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Maladies Émergentes & Réémergentes

Nouveaux germes, Résistance bactérienne, Nouveaux défis

M Strobel, IFMT.2003-2005

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Définitions1. Émergent : qui apparaît

se manifeste ( devient visible ) de façon nouvelle ou inédite

ex. SIDA (1982); SARS (2003)= maladies inédites,

totalement nouvelles 2. Ré-émergent: qui s’est déjà manifesté

qui a plus ou moins disparuet qui réapparaît

3. Les ME sont avant tout des infections4. Mais non exclusivement; ex. - diabète dans PED

- obésité en Europe USA- cancer poumon féminin

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ExemplesÉmergentes(nouvelles)

• VIH/SIDA• Helicobacter pylori• VHC• SARS• H5N1• Etc…

Ré-émergentes (de retour)

• Polio• Paludisme• Maladie du sommeil• TB (ex URSS)• Diphtérie (ex URSS)• Syphilis • Etc…

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Exemples de M.E ou RéE : tous les pays sont concernés

Pays développés

1. Légionellose (E) (USA, Europe)

2. West Nile virus (E)(USA)

3. MDR-TB (RéE) (Russie)

4. Diphtérie (RéE) (Russie)

Pays en développt (PED)

1. Ebola (E)(Afrique)

2. Paludisme Résistt (RéE)(Afrique, Asie)

3. Dengue (RéE)(Asie)

4. SARS (E)(Asie)

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Ré-émergents : charbon et Marburg

Charbon

Marburg

↓ ↓

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Émergents : SARS – grippe aviaire

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Quelques repères historiques• Moyen-age européen (600-1500):

peste : «la grande faucheuse » 1/3 population régulièrement emporté

• l’Amérique : Christophe Colomb…. une victoire biologique…

• Guerres : les germes tuent plus que les armes ( civils )

• 1920: grippe espagnole N morts > ceux de guerre 14 -18

• 2000 : le SIDA ruine l ’ Afrique

• 2001 : le spectre du bio-terrorisme ...

• 2003-2004 : SARS - grippe aviaire: nouveaux virus émergents

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La conquête de l’Amérique par les Infections émergentes

* Cocoliztli, nom donné par les indiens à une maladie nouvelle pour eux : !

*

NativeNative

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Principales Infections Émergentes 1973-2004

Hépatite chronique CvirusHCV1989

Ulcère gastro-duodénalbactérieHelicobacter pylori1983Agent du SIDAvirusHIV1983

Maladie de LymebactérieBorrelia burgdorferi1982Syndr hémolytique et urémiquebactérieE.coli 0157:H71982

Toxic choc syndromebactérieSt aureus toxinogène1981

cause a) leucémie ATL b) paraplégie spastique tropicale

virusHTLV11980Maladie des légionairesbactérieLegionella pneumophila1977Fièvre hémorragique sévèrevirusEbola 1977Diarrhée infantileVirusRotavirus1973

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Infect. émergentes 1973 – 2004 (suite)

SARSVirusCorona virus2003Grippe aviaire (& humaine)VirusVirus grippe A H5N12004

Encephalite asiatiqueVirusNipah virus1999

Grippe aviaire transmissible à l’homme

VirusH5N21997

Creutzfeldt Jacob Disease due à l’ agent de ESB (bovins)

Prion (inclassable)

Creutzfeldt Jacob nouveau variant nvCJD

1996

Fièvre + arthriteBactérieEhrlichia sp1995

diarrhéeprotozoaireCryptosporidium parvum1994

a)fièvre hémorragique + syndr rénal ; b) pneumonie + SDRA

VirusHantavirus1993Cholera non O1BactérieVibrio cholerae 01391992

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Pourquoi l’émergence ? Quelques rappels et quelques clés

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Petit rappel

• Des germes pathogènes / ou non pathogènes • Leur relation avec les hommes et les animaux • La biosphère : l’ensemble de toutes les espèces du

vivant et de toutes leurs interactions• La notion de système, symbiose, équilibre• L’évolution du système : dictée par le hasard ? ou par

la nécessité ?

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Des germes et des hommes ( I )

• Animaux, hommes, plantes, et « microbes »se partagent la biosphère (le monde vivant et son environnement)

• Animaux/hommes/plantes/germes tentent d’assurer leur survie• Cette survie les oblige à des inter-relations : agression ou

symbiose , ou équilibre• la biosphère est en général un système en équilibre• La rupture d’équilibre cause des dommages à l ’ensemble• Toute modification de population (hommes, animaux, plantes,

germes) ou d’environement, modifie cet équilibre et peut résulter en l’émergence de germes nouveaux ou plus virulents

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Des germes et des hommes ( II )• Germes nouveaux apparus par hasard ?

ex. syphilis, E.coli, V.cholerae, VIH..• Ou apparus par nécessité ? ex.Legionella ?• Déclin au XXè s. de beaucoup de mal infectieuses:

pourquoi ? mutations dans le mode de vie & hygiène, nutrition, urbanisation, vaccins, antibiotiques...

• Les mal infectieuses vont elles disparaître ? ?• Non ! : certaines disparaissent, et d’autres apparaissent !

« vie et mort des maladies infectieuses » (Charles Nicolle)

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Des germes et des hommes (III)

• Un germe disparaît, d’autres émergent ..

• Retour « bruyant » et massif des germes au XX-XXIè s.

• Avec la possibilité de manipuler les germes pour en faire des armes : guerre biologique, bio terrorisme

• Menace pour la santé globale & la sécurité

• Et de plus, il y a encore une autre question troublante :

« toutes les maladies sont-elles infectieuses ? »

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Quels germes pathogènes ?1. Nouveaux germes : → émergence

VIH, HTLV1, Ebola, Hantan, Legionella, HCV, SARS...

2. Anciens germes « de retour » :→ ré émergenceTB, diphtérie, paludisme, dengue, mal du sommeil

3. Nouvelles situations : pression antibiotique →– résistance → résistance bactérienne– environnement /transmission → infections nosocomiales

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1. Nouveaux pathogènes : clinique *Cryptosporidium parvum 1976 Gastro-entérite Ebola virus 1977 F. hémorragique africaine Legionella pneumophila 1977 Mal. des légionnaires *Hantaan virus 1977 F. hémorr & syndr. rénal HTLV1 1980 Leucémie ATL, paraplégie spast tropic

*VIH 1983 SIDA Borelia burgdorferi 1983 Lyme *Helicobacter pylori 1983 Ulcère gastrique Prion 1986 ESB et variant de CJ (MCJv) *VHC 1989 Hépatite, cirrhose, cancer Bartonella hanselae 1992 Griffes du chat *H5N1 1997 Grippe aviaire *Coronavirus 2003 SARS

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Le contexte de l’émergence : l’interaction homme / germes / milieu

Un exemple d’interaction = l’hôpital comme lieu idéald ’interaction / conflict entre homme / germes / milieu → Inf. nosocomiale

• homme fragilisé (malade, agé, malnutri, immunodéprimé)• germe sélectionné, résistant (usage AB massif à l’hopital)• situation favorisant la transmission (techniques invasives)

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Pourquoi l’émergence ?

Pays développés

1. Légionellose (E) (USA, Europe)

2. West Nile virus (E)(USA)

3. MDR-TB (RéE) (Russie)

4. Diphtérie (RéE) (Russie)

Origine ?

Hasard ?

Hasard ?

Effondrement syst de soins

idem (abandon vaccination)

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Quelques déterminantsDéterminants

comportement (chasse, rituels autour du mort)

mauvais usage antipa-ludiques et insecticidesfaille programmes de lutte,

transport, urbanisation

comportement

Pays en développt (PED)

1. Ebola (E)(Afrique)

2. Paludisme Résistt (RéE)(Afrique, Asie)

3. Dengue (RéE)(Asie)

4. SARS (E)(Asie

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Quelques déterminants principaux 1. Population taille : surpopulation, promiscuité, urbanisation2. Population mobilité : échanges rapides (avion)3. Hygiène dégradée, promiscuité : urbanisation4. Environnement modifié

• densité vectorielle• promiscuité homme-animal : porc, singe, chauve souris, civette..• grands travaux : barrages, fleuves, routes, agriculture, forêt

5. Agro-industrie: modes de culture, élevage, circulation des produits6. Comportements modifiés : toxicomanie, homosexualité..7. Résistance aux anti-infectieux

• usage excessif des anti-infectieux (humain et animal) • adaptation des microorganismes

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Déterminants de l’ émergence / réémergence des maladies humaines

Rank* Determinant• 1 Changes in land use or agricultural practices• 2 Changes in human demographics and society• 3 Poor population health (e.g., HIV, malnutrition)• 4 Hospitals and medical procedures• 5 Pathogen evolution (e.g., antibiotic resistance,virulence)• 6 Contamination of food sources or water supplies• 7 International travel• 8 Failure of public health programs• 9 International trade• 10 Climate change

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Les déterminants :tous les facteurs causant ou favorisant l’émergence

D intrinsèques(non modifiables)

• gènes de l’hôte• virulence du germe…

D extrinsèques(modifiables)

• climat, environnement • comportement• immunité

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Déterminants de l’émergence

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2. Réémergence, déterminants possibles :Maladie réémergente Déterminant principal

• Paludisme résistances, failles dans la lutte• TB idem• Dengue concentrations urbaine, environnement• Syphilis changement de comportements sexuels• Staph. aureus inf. nosocomiales• Choléra guerres, réfugiés, migrations• Fièvre jaune effondrement des systèmes de santé• Mal du sommeil idem• Diphtérie idem• Salmonelloses mauvais usage des antibiotiques• Shigelloses idem

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Mean Annual Number of DHF CasesThailand, Indonesia and Vietnam, by decade

?

de quoi s’agit il : émergence ? épidémie ? nouvelles techniques de diagno-stic ? système de santé + performant cas mieux rapportés ? ? ?

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DHF Asie SE, supposons qu’il s’agit bien d’émergence : pourquoi ? hypothèses

? • mutation virale ?

• urbanisation ?

• développt des transports ?

• nouveau vecteur ou dynamique de vecteurs ?

• pression sélective des insecticides ? (DDT)

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Déterminants climatiques : exemples

1. Réchauffement de la planète

2. Désertification

3. Disparition des forêts

• risque pour paludisme, dengue et maladies à vecteurs (très discuté)

• le paludisme monte en altitude

• paludisme per annuel saisonnier

• gibier + rare chasse & vente de singe (VIH, Ebola)

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Déterminants comportementaux

1. Non compliance à mousti-quaires imprégnées

2. Auto-médication chloroquine

3. Sexuel ► guerres & violences sexuelles► homosexualité► « cure » des IST par relation

avec une jeune fille vierge

4. Toxicomanie IV

5. Élevage industriel et mise en circulation des volailles

Risque pour :

paludisme

IST & VIH

hépatites B & C

H5N1

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Comment devient-t-on pathogène ? Ex. de Legionella

1. Maladie / germe nouveau : 1977, Legionella pneumophila2. G. hydrique non pathogène, commensal de Acanthamoeba3. Pourquoi s’est il soudain transformé en pathogène ?

a) chloration de l ’eau → tue acanthamoebab) chauffage : L.p résiste à chaleur, pas les autres germesc) Aérosolisation : la douche remplace le bain (mode de vie)

d) rassemblement & installations collectifs (climatiseurs)

e) des hôtes susceptibles : se sont trouvés au bon moment à la bonne place : légionnaires âgés & fumeurs...

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Légionellose (Legionella pneumophilia)

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Emergence de Résistance bactérienne• Mycobacterium TB multi-R• Pneumocoque Péni-R• Staph aureus Cloxa-R, puis Vanco-R • Enterocoque Vanco-R • Klebsiella βlactamine-R

BSE = βlactamase à spectre élargi• Pseudomonas multi-R

Acinetotobacter multi-R• Salmonella multi-R• VIH multi-R • Candida sp multi-R

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Émergence de Résistance aux Antibiotiques

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Identification d’une 1ère épidémieHand, Foot and Mouth Disease due à Human Enterovirus 71,

Singapore ( Kwai Peng Chan,* et al.*)

Nouvelle maladie « inédite » : - qu’est ce que cette maladie ? - pourquoi émerge t elle en Asie ? - pourquoi une épidémie ?

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West nile virus (USA) : parties visible et invisible de l’épidémie (CDC)

« Iceberg »

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Un vieux scénario : une maladie disparait –variole - une autre apparait - monkey pox

Variole

Monkey pox

(OMS)

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« Naissance et mort » des maladies infectieuses : bilan des 20 dernières années

IN

OUT

Infection à VIHHépatites à VHC, VHEKaposi et HHV8EbolaGrippe aviaire H5N1HantavirusEncéphalites N-York & MalaisieHelicobacter pyloriChoc toxique (staph et strepto)LegionellaE coli .E157H7Diarrhée à CryptosporidiumMicrosporidioseESST humaines et nvC-J…

Variole

Poliomyélite ?

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Maladies émergentes ou ré-émergentes : comment ?

3 déterminants inter-actifsHomme Agents infectieux

Environnement

gènes comporte-ment culture âge..

virulencemutations compétition.. Vecteurs…

climatpression chimiqueurbanisation circulation

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Quels sont les problèmes posés par les infections émergentes et ré-émergentes ?

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Problèmes posés (ex SARS)

1. identifier la nouvelle maladie2. créer des outils diagnostiques3. comprendre la transmission4. Réagir = “outbreak response”

• éviter / limiter la transmission• informer

5. trouver des traitements , fabriquer des vaccins6. surveillance/contrôle: implementer, financer7. COMMUNIQUER ! ! !

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l’histoire des épidémies est loin d’être terminée