Médiation interculturelle dans le champ de la Santé

Enjeux, intérêts et problèmes

François Prevoteau du Clary, MG, praticien hospitalierSylvia Hloschek, psychologuePASS, Hôpitaux de Toulouse

Hôpital La Grave

PASS : Qu’est ce que c’est ?Permanence d’Accès aux Soins Santé

• Dispositif visible, simple et souple.• A l’intérieur de l’hôpital, adossée à une autre consultation, non

discriminant.• Prise en charge médico-sociale simultanée (+ dentaire et

psychologique à Toulouse)• Accès effectif aux droits. Vigilance particulière aux femmes et

enfants.• Accès effectif aux soins (examens complémentaires et

médicaments)

à Toulouse ?

• Hôpital La GRAVE : pavillon Nanta, centre ville.• Consultation de médecine générale.• Soins primaires, d’antépénultième ou d’ultime recours…• UA constitutive du service de Dermatologie et Médecine sociale.• Adossée aux dispensaires CDAG , CDMST, à l’unité VIH + HdJ

et à la consultation de Dermatologie• Soins dentaires (fauteuil) et accès à la psychologue sur place.• Soins infirmiers.• Deux conseillères en économie sociale et familiale.• vestiaire, etc.…

La médiation interculturelle s’intègre à notre culture PASS

• Il s’agit de franchir l’abîme de l’incompréhension et épargner au sujet soufrant le surcroît de violence du rejet.

• Aussi dépasser ostensiblement, combiné à la main, la barrière linguistique en sollicitant immédiatement une personne ressource en interne au CHU est notre signal.

• Puis une fois le lien établi, par un contact programmé, se faire aider du médiateur interculturel pour percevoir comprendre et prendre en compte les différences culturelles : codes, attitudes, expressions non verbale, coutumes, contexte socio-politique.

• Rendre l’intervention adéquat.

Elle est mise en œuvre pour une situation qui concentre

• La migration• La pauvreté• La rupture• La vulnérabilité

Et qui exige

• de comprendre• d’être compris

• Pour exister• Pour reconnaître• Voire pour réparer

C’est une question liée à la migration

• 175 millions de personnes résident en dehors de leurs pays. (International migration, health and human rightsWHO, 2003)

• 13 millions de réfugiés et demandeurs d’asile (U.S. Committee for Refugees, World refugee survey, 2003)

• Une personne sur 35 est un migrant (International Organization for Migration, 2003)

• 20 millions de travailleurs Africains vivent en dehors de leur pays, 1 Africain sur 10 en 2015.

Pour preuve les principales catégories de migrants OMS

• Les demandeurs d’asile : 914 000• Les déplacés du développement : 90 à 100 millions pendant

les années 90• Les déplacés de l’intérieur (IDP’s) :20 à 25 millions• Les travailleurs migrants : 120 millions• Les réfugiés (1951 convention de Genève) : 12 millions• Les travailleurs temporaires contractuels• Les victimes de trafics internationaux : 700 000 à 4 millions• Les Migrants de contrebande « smuggling migrant»• Les Immigrants permanents• Les Familles accompagnants les travailleurs temporaires

contractuels• Les étudiants étrangers : 550 000

• En Europe de l’ouest : 9 millions de migrants actifs et 13 millions de migrants dépendants

C’est avant tout…

• Un entretien, un colloque singulier, une consultationlongue et lourde…

• Recherche de traces biographiques médicales, contacts téléphoniques multiples, courriers.

• Contexte de souffrance psychique ou de réelle pathologie psychiatrique.

• Besoin de prise en charge immédiate : logement hébergement, alimentation, voire d’hygiène et de vestiaire

• immergée dans les préalables à la santé

Caractéristiques sociales du Public de la PASS

données CESF : E. Loubersannes et S. Timon, pass la grave

• 6500 contacts 1500 bénéficiaires 750 instructions de dossiers sociaux

• 1 femme sur 5 est enceinte, 1 jeune sur 6 en errance

• 86% sans emploi• 75% sans ressource• 82% sans résidence stable (majorité d’hébergé)

• 58% sans couverture maladie de base• 79% sans couverture complémentaire• 97% sans médecin traitant

• 84% Francophone• 58 % Régularité administrative au premier contact

����

CPAM Centre pivot Convention PASS

CHU/CPAM

Point Santé

Halte Santé P.A.S.S.

Permanence d’Accès aux Soins de Santé Accueil – sans rendez-vous

Du lundi au vendredi 14h-18h E.M.S.

PASS – CHU Hôpital La Grave Dermatologie et Médecine Sociale

Ouverture des droits

AME, CMU

Soins

Fiche de liaison

Diagnostic de situation

Traitement

Pharmacie Prescription D.C.I. Médicaments essentiels Délivrance effective

Attestation d’ouverture « Immédiateté »

Interprétariat CHU

Fiche de

liaison

Prélèvements

Examen morphologique

Hospitalisation

Demande d’avis spécialisé Convention PASS/Maternité

Méthode Organe Psychosocial Environnement

Mise en œuvre des soins selon

Urgences – gravité

Hiérarchisation

Priorité

négociée avec le patient

Utilisation de la gestion différée

après l’ouverture des

droits

Soutien Psychologique

Secteur Libéral

Médecin Traitant

Orientation vers le Droit Commun

Orientation différée vers le

Droit Commun avec document

médical de synthèse

Fiche

de liaison

Soins dentaires PASS

Douche

Vestiaire

Interculturalité

Ultime recours ?

• Du coté de l’extrême détresse

• De l’expression caricaturale de la pathologie à la fois en intensité, en étendue (poly-pathologie), en complexité.

• De l’excessivement visible …qui fait détourner le regard…

• Du déni de nécessite de soins

• De l’impossibilité de réponse

• Du aller donc voir à… ailleurs…

Recours vital ?

Alors quand s’y rajoute l’incompréhension

• La barrière linguistique• L’hermétisme sémantique• L’imperméabilité des codes• Les ruptures symboliques

Renvoi peut-être fait instantanément à la pulsion de mort, àl’épuisement de l’élan vital, à l’inexistant, à l’insignifiant, au néant.

• Le médiateur interculturel intervient et permet d’exprimer ses symptômes, d’être reconnu comme personne souffrante, d’être écouté, de pouvoir être compris dans ce qu’on a vécu et souffert tout en autorisant le soignant à accéder aux coutumes, au langage non verbal, aux lapsus, aux codes culturels, au contextesociopolitique permettant la lecture adaptée du symptôme. Cette préoccupation constante de l’accès à la compréhension déborde le strict cadre linguistique et s’étend au déficit sensoriel (langue des signes), au niveau scolaire (illettrisme, analphabétisme) tout autant qu’aux précarités symboliques.

La position délicate du médiateur au moment du …

Des conditions préalables • Neutralité• Bienveillance• Confidentialité• ProfessionnelNéanmoins secouée par les affects exigeant d’être

• En recul, en contrôle et analyse permanente.• Capable de jouer le rôle de passeur dans les deux sens

Car• Véhicule et cible du transfert et du contre transfert

Exemples de bénéfices collectifs pour le système de santé et individuel pour le patient

grâce à la médiation interculturelle (MI)

• Comment faire sans la MI pour faire comprendre à la jeune mineure Rom juste enceinte et juste mariée, que l’on a fait revenir en sollicitant nombre de structure qu’elle est infecté par le VIH qu’elle doit se faire suivre et le dire à son mari?

• Comment faire pour que comprenne une communauté tzigane qu’ils doivent se faire dépister pour le BK ou l’hépatite B sans générer de réactions excessives sans l’aide d’une MI? Comment faire pour l’organiser?

• Comment faire sans une MI pour qu’une femme bulgare comprenne qu’elle doit traiter une série d’IST aigue autant que chronique? Qu’elle soit accompagnée?

• Qu’a perçu de cette « Positivité » l’Angolais après son test ?(bilan de santé systématique) quelle conséquence suite à cette non vérification de sa compréhension?

• Comment aborder certaine question? La Sexualité tabou, la femme africaine et celle d’Europe de l’est.

• Comment une chaîne de médiation est non seulement possible et productive de sens mais finalement très économique?

Exemples de limites dans nos sollicitations

• Histoire trop traumatique avec les (doubles) réveils de souffrance à gérer par le soignant

• L’entretien: De l’entre deux à l’entre trois ou quand il y a a du larsen dans l’entre nous.

• Utilisation tierce, en dehors du cadre professionnel. (avocat, association militante,…)

• L’investissement et le détournement du cadre de l’écoute par l’écho, la projection et l’identification.

Conclusion

• Un temps/ressource, un investissement pour le système de santé.

• L’institution ne doit pas démissionner. • Recours ultime: histoire antérieure d’impossibles

ailleurs…

• Un dispositif étudié, calibré et coordonné:

• Recours téléphonique immédiat s’appuyant sur les ressources internes de traduction du CHU, un annuaire sur intranet.

• Recours secondaire programmable grâce au service de l’interprétariat qui organise l’assistance téléphonique ou la présence physique du médiateur.

” Nul ne saurait dire le bonheur d’entendre parler sa langue par une voix amie pour qui se retrouve étranger, isolé, perdu en exil”.

L’équipe de la PASS du service de Dermatologie et Médecine Sociale du

Docteur Roland VIRABEN• Docteur François Prevoteau du Clary (Médecin Généraliste,

Praticien hospitalier)• Estelle LOUBERSANNES (Conseillère en Economie Sociale et

Familiale)• Stéphanie TIMON (Conseillère en Economie Sociale et Familiale)• Sylvie HLOSCHEK (Psychologue) • Les Internes en Médecine Générale successifs.• Patricia CREPIEUX (Cadre infirmier)• Les infirmières du service.• Le personnel d’accueil.• Jennifer SABATERY (ma secrétaire) et le secrétariat.• Docteur Anne Marie GRIMOUD et Docteur Pascale CHARRAS

(Dentiste)• Dorothée MIERICKE responsable de l’interprétariat au service

communication du CHU.