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EXPLORATION DU STATUT MARTIAL

ÉVALUATION DU COMPARTIMENT CIRCULANT :

Fer sérique

Son dosage isolé est SANS INTÉRÊT, il ne se justifie que couplé à celui de la transferrine quipermet d’apprécier la saturation en fer de celle-ci.Le fer sérique suit un rythme circadien avec un maximum le matin entre 8 et 12h et unminimum vers 20h. L’écart entre les 2 valeurs pouvant atteindre 0,3 mg/l (5mol/l), ilconvient donc de standardiser l’heure du prélèvement afin de minimiser la variabilitébiologique.A l’état physiologique, le fer sérique (Fe+++) correspond au fer non héminique lié à latransferrine. Dans les nécroses tissulaires, le fer ferritinique s’ajoute au fer de la transferrine.En cas de surcharge, il existe une fraction anormale de fer non liée à la transferrine. Toutehypersidérémie inexpliquée cliniquement doit être vérifiée sur un 2ème prélèvement, lestechniques usuelles pouvant conduire à des résultats différents en présence de fer non lié à latransferrine ou de fer ferritinique.

Prélèvement : 1 tube sec

Cotation : B 7

Transferrine

La transferrine ou sidérophilline est une glycoprotéine sérique de P.M. 80 KDa migrant avecles 1 globulines sur l’électrophorèse des protéines sériques.Son rôle physiologique est le transport du fer et plus accessoirement du zinc et du cuivre.Chaque molécule de transferrine peut lier 2 atomes de fer trivalent (Fe+++) qui seront cédésaux érythroblastes ou aux hépatocytes. Contrairement au fer sérique, la transferrinémie resteconstante au cours de la journée.Son dosage est réalisé par néphélémétrie mettant en œuvre une réaction spécifique antigène-anticorps.

Prélèvement : 1 tube sec

Cotation : B 15

2013

NU

MER

O

5

Capacité totale de fixation du fer par la transferrine (CTF) et coefficient de saturation de la transferrine (CS)

Les taux de fer et la valeur de la CTF sont liés, la transferrine jouant un rôle de régulateur dansle métabolisme du fer en contrôlant son absorption.En cas de carence en fer la CTF augmente. A l’inverse, en cas de surcharge la CTFdiminue.Sachant que 1 g de transferrine peut théoriquement fixé 1,40 mg de fer on en déduit la CTFpar la relation suivante :

CTF (mg/l) = transferrine (g/l) 1,40

et le coefficient de saturation de la transferrine (CS) par la formule suivante :

En cas de carence en fer le CS diminue. A l’inverse, en cas de surcharge le CS augmente.Le dosage du fer sérique avec détermination de la CTF et du coefficient de saturationde la transferrine est coté à la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale.

Prélèvement : 1 tube sec

Cotation : B 15 + B 7

ÉVALUATION DU COMPARTIMENT DES RÉSERVES :

Ferritine sérique

La ferritine est principalement intracellulaire où elle constitue une forme de réserveéchangeable de fer. Il existe un lien étroit entre la concentration de ferritine sérique etl’importance des réserves en fer. Il faut néanmoins se rappeler que certaines affectionsinduisent une hyperferritinémie sans lien avec la taille des réserves et peuvent mêmemasquer une authentique carence martiale associée : infections, syndrome inflammatoire,hyperthyroïdie, lyses cellulaires aiguës (hépatites, hémolyse, infarctus du myocarde) ouchroniques (cirrhose), tumeurs solides et hémopathies, anomalies de l’érythropoïèse (anémiede Biermer, thalassémies majeures, anémies sidéroblastiques). Dans ce cas l’interprétation dela ferritinémie est quasi impossible et nécessite le recours à des tests plus spécialisés :ferritine érythrocytaire, ferritine glycosylée…Si l’hyperferritinémie n’est pas toujours synonyme de surcharge en fer,l’hypoferritinémie est, par contre, le 1er signe biologique et infraclinique de carencemartiale.La ferritine sérique est cotée à la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale.

Prélèvement : 1 tube sec

Cotation : B 36

Fer sérique (mg/l) CS (%) = x 100 CTF (mg/l)

ÉVALUATION DU COMPARTIMENT FONCTIONNEL :

Variables hématologiques

La diminution de la TCMH en dessous de 27 est le 2ème signe de carence martiale aprèsl’épuisement des réserves marqué par l’hypoferritinémie. Elle précède la diminution du VGMen dessous de 80 fl et l’apparition d’anomalies érythrocytaires (hématies cibles). Ladiminution de l’hémoglobine constitue un signe tardif de carence en fer reflétant le défautd’apport en fer à la moelle érythroïde.

Récepteur soluble de la transferrine (Rs-Tf)

Dans le sang le fer est véhiculé par la transferrine qui le délivre aux cellules parl’intermédiaire d’un récepteur membranaire spécifique. 75% des récepteurs sont situés surles cellules immatures érythroïdes de la moelle osseuse. L’expression des récepteurs estaugmentée en cas d’appauvrissement de la cellule en fer ou en cas de stimulation del’érythropoïèse. Le clivage enzymatique du récepteur membranaire conduit au récepteursoluble de la transferrine dont l’augmentation du taux plasmatique est un excellentcritère de carence martiale. Le Rs-Tf n’est pas influencé par un éventuel syndrome inflammatoire biologique qui enrevanche perturbe les taux de transferrine, de fer et de ferritine. En cas de syndromeinflammatoire c’est donc le seul examen permettant de différencier une anémieinflammatoire d’une anémie par carence martiale.Le dosage du Rs-Tf est également un bon reflet de l’activité érythropoïétique médullaire. Encas de traitement par l’érythropoïétine recombinante chez les insuffisants rénaux chroniques,son dosage permet au cours des premières semaines de classer les malades en répondeurs ounon-répondeurs au traitement.

Prélèvement : 1 tube sec

Cotation : B60

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D’UNE CARENCE EN FER

Le bilan biologique à réaliser, dans le cadre de la recherche d’une carence martiale, a faitl’objet de recommandations de la part de la Haute Autorité de Santé (HAS) en juillet 2011dont vous trouverez la fiche synthétique ci- dessous.

Diagnostic biologique d’une carence en fer :en première intention, doser la ferritine seule

BON USAGE DES TECHNOLOGIES DE SANTÉ

La recherche d’une carence martiale est une étape essentielledans l’exploration étiologique des anémies non macrocytaires,identifiées grâce à un hémogramme.

La ferritine est l’examen de premièreintention pour rechercher une carenceen fer. Si son taux est diminué, il s’agitd’une carence martiale : il est inutile dedoser un autre marqueur du métabo-lisme du fer.

Il n’est pas pertinent de prescrire, nid’effectuer :• le dosage du fer seul, car il est moinsinformatif que celui de la ferritine ;

• ou le dosage du fer en plus dudosage de la ferritine, car il n’apporteaucune information supplémentaire.

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À ne pas réaliser, car injustifié

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011

Ce document a été élaboré à partir du rapport d’évaluation de la HAS. Ce rapport, comme l'ensemble des publications de la HAS, est disponible sur www.has-sante.fr

Juillet 2011

Quelles sont les principaux éléments du diagnostic ?

� Le taux de la ferritine reflète l’état des réserves en fer de l’organisme.� Néanmoins, la ferritine peut être normale ou augmentée alors que les réserves

en fer sont insuffisantes ou indisponibles pour l’érythropoïèse, en particulier danscertaines situations : les états inflammatoires (la ferritine est une protéine de la phaseaiguë de l’inflammation), l’insuffisance rénale chronique, les affections malignes.

� Dans ces situations, les dosages conjoints du fer et de la transferrine(transporteur plasmatique du fer) peuvent être utiles, en deuxième intention.Ces dosages, toujours associés, permettent de calculer le cœfficient de satura-tion en fer de la transferrine, qui exprime le rapport entre le fer sérique et latransferrine (Fer en µmoles / L / [Transferrine en g / L x 25]), c’est à dire la quantitéde fer disponible (en premier lieu) pour l’érythropoïèse.

� Le diagnostic doit tenir compte de la situation clinique : une cytolyse hépatiqueou musculaire, un diabète mal équilibré, un éthylisme aigu ou chronique, une hyperthyroïdie, certains états métaboliques peuvent biaiser les résultats.

� Il n’y a pas d’indication au dosage des récepteurs solubles de la transferrine(dont le taux reflète les besoins en fer pour l’érythropoïèse) en pratique courante.

� L’interprétation des résultats des marqueurs du métabolisme du fer n’est pasconsensuelle pendant la grossesse et chez l’enfant.

Une standardisation des valeurs de référence est indispensable

� Actuellement, les limites inférieures du dosage de la ferritine permettant de définirune carence martiale peuvent être très différentes d’une trousse de dosage àl’autre et d’un laboratoire à l’autre, ce qui peut en gêner l’interprétation.

� C’est pourquoi une standardisation des valeurs de référence est indispensable, notam-ment en fonction de l’âge, du sexe et de la présence d’un syndrome inflammatoire.

Quelles précautions observer pour doser les marqueurs du métabolisme du fer ?

� La recherche d’une carence en fer comprend avant tout la réalisation d’un hémogramme.

� Les marqueurs du métabolisme du fer doivent être recherchés à distance d’une inflammation aiguë.

� En cas de dosages répétés, il est préférable de les réaliser dans le même laboratoire.� Si les dosages du fer et de la transferrine sont nécessaires, il est préférable de les

réaliser sur un prélèvement effectué le matin (à jeun si possible), afin de s’affranchirdes variations nycthémérales.