Journée d’information

Les grandes avancées en cancérologie

Bd

Cette journée d’information est organisée

Journée d’information

grandes avancées en cancérologie

Vendredi 8 juin 2012

Diamant Center

Bd A. Reyers 80 – 1030 Bruxelles

Cette journée d’information est organisée par

Avec le soutien de

1

grandes avancées en cancérologie

par

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Madame, Monsieur,

Merci pour votre présence à notre journée d’information. Nous espérons que cela vous a

intéressé. Comme vous l’ont montré les différents intervenants, l’oncologie a connu

d’importants progrès ces dix dernières années. Notre souhait : que cette journée ait fait

diminuer quelque peu la peur et les tabous qui entourent encore les cancers. On oublie

parfois que, pour certains types de cancer, le taux de survie relative à 5 ans avoisine les

100 % ! Pour d’autres, malheureusement, on est encore loin de ce résultat. Certains

cancers continuent à prendre des vies chaque jour.

Comment pouvons-nous renforcer le combat contre le cancer ?

La recherche scientifique est à la base de la lutte contre le cancer, car elle permet une

meilleure compréhension de la maladie. Mais vous savez certainement que la recherche

coûte très cher. Certains appareils et instruments sont si complexes que leur prix atteint

plusieurs millions d’euros. A cela s’ajoutent encore les salaires des équipes. Les

chercheurs doivent donc continuellement trouver de nouveaux moyens financiers. C’est

pourquoi le soutien financier à la recherche en cancérologie est la priorité de la Fondation

contre le Cancer. Nous finançons actuellement 81 équipes de chercheurs belges, pour un

total de 17 millions d’euros !

Donner, c’est participer activement

Vous pensez peut-être que votre don est une goutte d’eau dans l’océan, mais il est

essentiel ! Environ 92 % des revenus de la Fondation contre le Cancer proviennent des

dons et legs du public. Chaque contribution fait la différence. Voici quelques exemples

de ce que peut faire la Fondation contre le Cancer avec des dons de 10, 20, 40 euros ou

plus : - Financer un incubateur (± € 18 par jour pendant 1 an)

Un incubateur est un appareil qui maintient la température et l’atmosphère constantes,

pour élever des bactéries par exemple.

- Financer un freezer à -80 °C (± € 41 par jour pendant 1 an)

Un tel surgélateur permet notamment de conserver des échantillons de tissus tumoraux.

- Fournir aux chercheurs des produits chimiques réactifs (± € 100 par jour et par chercheur)

Ces substances servent entre autres à étudier la réaction des tumeurs face à un

médicament.

Faites un don dès aujourd’hui pour soutenir avec nous la recherche scientifique contre le

cancer : versez la somme de votre choix sur le compte BE45 0000 0000 8989, avec en

communication « symposium ». En devenant donateur de la Fondation contre le Cancer,

c’est de l’espoir que vous offrez aux chercheurs, aux patients et à leurs proches.

Ensemble pour la vie !

Cordialement.

Luc Van Haute

Directeur général

P.S. : si le total de vos dons atteint au moins 40 euros en 2012, une attestation fiscale vous sera délivrée par la

Fondation contre le Cancer au cours du premier trimestre 2013.

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Sommaire

� Les progrès en oncologie : multiples, divers et toujours en

cours…

Docteur Didier Vander Steichel, Fondation contre le Cancer

p 4

� L’imagerie médicale

Professeur Roland Hustinx, Université de Liège

p 8

� Avancée en chirurgie oncologique colorectale

Professeur A. Kartheuser & Docteur D. Léonard, Université

catholique de Louvain

� Quels progrès en radiothérapie !

Professeur Pierre Scalliet, Université catholique de Louvain

p 11

P 16

� Prise en charge optimale de la douleur

Docteur Dominique Lossignol, Institut Jules Bordet

p 23

� Avancées en chimiothérapie

Professeur Guy Jérusalem, Université de Liège

p 28

� Nouvelles thérapies ciblées pour les cancers du sang : Une

révolution !

Professeur Dominique Bron, Institut Jules Bordet

P 35

4

Les progrès en oncologie : multiples, divers et toujours en cours …

Docteur Didier Vander Steichel

Directeur médical et scientifique, Fondation contre le Cancer

Face aux cancers, les progrès ont été nombreux et se poursuivent à un rythme soutenu.

Ces progrès ont déjà des répercutions majeures sur le traitement proposé aux malades,

sur l’efficacité de ces traitements et sur la qualité de vie des patients. Pourtant, les

cancers gardent, chez beaucoup de personnes, une image extrêmement négative qui

n’intègre pas ces nombreuses avancées. C’est un petit peu comme si les traitements

d’aujourd’hui étaient toujours similaires à ceux d’il y a une ou deux générations…

L’image exagérément négative qui en résulte a des effets pervers : la peur exagérée du

cancer explique bien des comportements inadéquats, des retards avant de consulter un

médecin ou même des refus de traitement par certains patients. Finalement, cette peur

fait le jeu du cancer !

D’où l’importance de donner, au grand public, une information qui illustre le mieux

possible et dans un langage accessible à tous le chemin parcouru au cours des dix à

quinze dernières années.

1) Progrès de la connaissance

Qu’il s’agisse de génétique, d’épigénétique ou de protéomique, ces mots complexes

cachent une compréhension toujours plus profonde des mécanismes de

fonctionnement de la cellule. Les modifications qui expliquent la transformation d’une

cellule normale en cellule cancéreuse sont petit à petit dévoilées. Cette

compréhension approfondie de mécanismes particulièrement complexes a déjà

abouti à l’identification de nouvelles cibles thérapeutiques et au développement de

nouvelles générations de médicaments. Ce développement se poursuit à l’heure

actuelle de façon intense et a déjà radicalement modifié le traitement et le pronostic

de plusieurs types de cancers.

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La meilleure connaissance des cancers passe aussi par une classification plus

précise des différentes formes de tumeur. Des recherches - comme celles

déterminant la carte d’identité génétique des cancers - ont permis d’identifier des

sous-catégories tumorales avec, à la clé, des propositions de traitements plus

individualisés.

De même, la compréhension des mécanismes causaux de certains cancers a rendu

possible le développement de traitements préventifs, comme par exemple la

vaccination contre les papillomavirus responsables du développement des cancers

du col de l’utérus et d’un pourcentage non négligeable des cancers de la gorge.

2) Progrès techniques

Les avancées spectaculaires de l’informatique et de l’ingénierie ont eu des

conséquences importantes, tant au niveau de la recherche que de l’imagerie

médicale ou des traitements. Pour ne citer que quelques exemples, l’imagerie

médicale, qu’elle soit anatomique, fonctionnelle ou pronostique, a fait des progrès

majeurs contribuant, elle aussi, à une individualisation plus poussée des traitements.

Parmi ces derniers, la radiothérapie a bénéficié très fortement d’améliorations

techniques, d’une informatisation poussée et d’un couplage de plus en plus

systématique à l’imagerie médicale.

L’imagerie est également de plus en plus utilisée pour évaluer précocement

l’efficacité d’un traitement.

3) Prise en charge et organisation des soins

Complexité croissante et individualisation accentuée des traitements ont rendu

indispensable l’approfondissement de la multidisciplinarité en oncologie. Cette

évolution est en bonne voie, avec par exemple le recours de plus en plus

systématique aux consultations oncologiques multidisciplinaires dans les services

spécialisés.

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Toujours en termes de spécialisation croissante, la reconnaissance des cliniques du

sein est un pas significatif dans cette direction, permettant une prise en charge

améliorée pour les patientes.

4) Résultats

Face à bien des cancers, ces nombreux progrès se traduisent par une augmentation

globale des taux de guérison ou des durées de survie, même si des disparités

importantes existent encore d’un type de tumeur à l’autre.

Aujourd’hui, un nombre croissant de patients peuvent être définitivement guéris.

Lorsqu’une guérison n’est pas possible, de nombreux cancers se sont transformés

en maladies chroniques, permettant une espérance de vie nettement plus longue.

La qualité de vie des patients s’est également améliorée, aussi bien pendant

qu’après les traitements.

Un progrès que l’on oublie souvent de prendre en compte est l’abstention

thérapeutique, qu’il est possible de proposer à certains patients atteints d’un cancer

particulièrement peu agressif. Une surveillance active, sans traitement tant que le

cancer reste indolent, permet d’éviter les effets secondaires indésirables et préserve

intégralement la qualité de vie.

Ces nombreuses améliorations ont fortement modifié le quotidien de bien des

malades. Leur qualité de vie est mieux préservée, leurs chances de guérison

s’accroissent ou leur espérance de survie est prolongée. Donc, même si de

nombreux progrès restent indispensables, les résultats sont plus qu’encourageants.

Ceci étant, ces progrès réels sont aussi porteurs de nouveaux défis : une médecine

toujours plus individualisée, toujours plus sophistiquée, est également, dans de

nombreux cas, une médecine de plus en plus coûteuse. Ce défi n’est pas anodin

dans le contexte de crise économique que nous connaissons actuellement. Une

autre difficulté dont il faudra tenir compte est la nécessité d’une disponibilité

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croissante des soignants. Celle-ci sera indispensable compte tenu de l’augmentation

du nombre de patients et de leurs besoins croissants d’une information

individualisée.

Il va de soi que la Fondation contre le Cancer suit ces évolutions avec une attention

toute particulière et contribue, dans la mesure de ses moyens, à en accentuer les

effets bénéfiques.

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L’imagerie médicale

Professeur Roland Hustinx

Service de Médecine nucléaire et d’Imagerie oncologique

CHU de Liège

L’imagerie médicale se définit comme l’ensemble des moyens d'acquisition et de

restitution d'images du corps humain à partir de phénomènes physiques tels que

l'absorption des rayons X (radiographie, CT scanner), la résonance magnétique

nucléaire (IRM), et la réflexion d'ondes ultrasonores (échographie). Le terme

«radiologie», bien que plus restrictif, est souvent employé comme synonyme. La

médecine nucléaire d’autre part, fait appel aux sources de radio-isotopes, sous forme

non scellée, métabolisable. Il s’agit d’administrer au patient un radiotraceur qui va se

distribuer dans l’organisme suivant un processus biologique spécifique (remodelage

osseux pour la scintigraphie osseuse, métabolisme du sucre pour le PET scan au FDG,

etc.).

Les deux grandes familles d’imagerie sont largement complémentaires, la radiologie

fournissant prioritairement des renseignements structurels, anatomiques, et la médecine

nucléaire des informations sur le fonctionnement et le métabolisme des tissus et

organes.

Chacune de ces disciplines s’est développée de façon considérable. L’IRM a longtemps

souffert d’un problème d’accessibilité, résultant d’un nombre tout à fait insuffisant de

machines dans notre pays. Cette situation est partiellement corrigée, mais l’IRM étant

devenue un outil clinique majeur en oncologie, un élargissement constant du parc est à

prévoir. Sur le plan scientifique, l’IRM se développe suivant deux axes: d’une part une

amélioration de la qualité du signal, avec pour corollaire une amélioration de la précision

anatomique des images et, d’autre part, le développement de séquences spécifiques qui

fournissent de plus en plus d’informations fonctionnelles telles que la perfusion ou la

densité cellulaire d’un tissu.

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L’échographie, par son caractère non invasif, non irradiant et relativement peu coûteux,

tend à devenir le second stéthoscope du clinicien. La technique tend également à

interroger de façon croissante les phénomènes fonctionnels, en particulier avec

l’utilisation de produits de contraste ultrasonores (micro-bulles).

Le CT scanner, quand à lui, a surtout gagné en rapidité, permettant l’exploration du

thorax, de l’abdomen et du pelvis en quelques secondes tout en conservant une

résolution spatiale remarquable. Récemment, les efforts ont porté essentiellement sur la

réduction de la dose de rayons X délivrées au patient, afin de réduire au maximum les

éventuels risques à long terme. Les progrès portent également sur l’interprétation

assistée par ordinateur.

De façon générale et quelle que soit la technique, on observe donc une augmentation

du nombre d’examens d’imagerie médicale, qui sont réalisés de façon plus rapide tout

en en fournissant des renseignements plus précis. Néanmoins, l’évolution la plus

marquante en cancérologie prend la forme d’une révolution conceptuelle: l’émergence

de l’imagerie multimodale et la reconnaissance de l’imagerie oncologique comme une

spécialité à part entière.

L’imagerie multimodale, parfois appelée imagerie hybride, associe deux techniques

distinctes. Depuis le début des années 2000, se sont succédés le PET/CT, associant le

PET scanner de la médecine nucléaire et le CT scanner radiologique, puis le SPECT/CT

associant la scintigraphie et le CT scanner et enfin, de façon expérimentale, le PET/MR

associant le PET scanner et l’IRM. Dans tous les cas de figure il s’agit de deux

machines réunies en une seule. Les deux examens (PET scan et CT scan, scintigraphie

et CT scan) sont réalisés dans le même temps. Les implications sont multiples: Le

premier bénéfice est l’utilisation de données fournies par le CT scanner pour

reconstruire les images fonctionnelles (PET ou scintigraphie) et en améliorer la qualité.

Deuxièmement, l’interprétation de l'image fonctionnelle est éclairée par l’image

anatomique et vice-versa: le radiologue et le nucléariste lisent leur examen à la lumière

du second examen, avec pour résultat une amélioration significative de la qualité de

l’information finale. De façon schématique, le rendement d’un examen PET/CT est

largement supérieur à chacun des deux examens réalisés et interprétés

indépendamment. Troisièmement, l’émergence de ces nouveaux schémas d’exploration

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qui remplacent la réalisation séquentielle des examens classiques permet de raccourcir

la durée de la mise au point de la maladie cancéreuse, et donc un traitement plus

rapide. Enfin, ces nouveaux appareils hybrides, plurifonctionnels, permettent une

personnalisation et une rationalisation de la prise en charge du patient cancéreux: en

fonction du type de tumeur et de la situation clinique (diagnostic initial, évaluation de la

réponse au traitement, suivi, etc.), la combinaison la plus appropriée peut ainsi être

choisie pour chaque patient pris individuellement. Les implications pour le corps médical

sont également majeures: on assiste ainsi, sur le terrain oncologique, à un estompement

des frontières entre la radiologie et la médecine nucléaire avec une évolution de plus en

plus nette vers la création d’une nouvelle compétence, voire d’une nouvelle spécialité,

en imagerie multimodale oncologique.

Le premier bénéficiaire est évidemment le patient, au travers de son médecin clinicien

(oncologue, chirurgien, etc.) qui bénéficie désormais d’un interlocuteur «imageur»

entièrement dédié à la cause oncologique.

L’évolution de concert de la technologie et de la compétence médicale, dans un projet

organisé de façon rationnelle et s’inscrivant dans la globalité de la prise en charge du

patient cancéreux, laisse entrevoir des perspectives extrêmement brillantes dans le

domaine de l’imagerie.

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Avancées en chirurgie oncologique colorectale

Docteur Daniel Léonard et Professeur Alex Kartheuser

Unité de Chirurgie Colorectale, Cliniques universitaires St-Luc, UCL

Le nombre annuel de cancers colorectaux dépasse les 7.000 cas en Belgique. Le

cancer colorectal occupe la troisième place par ordre de fréquence chez l’homme, après

le cancer du poumon et le cancer de la prostate. Chez la femme, il vient en deuxième

position, après le cancer du sein.

La tumeur se développe à partir du revêtement interne du côlon, la muqueuse. Elle est

d’abord bénigne et forme une petite excroissance nommée polype. Au terme d’une

longue évolution ces lésions bénignes se transforment progressivement en cancer

intestinal.

Le cancer peut se développer n’importe où sur le cadre colique mais le côlon sigmoïde,

la portion terminale du colon, est la localisation préférentielle.

90 % des cancers du côlon apparaissent après 50 ans. L’âge moyen d’apparition est la

soixantaine, mais les tumeurs peuvent apparaître plus tôt dans la vie, particulièrement

en présence de facteurs de risques.

Bien que la grande majorité des cancers colorectaux soient acquis, il existe des formes

héréditaires qui se manifestent à un âge plus précoce et ont tendance à être multiples.

La polypose adénomateuse familiale est une maladie précancéreuse héréditaire dans

laquelle la mutation d’un gène est transmise d’une génération à l’autre. Le cancer

colorectal héréditaire sans polypose, encore appelé syndrome de Lynch, constitue une

autre forme de cancer héréditaire.

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Vu la fréquence élevée du cancer colorectal, des campagnes de dépistage sont de plus

en plus souvent organisées, recherchant la présence occulte de sang dans les selles et

la présence de lésions précancéreuses sur le gros intestin (colonoscopie) chez les

personnes à risque (au-delà de 50 ans).

Traitement chirurgical

Bien que le traitement du cancer colo rectal soit multidisciplinaire, la chirurgie

reste la pierre angulaire du traitement.

En cas de cancer du côlon, la technique chirurgicale consiste en l’ablation du segment

de côlon porteur de la tumeur. On parle de colectomie: la colectomie droite pour les

tumeurs du côlon droit, colectomie gauche pour les tumeurs du côlon gauche et la

proctectomie totale en cas de cancer du rectum. L’exérèse est dite ‘radicale’ car elle

emporte non seulement le segment de côlon mais aussi toutes ses voies de drainage

lymphatiques et veineuses par lesquelles des métastases ont pu se propager. L’intestin

en amont du côlon réséqué est suturé (‘anastomosé’) à l’intestin d’aval dans la majorité

des cas pour rétablir le circuit intestinal.

Les techniques chirurgicales ont beaucoup progressé ces dernières décennies.

En particulier les chirurgiens ont cherché à améliorer d’une part les résultats en terme

oncologique c'est-à-dire l’effet de la chirurgie sur la maladie, mais d’autre part à réduire

l’impact de cette chirurgie sur la qualité de vie des patients.

Ainsi, l’approche laparoscopique a révolutionné le traitement chirurgical du cancer du

côlon et du rectum. Il s’agit de réaliser les interventions sans « ouvrir » l’abdomen, ou

tout du moins, en réduisant considérablement l’incision. Le chirurgien opère donc à

ventre « fermé » en réalisant et visualisant ses gestes via une caméra et de longs

instruments introduits dans le ventre par de petits orifices. En fin d’intervention, une

courte incision horizontale pratiquée juste au-dessus du pubis, donc peu visible, permet

d’extraire la tumeur. La validité de cette technique pour traiter des cancers n’est

aujourd’hui plus remise en question. Cette approche permet un plus grand respect de

l’intégrité corporelle. La tumeur est complètement ôtée minimisant notamment la douleur

post-opératoire liée en partie au traumatisme réduit de la paroi abdominale.

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Récemment, une nouvelle technique laparoscopique a vu le jour. Elle vise à diminuer

encore le traumatisme chirurgical puisque le chirurgien n’utilise plus de petits orifices

d’introduction des instruments, mais utilise la courte incision, habituellement pratiquée

en fin de procédure pour extraire la pièce opératoire, pour passer l’ensemble de ses

instruments et caméra. Comme l’incision est sus-pubienne, elle est cachée dans les

sous-vêtements laissant un ventre virtuellement vierge de cicatrice.

Grâce à ces techniques laparoscopiques, les complications post-opératoires sont moins

fréquentes tandis que les conséquences de l’intervention sur le plan esthétique sont très

discrètes. La récupération est nettement plus rapide que celle qui est nécessaire après

chirurgie conventionnelle.

Le traitement chirurgical du cancer du rectum comporte, comme celui du côlon, des

aspects très spécifiques. Selon la localisation et l’extension de la tumeur, trois

techniques sont utilisées.

Le cancer du rectum plus avancé est associé à un risque élevé de récidive locale. Sa

chirurgie peut entraîner une altération significative de la fonction urinaire et de la

fonction sexuelle, tant chez la femme que chez l’homme. Il est donc impératif d’opter

pour une technique permettant de prévenir ces complications. La technique dite d’ «

excision mésorectale totale » conduit à l’excision totale du cancer tout en préservant

complètement la fonction urinaire et la fonction sexuelle. Il s’agit d’une exérèse complète

et carcinologique car elle associe l’exérèse du rectum et de son méso qui comporte les

ganglions lymphatiques potentiellement porteurs de cellules cancéreuses.

Autrefois la chirurgie du rectum entraînait la plupart du temps une amputation du

plancher pelvien et de l’anus nécessitant la mise en place d’une poche, aussi appelée

stomie. Des techniques très sophistiquées de conservation sphinctérienne poussées à

l’extrême et pratiquées dans les centres de référence, permettent aujourd’hui, chez

certains patients, de mieux préserver le sphincter anal et d’éviter ainsi au patient les

désagréments majeurs de la stomie.

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Dans cet esprit de conservation et de maintien de l’intégrité corporelle, la dernière

avancée technologique en date est celle de la robotique. Au lieu de contrôler les

instruments laparoscopiques directement, le chirurgien les commande via une console

électronique communiquant avec un robot « multi-bras ». Associé à une caméra

laparoscopique haute définition en trois dimensions, cette technologie permet au

chirurgien d’augmenter sa précision, notamment dans la conservation des structures

nerveuses impliquées dans les fonctions urinaires et sexuelles.

Pour certaines tumeurs rectales de petite taille, la microchirurgie endoscopique trans-

anale permet un traitement chirurgical qui emprunte les voies naturelles. Elle aussi

témoigne des efforts déployés pour recourir à une chirurgie à la fois efficace et très peu

invasive.

Dans les cas devenus heureusement beaucoup plus rares (moins de 20%), en raison de

la localisation très basse de la tumeur donc très proche ou contre l’anus, l’amputation

abdomino-périnéale (AAP) de rectum est inévitable. Il s’agit alors de faire l’ablation du

rectum et de l’anus. Sans l’anus et son appareil sphinctérien, il n’y a plus de continence

possible. Dès lors, il devient préférable de dévier l’intestin vers la paroi de l’abdomen en

« colostomie » ou anus artificiel. Dans certains cas de patients sélectionnés, il est

cependant possible, moyennant une procédure relativement longue, de rétablir une

continuité digestive normale avec reconstruction de l’anus à partir d’un muscle de la

cuisse qui doit être électro-stimulé via un pace-maker pour qu’il soit fonctionnel.

Toujours dans cet esprit de réduire l’impact physiologique de l’intervention, un nouveau

mode de prise en charge péri-opératoire a été développé par un chirurgien danois et qui

est adopté par de plus en plus d’équipe de par le monde : la réhabilitation rapide ou

« Fast Track ». Il s’agit d’un ensemble de mesures pré-, per- et post-opératoire qui

permettent à l’organisme de récupérer plus vite et mieux son état de base. Ainsi, par

exemple, au lieu de rester à jeun depuis la veille de l’intervention jusque quelques fois

trois jours après, les patients consomment encore une boisson sucrée le matin de leur

opération et reçoivent un repas léger le soir même. D’autres adaptations qui font partie

du « Fast Track » comme un recourt à des antidouleurs sans impact sur la fonction

digestive, une mobilisation précoce, le soir même du patient, l’éviction de drains

chirurgicaux, l’absence de sonde gastrique ou de sonde urinaire etc. L’ensemble de ces

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mesures dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire aboutit dans la majorité

des cas à ce que le patient subisse un minimum les conséquences de l’intervention lui

permettant de retourner également plus tôt à son domicile.

Pour le patients qui se présentent avec une maladie plus avancée ou le cancer a

dépassé les limites de son site initial, les progrès sont également notables. En cas de

métastases du foie, des techniques de résection de celles-ci existent déjà depuis de

nombreuses années avec de bons résultats. Lorsque les métastases se présentent sous

forme de dépôts sur le péritoine (le revêtement des organes et de la paroi interne de

l’abdomen), ce que l’on nomme la carcinose péritonéale, des techniques ont été

développées pour traiter cette maladie avancée. Il s’agit d’en réaliser l’exérèse complète

et d’associer ce geste chirurgical à l’administration intra-abdominale de liquide

physiologique chauffé à 42°C et dans lequel on ajoute de la chimiothérapie. Ce

traitement, la « chimio-hyperthermie intra-abdominale », bien que relativement lourde

pour le patient donne des résultats très encourageants puisque superposables à ceux

de la chirurgie des métastases du foie.

Les progrès du traitement du cancer colorectal ont significativement modifié le pronostic

de cette maladie et rendu espoir à de nombreux patients. La chirurgie, même si elle a

fait d’importantes avancées, n’est autre qu’un des maillons d’une prise en charge qui ne

peut aujourd’hui plus s’entendre autrement qu’en tant que prise en charge

pluridisciplinaire.

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Quels progrès en radiothérapie !

Professeur Pierre Scalliet

Radiothérapie oncologique, UCL

On pourrait imaginer que la radiothérapie est un développement de l’ère

atomique, mais en réalité n’est-ce pas plutôt une approche thérapeutique

considérablement plus ancienne ?

Certainement. Encore que la découverte de la structure de la matière : atomes,

électrons, protons, neutrons, soit contemporaine du début de l’utilisation des rayons X et

des rayons gamma en médecine. L’histoire de cette découverte est merveilleuse. Tout

d’abord, Henri Becquerel, à Paris, s’aperçoit que du minerai de pechblende sur lequel il

faisait des recherches de chimiste émettait un mystérieux rayon invisible. Un échantillon

rangé dans un tiroir avait déposé une trace sur des plaques photographiques. Peu de

temps avant, Conrad Roentgen avait découvert l’existence de rayons invisibles

capables de traverser le papier, le bois, et même de voir à travers le corps humain.

Incapable d’expliquer ces rayonnements, ils furent appelés rayons X (x est la variable

inconnue en algèbre).

Enfin, Pierre et Marie Curie, encouragés par Henri Becquerel, approfondirent le travail

de recherche sur ces minerais émetteurs de mystérieux rayons. Ils découvrirent le

radium.

Peut-on dire que les premiers usages étaient « très aventureux » ? Quels ont été

les premiers succès indiscutables et avec quel matériel ?

La profonde révolution de la radiothérapie a été de pouvoir traiter et guérir un cancer

sans chirurgie. On parle d’une époque où l’anesthésie était dangereuse, et les

antibiotiques inexistants. Le cancer du col de l’utérus par exemple tuait de nombreuses

jeunes femmes. L’opération (hystérectomie) était une solution, mais avec une mortalité

de près de 20%… Découvrir le radium, l’utiliser pour traiter le cancer du col avec une

mortalité presque nulle. Oui, c’était une révolution. Aujourd’hui la radiothérapie ne

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remplace pas la chirurgie mais la complète. Et la chirurgie ne présente plus aucun des

dangers de l’époque.

Mais il est vrai que ces rayons invisibles ont été mis à toutes les sauces. Une raison

méconnue est que les rayons X ont un effet anti-inflammatoire assez puissant et

prolongé. On traite encore aujourd’hui certains rhumatismes très réfractaires. Tout de

même, les débuts ont été très tâtonnants. Quels outils avait-on en 1900 ? Toute

nouveauté paraissait prometteuse et les règles d’utilisation restaient à inventer.

Les médecins eux aussi prenaient-ils des risques. Inconsciemment ou

héroïquement ?

Les deux. Marie Curie s’est engagée pendant la première guerre mondiale avec ses

ambulances de radiologie qui parcouraient le front pour radiographier les blessés : où se

trouve l’éclat d’obus ? La balle touche-t-elle un organe vital ? L’os est-il fracturé ? Que

de vies sauvées. Puis Marie Curie mourut atteinte de leucémie, attribuée à une vie sans

précaution. Les pionniers de la radiologie ne connaissaient pas bien les dangers

auxquels ils étaient exposés. Ce n’est que tard dans les années 1920 que la

radioprotection s’est développée. Et, notoirement désobéissants, les médecins furent

longs à s’y conformer. Pendant longtemps, la longévité des radiologues est restée plus

courte que celle des autres médecins.

Pour quel le taux de succès ? Peut-on l’évaluer valablement aujourd’hui ?

Il est difficile d’isoler aujourd’hui la contribution de la radiothérapie car elle est souvent

utilisée dans une stratégie plus vaste, avec la chirurgie et les médicaments.

Classiquement, on attribue la moitié des guérisons de cancer à l’utilisation des rayons,

soit seuls, soit en association avec d’autres modalités.

A l’époque héroïque, la majorité des patients étaient traités pour soulager les

symptômes d’un cancer incurable. Il n’y avait pas de dépistage, pas d’accès facile à la

médecine, et le diagnostic de cancer était généralement fait chez un patient déjà très

affecté. La radiothérapie a soulagé des milliers de patients. Elle en a guéri quelques

uns. L’écrivain François Mauriac, par exemple, devait sa voix cassée à un traitement de

radiothérapie pour un cancer des cordes vocales.

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Quelles furent les nouvelles impulsions imaginées après la Seconde Guerre

mondiale ?

Pour traiter tous les cancers, superficiels (peau) ou profonds (cancer du col utérin, du

rectum), il faut des rayons X de très haute énergie. Le principe était connu avant la

seconde guerre mondiale, mais les progrès techniques insuffisants pour mettre en

pratique ces principes. L’ironie du monde est que les guerres sont des facteurs de

progrès technique. Dans ce cas, le développement du radar devenu la plus haute

priorité des pays en guerre, a permis de résoudre les difficultés techniques de

production de rayons X. Cela n’a rien à voir avec le radar, mais la producion demande

des générateurs de haute fréquence, magnétron et klystron. Le magnétron a permis de

fabriquer le premier accélérateur linéaire en Angleterre. Aujourd’hui, tous les services de

radiothérapie utilisent des accélérateurs. Toutes les familles d’ailleurs utilisent des

magnétrons car c’est la pièce centrale d’un four à micro-ondes. Encore une application

inattendue !

A quel moment l’informatique a-t-elle pris une place conséquente au côté des

équipements radiologiques ?

Dès que des machines à grande capacité de calcul sont apparues, après la seconde

guerre mondiale, elles ont été utilisées pour les calculs en radiothérapie. La vraie

révolution est l’invention du microprocesseur par M Hoff, chez Intel. D’un seul coup, un

ordinateur tenait sur une table, avec une très grande rapidité de calcul. Il n’a cessé de

se perfectionner. Le premier modèle contenait 2300 transistors. Celui de mon ordinateur

portable en contient aujourd’hui plus de 400 millions… Il y a plus de capacité dans un

GSM aujourd’hui, que dans l’ordinateur utilisé au début de mes études pour les calculs

physiques à l’hôpital!

Quelles ont été les conséquences directes pour les traitements ? Les « courbes

de performance », en termes de succès, de survie des malades, ont-elles suivi de

près ces (r)évolutions ?

La première conséquence a été de fiabiliser les calculs de dose de rayonnement. Avec

un programme informatisé, moins de risque de se tromper. Mais la grande révolution a

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été en imagerie médicale. Le scanner permet d’explorer l’intérieur du corps, de voir les

zones à irradier, celles à protéger, et de contrôler la position du patient à chaque

séance. Cet appareil à rayons X mesure l’absorption des rayons par l’organisme (les os

absorbent plus, les muscles absorbent moins), puis traite l’information avec un

calculateur qui reconstruit une image précise de la zone étudiée. L’imagerie par

résonnance magnétique apporte d’autres informations, le PET scan en apporte encore

d’autres. Chaque technique offre un regard sur le corps, sur la maladie.

Une révolution plus discrète, mais non moins importante, a été la fiabilisation de la

radiothérapie. Par exemple, la préparation d’un traitement génère un fichier numérique

qui contient entre 100 et 200 nombres. Autrefois, ces paramètres étaient attentivement

recopiés sur une fiche, puis encodés dans l’appareil de traitement (accélérateur de

première génération, télécobalt). Malgré les efforts et les vérifications, une erreur était

toujours possible - ce n’était pas rare, hélas. A présent, les transferts de données entre

les divers équipements du service sont entièrement électroniques, sans intervention

humaine autre qu’un contrôle de qualité final. La fiabilité est devenue excellente, et le

nombre de paramètres transférés, pour chaque traitement, atteint 1000 ou 10.000.

Parallèlement, le diagnostic de cancer s’est perfectionné, y compris grâce au dépistage.

Et la maladie est détectée beaucoup plus tôt, au moment où elle est encore de petite

taille avec un faible risque de dissémination. Ainsi, la majorité des traitements de

radiothérapie cherchent aujourd’hui à « guérir » le patient. Seule une minorité de

patients sont irradiés dans un cadre palliatif (environ 25%).

Quel est le taux de succès aujourd’hui et quels sont les critères qui servent à

l’évaluer ?

Tout cela mis ensemble, on guérit à peu près 60 à 65% de tous les cancers ; la

radiothérapie joue un rôle essentiel dans ce résultat. Il n’est pas facile d’isoler un résultat

attribué à l’irradiation seule, mais on peut dire que plus de la moitié des succès

dépendent de son utilisation. Le critère utilisé par l’OMS est la survie sans récidive

pendant 5 ans. En effet, la plupart des cancers, s’ils récidivent, récidivent assez tôt.

Cette définition reste cependant « statistique ». Certaines maladies ont une évolution qui

atteignent plusieurs dizaines d’années. Des maladies chroniques en quelque sorte.

20

Comment caractériser les progrès les plus récents : accroissement de la

précision certainement ?

C’est l’imagerie qui a permis de gagner en précision. Au milieu des années 1990,

certains hôpitaux belges se sont équipés de stations de préparation des traitements

dites « en 3 dimensions ». Depuis 2000 pratiquement tous les services utilisent cette

technique. On l’appelle radiothérapie de conformation.

L’augmentation de puissance des ordinateurs a permis de dépasser cette frontière et de

« moduler » l’irradiation de façon encore plus fine. L’irradiation des zones malades se

fait avec une précision de l’ordre de 5 mm. La protection des organes sains avoisinants

est très améliorée. Il n’est pas rare d’entendre un patient qui termine son traitement pour

un cancer de la prostate nous demander si l’appareil fonctionnait réellement, tant les

effets secondaires sont réduits.

En 2009 une dizaine d’hôpitaux ont développé ces techniques de modulation. Les autres

le feront d’ici peu. Il est vrai que cela suppose une augmentation du cadre médical et du

nombre de physiciens. Un traitement qui demandait autrefois 2h de préparation prend

maintenant un ou deux jours…

Par le fait d’outils nouveaux ou par le recours à des particules nouvelles ?

La base en radiothérapie conventionnelle reste les rayons X produits par un

accélérateur linéaire. De nouveaux appareils sont apparus, élargissant les possibilités

de traiter des zones délicates (base du cerveau, colonne vertébrale). Utilisant toujours

l’accélérateur linéaire, ils sont de véritables robots, tel le cyberknife, la tomothérapie, ou

des accélérateurs modifiés pour une thérapie dynamique (RapidArc, Vmat). Leurs

performances sont extraordinaires, comparées à ce qui était possible il n’y a pas 10 ans,

et font l’objet de recherche toujours en cours.

En parallèle, l’utilisation de rayonnements différents comme les faisceaux de protons ou

de particules plus lourdes (atomes de carbone, de néon, de bore) est à l’étude. Certains

centres déjà équipés traitent plusieurs centaines de patients chaque année. La

21

Belgique, hélas, ne dispose pas de ce type d’équipement, notamment en raison de

l’incertitude autour du bénéfice réel qu’apportent ces nouvelles applications. L’obstacle

ici est le coût de l’installation (plusieurs dizaines de millions d’euros).

En revanche, le progrès signifie-t-il forcément miniaturisation des équipements,

banalisation ?

Miniaturisation oui, banalisation jamais. Plus les équipements sont sophistiqués, plus les

vérifications (contrôle de qualité) de leur bon fonctionnement sont complexes. Pour un

« simple » accélérateur linéaire qui traite, en moyenne, une trentaine de patients par

jour, les contrôles sont organisés de la manière suivante. Une vérification quotidienne de

la qualité du faisceau de rayons X. Cela prend environ 30 minutes. Une maintenance

préventive mensuelle ou toutes les 6 semaines, avec un arrêt des traitements pendant

un jour à un jour et demi. Enfin, un contrôle complet tous les 6 mois.

Les appareils plus perfectionnés, la tomothérapie par exemple, sont arrêtés une demi-

journée chaque semaine, en plus des contrôles quotidiens.

De manière plus générale, l’activité autour des contrôles de qualité s’est développée

depuis les années 1980, avec une accélération après 2000, avec pour but l’élimination

progressive de toutes les erreurs et une augmentation substantielle de la sécurité des

patients. Malgré les informations récentes sur des accidents en France, au Royaume-

Uni, le risque d’erreur n’a jamais été aussi bas. Cependant, l’amélioration de la qualité

poursuit un but de perfection qui demande des efforts constants.

Dans la société occidentale, tous les traitements sont-ils également accessibles à

tous les patients ? Y a-t-il des équipements pour l’heure encore trop coûteux,

limités à quelques établissements dans le monde, en attente de diffusion.

Représentent-ils néanmoins la radiothérapie du futur?

Dans les pays dont la population est couverte par la sécurité sociale, l’accès à la

radiothérapie ne pose guère de problèmes. Une exception pour certains pays

anglophones dont l’infrastructure est encore insuffisamment développée (Royaume-Uni,

Canada, Australie). L’obstacle en Europe est plutôt la distance domicile-hôpital dans les

grands pays (Suède, France, Espagne, Italie). Les patients, traités pendant plusieurs

22

semaines, doivent parcourir de longues distances chaque jour. Ceci ne vaut

évidemment pas pour la Belgique.

L’accès aux technologies de pointe que représentent les faisceaux de protons et d’ions

carbone reste très limité. Ce sont sans aucun doute possible des techniques d’avenir,

mais leur coût freine leur développement. Des investisseurs privés s’y intéressent, de

même que les états (Italie, Allemagne, France, Suède), mais la couverture des frais

d’installation pose partout des problèmes de décision politique difficiles à résoudre.

Globalement, toutes les attentes techniques sont-elles aujourd’hui satisfaites ou

en passe de l’être, ou se trouve-t-il un « graal » qui resterait à atteindre, voire à

découvrir en radiothérapie ?

Qui peut dire ce qui sera découvert ? Dans le domaine des équipements existants, des

progrès sont encore nécessaires, facilités par l’augmentation de la capacité de calcul

des ordinateurs. La vérification quotidienne de la position du patient en radiothérapie

reste largement visuelle ou artisanale. Une amélioration de la précision et

l’automatisation vont apporter une réponse « industrielle » à ce problème. L’apparition

d’accélérateurs de particules compacts, pour la production de faisceaux de protons, va

faciliter leur installation dans l’hôpital. Le coût va également diminuer. A l’horizon de 20

ou 30 ans, l’utilisation de radiations restera un traitement majeur du cancer. Un secteur

d’avenir donc, qui a besoin de jeunes médecins enthousiastes, de chercheurs,

d’ingénieurs et de physiciens, sans oublier les paramédicaux (infirmières et

technologues).

23

Prise en charge optimale de la douleur

Docteur Dominique Lossignol

Institut Jules Bordet, Bruxelles

Introduction

A la lumière des connaissances acquises durant les deux dernières décennies, il

apparaît difficile de ne considérer la douleur que comme un symptôme, comme un

dommage collatéral de telle ou telle maladie, ce qui renverrait, et renvoie encore dans

l’esprit de certains, le traitement de la douleur à un simple traitement de confort, et donc

non essentiel.

Toutefois, sa prise en compte est loin d’être optimale, même si des avancées majeures

ont été accomplies. De même, certains syndromes douloureux restent méconnus de la

plupart des soignants.

Le traitement de la douleur

Comme le disait Leriche en 1937 dans « La chirurgie de la douleur », « la douleur n’est

pas dans le plan de la nature (…) tout en elle est anormal, rebelle à la loi », ou encore,

que la douleur est « un phénomène individuel monstrueux et non une loi de l’espèce. Un

fait de maladie ». Georges Canguilhem quant à lui, dans son ouvrage remarquable « Le

normal et le pathologique » (1943), précisera que « ce n’est plus par la douleur que la

maladie est définie, c’est comme maladie que la douleur est présentée ».

La douleur est donc bien plus qu’une exacerbation des sens et sa valeur « normale »

n’est pas une valeur théorique.

Quand on réalise à quel point la biochimie de la douleur est complexe, que sa

perception fait intervenir tant de structures neuroanatomiques, il est évident que ce

phénomène va au-delà d’un simple symptôme, et qu’il en devient une expérience

humaine qui dépasse le champ de la médecine.

24

Les accès douloureux paroxystiques

Il existe de nombreuses et excellentes publications sur le sujet et il n’est pas possible de

reprendre ici les différents syndromes décrits, les différents traitements éprouvés, en

cours d’étude et même en cours d ‘élaboration, les différentes techniques non-

médicamenteuses. Toutefois, je souhaite attirer l’attention sur un problème majeur et

cependant sous-estimé que sont les accès douloureux paroxystiques (ADP), ou

Breakthrough pain syndrome. Ces ADP sont caractérisés cliniquement de la façon

suivante : épisodes douloureux aigus de survenue rapide, inattendue ou non dont la

durée peut aller de quelques secondes à plusieurs heures avec une moyenne de 30

minutes. Les facteurs causaux identifiables sont les suivants : mouvements divers, toux,

déglutition, inspiration profonde, miction, défécation ou non : douleur « en éclair »,

caractéristique des certaines douleurs neuropathiques. Sa coexistence avec un

syndrome douloureux chronique peut, par ailleurs, être mis sous contrôle par un

traitement adéquat.

La pathologie sous- jacente est le plus souvent une affection oncologique,

indépendamment de son stade clinique. Bien que de courte durée, les ADP altèrent de

façon majeure la qualité de vie des patients et conduisent même à une aggravation de la

douleur de fond.

Cette entité a déjà été décrite dans les années 1990 par Russel Portnoy, mais il faut

reconnaître qu’elle est mal connue parce que sous-évaluée, sous-estimée. Certains la

confondent même avec des douleurs « banales » exacerbées, d’autres la comparent à

des effets de « fin de dose ».

Actuellement, il n’existe pour ainsi dire aucun traitement spécifique pour ce type de

douleur et jusqu’à présent, il est nécessaire de recourir à des associations

médicamenteuses parfois complexes pour soulager les patients souffrants d’ADP.

Il existe pourtant des spécialités reconnues au niveau mondial et la plupart sont

disponibles de longue date. Citons, l’Abstral®, l’Actiq®, l’Instanyl®, l’Effentora®.

25

Détail qui a son importance, la Belgique est un des seuls pays européens à ne pas

disposer de modalité de remboursement spécifique pour ces spécialités bien qu’elles

soient disponibles sur le territoire. Les démarches qui ont été menées durant les

derniers mois et devrais-je dire, durant les 4 dernières années n’ont pas abouti à un

accord quelconque. Il reste à espérer que les changements de mentalités nécessaires

s’opèreront dans un avenir proche, mais cela ne peut se faire que par une prise de

conscience du problème par les soignants et une mobilisation des patients présents et à

venir.

Il est par ailleurs rassurant de constater qu’il existe de plus en plus de publications sur le

sujet dans la presse médicale.

Prise de conscience

Pourtant, il existe bel et bien une volonté politique de prise en compte de la douleur. En

effet, la loi du 22 août 2002 sur les droits des patients précise (article 11) : "Toute

personne doit recevoir de la part des professionnels de la santé les soins les plus

appropriées visant à prévenir, écouter, évaluer, prendre en compte, traiter et soulager la

douleur".

Ce n’est pas tant qu’il fallait une loi, c’est que le sujet est clairement une préoccupation

publique. Cela ne résout évidemment pas tout. Les médicaments antalgiques ne font

pas tous l’objet d’un remboursement optimal malgré leur utilité essentielle pour le confort

des patients et l’exemple du traitement des accès douloureux paroxystiques est encore

une fois édifiant. C’est sans doute que se trouve un des problèmes essentiels pour les

soignants, à savoir qu’il existe un hiatus énorme entre les avancées thérapeutiques et

leur mise à disposition. Les raisons sont bassement matérielles et jamais d’ordre

scientifique. Par expérience, je puis dire que nous nous heurtons parfois à un mur

d’incompétence en la matière. Comment est-il possible de mettre la qualité de vie en

équation avec des paramètres exclusivement financiers ?

Il est possible que les « décideurs experts » s’estiment exemptés de toute souffrance à

venir ou comptent-ils sur leurs relations pour pouvoir obtenir les médicaments efficaces.

En l’espèce, cette situation est en porte-à-faux avec le cadre légal, et c’est peu de le

26

dire. Je suggèrerais donc une petite expérience éthique qui consiste à se référer à John

Rawls1 et à son « voile d’ignorance » sous lequel seraient placés celles et ceux qui

décident, qui seraient tenus de préciser rôle et fonction de chacun mais sans savoir, en

quittant le voile, quel rôle ou fonction ils auraient à assumer par la suite. Ce voile est

destiné à leur cacher les faits sur eux-mêmes, comme leur situation sociale ou leur

talent, qui pourraient obscurcir leur capacité d'arriver à un consensus. Le financier

pourrait devenir l’ouvrier, le médecin un malade, l’expert un candide total. Par cet

exercice, on observe souvent une meilleure évaluation du respect et de la justice, mais

cela ne semble pas encore avoir eu une quelconque attention chez certains. Quoi qu’il

en soit, il est à espérer que ce sont les patients qui auront le dernier mot…

…avant de conclure…

Il faudrait, pour être complet, envisager tout ce qui existe de nos jours pour lutter contre

la douleur mais, en la matière, je me dois d’insister sur un point qui n’apparaît pas

toujours évident au premier abord, à savoir l’obligation morale de la traiter, de la

soulager. Cela semble aller de soi, mais il faut reconnaître que l’implication des

soignants va dépendre de bon nombre de facteurs, à commencer par les connaissances

acquises, la formation continue mais aussi en tenant compte de l’importance accordée

au problème. Il est clair que si la douleur est considérée comme une maladie, il faut la

traiter en tant que telle. La banaliser, la reléguer au rang de problème collatéral d’une

autre affection c’est déjà ne pas reconnaître complètement la souffrance du patient.

C’est aussi ne pas reconnaître ni l’autonomie, ni la dignité de la personne. Peu importe

la symbolique que nous attribuons à la douleur, mais en matière de soins, il serait

inacceptable qu’un soignant impose ses propres conceptions au malade. Il existe de nos

jours suffisamment de moyens pour éviter une douleur, même ponctuelle. Refuser au

patient une anesthésie locale avant un acte invasif (ponction pleurale ou ponction

lombaire, par exemple) est en soi autant prétentieux que méprisant. Il en va de même

pour les douleurs chroniques. Elles ne sont ni une punition, ni une fatalité et doivent être

combattues avec diligence et dûment. Bien que depuis longtemps dépassée, la « théorie

de la porte » de Melzack et Wall (Prix Nobel en 1965) en a ouvert d’autres sur un

univers complexe et fascinant. Il ne faut jamais oublier les premiers pas, même s’ils

furent hésitants.

1 A lire : « Théorie de la justice » (différentes éditions disponibles)

27

En évoquant une des conclusions du rapport de l’OMS, j’insiste sur le fait que la douleur

peut et doit être traitée, quelle que soit sa cause, quel que soit le contexte.

Cela fait partie des gestes emplis d’humanité qui honorent ceux qui les posent.

Je conclurai en reprenant une citation du professeur Jules Bordet, prix Nobel de

médecine : « L’un des grands services que chaque science peut rendre à nos

recherches, c’est de nous inviter, en servant d’introduction, à la quitter pour sa voisine ».

Puisse cette pensée atteindre les oreilles des « hautes sphères ».

28

Avancées en chimiothérapie

Prof Guy Jérusalem

Université de Liège

Introduction

La chirurgie est le traitement de base pour guérir la majorité des cancers. Le but de la

chirurgie est d’enlever complètement, avec une marge de sécurité, la masse tumorale.

Une radiothérapie est fréquemment administrée en complément de la chirurgie pour

optimiser les chances d’éviter que la maladie revienne au niveau local. Toutefois,

malheureusement, il n’est pas inhabituel qu’au moment du diagnostic, il existe, en plus

de la maladie visible, des cellules tumorales qui sont propagées ailleurs dans le corps

mais dont le nombre est trop peu important pour être mis en évidence par les différentes

techniques d’imagerie au moment du bilan d’extension. Ces cellules tumorales vont se

diviser et, avec le temps, elles vont être à l’origine d’une nouvelle masse tumorale visible

ailleurs dans l’organisme appelée des métastases. Malheureusement, le plus souvent,

ces métastases visibles sont incurables. Il est ainsi important, au moment du diagnostic,

de donner un traitement optimal qui assure tant le contrôle local que le contrôle à

distance. La chimiothérapie, l’hormonothérapie et les nouveaux traitements ciblés sont

administrés par voie générale pour éliminer les éventuelles cellules qui se sont

propagées ailleurs dans l’organisme.

Le but de cette présentation est de passer en revue les progrès concernant la

chimiothérapie.

Nous nous réjouissons de constater que de nouvelles classes thérapeutiques

permettent aujourd’hui de guérir plus de patients, que certains traitements sont devenus

moins toxiques tout en restant aussi efficaces, que les traitements de confort pour gérer

les effets secondaires de la chimiothérapie sont devenus plus performants et que, enfin,

nous savons mieux déterminer qui bénéficie réellement de la chimiothérapie.

29

Comment fonctionne la chimiothérapie ?

La chimiothérapie est capable de provoquer la mort des cellules qui se multiplient.

Malheureusement, cet effet ne se limite pas aux cellules malignes mais concerne toutes

les cellules en prolifération active, ce qui explique par exemple pourquoi il y a une chute

des globules blancs normaux après une chimiothérapie. Le principe sous-jacent est que

les cellules tumorales se divisent plus rapidement que les cellules normales et que, par

conséquent, le cancer peut être complètement détruit tout en limitant les dégâts au

niveau des cellules normales.

L’hormonothérapie est un traitement plus spécifique du cancer mais, malheureusement,

le nombre de cancers hormonosensibles est très limité. Il s’agit essentiellement du

cancer de la prostate et de la majorité des cancers du sein. La privation en hormones

entraîne l’élimination des cellules tumorales.

Enfin, les nouveaux traitements ciblés constituent une autre arme thérapeutique

systémique importante. Les thérapies ciblées agissent spécifiquement sur le signal

perturbé des cellules cancéreuses en cause.

Meilleure définition des patients qui bénéficient d’une chimiothérapie

Apport de la consultation oncologique multidisciplinaire dans le choix des options

thérapeutiques

Des efforts importants ont été réalisés ces dernières années en Belgique pour optimiser

la prise en charge des patients atteints de cancer. En particulier, toute une série de

mesures ont été prises dans le cadre du Plan Cancer. La nomenclature des prestations

de santé prévoit maintenant un remboursement pour la concertation oncologique

multidisciplinaire (COM) et, plus récemment également, pour une consultation

d’annonce du diagnostic et du plan du traitement.

Le diagnostic et la prise en charge thérapeutique du cancer deviennent extrêmement

complexes. Le plus souvent, tant pour le traitement local que pour le traitement à

30

distance, nous disposons de plusieurs options thérapeutiques souvent pratiquées par

des médecins de disciplines différentes. La COM permet de confronter les différents

points de vue afin que le plan thérapeutique proposé soit réellement l’approche

thérapeutique la plus prometteuse et rationnelle pour traiter le cancer. Dans le passé, le

plan thérapeutique retenu était trop souvent influencé par le premier médecin consulté. Il

est cependant souhaitable qu’un patient avec une même présentation clinique reçoive la

même proposition de plan thérapeutique quelle que soit la spécialité du premier médecin

consulté. Si plusieurs options thérapeutiques existent, le patient a le droit de les

connaître et de choisir de façon éclairée après avoir obtenu des informations détaillées

sur les bénéfices et inconvénients de chaque option.

La rémunération de la consultation d’annonce tient compte de la durée habituellement

prolongée de ce type de consultation. La programmation dans une plage horaire

spécifique permet que le médecin dispose de suffisamment de temps pour répondre à

toutes les questions. Le médecin prend des précautions pour respecter l’heure du

rendez-vous car cette consultation est particulièrement anxiogène pour le patient. Il

s’arrange également pour être le moins possible dérangé par le téléphone ou toute autre

interruption lors de la consultation d’annonce.

Plus particulièrement, concernant la chimiothérapie, avec les différentes mesures prises,

le patient a donc la garantie que la proposition de faire ce type de traitement est obtenue

suite à un consensus entre les différents médecins impliqués dans le traitement du

cancer. Il a toutes les possibilités de poser les questions concernant l’intérêt de ce

traitement et comment au mieux prévenir ou, si nécessaire, gérer les effets secondaires.

L’infirmière de liaison, également financée dans le cadre du Plan Cancer, joue un rôle

important pour la bonne coordination des soins et reste une personne de contact

préférentielle en plus des acteurs de terrain en cas de besoin.

Progrès scientifiques dans la définition des indications de chimiothérapie

Nous savons aujourd’hui mieux définir, sur base de facteurs pronostiques et prédictifs,

qui bénéficie réellement d’une chimiothérapie. Un exemple illustrant parfaitement bien

les progrès dans ce domaine est le cancer du sein. Il y a 20 ans, le traitement adjuvant,

31

c’est-à-dire après résection du cancer visible, était à base d’une chimiothérapie pour les

femmes pré ménopausées et à base d’une hormonothérapie anti-tumorale pour les

femmes post-ménopausées. Aujourd’hui, on a bien compris que le bénéfice de la

chimiothérapie et de l’hormonothérapie n’est pas déterminé par le statut de ménopause.

L’hormonothérapie est réservée aux patientes dont la tumeur exprime les récepteurs

aux œstrogènes. Il existe une corrélation inverse entre la chimiosensibilité et

l’hormonosensibilité. Les tumeurs bien différenciées dont l’aspect se rapproche le plus

du tissu mammaire normal présentant peu de mitoses (divisions cellulaires) et exprimant

fortement des récepteurs aux œstrogènes bénéficient peu ou pas du tout d’une

chimiothérapie. La majorité des cancers présentant ces caractéristiques ne sont

aujourd’hui plus traités par chimiothérapie. Au contraire, les tumeurs peu différenciées

présentant un indice de prolifération important et n’exprimant pas les récepteurs aux

œstrogènes sont réputées être particulièrement chimiosensibles. Un nombre important

de vies peut être sauvé si les femmes qui présentent ce type de tumeur reçoivent, en

complément de traitement, une chimiothérapie. Une recherche importante est

actuellement en cours pour définir encore mieux, dans différentes tumeurs, les bonnes

indications de traitement complémentaire y compris de chimiothérapie. Le but est de

faire une corrélation entre l’expression des gènes au sein de la tumeur et le pronostic de

l’affection. L’étude de l’expression d’un grand nombre de gènes sur un grand nombre de

prélèvements tumoraux issus de patients dont on connaît l’évolution cancérologique

permet de classer les gènes et d’obtenir une signature génétique de bons et de mauvais

pronostics.

Nouvelles classes d’agents de chimiothérapie

Dans les années ’90, d’importants progrès ont été réalisés dans ce domaine. La classe

la plus importante est représentée par les taxanes (Paclitaxel, Docetaxel) qui permettent

aujourd’hui de mieux traiter de nombreux cancers dont le cancer du sein, de la tête et du

cou, du poumon, de l’estomac et de l’ovaire. L’Oxaliplatine et l’Irinotecan sont deux

médicaments importants qui ont permis d’améliorer nettement les possibilités

thérapeutiques en particulier du cancer du côlon. Dans les années 2000, la recherche a

surtout investi dans le développement des traitements ciblés. Toutefois, certains progrès

ont été observés en améliorant le profil de toxicité dans les classes de médicaments

32

existantes. Nous disposons aujourd’hui ainsi de formes moins cardiotoxiques d’une

classe de chimiothérapie appelée anthracycline.

Amélioration de la qualité de vie du patient subissant une chimiothérapie

Amélioration du support psychosocial

Le concept des soins se base aujourd’hui sur la prise en charge globale du patient. Le

traitement ne se focalise pas uniquement à éradiquer un cancer. Le Plan Cancer a

également permis de mieux répondre aux besoins psychosociaux des patients. En

particulier, tout patient qui le souhaite bénéficie aujourd’hui d’un soutien psychologique

gratuit tout au long de ses cures de chimiothérapie. L’intérêt d’un exercice physique

contrôlé, progressif et adapté individuellement en fonction de la lourdeur du traitement

subi est actuellement bien déterminé. La Fondation contre le Cancer a lancé le

programme national « Raviva » pour permettre aux personnes atteintes du cancer de

faire de l’exercice physique après leur traitement. Le programme permet aux patients de

suivre un entraînement adapté à leurs spécificités médicales et d’obtenir une

récupération progressive de leur fonction physiologique. Ce programme est gratuit et

conçu par et sous la supervision de groupes d’experts alliant leurs compétences en

cancérologie, médecine sportive et réhabilitation. Parmi les activités proposées, on

trouve la gymnastique, l’aquagym, le yoga et le tai-chi.

Meilleure gestion des effets secondaires

Des progrès importants ont été observés dans les traitements de confort. On arrive

aujourd’hui à mieux prévenir ou traiter les effets secondaires. Les nausées et

vomissements sont des effets secondaires redoutés de la chimiothérapie. Il y a 20 ans,

l’introduction des sétrons a permis de beaucoup mieux contrôler les nausées et

vomissements en aigu, c’est-à-dire les 24 premières heures. Plus récemment, une autre

classe de médicaments, les antagonistes sélectifs des récepteurs NK1 de la substance

P dont l’aprépitant (Emend) fait partie, permet également un meilleur contrôle des

nausées et vomissements retardés. Aujourd’hui, nous nous réjouissons que la majorité

de nos patients ne souffrent plus du tout ou uniquement de nausées et vomissements

très modérés d’une manière très transitoire. La chimiothérapie induit une diminution des

33

globules blancs, ce qui entraîne une prédisposition à des surinfections. Depuis les

années ’90, les premiers facteurs de croissance des globules blancs ont été utilisés en

clinique, ce qui permet de réduire la durée et la sévérité de la neutropénie et, par

conséquent, le risque de surinfection. Ce traitement permet aujourd’hui, en plus, pour

les tumeurs avec division cellulaire rapide, de rapprocher les intervalles entre les cures

de chimiothérapie, ce qui contribue à une amélioration des chances de guérison.

Quelle est la place de la chimiothérapie en 2012 ?

Début des années 2000, on avait annoncé que les traitements ciblés dits plus

intelligents allaient détrôner la chimiothérapie comme traitement systémique de choix.

Aujourd’hui, il faut malheureusement constater que la chimiothérapie garde toute sa

place. Les traitements ciblés sont complémentaires et représentent des options

thérapeutiques intéressantes dans certaines formes de cancers où la chimiothérapie est

inefficace.

Nous constatons malheureusement à l’heure actuelle que de nombreuses incertitudes

persistent concernant l’évolution des traitements ciblés. Le nombre de cibles potentielles

est extraordinaire à l’intérieur d’une cellule cancéreuse. Il faut identifier les cibles qui

jouent réellement un rôle important dans le développement du cancer et dont l’inhibition

entraîne réellement l’arrêt de la croissance, ou mieux, la guérison de la maladie. Ces

cibles varient d’un patient à l’autre souffrant d’un même cancer et varient même au

cours du temps chez un même patient. On s’oriente aujourd’hui vers des combinaisons

de traitements ciblés, ce qui entraîne une explosion du coût.

On développe actuellement des médicaments combinant un traitement ciblé et une

chimiothérapie classique. Le TDM1 est un premier exemple pour une forme particulière

du cancer du sein (20% des patientes) où il existe une suractivité d’un gène appelé

HER2. Le TDM1 (Trastuzumab emtansine) est un conjugué anticorps – médicament. Le

Trastuzumab bloque le récepteur HER2 et, à ce moment, l’agent chimiothérapeutique

est délivré directement à l’intérieur des cellules cancéreuses. Du fait de ce mode

d’action très ciblé, une administration de doses très puissantes cytotoxiques directement

au niveau de la tumeur est possible alors que des doses équivalentes délivrées par voie

classique donnent beaucoup trop d’effets secondaires.

34

CONCLUSION

La chimiothérapie joue toujours un rôle très important en 2012 pour optimiser les

chances de guérison d’un cancer. Les nouveaux traitements ciblés sont

complémentaires mais, à l’heure actuelle, ne remplacent pas la chimiothérapie. Les

progrès scientifiques ont permis de mieux identifier les tumeurs de bons et de mauvais

pronostics. Nous savons ainsi mieux identifier aujourd’hui qui a réellement besoin d’une

chimiothérapie. Les indications pour réaliser une chimiothérapie sont discutées en

concertation multidisciplinaire. L’organisation des consultations d’annonce permet que le

patient reçoive des informations sur le plan de traitement dans les meilleures conditions.

Il a le droit d’obtenir des réponses à toutes ses questions et, au final, c’est évidemment

le patient qui décide d’adhérer ou non au plan de traitement proposé. Le patient

bénéficie, si nécessaire, d’un support psychosocial pendant l’ensemble du traitement.

Des exercices physiques réguliers contrôlés sont conseillés dans le cadre de leur

revalidation. La qualité de vie du patient subissant une chimiothérapie s’est améliorée. Il

existe à présent des médicaments aussi efficaces mais moins toxiques pour certaines

classes de chimiothérapie. Des progrès importants ont été réalisés dans les traitements

de confort comme le contrôle des nausées et vomissements ou la diminution du risque

de présenter une surinfection à cause de la chute des globules blancs. Une prise en

charge globale du patient est aujourd’hui assurée. On ne soigne plus une maladie mais

on prend en charge un patient.

35

Nouvelles thérapies ciblées pour les cancers du sang :

Une révolution !

Professeur Dominique Bron

Institut Jules Bordet, ULB, Bruxelles

Quelle chance pour nos patients et leurs soignants de vivre cette période où la

connaissance dans le domaine du cancer est en pleine explosion à la fois sur le plan

diagnostique et thérapeutique !

Ces informations scientifiques touchent à une meilleure connaissance de nos systèmes

de défense immunitaire avec des progrès conséquents en «immunothérapie» tant dans

les greffes de cellules souches hématopoïétiques que dans les vaccins thérapeutiques.

La meilleure compréhension des mécanismes fins impliqués dans la pathogénèse des

leucémies et myélomes a débouché sur de nombreuses approches thérapeutiques

plus «ciblées» et donc moins toxiques pour le patient.

Enfin, l’apport de la génétique et de la biologie moléculaire est considérable et implique

déjà des décisions thérapeutiques. Toutes ces recherches en hématologie rejaillissent

également sur les approches diagnostiques et thérapeutiques des autres tumeurs.

Parallèlement, la caractérisation des cellules souches hématologiques et des cellules

mésenchymateuses a ouvert la voie, toute nouvelle, de la thérapie cellulaire et de la

médecine réparatrice. Les sangs de cordons stockés dans notre banque sont

aujourd’hui utilisés non seulement pour les enfants mais aussi pour les adultes.

Un rêve d’hier est devenu réalité: la recherche progresse et la maladie recule mais plus

important encore pour le patient, la chimiothérapie a pratiquement disparu dans le

traitement de certains cancers comme le myélome multiple.

• Introduction

Tous les cancers résultent d’un accident génétique qui entr

chromosomique, un défaut " quelque part " parmi nos 26 paires de chromosomes. La

difficulté bien évidemment est d'identifier ce " défaut " qui peut prendre différentes

formes comme : une perte, une multiplication, une translocation, un

de chromosome... Une fois l'anomalie génétique identifiée et comprise, le chercheur

peut réfléchir aux mécanismes auxquels il doit s'attaquer : les cellules tumorales

peuvent surexprimer un antigène de surface, se mettre à proliférer alo

ne leur a rien commandé, refuser de vieillir et de mourir, ou encore aspirer de nouveaux

micro vaisseaux qui vont leur permettre de passer dans le sang et donc d'enclencher le

développement de métastases à distance. Chaque anomalie détec

cible de ces traitements hautement spécifiques que l’on appelle

• La révolution des inhibiteurs de la tyrosine kinase

La Leucémie Myéloïde Chronique

bénéficié de ce type de recherche. On sait depuis de nombreuses années que les

patients atteints de cette leucémie présentent une anomalie sur deux chromosomes: le

chromosome 9 est anormalement long, tandis que le chromosome 22 est trop court.

Dans les années 90, les c

entre 2 gènes : BCR et ABL) entraîne la naissance d'un gène de fusion entre le BCR du

chromosome 22 et le gène ABL du chromosome 9, avec pour conséquence, la

production d'une protéine anormale resp

globules blancs.

Au milieu des années 90, on arrive à bloquer cette protéine

et ainsi arrêter le développement de la leucémie. Un

médicament révolutionnaire est né

2000, nos patients sont soignés avec le Glivec. Nous avons

des patients toujours en rémission de leur LMC après 10 ans de traitement alors que

Tous les cancers résultent d’un accident génétique qui entraîne un remaniement

chromosomique, un défaut " quelque part " parmi nos 26 paires de chromosomes. La

difficulté bien évidemment est d'identifier ce " défaut " qui peut prendre différentes

: une perte, une multiplication, une translocation, un ajout d'un morceau

de chromosome... Une fois l'anomalie génétique identifiée et comprise, le chercheur

peut réfléchir aux mécanismes auxquels il doit s'attaquer : les cellules tumorales

peuvent surexprimer un antigène de surface, se mettre à proliférer alo

ne leur a rien commandé, refuser de vieillir et de mourir, ou encore aspirer de nouveaux

micro vaisseaux qui vont leur permettre de passer dans le sang et donc d'enclencher le

développement de métastases à distance. Chaque anomalie détectée est aujourd’hui la

cible de ces traitements hautement spécifiques que l’on appelle « thérapies ciblées

La révolution des inhibiteurs de la tyrosine kinase

La Leucémie Myéloïde Chronique (LMC) est le premier exemple de maladie qui a

ce type de recherche. On sait depuis de nombreuses années que les

patients atteints de cette leucémie présentent une anomalie sur deux chromosomes: le

chromosome 9 est anormalement long, tandis que le chromosome 22 est trop court.

Dans les années 90, les chercheurs ont pu montrer que cette anomalie (translocation

: BCR et ABL) entraîne la naissance d'un gène de fusion entre le BCR du

chromosome 22 et le gène ABL du chromosome 9, avec pour conséquence, la

production d'une protéine anormale responsable de la multiplication anarchique des

Au milieu des années 90, on arrive à bloquer cette protéine

et ainsi arrêter le développement de la leucémie. Un

médicament révolutionnaire est né : Le GlivecR. Depuis l’an

s sont soignés avec le Glivec. Nous avons

des patients toujours en rémission de leur LMC après 10 ans de traitement alors que

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aîne un remaniement

chromosomique, un défaut " quelque part " parmi nos 26 paires de chromosomes. La

difficulté bien évidemment est d'identifier ce " défaut " qui peut prendre différentes

ajout d'un morceau

de chromosome... Une fois l'anomalie génétique identifiée et comprise, le chercheur

peut réfléchir aux mécanismes auxquels il doit s'attaquer : les cellules tumorales

peuvent surexprimer un antigène de surface, se mettre à proliférer alors que l'organisme

ne leur a rien commandé, refuser de vieillir et de mourir, ou encore aspirer de nouveaux

micro vaisseaux qui vont leur permettre de passer dans le sang et donc d'enclencher le

tée est aujourd’hui la

thérapies ciblées ».

(LMC) est le premier exemple de maladie qui a

ce type de recherche. On sait depuis de nombreuses années que les

patients atteints de cette leucémie présentent une anomalie sur deux chromosomes: le

chromosome 9 est anormalement long, tandis que le chromosome 22 est trop court.

hercheurs ont pu montrer que cette anomalie (translocation

: BCR et ABL) entraîne la naissance d'un gène de fusion entre le BCR du

chromosome 22 et le gène ABL du chromosome 9, avec pour conséquence, la

onsable de la multiplication anarchique des

des patients toujours en rémission de leur LMC après 10 ans de traitement alors que

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jadis, sans greffe de moelle, l’espérance de vie de ces patients n’était que de 3-4 ans !

Aujourd’hui, deux « super glivec » - plus rapidement efficaces - sont disponibles pour

nos patients et d’autres molécules sont en expérimentation clinique.

La Leucémie Myéloide Chronique

T (9-22)

Fusion Bcr/Abl

GLIVEC®

Tyrosine Kinase

• Exemples d immunothérapie

Le « lymphome » est la plus fréquente des hémopathies malignes (= tumeurs malignes

des cellules du sang). Il résulte d’un accident génétique dans une des sous-populations

de globules blancs, conduisant à la production de cellules anormales. Celles-ci peuvent

induire une tumeur de deux manières différentes : par prolifération cellulaire des

lymphocytes anormaux (tumeur de prolifération) ou en survivant plus longtemps par

perte du programme de vieillissement (tumeur d’accumulation).

Il existe deux types de lymphomes (le lymphome de Hodgkin et les lymphomes non

hodgkiniens). Ce dernier groupe est très hétérogène en termes de pronostic, avec

certains « curables » comme les lymphomes diffus à grandes cellules et d’autres

d’évolution très indolente mais paradoxalement « incurables » comme les lymphomes

folliculaires. Au cours de ces 10 dernières années, les lymphomes ont révélé certains de

leurs secrets et la compréhension de la biologie propre à chaque entité a ainsi permis

d'améliorer significativement l'éventail des traitements dit « intelligents ». Ceci se traduit

aujourd’hui par une amélioration de la survie et de la qualité de vie des patients. Parmi

les thérapies biologiques ciblées pour ces lymphomes, on trouve les anticorps

monoclonaux, la radio-immunothérapie, les immuno-toxines.

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1. Les anticorps monoclonaux et leur mode de fonctionnement

Les cellules lymphomateuses sont des cellules qui dérivent le plus souvent d’un

lymphocyte « B » et qui expriment très abondamment à leur surface, un antigène

(CD20). Ces cellules injectées à des souris, ont induit des anticorps spécifiques du

lymphome qui exprime ce « CD20 » et que l’on appelle : anticorps monoclonal anti-

CD20 ou Rituximab (MabtheraR). Les cellules B immatures (les cellules qui deviendront

des cellules B) ne possédant pas encore d'antigène CD20, ne seront donc pas

affectées. Ainsi, quand le traitement est terminé, l'organisme peut repeupler sa réserve

de cellules B à partir de ces jeunes cellules. Grâce aux nouvelles technologies, les

scientifiques ont pu produire de larges quantités d'anticorps monoclonaux mais aussi les

« humaniser » par des techniques de biologie moléculaire, afin de minimiser les

réactions allergiques.

Le Rituximab est le premier anticorps monoclonal à avoir reçu une autorisation de mise

sur le marché pour le traitement des lymphomes non hodgkiniens à cellules B, CD20

positif. Ce médicament agit en partie grâce à sa collaboration avec notre système

immunitaire, après fixation sur les cellules cancéreuses. Il a permis d’augmenter

significativement les chances de guérison des lymphomes agressifs et de prolonger la

survie des lymphomes indolents.

Le Rituximab® a aussi une application dans la leucémie lymphoïde chronique (LLC)

par son activité synergétique avec la chimiothérapie (fludarabine(F) et

cyclophosphamide (C)). La supériorité du schéma RFC est aujourd’hui démontrée avec

un bénéfice en survie pour les LLC de mauvais pronostic.

L’Alemtuzumab (Mabcampath®) est un autre anticorps monoclonal enregistré pour le

traitement de la LLC. Il est actuellement remboursé en 2e ligne pour les patients

réfractaires à la fludarabine et en première ligne en présence d’une délétion du gène

17p ou une mutation du gène P53. Chez ces patients, l’Alemtuzumab a prouvé qu’il

améliorait la survie. Cet anticorps monoclonal est prometteur lors de la consolidation

pour atteindre une rémission moléculaire chez les patients qui présentent une maladie

résiduelle minimale après la première ligne de traitement. Toutefois, dans ce cadre, la

durée optimale et le mode d’administration doivent être étudiés compte tenu de l’activité

très immunosuppressive de cette drogue.

2. La radio-immunothérapie et son mode de fonctionnement

Apporter dans la tumeur une bille radioactive qui va él

l’anticorps monoclonal est une autre avancée majeure de ces dernières années. Les

scientifiques travaillent sur le développement de thérapies qui prennent pour cible les

antigènes des cellules cancéreuses et y fixent une

Tiuxetan (Zevalin) est une de ces premières radio

combine un anticorps monoclonal anti

Ces approches thérapeutiques sont actuellement employées pour le

LNH indolents de type folliculaire avec des bénéfices déjà démontrés en durée de

réponse par rapport à l’anticorps utilisé seul.

3. Les immuno-toxines.

Par analogie avec la radio

fixant une dose de poison (toxine) à un anticorps ou à un facteur de croissance tel que

l'interleukine 2 (IL-2). Les chercheurs veulent évaluer si ce type de thérapie biologique

peut être plus efficace que les anticorps monoclonaux pour détruire des cellules

lymphomateuses. L’Ontak (denileukin diftitox), qui comporte une toxine de la diphtérie

fixée à l'IL-2, est utilisé dans le traitement des

lymphomes T expriment un récepteur à l’IL

immunothérapie et son mode de fonctionnement

Apporter dans la tumeur une bille radioactive qui va éliminer les cellules non tuées par

l’anticorps monoclonal est une autre avancée majeure de ces dernières années. Les

scientifiques travaillent sur le développement de thérapies qui prennent pour cible les

antigènes des cellules cancéreuses et y fixent une molécule radioactive. L’Ibritumomab

Tiuxetan (Zevalin) est une de ces premières radio-immunothérapies approuvées qui

combine un anticorps monoclonal anti-CD2O et un isotope (Yttrium 90).

Ces approches thérapeutiques sont actuellement employées pour le

LNH indolents de type folliculaire avec des bénéfices déjà démontrés en durée de

réponse par rapport à l’anticorps utilisé seul.

toxines.

la radio-immunothérapie, des « immuno-toxines » sont fabriquées en

fixant une dose de poison (toxine) à un anticorps ou à un facteur de croissance tel que

2). Les chercheurs veulent évaluer si ce type de thérapie biologique

plus efficace que les anticorps monoclonaux pour détruire des cellules

lymphomateuses. L’Ontak (denileukin diftitox), qui comporte une toxine de la diphtérie

2, est utilisé dans le traitement des lymphomes cutanés à cellules T.

expriment un récepteur à l’IL-2 qui va accrocher l’interleukine et la toxine

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iminer les cellules non tuées par

l’anticorps monoclonal est une autre avancée majeure de ces dernières années. Les

scientifiques travaillent sur le développement de thérapies qui prennent pour cible les

molécule radioactive. L’Ibritumomab

immunothérapies approuvées qui

CD2O et un isotope (Yttrium 90).

Ces approches thérapeutiques sont actuellement employées pour le traitement des

LNH indolents de type folliculaire avec des bénéfices déjà démontrés en durée de

» sont fabriquées en

fixant une dose de poison (toxine) à un anticorps ou à un facteur de croissance tel que

2). Les chercheurs veulent évaluer si ce type de thérapie biologique

plus efficace que les anticorps monoclonaux pour détruire des cellules

lymphomateuses. L’Ontak (denileukin diftitox), qui comporte une toxine de la diphtérie

lymphomes cutanés à cellules T. Ces

2 qui va accrocher l’interleukine et la toxine

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pourra alors tuer la cellule tumorale. Ce poison peut également être une

« chimiothérapie » et une nouvelle molécule combinant un anticorps monoclonal anti-

CD22 à la calichéamycine (très puissante drogue chimiothérapeutique) est en cours

d’évaluation dans les lymphomes réfractaires.

• Les inhibiteurs de Protéasome

Pratiquement toutes les cellules de l'organisme dégradent régulièrement leurs propres

protéines abîmées ou anormales afin de réguler la croissance des cellules. Le

protéasome est un de ces mécanismes cellulaires qui font le "nettoyage" cellulaire en

servant ainsi de centrale de recyclage pour la cellule. Les scientifiques ont récemment

découvert que certaines cellules cancéreuses sont particulièrement vulnérables à une

nouvelle classe de molécules que l'on appelle les inhibiteurs de protéasome (VelcadeR -

connu aussi sous le nom de Bortézomib). C’est dans le traitement d'un cancer de la

moelle osseuse appelé Myélome Multiple que ce traitement a considérablement

changé la survie et la qualité de vie des patients.

• Les traitements anti angiogénèse

Le développement de nouveaux vaisseaux sanguins par un phénomène appelé

« angiogénèse » est très fréquent dans le développement des cancers et leur

dissémination. Ces vaisseaux apportent des éléments nutritifs avec le sang et

permettent à la tumeur de grandir et de s'étendre. Les thérapies anti-angiogéniques

comme la Thalidomide ou le Lénalidomide (Revlimid®) sont conçues pour interrompre le

développement de nouveaux vaisseaux sanguins et détruire le réseau anormal de

vaisseaux sanguins qui alimentent la tumeur en sang. Aujourd’hui, c’est dans le

traitement du Myélome Multiple que ces approches sont les plus utiles.

41

Angiogenèse tumorale

Carmeliet and Jain. Nature. 2000;407:249.

Somatic mutation

Proangiogenic factors secreted by tumor and

stroma

Tumor growth and metastasis

Angiogenic inhibitors may prevent neovascularization

and induce vascular regression

Smallavasculartumor

= Angiogenic inhibitor

= Proangiogenic factor, VEGF

• CONCLUSIONS

Petit à petit, les traitements " sur mesure " s'ouvrent donc, avec pour objectif de soigner

un maximum de patients par des molécules capables de reconnaître les cellules

tumorales porteuses d'anomalies génétiques et de s'y attaquer spécifiquement.

Poursuivre la recherche fondamentale et clinique, et donc aider le plus grand nombre

de patients à avoir accès à ces médicaments " intelligents " doit rester la priorité.

La recherche, alliée au dépistage de plus en plus précoce et aux mesures de

prévention des cancers, permet de réduire chaque jour le recours à des traitements de

type " bombardement par chimiothérapie ".

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Notes personnelles

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