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Médecine fondée sur les preuves et médecine manuelle

Ron PALMER1, Jacob PATIJN2

(1) Médecine musculo-squelettique, Australie, (2) Neurologue, Pays Bas

Traduction: Dr Jean-Yves MAIGNE, France

Le terme de « médecine fondée sur les preuves » est un concept récent, qui aurait dû être pratiquédepuis que la médecine est un métier. Autrement dit, ce concept n'apporte rien de neuf. Les modesvont et viennent dans tous les domaines sans être toujours suivies de preuves adaptées. C'est la mêmechose en médecine. La connaissance est le premier facteur limitant. Tout théorème ne peut se nourrirque des connaissances présentes. Ainsi, ce qui paraît juste aujourd'hui peut s’avérer faux demain. Cequi sépare l‘être humain des autres animaux est sa capacité à penser, à apprendre de l'expérience et às'améliorer à partir de ce qu’il a appris. Ainsi, un état de changement permanent est en place. Ledogme, plus souvent qu'on le pense, n’est que le reflet de la compréhension des choses. La médecinefondée sur les preuves n'est rien de plus qu'une base changeante de connaissances.

L'opinion est rarement dans le juste milieu. Les gens ont des avis extrêmement variables, allant jusqu'àl’extravagant. Ils repoussent parfois les limites de leurs propres connaissances pour promouvoir lestendances les plus récentes. Ceci peut être comparé à un pendule. La logique est rarement à la partieextrême du balancement ; on la trouve en général au milieu de l’arc. La poussée vers la « médecinefondée sur des preuves » est d'abord venue des sources institutionnelles, ce qui est en théorie excellent.Mais la voie actuelle est sur la partie extrême du balancement, car elle est ne prend pas en compte lescomposants psychologiques de cet élément crucial qu’est le patient. Elle en est incapable. La scienceest un sujet « froid » et « absolu ». Ce n’est pas le cas de la personne humaine. Lorsque l'on regardel'approche globale, « fondée sur les preuves », du patient, il faut prendre en compte un certain nombrede points. À cet égard, la médecine manuelle / musculo-squelettique ne diffère en rien des autresformes de médecine.

C'est ainsi que l'on peut formuler la séquence suivante :

• Un interrogatoire logique, détaillé et presque inquisiteur.

• Un examen clinique en rapport avec les données de l'interrogatoire, un algorythme si vouspréférez (un mot la mode).

• Pour compléter cela, des examens complémentaires adaptés et précis. C’est un problème enmédecine manuelle / musculo-squelettique.

• Un diagnostic précis. On ne peut pas traiter ce que l'on ne peut pas diagnostiquer.

• Un traitement, fonction des données évoquées.

• Un résultat qui se traduit en termes d'amélioration ou de guérison du patient.

La médecine fondée sur les preuves est une mode récente que beaucoup de collègues utilisentmalheureusement d'une mauvaise façon. Les résultats statistiques sont un point clé en médecine

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fondée sur des preuves et sont fréquemment utilisés comme preuve de la présence ou de l'absence d'uneffet positif d'un traitement. C'est ainsi que des résultats statistiques deviennent une mesure de laréalité. Certains utilisent voire pire font un mauvais usage des résultats statistiques en les considérantcomme la Vérité. Sous cet angle, la statistique et ses résultats peuvent devenir une sorte de Loi. Lesstatisticiens qualifiés enseignent que les statistiques sont toujours une approximation du réel et nereflètent jamais sa complexité. Ceci signifie qu'aussi longtemps que la cause précise d’une maladie estinconnue, les facteurs extrinsèques et intrinsèques qui influencent son évolution ou son expressionclinique sont, par définition, hétérogènes. En conséquence, les conditions d’une étude ne reflètentjamais la réalité. C’est ainsi que beaucoup de facteurs individuels, propres à chaque patient etinfluençant le résultat thérapeutique restent inconnus. De même en statistique, nous utilisons les essaiscliniques randomisés comme référence absolue depuis près de cinquante ans. Ceci signifie que nousavons des outils statistiques très limités pour évaluer les traitements en médecine. Peut-être est-iltemps pour les statisticiens d’essayer de développer de meilleurs outils statistiques ?

La médecine fondée sur les preuves est une mode qui sera probablement remplacée un jour par uneautre mode. Faire une mauvaise utilisation de cette médecine fondée sur les preuves en la considérantcomme une vérité absolue est une mode négative. Mais la médecine fondée sur les preuves a un aspectpositif quand elle nous pousse à considérer de façon critique nos diagnostics quotidiens et nostraitements.

Beaucoup de procédures diagnostiques et de traitements ne sont maintenus en vie que parce que, àl'université, ils ont été enseignés comme des vérités. Mettre en cause ces procédures peut mettre lepraticien mal à l’aise. Peut-être aussi que cette remise en cause menace sa situation financière. Parexemple, il n'a jamais été prouvé que la chirurgie lombaire du mal de dos est utile. Supposons qu’en sefondant sur la médecine basée sur des preuves, les chirurgiens orthopédiques ne soient pas payés pourde telles interventions. Combien parmi eux se trouveraient en difficulté financière ?

Tout cela est vrai également en médecine manuelle / musculo-squelettique. Beaucoup de testsdiagnostiques sont discutés Ceci signifie par définition qu'ils ne peuvent être enseignés aux étudiants.Nous avons besoin de l'expérience diagnostique des médecins de médecine manuelle / musculo-squelettique, pour qu'ils puissent donner aux scientifiques et aux statisticiens les problèmesdiagnostiques qui se posent à eux pour de futures études. En retour, ces scientifiques et ces statisticienspourront offrir à la médecine manuelle / musculo-squelettique de l'information sur la validité desprocédures diagnostiques, ce qui peut amener à modifier la méthode diagnostique ou à évoluer vers denouvelles méthodes.

L'avantage des méthodes validées de diagnostic en médecine manuelle / musculo-squelettique est quecela nous aide à définir des syndromes cliniques. Des syndromes comme l'atteinte primitive du disquelombaire ou la bursite trochantérienne peuvent avoir des signes cliniques validés qui leur sontcommuns. Cependant, les résultats de certains tests additionnels peuvent différer. Différentssyndromes cliniques peuvent ainsi être différentiés par un ensemble de signes positifs et négatifs.

Telle est la théorie de la médecine fondée sur des preuves. À l'évidence, la mise en applicationcomplète d'une telle approche n'est pas possible. Les signes cliniques dont nous disposons sontinsuffisamment précis. Les maladies isolées n'existent en général pas et nombre de syndromes enmédecine manuelle / musculo squelettique défient toute définition précise. Les patients répondentdifféremment aux procédures thérapeutiques et il y a et il y aura toujours une composantepsychologique dans le traitement. Il ne s’agit pas de refuser d’adopter une approche logique etscientifique mais le facteur humain doit aussi être considéré. Telle est l'objection que le praticien peutadresser aux autorités médicales qui pourraient bien passer à côté de l'élément humain. Ce simplefacteur peut pousser le cheminement logique vers l'arc le plus large du balancement du pendule.

En reprenant les points que nous venons d'évoquer les uns après les autres, nous aurons une vued’ensemble.

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Tout interrogatoire doit être mené pas à pas. Vouloir faire vite conduit inévitablement à passer à côtéd’éléments importants et à prendre le risque d’un faux diagnostic. Dans tous les domaines de lamédecine, il faut penser aux signes d'alertes. C'est ainsi que l'interrogatoire doit être à la fois completet concis. Le praticien doit avoir les connaissances de base pour reconnaître les signes d'alerte quipeuvent être dissimulés au second plan. Le manque de connaissances dans ce domaine est tout à faitapparent chez les praticiens alternatifs. Sans formation médicale réelle, ils sont mal équipés pours'occuper directement et avec sécurité des patients posant des problèmes médicaux. Si vous n'avez pasétudié la Médecine, vous ne pouvez pas pratiquer la Médecine. La pathologie de l'appareil locomoteura une façon de se présenter, logique et étape par étape. Une série de questions peut être préparée detelle façon qu'à n'importe quel moment, on puisse évoquer d'autres diagnostics et poser d'autresquestions au sujet d'un symptôme suggestif comme par exemple celui d'une douleur radiculaire. C'estainsi que s'établit une approche « fondée sur les preuves » de l'interrogatoire.

L’approche fondée sur des preuves nécessite un interrogatoire pas à pas, passant d’un point au suivant.Rien de neuf là dedans et l’on devrait procéder ainsi pour tous les interrogatoires. Quand les réponsesd’un patient à des questions standard s’écartent de la normale, c’est un signe d’alerte. En combinantles données de l’interrogatoire à un ensemble de tests diagnostiques validés, on améliore la validité etla spécificité de l’ensemble de la procédure diagnostique. Il doit donc y avoir aussi des étude pourvalider les éléments de l’interrogatoire.

Lors de la formation au diplôme de médecine manuelle / musculo squelettique ou après, il devrait yavoir une approche de l’interrogatoire « fondée sur des preuves ». C’est le rôle du Comité Scientifiquede la FIMM de développer ces standards et celui du Comité Educatif de les introduire dans lesprogrammes d’enseignement. Un standard mondial uniforme requiert une organisation mondiale pourcette tâche. Des nations qui s’engageraient isolément dans cette voie risqueraient de ne fairequ’aggraver le problème de diversité.

Examen cliniqueL’examen clinique devrait être une procédure logique et menée étape par étape. Il n'y aucune raisond'entreprendre un examen neurologique complet si le patient présente par exemple une simplelombalgie sans atteinte neurologique des membres inférieurs.

En médecine manuelle, il y a très peu de test précis et pour trouver l'information et les preuvesnécessaires au diagnostic, un certain nombre de tests peuvent être nécessaires. Il est tout à fait faux dedire que les tests utilisés en médecine manuelle sont sans intérêt. Les connaissances actuelles doiventêtre utilisées et nous devrions avoir pour but de développer de meilleures techniques d'examenclinique. Parallèlement, il serait stupide de rejeter les tests dont nous disposons.

Nous considérons qu'il est absolument anormal de ne pas examiner un patient. Pour ce qui concerne lerachis, tous les médecins de médecine manuelle devraient être capables au moins de localiser lesegment atteint. En revanche, il devient absurde d'essayer de différencier la douleur provenant parexemple d'un épanchement de l'articulaire postérieure d’une douleur provenant du piégeage d'un replisynovial au même niveau. Les standards proposés en médecine manuelle devraient être utilisés pouraméliorer nos connaissances. Toutes les autres branches de la médecine connaissent de pareillesdifficultés. Par exemple, beaucoup d'appendices normaux sont enlevés chirurgicalement.L'entraînement et le perfectionnement des médecins de médecine manuelle doit tendre vers unstandard mondial et uniforme.

L'algorithme pour l'examen clinique devrait avoir été déjà enseigné dans les universités médicales,mais en raison des variations des standards nationaux, il se peut qu’il manque de qualité etd'uniformité. Une fois encore, il devrait y avoir un standard universel, acceptable et qui soit disponible

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pour l'enseignement. Une fois qu'un protocole a été élaboré, un algorithme précis peut-être couché surpapier. Ceci forme alors la base de l'enseignement de la procédure correcte d'examen.

Tests d'examen cliniqueOn ne peut tirer de conclusions sur les tests cliniques qu'après des études de validité. Des résultatsnégatifs concernant un test particulier ou une combinaison de tests ne signifient pas automatiquementque ces tests sont sans intérêt. Ceci doit nous encourager à poser des questions comme "Pourquoi cestests marchent-ils dans la pratique quotidienne ?" et "Est-ce que mes suppositions par rapport au butdiagnostic de ce test étaient bonnes ? » Ceci peut mener à d'autres études de validité.

La précision clinique des tests d'examen est un point important. Aucun n'est parfait, mais en utilisantun nombre suffisant de tests, on peut correctement localiser la source de la douleur. Il est juste deremarquer que dans toute lésion pathologique, plusieurs structures sont concernées. En cas de fracture,peut-être que la plus grande partie de la douleur provient du spasme musculaire autour du sitefracturaire. En médecine manuelle, nombre de structures sont concernées. Par exemple, dans unesubluxation articulaire postérieure, il y aura un déplacement osseux, un épanchement articulaire, unétirement de la capsule, une augmentation du tonus musculaire et une nociception d'origine chimique.Si le rôle des enseignants est de dire que l’on doit être précis et trouver une cause unique commediagnostic, alors peut-être devraient-ils reconsidérer ce problème à la lumière de la médecinemanuelle.

Ceci permet d'introduire maintenant le concept des syndromes. Il est nécessaire de bien comprendre ladifférence entre lésion et syndrome. Peut-être que pour dénommer des lésions, comme par exemplel'épicondylite, il devrait y avoir un terme plus général. Par exemple, un terme comme « atteinte fibro-musculaire latérale du coude ». Ici, vous n'avez pas nommé une entité précise comme source dedouleur. En médecine manuelle, il est impossible de faire ainsi. De même qu'avec les articulairespostérieures, de très nombreux autres tissus peuvent être concernés.

A l’évidence, il faut beaucoup de recherche pour améliorer nos tests ou en inventer de nouveaux, plusprécis. Simultanément, il est possible d’utiliser les tests cliniques disponibles pour localiserprécisément la source de la douleur. Il est raisonnable de dire : « si vous ne pouvez pas diagnostiquer,vous ne pourrez pas traiter ». Il y a une différence nette entre un médecin de médecine manuelleconcluant qu'il y a, par exemple, un signe d'alerte sur le segment L5, et un non médecin qui manipulece même segment parce qu'il y a de la douleur à ce niveau. L'interrogatoire donne les clés principales,mais l'examen joue aussi un rôle important. L'examen du patient à visée diagnostique ne comprend passeulement l'examen physique, mais inclut aussi d'autre procédures d'investigation. Ceci élargit larecherche diagnostique en faisant proposer des algorithmes cliniques, des investigations radiologiqueset des examens de laboratoire. En établissant des recommandations, nous aurons besoin de réfléchir àtout cela. Donner un nom à une maladie ou un syndrome requiert un temps considérable. Selon lesmots de Robert Ward, professeur d'ostéopathie, Michigan : « Traitons nous les mêmes problèmes ? »Peut-être pouvons nous répondre à cette question en demandant à notre tour : « Ne sommes-nous pasen train d'utiliser différents noms pour les mêmes maladies ? »

Pour l'homogénéisation de l'enseignement, des concours, de la réflexion et dans nos tentatives d'unifierla médecine manuelle en tant que spécialité médicale autonome, nous devons avoir un dénominateurcommun pour chercher, diagnostiquer, définir et traiter. Tant que de grandes variations existeront, ilsera impossible d'avoir un standard internationalement accepté. Dans cette démarche, nous devons agiravec logique. Mettre à la corbeille tous les diagnostics actuels est une autre illustration du balancementdu pendule.

Traitement

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Il est devenu habituel de dire que la littérature actuelle ne démontre pas l'efficacité des traitementsdans de nombreux cas. Peut-être est-il ainsi, ou peut-être certains groupes sélectionnent-t-ils les essaiscliniques pour prouver leur point de vue. Ou peut-être que les essais qui ont été entrepris manquentd'une bonne planification ou d'une orientation clinique ? Nous ne connaissons pas les réponses. Noussavons que nous avons tout entendu sur l'échec de techniques spécifiques dans certaines méthodesthérapeutiques, mais nous sommes étonnés du nombre de patients qui sont améliorés ou guéris avecces méthodes qui « ne marchent pas ». La science prétend à l'absolu. Dans la mise au point desrecommandations fondées sur des preuves, ces rigidités sont habituellement mises en application.Malheureusement, l'être humain est une combinaison de psyché et de soma et la science n'a pas encoreappris comment faire avec, ou même expliquer, encore moins comprendre tout cela. Alors que cesdeux facteurs sont concernés, la base scientifique de la médecine fondée sur des preuves n'est passuffisante pour traiter l'être humain. Le patient n'est pas une machine et pour compliquer encore leschoses, tous les patients sont différents. La rigidité absolue de la science elle-même semble manquerlorsqu'elle est confrontée aux patients humains.

Des études cliniques contrôléesLa plupart des études publiées concernent l’évaluation d'une modalité thérapeutique simple, parexemple la manipulation. Cependant, il est fréquent en médecine manuelle que la prise en charge despatients se fasse avec plusieurs méthodes appliquées simultanément. Deux aspects doivent être pris enconsidération dans toute décision d'évaluation d'un traitement dans les essais cliniques contrôlés.D'abord, certains traitements sont indiqués pour des syndromes spécifiques. Ainsi, le traitement choisipour l'étude devrait être approprié pour le syndrome qui est étudié. Deuxièmement, quand lapopulation de l'étude a plusieurs syndromes différents, les traitements devraient correspondre auxsyndromes. Lorsqu'une association de traitements est sélectionnée (par exemple les traitements A etB), il devrait toujours y avoir une population homogène. Cette population devrait être divisée en troisgroupes différents de traitement (traitement A, traitement B, traitement A + B). Ce n'est que de cettefaçon que l'on pourrait prouver que la combinaison des traitements est la plus efficace.

ÉvolutionQue l'on se place d’un point de vue scientifique ou non, la seule question qui compte est « est ce que lepatient va mieux ? » Il serait pratique que la science puisque nous donner l'algorithme parfait pour laguérison. Bien qu’il est peu probable qu’elle nous le donne un jour, nous ne devrions jamais cesser dechercher des voies plus efficaces. L'évolution au cours des siècles passés nous a toujours projeté enavant. Ceci va continue et s'accélérer. Toutes les avancées en médecine seront concernées. Ceci nesignifie pas que nous devrons abandonner tous nos traitements sous prétexte qu'un essai clinique isoléa jeté le doute sur eux. Peut-être que des essais plus rigoureux devraient être envisagés.

Les techniques de traitement ou les méthodes (médicaments, chirurgie, médecine manuelle) sont unepart essentielle de la formation des médecins de médecine manuelle. Elles doivent être inclues danstous les traités de médecine manuelle. Il se pourrait que nous ayons besoin d’être plus attentifs enrecommandant des méthodes de traitement, mais tant que de nouvelles méthodes ne seront pasdisponibles, nous devrons nous fier à celles que nous avons sous la main. Cela vaut aussi la peine deremarquer que deux patients avec le même diagnostic peuvent avoir besoin d'être traités de manièredifférente. C’est relativement fréquent, si vous voulez bien considérer que deux asthmatiques peuventavoir besoin de médicaments différents ou que de patients chirurgicaux peuvent avoir besoind'incisions différentes pour le même problème. Ceci illustre à nouveau le danger d'abandonner lesméthodes médicales usuelles pour un nouveau traitement basé sur des preuves, qui peut fort bien nepas marcher. Si l'on considère les définitions de la science elle même, la méthode fondée sur despreuves doit marcher dans 100 % des cas pour être scientifique. Tirez en vos propres conclusions...