lyon 2005 recommandations pour la prophylaxie thromboembolique vues par un anesthésiste en...
TRANSCRIPT
Lyon 2005
Recommandations pour la prophylaxie thromboembolique
vues par un Anesthésiste en orthopédie
Nadia RosencherHôpital Cochin
75014 Paris
Lyon 2005
Niveau de preuve Grade des recommandations
Niveau de preuve 1 : A Preuve scientifique établieEssais comparatifs randomisés de forte puissance
Niveau de preuve 2 : B Présomption scientifiqueEssais comparatifs randomisés de faible puissanceEssais contrôlés non randomisés bien conduitsEssais prospectifs non contrôlés bien menés(suivi de cohorte par exemple)
Niveau de preuve 3 : C Niveau de preuve faibleEtudes de cas-témoinsNiveau de preuve 4 :Essais contrôlés présentant des biaisEtudes rétrospectives et cas cliniques (séries de malades)Etudes épidémiologiques descriptives(transversale, longitudinale)
Pas de niveau de preuve D Accord professionnel
Prérequis : RPC SFAR-ANAES
niveau de preuve et grades de recommandations
Lyon 2005
Introduction
1. Quel est le risque thromboembolique en orthopédie ?
2. Quel est le meilleur rapport bénéfice /risque des différents anticoagulants?
3. Quand commencer première injection?4. Quelles précautions avec ALR
médullaires et blocs + anticoagulants ?
5. Quelle est la durée optimale de la prophylaxie?
Lyon 2005
RPC SFAR-ANAES : risque thrombo-emboliqueSans aucune prophylaxie
TVP *totales
TVP *proximales
ETEsympto.
50 % 17 % 5.5 %
60 % 18 % -
10-45 % 5-8 % 0-3 %
< 5 % - < 1 %
< 10 % - -
* TVP para-cliniques
61 % 14 % 4.5 %
48 % 27 % 14.0 %
RISQUE FAIBLE
RISQUE MODERE
RISQUE ELEVE
PTH
polytraumatisme grave
trauma mb inf avec fract.
arthroscopie genou
trauma mb inf sans fract.
PTG F Col du Fémur
2/9
Lyon 2005
2 Quel Anticoagulant choisir ?
Lyon 2005
0.2 0.6 1 1.4
31 études, n = 6 799 malades
TVP RR = 0.82 [0.74-0.92] p < 0.01
TVP prox. RR = 0.55 [0.44-0.68] p < 0.01
EP RR = 0.44 [0.24-0.81] p = 0.01
HM RR = 0.69 [0.47-1.02] p = 0.06
DC RR = 0.54 [0.26-1.13] p = 0.10
HBPM versus HNF : PTH, PTG, Fract du col
Zufferey et al. : J Thromb Haemost 2003
HBPM HNF
Lyon 2005
HBPM versus AVK
n = 4 380 malades
0 0.4 1 1.6 2
TVP prox. RR = 0.80 p = 0.049
TVP RR = 0.74 p < 0.001
HM RR = 1.40
HBPM AVK
Mismetti et al. : J Thromb Haemost 2004
Lyon 2005
PTH : HBPM versus AVK (INR 2 - 3)
TVP – EP symptomatiques
Hgies majeures
AVK
n = 636n = 643étude SACRE
HBPM
3,3 % 2,3 %
5,5 % 1,4 %
p = 0,30
p = 0,001
Samama M et al. Arch Intern Med 2002;162:2191-6.
HBPM versus AVK en France
Lyon 2005
Hoek1 Thromb Haemost 92 Estoppey 2 Thromb Haemost 89 Comp3 Arch Intern Med 98
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0 %
HBPM ?
?
placebo 1
AVK 3
16% 17% 14.6%
n = 196 n = 295 n = 396
HNF 2+
DHE
danaparoïde : Orgaran ®
Danaparoïde (Orgaran ®)
danaparoïde : commodité d’emploi , coût ...
Lyon 2005
Eriksson, N Engl J Med 97; 337:1329-35
Désirudine (Revasc®) versus HBPM
18,4%
4,5%2%
25,5%
7,5%
1,9%
0%
10%
20%
30%
TVP TVP proximales Hémorragiesmajeures
Désirudine
Enoxaparine
p=0.001
p=0.01 n = 1 573
Désirudine : commodité d’emploi , coût
Lyon 2005
RPC SFAR-ANAES : rapport bénéfice-risque
désirudine et danaparoïde : pas en 1ère intention B
moyens mécaniques : pas en 1ère intention A
HNF et AVK : pas en 1ère intention : A
HBPM : traitement de référence : A
ASA : pas en 1ère intention B
Lyon 2005
Odds réduction globale
= 55,2% [IC 45,8 – 63,1]
Arixtra® versus énoxaparine réduit le taux d’ETE de 50%
Turpie et coll. Arch Intern Med 2002;162:1833-40
ET
E (
%)
Fondaparinuxn = 2682
Enoxaparinen = 2703
p < 0,0001
13,5%
6,5%
Prox = 2,9%Prox = 1,3%
Lyon 2005
Turpie AGG et al.Fondaparinux versus EnoxaparinFor the prevention of Venous Thrombo-embolismin Major Orthopedic SurgeryA Meta-analysis of 4 randomized double-blind studiesArch Int Med 2002; 162: 1833-40
Lyon 2005
Hém
orr
agie
maj
eure
(%
)
1,9% 1,9%
2,8%2,6%
Fondaparinux
Enoxaparine
Arixtra® 2,5 mg en prophylaxie courte d’une semaine est aussi bien toléré que
l’énoxaparine
Arixtra est débuté 6- 8 heures après la fin de l’intervention
Lyon 2005
Exanta ® = étude METHRO III Incidence des ETE majeurs à J11
Eriksson BI et al. Thromb Haemost 2003;89:288-96Eriksson BI et al. Thromb Haemost 2003;89:288-96
PTH + PTG
-0,5%[-2,5 à 1,4]
PTH
Enoxaparine Mélagatran/Ximélagatran
PTG
Enoxaparine Mélagatran/Ximélagatran
6,1%
5,7%
6,1% 6,1% 6,5%
4,6%
Enoxaparine Mélagatran/Ximélagatran
% E
TE
10%
TVP Proximale EP
Lyon 2005
Enoxaparine Exanta®
Pertes sanguines per-op.
457 ml (±358) 439 ml (±338) ns
Pertes sanguines totales
1100 ml (±600)
1115 ml (±600)
ns
Hémorragies sévères 1,7% 1,4% ns
Transfusions totales 66% 62% p=0,016
Transfusions homologues
39% 33% p=0,001
Exanta ® = étude METHRO III Tolérance hémorragique > HBPM
Eriksson BI et al. Thromb Haemost 2003;89:288-96Eriksson BI et al. Thromb Haemost 2003;89:288-96
Eriksson BI et al. Thromb Haemost;92:428-30Eriksson BI et al. Thromb Haemost;92:428-30
Mélagatran AstraZenecaMélagatran AstraZeneca®® / Exanta / Exanta ®®.. RCP 2003. Editions RCP 2003. Editions Vidal.Vidal.
Lyon 2005
Exanta ® = étude METHRO III : PTG
0,00%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
5,00%
6,00%
7,00%
TVP Saig maj
Lovenox Exanta
40%
50%
60%
70%
80%
Transfusions
lovenox
exanta
Dahl OE, et al. Clin Drug Invest 2005,25 (1)Dahl OE, et al. Clin Drug Invest 2005,25 (1)
Lyon 2005
HBPM
Fondaparinux
Ximelagatran
efficacité antithrombotique
Tolérance
Quel anticoagulant choisir ?
atout si identification des patients à risque
patients à risque thromboembolique ?
patients à risque hémorragique ?
Lyon 2005
RPC SFAR-ANAES : rapport bénéfice-risque
pas de hiérarchie :
HBPM, Fondaparinux 1ère intention A Ximelagatran
5/9
Lyon 2005
3. Quand débuter la prophylaxie ?
Lyon 2005
RPC SFAR-ANAES : horaire 1ère administration après PTH, PTG, FH
HBPM
Fondaparinux
12hpré-op
4 - 6 hpost-op
12hpost-op
6 - 8 hpost-op
péri-op-2 + 4h
Ximelagatran
horaire « optimal » / fondaparinux et Ximelagatran : B
HBPM : - injection pré-op non indispensable : D- injection post-op préférable si ALR : D- pré-op si FH différée avec chir 12 h
(24 h) après dernière injection : D
4 - 8 hpost-op
8 - 12 hpost-op
7/9
Lyon 2005
4. ALR + anticoagulant
Lyon 2005
Complications de la thromboprophylaxie Hématome épidural
Médiane d’apparition =3 jours aprèsVolume de sang < blood patch
?
Lyon 2005
• Etiologie Spontanée ou traumatiqueEtiologie Spontanée ou traumatique
• Rare 1:150,000 - 1 220,000Rare 1:150,000 - 1 220,000
• Triade Triade –Douleurs lombaires
–Troubles sensitifs qui progressivement se transforment en paralysie
– Incontinence
• Diagnostic précoce permet chirurgie Diagnostic précoce permet chirurgie décompressive précocedécompressive précoce
Hématome médullaire
Lyon 2005
• Conférence de consensus 8 mars 1991 :• Bénéfices de l’anesthésie locorégionale; traitement
anticoagulant et anesthésie locorégionale. Ann Fr Anesth Réanim 1992; 11 : 282-7 (revue)
1. Eviter injection préop d’HBPM avant une ALR médullaire
2. Ablation d’un cathéter médullaire 4 heures avant l’injection suivante (soit 20 heures après injection)
Dia M. Samama
Lyon 2005
Si HBPM débutée:
1. Délai de 12h avant une ponction médullaire selon l’ASRA + consensus Allemand et Espagnol
2. Délai de 24h pour *HBPM à dose curative *Consensus Français
1. Delai post-operatoire 12 à 24h après ponction traumatique
Lyon 2005
Type
Anesthesie
ALR
AG
Enoxaparine
n/N (%)
177/1221 (14.5)
194/1482 (13.1)
Cannavo D. Am J Ortho 2002
Arixtra® vs. Enoxaparine
Evenements thromboemboliques totaux
Lyon 2005
Type
Anesthesie
ALR
AG
Enoxaparine
n/N (%)
177/1221 (14.5)
194/1482 (13.1)
Cannavo D. Am J Ortho 2002
Arixtra®
n/N (%)
86/1275 (6.7)
96/1407 (6.8)
Odds Ratio
Reduction
%
-57.3
-51.4
Phlébographie à 11 days
Arixtra® vs. Enoxaparine
Evenements thromboemboliques totaux
Lyon 2005
Rationnel des recommandations concernant l’utilisation concomitante d’un KT péridural et d'Arixtra® 2,5 mg
Référence (Poids > 50 kg, et ClCr > 50 ml/min)Insuffisance rénale modéréePoids < 50 kg et ClCr > 50 ml/min)
Temps (heures)
Co
nce
ntr
atio
n (
mg
/l)
Lyon 2005
Étude européenne (5387 patients) en chirurgie orthopédique majeure sous Arixtra ®
Etude Expert
Lyon 2005
Evénements symptomatiques thromboemboliques sous Arixtra ®
Total Without catheter With catheter
0
0.4
0.8
1.2
VT
E (
%)
1.1%(41/3852)
0.8%(13/1535)
1.0%(54/5387)
OR: 0.79 [0.47 to 1.34]
p = 0.47
[CI 90%]
Etude Expert
Lyon 2005
Schéma de l’étude FLEXTRA
Alternative Première injection de 2.5 mg fondaparinux le lendemain matin après l’interventionPendant 7–10 jours
Standard Première injection de 2.5 mg fondaparinux 6–10 heures après l’interventionPendant 7–10 jours
R2046 patientsPTH + PTG
ETE et hémorragies majeures
*Central adjudication committee
Lyon 2005
Pas de différence sur les ETE symptomatiques
0
1
2
Eve
nts
(%
)
Standard Regimen
1.9%(19/1003) 1.8%
(18/997)
1.2%(12/994)
0.7%(7/1014)
Alternative Regimen
Standard Regimen
Alternative Regimen
*0 fatal PE or major bleeding in either group
VTE* Major bleeding*
0
0.5
1
1.5
No significant difference in mortality
Lyon 2005
Première injection: 6 ± 2 heures après la fin de l’intervention; la première injection ne sera pas effectuée avant que l’absence de saignement actif n’ait été vérifiée
Patients fragiles :Patients fragiles : Age > 75 ansAge > 75 ans et/ou poids < 50 kget/ou poids < 50 kg et/ou clear < 50 ml/minet/ou clear < 50 ml/min
ARIXTRA® Scientific discussion. CPMP / 115 / 02. EMEA 2002 : 1-21
Lyon 2005
TVP proximales sous Exanta ® Methro III : AG vs ALR
0
5
10
15
Exanta Lovenox
AG
ALR
Lyon 2005
ALR et Exanta ®
• Demi-vie = 3 à 4 h après voie orale• Cmax en 2 heures après voie orale • Commencer 6 heures après une ponction pour
ALR médullaire ou un bloc profond (BPLP) la première prise d’ Exanta®
• Si patient sous Exanta® : attendre 10 à 12h avant ponction médullaire (2 à 3 demi-vies)
• Retrait du cathéter de péridurale : 2 à 4 heures avant la prochaine prise orale (délai entre retrait et Cmax =4 + 2=6h)
N. Rosencher. Anaesthesia 2004
Lyon 2005
En résumé: en cas de cathéter1. Avant de poser et de retirer un cathéter profond attendre au moins 2 demie-vie d’élimination, soit – 4h si HNF– 20h si HBPM– 36h si fondaparinux– 8-10h si melagatran2. L’ injection après le retrait se fera en
fonction du Cmax et du nombre de la posologie quotidienne, soit
- 2h pour HNF car Cmax 2h et 2 à 3 SC /jour- 4h pour HBPM car Cmax 4 h et 1 SC /j- 12h pour fondaparinux car Cmax= 30 min et
1fois/j- 2h pour le melagatran car Cmax 2h et 2 cp/j
Pharmacocinétique……..
Lyon 2005
Conclusions sur ALR + anticoagulant
1. L’ALR, ne diminue pas le risque thrombo-embolique en comparaison avec l’AG si prophylaxie adaptée au risque.
2. Aucune étude ne permet de vérifier la sécurité d’emploi donc toutes les recommandations se fondent sur
• La demie-vie d’élimination du médicament• + le pic de concentration maximum après
administration3. En résumé• Début postopératoire 6 à 8 h après intervention• Retrait du cathéter après au moins 2 demi-vies, et
prendre en compte le pic de Concentration max et la posologie quotidienne pour l’injection suivante
Lyon 2005
5. Quelle est la durée optimale de la prophylaxie
thromboembolique ?
Lyon 2005
Prophylaxie prolongée par héparine en chirurgie orthopédique majeure (PTH-PTG)
1 1.5 20.25 0.5
Eikelboom et al. Lancet 2001 ; 358 : 9-15.
TVP distales
TVP proximales
ETE Totaux
Hgies majeures
Décès
RR = 0.69 [ 0.49-0.96 ]
RR = 0.33 [ 0.21-0.51 ]
RR = 0.48 [ 0.36-0.63 ]
Traitement prolongé
6.8% vs 10.4 %
2.9% vs 9.1 %
9.6% vs 19.6 %
0.1 %vs 0.3%
0.1 % vs 0.3%
incidences sous ttt prolongé 27-42 jours vs ttt court 7-17 jours
n = 3 999
Traitement court
Lyon 2005
Prophylaxie prolongée en chirurgie orthopédique majeure (PTH-PTG)
Méta-analyse HBPM prophylaxie courte vs prolongée, 3999 PTH-PTG
7-17 j 27- 42 j
ETE cliniques
Hémo majeures
3,3 % 1,3 % p < 0,05
0,1 % 0,3 % NS
PTH (n=2838) : 4.3% vs 1.4%; OR 0,33 [0,19-0,56]
PTG (n=1161) :1.4% vs 1%; OR 0,74 [0,26-2,15]
Eikelboom et al. Lancet 2001 ; 358 : 9-15.
Réduction des ETE symptomatiques en fonction du type de chirurgie
Lyon 2005
Prophylaxie prolongée après fracture du col fémur :
Prophylaxie prolongée : Arixtra®Penthifra +
0,1 0,5 1
1ère étude assez puissante : effet phlébographique effet clinique
RR = 0.04 [0.014 - 0.13]
RR = 0.06 [0.014 - 0.24]
RR = 0.11 [0.014 - 0.88]
TVP tot.
TVP prox.
EP.
Eriksson et al. 2003
Fondaparinux 24 j Placebo
n = 656
Lyon 2005
RPC SFAR-ANAES : durée
PTH HBPM jusqu’au 42ème jour : A
PTG
HBPM prolongée si risque surajouté : B
HBPM > 14ème jour non recommandée : B
F Col F HBPM utilisable au déla du 14ème jour : D
fondaparinux jusqu’au 35ème jour : A
autres
HBPM prolongée si risque surajouté : D
HBPM > 14ème jour non recommandée : D
8/9
Lyon 2005
RPC SFAR-ANAES : rapport bénéfice-risque
polytraumatisme : n = ~ 1 300
HBPM : référence si risque hémorragique faible A
moyens mécaniques (CPI) : si risque hgique B
trauma mb inf avec fracture : n = ~ 1 150
arthroscopie (LCA) : n = ~ 360
ext. distale mb inf : HBPM surtout si risque TE B
HBPM si risque TE D
6/9
diaphyse fémorale : HBPM D
trauma mb inf sans fracture : n = ~ 1 150
pas de traitement systématique sans risque TE A
Lyon 2005
Conclusions: le médecin anésthesiste
doit adapter sa prescription• Choisit l’anticoagulant en fonction du
risque patient : thromboembolique/hémorragique
• Connaît la pharmacocinétique des différentes molécules pour enlever le cathéter profond en toute sécurité
• Débute la prophylaxie en fonction du risque hémorragique du patient et de l’anticoagulant choisi
Adaptation = Intelligence