médecins de famille quels fonctions et quel avenir

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Société Française de Médecine Générale 01/24/22 17 émes Journées Médicales du Sud – Agadir 31 octobre - 1 er novembre 2008 1 Médecins de famille Quels fonctions et quel avenir Duhot Didier , Hebbrecht Gilles, Gallais Jean-Luc Société Française de Médecine Générale Agadir 31 octobre - 1er novembre 2008

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Médecins de famille Quels fonctions et quel avenir Duhot Didier , Hebbrecht Gilles, Gallais Jean-Luc Société Française de Médecine Générale Agadir 31 octobre - 1er novembre 2008. Quelle médecine et quel médecin ?. - PowerPoint PPT Presentation

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Médecins de famille Quels fonctions et quel avenir

Duhot Didier, Hebbrecht Gilles, Gallais Jean-Luc

Société Française de Médecine Générale

Agadir 31 octobre - 1er novembre 2008

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Quelle médecine et quel médecin ?

Médecine de famille mais quelle famille ? La nucléaire, la décomposée, la recomposée… Médecine Générale Omnipraticien, MEP De plein exercice ou « APE »

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C’est quoi ? La définition de Leeuwenhorst 1974« Le médecin généraliste est un diplômé en médecine qui fournit des soins primaires, personnalisés et continus, aux personnes, aux familles et à la population, indépendamment de l’âge, du sexe et de la maladie.C’est la synthèse de ces fonctions qui est unique. Il prend en charge ses patients au sein de son cabinet médical, à domicile, ou parfois même en clinique ou à l’hôpital. Il tente d’établir un diagnostic précoce. Il inclut et intègre des facteurs physiques, psychologiques et sociaux dans la gestion de la santé et des maladies. Cela se ressentira dans les soins fournis aux patients. Il prendra une décision initiale pour chaque problème qui se présentera à lui en tant que médecin. Il assurera la continuité des soins pour ses patients atteints d’affections chroniques, récurrentes ou terminales. Des contacts prolongés lui permettent de rassembler l’information selon un rythme adapté au patient, et de construire une relation basée sur la confiance, qui peut être utilisée à des fins professionnelles. Il pratiquera la médecine en collaboration avec d’autres collègues médicaux et non-médicaux. Il saura quand et comment intervenir pour traiter, prévenir, éduquer et promouvoir la santé de ses patients et de leurs familles. Il reconnaîtra sa responsabilité professionnelle envers la communauté ».

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C’est quoi encore ? La définition WONCA 1991« Le médecin généraliste/médecin de famille est responsable de fournir des soins complets à toute personne qui en fait la demande, et d’organiser l’accès aux services d’autres professionnels si nécessaire.Le médecin généraliste/médecin de famille accepte tous ceux qui cherchent à obtenir des soins, alors que d’autres fournisseurs de soins limitent l’accès à leurs services en fonction de l’âge, du sexe ou du diagnostic. Le médecin généraliste/médecin de famille prend en charge la personne dans le contexte de sa famille, la famille dans le contexte de sa communauté, indépendamment de la race, de la religion, de la culture, ou de la classe sociale. Il possède les compétences cliniques pour fournir la majorité des soins requis, prenant en compte les facteurs culturels, socio-économiques et psychologiques. En plus de cela, il assume personnellement la responsabilité de la continuité et de la globalité des soins à ses patients.

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Et quoi d’autre ? La définition WONCA 2002

Spécialité clinique orientée vers les soins primaires Premier contact Toutes pathologies (aigues – chroniques), tous sexes et tous âges Soins globaux et continus Assure la coordination Approche centrée sur la personne dans ses dimensions

individuelles, familiales et communautaires Démarche décisionnelle basée sur la prévalence et l’incidence des

pathologies en soins primaires Favorise la promotion et l’éducation pour la santé Responsabilité de santé publique communautaire Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique,

psychologique, sociale, culturelle et existentielle

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Et quoi d’autre ? OMS Europe 1998

La médecine générale est :

Générale Pas de sélection de problèmes de santé Pas d’exclusion en fonction de l’âge, du sexe, de la race, de la

religion Accès facile, sans limites géographiques, culturelles, administratives

ou barrières financières.

Continue Centrée sur la personne Soins de santé longitudinaux, pendant une période substantielle de

la vie, non-limités à un épisode de maladie

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Et quoi d’autre ? OMS Europe 1998

Globale - des soins intégrés impliquant : la promotion de la santé, la prévention des maladies, les soins

curatifs, de réhabilitation et de support des aspects physiques, psychologiques et sociaux les aspects cliniques, humains et éthiques de la relation médecin –

patient Coordonnée :

Gestion des soins dès le premier contact Renvoi vers les services spécialisés Information aux patients sur les services disponibles Gestion et coordination des soins

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Et quoi d’autre ? OMS Europe 1998

Collaboratrice : Travailler en équipes multidisciplinaires Déléguer les soins quand cela est approprié Assurer le leadership

Orientée vers la famille s’adressant aux problèmes individuels dans le contexte :

des circonstances familiales des réseaux sociaux et culturels des circonstances liées à l’emploi et au lieu de vie

Orientée vers la communauté considérant les problèmes individuels dans un contexte qui prend en compte :

les besoins en soins de santé de la communauté les autres professionnels et les organisations

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Pour résumer (1) 12 caractéristiques de la MG/MF - Wonca 2002

6 compétences fondamentales La gestion des soins de santé primaires Les soins centrés sur la personne L’aptitude spécifique à la résolution de problèmes L’approche globale L’orientation communautaire L’adoption d’un modèle holistique

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3 champs d’activité : a) démarche clinique, b) communication avec les patients, c) gestion du cabinet médical.

3 dimensions spécifiques (discipline scientifique centrée sur la personne) :

a) Contextuelle : utiliser le contexte de la personne, la famille, la communauté et la culture

b) Comportementale : basée sur les capacités professionnelles du médecin, ses valeurs et son éthique

c) Scientifique : adopter une approche critique basée sur la recherche et maintenir cette approche par une formation continue et une amélioration de la qualité

Pour résumer (2)

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Zorro est arrivé

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OMS Le besoin de recentrer les systèmes de santé vers les soins

primaires a été réaffirmé à plusieurs occasions

« il est important de reconnaître que le médecin généraliste peut offrir Des services acceptables et accessibles pour les patients, Une distribution équitable des soins, Une dispensation intégrée et coordonnée de services dans le

domaine des soins curatifs, palliatifs et préventifs et dans le secteur de la promotion de la santé,

Un usage rationnel de la technologie des soins spécialisés ainsi que des médicaments

Un rapport satisfaisant « coût / efficacité »

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OMSLes conditions pour le développement de la médecine générale Conditions structurelles

Population définie : le lien Patient/MG et continuité des soins - la liste de patients

Toute la population Organiser les différents niveaux de soins Rémunérations adaptées et incitatives à la qualité

Organisation de l’exercice Le dossier médical Le travail en équipe L’organisation des cabinets médicaux

La formation FMI et FMC Les départements universitaires de MG La recherche

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OMS

Mais cela ne peut se faire sans

Les décideurs publics

et

Les patients

Les médecins généralistes

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La situation FrançaiseUn peu d’histoire sur 50 ans

1958 : les ordonnances Debré, la création des CHU et la marginalisation de la MG

1983 : création du troisième cycle de médecine générale

2004 : lois définissant le médecin traitant après l’enterrement du médecin référent

2006 : entrée de la MG au CNU

2008 : création d’un corps d’enseignants titulaires en MG

2008 : quid de la recherche en soins primaires

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La situation française

Reconnaissance

Universitaire

Politique

Sociale

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La situation française

Une discipline n’existe qu’à travers un champ spécifique, une recherche scientifique dynamique et un corpus d’enseignement transmissible Le Dictionnaire des Résultats de

Consultation en médecine générale et la théorie professionnelle

L’OMG et les études en MG les référentiels métier

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La situation française

Le DRC Mise à jour 2007 sous presse eDRC téléchargeable gratuitement sur le site

de la SFMG les référentiels métier : deux disponibles en

France dont 1 téléchargeable gratuitement au format pdf sur le site de la SFMG

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Place de la MG

La place de la MG et des soins primaires dans les systèmes de santé

Segmentation en 4 secteurs

Recours aux soins : choix des patients dans un système ouvert : carré de White

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Grille de lecture des besoins

Problèmeabordé

SelfCare

SoinsPrimaires

SoinsSecondaires

Soins Tertiaires

CompétencesDiagnostic

Besoins DP Besoins D1 Besoins D2 Besoins D3

Compétences Traitement

Besoins TP Besoins T2 Besoins T2 Besoins T3

CompétencesSuivi

Besoins SP Besoins S1 Besoins S2 Besoins S3

CompétencesPrévention

Besoins PP Besoins P1 Besoins P2 Besoins P3

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Kerr. L. White 1961 Illness in community

0,9%

1000

750

250

951

Adultes à risque

Au moins un symptôme/mois

Au moins 1 C médecin mois

Admission hôpital par mois

Adulte adressé vers autre médecin par mois

Adulte adressé vers hôpital universitaire par mois

0,5%

0,1%

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CREDOC 1980 recours aux soins

100%

56.3%

33.3%

Population

Achat médicaments

Recours aux soins médicaux

Hospitalisés33.3%

2.5%

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Médecine générale &recours externes

100%

5%4%

1

15%

Population vue par MG

Biologie demandée

Avis spécialisé demandé

Recours paramédicaux demandé

Hospitalisation demandée

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ONDAM 2006

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Pyramide hiérarchique

Soins spécialisés Hospitaliers

Soins spécialisésambulatoires

Soins de Médecine générale

Soins Personnelset Socio-Familiaux

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Pyramide fonctionnelle

Soins Tertiaires

Soins Secondaires

Soins Personnels et Socio-Familiaux

Soins Primaires

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Que font les MG Pourquoi le savoir

connaître l’activité des MG• pour l’évaluation• pour la recherche• l’enseignement• pour donner des éléments aux représentants de la

profession Comment le savoir

études transversales recueil longitudinal

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Etudes transversales Actes et Fonctions du MG

• 250 MG• Données de 3 jours d’activité• Pe contenu des séances, le dossier médical, les

modalités de paiements, la filière de soins en MG, la FMC, la VM… (dispo site SFMG)

Typologie des actes (article site SFMG) Recueil longitudinal

les bases de données Européennes En France : l’OMG

Que font les MG

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L’Observatoire de la Médecine Générale 15 années de recueil 166 médecins (85 % d’hommes 15 % de femmes) 690 000 patients 6 millions d’actes

83,6 % de consultations, 9,4 % de visites, 7 % de contacts par téléphone ou courrier

8 millions de résultats de consultation 15 millions de lignes de prescriptions

médicamenteuses

Que font les MG

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Top 25 des RC dans l’OMGRang Résultat de consultation Nbre patients % 1 Examens Systématiques et Prévention 14 749 19.0 2 Etat Fébrile 12 094 15.5 3 HTA 9 341 12.0 4 Rhinopharyngite - Rhume 8 838 11.4 5 Etat Morbide Afebrile 8 331 10.7 6 Vaccination 8 103 10.4 7 Hyperlipidémie 6 704 8.6 8 Lombalgie 5 007 6.4 9 Arthropathie-Périarthropathie 4 702 6.0 10 Angine (Amygdalite - Pharyngite) 4 380 5.6 11 Rhinite 3 216 4.1 12 Toux 3 175 4.1 13 Réaction A Situation Eprouvante 3 076 4,0 14 Plainte Abdominale 3 075 4,0 15 Contraception 2 955 3.8 16 Douleur non Caractéristique 2 859 3.7 17 Bronchite Aiguë 2 841 3.6 18 Otite Moyenne 2 561 3.3 19 Diarrhée - Nausée - Vomissement 2 303 3,0 20 Reflux-Pyrosis-Oesophagite 2 288 2.9 21 Cervicalgie 2 272 2.9 22 Insomnie 2 261 2.9 23 Asthénie - Fatigue 2 240 2.9 24 Diabète De Type 2 2 156 2.8 25 Anxiété - Angoisse 2 123 2.7

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Polychrome (1) 

Classe 1 38% Classe 2

23% Classe 3 14%

Classe 413% Classe 5

7,5%Classe 6

4%

Age > 60 ans 2/3 > 70 ans

< 60 ans 1/2 entre 26

et 39 ansDe 40 à 59 ans 11-25 ans

et 40-59 ans 11 - 39 ans

Genre H-F femmes 63% H-F H-F H-F H-F

Nb patholopieschron/ patients 4 à 9 7 à 8 1 à 4 4 à 6 1 à 4 1 à 2

Nb actes totaux/ 1 an > 4 > 4 > 4 2 à 3 < 4 < 3

Nb d'actes chroniques/ 1 an > 4 > 4 > 4 2 à 3 < 3 < 2

Nb path_Chron/ actes 3 à 5 >6 1 à 2 2 à 3 1 à 2 1 à 2

Nb de mdc/actes 4 à 6 6 à 7 1 à 4 2 à 4 1 à 4 1 à 4

PathologiesCardio-vasculaire (FdR & Path CV)

Rhumatologie

Grande dispersion

Psychiatrie, TMS

Cardio-vasculaire (FdR)TMS

DermatologieV.

aériennes TMS

TMS et anxiété

Libellés

HTA, Hyperlipidémie

Diabète 2 Insuf. coro.

Arthrose,Insuf. coro., RGO,

Insomnie

Humeur dépressive,

Anxiété, Lombalgie,

Arthropathie

HTAHyperlipidémie

Lombalgie

Lombalgie, Arthropathie

Lombalgie, Arthropathie

Anxiété

Clerc P., Lebreton J., Mousquès J., Hebbrecht G.

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Polychrome (2)Six classes regroupent 87.5 % des RC chroniques

1ère classe (37,8 %) : patients ≥ 60, FDRCV + maladies cardiovasculaires, nombreuses consultations et traitements

4ème classe (13,3 %) : patients entre 40 et 59, avec FDRCV et TMS. Nombre de consultations et médicaments modéré

2ème classe (23.0%) : majorité femmes ≥ 70, nombreuses pathologies différentes, nombre élevé de consultations et traitements

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Polychrome (3)

3ème class (14.3%) : patients avec TMS et pb psy, bcp d’actes avec peu de RC et de traitements par acte. 50% de patients entre 26 to 39 ans

5ème classe (7,5 %) : patients avec faible nombre de consultations et médicaments, 1 pb chronique par consultation concernant la dermato, l’asthme, les Pb génitaux féminins et les TMS. 50 % des patients ont entre 11 et 25 ans

6ème classe (3,8 %) : patients entre 11 et 39 ans, faible nombre de consultations et traitements, TMS et anxiété

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Polychrome (4) Le job du MG :

prévention primaire FdRCV traitement des FdRCV, prévention des maladies

cardiovasculaires traitement des maladies et complications avec les

spécialistes concernés synthèse chez les patients polypathologiques

• Vision diachronique / synchronique• Hôpital/spécialiste ambulatoire/MG

Article disponible sur le site Ameli de la sécurité sociale

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Les modes de rémunération à l’acte à la capitation à la performance (« à la qualité ») Libéral ou salarié ? La tendance : rémunération et organisation

Royaume unis Pays Bas Portugal France

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Asalée Coopération Infirmière déléguée à la santé publique /

MG sur Diabète type 2, dépistages K et troubles

cognitif patient > 75 ans gestion des données et éducation thérapeutique Indicateurs : niveau HBA1c et fréquence de

réalisation des examens complémentaires du diabétique

Irdes : Asalée meilleurs résultats que pour les MG de OMG et les MG des deux sèvres sur tous les indicateurs et à coût identique

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Non seulement un MGEn fin de compte

Zorro

ou

Seulement un professionnel bien formé qui travaille au sein d’une équipe avec une organisation du système de soins et un mode de rémunération adapté aux missions qui lui sont dévolues

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Merci pour votre attention

SFMG : http://www.sfmg.org

OMG : http://omg.sfmg.org

[email protected]

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Europe & soins primaires (1)

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Europe & soins primaires (2)

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Structure de la base OMG

Autre(s)

Hôpital Médecin Para Med.

Critères

Séance

Gestes techniques

Recours

Arrêt de travail

Questionnaire(s)

Vaccination

Patient

Médecin

OrdonnanceRésultat de Consultation

Liens Médicaments

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Non seulement un MG