livrer anesthesie rea

LIVRET DE L'INTERNE D'ANESTHESIE - REANIMATION

EN HAUTE - NORMANDIE

2006 - 2007

1

Livret de l’interne d’Anesthésie Réanimation en Haute Normandie 2006 – 2007

Introduction

Bienvenue aux nouveaux internes d’Anesthésie-Réanimation en Haute-Normandie !

Ce livret a pour objectif de les guider et de les informer sur les modalités pratiques du déroulement de leur formation. Il fixe et décrit le cadre dans lequel ils vont évoluer au cours de leur internat. Ce livret dont la première édition date de 2000 est le fruit du travail de médecins anesthésistes-réanimateurs très investis dans la formation des internes de la discipline et que je remercie. Tous les internes actuellement dans la filière sont formés par un DES de 5 ans (versus 4 ans avant 2002) qui répond à une nouvelle maquette de stages plus ouverte sur la formation en réanimation. Ce livret est un outil d'aide à la progression et à l'apprentissage de l'Anesthésie-Réanimation pour les internes inscrits au DES d'Anesthésie Réanimation du CHU de Rouen. Les objectifs pédagogiques des stages y sont présentés de manière détaillée et une auto-évaluation est conduite à la fin de chaque semestre. Le document est distribué sous forme papier mais il est également disponible sur le site Internet de la Faculté de Médecine de Rouen (http://www.univ-rouen.fr/jsp/fiche_pagelibre.jsp?STNAV=&RUBNAV=&CODE=34022617&LANGUE=0)

Professeur Bertrand DUREUIL Coordinateur Régional du DESAR

2


Quelques rappels sur le statut de l’interne (Décret n°99-930 du 10 Nov 1999) .................. 3 ENSEIGNEMENT DES INTERNES : DES D’ANESTHESIE-REANIMATION - CHU de Rouen ............................................ 5 Contenu de l'enseignement théorique Séminaires thématiques et pratiques Validation Enseignement interne au Département d’Anesthésie-Réanimation du CHU Règles à suivre en cas de déplacement dans le cadre de l’enseignement FORMATION PRATIQUE EN ANESTHESIE-REANIMATION ...................................... 18 • Maquette du DES d’Anesthésie Réanimation (DES à 5 ans) • Critères d’habilitation des services d’Anesthésie et de Réanimation pour le DESAR • Guide de l’encadrement des stages • Stages de la filière Anesthésie-Réanimation • Stages validant le DESAR mais « hors filière » Anesthésie-Réanimation STAGES D’ANESTHESIE-REANIMATION AU CHU ................................................... 29 ♠ Cadre général et règlement intérieur ♠ Objectifs Généraux - Pré-requis théoriques - Maîtrise des gestes techniques - Evaluation des stages ♠ Objectifs Spécifiques Réanimation Chirurgicale Polyvalente Bloc des Urgences / SSPI Gynéco-Obstétrique Pédiatrie Neurochirurgie, ORL, Ophtalmologie Uro-digestif Clinique Chirurgicale Orthopédie, Traumatologie et Chirurgie Plastique Chirurgie Cardiaque ♠ Répartition du DESAR au sein du Département d’Anesthésie Réanimation SAMU du CHU STAGES D’ANESTHESIE-REANIMATION HORS CHU .............................................. 91

- Département d’Anesthésie-Réanimation du Centre Hospitalier de Dieppe - Département d’Anesthésie du Centre Hospitalier Général Elbeuf-Louviers - Département d’Anesthésie – Réanimation du Groupe Hospitalier du Havre - Service d'Anesthésie du Centre Henri Becquerel - Département d'Anesthésie du Centre Hospitalier Intercommunal d'Evreux

ACTIVITE RECHERCHE & PRESENTATIONS SCIENTIFIQUES AUX CONGRES NATIONAUX .. 107 INFORMATION PRATIQUES ............................................................................ 119 ANNEXES ................................................................................................. 122

3


Quelques rappels du statut de l’interne (Décret n°2002-1149 du 10 septembre 2002 modifiant le décret n°99-930 du 10 novembre 1999

& arrêté du 2 Septembre 2002)

L’interne d’Anesthésie-Réanimation est un praticien en formation spécialisée. Il consacre la totalité de son temps à ses activités médicales et à sa formation. Ses obligations normales de jour sont de onze demi-journées par semaine. L’équivalent de 2 demi-journées par semaine (éventuellement regroupées) est consacré à sa formation universitaire. Elles peuvent être regroupées selon les nécessités de l’enseignement et accumulées dans la limite de 12 jours par semestre.

L’interne bénéficie du repos de sécurité à l’issue de chaque garde de nuit. Le service de garde normal comprend une garde de nuit par semaine et un Dimanche ou jour férié par mois. Lorsque l’interne effectue des gardes dans un autre établissement une convention doit être établie entre les deux établissements qui doit préciser notamment les modalités de mise en œuvre du repos de sécurité. Le repos de sécurité d’une durée de onze heures est constitué par une interruption totale de toute activité hospitalière. Une activité universitaire est possible. L’interne en Anesthésie-Réanimation exerce des fonctions de diagnostic et de soins par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève. L’interne est soumis au règlement des établissements dans lesquels il exerce son activité. Il doit s’acquitter des tâches qui lui sont confiées d’une manière telle que la continuité et le bon fonctionnement du service soient assurés. Ils ne peuvent en particulier s’absenter du service qu’au titre des congés et des obligations liées à leur formation théorique et pratique. Les internes sont rattachés administrativement au CHU de Rouen. Après sa nomination, l’interne relève, en ce qui concerne la mise en disponibilité et la discipline du CHU, en ce qui concerne les autres actes de gestion de l’établissement public auquel il est affecté.

L’interne a droit à un congé annuel de 30 jours ouvrables, le samedi étant décompté comme jour ouvrable. La durée des congés pris en une seule fois ne peut excéder 24 jours ouvrables.

Lorsqu’au cours d’un semestre, un interne interrompt ses fonctions pendant plus de 2 mois (congé de maternité ou d’adoption, congé de maladie, service national, disponibilité, stage à l’étranger, suspension par le responsable de l’établissement) le stage n’est pas validé. Il entraîne l’accomplissement d’un stage semestriel supplémentaire.

Le droit syndical est reconnu aux internes. Des autorisations spéciales d’absence sont accordées par le directeur de l’établissement dans les conditions réglementaires.

4


L’interne peut être mis en disponibilité par le Directeur Général du CHU dans les cas suivants :

a) Accident ou maladie grave du conjoint ou d’un enfant (durée maximum 1 an sauf dérogation)

b) Etude ou recherche (1 an renouvelable 1 fois) c) Stage de formation ou de perfectionnement (1 an maximum renouvelable 1

fois) d) Convenances personnelles (dans la limite d’un an renouvelable 1 fois).

Les disponibilités aux titres b et c ne peuvent être obtenues qu’après 6 mois de fonctions effectives et après 1 an pour le titre d. Les internes en disponibilité pour étude ou recherche ou en stage de formation ou de perfectionnement peuvent effectuer des gardes d’internes dans un établissement public de santé.

Décret consultable sur le site du Journal Officiel : http://journal-officiel.gouv.fr

Enseignement des Internes d’Anesthésie Réanimation

– CHU de Rouen -

5


L’enseignement théorique des principes fondamentaux de l’anesthésie et de la

réanimation est le complément indispensable de la formation pratique acquise au bloc opératoire, au lit du malade et dans le cadre de l’Urgence. Le cadre de cet enseignement et son volume horaire (environ 300 heures) sur cinq ans sont définis par l’Arrêté du 20 Juin 2002.

Cet enseignement est décliné d’une part sous la forme d’un enseignement magistral réparti en modules correspondant à 2 journées en moyenne par module et qui sont organisés conjointement avec le Département d’Anesthésie Réanimation au CHU de Caen. D’autre part sous la forme d’un enseignement plus interactif, au niveau interrégional par des séminaires spécialisés et au niveau local par des séances de bibliographie et de cas cliniques ainsi que des séminaires et ateliers thématiques.

I. CONTENU DE L'ENSEIGNEMENT THEORIQUE: (Arrêté du 20/06/2002)

I.1.Principes : D'un volume d'environ 300 heures, l'enseignement est assuré par des séminaires thématiques et des ateliers. Ils permettent de couvrir le programme qui comprend :

I.1.1 Enseignements généraux

- Méthodologie de l'évaluation des pratiques de soins et de recherche clinique et épidémiologique en anesthésie-réanimation.

- Organisation, gestion, éthique, droit et responsabilité médicale en anesthésie-réanimation.

I.1.2 Enseignements spécifiques

- Anatomie fonctionnelle appliquée à l'anesthésie; physiologie, pharmacologie et physique appliquées à l'anesthésie-réanimation;

- Douleur, analgésie-anesthésie loco-régionale;

- Fonction respiratoire et anesthésie;

- Fonction cardio-vasculaire et anesthésie;

- Système nerveux et anesthésie;

- Troubles du métabolisme et anesthésie;

- Hémostase et transfusion;

- Anesthésie en obstétrique;

- Anesthésie pédiatrique;

- Anesthésie ORL, ophtalmologie et stomatologie;

6


- Anesthésie en chirurgie générale;

- Réanimation respiratoire;

- Réanimation cardio-vasculaire;

- Réanimation neurologique;

- Réanimation et milieu intérieur-nutrition;

- Réanimation pédiatrique et en obstétrique;

- Réanimation et pathologie infectieuse;

- Réanimation digestive;

- Réanimation en traumatologie;

- Médecine d'urgence;

- Evaluation et éthique en réanimation.

Un certain nombre d'objectifs pédagogiques accompagnent chacun des modules ainsi qu'une liste de références bibliographiques. Un effort de préparation personnelle préalable au séminaire est donc nécessaire de la part des internes pour profiter au mieux de l'enseignement. Les objectifs pédagogiques définis au niveau national par le Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs et le Syndicat des PU-PH peuvent être consultés sur le site du Collège (Rubrique Formation Initiale) (http://www.cfar.org/objectifsdesar.html ). Des références consultables en ligne sont disponibles pour la plupart des thèmes.

I.2. Organisation : Les modules sont organisés de manière collégiale sur deux jours par les équipes de Caen et de Rouen. Dans le principe il est prévu qu’une journée ait lieu à Rouen et l’autre à Caen pour réduire au maximum les problèmes de transport et d’hébergement. Les enseignants appartiennent aux Départements de Caen et de Rouen mais il sera fait appel en cas de besoin à des intervenants « extérieurs ». Un pré-planning des modules (annexe 1) permet de les répartir sur quatre années universitaires. Les modules 1 et 2 portant sur les bases fondamentales en Anesthésie et en Réanimation sont repris en début de chaque année à l’intention des internes nouvellement inscrits au DES. Les thématiques spécialisées sont traitées en 15 modules. Les chefs de service accueillant les internes sont informés en début d’année des dates des différents modules. Il n’en reste pas moins que chaque interne doit informer son chef de service ou le responsable de l’unité de son absence dans le cadre de cet enseignement.

7


I.3. Programmes prévisionnels des modules (Annexe 1) :

Modules de bases fondamentales en anesthésie et réanimation: (2 séminaires de 2 jours)

1. Notions de pharmacocinétique et de pharmacodynamique

2. Pharmacocinétique et dynamique des agents intraveineux

3. Pharmacocinétique et dynamique des agents par inhalation

4. Plaque motrice, curares

5. Morphiniques

6. Réveil de l’anesthésie

7. Evaluation pré-opératoire, prémédication

8. Monitorage respiratoire (capnographie, saturation en O2)

9. Monitorage cardiovasculaire (invasif et non invasif)

10. Bases de la ventilation mécanique

11. Thermorégulation au bloc opératoire

12. Contrôle des voies aériennes

13. Accidents allergiques dont le choc anaphylactique

14. Hyperthermie maligne

15. Solutés de remplissage et transfusion

16. Bases, indications et techniques de l’épuration extrarénale

17. Anesthésiques locaux : pharmacologie et pharmacodynamie

18. Bases de nutrition

19. Accueil hospitalier du patient polytraumatisé

20. Abords veineux en anesthésie-réanimation

21. Bases d’hygiène en anesthésie réanimation

22. Pharmacocinétique et dynamique des catécholamines

23. Séquences et composantes de l’anesthésie dont l’installation

24. Sédation en réanimation

Module « Douleur, Analgésie, Anesthésie Loco-Régionale (ALR) »

1. Physiologie de la fibre nerveuse et principes de neurostimulation

2. Physiologie de la douleur

3. Complications des ALR

4. ALR du membre supérieur

5. ALR des membres inférieurs

6. Anesthésie péridurale lombaire

8


7. Rachi-anesthésie, Péri-rachi combinée

8. Analgésie loco-régionale postopératoire

9. Pharmacocinétique, pharmacodynamique des antalgiques non morphiniques

10. Modalité de prise en charge de la douleur post-opératoire par les morphiniques systémiques : titration , PCA, organisation

11. Douleurs chroniques : prise en charge

12. Utilisation de la kétamine à des fins d’analgésie : analyse critique de la littérature

Module « réanimation cardiovasculaire »

1. Choc cardiogénique

2. Techniques et indications des assistances circulatoires

3. Méthodes d’évaluation de la volémie

4. Infarctus du myocarde dans la période péri-opératoire

5. Echocardiographie en Anesthésie Réanimation (cas clinique)

6. Tamponnade et troubles du rythme grave

7. Diagnostic et prise en charge d’un état de choc

8. Catécholamines et agents vaso-actifs en réanimation

9. Circulations régionales et choc (limite de l’évaluation générale)

10. Urgences hypertensives

11. Endocardites graves

12. Physiopathologie du syndrôme d’Ischémie-reperfusion (physiopathologie)

Module « Fonction cardiovasculaire et Anesthésie »

1. Effets cardiovasculaires des agents anesthésiques

2. Anesthésie du coronarien

3. Anesthésie et troubles du rythme. Anesthésie du patient porteur d’un Pace Maker

4. Anesthésie et insuffisance cardiaque

5. Anesthésie et HTA

6. Anesthésie du patient en état de choc

7. Anesthésie pour chirurgie de l’aorte

8. Anesthésie pour chirurgie carotidienne

9. Anesthésie et valvulopathie (RAo)

10. Vasopresseurs en anesthésie

11. Monitorage cardiovasculaire invasif

12. Monitorage cardiovasculaire non invasif

9


Module « Fonction respiratoire en anesthésie »

1. Physiologie de l’oxygénation

2. Effets des agents de l’anesthésie sur la fonction ventilatoire

3. Effets de l’anesthésie sur l’oxygénation et les échanges gazeux

4. Anesthésie en chirurgie thoracique

5. Suites post-opératoires en chirurgie thoracique

6. Anesthésie de l’asthmatique – Bronchospasme au bloc opératoire

7. Anesthésie du BPCO

8. Effets de la chirurgie sur la fonction ventilatoire

9. Les circuits anesthésiques

10. Anesthésie et syndrome d’apnée du sommeil

11. Monitorage respiratoire

12. Préoxygénation et Intubation difficile

Atelier respiratoire : Circuits d’Anesthésie – Evaporateurs – Imagerie thoracique – Intubation difficile

Module : « Fonction respiratoire en réanimation »

1. Pneumopathie nosocomiale

2. Physiopathologie du syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA)

3. Prise en charge thérapeutique du SDRA

4. Réglage du respirateur et surveillance de la ventilation en réanimation

5. Les nouveaux modes ventilatoires – VNI

6. Sevrage de la ventilation artificielle

7. Trachéotomie et intubation prolongée

8. La kinésithérapie respiratoire en réanimation

9. Embolie pulmonaire

10. Pneumopathie d’inhalation

11. Retentissement et effets secondaires de la ventilation artificielle

12. Embolies gazeuses, graisseuses – oxygénothérapie hyperbare

Atelier respiratoire : Réglage du ventilateur en réanimation, Imagerie thoracique, drainage thoracique.

10


Module « Réanimation Neurologique – Milieu Intérieur »

1. Accidents vasculaires cérébraux

2. Complications neuromusculaires de la réanimation

3. Polyradiculonévrites

4. Mort encéphalique et stratégie de prélèvement d’organe

5. Etats de mal convulsif

6. Hémorragie méningée

7. Insuffisance rénale aiguë

8. Complications aiguës du diabète

9. Insuffisance surrénale aiguë

10. Troubles hydro-électrolytiques graves dont dys-calcémies graves

11. Troubles de l’équilibre acidobasique

12. Syndrome confusionnel post opératoire

Module « système nerveux et anesthésie spécialités chirurgicales »

1. Effets des agents anesthésiques sur la pression intracranienne et le débit sanguin cérébral

2. Epilepsie, maladie de Parkinson et anesthésie

3. Myasthénie, myopathie et anesthésie

4. Chirurgie intracrânienne

5. L’anesthésie hors bloc opératoire (IRM, endoscopie, radiologie interventionnelle, …)

6. Chirurgie du rachis

7. Anesthésie en Ophtalmologie

8. Anesthésie en ORL

9. Anesthésie et coeliochirurgie

10. Anesthésie pour sismothérapie

11. Monitorage de la curarisation et de la décurarisation (curarisation résiduelle)

12. Monitorage de la profondeur de l’anesthésie

Module « médecine d’urgence »

1. Oedème Aigu pulmonaire

2. Etat mal asthmatique

3. IDM en pré hospitalier

4. Arrêt cardiaque en dehors du bloc opératoire

11


5. Pathologies circonstancielles (noyade, accident de plongée, pendaison, électrisation, hypothermie accidentelle,…)

6. Intoxication au CO et intoxications médicamenteuses

7. Ingestion de caustiques

8. Organisation des secours d’urgence (SAMU, SMUR - régulation)

9. Transports intra et extra hospitaliers

10. Analgésie et sédation pré hospitalière

11. Principes de la médecine d’exception (dont BIOTOX, irradiation, patient contaminé)

12. Etat d’agitation aiguë

Atelier : Apprentissage des gestes d’urgence (dont ACR) et des gestes exceptionnels mais vitaux sur mannequins et sur cadavres

Module « traumatologie – brûlés »

1. Prise en charge d’un brûlé dans les 24 premières heures (fumées, blast)

2. Traumatismes pénétrants (plaie par arme blanche, arme à feu, criblage)

3. Choc hypovolémique : stratégie de remplissage et transfusion massive.

4. Traumatisme grave du bassin

5. Place de l’imagerie dans l'accueil d'un polytraumatisé.

6. Traumatisme abdominal : stratégie de prise en charge.

7. Traumatisme thoracique : stratégie de prise en charge.

8. Traumatismes médiastinaux (dont isthme Aortique)

9. Traumatisme du rachis : stratégie de prise en charge.

10. Traumatisme crânien grave : stratégie de prise en charge.

11. Rhabdomyolyse, traumatisme grave des membres, amputation traumatique.

12. Antibiothérapie initiale du polytraumatisé.

Atelier : Relevage, brancardage, désincarsération, immobilisation

Module « Réanimation et pathologie infectieuse »

1. Les bonnes pratiques en antibiothérapie

2. Choc septique : physiopathologie et principes du traitement

3. Cellulites et gangrènes

4. Médiastinites

5. Fièvre en réanimation (dont infections liées aux cathéters)

12


6. Pathologies infectieuses graves du système nerveux central (dont accès palustre grave)

7. Candidoses systémiques graves

8. Pneumopathies communautaires graves

9. Infections nosocomiales : principes de prévention

10. Antibioprophylaxie en milieu chirurgical dont l’endocardite

11. L’immunodéprimé fébrile

12. Gestion de l’échec d’une antibiothérapie

Module « réanimation et système digestif »

1. Péritonites post opératoires

2. Nutrition entérale et parentérale

3. Pancréatite aigue microtico-hémorragique

4. Syndrome hépato-rénal

5. Hémorragies digestives

6. Syndrome compartimental abdominal

7. Insuffisance hépato-cellulaire aiguë (quel patient proposer pour une greffe hépatique ?)

8. Fistules digestives

9. Ischémie mésentérique

10. Anesthésie réanimation des oesophagectomies

11. Stratégie diagnostique devant un ictère post-opératoire

12. Cholécystite gangréneuse et angiocholite

Module « anesthésie et réanimation en pédiatrie »

1. Spécificités respiratoires de l’enfant

2. Spécificités cardiovasculaires de l’enfant

3. Equilibre hydro-électrolytique

4. Consultation d’anesthésie en pédiatrie

5. Transfusion en pédiatrie

6. ALR centrales chez l’enfant

7. ALR périphériques chez l’enfant (caudale, bloc pénien, …)

8. Le matériel de ventilation en pédiatrie (circuits, valves, respirateurs)

9. Ventilation en réanimation pédiatrique

10. Urgences respiratoires de l’enfant

13


11. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance

12. Anesthésie réanimation des urgences digestives chez l’enfant

Atelier : gestes d’urgence (voie intra-osseuse, …), ALR, valves

Module « anesthésie réanimation en obstétrique »

1. Physiologie de la grossesse

2. Analgésie du travail

3. Pré-éclampsie, éclampsie, HELPP syndrome

4. Anesthésie de la femme enceinte

5. Anesthésie de la césarienne

6. Hémorragie de la délivrance

7. Accouchement normal et monitorage

8. Hémostase et grossesse

9. Accouchement pathologique (gémellaire, siège, hypertonie utérine, rétention tête dernière, …) et Anesthésie en salle de travail

10. Cœur, foie et grossesse

11. Embolie amniotique

12. IVG, ITG (réglementation)

Module « Hémostase, transfusion, métabolisme »

1. Prévention des thromboses

2. Anesthésie et anomalies de l’hémostase

3. Moyens médicamenteux de réduction du saignement

4. Techniques non médicamenteuses d’épargne sanguine

5. TURP syndrome

6. Anesthésie du phéochromocytome

7. Anesthésie et thyroïde, parathyroïde

8. Anesthésie de l’insuffisant rénal

9. Anesthésie du patient transplanté d’organe

10. Anesthésie et maladies rares (porphyrie, drépanocytose, thalassémie, …)

11. Anesthésie du diabète

12. Anesthésie du patient obèse

Atelier : transfusion massive

14


Module « Evaluation, Accréditation, Ethique, Méthodologie »

1. Les scores en réanimation

2. Principes de la démarche qualité, de la gestion du risque

3. Hémovigilance, matériovigilance, pharmacovigilance

4. Ethique de la décision médicale en réanimation

5. Gestion du patient et de sa famille en réanimation

6. Le dossier médical anesthésique (contenu, éléments pouvant être communiqués, loi du 4/03/2002, …)

7. Organisation de l’anesthésie pour le patient ambulatoire

8. De la conception à la réalisation d’un essai clinique

9. Principaux tests statistiques utiles en médecine

10. Démarche d’accréditation des établissements de santé

11. Maintien des compétences professionnelles

12. Accident d’exposition au sang et risques professionnels (halogénés, addiction, …)

II. SEMINAIRES THEMATIQUES & PRATIQUES

De manière complémentaire à l’enseignement théorique dispensé sous la forme de modules, des séminaires thématiques et pratiques sont mis en place de manière conjointe avec les enseignants des CHU de Caen et d’Amiens. Les méthodes pédagogiques sont plus interactives dans la mesure où cet enseignement s’adresse à des effectifs plus réduits que les enseignements magistraux. Ces séminaires peuvent bénéficier du soutien de l’Industrie.

• Séminaire des internes en fin de cursus (durée 3 demi-journées) : Organisé depuis 1996, il s’adresse aux internes de 4ème année. Les objectifs de ce séminaire sont :

! Discussion et approche des questions de responsabilité et des risques médico- légaux de l’anesthésie liés à l’exercice de l’anesthésie-réanimation ;

! Installation professionnelle : carrière dans le secteur public, carrière dans le secteur privé.

• Séminaire Antibiothérapie en Anesthésie Réanimation (responsable B. Veber) : Organisé depuis 1998, ce séminaire de 2 jours s’adresse aux internes ayant déjà une expérience de l’anesthésie et de la réanimation.

Les objectifs sont :

! L’analyse critique de l’antibiogramme ; ! Une réflexion sur la stratégie et la conduite de l’antibiothérapie.

15


• Séminaire hémodynamique (responsable C. Hubscher) : Organisé depuis 1999, ce séminaire a pour objectifs : ! de familiariser l'interne avec des situations hémodynamiques ; ! de permettre la discussion de la prise en charge thérapeutique dans le domaine

cardio-vasculaire en anesthésie-réanimation.

• Séminaire Anesthésie loco-régionale (responsables V. Fourdrinier, V. Compère, F. Duparc) : Organisé depuis 2 ans, cette journée permet d’améliorer les connaissances anatomiques et pratiques indispensables à la réalisation des anesthésies tronculaires. Durée: 1 journée

• Ventilation et système respiratoire (B. Dureuil) : Ce séminaire pratique s'adresse aux DESAR de 2ème année. Il permet d’approfondir les connaissances en physiologie et en physiopathologie du système ventilatoire en anesthésie et en réanimation. Il associe enseignement inter-actif et ateliers : intubation difficile (JF Mangez – Y Meunier - R Gillet) – respirateur d’Anesthésie (Sce Biomédical). Durée: 4 demi-journées

• Séminaire de Médecine d'Urgence Pré-hospitalière (responsable C. Damm) : Ce séminaire s'adresse aux DESAR de première année. Il a pour objectifs une mise au point actualisée sur la Médecine d'Urgence sous forme d'enseignement théorique mais principalement d'ateliers pratiques et d'une manœuvre de désincarcération. Un objectif complémentaire est de faciliter l'intégration du DESAR dans une activité au sein du SAMU qui dépend du Département d'Anesthésie Réanimation sur une base de volontariat. Durée: 1 journée.

• Séminaire Urgences et Réanimation Néonatale (responsable V. Laudenbach) : Ce séminaire de perfectionnement est organisé de manière conjointe par le service de Néonatologie-Réanimation Pédiatrique Médicale et le Département d'Anesthésie Réanimation SAMU. Il s'adresse aux DESAR de 3ème année ayant déjà effectué un stage en Anesthésie Pédiatrique. L'objectif est d'améliorer les connaissances théoriques et pratiques du DESAR dans le domaine de la réanimation néonatale et du transport médicalisé néonatal. Durée: Formation théorique et ateliers pratiques: 2 jours Stage en réanimation pédiatrique et SMUR pédiatrique: 1 semaine

III. VALIDATION

La présence des DESAR aux modules est obligatoire et la participation à l’ensemble des modules organisés par les enseignants normands fait partie intégrante de leur cursus. Le planning des modules étant diffusé dès le début de l'année, les congés doivent nécessairement être planifiés en dehors des dates prévues.

Une séance d’Evaluation des connaissances fondamentales couvrant les champs de la Pharmacologie et de la Physiologie (modules 1 & 2) est organisée par l’inter-région (Lille,

16


Amiens, Caen et Rouen) chaque année au mois de juin. Cette évaluation est conduite sous la forme de QCM et doit être validée avant la fin du cursus.

Par ailleurs, une évaluation des connaissances à partir de la discussion de cas cliniques portant sur les modules enseignés est réalisée en fin de 1eme année, 3eme année et 4eme année. L'évaluation de 2eme année et 3eme année est organisée localement. L'évaluation terminale est réalisée de manière conjointe avec les enseignants caennais et amiénois.

L’obtention du D.E.S. d’Anesthésie-Réanimation est effective après soutenance d’un mémoire devant un jury d’enseignants de l’inter-région, en fin de cursus. Les recommandations concernant la rédaction et la présentation du Mémoire sont présentées en annexe 2 de ce document.

IV. ENSEIGNEMENT INTERNE AU DEPARTEMENT D’ANESTHESIE- REANIMATION DU CHU

Il est ouvert à tous les DESAR qu’ils soient ou non en poste au CHU.

IV.1 Enseignement « pratique » Anesthésie (MARDI 14h30) : La participation du DESAR est obligatoire au cours du stage en anesthésie au CHU. Le responsable de cet enseignement sont les docteurs N. Sturzenegger et V. Compère. Il comporte en alternance :

• Analyse d'articlesAnalyse d'articlesAnalyse d'articlesAnalyse d'articles : (en deux parties)

! Réunions de bibliographie : analyse d’articles sur le versant « information » par deux internes.

! Journal club : analyse critique d’un article par un interne sous la responsabilité d’un médecin (objectif : apprendre à lire un article pour dégager les données cliniques).

• ExposéExposéExposéExposé : (en deux parties)

! Présentation par un interne d’un dossier d’anesthésie posant un problème avec discussion et synthèse des données de la littérature sur ce problème.

! Exposé synthétique (15 minutes) sur une question précise à partir d’une courte revue de la littérature (objectifs : apprendre à faire une recherche bibliographique et synthèse).

IV.2 Réanimation Chirurgicale (cf. objectifs en Réanimation Chirurgicale Polyvalente) IV.3 Participation à l’enseignement post-universitaire : Enseignement organisé par le Département qui fait alterner :

! Mise au point par des intervenants locaux. ! Dossiers cliniques présentés le plus souvent par les DESAR du service.

! Conférences.

Le programme est diffusé en début d'année universitaire.

17


V. REGLES A SUIVRE EN CAS DE DEPLACEMENT DANS LE CADRE DE L’ENSEIGNEMENT

Votre déplacement dans les différentes facultés de l’inter-région doit donner lieu à demande d’autorisation d’absence auprès de votre Chef de Service. Un éventuel accident ne serait pas pris en charge par l’administration si vous omettiez de faire cette démarche.

L’émargement qui est effectué dans le cadre des modules prend ici toute son importance, car il s’agit d’un élément qui ne peut que contribuer à situer votre déplacement dans le cadre d’un enseignement officiel.

De toute façon, roulez prudemment !

Formation Pratique en Anesthésie Réanimation

18


La maquette de validation du D.E.S. d’Anesthésie - Réanimation est définie par l’Arrêté du 20 juin 2002. Celui-ci précise le volume horaire global d’enseignement et la répartition des semestres d’internat dans la discipline elle-même et hors de la discipline. D’autre part, le décret du 28 octobre 1991 a fixé la durée des fonctions hors CHU des internes de spécialité à au moins deux semestres.

I. MAQUETTE DU DES D'ANESTHESIE REANIMATION - CHU DE ROUEN –

1 – Rappel de la Description de la formation pratique du DES figurant dans

l’arrêté du 20/06/2002 & du BO n°33 du 12 septembre 2002

A - Sept semestres dans des services agréés pour le DES d’anesthésie réanimation dont quatre semestres dans des services d’anesthésie comprenant la pratique de l’anesthésie et soins périopératoires dans les spécialités suivantes :

# chirurgie générale # chirurgie pédiatrique # chirurgie du segment céphalique (oto-rhino-laryngologie,

ophtalmologie, stomatologie) # chirurgie orthopédique # chirurgie urologique # chirurgie thoracique et cardiovasculaire # obstétrique

et trois semestres de formation en réanimation dont au moins deux doivent être accomplis dans des services hospitalo-universitaires ou conventionnés. Au moins un semestre doit être effectué dans un service de réanimation adulte ou pédiatrique.

Les autres semestres peuvent être effectués : # dans un autre service d’aide médicale urgente # dans une structure d’anesthésie en chirurgie cardiothoracique ou en

neurochirurgie # dans un service d’urgence comportant une activité de déchocage.

B – Un semestre dans un service de réanimation hospitalo-universitaire ou conventionné agréé pour le DESC de réanimation médicale.

C – Deux semestres dans des services agréés pour la spécialité.

19


2 – Maquette CHU de Rouen

Sont obligatoires :

A) 4 semestres dans des services d’anesthésie comprenant la pratique et des soins périopératoires :

1. Anesthésie et Obstétrique et en Pédiatrie (6 mois dont au moins 3 mois en Pédiatrie) # Le secteur d’anesthésie de la maternité du CHU de Rouen (3 mois) et le

secteur d’Anesthésie-Réanimation pédiatrique du CHU de Rouen (6 mois) # Le secteur d’anesthésie du Centre Hospitalier Flaubert (Le Havre)

(anesthésie en maternité et en Pédiatrie)

2. Anesthésie en Chirurgie Générale et Urologique : 6 mois dans un des services suivants : # service d’anesthésie-réanimation de l’hôpital J. Monod (Le Havre) # service d’anesthésie-réanimation du Centre Hospitalier de Dieppe # service d’anesthésie-réanimation du Centre Hospitalier d’Elbeuf # service d'anesthésie du CH d'Evreux # service d'anesthésie réanimation du centre CRLCC Henri Becquerel (Rouen) Et/ou 3 mois dans le secteur d’anesthésie-réanimation en uro-digestif au CHU de Rouen. Et/ou 3 mois dans le service d’anesthésie-réanimation du Centre Henri Becquerel.

3. Anesthésie en chirurgie du segment céphalique : 6 mois dans le secteur ophtalmologie, ORL, maxillo-facial et neurochirurgical du CHU de Rouen.

4. Anesthésie en Chirurgie Orthopédique : 6 mois dans le secteur d’Ortho-Traumatologie / Bloc d'Urgences – SSPI du CHU de Rouen.

5. Anesthésie en Chirurgie Cardiaque-Thoracique-Vasculaire : 3 mois dans un des secteurs suivants :

# unité d’anesthésie-réanimation en chirurgie cardiaque # unité d’anesthésie réanimation en chirurgie thoracique et vasculaire

B) Quatre semestres de formation en Réanimation : - 2 semestres en réanimation chirurgicale au CHU de Rouen ou 1 semestre en

Réanimation Chirurgicale au CHU et 1 semestre comportant 3 mois en Réanimation Cardiochirurgicale et 3 mois en réanimation Neurochirurgicale.

- 1 semestre en réanimation médicale au CHU de Rouen - un stage peut être validé hors CHU :

20


# réanimation chirurgicale CH le Havre # réanimation polyvalente du service d’Anesthésie-Réanimation CH Dieppe # réanimation polyvalente CH Elbeuf # réanimation médicale CH le Havre # réanimation polyvalente CH Evreux

C) Les 2 semestres restant pourront être réalisés dans des services agréés pour la validation du DES d’Anesthésie-Réanimation dont au moins un dans un service d’Anesthésie-Réanimation. En outre, il existe la possibilité d’effectuer un semestre libre à la condition qu’il soit validé par le coordinateur. # service de réanimation pédiatrique du CHU de Rouen (1 semestre) # service de cardiologie du CHU de Rouen (1 semestre) # service d’anesthésie-réanimation Hôpital Monod (Le Havre) # service d’anesthésie-réanimation Hôpital Flaubert (Le Havre) # service d’anesthésie-réanimation Hôpital de Dieppe # service d’anesthésie-réanimation Hôpital d’Elbeuf # service d'anesthésie du CH d'Evreux # tout service universitaire agréé pour le DES d’Anesthésie-Réanimation rentrant

dans le cadre d’un échange inter-CHU (1 semestre).

D) Obligations de gardes pour la formation : les gardes doivent être mentionnées dans le carnet de stage d’anesthésie-réanimation # Minimum de 40 gardes d’anesthésie du CHU de Rouen # Minimum de 40 gardes en réanimation chirurgicale au CHU de Rouen # Minimum de 20 gardes d’anesthésie-réanimation en Obstétrique au CHU de Rouen # Minimum de 10 gardes au SAMU de Rouen

II.CRITERES D’HABILITATION DES SERVICES D’ANESTHESIE & DE REANIMATION POUR LE DESAR

Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs

1. stage d’Anesthésie : Pour être validant, un service d’anesthésie doit répondre aux normes du décret du 5 décembre 1994 et de l’arrêté du 3 octobre 1995 (consultation, locaux, matériel, plateau technique, permanence médicale, personnel spécifique).

Les conditions suivantes doivent être remplies pour tout service validant : - Nombre d’anesthésies > 4000/an pour la structure - Encadrement : nombre de praticiens > 5 temps plein pour la structure - Possibilité de pratiquer l’anesthésie dans 2 disciplines chirurgicales différentes

pendant le stage de 6 mois - Diversité des techniques d’anesthésie : Anesthésie Générale, anesthésie loco-

régionale, ambulatoire, intubation avec fibroscopie, anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC)…

21


- Encadrement médical permanent permettant de tester le degré d’autonomie de l’interne en référence au carnet de stage :

• En consultation d’anesthésie, • Au bloc opératoire, • En salle de surveillance post-interventionnelle et pour la prise

en charge de la douleur postopératoire • Pendant la visite postopératoire

- Existence d’une bibliothèque d’établissement avec accès facile aux revues de la discipline (connexion à une base de données)

- Existence d’une réunion spécifique (minimum 3 à 4/semestres) pour les internes : cas cliniques, analyses d’articles…

- L’organisation du service doit permettre la présence de l’interne aux enseignements organisés par le CHU

- Le responsable du service d’Anesthésie s’engage à faire utiliser le carnet par l’interne - Le responsable du service accepte les visites d’évaluation par le coordonnateur du

DES d’Anesthésie-Réanimation ou son représentant.

2. Stage de Réanimation Pour être validant, un service de Réanimation Chirurgicale ou Médico-Chirurgicale doit répondre aux normes techniques de la circulaire DGS-DH n° 280 du 07/02/89 (locaux, matériel, plateau technique, permanence médicale, personnel spécifique) et aux normes du décret sur les réanimations (parution en attente).

Les conditions suivantes doivent être remplies pour tout service validant : - Nombre de lits : > 8 - Indicateurs d’activité en vigueur tels que déterminés par la circulaire accompagnant

le décret sur les réanimations (à paraître) - Taux d’occupation > 70% - Plus de 20% de malades ventilés plus de 48 heures - Encadrement permanent par une équipe médicale comprenant au moins un médecin

qualifié en anesthésie-réanimation ou en réanimation ; existence d’une garde spécifique pour la réanimation

- Existence d’un dossier de réanimation avec des protocoles - Existence d’une revue journalière des dossiers des patients ou d’une visite

journalière de synthèse - Existence d’une réunion programmée sur des dossiers avec mise à jour des

connaissances pluridisciplinaires, analyse d’articles (minimum 3 à 4/semestres) - Existence d’une bibliothèque d’établissement avec accès aux revues de la discipline

(connexion à une base de données) - L’organisation du service et la localisation géographique par rapport au CHU doivent

permettre la présence de l’interne aux enseignements organisés par le CHU - Le responsable de la réanimation s’engage à faire utiliser le carnet de stage par

l’interne

22


- Le responsable de la réanimation accepte les visites d’évaluation par le coordonnateur du DES d’Anesthésie-Réanimation ou son représentant.

III. GUIDE DE L’ENCADREMENT DES STAGES :

Il a fait l’objet d’une réflexion du Collège Français des Anesthésistes-Réanimateurs (2001).

1. Les Principes L’encadrement du stage repose sur le principe d’un transfert de compétences depuis le MAR formateur vers le DESAR, dans le cadre d’une relation tuteur-stagiaire. La notion de tuteur unique ou réduit en nombre doit être privilégiée.

1.1 L’exemplarité suivie de la répétition, avec corrections progressives des imperfections. Cette phase est celle d’acquisition des prérequis.

1.2 L’acquisition de l’autonomie. Le tuteur laisse progressivement l’initiative au stagiaire en gardant une présence vigilante. A ce stade, le tuteur doit concevoir son rôle comme celui d’un facilitateur d’apprentissage.

1.3 Le tuteur explicite le fondement de ses choix techniques, stratégiques, médicaux ; il peut s’agir de :

• Bonne pratique reconnue ou validée • Argument scientifique • Résultat d’un cheminement ou d’une expérience personnelle • Choix guidé uniquement par l’environnement et/ou les conditions

locales d’exercice • Notion de rapport bénéfice/risque.

2. L’Objectif : Carnets de stage Le tuteur en consultant le contenu des carnets de stage (Anesthésie, Réanimation, Urgences, Consultations, Prise en charge de la douleur), s’efforce de cibler son compagnonnage sur la réalisation des objectifs qui y sont mentionnés et qui restent à atteindre.

Ces objectifs peuvent être dépassés ou peuvent être complétés par des objectifs plus spécifiques aux stages considérés (originalité, exemplarité, domaine d’excellence et qualité des soins).

3. Pertinence du stage

3.1. Par rapport aux besoins de santé ou besoins professionnels.

3.2. Exprimer en quoi le stage permet de rencontrer certains objectifs : • Définis par les professionnels et leurs organisations :

- en matière de bonnes pratiques cliniques

23


- en matière d’axes prioritaires de formation - en matière de vie professionnelle

• Définis comme prioritaires par le service.

3.3. Par rapport aux besoins de formation du DES La pertinence est appréciable par : • L’utilisation du carnet de stage et la prise en compte des besoins personnels exprimés par

le DESAR • La qualité reconnue de l’Unité dans l’application des trois principes du transfert de

compétences : acquisition des pré-requis, acquisition de l’autonomie, argumentation des choix (cf. paragraphes 1.1 à 1.3)

• L’appréciation libre du DESAR concernant le stage.

4. Désignation du tutorat

4.1. Le ratio tuteur/stagiaire doit être préalablement défini et personnalisé. Si un seul tuteur par stagiaire est souhaitable, plusieurs tuteurs peuvent être déclarés sur un même lieu de stage, lorsque chacun est dépositaire d’une compétence ou exemplarité spécifique sur le secteur d’activité considéré.

4.2. Formation pédagogique des tuteurs Il n’est pas nécessairement demandé de formation pédagogique universitaire. La motivation exprimée et vérifiable (actions personnelles antérieures), l’expérience professionnelle, l’aptitude à documenter les affirmations, le sens de l’autocritique, l’aptitude à transmettre, sont davantage les caractéristiques recherchées et à privilégier.

5. Collaboration entre terrain de stage et responsable(s) universitaire(s) Des documents didactiques d’aide à l’enseignement doivent circuler entre terrains de stage et responsable(s) universitaire(s). Il est souhaitable que les acteurs du terrain de stage expriment par écrit leurs principes communs concernant l’organisation, et les protocoles en vigueur. Le(s) responsable(s) universitaire(s) doit encourager les tuteurs à participer à l’enseignement théorique du DESAR. Le contact entre enseignants et tuteurs est indispensable.

6. Accueil et Accessibilité du terrain de stage

6.1. La capacité d’accueil et les conditions de l’accueil doivent être préalablement précisées en utilisant les grilles de labelisation des stages de formation en Anesthésie et en Réanimation, éditées par le CFAR.

6.2. La présence du DESAR sur le terrain de stage doit être aménagée pour permettre à celui-ci d’accéder et de participer effectivement aux réunions de formation théorique organisées sur le site universitaire.

7. Les critères du stage Le stage doit satisfaire aux grilles de labelisation des stages de formation en Anesthésie et en Réanimation, définis par le CFAR (voir annexe). Le(s) tuteur(s) s’engage(nt) à

24


faire découvrir au DESAR les potentialités de son unité en matière d’originalité, de volume d’actes, de qualité des soins, et d’exemplarité.

7.1. Originalité : Chaque tuteur postulant à recevoir un (des) DESAR doit pouvoir exprimer par écrit ce qui définit la particularité et l’attractivité du terrain de stage. Celles-ci peuvent par exemple concerner : • L’engagement à satisfaire les objectifs du carnet de stage • L’exposé d’une expertise dans certains domaines (en fournissant les preuves) • Certaines actions spécifiquement instituées ou développées pour la FMI • L’exposé d’axes de recherche ou de démarche qualité développés dans l’unité, et

l’opportunité d’offres de travaux débouchant sur : publication, thèse de doctorat en médecine, mémoire de DESAR, et autres

• La liste des travaux de recherche ou d’évaluation publiés. La liste des Directions de thèses ou mémoires réalisés.

7.2. Volumes d’actes : Le tuteur postulant est en mesure de préciser : le volume d’actes techniques, le volume d’activité par acte chirurgical ou par pathologie que le DESAR est sûr de trouver.

7.3. Qualité des soins : • L’existence de protocoles écrits de soins concernant certains grands thèmes.

Par exemple : - Antibiothérapie prophylactique, - Prévention de la thrombo-embolie périopératoire, - Analgésie postopératoire selon les pathologies, - Et autre…

Le tuteur les mettra à disposition du DESAR. • L’organisation des consultations d’Anesthésie en amont des réunions de programmation

médico-chirurgicale, de façon à autoriser un débat médico-chirurgical documenté • L’existence de réunions centrées sur la discussion de dossiers et cas cliniques • L’évaluation des soins et la pratique de démarches Assurance-Qualité seront explicitées

par le tuteur au DESAR.

7.4. L’exemplarité de l’unité du stage Ceci est sans doute un des éléments déterminant du choix. Elle est certes fondée sur l’originalité, le volume des actes, la qualité des soins, mais aussi sur d’autres éléments tels que : • Le souci particulier de maintenir une ambiance amicale, confraternelle, de progression

commune, de solidarité, d’homogénéité médicale et organisationnelle au sein de l’équipe • La répartition organisée des contraintes, des devoirs, et des valorisations en usage dans

l’équipe • La place du DESAR dans l’équipe. Celle-ci est définie par le tuteur.

8. Production didactique issue du terrain de stage destinée aux DESAR Le tuteur et les acteurs du terrain de stage doivent fournir aux DESAR : • Des protocoles de conduite à tenir, ou de soins, ou thérapeutiques • Des analyses de cas cliniques • Des visites journalières de synthèse (pour les stages de réanimation)

25


• L’accès à une bibliothèque • La mise à disposition de locaux de secrétariat, de moyens informatiques, d’accès à

l’information électronique, (lorsqu’ils existent).

9. Evaluation du stage

9.1. Elle doit être mutuelle et faite immédiatement au décours du stage

9.1.1. Le responsable universitaire et le tuteur jugent des objectifs atteints : • D’après le carnet de stage • Par un système de cotation en quatre points de valeur croissante (1 à 4) des critères

suivants : - Critères de qualité : $ assiduité, ponctualité $ intérêt pour le patient $ motivations professionnelles $ sens des responsabilités $ esprit d’initiative $ esprit d’organisation

- Critères d’efficience professionnelle $ sens de l’intégration à l’équipe $ niveau de connaissance théorique $ niveau d’acquisition pratique $ logique de raisonnement et de comportement $ aptitude à la synthèse $ vivacité

9.1.2. Le DESAR doit exprimer son opinion sur chaque point suivant par un système de cotation en quatre points de valeur croissante (1 à 4) :

• La qualité de l’enseignement • La qualité de l’encadrement • L’organisation de l’unité • Son intégration et son rôle au sein de l’équipe • L’accessibilité géographique du lieu de stage Il doit également pouvoir exprimes le(s) conseil(s) qu’il souhaiterait transmettre à ses successeurs éventuels.

9.2. Ces informations doivent être communiquées au(x) responsable(s) universitaire(s), qui en réalise la synthèse, portée au dossier de la faculté. L’analyse des résultats doit être effectuée par le(s) responsable(s) universitaire(s) afin d’évaluer la qualité et la pertinence du maintien d’un terrain de stage.

26


IV. STAGES DE LA FILIERE ANESTHESIE-REANIMATION EN HAUTE-NORMANDIE

IV.1 Stages hors CHU : services validants : Le nombre de postes de DESAR ouverts est donné à titre indicatif (référence 2005-2006)

CH le Havre : • Service d’Anesthésie-Réanimation - Hôpital Monod Dr M. Bigo (Anesthésie polyvalente adulte, maternité) (3 postes) • Service d’Anesthésie-Réanimation - Hôpital Flaubert Dr A.M. Devos (Anesthésie pédiatrique, maternité) (1 poste) • Service de Réanimation chirurgicale - Hôpital Monod

Dr G. Colas (3 postes) • Service SAMU-SMUR – CHU Le Havre - Hôpital Monod

Dr Drieu

CH d’Elbeuf : • Service d’Anesthésie-Réanimation Dr Y. Kalisczak (Anesthésie polyvalente, maternité) (2 postes)

CH de Dieppe : • Service d’Anesthésie-Réanimation

Dr I. Auriant (2 poste anesthésie) (Anesthésie polyvalente, maternité (2 poste réanimation) & Réanimation polyvalente)

CRLCC Henri Becquerel : • Service d’Anesthésie-Réanimation Dr T. Sacuto (Anesthésiechirurgie carcinologique) (1 postes)

CH Evreux :

• Service d’Anesthésie-Réanimation Dr C. Zerrouqua (Anesthésie polyvalente, maternité

IV.2 Stages au CHU de Rouen :

Les objectifs de ces stages sont détaillés dans ce document.

27


• Réanimation chirurgicale 6 mois (6 postes de DESAR) (responsable pédagogique, Pr B. Veber )

• Pédiatrie 6 mois (4 postes de DESAR) (responsables pédagogiques Dr J. Jusserand)

• Maternité 3 mois (1 ostes de DESAR) (responsables pédagogiques Dr B. Rachet)

• Tête et cou 6 mois (4 postes de DESAR) (responsable pédagogique, Dr Mangez ) Répartition entre : *Ophtalmologie *ORL – stomatologie *Neurochirurgie (anesthésie, soins intensifs)

• Uro-digestif 3mois (1 poste de DESAR 6 semestres validés) (responsable pédagogique, Dr M. Deghmani)

• Clinique chirurgicale 3 mois (1 poste de DESAR) (responsable pédagogique, Dr S. Godier)

• Ortho-traumatologie 6 mois (5 postes de DESAR) Bloc d'urgence – SSPI (responsable pédagogique, Drs Compère et Lemouton)

• Chirurgie Cardiaque 3 mois (3postes de DESAR) (responsable pédagogique, Dr C. Hubscher)

La répartition semestrielle des DESAR au CHU est effectuée par le choix d’un stage de 6 mois ou de 2 stages de 3 mois en fonction de l’ancienneté (nombre de services effectués) et du rang de classement au concours. Les objectifs des stages au CHU sont détaillés dans ce document. Le nombre de postes dans chaque secteur est donné à titre indicatif.

V. STAGES VALIDANTS LE DESAR MAIS « HORS FILIERE » ANESTHESIE- REANIMATION

• Service de Réanimation Médicale - Hôpital Monod Le Havre Dr Nouveau (2 postes)

28


• Service de Réanimation Polyvalente - CH d’Elbeuf Dr D. Delastre (1 poste)

• Service de Réanimation Médicale - CHU de Rouen

Pr G. Bonmarchand (6 postes) • Service de Réanimation Polyvalente- Hôpital Evreux

Dr. Pierrot (2 postes)

Stage d’Anesthésie-Réanimation au CHU:

Objectifs

29


Le but de ce chapitre est de préciser le rôle et les objectifs de stage des Internes en Anesthésie-Réanimation. Après une définition du cadre général et du règlement intérieur applicable dans le cadre du stage, suivra un bref exposé des objectifs généraux, puis les objectifs spécifiques à chaque stage sont notifiés. Ils ont été établis par le MAR "responsable pédagogique" de chacune des unités fonctionnelles. Ils ne sont certainement pas exhaustifs mais tout au moins indispensables à l'acquisition d'un bon niveau de formation pratique.

La formation au DES d'anesthésie et réanimation est de cinq ans au cours desquels les internes effectuent des stages en anesthésie (au moins 4 semestres), en réanimation (au moins 4 semestres) dont 2 en réanimation chirurgicale au CHU et 1 en réanimation médicale au CHU. Deux semestres sont libres (cf. maquette du DESAR ).

Le "DESAR" (nom simplifié de l'interne en A.R.) est un médecin en formation, salarié de l'hôpital, ce qui implique une responsabilité propre et un certain temps assuré de fonction hospitalière (cf. Statut des internes de CHU). Il travaille sous la responsabilité d'un MAR, et la notion de compagnonnage ne doit pas être un vain mot. Son autonomie est bien sûr fonction de son ancienneté, mais il doit toujours pouvoir faire appel à un senior. Il y a dans chaque service, un médecin référent auquel le DESAR peut s'adresser en cas de problème (médical, relationnel, d'emploi du temps…). Il peut également s’adresser au Pr B. Dureuil coordinateur du DESAR.

La répartition des activités lors des stages en anesthésie est variable au sein de chaque unité fonctionnelle, mais devrait comprendre: - le bloc opératoire - les consultations ainsi que les visites pré-anesthésiques des patients endormis - les soins post-opératoires - la participation éventuelle aux astreintes d'après-midi

L'organisation de ces activités est laissée au MAR responsable au sein de chaque unité. Par ailleurs, les DESAR participent aux gardes d'anesthésie (Dévé, maternité) et/ou de réanimation chirurgicale, qui doivent être considérées comme faisant partie de la formation le plus souvent possible (prise en charge des urgences). Pour cette raison, il travaille toujours sous la responsabilité du MAR de garde, de façon plus ou moins autonome en fonction de l'avancée dans le cursus.

Le DESAR a également des activités universitaires (modules de formation, séances de bibliographie, présentation de cas cliniques, participation à des activités de recherche clinique ou fondamentale, congrès …) pour lesquelles il doit pouvoir disposer de temps et avertir le plus tôt possible le MAR responsable (idéalement en début de stage) afin de planifier au mieux son activité.

30


CADRE GENERAL ET REGLEMENT INTERIEUR

applicables aux DESAR en stage au Département d’Anesthésie-Réanimation du CHU

Données générales :

1. Les DESAR participent à l’activité du secteur d’affectation, selon les modalités définies par le MAR responsable pédagogique et le responsable de secteur.

2. La présence des DESAR affectés dans les secteurs d’Anesthésie aux séances de bibliographies du mardi après-midi est obligatoire. Il en est de même pour tous les DESAR en ce qui concerne les EPU organisés ce même jour par le Département.

3. Les absences sont déclarées et l’accord du responsable de secteur doit être demandé systématiquement avant transmission au chef de service. Une maladie ou un accident survenant au cours de congés non déclarés administrativement peuvent avoir des conséquences importantes en matière de prise en charge par l’employeur.

4. Les modules d’enseignement du DESAR organisés conjointement avec le CHU de Caen doivent être suivis dans leur totalité. L’absence à un module (en dehors des Modules 1 et 2) doit être justifiée. Le planning des modules étant diffusé dès le début de l’année universitaire, les vacances doivent être prises en dehors de ces périodes.

5. La participation des DESAR à certains séminaires complémentaires est optionnelle. Elle ne saurait être acquise sans une assiduité marquée aux enseignements organisés au cours du cursus de formation.

6. L’internat est une période de formation initiale qui doit capter toute l’attention du DESAR. L’inscription à des DU ou DIU n’est pas encouragée. En revanche, l’inscription à des modules de maîtrise est possible. Le chef de service et le responsable de secteur doivent être avertis et donner préalablement leur accord.

7. Les remplacements dans des structures publiques et/ou privées sont possibles à la condition qu’ils s’inscrivent dans un cadre réglementaire. Ainsi, un accident médico-légal en période non fériée et dans un contexte d’absence non déclarée posera un problème de prise en charge par les assurances.

8. En cas de remplacement dans un établissement public une convention devra être établie entre le CHU et cet établissement. Il convient pour cela de s’adresser à la Direction des Affaires Médicales du CHU. En l’absence d’une convention précisant les modalités de compensation du repos de sécurité lors d’une garde effectuée dans un autre service du CHU ou dans un autre établissement, ces gardes ne peuvent être effectuées, après avis du Chef de Service uniquement les vendredis, samedis et veilles de jours fériés.

31


Données spécifiques aux stages d’Anesthésie

Recommandations concernant la place du DESAR dans une unité d’Anesthésie Ces recommandations se fondent sur des données réglementaires définissant le statut

du DES et en particulier le Décret du 10 novembre 1999 et d’autre part sur un consensus professionnel local. Elles sont versées au Règlement intérieur du Département d’Anesthésie-réanimation SAMU du CHU de Rouen et sont diffusées chaque année par l’intermédiaire du livret de l’interne d’Anesthésie-Réanimation en Haute-Normandie. Elles devront bénéficier d’une actualisation régulière de la part de la Commission des Personnels du Département.

1) Le DES d’Anesthésie-Réanimation est un médecin anesthésiste-réanimateur en formation. Il appartient à ce titre à l’équipe médicale de l’unité d’Anesthésie-Réanimation à laquelle il a été affecté. Il participe de ce fait à l’ensemble des activités médicales effectuées par les médecins anesthésistes-réanimateurs : anesthésie, consultation, soins postopératoires, traitement de la douleur.

2) Le DESAR travaille toujours sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste-réanimateur. Quelles que soient les circonstances il doit pouvoir compter sur l’aide ou l’avis d’un médecin anesthésiste-réanimateur immédiatement disponible.

3) La formation des DESAR est un objectif prioritaire pour l’ensemble des médecins anesthésistes-réanimateurs. En effet, la qualité de la formation est fondamentale pour un professionnel qui sera responsable de ses actes au terme de son internat.

4) Dans le cadre général défini par l’article 2, le DESAR, médecin en formation, bénéficie d’une autonomie d’activité déclinée en fonction des compétences et des formations acquises. Cette autonomie se traduit par la notion de responsabilité médicale graduée.

5) Dans les jours qui précédent sa prise de fonction dans une nouvelle unité d’Anesthésie, le DESAR prend contact avec le MAR responsable de l’unité et le médecin responsable pédagogique (voir livret de l’interne d’Anesthésie-Réanimation). Il lui remet pour la période du stage son planning de présence duquel sont déduits les jours de formation (modules, séminaires organisés par les enseignants du CHU, séances de bibliographie du mardi). Les autres formations doivent faire l’objet de l’accord préalable du coordinateur régional du DES d’Anesthésie-Réanimation (Pr Dureuil) : DU, stages externalisés pris en charge par l’industrie, certificats de maîtrise, etc… Sont également décomptés du planning les congés annuels et dans la mesure où ils sont connus les repos de sécurité pris le lendemain d’une garde effectuée sur le CHU. Lorsqu’une garde est effectuée dans un établissement hors CHU une convention doit être établie entre cet établissement et le CHU. Un temps correspondant à un travail de recherche (clinique, expérimentale) et/ou à la rédaction du mémoire ou de la thèse pourra être libéré. Il devra être défini contractuellement par le DESAR et le MAR responsable de l’unité et être validé par le chef de service.

32


6) Quand un DESAR est affecté à une salle d’opération, il est recommandé dans la mesure du possible qu'un élève IADE ne soit pas simultanément présent dans cette salle. Ce point doit être pris en considération pour déterminer le nombre d’élèves IADE présents dans un secteur d’Anesthésie.

7) Il est de bonne pratique que le DESAR effectue la visite préopératoire la veille de l’intervention des patients(es) dont il doit assurer l’anesthésie. Il peut proposer au MAR responsable de la salle un protocole anesthésique adapté à chaque patient.

8) Lorsqu’un DESAR participe à une consultation d’anesthésie, un MAR doit être immédiatement disponible pour donner un avis complémentaire. Le Groupe de Travail recommande que le DESAR effectue les consultations en parallèle avec un MAR. Les dossiers des patients qui seront vus par le DESAR au cours de sa consultation seront rapidement examinés au préalable avec le MAR pour bien préciser les points critiques. Une revue de ces dossiers en fin de consultation par le DESAR permet leur validation par le MAR.

9) En fin de stage une évaluation des compétences théoriques et pratiques est réalisée par le médecin responsable pédagogique en lien avec tous les MAR du secteur. Cette évaluation interviendra dans l’établissement du niveau de responsabilité médicale à laquelle pourra accéder le DESAR.

10) Si l’unité d’Anesthésie a mis en place une astreinte DESAR pour l’activité d’après-midi par exemple, le DESAR ne doit pas être sollicité pour remplacer une IADE arrivant en fin de service. L’organisation interne doit permettre au DESAR, médecin en formation, d’avoir une implication plus large. Inversement, un DESAR en charge d’un patient doit assurer jusqu’à son terme l’anesthésie qu’il a entreprise.

11) Au niveau du CHU des stages de 6 mois sont ouverts aux DESAR ayant validé au moins 6 semestres et dont le niveau de connaissance théorique et pratique permet d’accéder à un degré d’autonomie à condition qu’un MAR puisse intervenir à tout moment. Ces postes reposent sur un accord contractuel entre le DESAR, le Chef de service et le MAR responsable de l’unité.

12) Les gardes font partie intégrante de la formation du DESAR. Ceux ci sont repartis sur plusieurs listes de garde et travaillent sous la responsabilité directe d'un médecin senior. Il s'agit:

• Une garde en réanimation chirurgicale assurée par les DESAR affectés dans ce secteur et soutenue par des DESAR ayant déjà un stage en Réanimation Chirurgicale

• Une garde "Dévé". Localisée au niveau du Bloc des Urgences adultes (8ème Dévé). Pour les DESAR n'ayant pas encore pratiqué l'anesthésie, cette garde est prise après deux mois de stage dans un secteur d'Anesthésie du CHU. Au cours de cette période, le DESAR devra programmer, en lien avec les MAR responsables du Bloc des Urgences et du secteur d'affectation, une semaine de stage en journée au Bloc des Urgences. Il est demandé aux DESAR n'ayant effectué de stages d'Anesthésie hors CHU, de passer une journée préalablement au Bloc des Urgences avant de prendre leur première garde.

33


• Une garde PME (maternité) : elle est ouverte en premier lieu aux DESAR en stage sur les secteurs Pédiatrie & Maternité.

• Les DESAR en stage en cardio-chirurgie participent au tableau de garde de réanimation avec les internes de cardiologie et de cardiochirurgie. Ils travaillent sous la responsabilité du MAR de garde en réanimation de chirurgie cardiaque.

• Enfin des gardes d'interne au SAMU de Rouen peuvent être effectuées par les DESAR. L'organisation de cette garde est décrite par un règlement intérieur spécifique.

A noter que les DESAR de garde le samedi assurent la relève (transmission du Bip) de leur collègue de garde le vendredi et de ce fait la continuité des soins.

34


OBJECTIFS GENERAUX

Au terme de ses 5 années de formation, le DESAR doit avoir acquis un haut niveau de compétence en anesthésie-réanimation, sans perdre de vue les notions d'éthique et d'humanisme. Pour cela, un certain nombre d'objectifs doivent être bien présents à l'esprit et assimilés tout au long du cursus:

1/ Savoir évaluer et préparer tout patient devant bénéficier d'une intervention chirurgicale "courante", quel que soit son âge et ses antécédents médicaux, dans un contexte d'urgence ou non.

2/ Savoir choisir et appliquer la technique anesthésique la plus appropriée à ces patients, en effectuer le suivi, en reconnaître et traiter les complications.

3/ Etre capable de maintenir les fonctions vitales et de réanimer des patients pendant un acte chirurgical, en salle de surveillance post-interventionnelle, en période post-opératoire, de même que chez les patients présentant des dysfonctions aiguës ou non liées à une intervention chirurgicale.

4/ Connaître le matériel nécessaire à la réalisation et au monitorage d'une anesthésie générale ou loco-régionale afin d'assurer une sécurité optimale.

5/ Connaître et appliquer les diverses modalités de contrôle de la douleur post-opératoire, savoir en effectuer la surveillance afin de reconnaître et traiter leurs complications.

6/ Savoir travailler au sein d'une équipe multidisciplinaire dans le respect de la déontologique et connaître les implications médico-légales de l'anesthésie.

PRE-REQUIS THEORIQUES

Ils sont bien sûr indispensables à la bonne pratique de l'anesthésie et devront être acquis tout au long des 5 années de formation; les bases pharmacologiques et physiologiques étant considérées comme connues dès la première année. Le passage dans chaque unité fonctionnelle permettra ensuite l'acquisition de connaissances plus spécifiques.

Ils sont brièvement rappelés ici:

1/ PHARMACOLOGIE

- notions de pharmacologie générale - pharmacologie des agents anesthésiques: morphiniques, hypnotiques, curares, agents halogénés et anesthésiques locaux; modalités d'utilisation et contre-indications; antidotes - connaissance des principales interactions médicamenteuses.

35


2/ PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

- du système cardio-vasculaire - du système respiratoire - du SNC, de la transmission neuro-musculaire et de la douleur - de la fonction rénale - de l'équilibre hydro-électrolytique et acido-basique - du transport d'oxygène - de la fonction hépatique - des grandes fonctions endocrines - de l'hémostase

3/ CONNAISSANCES PLUS SPECIFIQUES

- répercussions physiologiques de l'anesthésie sur les fonctions cardio-vasculaires et respiratoires

- besoins hydro-électrolytiques per-opératoires en fonction du type de chirurgie et du patient, utilisation des produits de compensation et de remplissage vasculaire

- appréciation des pertes sanguines, règles de sécurité transfusionnelle et techniques d'économie de sang

- variations de la température centrale au cours de l'anesthésie * hypothermie (conséquences, techniques de réchauffement) * hyperthermie maligne

- accidents anaphylactoïdes et anaphylactiques per-anesthésiques

- sécurité électrique au bloc opératoire

- conséquences et complications des postures au bloc opératoire

MAITRISE DES GESTES TECHNIQUES

Les gestes techniques monopolisent beaucoup d'énergie en début de formation, ils doivent donc être acquis le plus rapidement et le mieux possible afin de libérer l'esprit. Ils seront perfectionnés au fur et à mesure des stages.

1/ CONTROLE DES VOIES AERIENNES ET INTUBATION

- ventilation au masque facial - intubation oro-trachéale et naso-trachéale - techniques d'intubation vigile - techniques d'aide à l'intubation difficile - masque laryngé: indications, CI, technique de pose, surveillance

- +/- techniques de trachéotomie

36


2/ ABORDS VASCULAIRES

- pose de voie veineuse périphérique - pose de voie veineuse centrale fémorale, jugulaire interne et sous-clavière - pose de cathéter artériel radial et fémoral

3/ TECHNIQUES D'ANESTHESIE LOCO-REGIONALE

Elles seront détaillées dans les objectifs spécifiques

4/ AUTRES GESTES

- pose d'une sonde gastrique - pose d'une sonde urinaire - drainage pleural

Tous ces objectifs ne sont pas exhaustifs et ont pour but de dégager les connaissances incontournables à une bonne pratique de l'anesthésie. La curiosité intellectuelle reste de rigueur, la lecture indispensable dans une discipline en évolution permanente.

EVALUATION DES STAGES :

1. L’évaluation du stage pratique est la pierre angulaire de l’apprentissage.

Elle se décline en l’évaluation du DESAR par l’équipe médicale qui l’accueille au minimum en début et en fin de stage (cf. guide de l’encadrement des stages). L’évaluation initiale est facilitée si le DESAR tient effectivement un carnet de stage décrivant l’activité des semestres précédents. L’évaluation de fin de stage est effectuée à l’aide d’une fiche spécifique (cf. annexe 4 page 112) de manière collégiale par les MAR du secteur d’activité. Elle est renseignée conjointement par le MAR chef d’unité et le MAR responsable pédagogique. Elle est discutée avec le DESAR. L’évaluation du stage par le DESAR est également capitale. Elle porte sur l’encadrement d’une manière générale et les conditions de travail et d’apprentissage. Elle guide également le DESAR à préciser son niveau par rapport aux objectifs du stage. L’évaluation du stage est effectuée à l’aide d’une fiche générale identique pour tous les stages qui est présentée au paragraphe suivant et une fiche spécifique centrée sur la réalisation des objectifs propres à chaque spécialité. Cette fiche est présentée dans ce livret à la suite de la description des différents terrains de stage du CHU. Une première analyse de cette évaluation peut être consultée sur le site du Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs (http://www.cfar.org/formation/FI/memoires/Memoires.htlm).

37


2. Fiche d’évaluation générale du stage par le DESAR.

DEPARTEMENT D’ANESTHESIE-REANIMATION CHIRURGICALE SAMU

Pr Dureuil

Evaluation des stages d’anesthésie des DES Anesthésie-Réanimation Chirurgicale

Unité : date de stage : ancienneté (semestres): en anesthésie ........... en réanimation ............. Accueil Oui % Non % Par : CUF % CCA % autre % Vous a-t-on présenté des objectifs spécifiques de stage ? OUI % NON %

Etiez vous inscrit au planning médical ? OUI % NON %

Si non, vous a-t-on défini un statut, et lequel ? OUI % NON %

Responsabilité médicale graduée

Dans les premières semaines, avez vous été évalué(e) (de façon formelle ou informelle) ? OUI % NON % Si oui, cela a –t-il eu pour conséquence une réévaluation de vos attributions ? OUI % NON %

Emploi du temps

Organisé à l'avance ? OUI % NON % délai : ............. jours Astreintes d'après midi ? OUI % NON %

avec un BIP ? OUI % NON %

Activité d'après-midi : % Fréquente % Régulière % Irrégulière % Nulle

Activité de consultation : % Jamais % Ponctuelle non programmée sur le planning % Ponctuelle programmée % Hebdomadaire : matinée après midi journée % pluri hebdomadaire

Encadrement: (cocher une ou plusieurs réponses)

Affectation au bloc opératoire : une salle % plusieurs salles % au(x) patient(s) %

38


Vous étiez la plupart du temps : • avec un médecin, une infirmière, une élève ...... % • avec un médecin, une infirmière ...... % • avec un médecin ...... % • avec une infirmière ...... % • seul (avec un MAR derrière la porte) ...... % Evaluation générale de l’encadrement au cours du stage :

0 10 Remarques : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… En consultation (cocher une ou plusieurs cases) % seul après briefing préalable % avec un médecin disponible à proximité % seul sans briefing % sans médecin disponible % revue des dossiers en fin de consultation Type de consultation: % urgence % chirurgie programmée % mixte Remarques : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

39


BILAN GENERAL Indiquer votre position sur l’échelle visuelle (0 : nul, très difficile…. 10 : excellent, très facile etc…)

Facilités pour participer aux enseignements du DAR (bibliographies, EPU, ...)

0 10

Bilan de l'enseignement en consultation

Pratique : 0 10

Théorique : 0 10

Bilan de l'enseignement au lit du malade

Pratique : 0 10

Théorique : 0 10

Acquisitions techniques

Pratique : 0 10

Théorique : 0 10

Objectifs de stages atteints

Pratique : 0 10

Théorique : 0 10

Note globale du stage

Pratique : 0 10

Théorique : 0 10

durée du stage:................ cela vous semble-t-il suffisant ? OUI % NON %

Remarques et propositions pour l'avenir: (libre)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

40


3. Analyse des évaluations :

Les fiches d’évaluation des DESAR et les fiches d’appréciation des stages sont centralisées au secrétariat du Département d’Anesthésie-Réanimation. Les fiches d’évaluation de stage font l’objet d’un traitement des données aboutissant à un tableau de bord actualisé tous les 6 mois et reprenant les fiches des deux dernières années. Ces résultats globaux sont transmis aux MAR et discutés avec les responsables pédagogiques et les représentants des DESAR. Un groupe de travail est chargé de la maintenance des fiches et de l’évolution des objectifs de stage en fonction des données colligées à partir des fiches d’évaluation.

41


OBJECTIFS SPECIFIQUES

OBJECTIFS EN REANIMATION CHIRURGICALE POLYVALENTE

Pavillon Félix DEVE

Responsable pédagogique : Professeur Benoît VEBER

assisté de deux chefs de clinique et de trois praticiens hospitaliers

I. ORGANISATION DU STAGE

• Durée du stage : 6 mois.

• La réanimation chirurgicale comporte 18 lits de soins aiguës séparés en trois unités : l’unité 70 qui compte 6 lits, la salle d'accueil réanimation (SAR), attenante à l'U70, comportant 2 lits et l’unité 71 qui en compte 10. Le recrutement de l’unité est constitué en majorité de patients polytraumatisés et de patients en postopératoire de chirurgie vasculaire, de chirurgie digestive lourde et des complications viscérales graves survenant en période péri opératoire.

• La SAR correspond à un déchocage interne au service de réanimation. Tous les patients graves sont susceptibles d'y être accueillis et mis en condition qu'ils soient en admission interne à l'hôpital ou proposé par le SAMU. Cette activité est confié à la responsabilité du médecin senior porteur du bip 8050126. L'interne de garde, porteur du bip 8050426, y participe de plein droit sous l'encadrement du médecin sénior responsable. Un relais peut se faire avec les internes de l'U70.

• La réanimation chirurgicale comporte de plus une unité de soins intensifs post opératoire (SIPO) de 4 lits dédiée à la prise en charge des patients de chirurgie lourde programmé. Celle-ci correspond soit à un risque lié au terrain (BPCO, obésité, coronarien, ..) soit au type de chirurgie (chir vasculaire avec clampage aortique, chir cardiaque, neurochirurgie, chir thoracique, …) soit à la mise en œuvre de techniques particulières en post opératoire notamment d'analgésie lourde (péridurale, …). Aucune urgence n'y est donc admis. La programmation est effectué auprès du médecin senior porteur du bip 126.

• Par ailleurs, l’équipe de réanimation intervient sur demande dans les services conventionnels de chirurgie mais aussi dans la salle de déchocage des urgences chirurgicales et dans l’unité de soins intensifs neurochirurgicales dite « unité 63 ». Les internes se répartissent à 2 par galerie et ont en charge entre 4 et 5 lits chacun.

• L’interne est responsable de la prescription médicale ainsi que des gestes techniques effectués chez ses malades et réalise leur compte rendu d’hospitalisation. Il bénéficie de l’encadrement des chefs de clinique et des praticiens hospitaliers et travaille sous leur responsabilité. Ses prescriptions sont validées quotidiennement par un médecin senior.

• L'interne en réanimation participe à l’encadrement des externes.

42


• L'équipe des internes est constituée de 6 internes DESAR d'ancienneté variable, 2 semestres étant demandés dans la maquette. Quand l'équipe est complète, 2 internes sont affectés à l'U70, 2 à l'U71, 1 au SIPO et un en repos de sécurité ou en tache universitaire (si garde prise par un interne de l'extérieur). Le nombre minimale en période de vacances ou de congrès (hors module du DES d'AR) est 3. Les internes tournent sur les différentes unité du service.

• L’interne participe au tableau de garde en réanimation, la garde étant assurée par un médecin senior, un interne et un externe. Les internes participant au tableau de garde sont les 6 internes affectés à l’unité de réanimation et un ou deux internes du département d’anesthésie. L’interne de garde dispose du BIP 8050426. Aucune admission ne peut se faire dans le service de réanimation sans l'avis du médecin senior et une discussion positive et permanente avec celui-ci est fortement recommandée. L'autonomie accordée à chaque interne sera fonction de son niveau de formation. Le samedi matin, deux internes sont présents. Les dimanches et jours fériés, l’équipe de garde assure entièrement la prise en charge des patients. La garde est rémunérée au tarif de la garde d'interne.

• L’interne de garde présente au staff le matin et de façon synthétique chaque patient et donne, de façon précise, les informations médicales nouvelles des dernières 24 h. L’externe de garde présente les entrées au staff le matin sous l’encadrement de l’interne de garde. Le matin est consacré à la visite et à la prescription médicale. L’après-midi, au moins trois internes sont présents et éventuellement plus en fonction de la charge de travail. La transmission du soir a lieu à 18 h avec l’équipe de garde. Les internes présents l’après-midi présentent les malades de façon synthétique.

II. ORGANISATION DU SERVICE DE FAÇON HEBDOMADAIRE

• Staff de transmission le lundi matin à 9h00 puis tous les autres jours de la semaine à 8h30 en bibliothèque de réanimation chirurgicale.

• Mardi matin à 9h30 : validation des infections nosocomiales et visite vers 11 heures du Pr Veber à l'unité 70, le plus souvent possible.

• Mardi après-midi : bibliographie du département d’anesthésie réanimation au 7ème étage et EPU du département.

• Mercredi : staff de radiologie de 14h à 15h. L’interne présente les radios de thorax de ses patients ainsi que les examens complémentaires pratiqués les jours précédents de type scanner ou artériographie. Les dossiers sont discutés avec les médecins seniors du service et les médecins radiologues (Docteurs Anne GENEVOIS).

43


• Jeudi matin, visite du Pr Veber à l'unité 71 vers 11 heures, le plus souvent possible. L'après-midi de 14h30 à 16h00 : staff de l’unité de réanimation chirurgicale avec bibliographie ou thème divers. Un programme est établi de 6 mois en 6 mois. La participation des internes est nécessaire.

• Vendredi : staff de bactériologie de 9h30 à 10h30 permettant la synthèse des dossiers microbiologiques avec discussion des antibiothérapies entre les médecins seniors du service et le docteur Noëlle FREBOURG, bactériologiste.

III. OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE

• Prise en charge d’un patient en postopératoire de chirurgie lourde, d’évolution simple.

• Prise en charge d’un patient en postopératoire de chirurgie lourde, d’évolution compliquée.

• Prise en charge des urgences vitales péri-opératoires.

• Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des différentes défaillances vitales survenant chez un patient de la filière de soins de chirurgie.

• Accueil des urgences vitales en salle de déchocage.

• Accueil des patients polytraumatisés en salle de déchocage, prise en charge initiale.

• Mise en place d’un cathéter veineux central, d’un cathéter artériel et d’un drain thoracique.

• Mise en place d’un cathéter de Swan Ganz, interprétation des données obtenues et conséquences thérapeutiques.

• Principe et mise en œuvre de la ventilation chez un patient en post opératoire et en SDRA.

• Prise en charge d’un patient en mort cérébrale et gestion d’un prélèvement d’organes.

• Accueil des familles : réalisation d’entretiens avec les médecins seniors du service.

• Accueil et gestion postopératoire des patients transplantés rénaux.

• Principe de l’antibiothérapie en réanimation.

• Gestion du risque infectieux nosocomial en réanimation.

44


IV. VALIDATION DU STAGE

Le stage est validé à l’issue des 6 mois par le Professeur B. VEBER après confrontation avec les différents médecins seniors du service. Un entretien avec l’interne est réalisé de façon à faire un point de synthèse des acquis obtenus et de ceux éventuellement encore souhaitables.

V. FICHE SPECIFIQUE D’AUTO-EVALUATION DU STAGE PAR LE DESAR

Réanimation Chirurgicale: Objectifs Spécifiques Précisez votre degré de satisfaction sur l’échelle de 0 à 10 pour chaque item ou cocher

Préciser également le nombre d’actes réalisés pour ceux mentionnés (n = …)

Acquisitions techniques

Sondage urinaire 0 10

Cathéter sus-pubien 0 10

Cathéter veineux central :

• sous-clavier n = ….. 0 10

• jugulaire interne n = ….. 0 10

• fémoral n = ….. 0 10

Cathéter artériel n = ….. 0 10

Cathéter de dialyse n = ….. 0 10

Drain thoracique n = ….. 0 10

Intubation trachéale n = ….. 0 10 en urgence

Mise en route et montage d'un circuit d'hémodiafiltration n = …..

0 10

Pose de sonde de Swan-Ganz n = …..

0 10

Réglage des différents modes n = …..

0 10

45


Déchocage

Encadrement en garde au déchocage:

Estimez la fréquence des situations en % (total = 100%)

Seul avec médecin joignable et se déplaçant

0 % 100 %

Seul avec médecin joignable

0 % 100 %

Avec médecin

0 % 100 %

Seul (seul!)

0 % 100 %

Gestion des priorités de soins et des examens complémentaires

Dans la journée 0 10

Pendant la garde 0 10 Remarques concernant l’encadrement en journée et en garde: ...................................................................................................................................…………. ..................................................................................................................................………….. ..................................................................................................................................………….. ..................................................................................................................................………….. ..................................................................................................................................…………..

Maîtrise de la prise en charge post opératoire de chirurgies lourdes ( sur l’échelle de 0 à 10)

Patient :

Coronarien n = ….. 0 10

Insuffisant cardiaque n = ….. 0 10

Insuffisant respiratoire n = ….. 0 10 chronique

Actes : • Chirurgie aortique n = …..

0 10

46


• Chirurgie de l'obèse à risque n = …..

0 10

• Transplantation rénale n = …..

0 10

• Chirurgie de l'œsophage n = …..

0 10

Acquisitions générales, théoriques et pratiques ( sur l’échelle de 0 à 10)

Nutrition artificielle 0 10

Thérapeutique du SDRA 0 10

Principes de ventilation 0 10 artificielle

Antibiothérapie en réanimation 0 10

Protocole de prélèvement 0 10 d'organe

Thérapeutique du choc septique 0 10

Thérapeutique du choc 0 10 hémorragique

Maniement des amines 0 10 vasopressives

Hémodiafiltration 0 10

Polytraumatismes 0 10

Brûlures graves 0 10

Neurotraumatologie 0 10

Eclampsie et HELLP 0 10 syndrome

Hémorragies de la délivrance 0 10

Enseignements théoriques (cocher): suffisants % insuffisants %

Qualité 0 10

47


Transports intrahospitaliers lourds (sur l’échelle de 0 à 10)

Formation 0 10

Encadrement 0 10

Enseignements au lit du malade

• Encadrement : suffisant % insuffisant %

• Caractère formateur 0 10

Rencontre de familles • Encadrement suffisant % insuffisant % Remarques générales : ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….

48


OJECTIFS PEDAGOGIQUES BLOC URGENCES / SSPI

Pavillon Félix Dévé

Responsable pédagogique : Docteur Marie Claire LEMOUTON

I. ORGANISATION DU STAGE :

Le stage dure 3 à 6 mois répartis à part égale entre le bloc des urgences, la salle de réveil (7éme étage Dévé) et l'unité de chirurgie digestive urgente (Henri Mondor 2éme étage Dévé).

Les trois internes du stage se répartiront au sein de ces activités selon un planning défini en début de stage afin d'organiser les semaines en tenant compte des absences pour repos de sécurité, formation et congés annuels.

L'équipe médicale comprend 4 MAR: Dr Lemouton (PH), Dr Briel (PH), Dr Galerneau (PH) et Dr Destruhaut (CCA).

Activité au bloc des urgences : - 2 internes couvrent la période de 8 heures à 18 heures ou de 10 heures à 18 heures si un seul interne est présent. - Le bloc d'urgence comprend trois salles ouvertes 24 heures sur 24 où s'effectuent toutes les urgences chirurgicales sauf l'obstétrique, la pédiatrie et la chirurgie cardiaque. - L'interne est affecté à une salle et se retrouve sous la responsabilité permanente et évolutive en fonction de son ancienneté d'un MAR du bloc des urgences.

Activité en salle de réveil : - 1 interne couvre la période de 10 heures à 18 heures.

- L'activité de l'interne est centrée sur la SSPI et les consultations anesthésiques inter-service des malades pris en charge au bloc d'urgence. Cette activité, qui se déroule sous la responsabilité d'un MAR affecté à la SSPI, peut être complétée en fonction de l'ancienneté de l'étudiant par une participation à la visite post-opératoire de chirurgie digestive à l'unité Mondor là aussi sous la responsabilité du MAR de SSPI.

II. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES AU BLOC DES URGENCES :

1- Connaissance pratique et théorique des produits de l'anesthésie et des équipements des salles.

2- Prise en charge péri-opératoire pour les patients suivants :

- Anesthésie du patient en urgence. - Anesthésie du patient estomac plein. - Anesthésie du patient hypovolémique. - Anesthésie du patient en état de choc (septique, hémorragique…) - Anesthésie du patient polytraumatisé. - Anesthésie du patient selon le terrain (Atcd cardio-vasculaires, pulmonaires….)

49


3- Prise en charge péri-opératoire pour les chirurgies suivantes :

- Chirurgie Orthopédique : . Chirurgie du membre supérieur (Place de l'anesthésie plexique du membre supérieur : bloc axillaire, bloc au canal huméral…) . Chirurgie du membre inférieur (Place de la rachi-anesthésie et des blocs plexiques du membre inférieur. . Anesthésie du sujet âgé pour chirurgie du col du fémur. . Anesthésie pour chirurgie du rachis.

- Chirurgie digestive : . Chirurgie colo-rectale. . Cholécystectomie et chirurgie des voies biliaires.

. Laparotomie en urgence pour syndrome occlusif, pour péritonite, pour traumatisme abdominal et pour hémorragie digestive haute. . Anesthésie du patient pour cœlioscopie.

- Chirurgie vasculaire et thoracique : . Anesthésie pour chirurgie de l'aorte en urgence. . Anesthésie pour chirurgie vasculaire périphérique en urgence.

. Anesthésie pour chirurgie thoracique et acquisition des techniques de ventilation uni pulmonaire.

- Neurochirurgie : . Anesthésie pour cure d'anévrisme intra-cranien, pour hématome sous et/ou extra-dural et chirurgie du rachis.

4- Connaître les règles de prescription de l'antibioprophylaxie.

III- OBJECTIFS PEDEGOGIQUES EN SSPI :

1- Prise en charge de l'analgésie post-opératoire.

2- Critères de sortie de salle de réveil.

3- Prise en charge des patients en surveillance post-opératoire continue de 24 heures. (En étroite collaboration avec l'équipe de réanimation chirurgicale)

4- Réalisation de la consultation anesthésique inter-service pour urgence chirurgicale.

IV- OBJECTIFS PEDAGOGIQUES A L'UNITE HENRI MONDOR :

1- Suivi médical du post-opératoire de chirurgie digestive.

2- Antibiothérapies des péritonites.

3- Prise en charge des pancréatites aiguës.

4- Prise en charge de l'alimentation entérale et parentérale.

50


V- FICHE D'AUTO-EVALUATION DU STAGE PAR LE DESAR :

Bloc d’urgence: Objectifs Spécifiques

Précisez votre satisfaction sur l’échelle de 0 à 10 pour chaque item ou entourer. Précisez également le nombre d’actes pour ceux mentionnés.

1. Activité de consultation en urgence (sur l’échelle de 0 à 10)

Encadrement : & Oui &Non

0 10

Prescription de la prémédication :

0 10

Critères prédictifs de l’IOT difficile :

0 10

Gestion péri-opératoire du patient âgé :

0 10

Gestion péri-opératoire du patient hypertendu :

0 10

Gestion péri-opératoire du patient coronarien :

0 10

Gestion péri-opératoire du patient insuffisant cardiaque :

0 10

Gestion péri-opératoire des médicaments du patient cardiopathe :

0 10

Gestion péri-opératoire du patient sous anticoagulant :

0 10

Gestion péri-opératoire du patient allergique :

0 10

Gestion péri-opératoire du patient asthmatique :

0 10 Gestion péri-opératoire du patient BPCO :

0 10

51


Gestion péri-opératoire du patient insuffisant respiratoire :

0 10

Gestion péri-opératoire du patient obèse :

0 10

Gestion péri-opératoire du patient diabétique :

0 10

Gestion péri-opératoire du patient traité par corticothérapie au long cours :

0 10

Gestion péri-opératoire des pathologies thyroïdiennes :

0 10

Gestion péri-opératoire des pathologies rhumatologiques :

0 10

Gestion péri-opératoire des pathologies de l’hémostase :

0 10 Gestion péri-opératoire du patient épileptique :

0 10

Gestion péri-opératoire du patient insuffisant rénal chronique (dialysé ou non) :

0 10

Gestion péri-opératoire du patient cirrhotique :

0 10

2. Activité de bloc d’urgence

• Prise en charge per-opératoire

Du malade de réanimation :

0 10

Du polytraumatisé :

0 10

Du malade en état de choc :

0 10

Du malade en choc hémorragique :

0 10

52


• Du malade de neurochirurgie, spécificités de la prise en charge en urgence de :

L’hématome extra-dural

0 10

L’hématome sous-dural

0 10

La plaie cranio-cérébrale

0 10

L’abcès cérébral

0 10

L’anévrysme rompu

0 10

Du rachis traumatique

0 10

• Prise en charge per-opératoire du malade de chirurgie digestive :

- la coelio-chirurgie

0 10

- du patient « estomac plein »

0 10

- de l’hémorragie digestive

0 10

- de l’ischémie mésentérique

0 10

- de la chirurgie hépatique en urgence

0 10

• Gestion per-opératoire du patient de chirurgie thoracique

Intubation sélective / ventilation unipulmonaire n = ….

0 10

53


• Gestion per-opératoire de la chirurgie vasculaire aortique en urgence

0 10

• Grands principes de l’anesthésie pédiatrique en urgence

0 10

• Grands principes de l’anesthésie de la femme enceinte en urgence

0 10

• Accouchement en dehors du bloc de PME n = ….

0 10

• Règles, prescription, gestion pré, per et post-opératoire du remplissage

0 10

• Règles, prescription, gestion pré, per et post-opératoire de la transfusion sanguine

0 10

• Grands principes de l’ALR du membre supérieur n = ….

0 10

• Grands principes de l’ALR du membre inférieur n = ….

0 10

• Grands principes de la rachianesthésie n = ….

0 10

• Acquisitions techniques

- Pose de KTC n = ….

0 10

- Pose de KT artériels n = ….

0 10

- Pose de drains thoraciques n = ….

0 10

54


3. Activité de SSPI

Gestion de l’analgésie post-opératoire

0 10

Critères de sortie de la salle de réveil

0 10

Critères de l’extubation

0 10

Principes de la décurarisation

0 10

Prise en charge d’une détresse respiratoire aiguë post-opératoire

0 10

Prise en charge des nausées et vomissements post-opératoires

0 10

Gestion de l’hypothermie post-opératoire et de ses conséquences

0 10

Prise en charge du patient agité

0 10

Gestion du retard de réveil

0 10

Prise en charge du patient oligurique en post-opératoire

0 10

Prise en charge de l’hypotension post-opératoire

0 10

Prise en charge de l’hypertension post-opératoire

0 10

Prise en charge des troubles du rythme post-opératoire

0 10

Prise en charge de l’ischémie myocardique post-opératoire

0 10

55


Prise en charge d’un saignement post-opératoire excessif

0 10

Prise en charge d’un patient pour sismothérapie n=……..

0 10

4. Activité de suivi des patients hospitalisés en chirurgie digestive (Unité Henri Mondor)

• Grands principes du post-opératoire de la chirurgie digestive en urgence

0 10

• Gestion pré, per et post-opératoire de :

- La coelioscopie

0 10 - La pancréatite aiguë

0 10

- La fistule digestive

0 10

- L’hémorragie digestive

0 10

- La péritonite post-opératoire

0 10

- La cholécystite gangréneuse / l’angiocholite

0 10

• Grands principes de la prescription d’une antibiothérapie

0 10

• Grands principes de la prescription d’une nutrition parentérale

0 10

• Grands principes de la prescription d’une nutrition entérale

0 10

• Conduite à tenir devant :

- Une fièvre post-opératoire

0 10

56


- Un ictère post-opératoire

0 10

- Une insuffisance rénale post-opératoire

0 10

- Une déglobulisation post-opératoire

0 10

Remarques Générales : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

57


OBJECTIFS EN GYNECO-OBSTETRIQUE

Pavillon Mère et Enfant

Responsable pédagogique : Docteur Brigitte RACHET

L’activité de maternité se déroule sur une période de 3 mois.

Outre la pratique de l’anesthésie en chirurgie gynécologique, le DESAR pourra exercer plus systématiquement l’anesthésie obstétricale urgente (spécialement les césariennes sous AG/ALR, les délivrances …), ainsi que l’anesthésie péridurale. Une astreinte associera le MAR de maternité et le DESAR, une après midi par semaine pour chaque interne, afin de reproduire une activité de maternité analogue à celle de la garde. Les urgences gynécologiques font partie des objectifs de cette astreinte et la participation de l’interne reste indispensable. Les DESAR en stage dans le module Pédiatrie-Maternité participent au tableau de garde des internes en Maternité. Ils travaillent sous la responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur de garde en maternité. Une présence le samedi matin en maternité d’un DESAR est assurée entre l’interne sortant de garde et l’interne montant.

I. CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE

1. Consultations : • Connaissance des interventions.

des suites opératoires. des techniques d’anesthésie envisageables.

des techniques d’analgésie post opératoires.

• Prescription d’un bilan complémentaire adapté. Adapter les traitements.

• Connaître les modalités d’anesthésie ambulatoire.

2. Visite pré-opératoire. Choix de la technique d’anesthésie.

3. Réalisation de l’anesthésie : • Préparation de la salle d’intervention

• Choix motivé des produits d’anesthésie

• Mise en condition du patient

• Connaître et pratiquer les différents modes d’anesthésie (AG, Rachianesthésies, Péridurales, Péri-rachi)

4. Gestion du bloc opératoire.

5. Visite post-opératoire : • Suivi de l’analgésie • Réanimation post opératoire • Satisfaction du patient…

58


II. ACTIVITE OBSTETRICALE 1. En salle de naissance : • Connaître les techniques d’analgésie rachidiennes et intra veineuses (Pharmacologie des

anesthésiques locaux et généraux).

• Déambulation : indications.

• Arbre décisionnel pour la prise en charge d’une césarienne, selon le degré d’urgence et la pathologie.

• Prescriptions post opératoires.

• Anesthésie pour forceps, délivrance artificielle et révision utérine.

• Arbre décisionnel pour la prise en charge d’une hémorragie de la délivrance : Pharmacologie des utéro-toniques Traitement symptomatique et étiologique.

• Situations obstétricales à risque (siège, multipares, toxémique, diabète)

2. Suivi des grossesses pathologiques à l'Unité de Grossesses pathologiques (UGP) :

• Consultation pré-anesthésique • Suivi des thérapeutiques • Connaissance des protocoles obstétricaux du service (pré-éclampsie, diabète,

prématurité, placenta praevia, grossesses multiples, thromboses veineuses). Recherche bibliographique sur les pathologies rencontrées

III. FICHE D’AUTO-EVALUATION SPECIFIQUE DU STAGE PAR LE DESAR

Clinique obstétricale: Objectifs Spécifiques Précisez votre satisfaction sur l’échelle de 0 à 10 pour chaque item ou cocher

Préciser également le nombre d’actes réalisés pour ceux mentionnés

Acquisitions générales, théoriques et pratiques (sur l’échelle 0 à 10)

Chirurgie gynécologique :

• Connaissances des interventions

0 10

• Rachianesthésie 0 10

• APD 0 10

• Péri-rachi 0 10

• Analgésie 0 10

59


• Post-op 0 10

• Coelioscopie gynécologique 0 10

Obstétrique:

• Physiologie de la grossesse 0 10

• Médicaments & grossesse 0 10

• Consultation du 2° trimestre Oui % Non %

• Encadrement 0 10

• Suivi des grossesses à risque 0 10

• Analgésie & grossesse 0 10

• Analgésie en salle de travail 0 10

• APDO n = ….. 0 10

• Déambulation 0 10

• Rachianesthésie n = ….. 0 10

• Péri-rachi n = ….. 0 10

• AG pour n = …. 0 10 césarienne

Gestion des urgences :

• Hémorragie de n = …. 0 10 la délivrance

• Prééclampsie n = …. 0 10

• Réa du nouveau-né n = ….

en salle de naissance 0 10

Remarques Générales: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

60


OBJECTIFS EN ANESTHESIE PEDIATRIQUE

Pédiatrie

Responsable de l’unité fonctionnelle : Docteur Pascal DELMON

Responsables pédagogiques : Docteur José JUSSERAND

L’activité de pédiatrie rentre dans le cadre du module de pédiatrie qui se déroule pour ce semestre sur une période de six mois Quatre internes se répartissent de la manière suivante : un interne en réanimation, un interne en hôpital de jour du lundi au jeudi et en consultation d’hôpital de jour le vendredi, un interne au bloc CCI et /ou ORL, et un interne remplaçant les autres les lendemains de garde et qui peut aller en consultation, en ORL ou en hôpital de jour quand l’effectif est au complet. Les postes de réanimation et d'hôpital de jour sont toujours pourvus. En période de congé, l'effectif minimum est de deux internes et ces deux internes présents ne peuvent être de repos de sécurité le même jour.

GENERALITES

En raison du nombre important d’enfants pris en charge, l’unité fonctionnelle d’anesthésie pédiatrique offre aux internes un terrain de stage aux multiples ressources, pour peu qu’ils aient la volonté et le temps d’en profiter. Le planning mensuel des médecins seniors est affiché dans les blocs et les unités de soins. Un planning pour la répartition des internes est également établi un mois à l’avance. L’activité de bloc commence tous les jours à 7h30. Le programme opératoire est établi chaque vendredi pour la semaine suivante. La répartition des anesthésies est planifiée par écrit la veille avant 14 heures pour le lendemain. Un médecin senior est responsable tous les jours de l’anesthésie ambulatoire, un autre pour l’anesthésie ORL, un troisième médecin senior est responsable des interventions programmées, un quatrième assure la consultation qui a lieu tous les matins et le mardi après midi ,enfin un médecin est responsable pour toute la semaine de la réanimation ,de l’unité du C2 est et des prescriptions post opératoires de tous les autres étages. Une consultation de la douleur a lieu tous les mercredis à partir de 15 heures et le jeudi matin. Par ailleurs, tous les après-midi, en général entre 15 et 16 heures, a lieu une visite complète qui permet au médecin anesthésiste de garde de prendre connaissance auprès de son collègue des malades de réanimation et de ceux qui posent problème dans les étages. Les internes font partie du pool médical pédiatrie pour une période de 6 mois. Ils ont une activité de un mois et demi en hôpital de jour, un mois et demi en hôpital traditionnel (CCI et ORL en fonction du programme opératoire), un mois et demi en réanimation, enfin un interne remplace ses collègues qui sont en repos de sécurité ou assure la consultation ou le bloc ORL ou l’hôpital de jour quand les 4 sont présents. Ils participent à l’activité clinique tous les matins, et l’après-midi, une astreinte de bloc est assurée jusqu'à l'arrivée de l'infirmière de garde (bip : 8063 373) pour assurer le début des urgences. L’interne de bloc traditionnel assure la synthèse des données de la consultation qui a lieu en général la semaine précédant l’intervention, récupère les résultats des examens complémentaires demandés, et inscrit la prémédication des enfants dont il aura la charge le lendemain au bloc (les dossiers des malades sont entreposés dans les unités respectives). La technique anesthésique choisie sera

61


discutée la veille de l’intervention avec le médecin senior. L’interne participant à l’activité d’hospitalisation de jour prend connaissance des dossiers soit au cours de la consultation d’anesthésie qui a lieu le vendredi matin, soit en hôpital de jour où les dossiers de toute la semaine sont déposés. Il assure la visite pré-anesthesique à 7h30 et la visite de sortie l’après midi entre 15 et 16 heures dans la mesure de ses possibilités. En ORL, les enfants sont également vus en consultation d’anesthésie la semaine avant la date de l’intervention. Les dossiers sont disponibles dans les unités. L’interne en prend connaissance et inscrit la prémédication des enfants. La consultation de jour d’ORL a lieu le mardi après midi, à partir de 14 heures. L’interne d’ORL y participe de même à la visite de sortie des patients d’hôpital de jour (sauf les jours de bibliographie).

Au début du stage, il est remis aux internes un « aide-mémoire » concernant les données principales d’anesthésie pédiatrique (intubation, ventilation, perfusion, etc.… disponible sur intranet). Par ailleurs, un programme d’enseignement théorique est prévu. Enfin un staff a lieu à la bibliothèque tous les jeudi après midi à 15 h avec les médecins du service et les internes(présence obligatoire).Une feuille répertoriant les dossiers à présenter est placée le mercredi après la consultation d'anesthésie à l'entrée du bloc. Un staff sur deux, l'un des internes présente un article récent de la littérature pédiatrique ou un thème qui lui aura été proposé par un senior. La présentation ne dépassera pas 20 mn et/ou 10diapositives.

I. OBJECTIFS PRATIQUES GENERAUX AU BLOC OPERATOIRE

1. Voies d'abord périphériques : Les "trucs" à connaître: • dorsale du pouce • Saphène interne • Veine face interne du poignet • Epicrânienne, jugulaire externe. 2. Voies d'abord centrales (si possible) : • KT Broviac • Chambre implantable • KT nouille- dénudation • Transtibiale (principes à connaître) 3. Ventilation au masque : • Intérêt du billot • Les stades d'endormissement avec les halogénés • Quand faut-il mettre la Guédel et comment ? • Que faire en cas de grosses amygdales, de rhume ? 4. Intubation/Ventilation : • Lame droite chez le nouveau-né • Taille des sondes, repères au nez chez le tout petit • Chiffres de Vt et de Fréquence respiratoire selon l'âge

62


5. Conditionnement : • Réchauffement/ Humidificateur chauffant • Sonde thermique • Choix des tailles de brassard à tension, d'oxymètre de pouls 6. Surveillance per opératoire : • Temps de recoloration cutané • Remplissage et hydratation per opératoire selon la pathologie (+ apports de base) et l'âge • Evaluation de la masse sanguine et du saignement • Chiffres tensionnels et de fréquence cardiaque en fonction de l'âge

(débit cardiaque fréquence dépendant) • Chiffres de diurèse horaire 7. Réveil : • Quand faut-il extuber ? • Quand faut-il retirer la Guédel ? • Maintien de la liberté des VAS en phase de réveil • CAT devant un spasme glottique 8. Anesthésie loco régionale : • Caudale • Bloc pénien Gestes techniques • Bloc ilio inguinal Posologies • Bloc paraombilical Doses toxiques • Rachi anesthésie • Anesthésie péridurale • Bloc nerveux périphériques 9. Cœlioscopie: Particularité chez le tout petit (suspension pariétale) 10. Critères de sortie de SSPI après une AG, après une ALR

II. OBJECTIFS SPECIFIQUES SELON LA PATHOLOGIE L’AGE AU BLOC & EN REANIMATION

1. Nouveau né : • Apports hydroélectrolytiques à partir de J0, J1, J2 …

2. Nourrisson : • Apports hydroélectrolytiques de base • Prise en charge d'une déshydratation. Diagnostic • Pathologies urgentes: prise en charge avant, pendant, et après l'anesthésie de la hernie

inguinale étranglée, de la sténose du pylore, de l'invagination intestinale aiguë. 3. Enfant : Dents de lait

63


4. Grand enfant : Arthrodèse vertébrale (cf. adulte)

5. Terrains particuliers : • Allergie au latex : précautions à prendre • Myopathies : précautions à prendre, drogues à éviter • Maladies rares : drogues à éviter • Hyperthermie maligne

III. OBJECTIFS LORS DE LA CONSULTATION EN ANESTHESIE ET DE LA VISITE PREANESTHESIQUE

1. Interrogatoire : • Feuille d’interrogatoire en pédiatrie • Savoir lire un carnet de santé • Chez l’ancien prématuré chercher le Compte rendu hospitalier de réanimation néonatale • Rechercher une pathologie respiratoire • Allergie au latex : Prick tests, Ige, quand les demander ? • Chez le nouveau né : a-t-il reçu sa vitamine K ?

2. Examen clinique : • Développement Staturo pondéral Psychomoteur • Gorge et grosses amygdales, dents temporaires (appareil) • Que faire devant un enfant enrhumé le bronchitique une maladie infectieuse • Examen cardio-vasculaire : CAT devant un souffle Recherche des pouls fémoraux

3. Examens complémentaires : a) Chez l’enfant tout venant : • Bilan biologique préopératoire • Selon l’âge / Particularités chez le nouveau-né de la NFS, de la coagulation, du ionogramme • Selon la pathologie / Quand faut-il demander une coagulation, un groupe ? • Commande de sang • Selon l’âge • Selon la pathologie • Culot fractionné ou pas ? • Culot déleucocyté, irradié, crossé, CMV négatif ? • Les autres examens complémentaires • RP, ECG, échographie, multistix.

b) Selon le terrain : • Chez le myopathe : échographie, EFR • Maladies rares (porphyrie) • Maladies hémolytiques (Thallasémie, drépanocytose)

64


• Chez l’enfant présentant une pathologie connue de l’hémostase (Willebrand, hémophilie) • Chimiothérapie

c) Les particularités de la prise en charge d’une future arthrodèse vertébrale : • Modalités d’autotransfusion • Supplémentation martiale • Examens complémentaires : Echographie cardiaque, EFR, Echodoppler …

4. Visite préanesthésique : • Heure de jeun • Prémédication • Que faire devant un TCA allongé

5. Critères d’hospitalisation de jour : • Age • Pathologie • Environnement familial

IV. OBJECTIFS LORS DE LA PRISE EN CHARGE POST OPERATOIRE

1. Surveillance post opératoire : • Scope si enfant de moins de 8 mois • Décubitus dorsal avec billot sous les épaules pour le tout petit • Saturomètre 2. Les apports de base : • Parentéraux • Entéraux 3. L’analgésie post opératoire : • Echelles d'évaluation (EVA, CHEOPS, AMIEL TISON) • Prescription de perfalgan, d’efferalgan, de nubain, de codenfant • AINS • PCA morphine, relais par morphine PO • Péridurales • Cathéters nerveux périphériques 4. La question des anticoagulants 5. Chirurgie rachidienne : Scoliose idiopathique : • Quand extuber ? • Quand retirer les prothèses ? • Quand réalimenter ? • Les points à surveiller : RP journalière (épanchement), fer injectable et per os,

température …

65


V. LES URGENCES EN SALLE DE DECHOCAGE

1. L’enfant brûlé : • Appréciation du pourcentage de surface brûlée (schéma) • Conditionnement + intubation, réchauffement • Analgésie • Remplissage • Quand faut-il transférer vers un CHU quand on est en CHG, vers un centre de brûlé ?

2. L’enfant polytraumatisé : • Epidémiologie des polytraumatisés • Pas de rupture de l’isthme aortique, peu de fractures du bassin • Traumatisé crânien grave (Glasgow modifié)

3. L’enfant dyspnéique : • Dyspnée laryngée • Corps étranger • Epiglottite

4. Le nourrisson de moins de six mois traumatisé crânien : • Périmètre crânien • Examen neurologique souvent normal • Fontanelle, céphalhématome • Signes d’hypovolémie, déglobulisation • Surveillance • Examens complémentaires (NFS, groupe, Rhésus, ETF)

66


VI FICHE D’AUTO-EVALUATION DU STAGE PAR LE DESAR

Chirurgie pédiatrique: Objectifs Spécifiques Précisez votre satisfaction sur l’échelle de 0 à 10 pour chaque item ou cocher


Acquisitions générales, théoriques et pratiques (sur l’échelle de 0 à 10)

Pose de VAV périphérique n = ….

0 10

KT broviac n = …. 0 10

KT nouille n = …. 0 10

Transtibiale n = …. 0 10

Induction halogénés 0 10

Contrôle des VAS 0 10

Intubation du nouveau-né 0 10

Intubation du nourrisson 0 10 Ventilation contrôlée en fonction de l'âge

0 10

Conditionnement 0 10

Besoins hydroélectrolytiques 0 10

Compensation des pertes sanguines 0 10

Technique d'épargne sanguine 0 10

Connaissances des constantes physiologiques en fonction de l'âge:

0 10

Hyperthermie maligne 0 10

Anesthésie des myopathes 0 10

Anesthésie de l'allergique 0 10

Cœlioscopie du tout petit 0 10

Chirurgie rachidienne 0 10

67


Prémédication

0 10 Post-op

• Modalités de l'analgésie selon l'âge

0 10

• Evaluation de la douleur 0 10

• Réveil 0 10

• Laryngospasme 0 10

• Anticoagulation 0 10

• Critères de sortie de SSPI 0 10

A.L.R.

• Caudale n = …. 0 10

• bloc pénien n = …. 0 10

• bloc ilio-inguinal n = …. 0 10

• bloc para-ombilical n = …. 0 10

• Rachianesthesie n = …. 0 10

• A.P.D n = …. 0 10

Pathologies urgentes

• sténose du pylore n = …. 0 10

• IIA n = …. 0 10

Activité en salle de déchocage OUI % NON %

n = …

0 10

Réanimation chirurgicale pédiatrique

y êtes-vous passé ? OUI % NON %

(sur l’échelle de 0 à 10)

Enfant brûlé 0 10

Enfant polytraumatisé 0 10

68


Détresse respiratoire 0 10

Traumatisme crânien 0 10

Post-op de chirurgie lourde 0 10

Consultations


Savoir examiner un enfant 0 10

Myopathies 0 10

Infirmes moteurs cérébraux 0 10

Dépistage hyperthermie maligne 0 10

Maladies hémolytiques 0 10

Pathologies de l'hémostase 0 10

Immunodéprimé 0 10

Organisation d'une chirurgie 0 10

Règles générales de prescription des examens complémentaires

0 10

Règles spécifiques de prescription des examens complémentaires

0 10

Gestion de la chirurgie hémorragique 0 10

Visite pré-anesthésique OUI % NON %

0 10

Critères de l'ambulatoire 0 10

Remarques Générales : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

69


OBJECTIFS EN NEUROCHIRURGIE, ORL, OPHTALMOLOGIE


Coordinateur pédagogique : Docteur Jean François MANGEZ

Il existe un module en neurochirurgie, ORL, ophtalmologie, et les stages se déroulent à raison de 3 mois en neurochirurgie, 1 mois et ½ en ORL, et 1 mois et ½ en ophtalmologie. Tout le monde s’accorde pour ne pas tomber dans le piège d’une formation ultra spécialisée. L’objectif essentiel est d’assurer une formation de terrain solide pour les situations les plus courantes de ces trois disciplines.

Les objectifs fixés par spécialité sont impératifs. Un dossier bibliographique de chaque spécialité est remis aux internes à leur arrivée.

La première semaine doit permettre une prise de contact avec les trois sites de travail. Chaque interne devra ensuite effectuer un stage de trois mois en neurochirurgie, un mois et demi en ORL, et un mois et demi en ophtalmologie. Les activités de bloc ont lieu de 7h30 à 14h, et une astreinte est assurée sur les trois sites pour un interne de 14 à 18 h. Le dernier mois est consacré à la consultation d'anesthésie, permettant ainsi une vision globale de la prise en charge d'un patient. A noter que la position de l'interne dans un bloc n'est pas fixe. Celui ci pourrait se déplacer d'un bloc à un autre en fonction des intérêts pédagogiques.

I. NEUROCHIRURGIE

• Installation d’un patient (conséquences physiologiques) • Prise en charge pour chirurgie rachidienne • Hernie discale

Cervicale Dorsale Lombaire

• Modalité d’une hypotension contrôlée • Indication, mise en place et surveillance d’une sédation en USI de neurochirurgie

En dehors de la prise en charge d’un HED, la chirurgie intracrânienne est considérée comme relevant de l’ultra spécialisé. II. ORL

• Indication, technique de l’intubation vigile • Techniques permettant de faire face à une intubation difficile • Prise en charge pour extraction dentaire • Prise en charge d’un patient devant subir une polyendoscopie • Prise en charge d’un patient pour chirurgie otologique • Approche de la jet ventilation

La chirurgie carcinologique n’est pas considérée comme un objectif majeur Une formation à la trachéotomie est à envisager avec l’équipe chirurgicale

70


III. OPHTALMOLOGIE

L’art de l’anesthésie péribulbaire. Dans ce secteur, l’interne peut être amené en outre à participer à l’anesthésie pour radiologie Interventionnelle. IV FICHE D’AUTO-EVALUATION DU STAGE PAR LE DESAR

Neurochirurgie ; O.R.L ;Ophtalmologie

Objectifs Spécifiques

Précisez votre satisfaction sur l’échelle de 0 à 10 pour chaque item ou cocher

Vous a-t-il été remis un cahier de bibliographie au début du stage ? OUI % NON %


Chirurgie hypophysaire 0 10

Chirurgie de la fosse postérieure 0 10

Neurochirurgie pédiatrique 0 10

Chirurgie du rachis programmée 0 10

Chirurgie du rachis urgente 0 10

Chirurgie des anévrysmes 0 10

Installation du patient et ses conséquences

0 10

Activités d'urgence

Encadrement 0 10 Grands principes de la neuroanesthésie d'urgence

0 10

USI

Organisation du planning 0 10

Caractère formateur 0 10

Encadrement 0 10 Remarques générales : …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

71


O.R.L.

Précisez votre satisfaction sur l’échelle de 0 à 10 pour chaque item ou cocher Préciser également le nombre d’actes réalisés pour ceux mentionnés



Intubation vigile 0 10

Intubation difficile 0 10

Différentes techniques de contrôle des VAS

0 10

Jet ventilation 0 10

Chirurgie laser 0 10

Polyendoscopie 0 10

Apprentissage de la technique de trachéotomie OUI % NON %

Chirurgie otologique 0 10

Chirurgie stomatologique 0 10

Consultations (échelle de 0 à 10)

Encadrement 0 10

Grands principes de l'anesthésie du BPCO

0 10

Grands principes de l'anesthésie de l'éthylotabagique

0 10 Remarques générales :……………………………………………………………………………… …………….…………………………………………………………………………………………

Ophtalmologie

Précisez votre satisfaction sur l’échelle de 0 à 10 pour chaque item ou cocher




Anesthésie péribulbaire 0 10

Radiologie interventionnelle 0 10

Particularités de l'enfant 0 10 Remarques générales………………………………………………………………………………

72


OBJECTIFS EN URO-DIGESTIF

Pavillon Derocque

Responsable pédagogique : Docteur Maamar DEGHMANI

I. ORGANISATION DU STAGE Le stage dure habituellement 3 mois répartis à part égale entre l'activité urologique et l'activité de chirurgie digestive. Dans la mesure du possible, une semaine sera réservée aux endoscopies digestives. De la même manière, l'interne pourra participer à l'activité de consultation d'anesthésie et de soins post-opératoires. Pour les DESAR ayant validé au moins 6 semestres, un stage de 6 mois est ouvert, offrant un élargissement de l'autonomie (cf n°11 Données spécifiques aux stages d'anesthésie). Un calendrier sera établi avec l'interne en début de trimestre afin de déterminer les différentes périodes du stage en tenant compte des absences pour les séminaires d'enseignement, les congés annuels ou autre activité à préciser. A tout instant, l'interne peut faire appel à un senior: - le matin, il travaille avec le MAR responsable de la salle d'opération

- l'après-midi, lors de la visite pré-anesthésique, il peut s'adresser au MAR responsable de la salle d'opération le lendemain

- il y a toujours un MAR joignable au Bip 8050312

II. OBJECTIFS EN CHIRURGIE DIGESTIVE

1. Prise en charge péri-opératoire pour les interventions suivantes : • cure de hernie, d'éventration (y compris la réalisation de bloc ilio-hypogastrique, de la

rachianesthésie et éventuellement de l'anesthésie péridurale) • gastrectomie • chirurgie colo-rectale • cholécystectomie • chirurgie des voies biliaires • hépatectomies partielles • duodénopancréatectomie céphalique et pancréatectomie caudale • oesophagectomie • chirurgie des tumeurs endocrines surrénaliennes • chirurgie de l'obésité • chirurgie proctologique • laparotomie en urgence pour syndrome occlusif • laparotomie en urgence pour péritonite

73


• laparotomie en urgence pour traumatisme abdominal • laparotomie en urgence pour hémorragie digestive haute Pour chacune de ces interventions, connaître schématiquement les indications et les temps opératoires importants; apprécier les besoins hydro-électrolytiques per et post-opératoires; prévoir, apprécier et savoir compenser les pertes sanguines.

2. Connaître les règles de prescription de l'antibioprophylaxie 3. Connaître les répercussions physiopathologiques du pneumopéritoine en coelio-chirurgie, savoir adapter son anesthésie en conséquence; connaître les contre-indications; les complications de la coeliochirurgie et les traitements à mettre en œuvre.

4. Prise en charge péri-opératoire de la chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne

III OBJECTIFS EN CHIRURGIE UROLOGIQUE 1. Prise en charge péri-opératoire pour les interventions suivantes : • endoscopie des voies urinaires • résection trans-uréthrale de prostate • adénomectomie prostatique transvésicale • résection transuréthrale de vessie • néphrolithotrypsie per-cutanée • surrénalectomie (par lombotomie et lomboscopie) • néphrectomie (idem) • cystectomie • prostatectomie radicale (avec ou sans péridurale associée à l'AG) • réimplantation urétérale • cure de prolapsus • chirurgie de la verge (réalisation de bloc pénien) • transplantation rénale Pour chacune de ces interventions, connaître grossièrement les indications et les temps opératoires importants; apprécier les besoins hydro-électrolytiques per et post-opératoires; prévoir, apprécier et savoir compenser les pertes sanguines. 2. Connaître les règles de prescription de l'antibioprophylaxie 3. Connaître la physiopathologie, les signes cliniques et le traitement du syndrome de résorption 4. Savoir prendre en charge un syndrome de levée d'obstacle 5. Prise en charge de l'anesthésie chez le patient insuffisant rénal aigu ou chronique

74


IV. FICHE D’AUTO-EVALUATION DU STAGE PAR LE DESAR

Chirurgie urodigestive : Objectifs Spécifiques

Précisez votre satisfaction de 0 à 10 pour chaque item ou cocher Préciser également le nombre d’actes réalisés pour ceux mentionnés

Acquisitions générales, théoriques et pratiques en chirurgie urologique


Anesthésie médullaire n = …

0 10

Endoscopie de n = …. 0 10 voies urinaires

RTUP n =…. 0 10

RTUV n =…. 0 10

Adénomectomie n = …. 0 10 voie haute

NLPC n =…. 0 10

Surrénalectomie n =…. 0 10

Néphrectomie n =…. 0 10

Cystectomie n =…. 0 10

Prostatectomie n =…. 0 10 radicale

Réimplatation n =…. 0 10 urétérale

Cure de prolapsus n =…. 0 10

Chirurgie de n =… 0 10 la verge

Transplantation n =… 0 10 rénale

Chirurgie de n =…. 0 10 la surrénale

75


Compensation des pertes sanguines n = ….

0 10

Physiopathologie et traitement du syndrome de résorption n = ….

0 10

Syndrome de levée d'obstacle n = ….

0 10

Anesthésie de l'insuffisant rénal aigu ou chronique n = ….

0 10

Acquisitions générales, théoriques et pratiques en chirurgie digestive (de 0 à 10)

Cure de hernie, d'éventration n =….

0 10

Bloc ilio-hypogastrique n = ….

0 10

Rachianesthesie n = …. 0 10

APD n = …. 0 10

Gastrectomie n = … 0 10

Chir.colo-rectale n = … 0 10

Cholecystectomie n = … 0 10

Chirurgie des VB n = … 0 10

Hépatectomie n = … 0 10 partielle

D.P.C n = … 0 10

Pancréatectomie n = … 0 10 caudale

Oesophagectomie n = … 0 10

Chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne n = …

0 10

Chirurgie proctologique n = …

0 10 Approche psychologique du chirurgien viscéral n = …

0 10

76


Prise en charge en urgence

• Syndrome n = … 0 10 occlusif

• Trauma abdo n = … 0 10

• Hémorragies n = … 0 10 digestives hautes

• Compensation des pertes sanguines n = …

Besoins hydro-électrolytiques 0 10

Consultations OUI % NON %



Visite post-opératoire OUI % NON %


• Caractère formateur 0 10 Endoscopies digestives OUI % NON %


• Caractère formateur 0 10 Remarques générales : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

77


OBJECTIFS EN CLINIQUE CHIRURGICALE


Responsable pédagogique : Docteur Sylvie GODIER

La durée du stage est habituellement de trois mois. En dehors de l’enseignement pratique indispensable au bloc opératoire, un accent particulier est mis d’une part sur les consultations préanesthésiques, et d’autre part sur la prise en charge en post opératoire. Les patients du service ont en effet de nombreuses pathologies associées qui modifient l’évolution péri opératoire. Les internes alternent donc entre le bloc opératoire sous la responsabilité d’un médecin de service, et la consultation avec un autre médecin. L’interne de semaine de consultation (ou celui de bloc s’il est seul) passe dans une unité pour régler quotidiennement les problèmes de réanimation conjointement avec le médecin anesthésiste responsable de cette visite. A tout instant, l’interne peut avoir un MAR au 80 50 150 ou plus spécifiquement sur les bips personnels.

I. CONSULTATIONS • Etre capable d'évaluer globalement un patient et ses différentes pathologies. • Donner une information de qualité et adaptée au patient. • Savoir préparer le patient à l'intervention (examens, kinésithérapie…) • Ressortir les critères d'opérabilité en chirurgie thoracique. • Savoir prendre en charge l'état cardiaque d'un patient en fonction de ses antécédents,

de son examen et du type de chirurgie proposé. • Dépister l'insuffisance coronarienne en chirurgie non cardiaque et la prendre en charge. • Gérer les différents traitements pris en fonction de l'intervention prévue.

II. TECHNIQUE • Mise en place d'une intubation permettant une ventilation sélective des deux poumons. • Mise en place de cathéter centraux. • Savoir monter les différents appareils permettant une bonne réanimation du choc

hémorragique: accélérateur, réchauffeur, récupérateur de sang avec traitement…

III. ANESTHESIE EN FONCTION DE LA CHIRURGIE 1. Anesthésie pour une chirurgie de l'aorte abdominale : • Evaluer les différents types de pathologie aortique • Savoir conduire l'anesthésie pour la chirurgie aortique • Savoir prendre en charge les différents types de clampage (sous-rénal, sus-rénal,

mésentérique), protection pendant le clampage et prise en charge du déclampage.

78


• Ressortir les éléments permettant de poser l'indication d'un monitorage hémodynamique invasif.

• Savoir prendre en charge des complications per-opératoires • Etre capable d'élaborer une stratégie transfusionnelle adaptée (Auto et

Homotransfusion…) • Prendre en charge le patient en post opératoire immédiat (patients restant de façon

temporaire en SSPI)

2. Anesthésie pour chirurgie carotidienne :

• Connaître les différents anesthésiques utilisables et les modifications physiopathologiques induites par leur utilisation sur l'oxygénation cérébrale.

• Connaître les mesures de protection cérébrale utilisables pour améliorer la tolérance cérébrale du clampage.

• Savoir gérer la prise en charge post-opératoire. • Discuter la place de l'ALR

3. Anesthésie en chirurgie thoracique

• Conduire la visite préopératoire afin de s'assurer que le patient est toujours apte à subir l'intervention chirurgicale (infection, DT…)

• Connaître et savoir utiliser les différentes techniques de ventilation unipulmonaire • Savoir conduire l'anesthésie pour une thoracotomie et une thoracoscopie • Savoir reconnaître et traiter les complications post opératoires • Etre capable de prendre en charge la douleur post opératoire de ces patients; en

connaître les différentes possibilités et les modalités pratiques.

4. Anesthésie du patient bénéficiant d'une cœlioscopie :

• Evaluer les risques potentiels d'une part, et les bénéfices d'autre part, d'une cœlioscopie par rapport à une chirurgie à ciel ouvert.

• Savoir conduire une anesthésie pour une cœlioscopie • Savoir préciser et dépister les éventuelles complications liées aux modifications

ventilatoires, hémodynamiques, et aux modifications de position du patient

5. Anesthésie pour les autres chirurgies :

• Cholécystectomie, thyroïdectomie, intervention sur le tube digestif réglée ou non, éveinage, pontage artériel, angioplastie transluminale, reprises de réanimation (liste loin d'être exhaustive)

• Prise en charge des urgences: estomac plein, choc hémorragique, choc septique…

79


IV. ANESTHESIE EN FONCTION DE LA CHIRURGIE • Etre capable de prendre en charge l'anesthésie du patient âgé • Etre capable de prendre en charge l'anesthésie du patient coronarien • Etre capable de prendre en charge l'anesthésie du patient ayant de multiples facteurs

de risque pour une chirurgie mineure. • Savoir prendre en charge le post opératoire de ces patients • Si l'occasion se présente, prendre en charge une urgence vasculaire type AAA fissurée. • Si possible et non encore effectué lors de stages précédents, passer en SSPI et prendre

en charge les patients et gérer entre autre la douleur post opératoire

80


IV. FICHE D’AUTO-EVALUATION DU STAGE PAR LE DESAR

Clinique chirurgicale: Objectifs Spécifiques Précisez votre satisfaction sur l’échelle de 0 à 10 pour chaque item ou entourer



Chirurgie de l’aorte abdominale n = …..

• Conduite de l’anesthésie 0 10

• Conséquences du clampage 0 10

• Prise en charge du déclampage

0 10

• Post-op 0 10 Chirurgie carotidienne n = …..


• ALR 0 10

Chirurgie thoracique n = …..

• Lecture du bilan pré-op 0 10


selon le terrain

• Thoracotomie/thoracoscopie 0 10

• Analgésie 0 10

Intubation sélective et ventilation unipulmonaire n = ….

0 10

post-opératoire 0 10

81


Chirurgie urgente et/ou hémorragique • Montage et utilisation des différents appareils

0 10 • Prise en charge de la transfusion en urgence

0 10 Technique

• Pose de KTC n = …. 0 10

• Monitorage hémodynamique invasif n = ….

0 10 Terrain :

• Anesthésie du patient choqué 0 10

• Prise en charge du 0 10 patient de réanimation

• Anesthésie du sujet âgé 0 10

• Anesthésie du cardiaque 0 10

• Anesthésie du coronarien 0 10

• Gestion péri-op 0 10 des différents Tt Consultations OUI % NON %

Encadrement 0 10 Visite pré-anesthésique OUI % NON %

Encadrement 0 10

Suivi post-opératoire OUI % NON %

Encadrement 0 10

Remarques générales : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

82


OBJECTIFS D'ANESTHESIE EN ORTHOPEDIE, TRAUMATOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE


Responsables pédagogiques : Dr Vincent Compère: Docteur Véronique FOURDRINIER


La durée du stage est de 3 mois. Pendant cette période, l'interne participera à la consultation d'anesthésie pendant 3 semaines. Pour des raisons de planification, ses absences devront être signalées à l'équipe médicale au moins 8 jours avant.

II. RAPPEL DES CONNAISSANCES MEDICALES PRE-REQUISES

• La maladie thrombo-embolique ( physiologie, diagnostic, traitement et prophylaxie) • Le risque infectieux en orthopédie ( hygiène, aseptie, antibioprophylaxie) • Les bonnes pratiques de la transfusion sanguine et des techniques d'économie du sang • Les principes de l'évaluation et du traitement de la douleur post-opératoire • Les troubles constitutionnels ou acquis de l'hémostase ( Hémophilie, maladie de

Willebrand, prise en charge d'un patient sous AVK, sous HBPM, sous antiagrégeant) • L'anesthésie chez le patient âgé

III. OBJECTIFS EN CONSULTATION D'ANESTHESIE

1. Examen d'un patient en vue d'une intervention orthopédique : • connaissance du patient: terrain médical, statut infectieux, problèmes d'hémostase,

d'allergie, possibilités d'intubation • connaissance de la chirurgie (notamment rachis et grosses articulations), de ses risques (

liés à la posture, au garrot, au scellement et au saignement) et de ses suites (chirurgie ambulatoire, douleur post-opératoire, durée d'alitement, immobilisation plâtrée, risque de syndrome des loges …).

Au terme de cette consultation, l'interne doit être capable de: - choisir un type d'anesthésie ( générale et/ou loco-régionale) - choisir un protocole d'analgésie post-opératoire

- préparer le patient à l'intervention (information claire, transfusion autologue programmée, adaptation du traitement et prémédication)

Ce protocole anesthésique devra être confirmé lors de la visite pré-anesthésique qui est obligatoire.

83


IV. OBJECTIFS AU BLOC OPERATOIRE 1. Respect du programme opératoire et assiduité 2. Préparation de l'anesthésie : • ouverture de la salle d'opération, préparation et vérification du matériel, préparation des

produits anesthésiques • accueil et mise en condition du patient

3. Maîtrise des techniques d'anesthésie générale : • anesthésie IV totale et/ou inhalée • ventilation spontanée au masque facial ou laryngé • intubation et ventilation contrôlée sur circuit filtre 4. Maîtrise de l'anesthésie loco-régionale : • rachianesthésie • blocs plexiques: bloc axillaire, bloc interscalénique* et bloc du plexus lombaire par voie

antérieure ou postérieure* • blocs tronculaires: bloc multitronculaire au canal huméral et ses compléments, bloc du nerf

fémoral, bloc du nerf sciatique et ses variantes • mise en place de cathéters péri-nerveux*

(*: techniques réservées aux internes ayant déjà validé 5 semestres d'anesthésie) • connaissance des incidents et accidents inhérent à ces techniques: échec, toxicité

neurologique et cardiologique, complications nerveuses 5. Gestion des problèmes per-opératoires • antibioprophylaxie, saignement, garrot, scellement, hypothermie

V. OBJECTIFS EN PERIODE POST-OPERATOIRE Connaître et appliquer les protocoles d'antibiothérapie, le soulagement de la douleur post-opératoire, la prévention thrombo-embolique, le saignement, le réchauffement…

VI. VALIDATION DU STAGE Le stage sera validé à l'issue des trois mois lors d'un entretien avec l'équipe médicale et le responsable pédagogique, en reprenant les objectifs mentionnés ci-dessus. Le compte-rendu de cet entretien sera cosigné par l'intéressé et son responsable pédagogique avant d'être transmis au chef de service.

84


VII. FICHE D’AUTO-EVALUATION DU STAGE PAR LE DESAR

Orthopédie-Traumatologie : Objectifs Spécifiques

Précisez votre satisfaction sur l’échelle de 0 à 10 pour chaque item ou cocher Préciser également le nombre d’actes réalisés pour ceux mentionnés


Traumatologie en urgence 0 10

Anesthésie de la personne âgée 0 10

Analgésie postopératoire 0 10

A.L.R.

• Bloc interscalénique n = …. 0 10

• Bloc au canal huméral n = …. 0 10

• Bloc axillaire n = …. 0 10

• Blocs tronculaires M sup n = …. 0 10

• Bloc fémoral n = …. 0 10

• Bloc sciatique haut n = …. 0 10

• Bloc sciatique bas n = …. 0 10

• Blocs tronculaires M inf n = …. 0 10

• Bloc plexus lombaire n = …. 0 10

• Mise en place de cathé périnerveux n = ….

0 10

• Rachianesthésie n = …. 0 10

• APD n = …. 0 10

• Bases théoriques de l'ALR n = ….

0 10

85


Gestion des problèmes peropératoires

• Scellement 0 10

• Garrot 0 10

• Hypothermie 0 10 Programmation d'une transfusion autologue n = …

0 10 Remarques générales : ………………………………………………………………………………..………………….. ………………………………………………..………………………………………………….. …………………..……………………………………………………………………………….. ……..…………………………………………………………………..………………………… ……………………………………………..…………………………………………………….. ………………..………………………………………………………………………………..… ………………..…………………………………………………..………………………………

86


OBJECTIFS ANESTHESIE-REANIMATION EN CHIRURGIE CARDIAQUE

Pavillon Derocque

Responsable pédagogique : Docteur Catherine HAAS-HUBSCHER


Le stage dure 3 mois et se décompose en 1 semaine au bloc opératoire et 12 semaines en réanimation. L'interne peut participer aux gardes de réanimation s'il le souhaite.

• Au bloc opératoire : - Présence tous les jours à 7h30 et participation à l'une des 3 interventions du matin ; pratique des voies d'abord artérielles et veineuses, de la pose d'un cathéter de Swan-Ganz et du déroulement d'une intervention.

- participation facultative à l'intervention de l'après-midi.

• En réanimation : - Présence de 2 internes le matin et participation au staff médico-chirurgical quotidien de 8h45. Prise en charge, en accord avec les MAR, de plusieurs patients et participation à la visite commune de l'équipe à 12h. - Présence d'un interne l'après-midi, avec la responsabilité des 12 lits, participation à la contre-visite avec l'équipe de garde à 18h.; participation facultative au staff chirurgical quotidien à 14h30 et au staff cardiologique hebdomadaire du jeudi à 16h.

- Présence d'un interne le samedi matin.

• Enseignement : - Cours théorique à raison de 2 cours par semaine pendant 6 semaines par les anesthésistes-réanimateurs, les cardiologues et les chirurgiens du service de Chirurgie Cardiaque et de Cardiologie. - Réunion mensuelle de discussion de dossiers.

II. OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE 1- Risque opératoire en chirurgie cardiaque 2- Cardiopathies coronariennes et valvulaires, physiopathologie et critères de gravité 3- Traitements pré-opératoires, conduite à tenir avant l'intervention

4- Anesthésie en chirurgie cardiaque, protocoles d'anesthésie possibles, avantages et inconvénients

87


5- Mesure de la PA par cathétérisme artériel, voies d'abord, avantages et inconvénients, complications 6- Abords veineux jugulaire interne et sous-clavier, techniques, avantages et inconvénients, complications lors de la pose

7- Cathéter de Swan-Ganz, indications en chirurgie cardiaque, complications possibles et précautions à prendre lors de la pose, critères de bonne position, paramètres analysés et signification

8- Profils hémodynamiques possibles post-opératoires, critères de diagnostic et options thérapeutiques

9- Physiopathologie de la ventilation artificielle chez l'insuffisant cardiaque 10- troubles du rythme, diagnostic et traitement

11- Médicaments inotropes positifs et vasopresseurs, pharmacodynamie, indications et mode d'utilisation

12- Transplantation cardiaque, physiopathologie du cœur transplanté, traitements et complications à court et moyen terme

Une auto-évaluation personnelle est proposée à la fin du stage à l'aide d'une cinquantaine de questions et de 5 cas cliniques.

VII. FICHE D’AUTO-EVALUATION DU STAGE PAR LE DESAR

Chirurgie Cardiaque: Objectifs Spécifiques

Précisez votre satisfaction sur l’échelle de 0 à 10 pour chaque item ou entourer. Précisez également le nombre d’actes pour ceux mentionnés.

Acquisitions générales, théoriques et pratiques (sur l’échelle de 0 à 10) Voies d’abord veineux central n=….

0 10

Risque opératoire en chirurgie cardiaque n = ….

0 10

Physiopathologie de cardiopathies coronariennes et valvulaires n =….

0 10

88


Critères de gravité des cardiopathies coronariennes et valvulaires n = …

0 10

Conduite à tenir vis à vis de traitements préopératoires n = …

0 10

Voies d'abord veineux central n = ….

0 10

Nombre de sonde de Swan-Ganz posées

0 10 Complication de la sonde de Swan-Ganz

0 10

Indication de la sonde de Swan Ganz

0 10

Critères de bonne position de la sonde de le cathétérisme artériel et son analyse n = ….

0 10

Profils hémodynamiques possibles en post opératoire, critères de diagnostic et options thérapeutiques

0 10 Physiopathologie de la ventilation artificielle chez l'insuffisant cardiaque

0 10

Troubles du rythme, diagnostic et traitement

0 10

Médicaments inotropes positifs et vasopresseurs, pharmacodynamie, indication et mode d'utilisation

0 10

Transplantation cardiaque OUI % NON % n = ….

0 10

Physiopathologie du cœur transplanté

0 10

Traitement à court et à long terme du transplanté

0 10

89


Consultations OUI % NON %


Participation aux CEE sous AG OUI % NON %

Bloc opératoire Durée de passage .......... jours

Caractère formateur 0 10 Autonomie en fin de séquence ( Avez-vous pu diriger l'anesthésie d'une intervention courante en chirurgie cardiaque?) OUI % NON %

Enseignement Visite quotidienne • Encadrement suffisant % insuffisant %


Enseignements théoriques Fréquence:.........../semaine


Discussion mensuelle de dossier

0 10 Remarques générales : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

90


REPARTITION DES DESAR AU SEIN DU DEPARTEMENT AU CHU

Un exemple de la répartition des DESAR est présenté dans le tableau ci-dessous :

Réanimation Chirurgicale N = 6

Bloc Urgence - SSPI N = 3

Clinique Chirurgicale 1 1

1 1 Ortho-Traumatologie

1*

Chirurgie Cardiaque 2 2

2 2 Uro-Digestif

1*

Tête & Cou N = 4

Maternité 2 2

Pédiatrie 4

1* poste ouvert pour 6 mois à des DESAR > 6 semestres validés

POST INTERNAT

Pour l'année universitaire 2005 - 2006, 7 postes de Chef de Clinique – Assistant et 1 poste d'Assistant spécialiste sont ouvert sur le CHU. Par ailleurs, des postes d'assistants spécialistes sont ouverts pour la spécialité dans plusieurs hôpitaux de la région avec des contrats de formation complémentaire au CHU.

Stages d’Anesthésie-Réanimation hors CHU

91


CENTRE HOSPITALIER DE DIEPPE Département d’Anesthésie-Réanimation

Docteur Igor AURIANT - Nombre de lits de réanimation - soins continus : 10 lits de Réanimation ; 5 lits d’USC (ouverture 2007) - Nombre de salles opératoires : 5 salles intrabloc, 1 salle extérieure ; 1 salle dédiée maternité césarienne (en maternité) - Nombre de SSPI : 10 places SSPI - Nombre de bureaux médicaux : 6 bureaux médicaux - Nombre de bureaux pour les DESAR : 2 bureaux DESAR - Accès bibliothèque (abonnement), internet : Critical Care, Ann Fr Anesth Rea, Anesth Analg, EMC, le praticien en Anesthésie et disponible sur l’hopital : NEJM, JAMA, Chest, - Chambre de garde : 1 chambre de garde interne avec douche et toilette privée

Organisation du service (ou de l'unité) et place des DESAR :

Réanimation : Visite tous les jours, encadrement par trois seniors sur la réanimation chaque jour. Gestestechniques, staff matinal quotidien, intervention urgence et déchoquage Anesthésie : Activité de bloc opératoire tous les matins à partir de 8H00. Encadrement par une IADE et un MAR. Participation à l’analgésie obstétricale et pose de péridurale, surveillance post opératoire en SSPI (prise ne charge de la douleur) Un interne de fin de DES peut être autonomisé sur une salle avec une IADE. Consultation pré anesthésique : Consultations programmées quotidiennes auxquelles peut participer l’étudiant. Activité en garde : L’étudiant prend des gardes d’anesthésie ou de réanimation sur place avec un MAR sénior et une IADE pour l’anesthésie. Encadrement. : Bibliographie : réunion de département : 1 fois par semaine, durée 1 heure : 3 papiers : 1 interne et deux seniors. Staff médical général avec intervenant extérieurs par semaine, programme proposé en début d’année universitaire.

92


UNITE DE REANIMATION POLYVALENTE

Médecin Anesthésiste-Réanimateur responsable : Docteur Jean-Philippe RIGAUD

Moyens

1) Personnel

Médical: 4 praticiens hospitaliers 1 assistant spécialiste

Paramédical: 1 cadre infirmier 2 infirmières 1 aide soignante pour 5 malades

2) Matériel

10 moniteurs centralisé 10 respirateurs “ lourds ” 2 Draeger Evita S® 3 Draeger Evita 2® 2 Draeger Evita 4® 2 Taema Horus® 1 Draeger Evita Dura®

Activité 2005 305 séjours concernant 294 patients ont été réalisés en 2004. Admissions :

Mutations internes : 220 – 92.1 % (279 – 91.5 %) Transferts (Cliniques, autres CH) : 19 – 7.9 % (24 – 7.9 %) SAU : 129 - 54 % (194 – 64 %) Unités Chirurgicales : 63 – 26.3 % (42 – 13.9 %) Unités Médicales : 28 – 11.7 % (42 – 13.9 %) Autres établissements (cliniques, hôpitaux) : 19 – 7.9 %

93


Sortie : Mutations dans le CH DIEPPE : 187 – 78.2 % (229 – 75.1 %) Transferts : 20 - 8.4 % (27 – 8.9 %) Domicile : 11 – 4.6 % (10 – 3.3 %) Décès en réanimation : 21 – 8.8 % (39 – 12.8 %) Admissions chirurgicales, 85 séjours soit 35.5 % (77 – 25.2 %) Sur chirurgie d’urgence : 39 – 46 % (66.2 %) Sur chirurgie programmée : 46 – 54 % (33.8 %)

Pathologies les plus fréquemment rencontrées :

Comas d’étiologies diverses : 19 % (10.1 %) Chocs infectieux d’étiologies diverses : 16 % (8.2 %) Pneumopathies infectieuses : 11.7 % (7.6 %) Décompensations aiguës d’insuf. resp. chroniques : 10.5 % (8.5 %) Péritonites infectieuses : 8 % (5.2 %) Chocs hypovolémiques (dont chocs hémorragiques) : 5.8 % (6.2 %) Insuf. resp. aiguës (asthme aigu grave et SDRA) : 4.6 % (4.6 %). Une pathologie infectieuse est en cause dans 35.6 % des admissions et la toxicologie est à l’origine de 13.8 % des admissions.

Indicateurs de sévérité SAPS II : 38 ± 19.83 (38.64 ± 19.5) , Médiane : 35 – extrêmes : 8 – 118 (36 ; 6 – 110), Mortalité hospitalière attendue : 26.24 % (28.33 %) Mortalité : Durant l’hospitalisation en réanimation : 21 – 8.8 % (39 – 12.8 %) Durant le séjour hospitalier : 30 – 12.5 % (52 – 17 %) Rapport standardisé de mortalité (SMR) : 0.47 (0.60) DMSéjour : 9.50 (7.25) – compte administratif, DMSurveillance : 9.92 ± 15.23 (7.83) – compte médical Patients ventilés :

161 patients ventilés soit 67.3 % des admissions (204 – 67 %) 102 patients ventilés plus de 48 heures soit 42.6 % des admissions et 63.3 % des patients ventilés (126 – 41.3 % - 61.7 %)

KT : 105 patients, EER : 21 patients

94


UNITE D'ANESTHESIE

Médecin Anesthésiste-Réanimateur responsable : Docteur Hervé DELPECH

Moyens

1) Personnel

Médical: 4 praticiens hospitaliers 1 assistant spécialiste

Paramédical: 11 infirmières anesthésistes 2 infirmières de SSPI 1 aide soignante de SSPI 1 cadre infirmier

2) Matériel

5 salles d’intervention équipées de centrale d’anesthésie (respirateur + moniteur multiparamétrique) AESTIVA DATEX-OHMEDA. 6 postes de SSPI équipés

Possibilité de ventilation non invasive, un endoscope bronchique avec matériel vidéo et un échographe en partage Dialyse : 2 hemodia hospal, swann Ganz, doppler oesophagien

Activité 2005 - Nombre d'anesthésies total et en garde :

3250 patients anesthésiés (45% hommes, 55% femmes) 15% de l’activité a lieu en période de garde 12% d’actes ambulatoire

- Répartition classes ASA : 1 : 30%, 2 : 40%, 3 : 23% - Répartition type d'anesthésie (AG, ALR) : AG 71%, ALR : 24%, mixte : 5% - Obstétrique: nombre de péridurales et % - % césariennes sous AG : 650 accouchements sous péridurale (70% des accouchements voie basse) 15% de césarienne

95


- Nombre de passages en SSPI : en SSPI 3150 passages Prise en charge de la douleur : + de 200 PCA posées - Nombre de consultations pré anesthésiques : 2800 consultations programmées dont 31% de femmes enceinte 1250 consultations pour chirurgie non programmée ou urgente

Livret de l’interne d’Anesthésie - Réanimation en Haute-Normandie 2006 - 2007

96

CENTRE HOSPITALIER GENERAL ELBEUF-LOUVIERS Département d’Anesthésie

Le site de formation est celui d’Elbeuf

I PRESENTATION DU SERVICE :

- Dr Y Kalickzack - 5 médecins PH temps plein :

• Docteur Evelyne BALLINER • Docteur Jacques BARBIER • Docteur Isabelle DUCKERT • Docteur Ghislain DE DREUZY • Docteur Sylvie GARDAIS • Docteur Patrick MORIN

- 2 assistants spécialistes - Un cadre infirmier : Madame Delphine CASANOVAS (Tél. : 02.32.96.35.77) - Une secrétaire : Madame Valérie DELAUNAY (Tél. : 02.32.96.35.58) - 2 postes d’internes

II BLOC OPERATOIRE CENTRALISE :

Il s’agit d’un nouveau bloc opératoire ouvert en 2001 avec 6 salles d’opération et 11 lits de SSPI. Le bloc opératoire est polyvalent, polydisciplinaire :

- Orthopédie – Traumatologie. - Viscérale – Vasculaire – Thoracique. - ORL. - Gynécologie – Obstétriques.

Le bloc obstétrical également neuf compte 4 salles de naissance et une salle d’opération pour les accouchements à haut risque et les césariennes urgentes.

III FONCTIONNEMENT DU SERVICE :

Le bloc opératoire : La distribution des salles et la programmation sont validées par un conseil de bloc opératoire qui est composé de : - Un chirurgien, coordinateur de la fédération de chirurgie. - Un anesthésiste, coordinateur du bloc opératoire. - Le cadre infirmier IBODE. - Le cadre infirmier IADE. - La surveillante chef de la fédération de chirurgie.


97

Les consultations : Il existe 9 créneaux de consultations pré-anesthésiques réglées, réalisées dans une unité de consultation chirurgicale. Chaque interne participe à toutes les activités du service pendant son semestre. IV ORGANISATION HEBDOMADAIRE : Chaque interne a son planning de travail hebdomadaire. Arrivée au bloc opératoire le matin à 08 H 30, fin du bloc opératoire à 16 H 30. Le référent pour la formation est le Docteur BARBIER. Il est proposé à chaque interne d’étudier des dossiers médicaux, des sujets d’anesthésie, de participer à l’élaboration des protocoles du service, de participer au staff de programmation. La formation anesthésique proprement dite comprend : - Pratique des anesthésies dans les différentes spécialités chez l’adulte et chez l’enfant. - Initiation aux anesthésies locorégionales (bloc huméral, axillaire, pénien, caudale,

rachianesthésie, anesthésie péridurale). - Pose de masques laryngés et de fast-track. - Intubation oro et nasotrachéale, intubation sélective avec des sondes de Carlens. - Analgésie en salle de réveil et protocoles antalgiques postopératoires. - Prescriptions postopératoires (suivant le niveau de l’interne). V LA GARDE MEDICALE : Elle se prend au service des urgences. A partir de la 3ème année de DES, les internes Docteurs en médecine peuvent faire des gardes de senior en anesthésie. Voiture obligatoire. Repas à l’internat. Activité globale du service : - 5 000 actes anesthésiques chaque année. - 1 400 accouchements dont 73 % sous anesthésie péridurale. - 3 000 consultations pré-anesthésiques réglées.


98

GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE Département d’Anesthésie

Docteur Marc BIGO

DEPARTEMENT D'ANESTHESIE

1. Moyens :

1-1) Description de la structure

Site Monod : - Nombre de lits de réanimation - soins continus 18 (hors département d’anesthésie) - Nombre de salles opératoires 12 au bloc central, 1 salle de césarienne, 2 salles de radiologie interventionnelle, IRM sous AG. - Nombre de SSPI : 2 au bloc , 1 en radio, 1 en maternité. - Nombre de bureaux médicaux : 12 - Nombre de bureaux pour les DESAR : 1 - Accès bibliothèque (abonnement), internet : oui - Chambre de garde : oui

Site Flaubert : - Nombre de salles opératoires : 3 au bloc pédiatrique 1 salle de césarienne - Nombre de SSPI 2 - Nombre de bureaux médicaux : 5 - Nombre de bureaux pour les DESAR 1 - Accès bibliothèque (abonnement), internet : oui - Chambre de garde : non, la garde se prend sur le site Monod

1-2) Personnels

Médical:

Chef de service : Dr Marc Bigo Secteur viscéral : Dr JL Cantois, Dr A-J. Guernion, Dr D. Laugel. Secteur ORL : Dr C. Beurier, Dr R. Kaloulou, Dr C. Legendre. Secteur orthopédie : Dr F. Kilani, Dr Y. Mokhtar .


99

Secteur maternité Monod : Dr A. Martiniak . Secteur Flaubert : Dr A-M. Devos, Dr C. Nathan, Dr A. Selim, Dr J-B Tabelé. Paramédical Cadre supérieur : M. Olivier Le Rouge Cadres : MM. F. Lengronne et T. Peron Effectifs IADE : 27 ETP IDE : 8 ETP AS : 3 ASH : 2

1-3) Matériel

- Moniteur : Datex®, toutes fonctions standards, pressions invasives, débit cardiaque, analyse gaz et halogénés, curarisation, BIS. - Ventilateurs : Bloc : Clarys®- renouvellement du parc en cours par

Aestiva® Réveil : Osiris ® IRM : Servo adapté. - Récupération de sang : CATS® - Fibroscope Olympus® à disposition en permanence au bloc.

2. Activité globale 2005

-Nombre d'anesthésies total : 11280 en garde 1498 - Répartition classes ASA Sur-représentation de la classe I en raison de l’activité pédiatrique et obstétricale. 1 : 66,5% 2 : 25% 3 : 8% 4 : 0.5% - Répartition type d'anesthésie AG 74% ALR 26% - Activité ambulatoire oui # 1700


100

- Obstétrique: 3059 accouchements 1651 péridurales (54%) 606 césariennes (19,8%) dont 102 sous AG (16,8% des césariennes) - Passages en SSPI # 100% - Nombre de consultations pré anesthésiques : 11216 3. Organisation du service (ou de l'unité) et place des DESAR:

- Bloc opératoire et maternité : oui avec encadrement et PH référent les DESAR « tournent » dans les différents secteurs opératoires. Un DESAR peut être affecté en chirurgie pédiatrique en permanence sur le semestre pour valider le stage de pédiatrie. Il participe toutefois à l’activité commune de garde. - Consultation pré anesthésique : oui avec encadrement et PH référent - Soins péri opératoires : visite avec le PH de service - Réanimation non, gardes possibles sous réserve de l’accord des chefs de service concernés - Activité en garde : Obstétrique et bloc adulte avec présence permanente d’un PH sur place pour les gardes d’interne. - Pour les DESAR remplissant les conditions de prise de garde senior, possibilité de participer au tableau de garde lorsque le PH de garde en réanimation est un anesthésiste sous réserve de l’ accord des chefs de service concernés. - Encadrement : Par les PH, enseignement en commun avec le service de Réanimation (biblio et dossiers) Responsable : Dr F. Ethuin.


101

SERVICE DE REANIMATION CHIRURGICALE

Docteur Gabriel COLAS

ORGANISATION DU STAGE La durée du stage est de 6 mois. La participation au tableau de gardes du service couvert par trois internes impose un repos de récupération. Ainsi, la présence du matin est couverte par deux internes, celui qui sort de garde et celui qui y entre. Il n’y a pas de répartition des malades, chacun devant connaître tous les patients du service (10 lits). L’interne participe à toutes les activités du service : réunions de bibliographie avec les internes d’anesthésie, staff de chirurgie, staff du matin, staff infectieux hebdomadaire, récupération des résultats d’examen complémentaire, visite, accompagnement des malades lors de leurs déplacements, recueil des informations et tenue de l’observation quotidienne, examen clinique, prescriptions, compte-rendus de sortie, déchocage dans le service des urgences, dans les unités de chirurgie et en radiologie, mise en condition des patients du service (cathéters veineux et artériels, drains, intubation….).

OBJECTIFS TECHNIQUES : L’interne en fin de stage devra maîtriser : - les règles d’hygiène hospitalière

- l’intubation

- la pose de cathéters courts périphériques

- la pose de cathéters centraux par voie sous-clavière (la technique de l’abord jugulaire interne sera enseignée dans la mesure du possible, car cette voie d’abord a été abandonnée, dans le cadre du Programme Assurance Qualité pour la maîtrise du risque infectieux sur cathéter central, parce qu’elle est trop dangereuse)

- la mise en place du cathéter de Swan-Ganz et le monitorage hémodynamique, en particulier la mesure du débit cardiaque et le calcul des paramètres de travail ventriculaire et de résistances vasculaires

- la pose de drains thoraciques

- le montage et la mise en œuvre de l’hémodiafiltration continue

- l’assistance respiratoire mécanique avec ses divers modes.

OBJECTIFS MEDICAUX - Diagnostic des défaillances vitales, capacité d’appréhender le degré d’urgence thérapeutique, et hiérarchisation de l’urgence de la prise en charge.

- Démarche diagnostique prospective (prescription de la surveillance et des examens complémentaires, interprétation de leurs résultats), et connaissance de l’évolutivité potentielle des pathologies rencontrées en réanimation


102

- Connaissance de la physiopathologie circulatoire

- Connaissance de la physiopathologie respiratoire

- Connaissance des défaillances métaboliques

- Connaissance de la physiopathologie du SIRS, du sepsis, et du choc septique

- Approche de la pathologie infectieuse de réanimation, des critères diagnostics, de l’antibiothérapie, et des problèmes de résistance bactérienne

- Approche de l’assistance nutritionnelle et des traitements adjuvants

- Connaissance de la physiopathologie des comas et des paramètres de surveillance neurologique.


103

CENTRE HENRI BECQUEREL ROUEN Département d’Anesthésie

Dr Thierry Sacuto

1. Moyens :

1-1) Structure Lits de surveillance continue : 4 (à ouvrir fin 2006,début 2007) Salles opératoires : 4 1 SSPI de 4 postes Bureaux médicaux : 3 pour les ARE Bureaux internes : 3 (1 au 3è,5è,6è) Internet dans tous les bureaux :biblio en ligne, accès à la bibliothèque de la faculté+une bibli au CHB essentiellement oncologique (ne contient que la revue verte et anesthesiology) 1 chambre de garde mais pas pour les internes d’AR qui, a priori, n’en prendront pas

1-2) Personnels Médical : 3,8 ETP Paramédical : 2 infirmières pour la SSPI et 2 IADE pour le bloc

1-3) Matériel Moniteurs : 2 Dräger, 2 HP Ventilateurs : 2 Dräger primus, 2 Kontron 5300 (remplacés en 2007 par 2 autres Primus)

2. Activité globale 2005

4 lits de Surveillance continue à ouvrir : développement prévu de chimiothérapie intrapéritonéale et de chirurgie pelvienne lourde 1800 anesthésie par ARE, très peu en garde de l’ordre de 10 (reprises mais internes non concernés) Environ : 50% ASA 2, 20% ASA 3, 20% ASA 1, 10% ASA 4


104

ALR : environ 10% (rachi, péri) Ambulatoire : à créer en 2007-2008 SSPI : 1900 (AG+ quelques urgences+ KT per-cutanés) Consultations pré-anesthésiques : 1800 3 ) Places des DESAR Bloc Consultations Visite dans les services et en surveillance continue (supervisé par un senior)


105

CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL EURE - SEINE Hôpital d'Evreux

SERVICE D’ANESTHESIE

Docteur ZERROUQA-ZENNER

1°) Présentation du service

Chef de service: Docteur Ch. ZERROUQA-ZENNER

P.H.: Docteur P. MALCHIODI

Docteur A. CHEFFI

Docteur S. SAUMTALLY

Docteur V. TCHAIKOVSKI

Assistant Spécialiste: Docteur I. SEFI

Médecins vacataires: Docteur F. MANSOUR

Docteur M. OTT

Surveillante: Mme M.N. ELHAIK (02.32.33.81.03)

Secrétaire Médicale: Mme F. VATLET (02.32.33.80.95)

2°) Les blocs opératoires

A) Le bloc opératoire polyvalent:

Il a été entièrement refait en décembre 1999 avec 6 salles d'opération et une SSPI de 9 lits. Il est pluridisciplinaire (chirurgies ortho et traumatologique, ORL, ophtalmologique, stomatologique, gynécologique, viscérale et activité d'écho-endoscopie digestive).

B) Le bloc obstétrical:

Il est excentré du bloc opératoire et compte 4 salles de naissances et 2 salles d'opération (pour les césariennes urgentes et programmées). Il a été entièrement refait en 1995, ainsi que les locaux de la maternité.

3°) Activité des médecins anesthésistes

L'activité quotidienne des praticiens se distribue entre différents pôles:

A) Bloc opératoire polyvalent: l'anesthésie loco-régionale est privilégiée en chirurgie orthopédique et traumatologique ; les médecins posent également les


106

sites implantables (120 / an) ; l'activité pédiatrique représente environ 20% de la chirurgie réglée (essentiellement ORL).

B) Bloc obstétrical: un praticien est disponible 24h / 24h (APD, AG pour forceps ou révision utérine, césarienne urgentes et programmées).

C) Consultations d'anesthésie pour la chirurgie polyvalente (5 à 10 plages de consultations hebdomadaires) et consultations d'anesthésie pour la maternité (environ 5 plages de consultations hebdomadaire).

3°) Activité des médecins anesthésistes

• Participation à l'activité du bloc opératoire polyvalent (arrivée au bloc entre 8h15 et 8h30 ; départ variable entre 16 et 18 heures). Les objectifs du stage seront évalués en début de chaque semestre, selon le cursus de l'interne.

• Participation à l'activité du bloc obstétrical

• Participation à l'activité de consultations réglées d'anesthésie (si le DES a déjà un semestre d'anesthésie) et aux visites post-opératoires.

• Gardes de sénior, sous la responsabilité du chef de service, à partir du 6ème semestre (il y a 2 MAR de garde sur place).

• Les internes sont rendus disponibles pour assister aux séminaires et aux congrès d'anesthésie.

Activité de Recherche


107

Recherche : L’internat représente une opportunité unique d’initiation à la recherche

clinique ou expérimentale. Cette formation à la recherche doit être comprise comme une possibilité pour l’interne d’aiguiser son esprit critique, d’acquérir une rigueur complétant son apprentissage technique et clinique. En outre elle lui offre l’occasion de parfaire son expérience en matière de rédaction et de présentation médicale.

Le mémoire du DESAR ou la thèse sont souvent le motif principal qui initie cette démarche mais au-delà certains travaux de recherche, débutés en cours d’internat, peuvent aboutir à une présentation dans un congrès scientifique et secondairement à une présentation dans une revue à Comité de lecture.

La liste des travaux réalisés par des DESAR de Rouen et présentés au Congrès de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) ou à celui de la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) au cours des dernières années donne une idée du type de recherches qui peuvent être menées dans le cadre du Département d’Anesthésie-Réanimation du CHU de Rouen. La recherche clinique qui couvre un champ très large dans les domaines de l’anesthésie, et en particulier de l'anesthésie loco-régionale de la réanimation en passant par l’évaluation. En outre, un apprentissage de la recherche expérimentale est possible. Le Département d’Anesthésie-Réanimation a développé deux thématiques de recherche. L’une porte sur la fonction diaphragmatique dans différentes situations pathologiques (pancréatite, péritonite, etc…) et elle est conduite au Laboratoire de Chirurgie Expérimentale de la Faculté (Docteur C. Lefrançois, docteur F. Bougerol, professeur B. Dureuil). La seconde est tournée vers les conséquences de la ventilation mécanique et l’infectiologie. Elle s’inscrit dans le cadre d’une équipe de recherche (GRAM) et elle est animée par le professeur Veber.

Présentations scientifiques des DESAR de Rouen aux Congrès nationaux

•

!!!! RESUMES ET COMMUNICATIONS PRESENTES POUR DES INTERNES AU CONGRES DE LA SFAR """"

Collange O., Tamion F., Rives N., Hue G., Thuillez C., Richard V., Dureuil B., Plissonnier D. Ischémie/reperfusion digestive et atteinte pulmonaire. Ann Fr Anesth Réanim 2002 ;21 :R024.


108

! THESES "

HUE Youri ; Mai. Etude pratique pour l'analyse post-opératoire: y a t'il un intérêt à l'administration de Kératine dans l'analgésie morphinique contrôlé par le patient ?

DAMM Cédric ; Septembre Complications durant le transport intra hospitalier de malades critiques de réanimation.

ZERZOUR Hocine. ; Novembre. Etude pratique pour l'analyse post-opératoire: y a t'il un intérêt à l'administration de Kératine dans l'analgésie morphinique contrôlé par le patient?

BARAT Jean Christophe. ; Octobre. Evaluation de la fonction respiratoire chez les patients survivants du syndrome de détresse respiratoire aiguë.

CASTERA David ; Octobre. Evaluation des relais anticoagulants et agents antiplaquettaires en chirurgie digestive programmée. Proposition d'un protocole…

RICHARDEAU Vincent ; Octobre Conception d’un site Internet

CORDIER Stéphanie ; Décembre Evaluation du risque hémorragique chez les patients traités par aspirine en chirurgie de revascularisation coronarienne à cœur battant.

! MEMOIRES "

HUE Youri. Complications des gestes en réanimation : Etude préliminaire à la mise en place d'un programme d'assurance-qualité

UFR de Rouen, le 27 Mars 2003.


109

ZERZOUR Hocine. Fortes doses de Facteur VII, activité recombinantes hémodilution profonde & polytraumatisme, dans un modèle de thrombose & de saignement chez le lapin.

UFR de Rouen, le 27 Mars 2003.

BARAT Jean Christophe. Pancréatite aiguë chez la femme enceinte (à propos de 3 cas).

UFR de Rouen, le 09 Octobre 2003.

CASTERA David. Césarienne sous rachianesthésie avec morphine intrathecale. Qualité de l'analgésie postopératoire. Etude rétrospective sur 103 cas.

UFR de Rouen, le 09 Octobre 2003.

DAMM Cédric. Adéquation entre le diagnostic pré-hospitalier et le service d'admission : propos de 210 cas.

UFR de Rouen, 09 Octobre 2003 MEYER Guillaume. Intérêt du bloc ilio-facial pour l'analgésie après chirurgie du col du fémur chez un sujet âgé.

UFR de Rouen, le 09 Octobre 2003

RICHARDEAU Vincent Utilisation des antibiotiques. Evolution des résistances des bactéries responsables d'infections urinaires nosocomiales en milieu urologiques.

UFR de Rouen, le 09 Octobre 2003

•


Compère V., Lefrançois C., Bougerol F., Dureuil B., Vaudry H., Tonon M. Effet d'une péritonite stercorale sur les taux plasmatique et hypothalamique d'endozépines chez le rat. Ann Fr Anesth Réanim 2004 ; 23 : R66.


110

Verdier B., Chauvet J.L., Cauliez B., Tamion F., Jusserand D., Veber B., Dureuil B. Etude du NT-proBNP comme marqueur de la dysfonction ventriculaire gauche au cours du choc septique. Ann Fr Anesth Réanim 2004 ; 23 : R71.

Ensel N., Chauvet J.L., Corbin F., Godier S., Hellot M., Veber B., Dureuil B. Calcul automatisé de la variabilité respiratoire de la pression artérielle pulsée. Ann Fr Anesth Réanim 2004 ; 23 : R122.

Héliot A., Chauvet J.L., Cauliez B., Menguy E., Veber B., Jusserand D., Auriant I., Dureuil B. Evaluation du Brain Natriuretic Peptide (BNP) comme index de la fonction cardiaque des patients en état de mort encéphalique (EME). Ann Fr Anesth Réanim 2004 ; 23 : R127.

Borel M., Veber B., Jusserand D., Petit J., Dureuil B. Prise en charge des traumatisés rachidiens graves, un challenge hémodynamique à réaffirmer. Ann Fr Anesth Réanim 2004 ; 23 : R234.

Borel M., Veber B., Jusserand D., Petit J., Dureuil B. Agressions médullaires secondaires d'origine systémique lors de la prise en charge des traumatisés rachidiens gravesd en réanimation. Ann Fr Anesth Réanim 2004 ; 23 : R235.

! THESES "

COMPERE Vincent ; Avril Contribution à l'étude du rôle des endozépines dans l'anorexie d'origine infectieuse.

DORVAL-STAQUET Sophie ; Mai Chirurgie programmée de l'aorte abdominale chez le patient BPCO : évaluation de pratique dans le cadre d'une démarche qualité.

BOIDART-LAURENT Jacqueline ; Mai Elaboration, mise en place et évaluation de protocoles d'analgésie en chirurgie adulte au CHU de Rouen.


111

BOREL Marie ; Octobre Agressions médullaires secondaires d'origine systémique au cours de la prise en charge des traumatisés rachidiens graves: surveillance, diagnostic, traitement. Etude de pratique.

CORNET Camille ; Octobre Prise en charge des patients estomac plein : étude de pratique clinique.

ENSEL Nathalie, Octobre Calcul automatisé de la variabilité respiratoire de la pression artérielle pulsée.

FRENOY Eric ; Octobre Résultats d'une enquête de pratiques et de connaissances sur l'allergo-anesthésie auprès des anesthésistes – réanimateurs de Haute Normandie en 2004.

GUENE Benoît ; Octobre Courbe d'apprentissage du doppler trans-crânien en réanimation.

STURZENEGGER Nicolas ; Octobre. Rôle de la procalcitonine (PCT) dans le diagnostic des péritonites post opératoires chez les patients bénéficiant d'une chirurgie abdominale.

! MEMOIRES "

BOIDART-LAURENT Jacqueline Activité et autonomie de travail des internes d'Anesthésie au CHU de Rouen.

UFR de Rouen, 07 avril 2004

COMPERE Vincent Evaluation à 6 mois de la mise en place d'un protocole d'analgésie per os par cathérer péri-veineux.



112

CORDIER Stéphanie Analyse prospective des infections du site opératoire en neurochirurgie.


DORVAL-STAQUET Sophie Evaluation des stages d'Anesthésie-Réanimation par les DESAR : mise en place d'une procédure.


BOREL Marie Limitation ou arrêt de soin en réanimation. Evaluation d'un protocole et de ses conséquences.

UFR de Rouen, 06 octobre 2004

CORNET Camille Sédation et analgésie auto-contrôlées par REMIFENTANIL lors de la réalisation d'une anesthésie loco-régionale pour chirurgie orthopédique programmée.


ENSEL Nathalie Conséquence du lavage péritonéal sur la contractilité diaphragmatique lors de la péritonite stercorale chez le rat


FRENOY Eric Comparaison des performances diagnostiques des prélèvements bronchiques distaux protégés pratiqués sous fibroscopie ou "l'aveugle" pour le diagnostic de pneumopathie nosocomiale sous ventilation artificielle.


GUENE Benoît Essai de la ventilation assistée et le peep sur la morbidité induite par une contusion pulmonaire chez le rat



113

STURZENEGGER Nicolas Protection de la fonction diaphragmatique par la ventilation mécanique lors d'une péritonite stercorale chez le rat


VIDHAILHET Yves Anesthésie et transplantation rénale



Bozzolo-Grigis D., Frison-Destruhaut F., Dureuil B. Curarisation chez l'obèse. Ann Fr Anesth Réanim 2005 ; 24 : R030

Guéné B., Guitard P.G., Sturzenegger N., Borel M., Aimé I., Dorval-Staquet S., Dureuil B., Véber B. Morbidité induite par la ventilation artificielle avec ou sans PEEP dans un modèle expétimental murin de contusion pulmonaire

Ann Fr Anesth Réanim 2005 ; 24 : R097

Héliot A., Chauvet J.L., Cauliez B., Menguy E., Véber B., Jusserand D., Joly L.M., Dureuil B. Evaluation du BNP et du NT-proBNP comme index de la fonction cardiaque des patients en état de mort encéphalique


Chopard C., Véber B., Borg J.Y., Dureuil B. Valeur du dosage des anticorps anti-héparine-PF4 pour le diagnostic de thrombopénie induite par l'héparine chez le patient en état septique



114

Ensel N., Bougerol F., Lefrançois C., Sturzenegger N., Dureuil B. Conséquence du lavage péritonéal sur la contractilité diaphgramatique lors de la péritonite stercorale chez le rat


Cornet C., Compère V., Héliot A., Fourdrinier V., Dureuil B. Analgésie autocontrôlée par rémifentanil lors de la réalisation d'une anesthésie locorégionale pour chirurgie orthopédique programmée


Braud H., Gilles-Baray M., Lavabre O., Debono B., Maltête D., Dureuil B. Intérêt de la sédation autocontrôlée par propofol au cours de la chirurgie de Parkinson


Pavy E., Compère V., Béghin C.E., Fourdrinier V., Dujardin F., Dureuil B. Intérêt de l'analgésie post-opératoire par bloc continu ilio-fascial après chirurgie pour reprise de prothèse totale de hanche


Ouennich A., Compère V., Cornet C., Rey N., Fourdrinier V., Maitre A.M., Dureuil B. Analgésie post-opératoire continue par cathéter sciatique poplité (CSP). Etude de pratique : incidences des complications


Boet S., Guéné B., Jusserand D., Véber B., Dureuil B. Evaluation de l'échographie en mode à pour le diagnostic des épanchements sinusiens maxillaires en réanimation


Ensel N., Chauvet J.L., Godier S., Boidart-Laurent J., Hellot M.F., Corbin F., Dureuil B. Calcul automatisé de la variabilité respiratoire de la pression artérielle pulsée


Jean J., Compère V., Dureuil B. Technique d'induction et risque d'inhalation chez les patients ayant bénéficié d'une chirurgie amaigrissante : étude rétrospective



115

! THESES "

CHOPARD Cécile ; juin Absence d'anticorps anti-héparine – facteur plaquettaire 4 dans la thrombopénie induite par l'Héparine chez le patient septique PAVY Eric ; juin Qualité de l'analgésie post-opératoire par morphine en péridural dans le cadre de la prise en charge analgésique multinodale après césarienne (mise en place et évaluation d'un nouveau protocole d'analgésie) HELIOT Antoine ; septembre Evaluation du BNP et du NT-PROBNP comme marqueur de la dysfonction myocardique gauche de type systolique chez le patient en état de mort encéphalique VERDIER Bruno ; septembre Evaluation du NT-PROBNP comme marqueur biologique précoce de la dysfonction myocardique du choc septique BIERMAN Christophe ; septembre Intérêt de l'infiltration de l'espace de tenon pour l'analgésie postopératoire au cours de la chirurgie du segment postérieur de l'œil sous anesthésie générale BOET Sylvain ; septembre Intérêt de l'échographie en mode A dans le diagnostic des épanchements sinusiens maxillaires en réanimation BOZZOLO-GRIGIS Dominique ; septembre Curarisation chez l'obèse : utilisation pratique du cisatracurium en chirurgie digestive. La posologie de cisatracurium basée sur le poids idéal est-elle appropriée ? BRAUD Hélène ; octobre Prise en charge de la douleur en réanimation chirurgicale LEROY Samuel ; octobre Microdialyse cérébrale : mise au point sur le développement de la technique et ses applications en clinique humaine. Exemple d'utilisation dans un modèle d'ischémie cérébrale chez le rat GOUIN Philippe ; octobre Impact de la conférence d'experts intitulée "modalités de la sédation et/ou de l'analgésie en situation extrahospitalière " : une étude rétrospective multicentrique


116

! MEMOIRES "

BIERMAN Christophe Intérêt de l'anesthésie péribulbaire dans la chirurgie mutilante de l'œil (éviscération et énucléation) : à propos de 110 cas

UFR de Rouen, 06 octobre 2005 BOET Sylvain Evaluation de la mise en place d'une nouvelle technique d'anesthésie loco-régionale : le bloc infraclaviculaire

UFR de Rouen, 06 octobre 2005 BOZOLLO-GRIGIS Dominique Influence des durées de clampage vasculaire et des méthodes de protection rénale sur l'insuffisance rénale postopératoire au cours de la chirurgie de l'aorte abdominale juxta rénale ou coeliaque

UFR de Rouen, 06 octobre 2005 BRAUD Hélène Sédation au Propofol contrôlée par le patient au cours de la chirurgie stéréotaxique de la maladie de Parkinson - étude pilote

UFR de Rouen, 06 octobre 2005 CHOPARD Cécile Evaluation de la fonction surrénalienne en post-opératoire de chirurgie urgente chez le sujet âgé

UFR de Rouen, 06 octobre 2005 GOUIN Philippe Incidence des bactéries anaérobies dans les prélèvements broncho-pulmonaires en réanimation

UFR de Rouen, 06 octobre 2005 HELIOT Antoine Evaluation des attitudes pratiques devant une intubation prévue difficile chez l'adulte par un Médecin Anesthésiste sénior en dehors de l'estomac plein



117

LEROY Samuel Evaluation de la décision de refus d'admission en réanimation : étude rétrospective sur un an dans un service de réanimation polyvalente

UFR de Rouen, 06 octobre 2005 PAVY Eric Intérêt de l'analgésie postopératoire par bloc continu iliofascial après chirurgie pour reprise de prothèse totale de hanche

UFR de Rouen, 06 octobre 2005 VERDIER Bruno Obésité en réanimation : étude cas témoin



118

LES OUVRAGES DE BASES POUR L’INTERNE EN ANESTHESIE-REANIMATION :

• Pharmacologie en Anesthésiologie

2eme édition 1998 Fondation Européenne d’Enseignement en Anesthésiologie Edition Pradel La base de la pharmacologie en anesthésie. • Physiologie en Anesthésiologie Fondation Européenne d’Enseignement en Anesthésiologie. Edition Pradel Reprend les bases de la physiologie et décrit les conséquences de l’anesthésie sur les principaux systèmes. • Physiologie Humaine Appliquée C. Martin, B. Riou et B. Vallet Arnette 2006 Ouvrage très complet physiologie appliquée à l'anesthésie et la réanimation

• Anesthésie-Réanimation Chirurgicale

3eme édition 2003 Kamran Samii Edition Flammarion La bible de l’anesthésie-réanimation en langue française.

• Anesthesia R. Miller L’ouvrage le plus complet. L’édition en langue anglaise qui est la plus récente est à conseiller. L’investissement est relativement important, mais il vaut le coût.

• Principes de Réanimation Chirurgicale J.L. Pourriat et C. Martin 2ème édition 2005 Arnette

• Site du Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs: Rubrique formation initiale : objectifs pédagogiques du DES d'Anesthésie Réanimation http://www.cfar.org/objectifsdesar.html

Informations Pratiques


119

NUMEROS UTILES • DRASS : Madame SAMSON Tél : 02 32 18 32 42 • CORPO MEDECINE : 02 35 70 66 21 • MEDICALE de France : Assurance Responsabilité Professionnelle Prise en charge par l’internat du CHU – Rouen Pour tous les internes de Haute-Normandie

M. ou Me CARRE : 02 35 71 42 22

• FACULTE DE MEDECINE : Doyen : Pr Thuillez.

Service Scolarité : 02 35 14 86 93

• AFFAIRES MEDICALES - CHU de Rouen : Madame SURAIS poste 63239 Service Des Gardes et de la Paie : poste 63012 - CHG de Dieppe : 02 35 06 76 76 - CHG d’Elbeuf : 02 35 87 35 35 - CHG du Havre : 02 32 73 32 32 • INTERNAT - CHU de Rouen

Responsable Internat : Madame DUBUISSON poste 63123 Secrétaire : Florence Locqueville (mardi, jeudi, vendredi de 12h30 à 16h30) Bureau de l’Internat : Téléphone – Fax : 02 35 15 15 09 ou poste 63467

• Adresse INTERNET : ifrance.com/blisarr • SECRETARIATS :

CHU de Rouen : Département d’Anesthésie 02 32 88 82 83 Réanimation Chirurgicale 02 32 88 82 92

CHG de Dieppe : Département d’Anesthésie 02 32 88 75 49 Réanimation Chirurgicale 02 32 88 75 50 CHG d’Elbeuf : Département d’Anesthésie 02 32 96 35 58 CHI d'Evreux : Département d'Anesthésie 02 32 33 80 95 CHG du Havre : Département d’Anesthésie 02 32 73 32 75

Réanimation Chirurgicale 02 32 73 32 80


120

DIVERS

Comment se loger à l’internat : ROUEN Chambres à Hôpital Charles Nicolle et à l’hôpital de Bois Guillaume

Contacter Madame Locqueville ou Madame Dubuisson DIEPPE (CHG à 45 minutes en voiture de Rouen)

Chambres à l’Internat du CH disponibles ELBEUF CHG à 30 minutes en voiture du CHU de Rouen Logement à l’internat de Rouen LE HAVRE CHG à 1h30 en voiture du CHU de Rouen Deux sites de stage : - Hôpital Flaubert ( Internat à Flaubert) - Hôpital Jacques Monod à Montivilliers (logement à Flaubert)

30 minutes en bus entre les deux sites.

Annexes


121

ANNEE 2003 - 2004 ANNEE 2004 - 2005 ANNEE 2005 - 2006 ANNEE 2006 - 200717 et 18 Novembre 2003 (Caen-Rouen) 15 et 16 Novembre 2004 (Caen-Rouen) 07 et 08 Novembre 2005 (Caen-Rouen) 06 et 07 Novembre 2006 (Rouen-Caen)

Bases Fondamentales Bases Fondamentales Bases Fondamentales Bases FondamentalesEn Anesthésie-Réanimation ( 1 ) En Anesthésie-Réanimation ( 1 ) En Anesthésie-Réanimation ( 1 ) En Anesthésie-Réanimation ( 1 )

Salle 321 Faculté Amphi Dévé Amphi Dévé Responsables : (Rouen) Responsables : (Rouen) Responsables : (Rouen) Responsables : (Rouen) (Caen) (Caen) (Caen) (Caen)

08 et 09 Décembre 2003 (Rouen-Caen) 06 et 07 Décembre 2004 (Rouen-Caen) 05 et 06 Décembre 2005 (Rouen-Caen) 20 et 21 Novembre 2006 (Rouen-Caen)Bases Fondamentales Bases Fondamentales Bases Fondamentales Bases Fondamentales

En Anesthésie-Réanimation ( 2 ) En Anesthésie-Réanimation ( 2 ) En Anesthésie-Réanimation ( 2 ) En Anesthésie-Réanimation ( 2 )Salle 321 Faculté Amphi Dévé Amphi Dévé

Responsables : (Rouen) Responsables : (Rouen) Responsables : (Rouen) Responsables : (Rouen) (Caen) (Caen) (Caen) (Caen)

12 et 13 Janvier 2004 (Caen-Rouen) 17 et 18 Janvier 2005 (Caen-Rouen) 16 et 17 Janvier 2006 (Caen-Rouen) 08 et 09 Janvier 2007 (Caen-Rouen)Physiologie, Pharmacologie, Pathologie du Douleur, Analgésie, Médecine d'Urgence Fonction cardio-vasculaire

Système Nerveux et de la Transmission Neuro Anesthésie Loco-Régionale Salle 241 Faculté de Médecine et Anesthésiemusculaire appliquée à l'Anesthésie-Réanimation Amphi Lecat Amphi Dévé

et spécialités Chirurgicales Responsables : (Caen) Responsables : (Caen) Responsables : (Caen) Responsables : (Caen) (Rouen) (Rouen) (Rouen) (Rouen)

02 et 03 Février 2004 (Rouen-Caen) 28 Février et 1er Mars 2005 (Rouen-Caen) 13 et 14 Mars 2006 (Rouen-Caen) 19 et 20 Mars 2007 (Rouen-Caen) Réanimation : Fonction Respiratoire en Fonction respiratoire en Anesthésie Réanimation Neurologique

Traumatologie et Brulés Réanimation Amphi Lecat Milieu intérieurAmphi Lecat Amphi Lecat

Responsables : (Rouen) Responsables : (Rouen) Responsables : (Rouen) Responsables : (Rouen) (Caen) (Caen) (Caen) (Caen)

29 et 30 Mars 2004 (Caen-Rouen) 04 et 05 Avril 2005 (Rouen-Caen) 10 et 11 Avril 2006 (Caen-Rouen) 14 et 15 Mai 2007 (Caen-Rouen) Hémostase - Transfusion Evaluation Méthodologie Ethique Fonction Cardio-vasculaire Anesthésie et Réanimation Métabolisme en Anesthésie Amphi 100B Faculté et Réanimation en Obstétrique

Amphi Lecat Amphi Flaubert Responsables : (Caen) Responsables : (Rouen) Responsables : (Caen) Responsables : (Caen) (Rouen) (Caen) (Rouen) (Rouen)

03 et 04 Mai 2004 (Rouen-Caen) 23 et 24 Mai 2005 (Rouen-Caen) 15 et 16 Mai 2006 (Rouen-Caen) Réanimation : Réanimation Digestive Anesthésie et Réanimation

Pathologie Infectieuse Amphi Lecat en PédiatrieAmphi Lecat

Responsables : B. VEBER (Rouen) Responsables : (Rouen) Responsables : (Rouen) (Caen) (Caen) (Caen)

TABLEAU DE REPARTITION DES MODULES DU D.E.S. D'ANESTHESIE-REANIMATIONCOORDONNATEURS : B. DUREUIL (ROUEN) ET B. PLAUD (CAEN)

122

Livret de l’interne d’Anesthésie Réanimation en Haute Normandie 2006 - 2007

DIPLOME D'ETUDES SPECIALISEES ANESTHESIE-RENIMATION-CHIRURGICALE

Format 21 x 29, 7 avec une reliure en carton ou en plastique. Page de couverture et de garde selon le modèle joint.

PRESENTATION DU MEMOIRE

Le texte doit être dactylographié sur feuille 21 x 29,7 : Marge haut 3 cm Marge bas 4 cm Les pages doivent être numérotées.

A – INTRODUCTION Analyse du problème compte-tenu des données de la littérature. Justification et but de la recherche.

B- MATERIEL ET METHODE 1. Description précise du matériel, des patients (critères d’inclusion et d’exclusion) et de la (ou

les) méthode(s) utilisée(s). Précision des mesures et calculs effectués. 2. Méthode(s) statistique(s) utilisé(s) et justification 3. Problème(s) éthique(s) éventuel(s) et dans ce cas, accord du Comité de Protection des

Personnels et de la Recherche Biomédicale.

La seconde page: un résumé, une page maximum - 15 lignes minimum en français. La troisième page: le plan détaillé avec numéros des chapitres et paragraphes avec la pagination. Le texte: 30 pages maximum bibliographie et figures comprises qui comportera :

REDACTION La première page doit comporter le titre du travail de recherche, les mots clés (5 maximum) en français.

C – RESULATS

Ceux-ci ne seront accompagnés que d'un commentaire bref permettant une meilleure compréhension de la part du lecteur. Ne pas mélanger résultats et discussion.

D - DISCUSSION

Analyse des résultats et discussion de ceux-ci par comparaison avec les données antérieures de la littérature.

E – CONCLUSION Concise et claire, en trois ou quatre points précisant clairement l'intérêt fondamental ou clinique des résultats obtenus et les études complémentaires éventuellement nécessaires.

123


TABLEAUX & FIGURES Les tableaux et figures seront inclus dans le texte à leur place logique. Ils seront numérotés par ordre d'apparition, les tableaux en chiffres romains, les figures en chiffres arabes. Les tableaux et figures doivent mentionner les unités utilisées. La signification statistique, des différences éventuellement observées. Ils doivent être accompagnés d'un titre bref et d'une légende permettant leur compréhension. Les signes et abréviations utilisés doivent être explicités. Les tableaux et figures doivent pouvoir être lisibles indépendamment du texte.

ABREVIATIONS & UNITES Les unités de mesure peuvent être exprimées en système international (SI) ou conventionnel. Les abréviations doivent être explicitées lors de leur première apparition dans le texte. Pour le nom des médicaments, on utilisera les noms génériques avec une initiale minuscule, les noms de spécialité avec une initiale majuscule.

BIBLIOTHEQUE (EN FIN DE MEMOIRE)

Les références sont numérotées selon I. Ordre d'apparition dans le texte.

Les références citées dans les tableaux ou les légendes des figures sont numérotées dans l'ordre de mention du tableau ou de la figure dans le texte. Quand une même référence est citée plusieurs fois dans le texte, elle porte le même numéro pour chaque citation. Les chapitres différents d'un livre ou du volume d'une collection sont cités avec des numéros distincts.

Les références sont identifiées dans le texte, dans les tableaux et dans les légendes, par des chiffres arabes entre crochets. Les numéros sont séparés par des virgules quand il s'agit de deux chiffres consécutifs ou non et par un trait d'union quand il s'agit de plus de deux chiffres consécutifs, seuls les chiffres extrêmes étant alors cités. Exemples: [2, 3], [5, 7], [9-11], [2, 3, 5, 7, 9-11, 13].

Dans la mesure du possible, les numéros des références sont cités en fin de phrase. L'article ne comporte que des références à des textes qui ont été réellement consultés pour la rédaction du mémoire. Toutes les références citées dans le texte figurent dans la liste des références et vice versa. Elle est conforme aux règles dites de « Vancouver ». Quand le nombre des auteurs dépasse six, les six premiers sont cités, suivis d'une virgule et de la mention « et al. ».

1.Article de périodique

Guerre-Berthelot P, Crama P, Prima F, Oddoze C, Branchereau A, Gouin F, et al. Incidence des lésions myocardiques après chirurgie vasculaire: diagnostic par la troponine Ic. Ann Fr Anesth Réanim 1997; 16: 950-4.

2.Article d'un supplément à un volume

Janvier G, Annat G. y a-t-il des limites à l'hémodilution ? Ann Fr Anesth Réanim 1995 ; 14 Suppl 1 : 9-20.

3. Chapitre d'ouvrage

Mashabi Y, Alhomme P. Voies veineuses centrales, pression veineuse centrale, cathétérisme artériel. In: Pourriat JL, Martin C, Eds. Principes de réanimation chirurgicale. Paris: Amette Blackwell; 1995. p. 3-11.

124


4. Congrès Benhamou D. Analgésie après chirurgie crelioscopique. In: Sfar, Eds. Conférences d'actualisation. 3ge Congrès national d'anesthésie et de réanimation. Paris: Elsevier; 1997. p. 9-15.

5. Référence d’un article de l’EMC. Dureuil B. Mécanique respiratoire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). AnesthésieRéanimation, 36-030-A 10.1990 : 14 p.

CURRICULUM VITAE Un curriculum vitae est à insérer dans le mémoire.

Modèle de Curriculum Vitae :

Nom :

Adresse :

Date & Lieu de naissance :

Nationalité :

Situation de famille :

Etudes secondaires: « Bac »

Etudes médicales: « Fac »

Concours d'internat réussi :

Année et Fac de Nomination :

Détail des Stages d'Internat :

Année et Sujet de la Thèse :

Autres Diplômes :

Publications :

125


LISTE DES MEMBRES DU JURY

Monsieur le Professeur PLAUD Benoît Monsieur le Professeur OSSART Michel DAR et de Médecine d'Urgence Département d'Anesthésie-Réanimation B Niveau 06 - CHU Côte de Nacre CHU Hôpital Nord 14033 CAEN Cedex Place Victor Pauchet

80054 AMIENS Cedex 1 Monsieur le Professeur DUREUIL Bertrand Monsieur le Professeur SCHERPEREEL Philippe Département d'Anesthésie-Réanimation Chirurgicale Département d'Anesthésie-Réanimation Il Centre Hospitalier Charles Nicolle Hôpital Claude Huriez - CHRU de Lille 1, Rue de Germont Rue Michel Polonovski 76031 ROUEN Cedex 59037 LILLE Cedex Monsieur le Professeur DUPONT Hervé Monsieur le Professeur TAVERNIER Benoît Département d'Anesthésie-Réanimation B Département d'Anesthésie-Réanimation I Hôpital Nord Hôpital Roger Salengro Place Victor Pauchet Boulevard du Professeur Jules Leclercq 80 054 AMIENS CEDEX 1 59037 LILLE Cedex Monsieur le Professeur GERARD Jean-Louis Monsieur le Professeur VALLET Benoît DAR et de Médecine d'Urgence Département d'Anesthésie-Réanimation Il Niveau 06 - CHU Côte de Nacre Hôpital Claude Huriez - CHRU de Lille 14033 CAEN Cedex Rue Michel Polonovski

59037 LILLE Cedex Madame le Professeur KRIVOSIC-HORBER Renée Monsieur le Professeur VEBER Benoît Département d'Anesthésie-Réanimation I Département d'Anesthésie-Réanimation Chirurgicale Hôpital Roger Salengro Centre Hospitalier Charles Nicolle Boulevard du Professeur Jules Leclercq 1, Rue de Germont 59037 LILLE Cedex 76031 ROUEN Cedex Coordinateur inter-régional Monsieur le Professeur BELOUCIF Sadek Monsieur le Professeur NEMITZ Bernard Service d'Anesthésie-Réanimation C Département de Médecine d'Urgence CHU - Groupe Hospitalier Sud SAMU 80 . Salouel CHU Hôpital Nord 80054 AMIENS Cedex 80054 AMIENS Cedex 1 Monsieur le Professeur LEBUFFE Gilles Département d'Anesthésie – Réanimation C Hôpital Claude Huriez Rue Michel Polonovski 59 037 LILLE Cédex

126


Evaluation des DESAR Nom : N° semestre : Date: I- Le carnet de stage:

Le carnet de stage est fourni par le Collège Français des Anesthésistes-Réanimateurs. Le DESAR y note tous les actes qu'il a pu réaliser. Il s'agit, pour le MAR et surtout pour le DESAR, d'évaluer ses acquis pratiques. En cours ou à l'issue du stage et à la lumière des informations objectives fournies par le carnet de stage, un entretien entre MAR et DESAR doit permettre de mettre en évidence d'éventuelles lacunes et ainsi de privilégier dans l'avenir telle ou telle technique anesthésique jusque là délaissée.

# Remarques:

II- Les objectifs professionnels:

# Niveau de connaissance théorique: Le niveau de connaissance s'évalue de façon globale en tenant compte de l'ancienneté du DESAR. Cotation de 1 (insuffisant), 2 (moyen), 3 (satisfaisant), à 4 (bon).

# Niveau de connaissance pratique:

Le niveau de connaissance s'évalue de façon globale en tenant compte de l'ancienneté du DESAR. Cotation de 1 (insuffisant), 2 (moyen), 3 (satisfaisant), à 4 (bon).

# Progression: La progression évalue les progrès réalisés sans tenir compte de l'ancienneté du DESAR. Cotation de 1 (nulle ou faible), 2 (moyenne), 3 (satisfaisante), à 4 (bonne)

# Autonomie:

Peut-on confier un patient au DESAR (sans tenir compte de l'ancienneté) ? Cotation de 1 (impossible), 2 (avec aide constante), 3 (avec aide partielle) à 4 (autonomie complète).

III- Le comportement: Cotation de 1 (insuffisant), 2 (moyen), 3 (satisfaisant), à 4 (bon).

# Intégration dans l'équipe:

# Relation avec le patient: # Assiduité, Ponctualité:

# Motivation, Esprit d'initiative: # Fiabilité:

# Aptitude à la synthèse, Raisonnement: III- Conclusion :

#Niveau global : Cotation de 1 (insuffisant), 2 (moyen), 3 (satisfaisant), à 4 (bon).

IV- Remarques :

livrer anesthesie rea

Documents