Annales de pathologie (2008) 28, 211—214

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HISTOSÉMINAIRE SFP

Maladies inflammatoires chroniques intestinales :difficultés diagnostiques. Cas no 6.Dysplasie — néoplasie intraépithéliale

Anne Couvelard

Service d’anatomie et cytologie pathologiques, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92118 Clichy, France

Accepté pour publication le 4 mai 2008Disponible sur Internet le 24 juillet 2008

Renseignements cliniques

Homme de 37 ans. Maladie de Crohn (MC) avec pancolite suivie depuis 20 ans. Lésionpolypoïde sessile de 3 cm située à 5 cm de la valvule de Bauhin. Biopsies : lames de lalésion polypoïde et de la muqueuse adjacente.

Description du cas

La maladie intestinale de ce patient a été diagnostiquée en 1981 à l’âge de dix ans. Ilavait une atteinte iléorectale, traitée au début par une faible dose de corticoïdes puisSalazopyrine et Pentasa. Le patient est perdu de vue pendant dix ans de 1991 à 2001. Ilest revu à l’occasion de l’exploration de polypes nasaux. Il n’a pas de récidive cliniquede sa maladie depuis plusieurs années. L’exploration digestive par endoscopies haute etbasse avec biopsies systématiques montre des lésions surtout quiescentes avec quelquesrares foyers inflammatoires et pas de polype colique ni de dysplasie. Le patient est ànouveau perdu de vue pendant cinq ans jusqu’en 2006. Il a présenté entre-temps un abcèspérianal opéré en ville. Il présente de temps à autres des épisodes de douleurs abdominalesassociées à des selles molles avec automédication de corticoïdes oraux lors de ces accès. Lacoloscopie de contrôle effectuée en 2006 montre une plage villeuse hémicirconférentiellesituée à 5 cm de la valvule de Bauhin. Le reste de l’examen ne montre pas de maladieactive. Des biopsies de la lésions et de la muqueuse adjacente on été effectuées (deuxlames à examiner) ainsi que des biopsies étagées sur le reste de la muqueuse colorectaleet iléale terminale d’aspect normal.

Adresse e-mail : anne.couvelard@bjn.aphp.fr.

0242-6498/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annpat.2008.06.018

212 A. Couvelard

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Diagnostic proposé

Lésion dysplasique de bas grade polypoïde, isolée sanslésions dysplasique plane associée développée surune MC évoluant depuis 25 ans en zone inflammatoirechronique, correspondant à une adenoma-like mass(ALM).

Évolution

Une nouvelle endoscopie est réalisée avec colorationsvitales et biopsies multiples systématiques confirmant ladysplasie et ne retrouvant pas d’autre atteinte dyspla-sique plane ou surélevée. Une décision de colectomie totaleavec anastomose iléorectale est prise après ultime vérifi-cation d’absence de lésion dysplasique dans le rectum parendoscopie avec coloration à l’indigo carmin. Cette déci-

igure 1. Muqueuse d’architecture désorganisée comprenant

ne prolifération de tubes glandulaires bordés par des cellulesylindriques basophiles, modérément irrégulières, avec des pseu-ostratifications nucléaires. Ces images correspondent à des foyerse dysplasie ou néoplasie intraépithéliale de bas grade.ow grade intraepithelial neoplasia.

escription histologique

es biopsies intéressent une muqueuse d’architectureésorganisée comprenant une prolifération de tubes glan-ulaires bordés par des cellules cylindriques basophiles,odérément irrégulières, avec des pseudostratifications

ucléaires (Fig. 1 et 2). Il n’est pas identifié d’image’invasion du chorion muqueux. Ces images correspondent

des foyers de dysplasie ou néoplasie intraépithélialee bas grade. Au voisinage de la lésion, la muqueuse,ésorganisée, ne présente pas de foyer dysplasiqueFig. 3).

À distance de cette lésion polypoïde, les biop-ies de la muqueuse colorectale montraient des signese remaniements chroniques, des zones atrophiquese la muqueuse avec des cryptes en nombre net-ement diminué de disposition désorganisée au sein’un chorion comprenant quelques cellules inflammatoiresispersées. Il n’existait pas de signe d’activité inflamma-oire.

igure 2. Foyers de dysplasie ou néoplasie intraépithéliale de basrade.ow grade intraepithelial neoplasia.

sion chirurgicale est prise en raison du nombre d’annéesd’évolution et de la grande taille de la lésion polypoïde ennappe, irrésécable endoscopiquement. La pièce de colec-tomie comportait 120 cm de côlon et 8 cm d’iléon. L’iléonétait macroscopiquement normal et la muqueuse coliqueétait par endroits érythémateuse. La lésion polypoïde,hémicirconférentielle, mesurait 3 cm × 2 cm. Son aspect his-tologique était comparable à celui décrit ci-dessus. À noterl’intrication de glandes dysplasiques et non dysplasiques ausein de la lésion. La muqueuse juxtalésionelle était inflam-matoire avec des images de cryptite et des modificationsarchitecturales sans dysplasie. Il était de plus observé unelésion plane en dysplasie de haut grade mesurant 5 mmnon visible lors de l’examen macroscopique, prélevée sys-tématiquement, située à 1 cm de la recoupe basse, sansimage de cancer infiltrant. Une proctectomie complémen-taire était décidée, malgré l’absence de dysplasie sur desbiopsies rectales multiples afin d’éviter le développementultérieur d’un cancer dans ce contexte et parce qu’un aspectde microrectum ne permettait pas d’envisager un bon résul-tat fonctionnel de l’anastomose iléorectale. Dans la piècede proctectomie, il n’était pas observé de lésion dyspla-sique.

Figure 3. Biopsie colique montrant une muqueuse, désorganisée,qui ne présente pas de foyer dysplasique.Distorted mucosa, without evidence of intraepithelial neoplasia.

Maladies inflammatoires chroniques intestinales : Cas no 6

Commentaires : maladie inflammatoirechronique intestinale (MICI) et cancer

Cette observation souligne les difficulté de la surveillanceet de la prise en charge des patients atteints de MICI pouréviter le développement d’un cancer :• les problèmes de compliance-suivi des malades dans des

programmes de dépistage sur de nombreuses années ;• les problème du dépistage des lésions dysplasiques planes

qui doit s’aider des nouvelles techniques de colorationsavec grandissement ;

• le problème de la prise en charge des lésions dysplasiques,notamment de bas grade, et difficultés du choix du typede résection.

Ces commentaires seront séparés en quatre chapitres.

Généralités sur les MICI et le risque de cancer— MC versus rectocolite hémorragique (RCH) —données actualisées

Le cancer colorectal (CCR) est un risque connu desMICI d’évolution prolongée. Le cancer se développe selonla séquence inflammation—dysplasie—adénocarcinome. Lerisque de cancer est considéré actuellement comme simi-laire pour la MC et la RCH [1,2]. Ce risque est augmenté encas de :• maladie ancienne (la durée d’évolution est le principal

facteur de risque) ;• inflammation étendue ;• antécédents personnels ou familiaux d’adénome ou CCR ;• association, nous l’avons vu dans l’observation précé-

dente, à une cholangite sclérosante primitive.

D’autres critères, moins bien établis, sont des facteursde risque possibles :• la non-prise de 5ASA ;• l’aspect endoscopique d’iléite de reflux, sténose, pseu-

dopolypes, aspect tubulé ou raccourci ;• l’absence d’aspect normal du côlon et inflammation

macroscopique ou histologique [3-6].

Comment réaliser la prévention ? Nouvellestechniques endoscopiques — biopsies cibléeset systématiques protocolisées

Un moyen de prévenir l’apparition du cancer est de réali-ser une colectomie préventive. Celle-ci sera recommandéechez les patients à risque « le plus » élevé de dévelop-per un cancer, c’est-à-dire présentant une dysplasie (nousverrons plus loin de quel type) histologiquement prouvée.L’identification de la dysplasie, à la fois par les endosco-pistes et les pathologistes, est donc un challenge majeurdans les stratégies de prévention et de diagnostic du cancersur MICI. La première coloscopie de dépistage est conseilléeaprès huit à dix ans d’évolution en cas de colite exten-sive/pancolite pour la RCH ou d’atteinte colique sur aumoins un tiers de la longueur pour la MC ; ou 15 ans encas de colite gauche ou rectum restant. Les conditions deréalisation des biopsies pour dépister la dysplasie sont lessuivantes :• en période de rémission (la reconnaissance de la dyspla-

sie est difficile à la fois en macroscopie et histologie enmuqueuse inflammatoire) ;

• avec des techniques de panchromoendoscopie qui aug-mentent le nombre de lésions détectées plus ou moins

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optique grossissante (l’utilisation d’un coloscope zoompermettra de reconnaître et classer les lésion selon laclassification de Kudo qui repose sur l’aspect des puitsglandulaires à fort grossissement et permet de prédire ladysplasie avec une VPP de 83 % et VPN de 98 %) ;

• en réalisant des biopsies systématiques au hasard (quatresur chacun des dix segments anatomiques dans des flaconsséparés de un à dix) et ciblées sur d’éventuelles lésionsvisibles (sur et autours de chaque lésion dans deux flaconsséparés) [3,7—9].

Les lésions dysplasiques planes et en relief —définitions et difficultés diagnostiques

La dysplasie est définie comme une transformation néo-plasique non invasive (respectant la membrane basale) del’épithélium à l’exclusion de toute modification réaction-nelle [10]. La muqueuse peut ainsi être non dysplasique,indéfinie pour la dysplasie, ou dysplasique de bas ou hautgrade. La reproductibilité interobservateurs est meilleurepour l’évaluation de la dysplasie de haut grade que de ladysplasie de bas grade [11].

On sépare, lors de l’endoscopie et de l’examen macrosco-pique des pièces de résections chirurgicales, quatre typesde lésions dysplasiques, planes ou surélevées, en fonctionde critères macroscopiques et histologiques :• les dysplasies sur muqueuse plane sont les plus fréquentes

(> 95 %) ; leur détection est améliorée par les nouvellestechniques de chromoendoscopie avec grossissement. Desbiopsies systématiques en muqueuse strictement normalesont toujours associées pour l’instant aux biopsies cibléesgrâce à ces nouvelles techniques ;

• les dysplasia associated lesions or mass (DALM) corres-pondent à des lésions dysplasiques surélevées, souventirrégulières et sessiles (très souvent de haut grade, prou-vée sur des biopsies ciblées sur la lésions) situées dansune muqueuse inflammatoire (intéressée ou connue pouravoir été intéressée par la MICI au cours de son évolution ;en histologie, MICI quiescente ou non) et dysplasique (debas ou de haut grade, prouvée sur des biopsies réalisées

au pourtour de la lésion) ;

• les ALM sont caractérisées par la présence de lésions dys-plasiques surélevées polypoïdes (de bas ou haut grade,prouvées sur des biopsies ciblées sur la lésions) situéesdans une muqueuse inflammatoire (intéressée ou connuepour avoir été intéressée par la MICI au cours de sonévolution ; en histologie, MICI quiescente ou non) et nondysplasique (prouvé sur des biopsies réalisées au pourtourde la lésion) ;

• les adénomes sporadiques correspondent à des lésionsdysplasiques polypoïdes (de bas ou haut grade, prouvéespar les biopsies ciblées sur la lésions) situées en muqueusenon inflammatoire (dans un segment non touché par laMICI, d’histologie normale). Ils sont traités comme despolypes adénomateux « classiques, sporadiques » le plussouvent par polypectomie [8].

On voit bien l’importance des biopsies réalisées au pour-tour des lésions polypoïdes. À noter que le terme DALMest souvent utilisé par les gastroentérologues endosco-pistes pour décrire toute lésion polypoïde en muqueuseinflammatoire touchée par la MICI (dénomination impréciseavant histologie, pouvant par exemple correspondre finale-ment une ALM ou à des pseudopolypes inflammatoires trèsinquiétants macroscopiquement mais pas forcément dyspla-siques).

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[7] Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M, Koehler MM, Stolte M, Kanz-ler S, et al. Methylene Blue-aided chromoendoscopy for the

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rise en charge — difficultés particulièresiées à la dysplasie de bas grade

vant de résumer les principales indications thérapeutiques,l faut préciser que la dysplasie doit être confirmée par uneeuxième lecture anatomopathologique si elle entraîne unraitement radical (surtout pour la dysplasie de bas grade),u’une étude immunohistochimique avec la p53 peut aiderrenforcer l’hypothèse diagnostique de dysplasie, que de

ouvelles biopsies peuvent être nécessaires en cas de doute,otamment pour des lésions « peut-être dysplasiques » etprès traitement en cas de remaniements inflammatoiresmportants, avec les techniques de chromoendoscopie etrossissement et la pratique de biopsies systématiques nom-reuses évoquées plus haut.

La classification des lésions dysplasiques en quatre typesels que nous les avons décrits ci-dessus est importante poura prise en charge des patients. Si la décision thérapeutiquest bien codifiée dans certains cas, elle peut être très discu-ée dans d’autres cas, notamment en présence de dysplasiee bas grade :les lésions dysplasiques en muqueuse plane doivent êtretraitées par colectomie en cas de dysplasie de haut grade.La prise en charge de la dysplasie de bas grade est pluscontroversée, certains préconisant la colectomie rapide,d’autres la surveillance coloscopique rapprochée (à noter,en cours d’évaluation, l’indication d’une mucosectomiepour des lésions isolées de dysplasie de bas grade si unesurveillance étroite peut être assurée) [12] ;les DALM doivent être traitées par colectomie ;les adénomes sporadiques sont traités, en fonction de leuraspect macroscopique, le plus souvent par polypectomie ;les ALM posent le plus de problèmes thérapeutiques, avecle choix entre la colectomie et la polypectomie. Unenouvelle endoscopie avec respect d’une méthodologierigoureuse pourra permettre d’avancer si elle objectived’autres lésions dysplasiques associées à celle obser-vée précédemment, faisant indiquer la colectomie. Ladiscussion prendra en compte aussi « terrain », durée

d’évolution, association à une CSP, extension de la MICI.En cas d’ALM en dysplasie de haut grade, le traitement parcolectomie sera généralement préféré. En cas de dyspla-sie de bas grade, la polypectomie pourra être proposéesi la taille du polype le permet et sous strictes conditions(pouvoir assurer un suivi plus rigoureux) [13,14].

Répondre dysplasie de bas grade sur une biopsie coliquehez un patient porteur de MICI (en particulier en muqueuselane, mais aussi pour une lésion polypoïde dans certainesonditions, en particulier au pourtour d’une lésion poly-oïde) n’est jamais « anodin ». Dans la littérature, beaucoupes patients avec une dysplasie de bas grade vont présenteres lésions plus avancées au cours du suivi de leur mala-ie (53 % de progression à cinq ans vers la dysplasie deaut grade, la DALM ou le cancer ; 20 % vers le cancer) ceui plaide pour une attitude chirurgicale agressive chez cesatients [14].

POINTS IMPORTANTS A RETENIR

• Le risque de cancer est considéré comme similairepour la MC et la RCH.

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A. Couvelard

• Le dépistage endoscopique de la dysplasie nécessitedes conditions optimales (chromoendoscopie,optique grossissante, biopsies systématiques etciblées étiquetées).

• Quatre types de lésions dysplasiques sont décrits : enmuqueuse plane ; DALM ; ALM ; adénome sporadique.

• L’analyse histologique de la muqueuse adjacente auxlésions dysplasiques suréléevées est fondamentalepour classer ces lésions.

• La découverte d’une dysplasie de bas grade peut,dans certains cas, faire indiquer une colectomie.

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