Médicaments à haut risque: ions et insuline Marius Laurent DG Soins de Santé – SPF Santé publique www.patient-safety.be

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Plan de soutien du SPF

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http://www.health.belgium.be/eportal/Healthcare/Healthcarefacilities/Patientsafety/Pluriannualprogramma2013-2017/Specifik_thema1/19084774

Une triste histoire

admission d’un enfant de 22 kg suite à des brûlures 2ème et 3ème degré sur 15% de la surface corporelle

le résident prescrit une perfusion de 500 ml de « lactate de Ringer » en une heure suivi de perfusions d’entretien abondantes

Trente minute après le début de la perfusion, l’enfant devient obnubilé et ne répond plus

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Une triste histoire Na+ : 177 mEq/l

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Une triste histoire

La perfusion en cours est un flacon de lactate de Na molaire (1000 mEq/l)

Utilisé jusque dans les années 90 dans certaines intoxications (tricycliques ea.)

« oublié » dans les réserves du service où il n’aurait jamais dû se trouver (« prêté » ?)

le « lactate de Ringer » ne fait pas partie de la dotation habituelle du service

Le résident venait d’arriver dans l’hôpital…

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Une triste histoire Na+ : 177 mEq/l

LEC: 0,6x22 = 13,2 litres Na+ : 13,2x145 = 1914 mEq

Na+ : 1914+500 = 2414 LEC : 13,2+0,5 = 13,7 2414/13,7 = 176,2 mEq/l

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Problèmes organisation

non-contrôle des réserves et périmés prêts entre services (hors pharmacie) réserves « personnelles »?

Accueil des stagiaires méconnaissance de l’hôpital et du formulaire

procédures prescription écrite dans le dossier, mal lue pas de prescription à la pharmacie non connaissance du danger d’une solution molaire

(flacon de 500 ml banal) pas de recherche d’aide

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Correction

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Ions concentrés et Insuline Les accidents sont très rares

KCL 2,1% des erreurs médicamenteuses Insuline 2,6% des erreurs médicamenteuses Le risque augmente (contrôle strict de la

glycémie) Ils sont (très) graves « never events »

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Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, Barletta JF, Kane SL, Sherman DS. Medication administration errors in adult patients in the ICU. Intensive Care Med 2001;27:1592-8.

NaCl et NaHCO3

NaCl préparation de solutions diluées (demi-

physiologique) danger double: NaCl et eau distillée…

Bicarbonate correction acidoses métaboliques ?? réanimation cardiovasculaire ??

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NaCl et NaHCO3 NaCl

1g/10ml (17 mEq) 2g/10ml (34 mEq) 3g/10ml (51 mEq)

NaHCO3 8,4g/100ml (100 mEq)

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KCl prévention et traitement de

l’hypokaliémie jusqu’à 200 mEq / jour en perfusion (max ±

80 mEq/L) arythmies : iv 10 - 40 mEq par heure (voie

centrale, monitoring…) Dangers

Paralysie, bradycardie, arrêt cardiaque Antidote: Calcium, Glucose/insuline,

(Kayexalate), dialyse SIAMU 2015 12

Hyperkaliémie

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KCL Mini-Plasco (Braun)

7,45% (1ml=1mEq) : 20 ml 14,9% (1ml=2mEq) : 10 et 20 ml

Sterop 746mg/10ml 10mEq (1ml=1mEq) 1g/10ml 13,5mEq 1,5g/10ml 20mEq (1ml=2mEq) 3g/10ml 40mEq 7,5g/50ml 50mEq (1ml=1mEq)

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Phosphate de K Prévention et traitement

hypophosphatémie (acidocétose, alimentation parentérale) Rarement plus de 60 mmole phosphore

par jour Danger: le potassium associé…

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Phosphate de K Soit phosphate mono-potassique

KH2PO4, soit phosphate bipotassique K2HPO4, soit un mélange des deux…

Sterop: mélange KALIPHOS 10ml (30mEqK+, 20 mmol PO4)

Braun: monopotassique K-Phos 10 ml (10mEq K+, 10 mmol PO4)

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Magnésium : indications Arythmies, hypokaliémie, éclampsie et pré-éclampsie

3g (25-30 mEq en 1/2 heure) 24 g (200-250 mEq en 24 heures) taux cible: 4-8mg/100ml (3,5-7 mEq/l)

Toxicité Perte des réflexes patellaires (>8 mEq/l) Paralysie Paralysie respiratoire (>13 mEq/l)

Traitement Réanimation, dialyse

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Euser AG, Cipolla MJ. Magnesium sulfate for the treatment of eclampsia: a brief review. Stroke

2009;40:1169-75.

Sulfate de Mg Sterop

1g/2ml 8,1mEq (4 mmoles) 1g/10ml 8,1mEq (4 mmoles) 2g/10ml 16,2mEq (8,1 mmoles) 2,5g/5ml 20mEq (10 mmoles) 3g/10ml 24,3mEq (12,1 mmoles) 6g/20ml 48,6mEq (24,3 mmoles)

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Chlorure de Mg Sterop

1g/10ml 10mEq Mg2+ (5 mmoles) 3g/10ml 30mEq Mg2+ (15 mmoles)

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Ions…

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Ions…

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Les Ions : Mesures spécifiques restreindre les formes disponibles dans l’hôpital (et ne pas en

changer) aspect ne portant pas à confusion

lisibilité de la prescription (abréviations dangereuses…) s’exprimer en mmol (en mEq pour les monovalents)

solutions standards préparées en pharmacie s’en écarter le moins possible demi-physiologique Glu 5% avec 20 ou 40 mEq KCl

les stocker dans un lieu unique et protégé ne pas les partager avec d’autres services

jamais sans dispositif (pompe ou pousse-seringue) étiquetage obligatoire de la poche ou de la seringue

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Tubman M, Majumdar SR, Lee D, Friesen C, Klassen TP. Best practices for safe handling of products containing concentrated potassium. Br Med J 2005;331:274-7.

Mesures spécifiques Procédures standardisées dans le service pour

les dilutions description des dilutions standards débit à régler sur dispositifs qui prépare, et où

Procédures écrites pour les situations particulières

Pompes « intelligentes » Prescription informatisée (alertes) Double check?

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Mesures spécifiques Lutter contre la banalisation de leur

utilisation

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Hypoglycémies chez diabétiques hospitalisés 2174 patients 206 patients (9,5%) vivent 484

épisodes hypoglycémiques, dont 20 graves 23% aux soins intensifs 72% chez patients sous insuline seule

4O% diminution apport entéral

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Varghese P, Gleason V, Sorokin R, Senholzi C, Jabbour S, Gottlieb JE. Hypoglycemia in hospitalized patients treated with antihyperglycemic agents. J Hosp Med 2007;2:234-40.

Insulines en Belgique

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Formes Ultrarapides (Humalog, NovoRapid et

Apidra) Rapides (Humulin Regular, Actrapid) Intermédiaires (Humulin NPH, Insulatard) Lentes (Levemir, Lantus) Mélanges…

Vials, autoinjecteurs à usage unique ou rechargeable et pompes à insuline

Insuline Toutes les formes à 100 unités par

ml… sauf Humalog cartouche pour

seringue Kwikpen qui existe à 200 unités par ml

Ne jamais prélever dans une cartouche…

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Pas n’importe quelle seringue

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Insuline Procédures

ordres pré-imprimés (préop) seringues à insuline stockage sécurisé, frigo danger des échelle flottante éviter ordres oraux et téléphoniques formulaire thérapeutique (restreindre formes disponibles) stylo? usage unique ou rechargeable? ne jamais prélever dans une recharge pousse seringue: dilution standard pédiatrie: solutions prédiluées préparées à la pharmacie autogestion par le patient?

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Parshuram CS, Ng GY, Ho TK, et al. Discrepancies between ordered and delivered concentrations of opiate infusions in critical care. Crit Care Med 2003;31:2483-7.

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Les erreurs: volume prélevé 7% arrondis 5% espace mort 7% volume pousse-seringue 4% Concentration de départ 10% Variation totale 38%

Le reste…

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Parshuram CS, Ng GY, Ho TK, et al. Discrepancies between ordered and delivered concentrations of opiate infusions in critical care. Crit Care Med 2003;31:2483-7.

Problèmes particuliers bruit et agitation

emplacement réservé pour manipulation personnel dédié (et protégé?) double check?

voies multiples des pompes et pousse-seringues partout

étiquetage code couleur

des espaces-morts cachés des ordres oraux dans l’urgence

répéter l’ordre tel qu’il est compris avant son exécution pression des autres services risque suicide ou criminel

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Problèmes particuliers situations rapidement évolutives

monitoring biologique (gluc, ions) stat lab plutôt que glucomètre contrôle de qualité sur le stat lab prélèvement artériel prélèvement veineux sur cathéter: risque infectieux

effet de dilution

Turn-over du personnel formation continue standardisation !!!

diffuser les connaissances procédures et matériel disponible pour accidents

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Margareta Haelterman Marlies Claesen Liesbet Dedroog Laure Istas Agnès Jacquerye Marius Laurent Hilde Peleman Charlotte Renard Irene Vanden Bremt

Merci pour votre attention

Contact:

qs@health.fgov.be SIAMU 2015 35