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4N°51 - septembre 11LLSS

Implantologie :La prothèse provisoire « clipsée » pré-implantaire

Docteur Christian VALLE Diplômé de la faculté de chirurgie dentaire de Strasbourg

Certificat d’étude spéciale de biologie buccaleCertificat d’étude spéciale de parodontologie

Le remplacement d’une racine par un implant fait désormais partie

des données avérées de la science.

De nouvelles procédures permettent de conserver les rebords alvéo-

laires lors des extractions.

Pour utiliser au mieux les mécanismes biologiques de reconstruction

osseuse et gingivale nous pouvons proposer à nos patients une

prothèse clipsée qui aura plusieurs fonctions :

• Hémostase et protection

• Maintient du volume osseux

• Maintient d’espace

• Protection du greffon ou de l’implant

• Mise en charge à la carte

• Guide radiographique

• Guide chirurgical

• Remplacement prothétique immédiat

• Couronne provisoire

1. HÉMOSTASE ET PROTECTION DE LAPLAIE D’EXTRACTION

La compression de la plaie peut s’avérer très utile pour favoriser

l’hémostase

Un gel cicatrisant et antiseptique est maintenu sur la plaie.

La protection du caillot de la plaie permet une meilleure cicatrisa-

tion.

(...)Fig 1 Protection et hémostase de la plaie

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Nous constatons que le curetage à la fraise des plaies d’extraction

associé à cette protection procure aux patients un meilleur confort

et entraînent moins de douleur. Ceci grâce à une plaie propre et un

bon caillot bien protégé.

2.MAINTIEN DU VOLUME OSSEUX

On ne raisonne plus comme avant les implants en matière d’extrac-

tion, ce maintient est important dans la perspective du remplace-

ment de la racine par un implant.

Il est connu que la prothèse immédiate permet, après extraction

multiple, de conserver et de modeler de belles crêtes osseuses.

On sait qu’après une extraction l’os alvéolaire va se résorber spon-

tanément.

On sait aussi que l’os pour se maintenir à besoin d’être stimulé. Un

des éléments de la prévention de l’ostéoporose est l’effort physique.

La stimulation se fait par l’intérieur de l’alvéole des dents naturelles

normales.

La stimulation peut aussi se faire par l’extérieur de l’alvéole de la

même façon qu’une prothèse adjointe totale immédiate remodèle et

conserve une crête, au moins dans un premier temps avant de pro-

voquer sur le long terme une résorption.

De la même façon le maintient du capital osseux alvéolaire est

obtenu par la stimulation mécanique intermittente modérée englo-

bant toute la crête.

Avec et sans clips chez la même personne.

Sur cette photo au maxillaire après 4 mois guérison il y a un bon

maintient du volume osseux grâce au port régulier d’une prothèse

clipsée, tandis qu’à la mandibule plusieurs années après l’extrac-

tion et sans stimulation la résorption est très importante.

(...)6N°51 - septembre 11LLSS

Fig 2 Fig 5a extractions multiples

Fig 5b maintien de crête par prothèse immédiateFig 3 beau caillot à 8 jours

Fig 4 curetage à la fraise

Fig 6 Fig 7 Fig 8 Fig 9

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EXEMPLE DE STIMULATION DE CROISSANCE OSSEUSE PAR LES

PONTIQUES OU INTERS DE BRIDGE

On constate parfois des régénérations osseuses sous et de part et

d’autre de pontiques lorsqu’ils sont placés en pression sur la gen-

cive. Ce qui montre que la pression sur l’os peut provoquer un

remodelage positif.

On peut penser qu’il ne s’agit que d’un artefact radiologique mais

l’ouverture d’un lambeau pour placer un implant a montré qu’il y a

bel et bien une petite excroissance osseuse. Alors que la guérison

normale eut au mieux été de pic à pic, dans ce cas le niveau du

diverticule se situe au dessus !!!

L’EFFET POSITIF DU BON CURETAGE COMPARÉ À L’EFFET NÉGA-TIF DE L’ABSENCE DE CURETAGE.


Fig 10 comparaison avec et sans clips

Fig 12 stimulation par le pontique

Fig 13 excroissance osseuse

Fig 14 et Fig 15

Fig 11 copie d’une publication sur les matériaux de comblementLes matériaux de comblement (xénogreffes allogreffes) possèdent leurs indications mais se transforment plus lentement en os en laissant longtemps des résidus.

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Ce cas (Fig 14 et 15) est intéressant car il permet de comparer sur

une même personne l’effet des deux techniques.

- à droite il y a eu un bon curetage et une protection stimulation

par prothèse clipsée : résultat une bonne guérison osseuse de pic

à pic ; Fig 15 Fig 16

- à gauche pour des raisons indépendantes de ma volonté 46

l’extraction a été réalisée sans curetage et sans prothèse clipsée.

Ce qui a entrainé une évolution du kyste et une perte osseuse

importante !!!

Alors que le pronostic initial aurait pu laisser présager du

contraire.

AUTRES EXEMPLES DE BON MAINTIENT DU VOLUME OSSEUX

PAR CE PROCÉDÉ SANS GREFFE OSSEUSE :

3. MAINTIEN D’ESPACE ET DES ANTAGO-NISTES. En quelques mois les dents adjacentes risquent de se verser et

l’antagoniste d’égresser.

Voici un exemple où cette fonction a manqué nécessitant le recours

à l’orthodontie.

PROTECTION DU GREFFON OU DEL’IMPLANT : en cas de nécessité ou de greffe. C’est une ...

4. MISE EN CHARGE À LA CARTE

Après la pose de l’implant la prothèse évidée peut resservir de

provisoire pour attendre le moment propice pour la mise en

charge. C’est le cas si l’os est peu dense en dessous de 20 N de

torque réverse constaté lors de la pose de l’implant

Un rebasage en silicone plus souple permet une mise en charge

adaptée.

Le trou percé précédemment fait office de rétention mécanique.


Fig 16 au moment du curetage Fig 17 à un an après curetage etport de clips

Fig 18 Fig 19 sans curetage et sans clips

Fig 20 crête à 3 mois

Fig 21 résultat après pose de l’implantFig 23

Fig 21

Fig 22

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5. GUIDE RADIOGRAPHIQUE

Un guide radiologique est obtenu en réalisant un trou préfigurant

l’axe souhaité qui sera bouché avec du composite ou du ciment

radio opaque. L’acétal n’est pas radio-opaque.

L’axe de forage a pu être corrigé grâce à cette vérification simple.

6. GUIDE CHIRURGICAL

Un guide chirurgical peut être obtenu en réalisant un trou dans la

prothèse. L’axe est contrôlé par un examen radiographique.

7. REMPLACEMENT PROTHÉTIQUEIMMÉDIAT

Une des réticences des patients quand on leur propose à d‘extraire

une dent et de la remplacer par un implant est le fait de se retrou-

ver édenté.

« On m’a dit que je devais rester sans dent pendant plusieurs mois

ou porter une prothèse avec des crochets »

Cette solution permet si on a anticipé l’intervention de remplacer

des dents facilement et de façon relativement discrète.

Le confort du patient est optimisé tant du point de vue fonctionnel

qu’esthétique.

- L’extraction réimplantation mise en charge immédiate possède

ses indications mais ce sujet n’est pas abordé ici.

- Les attelles collés ne permettent pas la stimulation mécanique et

sont de réalisation plus complexe et plus longue.

Le fait d’enlever le clips pour le nettoyer est très bien accepté par

les patients, surtout en sachant que ce n’est que pour quelques

semaines.

8. COURONNE PROVISOIRE... en la rebasant elle devient une excellente couronne provisoire :

on coupe les ailettes au moment choisi.

9N°51 - septembre 11LLSS (...)

Fig 24

Fig 28 flap-less à travers le clips

Fig 29. 36 remplacée par clips

Fig 27

Fig 25 Fig 26

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En cas d’extraction ré-implantation immédiate le clips permet de

choisir le degré de mise en charge.

A aucun moment le patiente n’a eu de trou dans son sourire et le

résultat est obtenu simplement sans avoir à recoller et décoller de

prothèse

9. PÉRENNITÉ DE LA PROTHÈSENous employons cette technique depuis 15 ans avec beaucoup de

satisfaction tant pour le patient que pour le praticien.

De l’avis de nos patients le service rendu est très bon pour un coût

raisonnable.

L’acétal et la Flexite sont des produits qui permettent une tenue

dans le temps excellente, bien assez pour les 2 à 6 mois générale-

ment préconisés.

Pour resserrer les crochets il faut les réchauffer avec précaution et

les pincer.

Les retouches et rebasages se font à la résine mais l’adhérence ne

s’obtient que par rétention mécanique.

Une de nos patientes porte ce provisoire depuis 6 ans sans perte

de tenue.(...)

Fig 30 Extraction Fig 31 curetage à la fraise

Fig 32 Réimplantation

Fig 33 protection de l’implant

Fig 36 le clips sans ailettes devient une provisoire

Fig 37 résultat prothétique

Fig 35 mise en charge progressive

Fig 33 protection de l’implant

Fig 34 Rebasage

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- Le dentiste comble la dent à extraire dans l’empreinte ou bien le

prothésiste arase la dent sur le modèle et réalise la prothèse clip-

sée en acétal selon le modèle décrit plus loin.

- on réalise l’extraction.

- La prothèse clipsée est essayée et ajustée

- Un curetage soigneux à la fraise boule est réalisé pour éliminer

les tissus de granulation.

- la plaie étant vérifiée on repasse la fraise pour faire un mélange

sang copeau d’os

- Le clips est mis en place

- les recommandations sont données au patient

LES RECOMMANDATIONS D’USAGE SONT CELLES DE LA PAP :- porter la prothèse en permanence.

- une gêne au début est normale on s’habitue avec le temps.

- Si il y a irritation ou blessure, ne pas insister mais passer au

cabinet pour un réglage en portant la prothèse 1 heure avant le

RDV.

- Les petites sensibilités peuvent être soignées avec le gel qui vous

Le comportement dans le temps de l’acétal se révèle excellent.

SÉCURITÉ D’UN SECTORIELOn peut reprocher à ce genre de prothèse le fait qu’il s’agit d’une

prothèse sectorielle.

Qui n’a jamais eu de descellement d’un bridge provisoire…, or le

risque de déglutition ou d’inhalation n’est pas supérieur avec la

prothèse partielle clipsée. Le volume est équivalent. Et les arrêtes

ne sont pas blessantes si on les arrondi.

Sur les centaines de réalisation les patients ne m’ont pas signalés

de risque de déglutition. On peut même mastiquer du chewing-

gum.

PROTOCOLE DE REALISATION

Le remplacement d’une dent, par un implant ayant été étant décidé

avec le patient :

- Une empreinte est réalisée le jour même avec son antagoniste.

(...)

Fig 38 Clips en place sur 36 depuis 6 ans

Fig 39 Fig 42 curetage puis boue d’os

fig 43 pose du clips

Fig 40 racine fêlée à extraire

Fig 41 réalisation du clips

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a été prescrit (parodium pansoral elugel…)

- Cette prothèse est une solution de remplacement transitoire en

vue de la réalisation de la solution plus durable (bridge prothèse

adjointe en option cité pour info) qu’est l’implant.

- La réévaluation des conditions de la pose de l’implant sera faite

dans (2à 6)…. Mois.

- Enlever la prothèse après chaque repas, la nettoyer en la bros-

sant soigneusement avec du dentifrice et la remettre a sa place.

- Si la tenue vous semble insuffisante ne mangez plus avec et pre-

nez un rendez-vous pour la faire resserrer.

LES CARACTÉRISTIQUES À RESPECTERPOUR UN BON RÉSULTAT

1. Investir les contres-dépouilles inter-proximales pour obtenir le

clipsage

2. Recouvrir toute les faces vestibulaires

3. Envelopper la crête et évaluer sa guérison idéale à la façon

d’une prothèse complète immédiate.

4. Une partie palatine ou linguale plus large va permettre la stabi-

lisation latérale.

5. Le resserrage des crochets se fait par chauffage chalumeau

(prudemment) et pression digitale.

6. Un rebasage peut s’avérer nécessaire pour garder le contact

avec la crête. Il se fait à la résine ou au silicone.

7. Il n’y a pas de rétention entre l’acétal silicone. Mieux vaut

compter sur une rétention mécanique : le trou préfigurant la posi-

tion des implants est parfait pour cela.

8. Pour les édentations postérieures une conception avec fausse

gencive type Flexite doit être adoptée.

Le coût est minime. Un devis est établi pour cet acte.

Le praticien et le patient peuvent choisir le moment opportun pour

la suite implantaire en gardant une situation confortable et sécuri-

sante.

Nous avons un taux d’acceptation proche du 100% tant les avan-

tages sont nombreux.

En conclusion avec un peu d’habitude cette technique complète

avantageusement la gamme thérapeutique de l’omnipraticien sur-

tout dans l’optique implantaire.

Les réalisations prothétique sont faites

par le laboratoire Dent’art (Strasbourg).

www.labo-dentart.fr

03 88 29 24 17

Fig 44

Fig 45

Fig 46 caillot protégé et remodelé

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