorisation par rapport à la masse globale des dépenses, accordée aux Secteurs Santé (9,9%) … (page 11)

Le domaine de la santé vise à améliorer l’accès et la qualité des services. L’ouverture de nouveaux Centres de Santé de Base, la dotation en équipements et le recrutement de personnel par le renforcement du Secteur Santé traduit la volonté du Gouvernement à cet effet. (page 13)

Qui finance la santQui finance la santéé àà Madagascar ?Madagascar ?

23%

8%

1% 3%7%

20%

1%

37%G

ouv

Cent

ral

Autr

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nds

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ics ONG

Baill

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Fond

s de

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ublic

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epris

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ara

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s

Empl

oyeu

rs

priv

és

Mén

age

Source : MinistSource : Ministèère de la Santre de la Santéé (2003). Comptes Nationaux de la Sant(2003). Comptes Nationaux de la Santéé

Causes of Causes of MortalityMortality childrenchildren underunder 5 5 yearsyearsin Madagascar in 2005in Madagascar in 2005

Ten main causes of mortality at Centre Ten main causes of mortality at Centre HospitalierHospitalier de District levelde District level

NeuropsychiatricNeuropsychiatricdisease 1.1%disease 1.1%

TetanosTetanos 0.8% 0.8%

Complicated measles 1.1%Complicated measles 1.1%

Trauma 0.8%Trauma 0.8%

Metabolic and endocrinal Metabolic and endocrinal diseases 0.8%diseases 0.8%

MeningitidisMeningitidis 4%4%

Severe malnutrition Severe malnutrition 8.5%8.5%

Severe pneumonia Severe pneumonia 8.2%8.2%

DiarrhealDiarrheal diseases with diseases with severe dehydration 19.8%severe dehydration 19.8%

Severe and complicated Severe and complicated malaria 26.8%malaria 26.8%

Others 28.6%Others 28.6%

(Source: SLP, Janvier 2007, PMI meeting)(Source: SLP, Janvier 2007, PMI meeting)

DDééfi 3 : Ce qufi 3 : Ce qu’’il faut pour amil faut pour amééliorerliorer

Gestion des stocksGestion des stocks de produits de produits antipaludiques actuellement utilisantipaludiques actuellement utiliséés s

Mise en place dMise en place d’’un un systsystèème de me de retraitretrait des antipaludiques actuelsdes antipaludiques actuels

Gestion de lGestion de l’’approvisionnementapprovisionnement en en ACTACT

Recrudescent Recrudescent infectionsinfections

Delayed response

Drug Drug resistanceresistance

Larger reservoir

More clinical casesMore clinical cases

More drug used

DDééfi 4 : Surveiller la sensibilitfi 4 : Surveiller la sensibilitéé des parasites aux des parasites aux mméédicamentsdicaments

(Schéma adapté à partir de la présentation de Dr François Nosten, Atelier Paludisme 2006

Antipaludiques : Antipaludiques : outil majeur outil majeur pour atteindre lpour atteindre l’’objectif de objectif de la politique de lla politique de l’é’éliminationlimination du paludismedu paludisme

Il faut au moins: Il faut au moins:

-- mméédicaments de bonnes qualitdicaments de bonnes qualitééss-- bon systbon systèème dme d’’approvisionnementapprovisionnement-- utilisation utilisation àà bon escient des bon escient des ACTsACTs-- utilisation des outils de diagnostic biologique du paludismeutilisation des outils de diagnostic biologique du paludisme-- pharmacovigilancepharmacovigilance-- ……

Les ministLes ministèères impliqures impliquéés, les services techniques du Min San, la s, les services techniques du Min San, la centrale dcentrale d’’achat, les grossistes, pharmaciens, machat, les grossistes, pharmaciens, méédecins, decins, …… ont ont un rôle un rôle àà jouer.jouer.

En guise de conclusionEn guise de conclusion

DDééfi complfi compléémentaire :mentaire :lutter contre la pauvretlutter contre la pauvretéé, l, l’’enclavementenclavement

et la corruptionet la corruptionUn bUn béébbééqui dortqui dort

Photo: Milijaona RandrianarivelojosiaPhoto: Milijaona RandrianarivelojosiaIrodoIrodo, Novembre 2006, Novembre 2006

(Photo: Milijaona (Photo: Milijaona RadoRado, 2005), 2005)

Centres de santCentres de santéés en milieu rural, s en milieu rural, tenu par des infirmiers ou tenu par des infirmiers ou aidesaides--sanitairessanitaires

(Photo: Milijaona (Photo: Milijaona RadoRado, 2005), 2005)

Centres de santCentres de santéés en milieu rural, s en milieu rural, tenu par des infirmiers ou aides sanitairestenu par des infirmiers ou aides sanitaires

SLCP MadagascarSLCP MadagascarAndrianirinaAndrianirina Raveloson Raveloson Louise Louise RanaivoRanaivoPhilPhiléémonmon TafangyTafangyJosJosééee SahondraSahondra--HarisoaHarisoaDDéésirsiréé Rakotoson Rakotoson Arthur Arthur RakotonjanabeloRakotonjanabeloVirginioVirginio PietraPietraLuciano TuseoLuciano TuseoBenjamin Benjamin RamarosandratanaRamarosandratanaHarilalaHarilala……

Financial supportsFinancial supportsMinistry of Health and Family Planning, Madagascar Ministry of Health and Family Planning, Madagascar French GovernmentFrench GovernmentWorld Bank (CresanWorld Bank (Cresan--2)2) FSP/RAIFSP/RAIRafRaf 6025, IAEA6025, IAEA Pal+, FrancePal+, FranceWHOWHO AcadAcadéémiesmies des Sciences, France European Union des Sciences, France European Union

InstitutInstitut PasteurPasteur

IP MadagascarIP MadagascarLucie RaharimalalaLucie RaharimalalaLaurence RandrianasoloLaurence RandrianasoloArthur Arthur RandriamantenaRandriamantenaArsArsèènene RatsimbasoaRatsimbasoaLLééonon RabarijaonaRabarijaonaMarie Marie AngeAnge RasonRasonDidier MenardDidier MenardOlivier Olivier DomarleDomarle……

Villagers and patients from Villagers and patients from different study sitesdifferent study sites

AcknowledgementsAcknowledgements

Peripheral health facilitiesPeripheral health facilities

ComorosComorosRahamatouRahamatou SilaiSilaiSaid Ahmed Said Ahmed BedjaBedjaAhmed OulediAhmed Ouledi……

Oversea collaborationsOversea collaborationsFrFrééddééricric ArieyAriey; OdileOdile PuijalonPuijalonDavid David FidockFidock; ; ChristopheChristophe RogierRogierJean Bernard DucheminJean Bernard DucheminAkira Kaneko; Steve Akira Kaneko; Steve MeshinkMeshinkVincent RobertVincent Robert……

StudentsStudents

MMéédicaments antipaludiques : dicaments antipaludiques :

outil majeur pour loutil majeur pour l’é’élimination du paludismelimination du paludisme


Milijaona RandrianarivelojosiaMilijaona Randrianarivelojosia

email:email: [email protected]@pasteur.mgAtelier PaludismeAtelier Paludisme

Session 2007Session 200719 F19 Féévrier au 30 Mars 2007vrier au 30 Mars 2007

médicaments antipaludiques : outil majeur pour l’élimination du paludisme à madagascar

Health & Medicine