«« À 50 % j'ai mal au dos et à 50 % j'en ai marreÀ 50 % j'ai mal au dos et à 50 % j'en ai marrede travailler avec des chefs d'équipes quide travailler avec des chefs d'équipes quiveulent pas comprendre que j'ai trois hernies...veulent pas comprendre que j'ai trois hernies...Je peux pas me promener avec mes I.R.M. dansJe peux pas me promener avec mes I.R.M. dans

Lombalgies chroniques etLombalgies chroniques etdouleurs psychogènesdouleurs psychogènes

Je peux pas me promener avec mes I.R.M. dansJe peux pas me promener avec mes I.R.M. dansma pochema poche …»…»Mr Ch. : arrêt de travail depuis un anMr Ch. : arrêt de travail depuis un an

Expertise du 3 juin 2008 après rejet du ComitéExpertise du 3 juin 2008 après rejet du ComitéMédical Départemental d’une demande de CLMMédical Départemental d’une demande de CLM

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L’invalidité lombalgique est le faitd’une minorité de patients, sur quirepose l’essentiel du poidssocioéconomique de la lombalgie.

Au Canada (1) en 1981 7,4 %seulement des lombalgiquesavaient un arrêt de travail supérieuravaient un arrêt de travail supérieurà six mois, mais ils représentaient àeux seuls près de 70 % des70 % desjournées de travail perdues, etjournées de travail perdues, etplus de troisplus de trois--quarts des coûtsquarts des coûtsd’indemnisationd’indemnisation.

1 Spitzer WO. Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders: a monograph forclinicians. Report of the Quebec Task Force on Spinal Disorders. Spine 1987; 12(Suppl 7):1–59.w

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Dans plus de 85 % des cas aucune maladieDans plus de 85 % des cas aucune maladiespécifique ou anomalie spinale ne peut êtrespécifique ou anomalie spinale ne peut être

identifiée chez les patients qui consultent pouridentifiée chez les patients qui consultent pourlombalgies...lombalgies...

Faire un diagnostic anatomique n'améliore pasFaire un diagnostic anatomique n'améliore pasl'évolution.l'évolution.

‘’More than 85% of patients who present to primary care have low back pain that‘’More than 85% of patients who present to primary care have low back pain thatcannot reliably be attributed to a specific disease or spinal abnormality (nonspecificcannot reliably be attributed to a specific disease or spinal abnormality (nonspecificlow back pain) . Attempts to identify specific anatomical sources of low back pain inlow back pain) . Attempts to identify specific anatomical sources of low back pain in

such patients have not been validated in rigorous studies…such patients have not been validated in rigorous studies… Moreover,Moreover,no evidence suggests that labeling most patients withlow back pain by usingno evidence suggests that labeling most patients withlow back pain by usingspecific anatomical diagnoses improves outcomes.’’specific anatomical diagnoses improves outcomes.’’

Diagnosis and Treatment of Low Back Pain:Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from theA Joint Clinical Practice Guideline from the

American College of Physicians and the American Pain Society Ann Intern Med.American College of Physicians and the American Pain Society Ann Intern Med. 20072007;147:478;147:478--491491ww

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Les facteurs psychogènespsychogènessont

l’élément essentielessentieldu

passage à la chronicitéchronicité

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• la prévalence [1] de lalombalgie commune estde l'ordre de 80 % (vieentière).

• C’est l'un des motifs deconsultation les plusfréquents en médecinegénérale.

• 30 % des prescriptions dekinésithérapie faites enville

• plus de 10 % des

lombalgie non commune1 horaire inflammatoire avec des douleursnocturnes et un dérouillage matinal2 manifestations extrarachidiennes

« Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgiechronique », Anaes, décembre 2000.

• plus de 10 % desaccidents du travail

• 10 % des patientsévolueront vers lachronicité.

1 Nombre de cas existant ousurvenant dans une populationdéterminée, sans distinctionentre les cas nouveaux et lescas anciens,

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Dans le passage à la chronicitéDans le passage à la chronicitéFacteurs de risque de passage à la chronicitéFacteurs de risque de passage à la chronicité (1)(1)

• faible soutien en milieu professionnel• un arrêt de travail prolongé (?)• antécédents de lombalgie• détresse psychologique et sociale• dépression• dépression• faible intérêt pour le travail pratiqué• travaux lourds sans aménagement de poste• défaut d'attente vis-à-vis des traitements proposés• l'intensité du symptôme et de ses conséquences

fonctionnelles• la présence de radiculalgies associées.1 « Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique », Anaes,décembre 2000.w

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Ou IRS Ou Mixtes

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« Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgiechronique », Anaes, décembre 2000.

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rap

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DiagnosticTri diagnostique excluant les pathologies spécifiques et les

atteintes radiculaires.Évaluation des facteurs pronostiques : facteurs liés au travail,

détresse psychosociale, humeur dépressive, gravité de ladouleur et de l’incapacité fonctionnelle, antécédents de lombalgie,symptômes rapportés d’intensité extrême, attentes du patient.

Imagerie, non recommandée sauf si une cause spécifique estsuspectée :

• l’IRM est l’examen de choix pour rechercher uneinfection, une tumeur ou visualiser un conflit radiculaire ;

Prise en charge de la lombalgie chroniquePrise en charge de la lombalgie chronique(recommandations européennes réf. 8)(recommandations européennes réf. 8)

infection, une tumeur ou visualiser un conflit radiculaire ;• les radiographies standard sont l’examen de choix pour

les anomalies structurales.Traitement

Recommandé : thérapie cognitivo-comportementale,exercices supervisés, éducation, prise en charge multidisciplinaire,utilisation en cures courtes des anti-inflammatoires non stéroïdiens et desopioïdes faibles.

Non recommandé : traitements passifs (repos, massages),traitements invasifs (gestes intradiscaux, chirurgie).

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L’évolution chronique des lombalgies dépendbeaucoup plus des données psychosocialeset professionnelles que des caractéristiquesmédicales de l’affection elle-même [1].

Les facteurs régulièrement impliqués dans l’évolution chronique des lombalgiessont

professionnels (inadaptation physique et surtoutinsatisfaction professionnelle),insatisfaction professionnelle),socioéconomiques (bas niveau d’éducation et deressources),médicolégaux (prise en charge au titre accident dutravail, ou tout autre litige médicolégal) etpsychologiques (terrain dépressif, sensation d’être« toujours malade »).

1 Section Rachis de la Société Française de Rhumatologie. Identification des facteurs de risque de la lombalgie.Rev Rhum 1998;65:1S– 92Sw

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Les facteurs psychogènes expliquent aussiLes facteurs psychogènes expliquent aussiles constatations suivantesles constatations suivantes

1 l’offre de soins, fortement médicalisée et médiatisée semble jouer un rôle importantdans la

2 L’allongement intempestif de la période d’arrêt de travail que peut entraîner unerééducation précoce injustifiée contribue à la chronicisation

3 On a prouvé, chez 975 patients en arrêt de travail depuis 8 à 12 semaines, qu’unesimple information du patient, associée à des conseils de reprise des activités, étaitsimple information du patient, associée à des conseils de reprise des activités, étaitplus efficace que les traitements conventionnels [1].

4 la durée de l’invalidité est corrélée aunombre de visites chez les professionnels de santé etau recours au spécialiste,au recours à l’imagerie précoce (radiographies et surtout IRM) et à la «

positivité »de l’imagerie. [2]

1 Indhal A, Velund L, Reikeraas O. Good prognosis for low back pain when left untampered : a randomizedclinical trial. Spine1995;20: 473–7.2 Mahmud MA, Webster BS, Courtney TK, Matz S, Tacci JA, Christiani DC. Clinical management and theduration of disability for work-related low back pain. J Occup Environ Med 2000;42:1178–87w

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L’imagerie diagnostique est non seulementle plus souvent inutile, mais aggrave le

pronostic : en matière d’arthrose lombaire,où il n’y a aucune corrélation

anatomoclinique, et il est impossible dedistinguer, en insu, les radiographies demalades et de sujets sains appariés [1]

Dans les sept premiers jours

Ainsi que cellesAinsi que celles--cici

1 Société Française de Rhumatologie. Facteurs de chronicisation des lombalgies communes Revue du Rhumatisme. 2005, 72,373–3752 Abenhaim L, Rossignol M, Gobeille D, BonvalotY, Fines P, Scott S. The prognostic conséquences in the making of the initialmedical diagnosis of work-related back injuries. Spine 1995;20:791–5.

Dans les sept premiers joursd’évolution un diagnosticspécifique (lésion vertébrale oudiscale) augmentait de près decinq fois le risque d’évolutionchronique, par comparaison auxdiagnostics non spécifiques(douleur, étirement, tour de rein,dérangement...). [2]

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Physical examination and case history:We cannot recommend spinal palpatory tests, soft tissue tests and segmentalrange of motion or straight leg raising tests (Lasegue) in the diagnosis ofnonspecific CLBP.Imaging:We do not recommend radiographic imaging (plain radiography, CT or MRI),bone scanning, SPECT, discography or facet nerve blocks for the diagnosis ofnon-specific CLBP unless a specific cause is strongly suspected.

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Qu’est-ce qu’une douleurpsychogène

IIIIw

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Ce n’est pas une

‘dépressiondépressionmasquéemasquée’masquéemasquée’

Même si…

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Le concept de dépression masquéeconcept de dépression masquée sous-entend que pourdes raisons psychologiques ( honte par exemple) ouculturelles un individu ne voudrait pas « avouer » qu’il estdéprimé. Pour traduire son malaise et sa souffrance il seservirait de symptômes qu’il estime plus légitimes et qu’ilpense (à tort ou à raison) mieux reçus par l’entourageprofessionnel familial et médical.Cela est sans doute vrai dans certaines cultures ou la notionde souffrance psychique n’est pas recevable (notamment chezde souffrance psychique n’est pas recevable (notamment chezles hommes).Cet élément peut être présent mais la plupart du temps lesmalades dont nous parlons ont présenté antérieurement devéritables états dépressifs reconnus et traités comme tels eton ne comprendrait pas pourquoi ceux-ci seraient devenusbrusquement illégitimes …

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-- dans la plupart des dépressions ‘classiques’ il existe desphénomènes douloureux (et assez souvent des lombalgies).-- il existe pourtant des dépressions ‘pures ‘ sans phénomènesdouloureux ou somatiques associés.-- de manière symétrique on observe parfois en alternance avec ou leplus souvent dont les suites lointaines d’une dépression dessyndromes douloureux ‘purs’ dit syndrome douloureuxsomatoformes donc on les affects satellite apparaissent purement

Cependant cela a sans doute à voir avec la dépression.Cependant cela a sans doute à voir avec la dépression.

somatoformes donc on les affects satellite apparaissent purementréactionnels.

On peut donc admettre que les facteurs génétiques, acquis etenvironnementaux qui entraînent des altérations dans la production(quantité disponible au niveau synaptique) ou l’utilisation (affinitésdes récepteurs) des neuromédiateurs en cause (sérotonine mais passeulement…) sont susceptibles de produire des sémiologiesdifférentes tantôt à dominante psychique (dépression) tantôt àdominante somatique (douleur entre autres)ww

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sérotonine et norsérotonine et nor--adrenalineadrenaline

(Inhibition de larecapture)

IRSIRS

MixtesMixtes

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Les voies de la douleur :Les voies de la douleur :transmission et modulationtransmission et modulation

A : Transmission : lemessage est transmis à la voieprincipale ascendante de ladouleur, relais dans le thalamuspour être dirigé ensuite vers lazone frontale insulaire (F), lesrégions corticales assurant lasommatosensibilité(SS) et

(Mésencéphale)

Mecanisme d’action des AntidepresseursMecanisme d’action des Antidepresseurs(serotonine et nor(serotonine et nor--adrenaline)adrenaline)

sommatosensibilité(SS) etl'espace Cingulaire antérieur(C).

B: Modulation : lesinformations en provenance decortex frontal et del'hypothalamus stimulent le

Mésencéphale qui lui-même

contrôle les voiesspinales de latransmission de ladouleur.w

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Dans les circonstances normales les voiessérotoninergiques et noradrenergiquesdescedantes suppriment l'entrée dessignaux corporels habituels, mêmelorsqu'ils provoquent une gêne mineurecomme des douleurs musculaires etarticulaires.En revanche, s'il existe undysfonctionnementdysfonctionnement de ces voiessérotoninergiques et noradrenergiquesdescendantes. lesles signauxsignaux sensorielssensorielsentrantsentrants habituelshabituels qui,qui, normalement,normalement, neneentrantsentrants habituelshabituels qui,qui, normalement,normalement, nenesontsont paspas perçus,perçus, sontsont interprétésinterprétéscommecomme desdes symptômessymptômes physiquesphysiquesdésagréables,désagréables, voirevoire douloureuxdouloureux..

SS.. StahlStahl11,, MM.. BrileyBriley ComprendreComprendre lala douleurdouleur dansdans lala dépressiondépressionHumHum PsychopharmacolPsychopharmacol ClinClin ExpExp 20042004 :: 1919 :: SS99--SISI33

Serotonergic and noradrenergic projections from the brainstem also descend down the spinal cordSerotonergic and noradrenergic projections from the brainstem also descend down the spinal cordwhere they normally suppress painful input from the body, but may become dysfunctional and leadwhere they normally suppress painful input from the body, but may become dysfunctional and leadto painful physicalsymptoms that have no organic pathology in the sites of these symptoms. [1]to painful physicalsymptoms that have no organic pathology in the sites of these symptoms. [1]

Stahl SM. 2002b.Stahl SM. 2002b. The psychopharmacology of painful physical symp­toms in depressionThe psychopharmacology of painful physical symp­toms in depression.. J Clin PsychiatryJ Clin Psychiatry 63: 28263: 282--283283ww

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There is strong evidencestrong evidence that

noradrenergic and noradrenergicnoradrenergic and noradrenergic--serotonergic antidepressantsserotonergic antidepressants areeffective in relieving pain in patients withchronic low back pain (level A).chronic low back pain (level A).

mais…There is moderate evidence that activities of daily livingdaily living(function, disability) are not improvedare not improved by antidepressants(level B)…..

Airaksinen O and al.Airaksinen O and al. European guidelines for the management of chronicEuropean guidelines for the management of chronicnonspecific low back painnonspecific low back pain Eur Spine J. 2006. 15 .192Eur Spine J. 2006. 15 .192--300300w

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L'importance des effets indésirables, la manière dontles patients se les représentent, la crainte d'unedépendance et l'ignorance de l'effet antalgique desantidépresseurs constituent des déterminants majeursde non-observance.Lors de la prescription d'un antidépresseur dans uncontexte de douleurs chroniques, une [grande]une [grande]contexte de douleurs chroniques, une [grande]une [grande]partie de la consultation devrait être destinée àpartie de la consultation devrait être destinée àinformer le patient de la raison du choix deinformer le patient de la raison du choix del'antidépresseurl'antidépresseur

PIGUET V. et al. Antidépresseurs et douleurs chroniques : une prescription difficile :Douleurs chroniques Médecine et hygiène 2004 ; 62.1382-1385w

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Effet placebo/nocebo :Effet placebo/nocebo :rôle de la croyancerôle de la croyance

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«contrairement à ce qu'il [[Beecher]Beecher] dit iln’existe aucune preuve d'aucun effetplacebo dans aucune des étudescitées...»

19551955 19971997The Powerful Placebo The Powerless Placebo?The Powerless Placebo?

Beecher récapitule l'effet placebo dans 15essais cliniques impliquant différentesmaladies : l'amélioration varie de 21 à 58% (en moyenne 35 %).

Henry K. BHenry K. B The Powerful PlaceboThe Powerful Placebo JAMA19551955 (vol. 159, pp. 1602–1606).

Il existe un ensemble de facteurs quiauraient pu entraîner des améliorationssans aucune participation psychologique

Kienle GS Journal of ClinicalJournal of ClinicalEpidemiologyEpidemiology (19971997, vol. 50, pp. 1311–1318), ..."contrary to his claim, no evidence was found of any placebo

effect in any of the studies cited by him,"

2

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seulseul l’effet sur lal’effet sur la douleurdouleur estestsignificatifsignificatif…

• 2000: méta-analyse de 114 essaiscliniques comportant unerandomisation aléatoire entre ungroupe placebo et un groupe sansgroupe placebo et un groupe sanstraitement:

Hrobjartsson A. Is the placebo powerless? N Engl J Med 2001; 344: 1594- 602.Hrobjartsson A. Is the placebo powerless? J Internal Med 2004; 256: 91- 100.ww

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• Exérèse de la 3 ème molaire chez 60 volontairessous lignocaïne à 2%

• Randomisation en 2 essais distincts avec informationinformation:

(47) : morphinique ou antagoniste ou placebo

(13) : antagoniste ou placebo (13) : antagoniste ou placebo

• Administration en double aveugle

Gracely RH. Expectations influence placebo analgesia. Lancet 1985; i: 43.

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Groupe Placebo/AntagonistesGroupe Placebo/Antagonistes

Groupe Placebo/Antagonistes/MorphineGroupe Placebo/Antagonistes/Morphine

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D’autres éléments contribuent à modulerD’autres éléments contribuent à modulerl’effet placebo (I)l’effet placebo (I)

• Couleur, taille et forme galénique:

* Capsules colorées > tablettes blanches

* Rouge --> excitation; Bleu --> + sédatif

• Voie d’administration:• Voie d’administration:

* Voie IV > Voie IM > Voie orale (gouttes > comprimés)

• Nombre de prises (4 prises par jour > 2 prises par jour

• Effet secondaire:

* Sa perception peut accroître l’effet placebo

Buckalew LW. Investigation of drug expectancy. J Clin Psychopharm 1982; 2: 245ww

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• Activité métabolique cérébrale est supérieure chez lessujets qui attendent un traitement « actif » par rapportà ceux qui attendent un placebo

• 25 cocaïnomanes dépendants depuis 13 ans en moy.

Et encore…Et encore…l’attente et l’anticipationl’attente et l’anticipation

• 25 cocaïnomanes dépendants depuis 13 ans en moy.attendent un placebo placeboattendent un placebo methylphenidate1

attendent methylphenilate methylphenidateattendent methylphenidate placebo

1 médicament psychotrope de la classe des phényléthylamines agissant comme la cocaïne

Volkow ND. Expectation enhances the regional brain… J Neurosci 2003; 23: 11461ww

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Attente PlacéboAttente PlacéboReçoit PlacéboReçoit Placébo

Attente PlacéboAttente PlacéboReçoit MPReçoit MP

Attente MPAttente MP

Reçoit MPReçoit MP

Attente MPAttente MP

Reçoit PlaceboReçoit Placebo

MP = methylphenidate ((médicament psychotrope de la classe des phényléthylaminesagissant comme la cocaïne)w

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Mécanisme d’action : lesMécanisme d’action : les opioïdesopioïdesendogènesendogènes

• La naloxone, antagoniste des opiacés :

qui n’a pas d’effet connu chez les sujets non soumisaux opiacés

neutralise l’effet placebo chez les sujets placebo-neutralise l’effet placebo chez les sujets placebo-répondeurs, sans modifier l’évolution chez les sujetsnon-répondeurs

inhibe la survenue d’un effet placebo

Levine JD. The mechanism of placebo analgesia. Lancet 1978; ii: 654.ww

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Mais les opioïdes endogènes ne sont pasMais les opioïdes endogènes ne sont passeuls en causeseuls en cause

• 89 sujets extraction de dent de sagesse: Adm. cachée

Naloxone puis 3 mn fentanyl ou placebo ou rien

Placebo puis 3 mn fentanyl ou placebo ou rien

Placebo-fentanyl (17.44): - 10.83 à 10mn

Naloxone-fentanyl (16.88): - 0.40 à 10 mn

Analyse des sujets qui ne reçoivent pas d’antalgique

Gracely RH. Placebo and naloxone…separate mechanisms. Nature 1983; 306:264

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Gracely RH. Placebo and naloxone…separate mechanisms. Nature 1983; 306:264

Ceux qui ont reçu au débutCeux qui ont reçu au début

placeboplaceboww

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Les mécanismes neurophysiologiquesLes mécanismes neurophysiologiquesde la réponse au placebo sont doncde la réponse au placebo sont donc

complexescomplexes

• Un effet placebo peut survenir indépendamment dusystème opioïde endogène

• La naloxone peut accroître la douleur post-opératoire• La naloxone peut accroître la douleur post-opératoirechez des sujets qui ne reçoivent pas de placebo

Antagonisme d’autres neuromédiateurs

Sérotonine, dopamine, hormones…

Gracely RH. Placebo and naloxone…separate mechanisms. Nature 1982; 306:264Amanzio M. Neuropharmacological dissection of placebo. J Neurosci 1999;19:484

Benedetti F. Conscious expectation…J Neurosci 2003; 23: 4315-23.ww

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Il n’y a pas de placebo répondeur typeIl n’y a pas de placebo répondeur type

• 15 à 60% de la population

• Pas de possibilité d’identification préalable

• Pas de trait de personnalité bien identifié

• Pas de caractéristique démographique ou culturelles(sexe, âge…)

• L’implication personnelle du malade

• L’observance thérapeutique serait un bon marqueur

Kaptchuk TJ. Placebo effect in alternative medicine. Ann Intern Med 2002;136: 817Koshi EB. Placebo theory and its implications for research. Pain Pract 2007; 7: 4.w

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Il apparaît donc que lemécanisme essentiel

responsable de la modificationdes systèmes neurobiologiques

est la croyancecroyance (médecin et/ouest la croyancecroyance (médecin et/ou

malade) dans l’effet thérapeutiquedans l’effet thérapeutiquede ce qui est proposé

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À l’inverse laÀ l’inverse la conviction d’être gravementconviction d’être gravementmalademalade [1] et/ou d’être obligé deet/ou d’être obligé de subir unsubir untraitement inutiletraitement inutile voire inefficace (parvoire inefficace (parexemple le fantasme d’être un cobaye)exemple le fantasme d’être un cobaye)contribuent à accroître très notablement lacontribuent à accroître très notablement lagravité des symptômes et le nombre desgravité des symptômes et le nombre desgravité des symptômes et le nombre desgravité des symptômes et le nombre deseffets secondaires des thérapeutiques (effeteffets secondaires des thérapeutiques (effetnocebo)nocebo)

[1] «Les non-maladies représentent un ensemble hétérogène de symptômes, de préoccupationsou de phénomènes ressentis ou interprétés à tort comme pathologiques …qui ne requièrent aucunacte médical, mais peuvent en revanche, à la suite d'une erreur de raisonnement ou d'interprétationmédicale… créer des non-maladies, qui risquent de faire l'objet de traitements inappropriés » onlira avec intérêt sur le concept émergeant de non-maladie (« non-disease »)P. Carli et al. Les non-maladies : un autre domaine de l'interniste La Revue de médecine interne.2008, 29, 122-128Smith R. In search of non-disease. BMJ 2002;324:883-5w

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Conséquences (I)Conséquences (I)

la connaissance de ce mécanisme expliqueexpliquenombre de recommandationsnombre de recommandations dans la

prise en charge des phénomènes douloureuxchroniques et, dans la lombalgie chronique enchroniques et, dans la lombalgie chronique enparticulier, (entre autres : l'effet nocif paradoxaldes explorations radiologiques intempestives et‘exhaustives’ ainsi que de certaines ‘explications’qui peuvent créer ou entretenir une ‘non-maladie’).

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conséquences (II)conséquences (II)

Si l'on écarte certains comportements apparentés àde l'escroquerie (finalement plus rares qu’on nel'imagine parfois) on peut dire que c'est laperception par le patient du désir de soigner duperception par le patient du désir de soigner dumédecin et de la croyance (du praticien et perçuepar le malade) qu'il a de la ‘réalité’ de la douleur quipilote l'installation (ou non) des syndromes postsyndromes post--traumatiquestraumatiques et sans doute aussi l'acceptation del'adresse à un psychiatrel'adresse à un psychiatre.

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Cas particulier de lalombalgie post-traumatique

(à propos de M. B.)

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le syndrome post-traumatiqueIl s'agit d'un traumatisme subi pendant le travail [[1] ] et, en l'occurrence, fait aggravant, d'une agression.

Cette circonstance entraîne systématiquement un besoin intense de réparation (équivalence adulte duphénomène de la consolation).

La bénignité objective du traumatisme (différence avec F43.1 Post-Traumatic Stress Disorder ) ne rendpas compte de son importance subjective [6] (confirmée par la relation médiatique de l'incident).

Le temps de latence (vacances) est sans doute l'occasion d'une rumination morbide.Le bilan radiologique et l'examen clinique globalement « négatifs » aggravent le sentiment de

disqualification et de « non reconnaissance ».Tous les facteurs sont réunis pour que se développe ce qu'il est convenu « chez nous » d'appeler un

syndrome post-traumatique (terminologie remplacée maintenant par « trouble somatoforme douloureux»).

On notera en outre une sémiologie apparemment dépressive « il ne fait plus rien, il ne s'intéresse plus àrien », mais qui est plus vraisemblablement une forme de colère (mauvaise humeur, mutisme...) engendrée parl'impression que l'on méprise sa souffrance (« vous n'avez rien » lui dit-on aux urgences ») et qu'il est nécessairel'impression que l'on méprise sa souffrance (« vous n'avez rien » lui dit-on aux urgences ») et qu'il est nécessaired'explorer par un interrogatoire prudent et compréhensif... avant que ne se développe un véritable syndromepersécutoire.

Pour l'observateur médical il est clair que le patient cherche à rendre compte de façon plus ou moinsadaptée (ou maladroite comme on voudra) de l'intensité subjective du traumatisme subi et de la « douleur morale» qu'il ressent. Il (le médecin) reste néanmoins désarmé car

la véritable compréhension de ce trouble manque et la tentation d'une interprétation dans le sens d'unesimulation (ou d'une exagération ce qui revient au même) est grande.

la prise en charge sous la forme exclusive d'une dépression n'est pas satisfaisante, ni pour le médecin quisent bien que cela n'est pas suffisant et laisse de côté la partie « somatique » (douleur), ni pour le malade chezqui s'aggrave le sentiment d'être incompris, méprisé voire même « insulté » (« je vous consulte car je suis maladeet vous me répondez que je suis fou... »)

d'où le risque d’enlisement dans un processus interminable oscillant entre arrêts de travail réitérés detype compassionnel et positions autoritaires.

[1] Dans l'imaginaire collectif tout se passe comme si la blessure reçue au travail était une punition injuste infligée par un père lointain et insensible (souvent représenté par « le patron » figure

emblématique du « mauvais père ») d'où la fréquence des réactions de type paranoïaque (cf. le cas du président Schreber) et la nécessité de proposer rapidement une consolation (le système desoins et de réparation sociale devient ainsi une mère suffisamment bonne...)w

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La question du contexte social et de la prise en charge.De nombreuses études montrent que l'intensité des troubles est globalement proportionnelle aux indemnisationsattendues ou espérées.À mon sens cela ne doit pas être interprété systématiquement dans le sens d'une simulation ou d'unemalhonnêteté :Il est certain que l'on réclamera avec plus de véhémence des indemnités auxquelles on estime avoir droit et quele système de réparation propose que si l'on sait d'avoir droit à rien... (Cf. la problématique de la douleur : on ne lasupporte plus car on sait qu'elle n'est pas inévitable...)De la même manière, les symptômes qui peuvent « servir » à obtenir des indemnités seront plus volontiers les «mis en avant » que ceux dont on pense qu'ils ne servent à rien.Un processus psychologique du même genre est présent dans le syndrome de Münchhausen : celui-ci n'existeque dans les sociétés proposant une prise en charge médicale consistante... Ce qui ne veut pas dire que la mêmedétresse ou le même trouble psychologique ne peut pas prendre ailleurs d'autres formes.On s'interroge également sur le « choix d'organe ».Laissons de côté les formules « lacaniennes » du type « j'en ai plein le dos » pour constater que chez unLaissons de côté les formules « lacaniennes » du type « j'en ai plein le dos » pour constater que chez untravailleur manuel le rachis est très sollicité et que des antécédents douloureux ne sont pas rares.La douleur actuelle se fixe naturellement sur la zone fragile, pouvant « logiquement » être gravementendommagée par un traumatisme mineur.Il s'agit par ailleurs d'une affection banale, très répandue et dont il serait par conséquent mal venu de contester laréalité qui a un véritable statut social...D'autres affections mal comprises relèvent peu ou prou de la même problématique (fibromyalgie,syndrome de fatigue chronique, syndromes somatoformes divers) et partagent avec le syndrome post-traumatique les caractéristiques suivantesréponse médiocre à la thérapeutique médicamenteuse souvent mal tolérée (reflet de la réticence)prise en charge extrêmement délicate avec refus global (au moins initialement) de toute approche psychologiqued'où une chronicité désespérante,et une relation médecin malade souvent très difficile.

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