Amallia utilise le formulaire national de Demande de logement social (1) pour enregistrer les demandes de logement locatif des salaris des entreprises adhrentes.Ce formulaire permet Amallia, en fonction de vos souhaits, des informations fournies (notamment sur les ressources du foyer), de la rglementation et des logements disponibles, de vous faire des propositions de logement dans le parc social, libre ou intermdiaire.

(1) Il sagit de limprim CERFA en vigueur dans le cadre de la rforme de la demande de logement social.Nanmoins, il est important de noter que le fait de remplir ce formulaire ne donne pas automatiquement la dlivrance dun Numro Unique de Demandeur (NUD) pour le fichier des demandeurs de logement.

Amallia est le 4me collecteur national Action Logement. Amallia dispose de 52 500 rservations locatives permettant de loger les salaris des entreprises adhrentes la fois dans le parc social mais galement dans le parc intermdiaire ou priv en proposant des loyers attractifs.

Pour quAmallia puisse enregistrer votre demande, vous devez imprativement remplir lensemble des informations demandes sur les imprims, et nous retourner cette chemise aprs avoir fait complter lattestation de lentreprise ci-joint.

qui sommes-nous ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

comment bnficier dun logement ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

les pices joindre obligatoirement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pour enregistrer votre demande et prtendre une proposition de logement :

1 photocopie recto/verso dune pice didentit ou du titre de sjour du demandeur et co-demandeur, en cours de validit (carte nationale didentit ou passeport),2 photocopie recto/verso de lavis dimposition ou de non-imposition de lanne N-2, de tous les adultes qui occuperont le logement recherch,3 le cas chant, pour toutes les personnes qui occuperont le logement demand, photocopie de lextrait du jugement de divorce commenant par lnonc : "par les motifs", ou de lordonnance de non-conciliation, ou de lordonnance sur tentative de conciliation accompagne du procs-verbal dacceptation,4 attestation de lentreprise (ci-joint), faire complter par votre Rfrent Logement.

lA demAnde de logement locAtifPour bnficier

dun logement

amallia.frAction Logement - Les entreprises sengagent avec les salaris

raison sociale : ........................................................................................................................................................................................................

n siren :

n compte Amallia :

nom du Rfrent Logement : ..............................................................................................................................................................................

fonction : ..................................................................................................................................................................................................................

ligne directe : fax :

adresse mail (en majuscules) : .............................................................................................................................................................................

M. Mme. Nom : ...................................................................... Prnom : ...........................................................................

est employ en qualit de : ..................................................................................................................................................................................

nature du contrat : CDI CDD intrimaire autre ( prciser) .............................................................................

date de dbut du contrat : date de fin du contrat :

sa rmunration mensuelle nette est de : ........................ X ..................... mois (2)

- primes ventuelles : ...........................................................

le cas chant, il (elle)

- est (a t) mut(e) compter du :

- site de dpart : .................................................................................................................................................................................................

- site darrive : ..................................................................................................................................................................................................

(2) dfaut, pour les salaris des organismes adhrents de la direction conomie Sociale, joindre le dernier bulletin de salaire

auprs dAmallia, lattribution dun logement :

personne contacter pour les propositions, si cette personne est diffrente du Rfrent Logement :

M. ...............................................................................................................................................................................................................................

ligne directe : fax :

adresse mail (en majuscules) : .............................................................................................................................................................................

le Rfrent logement de lentreprise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dclare que le demandeur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

sollicite. . . . . . . . . . . . . .

fait ............................................................, le ......................................................... cachet et signature :

AtteStAtion de lentRePRiSe

PeRmettAnt le dPt dune demAndede logement locAtif AuPRS dAmAlliA

amallia.fr

TT0E119NMachine crireTRAN

TT0E119NMachine crireTrung Qun

TT0E119NMachine crirex

TT0E119NMachine crirex

TT0E119NMachine crire0 9 0 9 2 0 1 3

TT0E119NMachine crireIngnieur consultant

TT0E119NMachine crire12

1

NOTICE EXPLICATIVE POUR REMPLIR LIMPRIME DE DEMANDE DE LOGEMENT SOCIAL

Les ASSOCIATIONS qui font une demande de logement en vue de le sous-louer doivent

renseigner uniquement les rubriques :

- page 1 : le demandeur : nom, adresse du domicile, tlphone, ml. ;

- page 4 : le logement que vous recherchez.

INFORMATIONS GENERALES

Votre demande doit tre correctement remplie, au stylo noir si elle est remplie la main.

Lenregistrement de votre demande est un droit : pour que votre demande soit enregistre, vous devez remplir lensemble des informations du formulaire et produire la copie dune pice didentit.

Si vous tes de nationalit trangre et que vous navez pas la nationalit d'un pays membre de l'Union europenne ou de lEspace conomique europen ou de la Suisse, vous devez produire une copie :

- de votre titre de sjour ;

- ou dun rcpiss de la demande de renouvellement de votre titre de sjour ;

- ou dun rcpiss de la demande de titre de sjour portant la mention reconnu rfugi et valant autorisation de sjour d'une

dure de validit de trois mois.

Lenregistrement ne peut pas vous tre refus au motif que vous ne prsentez pas de pices justificatives autres que celles prvues ci-dessus.

Vous ne devez faire quune seule demande si toutes les communes o vous souhaitez obtenir un logement sont situes :

o en le de France, c'est--dire dans les dpartements 75, 77, 78, 91,

92, 93, 94, 95

o ou dans le mme dpartement, hors le-de-France.

Vous recevrez dans un dlai maximum dun mois une attestation denregistrement indiquant le numro dpartemental (ou rgional en le-de-France) de votre

demande. Ce numro garantit votre inscription en tant que demandeur de logement

locatif social et certifie la date de cette demande.

Vous devez signaler tout changement dans votre situation.

Votre demande a une dure de validit de 12 mois et doit tre renouvele 1 mois avant la date de son expiration. Si vous souhaitez recevoir le formulaire de

renouvellement par voie lectronique, indiquez-le la dernire page de votre

demande.

Certains courriers pourront vous tre adresss en recommand. Il est important que vous en preniez connaissance dans les meilleurs dlais.

Pour que votre demande soit instruite, vous devrez fournir des pices justifiant la sincrit et lexactitude de votre dclaration et permettant de vrifier que vous remplissez les conditions daccs au logement social.

PRECISIONS CONCERNANT CERTAINES RUBRIQUES DE LIMPRIME

Page 1 : LE DEMANDEUR

La demande concerne lensemble des personnes qui vivront dans le logement (il sagit

des personnes considres comme vivant au foyer au sens de larticle L 442-12 du code de la construction et de l'habitation).

Outre vous-mme, ce sont celles que vous indiquerez aux rubriques : le conjoint ou

le futur co-titulaire de bail et Personnes fiscalement votre charge ou la charge

de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront dans le logement

Attention, sauf en cas de changement de situation, une mme personne ne peut

normalement figurer que sur une seule demande de logement.

Indiquez au moins un numro de tlphone afin de pouvoir tre contact rapidement,

en cas de besoin.

- Adresse o le courrier doit vous tre envoy

Vous devez renseigner trs prcisment cette rubrique : votre demande peut tre

radie sil est impossible de vous contacter.

Si vous tes sans domicile fixe, vous devez fournir une adresse postale o vous serez

certain de recevoir le courrier. Vous pouvez obtenir une domiciliation postale auprs

du Centre daction sociale de votre commune ou dun organisme ou dune association agr pour dlivrer une attestation de domicile .

Si vous tes hberg chez un parent, un ami, indiquez le nom de cette personne (chez

Monsieur ou Madame). Si vous tes hberg ou domicili par un organisme ou une

association, indiquez son nom.

- Adresse du logement o vous vivez actuellement (si elle est diffrente)

Si ladresse de votre logement nest pas la mme que celle o le courrier doit vous tre envoy, indiquez-le dans cette rubrique.

Page 1 : VOTRE CONJOINT OU LE FUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL

Si vous voulez louer le futur logement avec une autre personne qui nest, ni votre

conjoint, ni votre partenaire de Pacs, ni votre concubin notoire et qui nest pas fiscalement votre charge ou la leur, vous devez dclarer cette personne comme co-

titulaire du bail.

Ministre charg

du logement

N 51423#01

Page 1 : PERSONNES FISCALEMENT A VOTRE CHARGE OU A LA CHARGE DE

VOTRE CONJOINT OU DU FUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL QUI VIVRONT DANS

LE LOGEMENT

Il sagit des personnes, qui, sur lavis dimposition, sont rattaches votre foyer fiscal, celui de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail :

- les enfants de moins de 18 ans ou infirmes ;

- en cas de garde alterne au domicile de chacun des parents, les enfants de

moins de 18 ans ;

- les personnes titulaires dune carte dinvalidit rattaches au foyer fiscal ;

- toute personne majeure rattache au foyer fiscal :

o ge de moins de 21 ans,

o ou de moins de 25 ans lorsquelle poursuit ses tudes,

o ou, quel que soit son ge, lorsquelle est atteinte dune infirmit.

Les personnes qui vivront dans le logement et qui nentrent pas dans lune de ces catgories, ni ne sont co-titulaires du bail, ne seront pas prises en compte pour

dterminer la taille du futur logement.

page 2 : SITUATION PROFESSIONNELLE

- Cotisation de lemployeur au 1% logement (Action Logement ) :

Cette information peut tre obtenue auprs du service du personnel, du service social

ou du comit dentreprise de lentreprise employeur. Indiquez le nom du collecteur.

Page 2 : REVENU FISCAL DE REFERENCE du demandeur et des autres

personnes qui vivront dans le logement

Le revenu fiscal de rfrence figure sur lavis dimpt sur le revenu en-dessous de la mention INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES .

Pour renseigner la premire ligne, indiquez le montant figurant sur lavis

dimposition tabli au titre des revenus perus 2 ans avant la date de votre demande (ou de son renouvellement).

Si vous avez reu lavis dimposition sur les revenus perus lanne prcdant la date de votre demande (ou de son renouvellement), vous renseignerez la deuxime

ligne

Si vous tes spar judiciairement de votre conjoint ou victime de violence conjugale

atteste par un dpt de plainte et si votre avis dimposition est commun avec ce conjoint, ne mentionnez que la part correspondant vos propres revenus.

Si vous et/ou le co-titulaire du bail ne payez pas dimpt, vous devez quand mme

indiquer le montant du revenu fiscal de rfrence figurant sur votre avis de non

imposition. Si vous navez pas reu davis dimposition ou de non imposition, indiquez-le en page 4 dans la rubrique prcisions complmentaires .

page 3 : RESSOURCES MENSUELLES DU DEMANDEUR, DU CONJOINT OU DU

FUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL ET DES PERSONNES FISCALEMENT A CHARGE

QUI VIVRONT DANS LE LOGEMENT

Cette rubrique doit tre renseigne avec les informations les plus rcentes.

Vous devez indiquer des montants mensuels nets, aprs dduction des cotisations

sociales.

Lorsque, pour une des catgories de ressources, le montant varie dun mois sur

lautre, vous pouvez prendre le total des ressources de lanne coule et le diviser par 12 pour obtenir un montant mensuel moyen : par exemple, si vous avez eu

plusieurs employeurs ou que vous navez pas travaill de faon rgulire.

Page 3 : LOGEMENT ACTUEL

Si vous tes log dans une structure de type foyer ou centre dhbergement, vous pouvez demander son gestionnaire quel est son statut exact parmi la liste ci-

dessous.

Rsidence sociale ou foyer (FJT, FTM, FPA, FPH), pension de famille (maison relais,

rsidence accueil ) : FJT = foyer de jeunes travailleurs ; FTM = foyer de travailleurs

migrants ; FPA = foyer de personnes ges ; FPH = foyer de personnes handicapes.

Structure dhbergement : CHRS = centre dhbergement et de rinsertion sociale ; CHU = centre dhbergement durgence ; CADA = centre daccueil pour demandeurs dasile ; CPH = centre provisoire dhbergement.

page 4 : LE MOTIF DE VOTRE DEMANDE

Indiquez les 3 principaux motifs en indiquant 1 pour le plus important, puis 2 et 3.

Si le motif de votre demande nest pas prvu, cochez autre motif particulier et

prcisez quel est ce motif.

page 4 : LE LOGEMENT QUE VOUS RECHERCHEZ

- Localisation souhaite

Indiquez par ordre de prfrence les communes o vous souhaitez obtenir un

logement (choix 1 = votre premire prfrence).

Si vous faites une demande Paris, vous pouvez faire un choix par arrondissements

(un ou plusieurs arrondissements). Vous pouvez aussi demander tout Paris.

Pour les grandes villes, vous pouvez galement, si vous le souhaitez, indiquer un

arrondissement ou un quartier.

- Logement adapt au handicap

Si vous-mme ou lune des personnes loger est handicap(e) et si le logement que

vous recherchez doit tre adapt ce handicap, il vous est conseill de le signaler et

de remplir le complment la demande qui permet de connatre la nature du handicap

et les quipements prvoir pour le futur logement.

!"

#$

%!"

$

!" $!" !" !"

'( '

%(!)"

*

+,

$

-./!"0$./

1 2/ 3$$

)

(

!45406$"

!" !"

)

7

8

9

:%;

$$

(99)774.

%?.//

@)9ABCDA)

04/

E

% % %

% % %

36

$

$5!6$0$5$$"

G!"

.H/

0/0 30 0$

2 >3$$ 3

$

4$5!4$0$5$$"

E

$

34$$5F

4$53$$ 3

6/

M

B

N

J

:%;

$$

$5

$56"$%"#'!"(0!./"

/

%(!)!*#+

%(!)!*#,!#(,#*'-

4/

-.*"(.%(*!$%/%!O'0'%030&"%,".*%"/! *$$!04

"

$!7"

-.*"(01)$*2#3'%(!)*%".%(*!$!>&"

$!7"

-.*"(-)*!")

%.$%(!)!*#%0-4#5-!"."$%5 ")3)*)#) ,%#!*#

$!7"

)#()#60-4#5 ")!&>0330&0"

$!7"

")#-,!#) ")!$$6"/!"()$!/! *$$%(")# !)#"$

$!7"

07'%.,!#").%'%."/!").

07",!#)*($*#

%5-3)*)#5#!)*)

%5 ")/%"()*%"

8#%,#*-)!*#%((,!")

! ,*"59(!#!'!"*"5

%5-!"."01)$

!".!4#*%!4#*/%#)"

!".".:!)

K $6$6%$680 K

$./F

'5$/ . ') '7 '8 '9 'M 'B$ 7

!)-5%#*; 3$$ %

!7"

/=..6

+

$

/$44(

/$. %$

/$/ >$$.

0$

.

>$$.=$

/$$

>$$.

>/$

3!"!"

3

Nom :

Prnom :

Cadre rserv au service Numro de dossier :

La personne handicape

Votre date de naissance : J MJ M A A A A

Adresse :

Nom :

Tlphone :

Renseignements concernant votre handicap :

Renseignements concernant le logement : Merci de prciser les quipements dont vous avez imprativement besoin (1) :

Complment la demande de logement social Logements adapts au(x) handicap(s)

Le demandeur de logement social

Un questionnaire doit tre renseign pour chacune des personnes (demandeur, conjoint ou co-titulaire du bail,personnes fiscalement charge) dont le handicap ncessite un logement adapt leur situation.

Si vous tes en contact rgulier avec un rfrent de la Maison dpartementale des personnes handicapes ou un travailleur social ou une association (daide aux personnes handicapes ou daide domicile), merci dindiquer son nom et ses coordonnes professionnelles :

Oui NonVotre handicap est-il reconnu par la Maison dpartementale des personnes handicapes ?

Oui NonSil sagit dun organisme, avez-vous lu domicile auprs de lui ?

Besoins en aidestechniques

Nature du handicap

Votre handicap est-il ?

Tierce personne

Avez-vous des besoins particuliers quant la localisation du logement et son environnement (besoins de services de sant de proximit) ?

Capacit monterdes marches

Baignoire adapte Douche sans seuil

WC avec espace de transfert Place de stationnement accessible et de largueur adapte (3m30)

Chambre avec une tierce personne (aide domicile,aide soignante, veille de nuit).

Ascenseur

Moteur

Membre(s) suprieur(s)

Membre(s) infrieur(s)

Sensoriel

Dficience auditive Dficience visuelle

Prsence dune tierce personne (aide domicile, aide soignante, veille de nuit)

Autre

Stabilis Evolutif

- Lve personne - Lit mdicalis

Merci de prciser :

Aucune

Canne, Bquille

Dambulateur

Fauteuil roulant manuel

Fauteuil roulant lectrique

Autres aides techniques (merci de prciser) :

Impossible

1 3 marches

1 tage

Plus dun tage

Autres besoins, prcisez :

(1) : plus le nombre dquipements impratifs sera important, plus il sera difficile de trouver un logement adapt votre demande.Il est donc important que vous slectionniez uniquement ceux qui vous sont indispensables.

Mail : @ .

1

Ministre charg dulogement

Am

allia

- 3

Ave

nue

Geo

rges

Pom

pido

u 69

003

Lyon

- S

ce. M

arke

ting

- 20

14/0

3 -

m

arqu

e d

pos

e po

ur le

com

pte

dA

ctio

n Lo

gem

ent

amallia.fr

o retourner votre chemiseet les pices joindre ?

Amalliadirection Bourg-en-BresseMaison des Entreprises247 chemin de Bellevue - BP 2101960 PERONNASAgence oyonnaxLes Sorbiers18A rue de Lattre de Tassigny - BP 00501103 OYONNAX Cedex

Amalliadirection conomie sociale29 rue Marsoulan75583 PARIS Cedex 12

Amalliadirection Grenoble24 avenue Doyen Weil38000 GRENOBLEAgence villefontaine23 rue Antoine Condorcet - BP 6938091 VILLEFONTAINE Cedex

Amalliadirection ile-de-franceTour Gamma B - 197 rue de BercyTSA 8123275564 PARIS Cedex 12

Amalliadirection lyonService Enregistrement Demande169 - 173 avenue Jean Jaurs - TSA 4000169303 LYON Cedex 07

Amalliadirection massif central71 rue du Faubourg Saint-Jean - CS 2013043009 LE PUY-EN-VELAY Cedex

Amalliadirection des savoie4 avenue de Chambry - BP 206474011 ANNECY Cedex

Amalliadirection villefranche-sur-saneMaison de lHabitat20 rue Claude Bernard - BP 8020069657 VILLEFRANCHE-SUR-SANE Cedex

Amalliadirection Antilles GuyaneRue Hincelin97110 POINTE--PITRE

Amalliadirection loire39 rue Ferdinand - CS 9015242004 SAINT-TIENNE Cedex 1