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MEDECINE D'URGENCE – Les risques collectifs : prise en charge des victimes dans les établissements de soins et plans de secours

Jeudi 23/10/14PAUL Clément L2CR : BRASSIER JuliaMédecine d'urgenceDr. P. GARRY16 pages

Les risques collectifs : prise en charge des victimes dans les établissements de soins et plans de secours

A. Les risques collectifs I. Organisation nationale

Au niveau national les crises sanitaires sont gérées par le COGIC (Centre Opérationnel de Gestion Interministériel des Crises), c'est le premier ministre qui en a la charge. Chaque ministère dispose d'un HFD (Haut Fonctionnaire de Défense) comme conseiller technique. Le territoire étant trop vaste, la France est divisée en zones de défense. Chaque zone est gérée par la préfecture et l'ARS si la crise est sanitaire. Lors d'une crise sanitaire, le plus important est l'organisation ! Cette organisation dépend en partie du type de la crise et donc du nombre de victimes : on voit sur le graphique suivant que l'afflux de patients dans les hôpitaux n'est pas le même s'il s'agit d'une catastrophe naturelle ou d'une épidémie.

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Plan A. Les risques collectifs

I. Organisation nationale II. Les différents types de risque III. Alerte et réaction en cas de crise

B. Les différents plans de secours I. Plan NOVI II. Plan ORSEC III. Plan NOVI et risques chimiques IV. Plan blanc V. Plan blanc élargi VI.Exemples d'autres plans


On distingue 3 catégories selon l'ampleur de l'événement :• événement mineur : personne isolée ou impact sanitaire faible (ex : Ebola en France)• événement modéré : quelques personnes ou impact sanitaire réduit (ex : un accident de bus)• événement majeur : grande population ou impact sanitaire important (ex : Tchernobyl)

II. Les différents types de risques collectifsIl existe deux types de risques collectifs : les risques conventionnels et les risques NRBCe (Nucléaire Radiologique Biologique Chimique +/- explosion) :

Les risques conventionnels Les risques NRBCe

Il s'agit des risques naturels, des accidents collectifs ou industriels, du terrorisme (notamment le bioterrorisme) et des risques épidémiques.Leurs caractéristiques :

➢ grand nombre de victimes➢ lésions et trauma limités aux victimes

présentes sur les lieux➢ pas de risques pour les sauveteurs

Leurs caractéristiques :➢ persistance des effets à distance de l'événement

initial➢ risque de contamination ou de contagion par

des victimes à distance du lieu de l'événement➢ les sauveteurs sont exposés aux risques !➢ difficulté d’identifier précocement les risques➢ possibilité de combinaison de plusieurs risques➢ ils peuvent aboutir notamment aux 3 « B » :

Brûlés, Blessés, Blastés

Les risques technologiques sont dus à une forte concentration d'usine de traitement chimique au même endroit (exemple du pourtour de l'étang de Berre près de chez nous). Pour pallier à ces risques, les entreprises mettent en place des PPI (Plan Particulier d'Intervention), spécifiques aux risques de leurs activité. On compte 3 PPI différents sur Marseille.Les risques industriels quant à eux sont dus non seulement aux sites industriels eux-mêmes, mais aussi au TMD (Transport des Matières Dangereuses). Dans les Bouches du Rhône, les TMD font l'objet d'un plan spécifique.

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III. Alerte et réaction en cas de catastrophe sanitaireEn cas de risques naturels (feu de forêt, inondations, mouvements de terrain, séismes, phénomènes météorologiques dangereux) c'est la mairie qui doit donner l'alerte.Les risques technologiques concernent les installations industrielles « SEVESO » ou nucléaires, les transports de matières ou marchandises dangereuses et les barrages. Pour ces les exploitants ont la responsabilité d'établir un PPI. En cas d'incident le gestionnaire de l'établissement soumis au plan déclenche les moyens d'alerte sirènes interne (personnel) et externe (population), appels téléphoniques, message radio...Il existe des consignes générales à appliquer avant et pendant les accidents sanitaires :

Avant Pendant

• Prévoir les équipements minimum (lampe de poche, téléphone, médicaments, iode si on habite près d'une centrale nucléaire...)

• S'informer en mairie (des risques encourus et des consignes à suivre en cas d'alerte)

• Organiser des groupes de défense• Simuler des incidents pour s'entrainer

• Evacuer ou se confiner en fonction de la nature du risque

• S'informer en écoutant la radio• Informer le groupe dont on est responsable• Ne pas aller chercher les enfants à l'école (les

écoles ont des protocoles en cas d'alerte, les enfants sont gérés par les enseignants)

Suite à une alerte, on met en place différents plans pour soigner les victimes. On a ici l'exemple des plan mis en place lors d'une crise sanitaire aigüe type :

ACC : accidentPMA : Poste Médical Avancé

En cas d'incident, si sur place le nombre de victimes est trop important par rapport au nombre de personnel de secours beaucoup vont fuir vers les établissements de soins les plus proches (flèche rouge) alors que ceux-ci ne sont pas forcément les plus adaptés à leur pathologie. C'est ce qu'on appelle le flux non régulé. Voilà pourquoi le tri des patients est capital.

Le diagramme suivant est un exemple de réaction des établissements de santé suite à une épidémie de grippe :

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B. Les différents plans de secours I. Le plan NOVI (ancien « plan rouge »)NOVI est un acronyme pour NOmbreuses VIctimes. Le but est d'évacuer un maximum de victimes, en essayant d'évacuer en priorité les pathologies les plus graves. L'organisation est la suivante :

CODIS : Sapeurs pompiersCOSSIM : Marins pompiersDT : Délégation Territoriale

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CMIR : Cellule Mobile d'Intervention RadiologiqueDDE : Direction Départementale de l'Equipement

Le plan NOVI est un plan d'urgence destiné à traiter un nombre important de victimes dans un même lieu et à organiser les moyens de secours par rapport à cette concentration de victimes. C'est le DOS (Directeur des Opérations de Soin) qui le dirige, il s'agit du préfet. Le DOS à un COS (Commandant des Opérations de Soin) sous ses ordres, qui est un pompier (oui, le préfet reste au chaud dans son bureau et c'est le COS qui gère la crise sur le terrain, c'est un homme, un vrai !).Le COS travaille avec 2 adjoints : le DSI (Directeur Secours Incendie), un pompier et le DSM (Directeur des Secours Médicaux), un médecin.Tous ces acteurs décident de la mise en place d'un ou plusieurs PMA en fonction de l'ampleur de l'accident. Le PMA a différents rôles :

tri des patients (si on a pas compris que c'est le plus important du cours, on comprend plus)

mise en condition placement par le SAMU avant évacuation

Il existe donc 3 chaînes de secours : une pour les indemnes (ou « impliqués »), une pour les victimes et une pour les morts.

Le CUMP est au sein du CARI.

Au niveau du PRV, les victimes sont triées en UR (Urgences Relatives) et UA (Urgences Absolues). Dans les UR on a par exemple la cheville foulée ou le P2 en PLS dans un état d'alcoolémie avancé depuis la veille. Les UA sont beaucoup plus graves : le pronostic vital du patient est engagé, il nécessite des soins urgents dans les 6 heures suivantes maximum.

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Les morts quant à eux doivent être laissés sur le lieu de l'accident au cas où une enquête de police serait nécessaire (dans le cas d'un attentat par exemple).

Ce tri permet une évacuation et un placement du patient dans un établissement de soin adapté à son état. Lors du tri les patient reçoivent un numéro, ce n'est que lors des soins qu'il faudra tenter de l'identifier afin de transmettre son nom à l'autorité compétente qui se chargera d'informer les proches.

II. Plan ORSECLe plan NOVI est une sous partie du plan ORSEC (ORganisation des SECours). Son but est le soutien des plans d'urgence pour la gestion des CMD (Catastrophe à Moyens Dépassés). Ce plan s'organise de la façon suivante :

Mission Acteur

Premiers secours et sauvetage Sapeurs pompiers (marins pompiers sur Marseille)

Soins médicaux et entraide DT13 et SAMU13

Renseignements et sécurisation du lieu Police nationale et gendarmerie

Liaisons et transmissions Services des Transmissions du Ministère de l'Intérieur

Transports et travaux DDE

C'est dans le cadre de ce plan qu'ont été mis en place les PPI et les PSS (Plan de Secours Spécialisé). Les concernent les usines dites « SEVESO » comme on l'a vu précédemment ; ils sont à différencier des PSS pour les sites à haut risque (exemple de Plan de Campagne où des voies spécialisées ont été aménagées pour les secours en cas de catastrophe depuis les 2 mini tornades).

III. Plan NOVI et risque chimiqueLorsqu'un risque NRBCe est présent dans une catastrophe, par exemple lors d'une fuite de chlore pendant son transport, un plan NOVI spécifique est mis en place :

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IV. Le plan blancEn déplaçant les victimes vers les établissements de soin, il ne faut pas déplacer la catastrophe vers l'établissement de santé. Pour cela, on transporte les victimes de manière régulée. Dans le cas où on devrait déplacer massivement des patient, l'hôpital met en place le plan blanc.Il est utilisé dans 3 cas :

➢ afflux massif de patients (95% des cas)➢ évacuation (panne d'électricité, incendie dans l'hôpital...)➢ confinement

Tout cela se fait en collaboration avec d'autres structures. Par exemple lors de l'évacuation, l'hôpital aura préalablement conclu des partenariats avec des sociétés d'ambulances.

C'est le directeur de l'établissement de soin qui décide d'activer le plan blanc. Il comporte 10 points importants :1) la mise en place d'une cellule de crise → le commandement2) les moyens humains : maintien sur place du personnel en activité, rappel gradué du personnel en absent3) la disponibilité des places : transferts intra ou inter services, retours à domicile4) la déprogrammation des opérations non urgentes5) l'inventaire des moyens disponibles sur l'instant par le personnel médico-technique6) le standard est renforcé et les communications sont réservées au seul plan blanc7) en cas d'afflux massif aux urgences, le triage médical strict8) la mise en place du cellule de communication (pour éviter de créer la panique générale dans la

population)9) l'organisation de la circulation sur le site10) le renfort si nécessaire par un poste sanitaire mobile (PSM)

Tout comme le plan NOVI, en cas de risque NRBCe des mesures spéciales sont à appliquer :➢ fermeture des issues, entrée filtrées et triées➢ création d'un point de rassemblement des victimes non prises en charge sur le terrain➢ mise en place d'un MDH (Module de Décontamination Hospitalier), un PMA spécial pour les risque

NRBCe en gros➢ création après tri d'un double circuit pour les patients : un pour les contaminés et un pour les non

contaminés

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Dans le cas d'une telle catastrophe, l'efficacité dépend de la précocité de l'alerte. L'hôpital s'organise en fonction du nombre de victimes et en fonction de ce nombre il existe 4 grades du plan blanc. Le seuil de victimes limite entre 2 grades est spécifique de chaque hôpital: un tout petit hôpital dans le Cantal sera dépassé plus facilement par l'affluence des patients que la Timone.

a. plan blanc grade 1Il affecte uniquement le service des urgences.Au grade 1 on voit se mettre en place :

• le déclenchement de la cellule de risque• la mise en alerte du service des urgences et des services hospitaliers• la mise en place des circuits patients et du tri• l'établissement de la répartition géographique de la prise en charge des UA et des UR• la libération des lits d'urgence vers les autres services hospitaliers en quelques minutes• la préparation au passage éventuel au grade supérieur

Comme on l'a vu plus tôt, on classe les victimes en 3 secteurs : les UR, les UA et les impliqués :

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L'organisation du grade 1 est définie comme suit :

b. plan blanc grade 2Il affecte les locaux des urgences et les autres locaux dédiés.Ses caractéristiques :

• il renforce le grade 1• il s'étend du service des urgences à des locaux pré équipés pour la réception de patients en grand nombre

(O2, brancards, matériel de réserve...)• il sépare les UA (service des urgences) et les UR (locaux dédiés)• il comprend un rappel du personnel ciblé : le personnel des urgences et le personnel en rapport avec la

pathologie dominante (les chir en cas de nombreux traumas)• il prépare l'éventuel passage au grade 3

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c. plan blanc grade 3Il met en place un fonctionnement en mode dégradé.Ses caractéristiques :

• il renforce le grade 2• il arrête le programme de fonctionnement de l'ETS (ETablissement de Soin) : on ne fait plus rien qui n'a

de rapport avec la catastrophe• les patients hospitalisés valides puis les patients allongés stables sont évacués vers les établissements de

replis → Plan blanc élargi• il libère une unité de soin, voire une ouverture des salles ORSEC (O2 mural pour respirateur Biotox, en

cas de bioterrorisme visant une transmission pulmonaire)• il comprend un rappel du personnel et un renforcement du personnel dans les services concernés par la

pathologie dominante• il comprend le déclenchement du plan blanc élargi

d. plan blanc grade 4Les capacités de l'établissement sont dépassées, on rappelle tout le personnel disponible. L'établissement doit absolument s'organiser :

tri en amont des urgences sectorisation de l'établissement par pathologies UA répartis dans les locaux plan blanc et les blocs UR transférés directement dans les étages en fonction de leur pathologie les impliqués suivent un circuit court tri en aval pour les évacuation et les transferts dans les établissements de replis

V. Le plan blanc élargiC'est une organisation en réseau, en collaboration avec tout le département, voire les départements limitrophes. La mise en place d'un tel plan est permise par le renseignement d'un fichier en ligne : tous les jours les hôpitaux

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remplissent sur l'ordi un fichier « plan blanc ». Ils indiquent le nombre de lits vide, si des appareils d'imagerie sont en panne... Les véhicules du SAMU ont accès à ce fichier en ligne, ils sont donc capables de répartir les patients dans un établissement adapté qui pourra les accueillir.

L'organisation du plan blanc élargi est la suivante :

C'est le préfet qui décide le mettre en place et de l'élargir ou non aux autres départements.

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La régulation est ensuite pyramidale : elle est d'abord départementale par le préfet. Ensuite elle est zonale avec le SAMU d'autres CHU que celui du département de la catastrophe. Puis elle est nationale : le SAMU national coordonne les places des différentes zones.Les renforts suivent le même type d'organisation pyramidale :

➢ renforts départementaux (sur les lieux en 1 heure)➢ renforts des départements limitrophes (sur les lieux en 2 à 3 heures)➢ renforts nationaux

Voici 2 exemples qui illustrent la mise en place du plan blanc élargi :

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VI. Exemples d'autres plans de secours

a. le plan caniculeIl prévoit la prise en charge de patients en grand nombre victimes d'une exposition à une température élevée pendant une période prolongée, sans période de fraîcheur suffisante pour permettre à l'organisme de récupérer. Il comprend 5 axes :

1) la mise en œuvre de mesures de protection des personnes à risque hébergées en institution2) le repérage des personnes à risque isolées3) l'alerte à l'INVS (Institut National de Veille Sanitaire) : lorsque le SAMU prend en charge un patient il

rempli un dossier informatique. L'ordinateur va automatiquement trier les symptômes. S'il voit par exemple que chez des patients âgés les symptômes « déshydratation » et « fatigue » reviennent souvent il va automatiquement envoyer une alerte à l'INVS pour que le gouvernement mette en place le plan canicule

4) la solidarité5) la communication : point météo, conseils

Les hôpitaux s'organisent en conséquence : ils ouvrent des lits dédiés au plan canicule et un planning est aménagé en période de vacances scolaires.

b. le plan varioleLa variole est une maladie qui a été déclarée éradiquée par l'OMS, il n'existe plus aucun cas dans le monde. Mais certains laboratoires travaillent encore dessus, nous ne sommes donc pas à l'abri d'un acte de bioterrorisme. En cas d'introduction volontaire du virus dans la population un plan a été mis en place pour éviter une pandémie mondiale avec un taux de mortalité élevé. L'objectif est la vaccination de la totalité de la population française en 15 jours, de manière graduée :

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c. le plan pandémie grippaleIl prévoit de faire face à une pandémie du virus dans une population vierge de tout contact avec ce virus. Le risque étant d'aboutir à une pandémie mondiale avec un dysfonctionnement des moteurs de notre société. Les objectifs en matière sanitaire sont les suivants :

prise en charge graduée des patients atteints maintien à domicile des patients ne présentant pas de signes de gravité hospitalisation des patient présentant des signes de gravité

prise en charge des patients non atteints par le virus dans des zones de faible densité virale protection du personnel

Et tout cela malgré un absentéisme lié à la pandémie et à l'absence de vaccin.

L'objectif pour le reste de la société est de maintenir le fonctionnement des circuits vitaux pour le fonctionnement de la société.

d. le plan EbolaIl a pour but d'éviter l'arrivée de patients infectés en France. Pour cela on met en place des contrôles dans les aéroports des pays où la pandémie existe ainsi que sur le sol français : si le voyageur présente une fièvre > 38°C et qu'il vient d'un pays touché des précautions exceptionnelles doivent être prises.On surveille aussi notamment le personnel soignant revenant de ces pays.Ce plan prévoit aussi une formation du personnel concerné (SAMU, SMUR, SAU, MIT, REA...) et l'acquisition de matériel spécifique (tenues, brancards à bulle, sarcophage...). De plus les filières DASRI seront renforcées et la communication sera maîtrisée : seul le gouvernement pourra transmettre des informations à la population et aux médias.

e. le plan iodeIl a été créé pour faire face aux risques induits par l'inhalation d'iode radioactif en cas d'accident nucléaire dans certaines centrales nucléaires. Ces particules d'iode radioactif se fixent préférentiellement sur la thyroïde et peuvent engendrer des cancers 10, 15 voire 20 ans après l'exposition. Les personnes habitant proches des centrales doivent avec des comprimés d'iode non radioactif chez eux, qu'ils ingèreront en cas de suspicion de contamination : de l'iode sain étant fixé par la thyroïde, l'iode radioactif inhalé sera alors éliminé dans les urines et les selles.Le plan iode prévoit la distribution en 2 heures d comprimés d'iode aux populations exposées. Dans les établissements de soin il existe une déclinaison du plan iode avec distribution aux personnels, aux malades et aux visiteurs dans les mêmes conditions de temps.

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ConclusionIl existe une grande complexité dans ces plans de secours, de part la multiplicité des plans mais aussi celle des intervenants. Les moyens employés sont très importants et nécessitent de la part des gestionnaires une connaissance parfaite des schémas et des ressources afin d'optimiser leur utilisation. Ces moyens nécessitent aussi de la part des acteurs de terrain une bonne connaissance des plans afin de s'intégrer dans la chaîne de secours.

Néanmoins, malgré l'efficacité de ces plans, ils comportent certaines limites. Premièrement ils sont longs à mettre en place lors de catastrophes majeures. Et ensuite, en cas de catastrophe majeure, les valides fuient vers les établissement de santé, les engorgeant et bloquant la voie d'accès aux secours vers les lieux de l'accident.

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