L’OPHTALMOLOGIEUNE SPECIALITE EN MUTATIONDANS UNE SOCIETEEN MUTATION

LYS MONTAS MDCHEF OPHTALMOLOGISTE

HÔPITAL JEAN-TALON

MONTREAL

AMHE 37ÈME CONGRES ANNUEL CHATEAU MONTEBELLO PQ

UNE MEDECINE EN MUTATION DANS UN MONDE EN MUTATION

28 JUILLET 2010

CET EXPOSE EST CONSACRE AU GLAUCOME CHRONIQUE PRIMAIRE A ANGLE OUVERT

DEFINITION ANCIENNE 

Le glaucome est caractérisé par trois éléments :

1. Hypertonie oculaire

2. Anomalies au niveau de la Papille

3. Anomalies du Champ Visuel

INTÉRÊT EPIDÉMIOLOGIQUE

1. FRÉQUENCE : CANADA : Plus de 400.000 cas Prévalence:2.7% à partir de 40 ans U.S.A :Prévalence:1.86 % à partir de 40 ans 1ère cause de cécité chez les afro-

américains Coût:Plus d’un milliard de $ par an en

médicament et en perte de productivité

3. Monde : 12 % des cas de cécité

I. HYPERTONIE OCULAIRE

a) Quel chiffre :Pression supérieure à 23 mmHgb) Quel mécanisme: -Pression mécanique sur les axones des cellules

ganglionnaires pour les uns,ou sur les vaisseaux papillaires causant une ischémie selon les autres

C ) Les Instruments:Tonomètres à Indentation,à Aplanation,à Air ,Electroniques,…tant pour le diagnostic que pour le suivi thérapeutique

D) Technique:Position assise ou couchée;Courbe de Tension (à cause de la Fluctuation),Tonographie (vitesse d’écoulement),Tests de provocation (Eau,obscurité,mydriase),…

E).Valeur des résultats :Variable avec ECC,médicaments,..

TONOMETRE DE GOLDMAN

TNOMETRE DIGITAL

II- PAPILLE OPTIQUE

Considérée comme le Siège des Dommages causées par l’Hypertonie Oculaire

--EXCAVATION PAPILLAIRE (C/D RATIO)

-EXAMEN OPHTALMOSCOPIQUE

-PHOTOGRAPHIE

III. CHAMP VISUEL

a) Appareillage:Goldman,Humphrey,Octopus,…b) Valeur des tests :Traduisent les anomalies

du Nerf Optique,en cas de Glaucome

NOUVELLE DEFINITION

Le glaucome est une neuropathie optique multifactorielle, caractérisée par une perte progressive des cellules ganglionnaires rétiniennes avec atrophie optique pouvant conduire à la CÉCITÉ.

VALEUR ACTUELLE DES 3 PARAMETRES1. HYPERTONIE OCULAIRE

2. PAPILLE OPTIQUE

3. CHAMP VISUEL

LE CHAMP VISUEL

-AUTOMATISÉ ET STANDARDISÉ

-INDICES DE FIABILITÉ :Fixation,faux positifs,faux négatifs,trigger happy,…

-ANALYSE :RÉPONSES,MD,PSD,Total Deviation,Pattern Deviation,1/2 Champs

-SCOTOMES:Echelle de Gris,Scomes diffus,Scotomes localisés

ARTEFACTS:Pupille,paupières,

apprentissage

LA PAPILLE OPTIQUE

-STEREOPHOTOGRAPHIE:Gold Standard,mais difficulté d ’interprétation des photos à cause de la nature à la fois objective et subjective des résultats.

SCANNERS :Périphérie du Nerf Optique

Epaisseur de la Couche des fibres nerveuses

PAPILLE OPTIQUE

TONOMETRIE

Erreurs d’Interprétation (Ex:CCT)

Glaucome Normotensif

Hypertonie Sans Glaucome

Notion de TO-Cible

HTO en tant que Facteur de Risque:

CORRÉLATION ENTRE L’ÉPAISSEUR CENTRALE DE LA CORNÉE ET LA PRESSION INTRAOCULAIRE

Épaisseur de la cornée (μm)

Pression

(mm Hg)

Épaisseur de la cornée (μm)

Pression

(mm Hg)

405 7 565 -1

425 6 585 -2

445 5 605 -3

465 4 625 -4

485 3 645 -5

505 2 665 -6

525 1 685 -7

545 0 705 -8

HTO «SUITE»

ETUDES:OHTS (ocular hypertension treatment

study):Baisser la TO de 20% protègeEMGT(early manifest glaucoma

trial) :40%des sujets soignés ne développent pas de glaucome vs 60% des soignés

CNTGS (collaborative normal tension glaucoma study):35% des cas traités ne développent pas de glaucome,vs 65% des traités.

FACTEURS DE RISQUE DANS LE GLAUCOME-HTO :Facteur important de risque de glaucome

méthodes d’évaluation de risque u tilisant divers paramètres comme :,Age,Famille.PSD,..

-On soigne à partir de 15% de risque

EVALUATION:FACTEUR DE RISQUE

AGE-RACE

Nombreuses Etudes ont noté cette relation

Quigley:Brit,Jour.of Opht.1996:80

Quigley: /Baltimore Eye Study/Blue Mountain Eye Study in Arch.of Ophtal. 2001:119

Beaver Eye Study:Ophtalmology 1996:103

CONSIDÉRATIONS ETHNIQUES

ETHNIES EXCAVATION REBORD PAPLIIAIRE RNFL

Afro-améric 0.49 1.47 106.96

CAUCASIENS 0.48 1.32 102.14

CHINOIS 0.50 1.37 113.8

HISPANOS 0.47 1.52 111.71

INDIENS 0.55 1.26 105.71

JAPONAIS 0.53 1.23 105.28

EPAISSEUR DES COUCHES FIBREUSES SELON L’ETHNIE

GENETIQUE

Mutation Génétique:6% des cas d’après Werty and all (Australie)

Myocilline: dans 4% des casNemantine : indice génétiquePlus récemment in Proceeding of the National

Academy of Science(PNAS), fevrier 2010:un groupe de chercheurs deMcGill,UdeM,ont identifié une molécule pro-NGF qui détruit les cellules gliales protrectices des neurones.

Certains établissent des corrélations entre la mort cellulaire dans le Glaucome et d’autres maladies comme l’Alzheimer,…

MALADIES VASCULAIRES

Tout ce qui affecte la Pression de Perfusion Oculaire est susceptible de causer des dommages au Nerf Optique:

-Vasospasme,Migraine,Syndrôme de Raynaud,Hypotension diasatolique,…

LaserDopplerVelocimetry,Flowmetry,Color Doppler Imaging,…n’apportent pas les réponses escomptées.

J.Caprioli and A.Coelman.in American Journal of Ophtamology May 2010:149

FACTEURS DE CECITE DANS LE GLAUCOME-Découverte Tardive

-Début dans le jeune âge

-Maladies Associées

-Mauvais controle de la Pression

-Mauvais suivi du traitement

-Progression malgré un bon controle

DEPISTAGE DU GLAUCOME

VISER LA POPULATION A RISQUE

TO à vérifier dans le cadre d’un examen ophtalmologique complet,en tenant compte de tous les Facteurs de Risque.

Un bilan de la Santé Générale , des Antécédents Personnels ET Héréditaires, des Médicaments Utilisés (Cortisone,…),des Habitus (Sport pratiqué,marijuana,…)

Utilisation de la Technologie Ad Hoc TONO , PHOTO , SCAN , CV

NOTION DE GLAUCOME SUSPECT:

-TO : plus que 21mmHg .Vérifier le CCT

-Photo Stéréo : Papille et rebords

-C.V 24-2 Matrix, Humphrey

-SCAN : Papille, Couche des Fibres Optiques

Le Glaucome Primaire à Angle Ouvert est une MALADIE Chronique à Potentiel Débilitant.

Une Maladie ne se résume pas à un Signe Clinique.

Un Bilan Neurologique, Cardio-Vasculaire est parfois nécessaire , de même que la Prise en Consdération de l’Age et des Interactions Médicamenteuses

EN RESUME

COMMENTAIRES :. N-Y TIMES JUILLET 2009 .MEDICAL HYPOTHESIS 2010 JUNE 01;74(6)GLAUCOME OU PAS ? TELLE EST LA QUESTION

CONCLUSIO

N