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D I U D E T E C H N I Q U E M I C R O C H I R U R G I C A L E D I U D E C H I R U R G I E D E L A M A I N
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Mallet finger osseux : techniques de prise en charge primaire
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Définition, généralités
! Doigt en maillet ! Lésion de la bandelette terminale de l’appareil
extenseur ! Fréquence +++ ! 2 types :
! Désinsertion simple = rupture tendineuse isolée ! Lésion osseuse = fracture de la zone d’insertion de la
bandelette terminale sur la base de P3 = lésion articulaire ! Traumatisme fermé ou associé à une ouverture
cutanée ( zone 1 dorsale )
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diagnostic
! Traumatisme en flexion forcée de l’IPD ! Attitude de flessum IPD ! flexion active conservée ! Défaut d’extension active, à extension passive
conservée
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Examen complémentaire
! Radiographie systématique
! Pas de lésion osseuse = mallet finger tendineux ! traitement orthopédique
! Lésion osseuse = mallet finger osseux ! Traitement orthopédique ! Traitement chirurgicale
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Classification mallet finger osseux
! Classification de Wilson (4 types de lésions):
! Tendineuse ! Désinsertion pure ! Fracture < 1/3 ! Fracture > 1/3 et subluxation
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Classification mallet finger osseux
! Classification de Wehbé et Schnieder:
! spécifique aux fractures
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Traitement orthopédique
! Principe : ! Tuile dorsale bloquant l’IPD pour 6 à 8 semaines ! Contraignant : interdiction de retirer la tuile, hygiène, risque
exclusion digitale, odeur!! ! Contrôler la «réduction» par un cliché radiographique ! Surveiller l’absence de déplacement secondaire ! Ne pas chercher «l’hyperextension»
! Indications: ! Fragment de petite taille non-synthésable = équivalent de mallet-
finger tendineux. ! Fracture à fragment STRICTEMENT non déplacée ! Fractures comminutives peu déplacées de la base de P3
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Traitement orthopédique
Tuile de Michon
Attelle de Stack
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Traitement orthopédique
Tuile dorsale sur-mesure colléeFiable Évite l’aveuglement pulpaire Nécessite un contrôle régulier et une tablette unguéale «saine»
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Traitement chirurgical : indication
! Lésions récentes : ! Fracture à gros fragment (>1/3 surface articulaire de P3) ! Subluxation palmaire ! Fracture déplacée … car majoration du déplacement inévitable
(traction de l’extenseur) ! Perte de congruence articulaire
! Lésions semi-récentes : ! Fracture articulaire déplacée +++ < 3semaines
! Lésions chroniques : ! Si indolores : ne RIEN FAIRE ! Si douloureuses : discuter arthrodèse IPD
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Traitement chirurgical : technique
! Brochage : ! Brochage du fragment +/- ! Technique d’Ishiguro +++
! Vissage +/-
! Techniques d’ancrage
! Ostéosynthèse par Hook-plate : ! Plaque dédiée ! Fragment de plaque type «Leibinger®» sécable...
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Brochage
! stabilisation du fragment + arthrorise IPD pour limiter les contraintes
! Brochage du fragment ou vissage ! Risque de fragmenté le pavé osseux ! Effet stabilisateur faible (tension de l’extenseur)
! Le moins efficace mécaniquement
! Déplacement secondaire fréquent en absence arthrorise
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Brochage d’Ishiguro
! Brochage d’Ishiguro (1988) ! pas de lésion direct du
fragment ! Effet console satisfaisant ! Bonne résistance aux
contraintes de l’extenseur ! Technique simple :
! Broche console ! Broche d’arthrorise
Tech Hand Up Extrem Surg. 1997 Jun;1(2):95-102.
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Brochage d’Ishiguro
! Suite : ! Protection par tuile dorsale ! mobilisation IPP et MP ! Pulpe libre
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Brochage d’Ishiguro
! Inconvénient: ! lésions à gros fragments ! broche d’arthrorise dans le foyer de fracture = mauvaise
réduction
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Brochage d’Ishiguro : variante…
! Anatomic Reduction of Mallet Fractures Using Extension Block and Additional Intrafocal Pinning Techniques (Duke-Whan Chung, MD and Jae-Hoon Lee, MD - Clin Orthop Surg. 2012 March; 4(1): 72–76 )
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Techniques d’ancrage
! Barb-wire de Jennings : ! Technique historique ! Technique difficile ! Inconvénients du barb-wire : extériorisé et à retirer
! Suture sur ancre : ! rarement en 1ère intention ! fixation doit s’appuyer dans le tendon extenseur par faufilage ! technique de « rattrapage »
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Ostéosynthèse par hook plate
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Ostéosynthèse par «Hook-plate»
! Indication : ! lésions à gros fragments (évite l’arthrorise) ! chirurgie de semi-urgence (abord pour évacuer le cal osseux
primaire) ! +/- chirurgie de reprise...
! Inconvénient : ! technique difficile ! Risque de lésion matricielle !!!! ! Exposition aux difficultés cicatricielles
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Ostéosynthèse par «Hook-plate»
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Ostéosynthèse par «Hook-plate»
! Operative treatment of the mallet fracture using a hook plate (Szalay G, Schleicher I, Kraus R, Pavlidis T, Schnettler R - Handchir Mikrochir Plast Chir. 2011 Feb;43(1):46-53. Epub 2010 Dec 15)
! Série rétrospective de 77 patients! + :
! Résultats satisfaisants ou très satisfaisants! Défaut d’extension moyen de 7°
! - : ! 11% de dystrophie unguéale dont 3/7 esthétiquement gênants! 5% de retrait précoce du matériel pour menace cutanée
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Autres techniques «exotiques»
JHS 2012
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Résultats du traitement chirurgical
! Complications variables 3-53% : ! Infections sur broche ++ ! complications cutanées ++ ! Déplacement secondaire et réduction incomplète ! Dystrophies unguéales
! Avantage : ! Résultat clinique souvent meilleur que le traitement
orthopédique ! Défaut d’extension résiduel plus faible
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Résultat du traitement chirurgical
! Quelle technique choisir????
! Pas de différence de résultat entre abord direct et percutané
! MAIS,
! Complications et durée opératoire supérieures pour le vissage
(Chin J Traumatol. 2010 Aug 1;13(4):195-200 Unstable mallet fractures: a comparison between three different techniques in a multicenter study Lucchina S, Badia A, Dornean V, Fusetti C.
! Techniques «dynamiques» plus résistantes biomécaniquement que l’ostéosynthèse directe
! Selon les préférence, dextérité, expérience et patience de l’opérateur
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conclusion
! lésion classique et fréquente ! Le traitement de 1ere intention doit être parfait pour
espérer un bon résultat
! Complications non négligeables
Très petit fragment Ou
Strictement non déplacé
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
Fragment de taille moyenne
ISHIGURO
Fragment de Grande taille
HOOK-PLATE
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Cas clinique 1…
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D3 J+3mois
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J+15
Indication de reprise
Cas clinique 2…
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D I U D E T E C H N I Q U E M I C R O C H I R U R G I C A L E D I U D E C H I R U R G I E D E L A M A I N
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Mallet finger osseux : techniques de prise en charge primaire