MAL & NUTRITION

CALORIE

NUTRITION ENTERAL

MALNUTRITIONLa malnutrition est un ensemble de désordres cliniques dus principalement à une carence en énergie et en protéines mais aussi en

vitamines et en minéraux. Elle est attribuée à des apports alimentaires insuffisants ou inadaptés.L’interaction de la malnutrition et des

infections a pour conséquence une très nette augmentation de la morbidité et de la mortalité.

Les signes cliniques essentiels sont :

fonte musculaire et de la graisse sous-cutanée (surtout chez le marasmique)

limitation de la croissance statutaire

anorexie

oedèmes bilatéraux (chez le kwashiorkor)

altérations cutanées (dépigmentation), atteinte des phanères (décoloration des cheveux)

trouble du comportement (apathie, tristesse, irritabilité)

infections multiples et diarrhée

hypoglycémie, hypothermie(Attention: Toujours avoir ces signes en tête pour assurer une surveillance en conséquence !)

hépatomégalie, abdomen ballonné, …

Parmi les formes sévères, on trouve 2 types cliniques extrêmes, le marasme et le kwashiorkor. La grande majorité des formes

cliniquement sévères sont des formes mixtes.

Marasme= maigreur extrême, décharné, « fesses tristes », yeux enfoncés dans les orbites, aspect de vieillard

Kwashiorkor = présence d’œdèmes bilatéraux(Attention : ce n’est pas parce qu’un enfant a des oedèmes qu’il n’est pas déshydraté –

compartiments différents !)

Causes de la malnutritionImmédiates

1. Carence en énergie et en protéines : due à une ration alimentaire inadaptée.

2. Infections : les infections répétées non spécifiques (diarrhées, respiratoires, urinaires, cutanées) sont causes de retard de

croissance et de malnutrition chronique. On trouve souvent une infection grave, parfois spécifique (rougeole) comme facteur

précipitant de la malnutrition.

Sous-Jacentes

1. Facteurs de sécurité alimentaire : disponibilité et accès aux aliments(plus d’accès aux champs, revenus du foyer insuffisants

pour acheter des aliments sur le marché, …)

2. Facteurs de santé publique et hygiène :

environnement sanitaire(absence de latrines, pas de possibilité de se laver les mains, épidémie de rougeole, … ces facteurs

augmentent les risques de maladies infectieuses),

accessibilité et qualité des soins de santé(pas de structures de santé, ni de médicaments disponibles ou médicaments

périmés, pas de vaccination, … exposent l’individu à des risques nutritionnels accrus en raison du prolongement de la

maladie)

disponibilité, qualité et accès à l’eau(pas d’eau, puits contaminés, … provoquent diarrhées et déshydratations qui vont

provoquer des pertes de poids importantes chez les enfants)

3. Facteurs d’ environnement social :

réseaux sociaux et organisationnels(pauvreté, famille nombreuse, enfants abandonnés, orphelins, prostituées, rejetés par le

groupe,…)

rôle, statut et droit des femmes(lourdeur de la charge de travail, naissances rapprochées, privées d’éducation,…)

prise en charge de l’enfant(dans certains pays, le sevrage a lieu brutalement et, à 6 mois, l’enfant passe du lait de sa mère à

du pain et de l’eau ou à du riz : le manque d’apport protéiné et en micro-nutriments provoque alors de la malnutrition

chez les tous petits).

Prise en charge nutritionnelle du patient adulte:

Une prise en charge nutritionnelle adaptée d’un patient agressé par sa pathologie, par des actes chirurgicaux est

essentielle à intégrer dans la prise en charge soignante globale avec la collaboration des différents acteurs

médicaux et para médicaux.Inclue dans les principes de réhabilitation précoce après une chirurgie (« fast track

surgery ») la réalimentation précoce par voie orale et/ou entérale dans les 24h-48h après une chirurgie digestive

permet de réduire les risques de complications infectieuses, la durée et le coût de séjour en hospitalisation.

Cette prise en charge s’établit en détaillant différents niveaux :

1. l’évaluation de l’état nutritionnel initial du patient

2. la capacité à maintenir une alimentation par voie orale en

quantité suffisante

3. l’estimation des besoins énergétiques journaliers à atteindre

progressivement au cours des différentes phases

d’hospitalisation.

Ce support nutritionnel instauré dès les premiers jours

’hospitalisation évoluera en fonction de la tolérance du patient et

de son état général.

Différents supports nutritionnels existent:

- La nutrition par voie orale est privilégiée dans la mesure où elle couvre les besoins énergétiques

du patient. Cependant il est parfois difficile de satisfaire une bonne couverture énergétique

uniquement par voie orale notamment si les besoins s’accroissent en parallèle des perturbations

métaboliques et des risques infectieux.

- La nutrition entérale sera le support préconisé si le tube digestif est fonctionnel. Son utilisation

en phase précoce d’hospitalisation est largement justifiée et bénéfique. Bénéfique pour maintenir la

motricité et la fonctionnalité de la muqueuse digestive, bénéfique pour limiter les risques de

dégradation de l’état nutritionnel dont les conséquences directes sont l’augmentation des risques

de morbidité et mortalité. Moins coûteuse que la nutrition parentérale, son utilisation tire aussi un

avantage dans ses mesures de conservation : les poches de nutrition de volume de 500ml ou 1l se

stockent aisément dans un endroit sec et à température moyenne de 25°C.

- La nutrition parentérale sera utilisée (si disponible) uniquement dans le cas où le tube digestif du

patient n’est pas fonctionnel. Elle n’est pas abordée dans ce protocole.

EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL CHEZ

LES ADULTES :Considérons des mesures anthropométriques accessibles aisément sur le terrain :

le poids (en kg)

la taille (en mètre)

le périmètre brachial (mm)

Identification de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) à l’aide de la

mesure du poids et de la taille:

IMC= poids (kg)/taille²(m)

Identification Périmètre Brachial (PB) :Si le poids et la taille ne peuvent être renseignés, l’utilisation de la mesure du

périmètre brachial est utilisée pour estimer l’état nutritionnel du patient adulte.

Evaluation Subjective Globale :

Ces différentes évaluations à l’aide de

mesures anthropométriques peuvent être

associées à une Evaluation Subjective

Globale (ESG) rapide à réaliser et

intéressante notamment en préopératoire si

la chirurgie peut être programmée. Au cours

de l’anamnèse du patient des changements

de comportements alimentaires, des signes

cliniques peuvent être décelés et permettent

de percevoir le niveau de l’état nutritionnel

du patient : pas dénutri, à risque de

dénutrition, modérément dénutri, sévèrement

dénutri.

EVALUATION DES BESOINS ENERGETIQUES

Pour évaluer les besoins, on se base sur la Dépense Energétique au Repos (DER), calculée avec l’équation

prédictive de Harris et Bénédict (Kcal / kg / Jour), multipliée par un facteur d’agression:

Pour un Homme =BMR = 66.5 + ( 13.75 × weight in kg ) + ( 5.003 × height in cm ) – ( 6.755 × age in years )

Pour une Femme = BMR = 655.1 + ( 9.563 × weight in kg ) + ( 1.850 × height in cm ) – ( 4.676 × age in years )

En moyenne les apports énergétiques journaliers pour satisfaire les dépenses énergétiques de base se situent entre 25 à 35

kcal/ kg/ J (soit en moyenne 30 Kcal / Kg/ J)NB : Pour les femmes enceintes ou allaitantes, pour le calcul des besoins

énergétiques journaliers à atteindre, il faut rajouter à ce calcul: pour une femme enceinte au 1er trimestre : + 150 Kcal, pour

une femme enceinte eu 2ème et 3ème trimestre : +250 Kcal, pour une femme allaitante : + 500 Kcal, our les patients VIH (+)

:pour un patient asymptomatique : + 10% (DER x 1.1),pour un patient symptomatique : + 20-30% (DER x 1.2 à 1.3), pour un

patient avec infection aigüe ou malnutrition : + 30-50% (DER x 1.3 à 1.5).

ARBRE DECISIONNELAfin de limiter la perte de poids, rétablir l’état nutritionnel du patient, et de réduire le risque de complications métaboliques et

infectieuses, il est important d’adapter la prise en charge nutritionnelle en fonction de :

l’état nutritionnel du patient

ses capacités d’apports oraux et d’absorption digestiveses

besoins énergétiques qui évoluent en fonction du type de pathologie et/ou du degré d’intervention médicale.

A l’ Admission:

Prendre le poids

Mesurer la taille

Contrôler le rapport poids/taille en pourcentage de la médiane pour les adolescents.

Mesurer le périmètre brachial.

Contrôler la présence ou absence d’œdèmes aux pieds, jambes, visage. Noter +, ++ ou +++

Si présence d’œdèmes :

Examen médical à la recherche d’autres causes d’œdèmes qui ne sont pas d’origine nutritionnelle, mais qui nécessitent une prise

en charge médicale (auscultation cardiaque, recherche d’une néphropathie, d’une insuffisance veineuse, d’une hypertension

artérielle chez les femmes enceintes, d’une anémie sévère....).

Rechercher uneprotéinurie avec une bandelette urinaire.

En cas d’ascite, rechercher la présence de « Schistosome mansoni » dans les selles.

EXEMPLE:Pipo arrive à l’hôpital avec un poids de 59kg pour une taille de 1m73.Combien le IMC?Son périmètre brachial est de 187mm. C’est bon?

Il dit avoir perdu l’appétit depuis quelques semaines avec des douleurs abdominales à la digestion. Sa compagne atteste en disant qu’il a maigri depuis quelques jours.Pipo reste hospitalisé pour subir une chirurgie digestive mineure.

1. Evaluation de l’état /statut nutritionnel :IMC= pois/taille2= 59 /(1,73)2= 19,7 et PB= 187 mm – douleurs à la digestionModérément Dénutri2. Evaluation des apports oraux : faibles depuis plusieurs semaines ≤ à 60% de la ration journalière3. Estimation besoins énergétiques : 30 X 59 X 1,2 = 2124 Kcal - les besoins énergétiques journaliersà atteindre sont de l’ordre de 2100-2200 Kcal/J

NUTRITION ENTERALE :La nutrition entérale est l’instillation d’une solution nutritive directement dans le tube digestif vers

l’estomac ou le jéjunum à l’aide d’une sonde. Elle est à choisir par rapport à la nutrition parentérale

lorsque le tube digestif du patient est fonctionnel. En effet, elle est plus facile à mettre en œuvre et

à surveiller, moins invasive avec moins de risques infectieux, moins couteuse et préserve la

fonctionnalité de la muqueuse digestive. La nutrition entérale s’initie de façon progressive avec des

petit volumes et de faibles débits pour atteindre au fil des jours la cible énergétique fixée qui

correspond aux besoins énergétiques journaliers estimés (voir tableau 8 : évaluation des besoins

énergétiques journaliers moyens en fonction du degré d’agression – patient de plus de 15ans).

Considérons une phase initiale et une phase de consolidation.

Réalimentation par voie entérale, PHASE INITIALE: la durée de la phase initiale va varier et est

dépendante du Risque de Syndrome de renutrition inappropriée (refeeding syndrome), plus le

patient est dénutri plus le risque de syndrome de renutrition inappropriée (SRI) est présent et

majoré par d’autres facteurs tels que:

Un jeûne de plusieurs jours, un alcoolisme chronique, une malabsorption, un diabète

déséquilibré, un âge avancé.

Type de sondes :

Le Syndrome de Renutrition Inappropriée:

Le Syndrome de Renutrition Inappropriée (SRI) se définit par l’ensemble des

manifestations cliniques et biologiques néfastes qui surviennent lors de la renutrition du

patient. Le tableau clinique va ainsi varier en fonction du type et de la sévérité des

troubles hydro-électrolytiques. Une renutrition trop rapide peut entraîner une

hypophosphorémie, une hypokaliémie, une hyperglycémie et d’autres déficiences. Les

paramètres biologiques pour diagnostiquer le SRI sont la natrémie, la phosphorémie, la

kaliémie, la magnésiémie et la glycémie. Si un SRI apparaît, il faut arrêter la nutrition

entérale, puis corriger les troubles ioniques et reprendre la nutrition entérale à faible

débit 20ml/h. Cependant, le meilleur traitement du SRI reste LA PREVENTION : en

démarrant la réalimentation progressivement à faible débit : démarrage avec 500ml/jour

de produit Normo Energétique Normo Protidique (500 Kcal), débit : 25ml/h, administré

en continu sur 20h

Risque d’intolérance digestive haute :Caractérisée par des troubles de la vidange gastrique, l’intolérance est surtout

fréquente chez les patients en réanimation et le risque est majoré par : une sédation

analgésique par morphiniques et /ou un diabète. Si elle n’est pas surveillée elle conduit

à des problèmes de distension abdominale, des vomissements et à un risque important

de pneumopathie d’inhalation. Le meilleur traitement reste la surveillance initiée chez ce

type de patient par la mesure du Résidu Gastrique sur les premiers jours de

réalimentation (J1 à J5).

Tableau avec la mesure du Résidu

Gastrique lors de la mise en place de

l’alimentation entérale chez les sujets

à risque de syndrome de renutrition:

Protocole de réalimentation de la phase initiale:

La croissance des apports énergétiques sera la même pour chaque patient (démarrage à

500 Kcal pour atteindre 1500 Kcal à la fin de la phase initiale) mais la durée de la phase

initiale va varier en fonction de l’état nutritionnel du patient et de la présence ou non des

2 risques cités ci-dessus. La mesure du Résidu Gastrique (RG) permet de renforcer la

surveillance digestive et d’orienter le processus de réalimentation (durée, débit,

prescription ou non de prokinétiques) Concrètement, le débit d’administration des

poches de nutrition de 500ml va varier en fonction de la tolérance du patient. Chaque

poche de 500ml de produit nutritif passe en continu suivant le débit fixé. Voir tableau ci-

dessous Le temps de repos digestif entre 2 poches de nutrition de 500ml est au

minimum de 1h. Ainsi la durée de la phase initiale va durer de 3 à 6 jours : en fonction de

la tolérance digestive du patient, l’étape 1 et l’étape 2 de la phase initiale peuvent durer

plusieurs jours.

PHASE DE CONSOLIDATION :La phase de consolidation démarre au jour 4 si le processus de réalimentation se passe bien. Elle

consiste à choisir les poches de nutrition et le volume en fonction d’une cible énergétique fixée. A

la fin de la phase initiale, les apports énergétiques atteints sont de 1500 Kcal obtenu avec

3X500mL de mélange Normo Energétique Normo Protidique. Ces apports énergétiques (Z) vont

par la suite varier en fonction de :

X = l’estimation des besoins énergétiques du patient dépendant du poids (kg) du patient et du

facteur d’agression. (voir Tableau 8: évaluation des besoins énergétiques journaliers moyens en

fonction du degré d’agression – patient de plus de 15ans – 30 Kcal/ Kg / facteur d’agression)

Y = La possibilité ou non de reprise des apports alimentaires par voie orale. (suivi avec la feuille de

consommation alimentaire : annexe 2). De façon très générale, suivant les repas hospitaliers

proposés dans les hôpitaux MSF : si le patient consomme l’ensemble de ces repas, ces apports

énergétiques sont ≥ à 2000 Kcal. o Si le patient consomme moins de 60% de ces apports, ces

apports énergétiques sont ≤ à 1200 Kcal. Les apports énergétiques par voie entérale sont : Z (Kcal)

= X -Y

Les 2 types de produits utilisés seront :

les mélanges NORMO ENERGETIQUE NORMO PROTIDIQUE (NE-NP) volume de 500 ml :

les mélanges HYPER ENERGETIQUE HYPER PROTIDIQUE (HE-HP) volume de 500 ml :

500 Kcal et 19g de protéines

750 kcal et 37,5 g de protéines, ils peuvent être utilisés en combinaison jusqu’à un

volume maximum de 3L.Les produits HYPER ENERGETIQUES HYPER PROTIDIQUES sont

conseillés en systématique dans les cas de traumatismes graves et brûlures. Le débit

d’administration des poches va varier suivant le volume total de poches de 500ml à

passer pour atteindre les besoins énergétiques et suivant la tolérance du patient. Pour un

volume total ≤ 2000ml par 24 h : le débit n’excède pas 125ml/h et le repos digestif entre

2 poches de nutrition de 500ml est de 2 heures minimum. Pour un volume total = 2500ml

par 24h : le débit n’excède pas 125ml/h et le repos digestif entre 2 poches de nutrition de

500ml est de 1 heure. Pour un volume total = 3000ml par 24h : le débit n’excède pas

160ml/h et le repos digestif entre 2 poches de nutrition de 500ml est de 1 heure.

Estimation des besoins:

Surveillance :Trois points sont à surveiller lors de l’utilisation de nutrition entérale.

1. La tolérance de la sonde :

Vérifier la bonne position de la sonde (à partir des points de fixation)

Vérifier l’état du nez ou l’état cutané à l’endroit de la gastrostomie : recherche rougeur,

irritation, douleur, infection, fuite...Rechercher signes ORL (sinusite, otite...) sur une pose

prolongée de sonde naso-gastrique

2. La tolérance des produits de nutrition entérale : Toux, reflux au passage du produit,

Mesure du résidu gastrique (recommandé chez patient dénutri et/ou avec risque

d’intolérance),tolérance digestive : nausées, vomissements, diarrhées,l’état d’hydratation

3. L’efficacité nutritionnelle:poids : deux fois par semaine, aspects cliniques

Principales complications:

Support nutritionnel pour grands brûlésLa sévérité des brûlures est fonction de la surface corporelle brûlée (SCB), de la

présence ou non de lésion des voies aériennes et de l’âge du patient.Une SCB ≥ 15% est

caractérisée par un stress oxydatif important, des perturbations métaboliques

nombreuses et une réponse inflammatoire accrue qui nécessitent des besoins

énergétiques adaptés et une surveillance nutritionnelle précise. Le but du support

nutritionnel est de :

- Répondre à l’hyper-métabolisme basal. La dépense énergétique augmente fortement

et s’accroît avec la sévérité de la brûlure.

- Renforcer les défenses immunitaires et donc limiter le risque infectieux et favoriser la

cicatrisation

- Maintenir la masse maigre du patient en limitant le catabolisme protéique et lipidique.

- Limiter l’hyperglycémie en instaurant une insulinothérapie si besoin.

Choix du support nutritionnel :

La nutrition entérale est vivement recommandée dès les premières 48h, en systématique si la SCB

est supérieure à 15% et le tube digestif fonctionnel. Son efficacité contribue à faciliter la gestion des

complications métaboliques du patient brûlé. Ce support nutritionnel est aussi couramment utilisé

pour des SCB inférieures à 15% afin de couvrir des besoins énergétiques accrus ne pouvant être

satisfaits par l’alimentation orale seule. L’hyper métabolisme, l’hyper catabolisme accentuent

rapidement le risque de dénutrition. Et à son tour la précarisation du statut nutritionnel ne facilite pas

la récupération et augmente le risque de mortalité. Besoin énergétique- formule de Cerrurri : (utilisée

pour patient >à 15 ans). L’estimation des besoins énergétiques peut se faire de différentes façons. La

formule de Cerruri 5 est couramment utilisée. Basée sur l’équation prédictive de Harris et Benedict,

on ajoute un facteur d’agression déterminé par la surface corporelle brûlée: Besoins énergétiques

journaliers = 25Kcal/kg/j + 40Kcal par %SCB

Au-delà de 50% de SCB, les besoins sont estimés par l’équation de Harris et Benedict multiplié par

un facteur d’agression de 2.

Hyperglycémie/Protidiques/VitaminLa glycémie est à surveiller. Des hyperglycémies sont fréquentes et peuvent être

régulées par la mise en place d’une insulinothérapie qui va du coup freiner le catabolisme

des protéines. Si l’alimentation orale est maintenue, il est conseillé d’éviter les produits

sucrés (sucre, bonbon, jus de fruit, soda) consommés de façon isolée sur la journée, c’est

-à-dire espacée des repas. Les aliments riches en glucides complexes seront privilégiés

(porridge, riz, pâtes, pommes de terre, patates douces, manioc...). Les besoins

protidiques sont élevés (20 à 25% de l’apport énergétique total (AET) pour couvrir

l’hyper-catabolisme, favoriser la cicatrisation et limiter la perte de masse maigre. Pour

cela si l’alimentation orale est conservée, elle sera enrichie en protéines. Les produits de

nutrition entérale utilisés seront hyper énergétiques hyper protidiques. Supplémentation

en oligo-éléments et vitamines : le statut nutritionnel du « grand brûlé » est marqué par

un déséquilibre important d’antioxydants tel que le cuivre, le sélénium, le zinc, les

vitamines, A, B, C, E dû à la réponse inflammatoire importante, les pertes urinaires et

exsudatives.Un supplément en oligo-éléments et vitamines, tel que présenté ci-dessous

est recommandé dès une SCB ≥ à 15%, support nutritionnel entéral.