management des tvnim cystectomie précoce versus traitement

Management des TVNIM à haut risque

Cystectomie précoce versus traitement conservateur?

Dr Hervé BAUMERT

Définition des TVNIM à haut risque

• Infiltration du chorion: T1

• CIS

• Haut grade, quelque soit le stade (Ta, T1)

• Ta G1-2, multifocale, récidivante et de taille >3 cm

=> environ 1/3 des TVNIM


• GRADE: 2 classifications- WHO 1973 : G1- G3

- WHO 2004: Bas grade, Haut grade

• La classification 2004, n’a pas de meilleurevaleur pronostic que celle de 1973

• Les deux classifications peuvent êtreutilisées

Babjuk M et al. EAU Guidelines 2013


• Classification du CIS: 4 types

- Primaire: CIS isolé sans TV concomitante etsans ATCD de CIS

- Secondaire: CIS détecté lors du suivi d’unpatient qui a des ATCD de TV qui n’était pasdu CIS

- Simultané: Présence de CIS en même tempsqu’une TV

- Récidivant: Récidive isolée de CIS après uneréponse complète obtenue par instillationsintra vésicales

Evolution des TVNIM à haut risque

• Sans traitement 18 à 40 % des T1progressent en TVIM

Babjuk M Eur Urol 2010

• Sans traitement 54% des CIS progressenten TVIM

Sylvester R et al. Urology 2005

Traitements des TVNIM à haut risque

• Traitements conservateurs

- Chimiothérapie intra vésicale

- BCG

• Cystectomie

Traitements conservateurs des TVNIM à haut risque

• Pour être optimal, le traitementconservateur nécessite :

- Résection complète

- Traitement intra vésical efficace

- Détection précoce d’échec des traitementsintra vésicaux


• Résection complète => 2ème look permetd’augmenter la survie sans récidive

(Etude randomisée : Réduction de récidive précocede 63% à 26%)

Divrik RT et al. J Urol 2006

• Résection en Fluorescence (PDD) estrecommandée pour les TVNIM à haut risquecar limite le risque de récidive.

• Son impact sur la progression et la survie n’estpas démontrée

Babjuk M et al. EAU Guidelines 2013


Chimiothérapie intra vésicale :

Mitomycine C, Epirubicine, Doxocycline

• Pas d’étude comparant entre ces drogues

• Mitomycine moins efficace que le BCGpour les TVNIM à haut risque

Babjuk M et al. Eur Urol 2013

Chimiothérapie intra vésicale :

• Mitomycine C peut être envisagée en périodede pénurie de BCG

- « les plus faibles des hauts risques » : Ta G3

Mostafid AH et al. Eur Urol 2015

- T1 et CIS : Mitomycine associée à de lathermothérapie

Lammers RJM et al. Eur Urol 2011


BCG :

• Plus efficace que la chimiothérapie intravésicale pour les TVNIM à haut risque (et

intermédiaire)

• Les traitements d’entretien réduisent lerisque de récidive, mais pas le risque deprogression, ni la survie spécifique

Oddens J et al. Eur Urol 2013


Détection précoce d’échec du BCG :

• 20 à 40% d’échec au BCG

• Cystoscopie et Cytologie :

- tous les 3 mois pendant 2 ans

- puis tous les 6 mois jusqu’à la 5ème année,

- puis annuel

Babjuk M et al. Eur Urol 2013



• Traitement conservateur = Gold Standard,mais …

• Les traitements conservateurs des T1diminueraient la survie après cystectomie

Lambert E et al. BJU Int 2007


• 104 patients qui ont bénéficié d’unecystectomie pour T1G3, avant et après1998

Lambert E et al. BJU Int 2007


• Résultats comparables publiés par Schrieret al Euro Urol 2004

• Risque de sous évaluation chez environ50% des patients

=> Mauvais pronostic des patients quiévoluent vers une TVIM malgré du BCG avecune survie spécifique de 28 % à 5 ans

Traitement radical des TVNIM à haut risque

Cystectomie

• Survie des patients cystectomisés sansinstillation intra vésicale, pour CIS sontexcellents (80-90 % environ)

• mais 40 à 50% seront sur traitésSylvester Urology 2005

Traitement des TVNIM à haut risque

Peut on prédire le risque de récidive et deprogression de ces tumeurs ?

• Score de l’EORTC: 6 critères

- Nombre de tumeurs (unique, entre 2 et 7, ≥8)

- Taille de la tumeur (< ou > 3 cm)

- TV primaire ou récidive (Si récidive < ou > 1 an)

- Stade de la tumeur (T)

- Présence de CIS simultané

- Grade

Sylvester RJ et al. Eur Urol 2006


probabil i ty of recurrence for pat ients w ith a score of

zero (all good factors) is 15% at one year and 31% at

five years w hile for pat ients w ith a score of 10 or

h igher, i t is 61% at one year and 78% at five years.

As an exam ple, Table 7 presents the calculat ion of

the score for a pat ient w ith three sm all (< 3 cm in

diam eter), recurrent (not m ore than one per year) Ta

G1 tum ors w ithout CIS. This pat ient has a 38%

chance of recurrence at one year and a 62% chance

of recurrence at five years.

3.4. Time to progression

Tw o hundred seventy-n ine of 2596 pat ients (11%)

progressed to m uscle invasive disease.

The follow ing variables w ere ident ified to be of

prognost ic im portance in the univariate analysis

(Table 3): age, prior recurrence and prior recurrence

rate, num ber of tum ors, tum or size, T category, the

presence of concom itant CIS, and grade.

The variables included in the m ult ivariate m odel

w ere coded as (Table 4): tum or status (prim ary,

recurrent), num ber of tum ors (single, m ult iple),

tum or size (< 3 cm , 3 cm ), T category (Ta, T1), CIS

(no, yes) and grade (G1/G2, G3). For th is m odel,

Harrell ’s bias corrected concordance index c w as

0.74 at one year and 0.75 at five years.

A score w as calculated for each pat ient , from 0

(best prognosis) to 23 (w orst prognosis), as show n in

Table 5. Pat ients w ere then divided into four groups

according to their score. Fig. 2 presents the t im e to

progression for each group.

Table 6 gives the probabil i t ies of progression at

one year and five years and their 95% confidence

in tervals according to the pat ient ’s score. The

probabil i ty of progression for pat ients w ith a score

of zero (all good factors) is 0.2% at one year and 0.8%

e u r o pe a n u r o l o g y 4 9 ( 2 0 0 6 ) 4 6 6 –4 7 7470

Fig. 1 – Tim e to fi rst recurrence by recurrence score.

O = Observed num ber of recurrences, N = Num ber of

patien ts.

Table 5 – W eigh ts used to calculate the recurrence and

progression scores

Factor Recurrence Progression

Num ber of tum ors

Single 0 0

2 to 7 3 3

8 6 3

Tum or size

< 3 cm 0 0

3 cm 3 3

Prior recurrence rate

Prim ary 0 0

1 rec/yr 2 2

> 1 rec/yr 4 2

T category

Ta 0 0

T1 1 4

CIS

No 0 0

Yes 1 6

Grade

G1 0 0

G2 1 0

G3 2 5

Total score 0–17 0–23

Table 4 – Mult ivariate analysis of t im e to fi rst recurrence and tim e to progression

Recurrence Progression

HR (95% CI) p value HR (95% CI) p value

Tum or status: prim ary, recurrent – – 1.48 (1.07, 2.03) 0.016

Prior recurrence rate: pr im ary, recurrent 1 rec/yr , recurrent > 1 rec/yr 1.35 (1.24, 1.46) < .0001 – –

Num ber of tum ors: single, m ult iple – – 1.70 (1.29, 2.24) 0.0002

Num ber of tum ors: single, 2 to 7, 8 or m ore 1.56 (1.42, 1.71) < .0001 – –

Tum or size: < 3 cm , 3 cm 1.54 (1.32, 1.80) < .0001 1.89 (1.40, 2.55) < .0001

T Category: Ta, T1 1.21 (1.07, 1.37) 0.003 2.19 (1.67, 2.86) < .0001

Carcinom a in situ: no, yes 1.19 (.924, 1.52) 0.180 3.41 (2.32, 5.01) < .0001

Grade: G1, G2, G3 1.17 (1.07, 1.28) 0.001 – –

Grade G3: no, yes – – 2.67 (1.99, 3.59) < .0001


Autres facteurs de mauvais pronostic

• Sexe féminin

• CIS dans l’urètre prostatique

• Récidive précoce à 3 moisBabjuk M et al. Eur Urol 2013

Huguet J et al. Eur Urol 2005


• Survie spécifique des cystectomies pourTVNIM est supérieure à celle descystectomies pour TVIM

• Mais évaluer le rapport bénéfice / risquecompte tenu de la morbidité de lacystectomie

Quand proposer une cystectomie précoce pour les TVNIM à haut risque ?

• Patient sans comorbidité majeure

• T1 G3 multifocale et/ou volumineuse (> 3 cm)

• T1 G3 avec CIS simultané

• T1 G3 récidivant d’autant que la récidive estprécoce

• T1G3 et CIS urètre prostatique

• Variante micropapillaire

• Mauvaise observance du patient

• Ou échec du BGC

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