MARIE HEUZÉ-GUILLEMAINCHU ROUEN

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME

MENOPAUSEE

Epidémiologie

Masse ovarienne liquidienne = Incidence : 14 à 17% des femmes ménopausées, 6% sont

asymptomatiques(in RGOG guidelines 200 3 et Aubert in Maturitas 1998)

Chiffres en augmentation suite aux progrès de l’échographie

Cancer de l’ovaire =

3è cancer gynécologique dont l’incidence augmente avec l’âge .(Ekerhovd in American journal obstetric and gynecology 2001)

Diagnostic souvent à un stade avancé avec survie < 20% à 5 ans Intérêt d’un diagnostic à un stade précoce ( survie : 90 %)

Facteurs de risque cancer de l’ovaire

Age : FDR indépendant le plus important ( incidence = 12 à 14/100 000 entre 55 et 65 ans , 10/100 000 population générale)

Facteurs génétiques : Mutation BRCA 1 = risque x 60 Mutation BRCA 2 = risque x 30 Syndrome de Lynch = risque x13

Nulliparité

Infertilité ( et possible rôle des stimulations ovariennes)

Endométriose

Rôle protecteur d’une contraception orale(ACOG practice bulletin, obstetrics and gynecology, july 2007)

Circonstances de découverte

Découverte fortuite : Au décours de l’examen clinique Bilan d’imagerie demandé pour un autre motif

Complications Torsion Hémorragie intra kystique Rupture de kyste Compressions des organes de voisinage ( vessie uretère rectum vaisseaux

pelviens…) Infection secondaire Ascite

Echographie

Echographie ENDOVAGINALE = examen de référence , à coupler par un temps sus pubiensensibilité = 80 % mais VPP faible car la prévalence est réduite dans la population générale

Masse liquidienne : Masse arrondie ou ovalaire Anéchogène Absence de végétations d’excroissances Parois fines

Critères de malignité: Masse à contenu solide, hétérogène Nodules muraux Excroissances papillaires, Végétations Epanchement pelvien

Doppler : mesure du flux dans et autour de la masse à la recherche d’une néovascularisation ( malin : IR < 0,5, bénin : IR > 0,5)-> discuté car ne permet pas une discrimination franche, élément d’orientation diagnosticAubert , Maturitas, 1998

Echographie (2)

Détermination de la taille de la masse -> Critère déterminant dans la poursuite de la prise en charge…..

Score d’évaluation du risque de malignité ( 3 critères) Volume de la masse ovarienne Structure de la paroi du kyste Présence de septa

Score > 5 = évocateur de malignité ( se = 80%, mais VPP=46%)

(d’après l’ACOG in obstetrics and gynecology, july 2007)

Score échographique de risque de malignité (ACOG in gynecol.obstetrics ,july 2007)

Score 0 1 2 3 4 5

Volume< 10 cm3 10 à 50 cm3 50 à 100 cm3 100 à 200 cm3 200 à 500 cm3 > 500 cm3

Structure

parois fines, contenu liquidien

parois fines, echogénécité diffuse

parois épaissies < 3mm, septa fins

excroissances papilaires > ou = 3mm

structure complexe, à prédominance solide

sructure complexe solide et liquide,

épanchement

Examen clinique

Systématique et complet

Interrogatoire ( recherche FDR de cancer de l’ovaire)

Appréciation de l’état général

Palpation abdominale ( évaluation du volume tumoral, ascite ?)

Spéculum : FCV et pipelle de Cornier

TV – TR : estimation du volume tumoral

Examen systématique des seins !

Examens complémentaires

Dosage systématique des marqueurs tumoraux : CA 125

-> quelle que soit la taille de la masse liquidienne -> N < 35 UI/mL ( femme ménopausée)

Mammographie de contrôle

Pas de place initialement au scanner et à l’IRM IRM : Caractérisation de la masse ovarienne , recherche d’adénopathies TDM : Recherche de métastases hépatiques , pulmonaires, péritonéales

Stratégie thérapeutique

Elle dépend

De la taille de la tumeur

Du taux de Ca 125

Taille < 50mm

Risque de malignité faible pour une masse < 50mm risque <0,1% ( Modesitt gynecologic and obstetrics 2003)

Intérêt de l’expectative :- Contrôle échographique entre 4 à 8semaines- Si diminution : surveillance échographique 2 à 3 fois / an

Si CA 125 normal et kyste uniloculaire à parois fines , sans végétations

Le plus souvent : régression spontanée ( jusque 70 % des cas dans l’étude de Modesitt pour l’ACOG en 2003 in gynecologic and obstetrics 60% dans l’étude de Bailey gynecologic oncology, 1998)

Si absence de régression, augmentation de taille ou modification des caractéristiques échographiques : traitement chirurgical

Taille > 50mm

Risque de malignité devient non négligeable 0,7 à 1,6% d’après Nardo in obstetrics and gynecology, 2003 2% d’après Roman in gynecologic oncology 1998

Augmentation du risque de complications ( torsion, rupture..)

Justifie une prise en charge chirurgicale d’emblée

Risque de malignité d’une masse liquidienne

Roman et al in gynecologic oncology (1998)

auteur taille en cm n n cancer

Goswany et al < 5 1 0

Hall and Mc carty <5 8 1

Hurtwitz et al <5 5 0

Goldstein et al <5 42 0

Luxman et al <5 18 2

Levine et al <5 52 0

Kroon et al <5 83 0

Bailey et al <5 231 0

Goswany et al 5 à 10 2 0

Hall and Mc carty 5 à 10 2 0

Luxman et al 5 à 10 12 0Roman et al 5 à 10 5 1

Bailey et al 5 à 10 25 0

Granberg et al 13 0

Valentin et al 13 0

Shalev et al >1 43 0

Stringini 14 0

TOTAL 569 4 ( 0,7 %)

CA 125

Valeur seuil pour une femme ménopausée = 35 UI/mL

Au dela : évoquer pathologie maligne

MAIS peut être augmenté dans d’autres circonstances ( endometriose, autres pathologies malignes….)

Dans tous les cas, si CA 125 > 35 : bilan d’extension et prise en charge chirurgicale ( quelle que soit la taille de la masse)

Prise en charge chirurgicale

2 voies d’abord possibles :

Coelioscopie Laparotomie

Examen extemporané dans tous les cas !

Pas de place à la ponction échoguidée

Coelioscopie

Avantages : Temps opératoire court Faible morbidité Exploration « fine » de l’ensemble de la cavité péritonéale Moins d’adhérences post opératoires

Inconvénients : Nécessite un opérateur expérimenté Risque de rupture intrapéritonéale du kyste et de

dissémination

Indications : Masse anéchogène stricte de faible volume

Coelioscopie (2)

Femme ménopausée : annexectomie uni, voire bilatérale pour certaines équipes

Dans tous les cas , éviter la rupture du kyste

En cas de kyste volumineux : préférer la ponction première à l’aiguille ( par l’un des trocarts)

Au moindre doute sur malignité : laparoconversionannexectomie + examen extemporané ; staging si malignité confirmée ( patiente préalablement informée)

Laparotomie

Avantages : Voie d’abord en cas de masse maligne Permet un staging en cas de cancer de l’ovaire Limite le risque de rupture kystique

Inconvénients : Morbidité supérieure à la coelioscopie

Annexectomie uni, bi latérale, hystérectomie associée si anatomopathologie en faveur d’un carcinome

Anatomopathologie

Modesitt in obstetrics and gynecology

Histologie n %

Cystadénome séreux 61 52

Cystadénofibrome séreux 14 12

Cystadénomemucineux 9 8

Kyste paraovarien/tubaire 9 8

Fibrothécome 7 6

Endométriome 5 4

Tératome kystique 3 3

Cystadénofibrome mucineux 1 0,9

Autres 8 7

TOTAL 117 100

Diagnostics différentiels

Doivent systématiquement être évoqués !

Masses annexielles d’origine gynécologique : Kyste paratubaire Hydrosalpinx

Masses annexielles non gynécologiques : Abcès appendiculaire, diverticulaire Mucocèle Diverticule urétéral ou vésical Métastases Sarcome rétropéritonéal…..

ACOG in obstetrics and gynecology 2007

Arbre décisionnel

Suspicion de masse annexielle

Examen clinique complet FCV et mammographie si > 2 ans

Echographie et dosage du CA 125

Masse anéchogène uniloculaire parois fines CA 125 < 35 Masse anéchogène uniloculaire parois fines CA 125 > 35

Taille < 50 mm Taille > 50mm Bilan d’extension ( TDM IRM)

Contrôle échographique Traitement chirurgical traitement chirurgical

Régression modifications échographiques

Surveillance bi ou tri annuelle traitement chirurgical Coelio ou laparo extemporané

Bénin ou doute Invasif

annexectomie HTNC curage

Conclusion

Devant une masse liquidienne ovarienne : Examen clinique complet Dosage du Ca 125 ( N<35UI/mL)

Risque très faible de malignité

Intérêt de l’expectative pour une masse <50mm

Intérêt de la surveillance échographique et biologique

A la moindre modification : traitement chirurgical

Bibliographie

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