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Logo établissement FICHE DE BON USAGE D’UN MEDICAMENT

FACTURABLE EN SUS DE LA T2A

Commission du médicament et des dispositifs

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Référentiel bon usage : modèle médicament Commission des Pharmaciens de CHU « Groupe innovations » Juin 2005 1/27

DENOMINATION DU MEDICAMENT

IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES POLYVALENTES ENDOBULINE

CARACTERISTIQUES

� Dénomination commune : Immunoglobuline humaine normale

� Composition qualitative et quantitative : Flacons de poudre à 2,5 / 5 et 10g et flacons de solvant de 50 /100 et 200ml (eau ppi) Teneur maximale en IgA de 1mg/g de protéines Sucre : glucose

� Statut : A.M.M. � A.T.U. �

� Classe ATC : J06BA02

� Présentation : Poudre et solvant pour solution injectable

� Laboratoire : Baxter

� Prix fixé CEPS TTC: 2,5g : 102 euros / 5g : 204 euros / 10g : 408 euros � Avis d’un centre de référence : Oui � Non �


IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES POLYVALENTES GAMMAGARD

CARACTERISTIQUES


� Composition qualitative et quantitative : Flacons de poudre à 2,5 / 5 et 10g et flacons de solvant de 50 /100 et 200ml (eau ppi) Teneur maximale en IgA inférieure à 44µg/g de protéines Sucre : glucose � Statut : A.M.M. � A.T.U. � � Classe ATC : J06BA02 � Présentation : Poudre et solvant pour solution pour perfusion � Laboratoire : Baxter

� Prix fixé CEPS TTC: 2,5g : 112 euros / 5g : 225 euros / 10g : 450 euros




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IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES POLYVALENTES OCTAGAM

CARACTERISTIQUES � Dénomination commune : Immunoglobuline humaine normale � Composition qualitative et quantitative : Flacons à 1g (20ml) / 2,5g (50ml) / 5g (100ml) et 10g (200ml) Teneur maximale en IgA de 2mg/g de protéines Sucre : maltose � Statut : A.M.M. � A.T.U. � � Classe ATC : J06BA02 � Présentation : Solution pour perfusion

� Laboratoire : Octapharma SA � Prix fixé CEPS TTC: 1g : 41 euros / 2,5g : 102 euros / 5g : 204 euros / 10g : 408 euros


IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES POLYVALENTES SANDOGLOBULINE

CARACTERISTIQUES


� Composition qualitative et quantitative : Flacons de poudre à 1 / 3 / 6 et 12 g Teneur maximale en IgA de 40 mg/g de protéines Sucre : saccharose � Statut : A.M.M. � A.T.U. � � Classe ATC : J06BA02 � Présentation : Poudre pour solution pour perfusion

� Laboratoire : OTL Pharma

� Prix fixé CEPS TTC: 1g : 35 euros / 2,5g : 87 euros / 5g : 174 euros / 10g : 347 euros




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IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES POLYVALENTES TEGELINE

CARACTERISTIQUES � Dénomination commune : Immunoglobuline humaine normale � Composition qualitative et quantitative : Flacons de poudre à 0,5 / 2,5 / 5 et 10g et flacons de solvant de 10/ 50 /100 et 200ml (eau ppi) Teneur maximale en IgA de 17mg/g de protéines Sucre : saccharose � Statut : A.M.M. � A.T.U. � � Classe ATC : J06BA02 � Présentation : Poudre et solvant pour solution pour perfusion � Laboratoire : LFB

� Prix fixé CEPS TTC: 0,5g : 17 euros / 2,5g : 87 euros / 5g : 174 euros / 10g : 347 euros

HISTORIQUE DES MODIFICATIONS

Numéro de version Date d’application Nature des modifications

Version 1

VALIDATION

Rédaction Vérification Approbation

Président C.M.D.M.S.

Date : Nom (s) : Signature (s) :






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Dans le cadre de cette fiche, les indications retenues dans les 3 groupes sont celles validées par le Comité d’experts IgIV de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris. CEDIT (référentiel joint en annexe) ; la définition des 3 groupes est différente de celle retenue pour les autres fiches de bon usage (définitions en annexe)

RECOMMANDATIONS DE BON USAGE

GROUPE I : Indications reconnues

• Déficits immunitaires primitifs avec défaut de production d'anticorps • Déficits immunitaires secondaires avec défaut de production d'anticorps, en particulier

leucémie lymphoïde chronique et myélome associés à des infections à répétition • Dermatomyosites corticorésistantes • Erythroblastopénies auto-immunes résistantes • Infection de l'enfant par le VIH associée à des infections bactériennes à répétition • Infections aiguës sévères ou chroniques à Parvovirus B19, chez un patient atteint

d'immunodéficience acquise ou constitutionnelle • Maladie de Kawasaki • Myasthénie aiguë • Neuropathies motrices multifocales avec bloc de conduction permanent • Neutropénies auto immunes • Polyradiculonévrites chroniques idiopathiques • Purpura thrombopénique immunologique associé à l'infection par le VIH • Purpura thrombopénique immunologique de l'enfant et de l'adulte • Rétinochoroïdopathie de Birdshot • Substitution à l'emploi d'Ig spécifiques (ex: varicelle zona) • Syndrome d'anti-coagulation acquise par auto-anticorps • Syndrome de Guillain Barré de l'adulte • Syndrome de l’homme raide (Stiffman syndrome) • Syndrome de Lewis et Sumner


GROUPE II : Indications pertinentes et indications sur justification spécifique

• Allo immunisation des hémodialysés chroniques

• Anémies hémolytiques autoimmunes • Avortements précoces récidivants • Formes résistantes de l'épilepsie de l'enfant • Maladie de Still de l'adulte • Myosites à inclusion • Polymyosites corticorésistantes • Polyneuropathies associées à une gammapathie monoclonale IgM anti-MAG • Prévention des infections chez le grand prématuré • Prophylaxie du rejet de greffe de rein chez des patients immunisés ou l'ayant été • Syndrome d'activation macrophagique secondaire à une pathologie infectieuse




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• Syndrome de Guillain Barré de l'enfant • Syndrome des antiphospholipides, en l'absence d'efficacité des anticoagulants • Vascularites systémiques ANCA positives

� AMM : OUI � NON �

� Avis de la Commission de Transparence :

� Pertinence scientifique :


GROUPE III : Indications non validées ou autres

• Adréno-leucodystrophie • Allogreffe de moelle osseuse : prévention des complications infectieuses et la maladie du

greffon contre l’hôte (GVH) chez des patients receveurs d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques HLA géno-identiques

• Autogreffes de moelle osseuse • Dermatites atopiques sévères de l'adulte • Formes systémiques d'arthrite chronique juvénile (Maladie de Still de l’enfant) • Infections à CMV compliquant des greffes d'organes • Leucémie de l'enfant en phase aplasique • Lymphomes • Neuropathies optiques immunes sévères de l’adulte • Neuropathies optiques immunes sévères de l’enfant • Paraparésies spastiques associées au HTLV 1 • Prévention des infections bactériennes dans le sida de l'adulte • Sclérose en plaque • Syndrome de Lyell

� AMM : OUI � NON �

� Avis de la Commission de Transparence :

� Pertinence scientifique :




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POSOLOGIES MOYENNES

� Groupe I cf : document annexe � Groupe II � Groupe III

PERSONNES AUTORISEES

� A prescrire (médecins habilités, avis staff ou experts)

� A dispenser � A administrer

ELEMENTS QUANTITATIFS

� Nombre de patients estimés / an � Consommation estimée (volume, valeur)

ANNEXES

� Annexe N° 1 : Modalités et modèle de prescription




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� Annexe N° 2 : Modalités de dispensation

� Annexe N° 3 : Modalités de préparation et d’administration � Annexe N° 4 : Conditions particulières de conservation

� Annexe N° 5 : Tableau de suivi des patients

� Annexe N° 6 : Définitions groupe 1, 2, 3 CEDIT � Annexe N° 7 : AMM des différentes IGIV � Annexe N° 8 : Recommandations de bon usage des immunoglobulines intraveineuses polyvalentes

dans les indications reconnues par le comite d’experts IGIV de l’ap-hp (novembre 2004)

ANNEXE N° 1 Modalités et modèle de prescription

ANNEXE N° 2 Modalités de dispensation

Prescription hospitalière ; la prescription par un médecin exerçant dans un ETS autorisé à dispenser des médicaments aux malades qui y sont traités est autorisée.

ANNEXE N° 3

Modalités de préparation et d’administration

ANNEXE N° 4

Conditions particulières de conservation




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ANNEXE N° 5

Tableau de suivi des patients (si nécessaire)

TABLEAU DE SUIVI DES PATIENTS

Date Patient Prescripteur Indication Posologie Durée du traitement

ANNEXE N° 6

Définitions groupe 1, 2, 3 CEDIT

Groupe I : indications reconnues

Indications reconnues par les autorités compétentes : AMM et ses extensions (bien que certaines indications AMM puissent figurer en groupe II ou III) ; ATU ; protocoles thérapeutiques ou conférences de consensus (Afssaps, HAS) ; LPPR Indications scientifiquement étayées avec un bénéfice clinique démontré par au moins une étude randomisée probante de bonne qualité publiée dans des conditions qui permettent sa critique méthodologique, sans contradiction interne ou avec les résultats des autres études de même niveau (études de grade A ou B dans le cas général, B ou C dans les cas particuliers de maladie rare ou de nouvelle association médicamenteuse en cancérologie)




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Groupe II : indications pertinentes

Indications pour lesquelles il existe une preuve d’efficacité étayée par une ou plusieurs études cliniques non contradictoires de moindre niveau publiées dans des conditions qui permettent leur critique méthodologique .

Groupe III : indications non reconnues et contre-indications

Contre-indications et non-indications, notamment absence d’efficacité démontrée dans la littérature, usage dangereux démontré ou admis par les experts, indications pour laquelle il existe des études cliniques contradictoires .




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ANNEXE N° 7

AMM INDICATIONS du GROUPE I

Tégéline® Endobuline® Gammagard® Octagam® Sandoglobuline®

- Absence de

saccharose - Glucose

Indications réservées aux patients ayant Ac anti-IgA responsables d’allergies

- Absence de

saccharose - Maltose

Déficits Immunitaires primitifs avec défaut production Ac

x x x x x

DI 2aires avec défaut de production d’Ac, en particulier LLC et myélome associés à des infections à répétition

x x x x x

Dermatomyosites corticorésistantes

Erythroblastopénies auto-imunes résistantes

Infection de l’enfant par VIH associée à infection bact. à répétition

x x x x x

Infections aiguës, sévères ou chroniques à Parvovirus B19 chez DI acquise ou constitutionnelle

Maladie de Kawasaki x x x x x Myasthénie aiguë Neuropathies motrices multifocales avec bloc de conduction permanent

Polyradiculonévrites chroniques idiopathiques

Purpura thrombopénique immunologique associé à l’infection par la VIH

Purpura thrombopénique immunologique/idiopathique de l’enfant et adulte en cas de risque hémorragique important ou avant acte chirurgical pour corriger le taux de plaquettes

x x x x x

Rétinochoroïdopathie de Birdshot

x

Substitution à l’emploi d’Ig spécifiques (ex : varicelle, zona…)

Syndrome d’anti-coagulation acquise par auto-Ac

Syndrome de guillain Barré de l’adulte

x x x x x

Syndrome de l’homme raide Syndrome de Lewis et Sumner Traitement de substitution dans les déficits immunitaires primitifs et secondaires peut être effectué à domicile chez des patients préalablement traité pendant au moins 6 mois

x




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ANNEXE N° 8

RECOMMANDATIONS DE BON USAGE DES IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES POLYVALENTES DANS LE S INDICATIONS

RECONNUES PAR LE COMITE D’EXPERTS IgIV DE L’AP-HP.

NOVEMBRE 2004

Membres du Comité d'Experts IgIV de l’AP-HP

Monsieur le Professeur Loïc GUILLEVIN (Hôpital Avicenne, Médecine Interne), Président du Comité

Monsieur le Professeur Olivier BLETRY (Hôpital Foch, Médecine Interne)

Monsieur le Professeur Jean Claude BROUET (Hôpital Saint -Louis, Immunologie Hématologie)

Madame le Docteur Annette BUSSEL (Hôpital Saint-Louis, Unité de Thérapie Cellulaire et de Clinique transfusionnelle)

Monsieur le Professeur Alain FISCHER (Hôpital Necker- Enfants Malades, Hémato-Immunologie Pédiatrique)

Monsieur le Professeur Bertrand FONTAINE (Hôpital Pitié Salpétrière, Neurologie)

Monsieur le Professeur Philippe GAJDOS (Hôpital Raymond Poincaré, Réanimation médicale)

Monsieur le Docteur Bertrand GODEAU (Hôpital Henri Mondor, Médecine Interne)

Monsieur le Professeur Michel KAZATCHKINE (Hôpital Broussais, Immunologie)

Monsieur le Docteur Paul LANDAIS (Hôpital Necker- Enfants Malades, Biostatistiques)

Monsieur le Docteur Luc MOUTHON (Hôpital Cochin, Médecine Interne)

Madame le Docteur Hélène SAUVAGEON (Hôpital Saint-Louis, Pharmacie)

Madame le Docteur Emmanuelle SIMON (Secrétariat scientifique du CEDIT).

Document disponible au Secrétariat scientifique du CEDIT Personne en charge du dossier : Dr. E. SIMON

Tel : 01 40 27 38 93 ou 01 40 27 31 09




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Sommaire Recommandations de bon usage des IgIV pour les indications reconnues (groupe I) par le Comité d’experts IgIV de l’AP-HP : Données générales concernant les immunoglobulines intraveineuses polyvalentes (IgIV) ...................................13

Déficits immunitaires primitifs avec défaut de production d’anticorps .................................................................14

Déficits immunitaires secondaires avec défaut de production d’anticorps, en particulier leucémie lymphoïde chronique et myélome associés à des infections à répétition .................................................................................15

Dermatomyosites corticoresistantes.......................................................................................................................16

Erythroblastopénies auto-immunes........................................................................................................................17

Infection de l'enfant par le VIH associée à des infections à répétition...................................................................17

Infections aiguës sévères ou chroniques à parvovirus B19, chez un patient atteint d’immunodéficience acquise ou constitutionnelle ...................................................................................................................................18

Maladie de Kawasaki .............................................................................................................................................18

Myasthénie aiguë ..........................................................................................................Erreur ! Signet non défini.

Neuropathies motrices multifocales avec bloc de conduction permanent (NMMBC)...........................................20

Neutropénies auto-immunes...................................................................................................................................20

Polyneuropathies chroniques idiopathiques ...........................................................................................................21

Thrombopénies auto-immunes...............................................................................................................................21

Rétinochoroïdopathie de birdshot ..........................................................................................................................22

Substitution aux immunoglobulines spécifiques anti-varicelle-zona .....................................................................23

Syndrome d’anti-coagulation acquise par auto-anticorps ......................................................................................23

Syndrome de Guillain Barré de l’adulte.................................................................................................................21

Syndrome de l’homme raide (Stiff man syndrome)................................................................................................25

Syndrome de Lewis et Sumner ..............................................................................................................................25

Changement de classement d’indication des IgIV : Allogreffe de moelle osseuse .................................................................................................................................26

Indications des IgIV non reconnues par le Comité d’experts : Indications en évaluation ou à évaluer (groupe II).................................................................................................27

Indications non reconnues ne devant pas faire l’objet de prescription (groupe III) ...............................................27




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Données générales concernant les immunoglobulines intraveineuses polyvalentes (IgIV)

En application de la Loi N°93.5 du 4 janvier 1993, les produits sanguins stables dont les Immuno-globulines IV (IgIV) ont statut de médicament depuis le 1er janvier 1995. A ce titre ils sont gérés par les pharmacies hospitalières et font l'objet d'une pharmacovigilance particulière [Articles R.5144-25 à R.5144-39 du Code de la Santé Publique]. GENERALITES Les Immunoglobulines (Ig) désignent toutes les protéines du plasma ayant une activité anticorps. Les Ig polyvalentes (standard ou normales) proviennent du mélange de plasma de plusieurs milliers de donneurs de sang. Les IgIV subissent un traitement permettant d'abolir leur pouvoir anti-complémentaire et d'éliminer les agrégats. Ces préparations permettent d’apporter des quantités d’IgG plus importantes que les IgM. De plus elles ne génèrent ni douleur ni toxicité au point d'injection et leur biodisponibilité est immédiate. PRESENTATIONS DISPONIBLES Les caractéristiques des présentations d'IgIV actuellement disponibles (juillet 2003) sont résumées dans le Tableau 1. Elles répondent aux normes de sécurité virale exigées par l'AFSSaPS qui sont basées sur deux méthodes validées d'élimination/inactivation virale.

Tableau 1. Présentations d’IgIV disponibles en France en juillet 2003

Nom Déposé Fabricant Statut (a) Présentation

(en grammes) Prix du gramme

(b) ENDOBULINE®SD Baxter AMM 0,5-1-2,5-5-10 37,9 € GAMMAGARD® Baxter AMM 2,5-5-10 41,5 €

OCTAGAM® Octapharma AMM 2,5-5-10 37,4 € TEGELINE® LFB AMM 0,5-2,5-5-10 24,2 €

(a) AMM : autorisation de mise sur marché délivrée par l'AFSSaPS. (b) Prix à titre indicatif à l’AP-HP au 01/07/2003. Ces médicaments sont en liste I et sont réservés à l'usage hospitalier.




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MODALITES D'ADMINISTRATION Pour être bien toléré, le produit doit être porté à température ambiante avant emploi. La vitesse de perfusion habituelle est de 1ml/kg/heure. Il est recommandé de ne pas dépasser 4ml/kg/heure. Exemple : un flacon de 10 g doit être administré en 2 heures chez l'adulte. La première injection doit être particulièrement lente. EFFETS INDESIRABLES Les plus fréquents sont bénins (environ 5%) : céphalées qui cèdent lorsque le débit de la perfusion est diminué ; fièvre modérée, rash. Des manifestations graves sont exceptionnelles (<1%) : œdème laryngé, bronchospasme, collapsus. Le risque de survenue de ces complications est accru en cas de déficit immunitaire primitif. L'utilisation d'Endobuline® est conseillée en dernier recours en cas d’intolérance aux autres produits. Dans un petit nombre de cas, la présence d'anticorps anti-IgA peut être à l'origine d'accidents graves. L'utilisation de Gammagard®, dont le taux d’IgA est le plus faible, est alors recommandée. De très rares cas de méningites aseptiques ont été signalés. Des cas d’insuffisance rénale aiguë sont survenus chez les malades recevant de fortes doses d’IgIV et dont la fonction rénale était altérée. Des cas de transmission d’hépatite à virus C ont été observés dans le passé et encore très récemment depuis la sélection des donneurs avec des tests de 2ème génération. Dans tous les cas, les produits contaminants n’avaient pas fait l’objet d’inactivation virale efficace comme, par exemple, le traitement par les protéases à pH acide, la pasteurisation ou le traitement par solvant détergent. Ces pratiques de fabrication ne dispensent pas d’une vigilance clinique et biologique pendant au moins 6 mois après l’administration d’IgIV. CHOIX DES PRESENTATIONS Aucune différence d’efficacité n’a été relevée dans les différentes présentations concernant les indications de l’AMM. En raison de leur statut administratif et de leur coût, il existait jusqu'en août 1999, un consensus sur le choix des spécialités : Endobuline® était réservée aux patients intolérants à Tégéline®. Entre Août 1999 et septembre 2001, Endobuline® était sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative, ce qui imposait de réserver sa prescription aux cas d’intolérance majeure aux autres IgIV dans le traitement des déficits immunitaires. Gammagard® est réservée aux patients porteurs d'un déficit en IgA avec présence d'auto-anticorps anti IgA à expression clinique. PARTICULARITES Les règles concernant les médicaments dérivés du sang s’appliquent aux IgIV : 1- information aux patients 2- pharmacovigilance 3- mise en place d'un suivi de traçabilité dont les documents doivent être conservés pendant 40 ans. Bibliographie 1. Paubel P, Sauvageon-Martre H, Wallet P. Les médicaments dérivés du sang. Arnette , Paris, 1999 2. Médicaments dérivés du sang, dossier du CNIMH, 1997, XVIII, 2-3 Dernière mise à jour : juillet 2003

Déficits immunitaires primitifs avec défaut de production d’anticorps

INDICATIONS L'intérêt de l'administration d'IgIV dans le traitement substitutif du déficit humoral chez des malades atteints de déficit immunitaire primitif est établi. Le traitement par les IgIV diminue la fréquence des épisodes infectieux, de la consommation d'antibiotiques, de l'absentéisme scolaire et professionnel. Les IgIV préviennent les infections chroniques sinusiennes et bronchiques.




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Le traitement par les IgIV concerne les patients atteints de déficits immunitaires primitifs avec défauts de production d'anticorps. Chez l'adulte, il s'agit habituellement d'un déficit immunitaire commun variable, dont la gravité peut différer d'un malade à l'autre. Chez l'enfant, ce traitement concerne toutes les variétés de déficits immunitaires génétiques responsables d'un déficit en IgG et/ou d'un défaut de production d'anticorps : agammaglobulinémie; déficit en IgG et IgA avec hyper IgM ; hypogammaglobulinémie et/ou déficit de production d'anticorps isolé(s) ou survenant au cours des déficits immunitaires primitifs des lymphocytes T. Le traitement par les IgIV peut aussi être recommandé dans les déficits immunitaires primitifs en une ou plusieurs sous-classes d'IgG associés ou non à un déficit en IgA, en cas d'infections répétées. Le déficit isolé en IgA n’est pas une indication de traitement par IgIV. Le traitement par IgIV à fortes doses est recommandé dans les méningo-encéphalites à entérovirus observées au cours de certains déficits immunitaires génétiques. Il peut être nécessaire de recourir aux injections in situ (valve d'Omaya). MODALITES D'ADMINISTRATION Le traitement doit assurer un taux d'IgG résiduel (c'est-à-dire avant l'injection suivante d'IgIV) d'au moins 5 g/l. Après le début du traitement par IgIV, l'équilibre s'effectue en 3 à 6 mois. On peut recommander une dose de charge de 400 à 600 mg/kg toutes les 3 semaines. Les doses d'IgIV nécessaires sont de l'ordre de 300 mg/kg/mois avec des extrêmes de 200 à 800 mg/kg/mois. La fréquence des perfusions varie de 15 jours à 1 mois. La survenue d'infections peut nécessiter transitoirement des perfusions plus fréquentes. Les IgIV seront administrées en suivant les règles générales et les précautions décrites dans le document du groupe d'experts intitulé "Données générales concernant les IgIV".

EFFETS INDESIRABLES Les effets secondaires liés à l'administration d'IgIV sont fréquents chez les malades atteints de déficits immunitaires primitifs. La plupart de ces complications peuvent être évitées par une surveillance attentive du débit des perfusions. Il est souhaitable

• de s'assurer initialement de la tolérance de l'administration des IgIV par une dose test (5 mg/kg) administrée lentement (2 ml/min) ;

• en cas d'effets indésirables, de faire précéder la perfusion de l'administration intraveineuse d'anti-histaminique ou de corticoïdes.

Bibliographie 1- Ochs HD, Fischer SH, Wedgwood RJ, Wara DW, Cowan MJ, Ammann AJ, Saxon A, Budinger MD, Allred RU,

Rousell RH. Comparison of high-dose and low-dose intravenous immunoglobulin therapy in patients with primary immunodeficiency diseases. Am J Med 1984, 76(3A): 78-82.

2- Skull S, Kemp A. Treatment of hypogammaglobulinaemia with intravenous immunoglobulin, 1973-93. Arch Dis Child 1996, 74(6): 527-30.

Dernière mise à jour : mars 2000 Déficits immunitaires secondaires avec défaut de production d’anticorps, en particulier leucémie lymphoïde chronique et myélome associés à des infections à répétition Il a été démontré que l'utilisation des immunoglobulines par voie intraveineuse pouvait diminuer de façon significative la fréquence des accidents infectieux graves chez des patients atteints de leucémie lymphoïde chronique et de myélomes (1, 2). MODALITES D’ADMINISTRATION Il est donc légitime de proposer un traitement par IgIV substitutives (200 à 400 mg/kg/injection toutes les trois semaines) chez des patients atteints de ce type d'hémopathies malignes chroniques lorsqu’il existe une baisse importante de la concentration des immunoglobulines polyclonales (IgG polyclonales inférieures à 5 g/L) et/ou que plusieurs accidents infectieux graves ayant nécessité des cures d'antibiotiques aient été observés.




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Bibliographie 1. Chapel HM, Lee M, Hargreaves R et al. Randomised trial of intravenous immunoglobulin as prophylaxis

against infection in plateau-phase multiple myeloma. The UK Group for immunoglobulin Replacement Therapy in Multiple Myeloma. Lancet 1994, 343(8905): 1059-63

2. Cooperative Group for the Study of Immunoglobulin in Chronic Lymphocytic Leukemia. Intravenous

immunoglobulin for the prevention of infection in chronic lymphocytic leukemia. A randomized, controlled clinical trial. N. Engl. J. Med 1988, 319(14): 902-7

Dernière mise à jour : juin 2002

Dermatomyosites corticoresistantes Les dermatomyosites (DM) sont des maladies musculaires inflammatoires d'étiologie inconnue, médiées par un mécanisme dysimmunitaire humoral dirigé contre les vaisseaux musculaires et responsable d'une ischémie musculaire (1).

Lorsque les dermatomyosites résistent au traitement corticoïde ou immunosuppresseur, les IgIV ont démontré leur efficacité. MODALITES D’ADMINISTRATION Actuellement, la posologie recommandée est de 2 g/kg/cure, pendant au moins 3 mois (cures mensuelles), avec évaluation clinique (testing musculaire et échelle fonctionnelle) et biologique (CPK) de l’efficacité des IgIV. Sur les études réalisées, en moyenne, 70% des DM répondent à cette thérapeutique. L’absence de réponse clinique à la 3ème cure justifie l’arrêt des perfusions d’IgIV. Bibliographie : 1- Cherin P, Herson S, Wechsler B, Piette JC, Bletry O, Coutellier A, Ziza JM, Godeau P. Efficacy of intravenous

gammaglobulin therapy in chronic refractory polymyositis and dermatomyositis: an open study with 20 adult patients. Am J Med 1991, 91(2): 162-8.

2- Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, Soueidan SA, Stein DP, Otero C et al. A controlled trial of high-dose

intravenous immune globulin infusions as treatment for dermatomyositis. N Engl J Med 1993, 329(27): 1993-2000.

Dernière mise à jour : mars 2000




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Erythroblastopénies auto-immunes Un traitement par IgIV doit se discuter après échec ou contre-indication des traitements utilisant corticoïdes et traitements immunosuppresseurs. L’efficacité des IgIV est appréciée par la survenue d’une réticulocytose au décours du traitement ainsi que par la diminution et la disparition des besoins transfusionnels. Il est inutile de poursuivre le traitement au-delà de 2 cures si aucune réponse n’est observée. MODALITES D’ADMINISTRATION Les doses actuellement préconisées sont de 0,4 g/kg pendant 5 jours ou 1 g/kg deux jours consécutifs. En cas de nécessité d’un traitement d’entretien, le rythme des injections d’IgIV doit être décidé en fonction de l’évolution des paramètres hématologiques afin de maintenir un taux d’hémoglobine sans transfusion autour de 9 g/dL. Bibliographie 1-Charles RJ, Sabo KM, Kidd PG, Abkowitz JL. The pathophysiology of pure red cell aplasia: implications for therapy. Blood 1996, 87(11): 4831-8. 2-Marmont AM. Therapy of pure red cell aplasia. Semin Hematol 1991, 28(4): 285-97. 3-Raghavachar A. Pure red cell aplasia: review of treatment and proposal for a treatment strategy. Blut 1990, 61(2-3): 47-51. Dernière mise à jour : juin 2002 Infection de l'enfant par le VIH associée à des infections à répétition L'indication d'un traitement substitutif en immunoglobulines est aujourd'hui restreinte aux enfants infectés par le VIH qui présentent des infections pulmonaires et ORL récidivantes d'origine bactérienne (essentiellement pneumococciques) résistantes au traitement préventif usuellement prescrit (sulfaméthoxazole triméthoprime). Il n'y a pas de paramètre immunologique (dosage pondéral des immunoglobulines, détermination des titres d'anticorps contre différents antigènes vaccinaux ou d'origine infectieuse) qui permette de préciser cette indication. Cette indication ne concerne qu'une petite fraction des patients infectés par le VIH : 10 à 15% des patients ayant un SIDA. MODALITES D’ADMINISTRATION La dose recommandée est de : 250 à 400 mg/kg/21 jours. Les études de références ont été effectuées à partir d'un produit fabriqué aux USA constitué d'IgG intactes. Cette caractéristique pharmacologique s'applique à tous les produits actuellement disponibles en France et il n'y a pas lieu d'envisager de préparation particulière. Bibliographie 1. The National Institute of Child Health and Human Developments Intravenous Immunoglobulin Study

Group. Intravenous immune globulin for the prevention of bacterial infections in children with symptomatic human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1991, 325(2): 73-80.

2. Mofenson LM, Moye J Jr, Korelitz J. et al. Crossover of placebo patients to intravenous immunoglobulin confirms efficacy for prophylaxis of bacterial infections and reduction of hospitalizations in human immunodeficiency virus-infected children. Ped Infect Dis J 1994, 13(6): 477-84.




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3. Spector SA, Gelber RD, McGrath N, et al. A controlled trial of intravenous immune globulin for the prevention of serious bacterial infections in children receiving zidovudine for advanced human immunodeficiency virus infection. Pediatric AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med 1994, 331(18): 1181-7.

Dernière mise à jour : mars 2000 Infections aiguës sévères ou chroniques à parvovirus B19, chez un patient atteint d’immunodéficience acquise ou constitutionnelle

Une infection chronique à parvovirus B19 peut survenir chez des patients atteints de déficits immunitaires constitutionnels, au cours du SIDA ou après traitement cytotoxique immunosuppresseur. Les manifestations cliniques sont généralement une érythroblastopénie ou plus rarement un syndrome hémophagocytaire. L’infection peut être également sévère chez la femme enceinte responsable d’avortement ou d’infection fœtale. MODALITES D’ADMINISTRATION Dans ces cas, une immunothérapie passive sous la forme d’une perfusion de 400 mg/kg d’IgIV pendant 4 à 5 jours permet de juguler l’infection. En cas d’infection à VIH, il peut être nécessaire de répéter les injections.

Bibliographie 1. Selbing A, Josefsson A, Dahle LO, Lindgren R. Parvovirus B19 infection during pregnancy treated with

high-dose intravenous gammaglobulin. Lancet 1995, 345(8950): 660-1. 2. Cohen BJ, Beard S, Knowles WA,. Ellis JS, Joske D, Goldman JM, Hewitt P, Ward KN. Chronic anemia

due to parvovirus B19 infection in a bone marrow transplant patient after platelet transfusion. Transfusion 1997, 37(9): 947-52.

3. Frickhofen N, Abkowitz JL, Safford M, Berry JM, Antunez-de-Mayolo J, Astrow A, Cohen R, Halperin I,

King L, Mintzer D. Persistent B19 parvovirus infection in patients infected with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1): a treatable cause of anemia in AIDS. Ann Int Med 1990, 113(12): 926-33.

Dernière mise à jour : mars 2000 Maladie de Kawasaki L'incidence annuelle de la maladie de Kawasaki est de 1 à 7,5 cas/100 000 enfants âgés de moins de cinq ans et la mortalité est d'environ 2% (4). Beaucoup d'incertitudes (2) persistent sur l'étiologie de la maladie de Kawasaki (responsabilité de super antigènes d'origine staphylococcique ou streptococcique ?) et sur le mécanisme d'action des immunoglobulines (IgIV) dans cette affection. MODALITES D’ADMINISTRATION L'efficacité de l'aspirine et des immunoglobulines pour prévenir les anévrismes coronaires est bien démontrée (1,4) et les modalités d'administration commencent à être codifiées. L'aspirine est débutée dès que le diagnostic est suspecté à la posologie initiale usuelle de 5 à 10 mg/kg/jour, pour une durée d'au moins trois mois (4). Les IgIV doivent également être commencées dès que le diagnostic est retenu sur les critères indiqués en annexe 1. La posologie recommandée actuellement est de 1 g/kg/jour pendant deux jours. Une cure suffit habituellement, néanmoins une deuxième cure est indiquée en cas de persistance ou de réapparition de la fièvre (5). On ne dispose pas d'argument permettant de dire qu'une spécialité d'immunoglobulines est supérieure à une autre.




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Annexe 1 : Critères diagnostiques de la maladie de Kawasaki 1. Fièvre depuis au moins 5 jours 2. Modifications des extrémités

aiguës : érythème des mains et des pieds convalescence : desquamation de la pulpe des doigts (troisième semaine d'évolution)

3. Exanthème polymorphe 4. Conjonctivite bilatérale, non purulente 5. Modifications des lèvres, de la cavité buccale 6. Lymphadénopathies cervicales aiguës non purulentes Pour poser le diagnostic de la maladie de Kawasaki, la fièvre et quatre des cinq autres principaux critères doivent être réunis. Bibliographie 1. Furusho K, Kamiya T, Nakano H, et al. High-dose intravenous gammaglobulin for Kawasaki disease.

Lancet 1984(8411): 1055-8.

2. Leung Dym. Kawasaki syndrome: immunomodulatory benefit and potential toxin neutralization by intravenous immune globulin. Clin Ex 1996, 104: 49-54.

3. Newburger JW, Takahashi M, Beiser AS et al. A single intravenous infusion of gamma globulin as compared with four infusions in the treatment of acute Kawasaki syndrome. N Engl J Med 1991, 324(23): 1633-9.

4. Schiller B, Fasth A, Björkhem G, Elinder G. Kawasaki disease in Sweden: incidence and clinical features. Acta Paediatr 1995, 84(7): 769-74.

5. Sundel RP, Burns JC, Baker A et al. Gamma globulin re-treatment in Kawasaki disease. J Pediatr 1993, 123(4): 657-9.

Dernière mise à jour : mars 2000

Myasthénie aiguë

Les résultats rapportés dans la littérature concernant le traitement de la myasthénie par IgIV font état de 75% d’amélioration (1-2). Cette amélioration commence habituellement entre le 3ème et le 10ème jour. La durée de l’amélioration n’est pas connue. L’effet bénéfique concerne essentiellement les formes aiguës (ou poussées de myasthénie). Les résultats sont beaucoup plus contradictoires dans les formes sévères mais stables. Aucune étude contrôlée contre placebo n’a été réalisée avec les IgIV pour la myasthénie. Une étude randomisée a montré que, sur des poussées de myasthénie, les échanges plasmatiques considérés comme traitement de référence n’avaient pas une efficacité supérieure à celle des IgIV (3). Les poussées aiguës de myasthénie peuvent être traitées par les échanges plasmatiques ou les IgIV en respectant les contre-indications respectives de ces deux thérapeutiques. Les IgIV n’ont pas actuellement de place démontrée dans le traitement des formes sévères mais stables de myasthénie. La plupart des études publiées ont suivi un protocole de 0,4 g/kg/jour d’IgIV pendant 5 jours. Un essai randomisé, en cours de publication, comparant l’effet de 1g/kg deux jours de suite et de 1g/Kg en un jour pour le traitement des poussées de myasthénie n’a pas montré de différence significative de résultats entre les deux posologies. MODALITES D’ADMINISTRATION La posologie recommandée pour le traitement des poussées de myasthénie est de 1g/Kg en un jour . Une deuxième dose de 1g/Kg peut éventuellement être répétée en cas d’échec après 8 à 10 jours.




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Bibliographie 1. Dalakas MC. Experience with IVIg in the treatment of patients with myasthenia gravis. Neurology 1997,

48(5): s64-9. 2. van der Meche FG, van Doorn PA. The current place of high-dose immunoglobulins on the treatment of

neuromuscular disorders. Muscle & Nerve 1997, 20(2): 136-47. 3. Gajdos P, Chevret S, Clair B, Tranchant C, Chastang C. Clinical trial of plasma exchange and high-dose

intravenous immunogmobulin in myasthenia gravis. Ann Neurol 1997, 41(6): 789-96 4. Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis. (Cochrane review). In:

The Cochrane Library, 2003, 2. Oxford: Uptade softward Dernière mise à jour : Novembre 2004 Neuropathies motrices multifocales avec bloc de conduction permanent (NMMBC) Il s’agit d’une neuropathie chronique rare définie sur le plan électrophysiologique par la présence de blocs de conduction (BC) touchant de façon aléatoire les nerfs moteurs, avec un début et une prédominance aux membres supérieurs. Des anticorps sériques dirigés contre le ganglioside GM1 sont présents dans 30% des cas (1). Plusieurs essais ouverts et en double-insu (2) ont démontré l’efficacité des IgIV dans les NMMBC. MODALITES D’ADMINISTRATION La posologie recommandée est de 2 g/kg toutes les 4 semaines jusqu’à amélioration clinique. La fréquence et/ou la posologie ultérieure doit être adaptée à l’évolution clinique. Bibliographie 1- Nobile-Orazio E. Multifocal motor neuropathy. J Neuroimmunology 2001, 115: 4-18.

2- Leger JM, Chassande B, Musset L et al. Intravenous immunoglobulin therapy in multifocal motor neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Brain 2001, 124: 145-53.

Dernière mise à jour : juin 2002 Neutropénies auto-immunes

Les IgIV permettent de corriger transitoirement les neutropénies d’origine immunologique représentées essentiellement par les neutropénies auto-immunes de l’enfant et de l’adulte. Leur prescription est indiquée : - en cas de complications infectieuses ou fongiques résistantes aux antibiotiques, - après échec du traitement par le G-CSF. MODALITES D’ADMINISTRATION La posologie recommandée est de 1,5 à 3 g/kg, dose totale, répartie en 2 à 5 jours. Bibliographie 1. Bussel J, Lalezari P, Fikrig S. Intravenous treatment with gamma-globulin of autoimmune neutropenia of infancy. J

Pediatr 1988, 112(2): 298-301. 2. Hanada T, Shin R, Hosoi M, Saito K, Takita H. Intravenous gammaglobulin in treatment of isoimmune neonatal

neutropenia. Eur J Pediatr 1988, 148(3): 218-9. 3. Bux J, Behrens G, Jaeger G, Welte K. Diagnosis and clinical course of autoimmune neutropenia in infancy:

analysis of 240 cases. Blood 1998, 91(1): 181-6.




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Dernière mise à jour : mars 2000 Polyneuropathies chroniques idiopathiques Polyradiculonévrites chroniques idiopathiques inflammatoires (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy : CIDP) Il en existe deux types évolutifs, progressif (environ 70% des cas) et à rechutes (30% des cas). Trois traitements sont actuellement disponibles dans les CIDP pour les rechutes et les phases d’aggravation rapide comportant un retentissement fonctionnel clinique : les corticoïdes, les échanges plasmatiques (EP) et les IgIV. Aucun des trois traitements n’a démontré d’efficacité supérieure aux deux autres et il est aujourd’hui impossible de prédire la réponse à ces traitements pour un patient donné (1). MODALITES D’ADMINISTRATION Les IgIV peuvent donc être utilisées dans les CIDP à la dose de 2 g/kg perfusée sur 3 à 5 jours en fonction de la tolérance, et répétées toutes les 4 semaines jusqu’à obtention d’une amélioration clinique. La fréquence et/ou la posologie ultérieure doit être adaptée à l’évolution clinique. Il n’est pas recommandé de répéter les perfusions si le ou les deux premiers traitements ont été inefficaces. L’existence d’une rechute après 4 à 6 mois de traitement doit faire poser l’indication d’un traitement immunosuppresseur au long cours, dont le plus utilisé est l’azathioprine. Bibliographie 1- Hughes R, Bensa S, Willison H, Van den Bergh P et al. Randomized controlled trial of intravenous

immunoglobulin versus oral prednisolone in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Ann Neurol 2001, 50: 195-201.

2- van der Meche FG, van Doorn PA. The current place of high-dose immunoglobulins in the treatment of neuromuscular disorders. Muscle & Nerve 1997, 20(2): 136-47.

Dernière mise à jour : juin 2002 Thrombopénies auto-immunes 1 - PURPURA THROMBOPENIQUE IMMUNOLOGIQUE (PTAI) DE L’ENFANT Le PTAI de l’enfant est le plus souvent une maladie aiguë spontanément résolutive. Les IgIV peuvent être indiquées d’emblée lorsque les plaquettes sont inférieures à 20x109/L et lorsqu’il existe un syndrome hémorragique marqué (purpura extensif, saignement muqueux, épistaxis spontanée). Les IgIV sont également indiquées lorsqu’un acte médical ou chirurgical fait courir un risque hémorragique chez un patient chez qui la corticothérapie est inefficace.

PTAI Aigu : 0,8 g/kg au jour 1 (J1), éventuellement renouvelé une fois à J3 en fonction de la sévérité du syndrome hémorragique et de l’efficacité de la première cure. L’efficacité des IgIV est souvent transitoire et limitée à 15 à 21 jours. PTAI persistant / chronique : Il n’y a pas de consensus sur l’utilisation des IgIV dans cette indication et les réponses prolongées sont rares. L’indication d’un traitement d’entretien par les IgIV est donc limitée aux rares formes graves et chroniques résistantes aux autres thérapeutiques ou en cas de contre-indication des autres traitements. Elles peuvent alors être utilisées à la dose de 0,4 g/kg/j toutes les 2 à 8 semaines en fonction de leur efficacité pour maintenir un chiffre de plaquettes > 20x109/L.




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2 - PURPURA THROMBOPENIQUE IMMUNOLOGIQUE (PTAI) DE L’A DULTE Les modalités thérapeutiques sont proches de celles proposées au cours des formes pédiatriques mais le passage à la chronicité est beaucoup plus fréquent.

PTAI aigu : Les IgIV peuvent être indiquées d’emblée lorsque les plaquettes sont inférieures à 20x109/L et lorsqu’il existe un syndrome hémorragique marqué (purpura extensif, saignement muqueux, épistaxis spontané). Les IgIV sont également indiquées lorsqu’un acte médical ou chirurgical fait courir un risque hémorragique chez un patient chez qui la corticothérapie est inefficace. La posologie est de 1g/kg à J1. En cas de syndrome hémorragique très sévère mettant en jeu le pronostic vital, une deuxième perfusion de 1g/kg doit être administrée dès J2. En cas de syndrome hémorragique de sévérité moindre, une deuxième perfusion sera administrée à J3, uniquement en cas de non réponse (persistance du syndrome hémorragique et absence d’augmentation du chiffre de plaquettes) après la première perfusion. PTAI Chronique: Les injections répétées d’IgIV n’entraînant qu’exceptionnellement une réponse prolongée, leur intérêt n’est pas démontré dans cette indication.

3 - PTAI ET INFECTION PAR LE VIH Les IgIV sont administrées en cas de thrombopénie profonde, à risque hémorragique élevé, en attendant le résultat d'un traitement anti-rétroviral ou en cas d'échec des autres thérapeutiques. Les modalités d’utilisation sont les mêmes qu’au cours du PTAI isolé. L’association à la corticothérapie orale doit en revanche être évitée. 4- THROMBOPENIE AU COURS DU LUPUS Les IgIV ont une efficacité voisine de celle observée au cours du PTAI idiopathique avec un effet rapide, fréquent, mais transitoire. Leur utilisation n’est justifiée que dans le cadre de l’urgence ou en préparation à la chirurgie ou à un acte médical en cas de résistance à la corticothérapie. Bibliographie 1- Bussel JB, Pham LC. Intravenous treatment with gammaglobulin in adults with immune thrombocytopenic purpura: review of the literature. Vox Sang 1987, 52: 206-10. 2- Blanchette V, Imbach P, Andrew M et al. Randomised trial of intravenous immunoglobulinG, intravenous anti-D, and oral prednisone in childhood acute immune thrombocytopenic purpura. Lancet 1994, 344(8924): 703-7. 3- Godeau B, Lesage S, Divine M et al. Treatment of adult chronic autoimmune thrombocytopenic purpura with repeated high-dose intravenous immunoglobulin. Blood 1993, 82(5): 1415-21. Dernière mise à jour : mars 2000 Rétinochoroïdopathie de birdshot

La rétinochoroïdopathie de birdshot (RCB) est une uvéïte inflammatoire postérieure chronique rare survenant sur un terrain génétiquement prédisposé. En l’absence de traitement, la maladie, bien que d’évolution lente, peut aboutir à la perte de la vue. Les traitements de référence ont été, jusqu’à présent, les corticoïdes et la Cyclosporine. L’efficacité de ces traitements est grandement limitée par leurs effets secondaires. Les IgIV




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peuvent être utilisées en traitement d’attaque et d’entretien, en réservant les corticoïdes aux poussées inflammatoires de la maladie ; chez les malades corticodépendants, les IgIV peuvent être utilisées en traitement d’épargne corticoïde. MODALITES D’ADMINISTRATION 1) Modalités de traitement de la RCB par les IgIV : Le traitement d’attaque comporte l’administration de 0,8 g/kg/jour d’IgIV, 2 jours de suite toutes les quatre semaines pendant 4 à 6 cures ; si l’évolution est satisfaisante, la posologie des IgIV à chaque cure et la fréquence d’administration des immunoglobulines peuvent ensuite être diminuées. Il n’y a pas de modalité spécifique recommandée pour cette diminution. La dose d’entretien habituelle se situe à 0,6 g/kg/jour, 2 jours de suite toutes les 6 à 8 semaines. En cas de poussée oculaire inflammatoire, les corticoïdes peuvent être prescrits ou augmentés en posologie, de façon transitoire. 2) Traitement d’épargne stéroïde chez les malades corticodépendants qui requièrent plus de 0,5 mg/kg/jour de corticoïdes : Les IgIV peuvent être administrées de façon à diminuer la posologie quotidienne de corticostéroïdes. Les IgIV à la dose de 0,6 g/kg/jour, 2 jours de suite toutes les 4 à 6 semaines ont ainsi permis de réduire la posologie quotidienne des corticoïdes par trois ou quatre. Bibliographie 1. Le Hoang P, Cassoux N, George F, Kullmann N, Kazatchkine MD. Intravenous immunoglobulin (IVIg) for

the treatment of Birdshot retinochoroidopathy. Ocular Immunol & Inflamation 2000, 8(1): 49-57. 2. Karmochkine M, Kazatchkine MD, Le Hoang P. Intravenous immune globulin in iautoimmune uveitis. Ann

Intern Med 1998, 129(12): 1078-9.

Dernière mise à jour : mars 2000 Substitution aux immunoglobulines spécifiques anti-varicelle-zona Recommandation de bon usage en cours de rédaction Syndrome d’anti-coagulation acquise par auto-anticorps Ces syndromes englobent diverses situations cliniques ou seulement biologiques, caractérisées par la présence dans le sérum d'auto-anticorps dirigés contre un facteur de la coagulation chez des sujets exempts d'anomalies constitutionnelles de l'hémostase. I - Le plus connu de ces syndromes est l'hémophilie acquise auto-immune liée à l'apparition d'auto-anticorps anti-facteur VIII (anti.F.VIII : C) . Les IgIV ont un effet bénéfique dans 25 à 30% des cas (1) permettant la réapparition rapide d’une activité facteur VIII circulante. Le traitement de fond de la maladie repose en fait sur le traitement immunosuppresseur (Corticostéroïdes, cyclophosphamide, azathioprine) dont la durée de traitement est mal codifiée. II – La maladie de Willebrand acquise recouvre des entités physiopathologiques différentes caractérisées par la baisse des taux sériques des F VIII, de VWF : Ag et du cofacteur de la ristocétine. De même que pour les échanges plasmatiques, des succès ont été rapportés après traitement par IgIV (4) (5). Lorsqu’il existe une immunoglobuline monoclonale associée, seuls les patients ayant une IgG bénéficient du traitement contrairement aux patients ayant une IgM (3).




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MODALITES D’ADMINISTRATION La posologie recommandée est de 2 g/kg répartie en 2 à 5 jours. Bibliographie 1- Schwartz RS, Gabriel DA, Aledort LM, Green D, Kessler CM. A prospective study of treatment of acquired

(autoimmune) factor VIII inhibitors with high-dose intravenous gammaglobulins. Blood 1995, 86(2): 797-804

2- Sultan Y, Kazatchkine MD, Maisonneuve P, Nydegger UE. Anti-idiotypic suppression of autoantibodies to factor VIII (antihaemophilic factor) by high-dose intravenous gammaglobulins. Lancet 1984, 2(8406): 765-8.

3- Federici AB, Stabile F, Castaman G, Canciani MT, Mannucci PM. Treatment of acquired von Willebrand syndrome in patients with monoclonal gammopathy of uncertain significance: comparison of three different therapeutic approaches. Blood 1998, 92(8): 2707-11.

4- Mohri H, Motomura S, Kanamori H, Matsuzaki M, Watanabe S, Maruta A, Kodama F, Okubo T. Clinical significance of inhibitors in acquired von Willebrand syndrome. Blood 1998, 91(10): 3623-9.

5- Sailler L, Ecoiffier M, Cadroy Y, Couret B, Sie P, Mazurier C, Arlet-Suau E, Pourrat JP. Association maladie de Willebrand acquise, gammapathie monoclonale et angiodysplasie du grêle : une indication rare des immunoglobulines intraveineuses. Rev Med Interne 1996, 17(11): 929-32.

Dernière mise à jour : mars 2000 Syndrome de Guillain Barré de l’adulte (SGB) Le SGB peut être traité soit par les échanges plasmatiques (EP), soit par de fortes doses d’immunoglobulines par voie intraveineuse (IgIV). Les IgIV ont le même effet que les EP : diminution du délai pour récupérer la marche, diminution du nombre de sujets qui vont nécessiter une ventilation et diminution de cette durée de ventilation mécanique, diminution des délais pour obtenir la récupération motrice, diminution des séquelles après un an de recul. Ces traitements doivent être utilisés dans les services habitués à cette pathologie et qui peuvent assurer les éléments de surveillance (testing musculaire, mesures répétées de la capacité vitale). Les indications de IgIV sont : − Les formes grabataires et à fortiori les malades déjà ventilés, − Les contre indications aux échanges plasmatiques (complications infectieuses, état hémodynamique instable,

difficultés de trouver des voies d’abord veineuses), − Il n’existe pas d’essai évaluant les IgIV dans les formes bénignes (marche possible, absence de déficit

moteur). − Il n’existe pas d’essai chez l’enfant. C’est par extrapolation que l’on applique habituellement les mêmes

schémas thérapeutiques que celui de l’adulte. MODALITES D’ADMINISTRATION La posologie recommandée est de 400 mg/kg/j pendant 5 jours. L’allergie connue est une contre-indication formelle, l’insuffisance rénale est une contre-indication relative. Pour ce groupe particulier de patients présentant une contre-indication immédiate aux échanges plasmatiques, une étude pilote suggère que la dose unitaire (400 mg/kg/j) répétée pendant 6 jours est supérieure à 3 jours. Une étude multicentrique actuellement en cours d’analyse compare différentes doses d’IgIV à un nombre différent d’échanges plasmatiques au sein de patients atteints de gravité différente. Coordination : JC Raphaël.(� : 01 47 10 77 76)




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Bibliographie - HUGHES R.A.C., RAPHAEL J.C., Swan AV, Van Doorn PA. Intravenous exchange for Guillain-Barré syndrome. In : The Cochrane Database Syst Rev, 2002, (2) : CD002063 Dernière mise à jour : Novembre 2004 Syndrome de l’homme raide (Stiff man syndrome) Recommandation en cours de rédaction Syndrome de Lewis et Sumner Le syndrome de Lewis et Sumner est une neuropathie démyélinisante multifocale sensitivomotrice, d’origine acquise et dysimmunitaire. Ce syndrome représente une variante topographique, très asymétrique de polyradiculonévrite chronique (Chronic Inflammatory Demyelinating Neuropathy, CIDP). Sa fréquence serait 5 fois moins élevée que les CIDP (la prévalence des CIDP est estimée de 2 à 7/100 000).

Le syndrome de Lewis et Sumner se caractérise par une atteinte sensitivomotrice asymétrique, de topographie distale au membre supérieur, touchant le plus souvent le territoire médian et /ou cubital. Une atteinte purement sensitive paresthésiante et /ou douloureuse s’observe dans 30% des cas. Un début au membre inférieur (steppage et paresthésies distales asymétriques) se rencontre dans 30% des cas. Dans 20% des cas, une atteinte d’un nerf crânien est mise en évidence. Une amyotrophie dans le territoire déficitaire est présente chez la moitié des patients. Il existe des formes progressives (2/3 des patients) ou des formes à poussées. Le diagnostic est confirmé par l’électroneuromyographie qui montre des anomalies de la conduction très focalisées, sous la forme d’un nombre élevé de blocs de conduction moteurs, siégeant préférentiellement à l’avant-bras. Contrairement aux CIDP, les autres anomalies de la conduction nerveuse (ralentissement des vitesses de conduction motrice tronculaire, allongement des latences distales ou des ondes F) sont rares, en dehors des segment nerveux où siègent les blocs. Les potentiels sensitifs sont diminués ou absents de façon multifocale. La protéinorachie est le plus souvent normale ou modérément élevée (0,7 g/l). La biopsie nerveuse montre une démyélinisation-remyélinisation, avec infiltrat inflammatoire périvasculaire, mais elle n’est pas nécessaire au diagnostic. Les anticorps anti-GM1 sont toujours négatifs. La corticothérapie et les IgIV (immunoglobulines intra-veineuses) sont efficaces dans le syndrome de Lewis et Sumner, les IgIV semblant avoir la plus grande efficacité. Compte tenu, de la faible prévalence de ce syndrome, des essais thérapeutiques randomisés n’ont jamais été réalisés. Les données de la littérature (cas isolés ou petites séries d’une dizaine de patients avec analyse rétrospective) montrent une sensibilité aux IgIV dans 50 à 70% des cas. Dans l’expérience de la Fédération de Neurophysiologie Clinique (étude rétrospective d’une population de 23 patients), les IgIV apportent une amélioration chez 54% des patients tandis que la corticothérapie a une efficacité moindre (33%). La moitié des patients développent une dépendance au traitement nécessitant un traitement d’entretien. MODALITES D’ADMINISTRATION Les IgIV sont à proposer en première intention à la dose de 2g/kg/ cure. Une corticothérapie orale peut être proposée en cas d’échec des IgIV (1mg /kg pendant 4 semaines suivi d’une décroissance progressive). Les échanges plasmatiques ne sont pas recommandés. Bibliographie 1. Lewis RA, Sumner AJ, Brown MJ,Asbury AK. Multifocal demyelinating neuropathy with persistent

conduction block. Neurology 1982; 32(9):958-64.

2. Van den Berg-Vos RM, Van den Berg LH, Franssen H, Vermeulen M, Witkamp TD, Jansen GH, van Es HW, Kerkhoff H,Wokke JH. Multifocal inflammatory demyelinating neuropathy: a distinct clinical entity? Neurology 2000; 54(1):26-32.




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3. Saperstein DS, Amato AA, Wolfe GI, Katz JS, Nations SP, Jackson CE, Bryan WW, Burns DK,Barohn RJ. Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy: the Lewis-Sumner syndrome. Muscle Nerve 1999; 22(5):560-6.

4. Oh SJ, Claussen GC,Kim DS. Motor and sensory demyelinating mononeuropathy multiplex (multifocal motor and sensory demyelinating neuropathy): a separate entity or a variant of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy? J Peripher Nerv Syst 1997; 2(4):362-9.

Dernière mise à jours : septembre 2003

Changement de classement d’indications des IgIV : Allogreffe de moelle osseuse

ALLOGREFFE DE CELLULES SOUCHES HEMATOPOÏETIQUES POUR L ES PATIENTS ATTEINTS D’UN DEFICIT IMMUNITAIRE HEREDITAIRE L’administration d’IgIV pour la prévention des infections dans les suites de la greffe chez des patients atteints d’hypogammaglobulinémie authentifiée est similaire à la situation des patients non transplantés (voir “Déficits immunitaires primitifs avec défaut de production d’anticorps”, page 14). PREVENTION DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES ET DE LA MAL ADIE DU GREFFON CONTRE L’HOTE (GVH) CHEZ DES PATIENTS RECEVEURS D’A LLOGREFFE DE CELLULES SOUCHES HEMATOPOÏETIQUES HLA GENO-IDENTIQUES Des études préliminaires avaient suggéré que l’administration hebdomadaire d’immunoglobulines à une dose de 500 mg/kg avait un effet bénéfique anti-infectieux et sur la prévention de la GVH (1). Une étude randomisée contre placebo (2) a depuis montré que l’administration d’immunoglobulines à une dose de 50, 250 et 500 mg/kg/semaine de J-7 à J+100 n’a pas de bénéfice démontré :

- absence de bénéfice sur l’incidence des infections, la réaction de la GVH et des autres complications classiques de l’allogreffe ;

- absence de différence de survie à deux ans ; - effet délétère des Immunoglobulines à fortes doses sur la survenue d’une maladie veino-occlusive.

Cette indication n’est donc plus reconnue par le comité d’experts et ne doit pas faire l’objet de prescriptions (groupe III ). Bibliographie 1- Sullivan KM, Kopecky KJ, Jocom J, Fisher L, Buckner CD, Meyers JD, Counts GW, Bowden RA, Peterson FB, Witherspoon RP. Immunomodulatory and antimicrobial efficacy of intravenous immunoglobulin in bone marrow transplantation. N Engl J Med 1990, 323 (11):705-12 2- Cordonnier C, Chevret S, Legrand M, Rafi H, Dhedin N, Lehmann B, Bassompierre F, Gluckman E. Should immunoglobulin therapy be used in allogeneic stem-cell transplantation? A randomized, double-blind, dose effect, placebo-controlled, multicenter trial. Ann Intern Med 2003, 139 (1): 8-18 Dernière mise à jour : novembre 2003




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Indications des IgIV non reconnues par le Comité d’experts :

Indications en évaluation ou à évaluer (groupe II) Allo immunisation des hémodialysés chroniques

Anémies hémolytiques autoimmunes

Avortements précoces récidivants

Formes résistantes de l'épilepsie de l'enfant

Maladie de Still de l'adulte

Myosites à inclusion Polymyosites corticorésistantes

Polyneuropathies associées à une gammapathie monoclonale IgM anti-MAG

Prévention des infections chez le grand prématuré

Prophylaxie du rejet de greffe de rein chez des patients immunisés ou l'ayant été

Syndrome d'activation macrophagique secondaire à une pathologie infectieuse

Syndrome de Guillain Barré de l'enfant

Syndrome des antiphospholipides, en l'absence d'efficacité des anticoagulants

Vascularites systémiques ANCA positives

Indications non reconnues ne devant pas faire l’objet de prescription (groupe III)

Adréno-leucodystrophie Allogreffe de moelle osseuse : prévention des complications infectieuses et de la maladie du greffon contre

l’hôte (GVH) chez des patients receveurs d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques HLA géno-identiques (voir recommandation page 26)

Autogreffes de moelle osseuse

Dermatites atopiques sévères de l'adulte

Formes systémiques d'arthrite chronique juvénile (Maladie de Still de l’enfant) Infections à CMV compliquant des greffes d'organes

Leucémie de l'enfant en phase aplasique

Lymphomes

Neuropathies optiques immunes sévères de l’adulte

Neuropathies optiques immunes sévères de l’enfant Paraparésies spastiques associées au HTLV 1 Prévention des infections bactériennes dans le sida de l'adulte

Sclérose en plaque

Syndrome de Lyell

Autres indications

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