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Marie Trompette DES 12 février 2010
Plan Sténoses biliaires :
Étiologies Mode de révélation
Cholangiocarcinome : Classification Histologie
Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie
Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion
Sténoses biliaires Malignes :
« Intrinsèques » Cholangiocarcinome ++
Adénocarcinome 95% Carcinome épidermoïde 5%
« Extrinsèques » Métastase biliaires de cancers digestifs Carcinome hépatocellulaire Lymphome Cancer du pancréas
Bénignes : « Malignant masquerade » Pancréatite chronique calcifiante Cholangite sclérosante primitive / Cholangite à IgG4 ++ Cholangite lymphoplasmocytaire sclérosante Maladie granulomateuse Fibrose ou inflammation non spécifique Lithiase biliaire (syndrome de Mirizzi)
Mode de révéla2on d’une sténose biliaire Apparition progressive :
Douleurs abdominales Hépatomégalie de cholestase Ictère, urines foncées, selles décolorées AEG
Rarement : Angiocholite
Le plus souvent : Patient asymptomatique Anomalie des tests hépatiques découvert lors d’un bilan de routine (bilirubine, PAL,
GGT)
Plan Sténoses biliaires :
Étiologies Mode de révélation
Cholangiocarcinome : Classification Histologie
Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie
Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion
Cholangiocarcinome Cancer des voies biliaires : 3% des tumeurs digestives 2000 nouveaux cas/an en France Incidence et mortalité en augmentation dans le monde Cholangiocarcinomes :
Périhilaires : tumeur de Klatskin 60% Extrahépatiques 25% Intrahépatiques ou « périphériques » 15%
Méthodes de diagnostic non-‐invasive : Échographie : dilatation VBIH+/-‐ VBEH CholangioTDM (spiralée, appareil multidétecteur, reconstruction multiplanaires) ChololangioIRM PET Scan : Se 80-‐90% qd TDM non concluant pour K VB ou cholangioK nodulaire
faux positifs : angiocholite, CSP, prothèse biliaire, maladie granulomateuse. quand cholangiocarcinome infiltrant Se < 20%
Khan SA, Thomas HC, Taylor-‐Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet 2005; 366:1303-‐15.
Cholangiocarcinome Classification de Bismuth
Type I : tumeur du canal hépatique commun n’envahissant pas la bifurcation hilaire
Type II : tumeur envahissant la bifurcation hilaire Type III : tumeur envahissant la bifurcation hilaire
et la première bifurcation du canal hépatique droit (type IIIa) ou la première bifurcation du canal hépatique gauche
(type IIIb) Type IV : tumeur multicentrique ou envahissant les
bifurcations des canaux hépatiques droit et gauche
Histologie Difficile à obtenir :
infiltration sous-‐muqueuse canalaire biliaire radiaire et longitudinale adénocarcinome
tubulaire et/ou adénocarcinome
pseudopapillaire stroma fibreux abondant
cellules de taille irrégulière, à cytoplasme clair, petit noyau .
Cytologie normale
Cholangiocarcinome
Plan Sténoses biliaires :
Étiologies Mode de révélation
Cholangiocarcinome : Classification Histologie
Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie
Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion
Comment faire un diagnos2c histologique ? Au cours d’une CPRE sous contrôle radioscopique
Brossage endocanalaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction à l’aiguille fine
Ponction sous échoendoscopique : EUS FNA = Endoscopic ultrasound-‐guided fine needle aspiration
Cholangioscopie : classique ou SpyglassTM
Plan Sténoses biliaires :
Étiologies Mode de révélation
Cholangiocarcinome : Classification Histologie
Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie
Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion
Brossage endocanalaire Au cours d’une CPRE avec un duodénoscope à vision latérale Sous contrôle scopique
Fil guide dans voie biliaire Produit de contraste dilué pour évaluer longueur et degré de la sténose Sphinctérotomie Cathéter de 6 Fr
Brosse introduite jusqu’au pôle proximal de la sténose Léger recul puis Plusieurs mouvements d’aller-‐retour au travers de la sténose Brosse avec repères radio-‐opaques
Lames de cytologie ou conventionnelles Ou brosse coupée
dans pot de formol dans préparation pour cytologie mono-‐couche (Thin Prep)
Termino Lopez-‐Jurado R et al. Diagnosytic yield of brush cytology for biliary stenosis during ECRP? Rev Esp Enferm Dig 2009; 101:385-‐394
Brossage endocanalaire Résultats :
Limites de cette technique : nombreux faux négatifs
Auteur/année Patient (n) Sensibilité Spécificité
Ponchon, 1995 233 35% 97%
Lee, 1995 149 37% 100%
Ornellas, 2006 50 40% 100%
Jailwala, 1999 133 30% 100%
Total 565 36% 99%
Plan Sténoses biliaires :
Étiologies Mode de révélation
Cholangiocarcinome : Classification Histologie
Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie
Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion
Aspira2on biliaire Aspiration de bile sus-‐sténotique au cours d’une CPRE
3 à 10 ml prélevés dans un tube sec Analyse cytologique
Meilleure sensibilité en associant aspiration biliaire et brossage biliaire
Fior-Gozlan et al. Ann Pathol 2006;26:361-7 Bumsel et al. Poster SNFGE 2007
Fior-‐Gozlan 2006 N = 115
Sensibilité
Bile 42%
Brossage 40%
Bile+ brossage 65%
Plan Sténoses biliaires :
Étiologies Mode de révélation
Cholangiocarcinome : Classification Histologie
Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie
Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion
Biopsie ou ponc2on à l’aiguille Au cours d’une CPRE Sous contrôle scopique Avec pince pédiatrique ++ ou Aspiration à l’aiguille fine
Résultats biopsies endobiliaires Auteur/année Patients (n) Sensibilité Spécificité
Ponchon, 1995 128 43% 97%
Schoefl, 1997 103 65% 100%
Jailwala, 2000 133 37% 100%
Total 364 48% 99%
Plan Sténoses biliaires :
Étiologies Mode de révélation
Cholangiocarcinome : Classification Histologie
Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie
Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion
Ponc2on sous échoendoscopie à l’aiguille fine (EUS-‐FNA) Echoendoscopie interventionnelle
sonde linéaire dans l’estomac ou duodénum ponction à l’aiguille fine 22G sous visualisation directe
Sténoses des voies bilaires proximales : Tumeurs périhilaires (masse associée aux tumeurs biliaires) Adénopathies Tumeurs pancréatiques
Après résultats négatifs du brossage endocanalaire Permet de visualiser si :
envahissement veine porte, artère hépatique, artère gastroduodénale ADNP cœliaques
Si voie biliaire dilatée pas de ponction car risque de cholépéritoine
Ponc2on sous écho-‐endoscopie Auteur/ année n Sensibilité Spécificité VPP VPN
Fritscher-‐Ravens, 2003
43 89% 100% 100% 67%
Byrne, 2004 35 45% 100%
Eloubeidi,2004 28 86% 100%
DeWitt, 2006 24 77% 100% 100% 29%
Fritscher-Ravens et al. Am J Gastroenterol,2003;45-51 Byrne et al.; Endoscopy 2004;36(8):715-719 Eloubeidi. Clin gastroenterol and Hepatol, 2004:209-213 DeWitt, Gastrointest Endosc, 2006;64:325-333
• Nombreuses études : association cancer voies biliaires et cancer du pancréas (sensibilité augmentée)
Plan Sténoses biliaires :
Étiologies Mode de révélation
Cholangiocarcinome : Classification Histologie
Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie
Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion
Cholangioscopie classique
coût très élevé des endoscopes fragilité qualité médiocre de l’image connaissance insuffisante des
affections concernées parfois absence de conséquences
thérapeutiques nécessité de 2 opérateurs ++
Exploration endocanalaire peu développée dans les affections pseudo-‐tumorales ou tumorales biliopancréatiques car :
Le Spyglass™ La colonne Le spyscope La fibre optique La pince à biopsie
cholangioscope à usage unique
Cholangioscopie-‐Spyglass™ Endoscopie dirigée dans les différents canaux biliaires et pancréatiques Sonde de visualisation fibre optique Pince à biopsie Visualisation directe des lésions des voies biliaires et pancréatiques
Masse ou nodule intrabiliaire infiltrant Prolifération endocanalaire Ulcération
Prélèvements dirigés ++ Possibilité de traitement endo-‐canalaire Indications :
Caractérisation des lacunes cholangiographiques indéterminées Traitement de lithiase difficile (VBIH ou VBP) Cancer sur cholangite sclérosante primitive Sténose avec cytologie endobiliaire par CPRE négative
Cholangiopancreatoscopy, Gastrointest endosc 2008:68:411-421
Technique au cours d’une endoscopie bilio-‐
pancréatique rétrograde (CPRE) classique
duodénoscope à gros canal opérateur (4.2mm)
sphinctérotomie endoscopique biliaire et/ou pancréatique préalable
+/-‐ fil-‐guide introduction de Spyglass par le
canal opérateur à travers la sphintérotomie
Cholangioscopie
Sténose maligne
Sténose bénigne
Fukuda et al, Gastrointest Endosc 2005
Performances diagnos2ques Comparaison biospies CPRE et cholangioscopie pour sténose
Comparaison biopsies CPRE et cholangioscopie dans CSP : recherche de malignité
Fukuda, 2005 n = 97
Sensibilité Spécificité Exactitude
CPRE 58% 100% 78%
Cholangioscopie 100% 87% 93%
Tishchendorf, 2006 n =53
Sensibilité Spécificité Exactitude VPP VPN
CPRE 66% 51% 55% 29% 84%
Cholangioscopie 92% 93% 93% 79% 97%
Cholangiopancreatoscopy, Gastrointest endosc 2008:68:411-421
Augmenta2on de la sensibilité ?
John G et al. Diagnostic of K-ras mutational analysis on bile obtianed by endoscpic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endos,1995;42,317-320 Weber et al. Diagnostic approaches for cholangiocarcinoma. World J Gastro, 2008; 14(26):4131-4136 Brugge. Endoscopic techniques to diagnose and manage biliary tumors. Journal of Clinical Oncology,2005;20:4561-4564 Baron et al. A prospective comparison of digital image analysis and routine cytology for the identification of malignancy in biliary tract strictures. Clin Gastroenterol Hepatol 2004,2:214-219
Mutation K-‐ras
Présente dans 90% tumeurs pancréatobilaires
Recherche mutation oncogène K-‐ras par PCR après aspiration de bile au cours d’une CPRE
N=20 Se 33%(4/12) Sp 100%
Hybridation fluorescente in situ (FISH)
Aneuploïdie témoin d’une instabilité chromosomique : polysomie centromères des chromosomes 3,7 et 17 et locus 9p21
Bile et brossage biliaire
N= 131 (dont 71 CSP) Se 35%, Sp 91%,
Quand CSP exclue Se 16% (alors que Se cytologie biliaire 34%)
D.I.A = Digital image analysis
Quantification de l’ADN nucléaire Aneuploidie = cancer
N = 100 Cytologie Se 18% DIA Se 39%
Plan Sténoses biliaires :
Étiologies Modes de révélation
Cholangiocarcinome : Classification Histologie
Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie
Augmentation de la sensibilité Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion
Indica2ons-‐cytologie endobiliaire Cytologie endobiliaire non requise devant une sténose
biliaire avec un diagnostic évident de :
Cancer du pancréas : ponction sous échoendoscopie de la lésion pancréatique
Sténose dans un contexte de bénignité: pancréatite chronique calcifiante et EE/TDM rassurants
Sténose post-‐chirurgie biliaire (transplantation hépatique récente)
Indica2ons-‐cytologie endobiliaire Devant toute sténose biliaires notamment si FDR
cholangite sclérosante primitive (Ca 19-‐9>100, sténose dominante, pré-‐transplantation)
kyste du cholédoque hépatite C
Ictère nu progressif Absence de lithiase biliaire Absence d’ATCD de chirurgie des voies biliaires Âge > 60 ans Dilatation isolée des VBIH Sténose isolée de la convergence
Indica2ons-‐cytologie endobiliaire Quand forte suspicion de cholangiocarcinome :
Chez les patients résécables : Pas d’indication à une cytologie sauf si haut risque opératoire MAIS 15% de sténoses hilaires bénignes opérées à tort +++
Chez les patients non résécables : Indication car traitements palliatifs lourds (morbidité, mortalité) et coûteux,
nécessité d’une preuve histologique pour traitement chimiothérapie photothérapie dynamique traitements endoscopiques longs et répétés
brossage + biopsies
Erdogan D, et al. British Journal of Surgery 2008
Plan Sténoses biliaires :
Étiologies Modes de révélation
Cholangiocarcinome : Classification Histologie
Techniques diagnostiques et résultats Brossage endobiliaire Aspiration de bile Biopsie ou ponction endobiliaire Ponction sous enchoendoscopie Cholangioscopie
Indications de la cytologie endobiliaire Conclusion
Conclusion Les sténoses bénignes représentent 10 à 15% des sténoses
présumées malignes des voies biliaires Association des techniques : brossage endobiliaire +
biopsies Prélèvements multiples, répétés ++ en cas de résultat négatif
(VPN 50% des différentes techniques) Ponction sous échoendoscopie quand masse ou ADNP associée à
une sténose biliaire Place de la cholangioscopie –Spyglass™ Expérience de l’anatomopathologiste ++
De Bellis M. Tissue sampling at ERCP in suspect malignant biliary strictures; Gastrointest Endosc 2002;56:552-561