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LIVRE BLANC DES SYSTEMES D’INFORMATION EN

HOSPITALISATION A DOMICILE

1ére édition – Juin 2009

EDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIAL

L’hospitalisation à domicile joue un rôle majeur d’interface entre les secteurs ambulatoire et libéral et génère, en raison de la gravité de l’état de santé des malades pris en charge, un besoin intrinsèque de coordination des actes et prestations des différents professionnels intervenant au chevet du patient.

Cette pluridisciplinarité constitue un facteur de réactivité et d’efficacité mais également de complexité du fait de sa mise en œuvre au domicile du patient.

Gérer et tracer les interventions des équipes soignantes et les prescriptions délivrées nécessite la mise en place d’outils performants de communication et de traitement de l’information. Qui plus est, la particularité de l’intervention au domicile du patient soulève des difficultés en termes de confidentialité et de sécurité des informations médicales transmises qui doivent être prises en compte.

Dans ce contexte, les systèmes d’information en santé constituent un enjeu essentiel pour l’HAD, à l’heure de sa place grandissante dans le paysage hospitalier et sont des outils indispensables à l’efficience de cette offre de soins, à sa croissance et à sa présence sur l’ensemble du territoire national.

Cependant, si les objectifs de ces SI sont ambitieux, les freins à leur déploiement en HAD sont nombreux : adaptabilité et coût des technologies, évaluation des dispositifs proposés, confidentialité des données, réticences des professionnels libéraux et des patients,…Il en résulte une informatisation encore trop peu développée des établissements d’HAD au niveau des processus de soins

C’est pourquoi la FNEHAD a décidé dès 2007 de s’impliquer dans les projets de structuration des systèmes d’information en santé, constitués notamment du Programme Hôpital 2012 et du Plan Stratégique des Systèmes d’Information de Santé (PSISS), et a institué un groupe de travail interne autour de ces thématiques (accès au dossier dématérialisé par le patient, DMP, télémédecine, systèmes de veille et d’alerte, mutualisation des SI,…).

Aidé du Groupement pour la Modernisation des Systèmes d’Information Hospitaliers (GMSIH), ce groupe de travail a élaboré un document d’étude et d’analyse qui se veut une référence non seulement pour les structures d’HAD mais aussi pour les industriels et les fournisseurs en systèmes d’information, les tutelles, les acteurs institutionnels du monde de la santé et tous les partenaires de l’HAD.

Fruit de deux ans de recherche et de concertation, le « Livre Blanc du système d’information de l’HAD » voit aujourd’hui le jour. Les axes choisis pour traiter ce sujet sont stratégiques :

� Assurer la qualité de la prise en charge des soins du patient ;

� Gérer le parcours hospitalier du patient, de son admission jusqu’à sa sortie ;

� Piloter la performance économique et organisationnelle de l’HAD.

La FNEHAD est fière de vous présenter ce document.

Au nom de la fédération et de ses adhérents, je remercie celles et ceux qui ont permis que soit mené ce travail, acteurs de l’HAD, consultants et intervenants institutionnels, ainsi que la Société Générale qui nous a soutenus dans la publication de ce document. Sans eux, ce projet ambitieux n’aurait pu se concrétiser.

Docteur Elisabeth HUBERT Présidente de la FNEHAD

© Toute reproduction intégrale ou partielle, faite en dehors d’une autorisation expresse de la FNEHAD, est illicite page 2 / 143

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SSSSYNTHESE YNTHESE YNTHESE YNTHESE

L’hospitalisation à domicile ne peut plus se concev oir sans un système d’information performant.

En effet le système d’information est l’un des moyens le plus efficace pour répondre aux quatre objectifs majeurs du monde de l’HAD :

• La maîtrise de la qualité des soins au domicile qui impose le partage et la circulation rapide de l’information et donc le dossier patient dématérialisé, l’informatisation du circuit du médicament à la source, l’équipement au domicile, une harmonisation des processus de soins en lien avec les protocoles et avec les procédures qualité, le développement de la télémédecine, une logistique efficace.

• Le renforcement de la coordination des soins, cœur de métier de l’HAD , qui passe notamment par la connaissance des professionnels du territoire et de leurs relations avec les patients, l’ouverture sur les SI extérieurs et la dématérialisation des échanges avec les partenaires, la conduite partagée du parcours du patient et de son projet thérapeutique, la protection de la confidentialité de l’information médicale du patient vis-à-vis des nombreux intervenants, la gestion efficace des plannings de soins et des interventions des professionnels.

• Le pilotage et le développement de la performance , qui sont conditionnés par un recueil d’activité et une facturation fiables et exhaustifs, l’allègement des tâches de gestion, le développement des télétransmissions de toute nature, des outils de pilotage adaptés aux différents axes d’analyse de l’HAD au plan médico-économique et au plan financier.

• La reconnaissance de l’HAD par les partenaires de sant é, condition du développement de l’hospitalisation à domicile, qui pousse à développer les retours d’information à valeur ajoutée et à faciliter l’utilisation du SI de l’HAD par ces professionnels.

Ce Livre Blanc part du constat d’un écart important entre, d’une part, le niveau d’enjeu des SI en HAD et, d’autre part, le niveau d’informatisation des structures d’HAD et la maturité de l’offre du marché. Son but est de faire progresser la compréhension des grands enjeux des SI en HAD et de proposer des principes de construction et de management des SI pour les aligner progressivement sur les objectifs de l’HAD.

Les principales recommandations de ce Livre Blanc s ’adressent aux responsables de structures d’HAD et aux fournisseurs de SI.

En ce qui concerne la construction du SI, les recommandations visent à :

1) Construire le SI sur la base d’un progiciel au p érimètre fonctionnel le plus large possible , complété si nécessaire par des outils spécialisés pour certaines fonctions, de manière à simplifier la mise en œuvre et le management du SI dans des établissements dont la taille et l’organisation permettent rarement de disposer de compétences spécialisées en matière de SI et d’informatique.

2) Dématérialiser au maximum le dossier patient et les échanges avec les partenaires , en adoptant la structure et les règles de gestion de dossier détaillées dans ce document, et en exploitant les standards d’interopérabilité du monde de la santé, encore peu nombreux dans le contexte de l’HAD, ainsi que les autres outils d’échange : messagerie sécurisée, plates-formes régionales, télétransmissions, en attendant le déploiement du DMP.

3) Baser la production des soins sur des modèles de prise en charge qui permettent de structurer et d’harmoniser les processus de soins par une approche a priori, via des plans types, mais aussi d'établir un lien étroit entre le SI et les procédures qualité.


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4) Intégrer un fonctionnement par « workflow » pour piloter les encours de tâches et pour garantir le respect des étapes d’une procédure opérationnelle, comme par exemple lors du traitement d’une demande d’admission ou dans le cycle de production du PMSI et de la facturation.

5) Préparer la mise en œuvre des référentiels de sé curité et de confidentialité dans le cadre du décret confidentialité, qui impose à brève échéance l’utilisation de la carte CPS/CPE et le respect d’un référentiel de sécurité exigeant, avec des impacts importants aux plans organisationnel, technique et financier.

6) Informatiser le circuit du médicament à la sourc e pour répondre aux exigences du contrat de bon usage du médicament et du prochain référentiel de certification de l’HAS. L’informatisation doit couvrir à la fois le volet médical, de la prescription à l’administration en passant par l’avis pharmaceutique, et le volet logistique avec la maîtrise des livraisons et des stocks au domicile. Le contexte de l’HAD impose des aménagements par rapport au modèle d’informatisation de l’hôpital conventionnel : saisie a posteriori de la prescription médicale par un professionnel habilité de l’HAD à défaut de prescription informatisée au domicile par le médecin traitant et pour les ordonnances de sortie hospitalières, et mise en place d’un circuit d’information dématérialisé avec les officines, qui est évoqué plus loin.

7) Fiabiliser l’identification du patient par des règles strictes d’attribution et de gestion, en attendant l’émergence de l’identifiant national de santé (INS), et par l’utilisation d’outils d’identito-vigilance permettant de surveiller et de traiter les dysfonctionnements en la matière, basés sur les référentiels nationaux validés.

8) S’inscrire dans la perspective d’un développemen t de la télémédecine , notamment dans les domaines de la télésurveillance et de la téléconsultation, en participant à chaque fois que possible aux expérimentations et aux projets locaux, et en favorisant, du point de vue technique, l’intégration des solutions de télémédecine dans la conception des équipements au domicile et des logiciels d’HAD. Cette démarche volontariste doit s’accompagner d’une gestion de changement attentive en raison des impacts organisationnels de la télémédecine dans la relation avec les médecins hospitaliers et dans le fonctionnement des équipes de coordination de l’HAD.

9) Opter pour un équipement informatique au chevet du patient , seul moyen d’offrir aux professionnels un accès à l’information lors de la réalisation des soins et en particulier d’informatiser le circuit du médicament à la source, mais aussi moyen d’impliquer le patient dans sa prise en charge et pivot technique possible pour la mise en œuvre de la télémédecine au domicile. L’équipement au domicile est à compléter d’un équipement mobile des intervenants salariés de l’HAD pour faciliter la circulation rapide de l’information événementielle de type planning.

10) Adapter l’ergonomie des solutions au profil des utilisateurs et notamment des professionnels non salariés de l’HAD et des patients, en réutilisant des ergonomies proches des logiciels de cabinet, en adaptant les fonctions et les informations présentées à chaque profil d’utilisateur dans le cadre d’espaces ou de « bureaux » personnalisés, et en favorisant les terminaux tactiles.

11) Favoriser les technologies ouvertes et sécurisé es pour faciliter l’accès au SI en tout lieu à tout acteur autorisé, notamment via les technologies internet et l’utilisation d’un navigateur, sans compromis sur la sécurité. La sécurisation des liaisons externes avec le SI de l’HAD, depuis le domicile ou le cabinet d’un professionnel et en mobilité, requiert une attention particulière de la part des structures d’HAD et des industriels.

En matière de management du SI, les recommandations s’adressent aux directions d’HAD. Elles visent à :

12) Renforcer la qualité des relations client fourn isseur et la maîtrise des projets de SI en s’appuyant sur les bonnes pratiques de contractualisation et de conduite de projet et en faisant appel à une assistance externe indépendante dans tous les projets à enjeux.


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13) Étudier un scénario d’externalisation complète avant de décider d’héberger et d’exploiter les systèmes informatiques en interne. L’externalisation permet en effet de faire face à des exigences de continuité et de sécurité informatique qui vont se renforcer et devenir difficiles à assurer par des structures de taille moyenne. Elle permet également à ces structures de se centrer sur leur métier.

14) Favoriser les coopérations avec d’autres struct ures d’HAD ou des établissements de santé voisins pour mutualiser des projets, des compétences ou des plates-formes techniques, notamment en cas d’hébergement.

15) Consacrer au SI des moyens significatifs de l’o rdre de 3 à 4% du budget , niveau nécessaire pour disposer d’un SI conforme aux préconisations de ce Livre Blanc et aux exigences réglementaires, et niveau justifié par des retours sur investissement importants pour la structure d’HAD et surtout par les effets positifs des SI sur la prise en charge des patients et pour le système de santé.

Les dernières recommandations s’adressent à certains partenaires de l’HAD :

16) Faciliter l’application en HAD des obligations d’informatisation du circuit du médicament en autorisant la saisie de la prescription par un professionnel d’HAD à défaut de saisie par le médecin traitant et pour les ordonnances de sortie hospitalières, et en établissant avec les officines un circuit permettant de dématérialiser à la fois l’envoi de la prescription, sans original papier, et le retour de l’avis pharmaceutique ; ce circuit utilisera une messagerie sécurisée et exploitera la saisie de la prescription au domicile ou à l’HAD authentifiée par carte CPS.

17) Construire un dispositif pérenne permettant aux structures d’HAD de recueillir des feuilles de soins électroniques détaillées de la part des of ficines et des laboratoires. Cet objectif demande une action commune impliquant la CNAM, le GIE SESAM VITALE, les syndicats de pharmaciens et les représentants des concentrateurs.

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SOMMAIRE

EDITORIAL ----------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- 1

SYNTHESE ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 3

INTRODUCTION ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 11

1. L’HOSPITALISATION A DOMICILE : PRESENTATION, ENJEUX ET PERSPECTIVES ------------------- 15

1.1 Le cadre général de l’hospitalisation à domicile .. .......................................................15 1.1.1 Définition et régime juridique de l’activité d’HAD ................................................................................ 15 1.1.2 L’évolution quantitative de l’activité d’HAD ......................................................................................... 16 1.1.3 Le financement de l’activité d’HAD ..................................................................................................... 19

1.2 La prise en charge en HAD ......................... ...................................................................19 1.2.1 Les pathologies prises en charge et les soins réalisés en HAD ........................................................ 20 1.2.2 Les caractéristiques de la prise en charge en HAD ........................................................................... 20

1.3 Les processus de l’HAD ............................ .....................................................................22 1.3.1 Cartographie des processus .............................................................................................................. 22 1.3.2 Les flux d’information ......................................................................................................................... 25

1.4 Les freins au développement et les difficultés de l ’HAD .............................................28 1.4.1 Des réticences encore trop fortes à recourir à l’HAD ......................................................................... 28 1.4.2 Des difficultés à résoudre ................................................................................................................... 29 1.4.3 Un développement insuffisant des systèmes d’information ............................................................... 31

1.5 Les perspectives et les axes stratégiques ......... ..........................................................32 1.5.1 Une offre de soins triplement encouragée ......................................................................................... 32 1.5.2 Des avancées politiques récentes ..................................................................................................... 32 1.5.3 Une stratégie et des objectifs ambitieux ............................................................................................ 33

2. LES ENJEUX DU SYSTEME D’INFORMATION EN HAD -------------------------------------------------- 37

2.1 Les contributions du SI aux objectifs de l’HAD .... .......................................................37 2.1.1 Le SI dans la maîtrise de la qualité des soins au domicile ................................................................. 37 2.1.2 Le SI dans le renforcement de la capacité de l’HAD à assurer la coordination des soins ................. 38 2.1.3 Le SI dans le pilotage de la performance de l’HAD ............................................................................ 40 2.1.4 Le SI dans la promotion de l’HAD ...................................................................................................... 41

2.2 Cartographie fonctionnelle du SI de l’HAD ......... ..........................................................41

2.3 Les fondamentaux du SI : principes et recommandatio ns..........................................43 2.3.1 Intégrer le SI sur la base d’un progiciel au large périmètre fonctionnel ............................................. 43 2.3.2 Dématérialiser au maximum le dossier patient et les échanges avec les partenaires ....................... 47 2.3.3 S’appuyer à chaque fois que possible sur les standards d’interopérabilité du monde de la santé .... 48 2.3.4 Exploiter les dispositifs d’échange et de partage d’informations avec les professionnels de santé .. 49 2.3.5 Baser la production des soins sur des modèles de prise en charge .................................................. 52 2.3.6 Intégrer un fonctionnement par « workflow » pour piloter les tâches ................................................. 53 2.3.7 Se préparer aux nouveaux référentiels de sécurité et confidentialité ................................................ 53 2.3.8 Informatiser le circuit du médicament à la source .............................................................................. 54 2.3.9 Fiabiliser l’identification du patient ..................................................................................................... 59 2.3.10 S’inscrire dans la perspective d’un développement de la télémédecine ............................................ 60 2.3.11 Opter pour l’équipement au chevet du patient ................................................................................... 61 2.3.12 Adapter l’ergonomie des solutions au profil des utilisateurs .............................................................. 63 2.3.13 Favoriser les technologies ouvertes et sécurisées ............................................................................ 64

3. LE MANAGEMENT DU SYSTEME D ’INFORMATION ------------------------------------------------------- 65

3.1 Conduite des projets d’informatisation ............ ............................................................65 3.1.1 L’expression des besoins et la consultation des fournisseurs ........................................................... 65 3.1.2 La mise en œuvre des projets ............................................................................................................ 66


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3.2 Prestations attendues des fournisseurs ............ ..........................................................67 3.2.1 Prestations liées à la mise en œuvre de solutions informatiques ...................................................... 67 3.2.2 Prestations récurrentes ...................................................................................................................... 68

3.3 L’externalisation de l’exploitation ............... ..................................................................69

3.4 La mutualisation .................................. ...........................................................................70

3.5 Le coût du SI ..................................... ..............................................................................71

4. ÉLEMENTS DE CAHIER DES CHARGES -------------------------------------------------------------------- 73

4.1 Le dossier patient ................................ ...........................................................................73 4.1.1 Structure et contenu du dossier patient informatisé ........................................................................... 73 4.1.2 L’accès au dossier ............................................................................................................................. 74 4.1.3 La mise à jour du dossier ................................................................................................................... 74 4.1.4 La gestion des documents ................................................................................................................. 75 4.1.5 L’archivage légal du dossier électronique .......................................................................................... 75

4.2 Besoins par processus ............................. .....................................................................76 4.2.1 Traitement de la demande ................................................................................................................. 77 4.2.2 Pré admission .................................................................................................................................... 77 4.2.3 Réalisation des soins ......................................................................................................................... 78 4.2.4 Coordination et suivi des soins .......................................................................................................... 80 4.2.5 Sortie du patient ................................................................................................................................. 83 4.2.6 Facturation des séjours ...................................................................................................................... 83 4.2.7 Ressources humaines ........................................................................................................................ 84 4.2.8 Achats et Logistique ........................................................................................................................... 85 4.2.9 Gestion administrative et financière ................................................................................................... 86 4.2.10 Gestion de la connaissance, de la qualité et des risques .................................................................. 88 4.2.11 Gestion du système d’information ...................................................................................................... 88 4.2.12 Management ...................................................................................................................................... 90

4.3 Les postes de travail et les contextes d’utilisatio n .....................................................91 4.3.1 L’équipement du domicile ................................................................................................................... 91 4.3.2 La mobilité .......................................................................................................................................... 93 4.3.3 L’utilisation en cabinet ou en établissement ....................................................................................... 94

ANNEXES ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 95

Annexe 1 – Détail des processus ................... ...........................................................................95 A1.1 Traitement de la demande ................................................................................................................. 95 A1.2 Pré admission .................................................................................................................................... 96 A1.3 Réalisation des soins ......................................................................................................................... 99 A1.4 Coordination et suivi des soins ........................................................................................................ 101 A1.5 Sortie du patient ............................................................................................................................... 103 A1.6 Facturation des séjours .................................................................................................................... 105 A1.7 Gestion des ressources humaines ................................................................................................... 106 A1.8 Achats et logistique .......................................................................................................................... 107 A1.9 Gestion administrative et financière ................................................................................................. 110 A1.10 Gestion de la connaissance, de la qualité et des risques ................................................................ 112 A1.11 Gestion du système d’information .................................................................................................... 114 A1.12 Management .................................................................................................................................... 116 A1.13 Détail des flux ................................................................................................................................... 117

Annexe 2 - Glossaire .............................. .................................................................................. 119 A2.1 Acteurs et rôles dans les processus ................................................................................................ 119 A2.2 Définitions ........................................................................................................................................ 121 A2.3 Autres abréviations .......................................................................................................................... 122

Annexe 3 – Structure et contenu du dossier patient ............................................................. 123

Annexe 4 - Réglementation ......................... ............................................................................ 128 A4.1 Sécurité et confidentialité ................................................................................................................. 128 A4.2 Hébergement des données de santé ............................................................................................... 130 A4.3 Certification et SI .............................................................................................................................. 131


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Annexe 5 - Normes et standards .................... ......................................................................... 131

Annexe 6 - Documents de référence ................. ..................................................................... 140


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IIIINTRODUCTIONNTRODUCTIONNTRODUCTIONNTRODUCTION

Ce Livre Blanc concrétise deux années de réflexion de la FNEHAD autour des systèmes d’information en HAD. Initialisée en 2007 par un état des lieux de l’informatisation des structures d’HAD et de l’offre du marché (cf. le rapport de « phase 1 » du 30 octobre 2007), cette réflexion s’est poursuivie en 2008 par l’analyse des opportunités des technologies de la télésanté et de leurs perspectives d’application en HAD (cf. le rapport de « phase 2 » du 19 juin 2008).

Les objectifs du Livre Blanc

Ce Livre Blanc des Systèmes d’Information (SI) en HAD vise à la fois à décrire la vision de la FNEHAD concernant la manière dont les SI et les nouvelles technologies peuvent répondre aux enjeux de l’hospitalisation à domicile, et à proposer un cadre de référence pour construire et manager un SI.

Cet objectif général se décline en fonction des lecteurs auxquels le Livre Blanc est destiné.

Vis-à-vis des structures d’HAD et des adhérents de la FNEHAD, l’objectif est de faire partager les enjeux et les apports du SI au sens large, incluant la télésanté, et d’offrir un document directement exploitable, après personnalisation, pour consulter des fournisseurs dans le cadre d’un projet de système d’information.

Pour les éditeurs et les industriels , il s’agit d’expliquer les particularités de l’HAD au sein du monde de la santé, les objectifs et les processus auxquels le SI doit répondre, et de proposer des principes d’informatisation et un référentiel de besoins assortis de priorités.

Pour les tutelles et les acteurs institutionnels du monde de la santé (DHOS, ARH, nouvelles agences chargées des SI de santé et de la performance des établissements – ASIP et ANAP), il s’agit d’offrir un référentiel leur permettant d’apprécier l’impact de politiques publiques en matière de SI et d’évaluer la cohérence des projets qui leur sont présentés, dans le cadre des aides à l’investissement, vis-à-vis des objectifs et des contraintes du secteur de l’HAD.

Pour les partenaires de l’HAD , établissements de santé, professionnels libéraux et leurs représentants, assurance maladie, ce Livre Blanc vise à expliquer les difficultés rencontrées par les structures d’HAD en matière de partage et de circuits d’information et à préciser les attentes de la FNEHAD en la matière.

Le Livre Blanc peut également intéresser les associations d’usagers en leur offrant la possibilité de comprendre les spécificités d’un mode d’hospitalisation auquel les patients sont attachés et de réagir sur des propositions comme l’implication du patient dans le SI et l’informatique au domicile.

Ce Livre Blanc aura atteint ses objectifs s’il permet d’accélérer la réflexion sur le SI dans les structures d’HAD, de faire progresser l’offre du marché, d’améliorer et d’enrichir les échanges d’information avec les partenaires de santé et avec l’assurance maladie.


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Le contenu du Livre Blanc

Le Livre Blanc est découpé en quatre chapitres.

• Le chapitre 1 présente le cadre général de l’hospitalisation à domicile, détaille son fonctionnement au moyen d’un modèle de processus et explicite les grands enjeux du développement de l’HAD.

• Le chapitre 2 décrit les contributions attendues du SI en réponse aux objectifs de l’HAD, propose une cartographie fonctionnelle du système d’information et préconise des orientations sur quelques sujets essentiels comme par exemple l’informatisation du circuit du médicament ou l’informatique au domicile.

• Le chapitre 3 aborde le management du SI ; il affiche des principes et des recommandations concernant la conduite des projets, le rôle des éditeurs, la mutualisation, l’externalisation, et le coût du SI.

• Le chapitre 4 regroupe des éléments de cahier des charges sous la forme de besoins et de priorités d’informatisation pour chacun des processus et pour les postes et environnement de travail. Ces éléments pourront être complétés et personnalisés par les structures d’HAD dans le cadre de la consultation des fournisseurs. La description reste synthétique et ne prétend pas constituer un véritable cahier des charges informatiques.

Le contenu de ce Livre Blanc se veut générique. Il vise à couvrir le large éventail des activités de l’HAD et des types de structures, privées ou publiques, autonomes ou rattachées à un établissement. Il n’a donc pas vocation à entrer dans le détail d’activités rarement réalisées en HAD (ex : fabrication pharmaceutique, reconstitution de chimiothérapies, stérilisations), de certaines prises en charge qui font parfois l’objet d’un dossier de spécialité (ex : périnatalité, psychiatrie), ni de certains modes de fonctionnement propres aux structures rattachées (ex : l’intégration du SI de l’HAD dans le SI d’un établissement de santé public ou privé).

Le sujet de ce Livre Blanc est le système d’information1 et non l’informatique. On y évoque donc assez peu les technologies.

Comme il résulte d’une démarche de modélisation, ce document tend à idéaliser le fonctionnement des structures d’HAD en laissant de côté le facteur humain et les nombreux aléas d’une prise en charge au domicile. Les lecteurs, et tout particulièrement les professionnels de l’HAD, feront la part des choses.

Démarche, auteurs et contributeurs

Ce Livre Blanc est le fruit d’une collaboration entre la Mission Systèmes d’Information (MSI) de la FNEHAD, et le Groupement pour la Modernisation des Systèmes d’Information Hospitaliers (GMSIH2). Il a fait l’objet d’une relecture par un groupe de professionnels issus de structures d’HAD.

La MSI est composée de :

• M. Jean-Louis CLOUET, directeur informatique de Santé Service Île-de-France (Puteaux), coordonnateur de la MSI,

1 Système d’information : ensemble des moyens matériels, logiciels, organisationnels et humains visant à acquérir, stocker, traiter, diffuser ou détruire de l’information [source : GMSIH]. Le SIH est le système d’information hospitalier.

Système informatique : tout ou partie d’un système d’information réalisant des traitements automatiques d’informations [GMSIH] 2 Le GMSIH n’existe plus en tant que tel à la date de publication de ce Livre Blanc. Ses équipes ont rejoint la nouvelle ANAP et, pour partie, l’ASIP. Voir le glossaire en annexe.


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• M. Jean-Louis DUSSAPT, responsable informatique de Soins et Santé (Lyon),

• Mme le Dr Michèle DRIEUX, médecin coordonnateur à l'HAD de Troyes,

• M. François BÉRARD, délégué national de la FNEHAD,

• M. Denis HAVEZ, consultant, qui a coordonné la rédaction du Livre Blanc.


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1.1.1.1. L’L’L’L’HOSPITALISATION A DOHOSPITALISATION A DOHOSPITALISATION A DOHOSPITALISATION A DOMICILEMICILEMICILEMICILE :::: PRESENTATIONPRESENTATIONPRESENTATIONPRESENTATION,,,, ENJEUX ENJEUX ENJEUX ENJEUX ET ET ET ET

PERSPECTIVES PERSPECTIVES PERSPECTIVES PERSPECTIVES

Ce premier chapitre a pour objectif de présenter le cadre général de l’hospitalisation à domicile et de dégager les éléments majeurs, aux plans opérationnel et stratégique, sur lesquels s’appuient les contributions du SI et les principes présentés au chapitre suivant.

Il aborde successivement :

• Le cadre général de l’hospitalisation à domicile,

• La prise en charge en HAD,

• Les processus de l’HAD,

• Les difficultés de l’HAD,

• Les perspectives et les objectifs stratégiques de l’HAD.

Les deux premiers sujets ne s’adressent qu’aux lecteurs les moins familiers avec le monde de l’hospitalisation à domicile.

1.11.11.11.1 Le cadre général de l’hospitalisation à domicile Le cadre général de l’hospitalisation à domicile Le cadre général de l’hospitalisation à domicile Le cadre général de l’hospitalisation à domicile

1.1.1 Définition et régime juridique de l’activité d’HAD

L’Hospitalisation à Domicile (HAD) permet d’assurer, au domicile du malade, pour une période révisable en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins de type hospitalier, médicaux et paramédicaux continus et coordonnés en associant le médecin hospitalier, le médecin traitant et tous les professionnels paramédicaux et sociaux. L’HAD permet d’assurer des soins à des patients de tous âges qui, en l'absence d'un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé traditionnel. Elle permet ainsi d’éviter ou de raccourcir l’hospitalisation en services de soins aigus ou de soins de suite et de réadaptation, lorsque la prise en charge au domicile est possible.

Imaginée en 1945 aux États-Unis, l’HAD est reconnue légalement en France par la loi hospitalière de 1970. C’est grâce à la réforme hospitalière de 1991 que l’HAD devient une alternative à part entière à l’hospitalisation traditionnelle : elle est intégrée aux schémas régionaux d’organisation sanitaire. Les circulaires de mai 2000 et de février 2004 précisent le contenu des prises en charge tandis que l’ordonnance du 4 septembre 2003 supprime le taux de change3 et oblige à la rédaction d’un volet HAD

3 Jusqu’en 2003, lorsqu’un projet d’HAD était développé dans une zone sanitaire dont les moyens étaient excédentaires, l’autorisation ne pouvait être accordée que si le projet était assorti d’une réduction de moyens d’hospitalisation « conventionnelle » dans la discipline concernée. Deux lits d’hospitalisation conventionnelle devaient ainsi être fermés pour l’ouverture d’une place en HAD (« taux de change ») ; la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a donné le droit aux Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) de déroger au taux de change.


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dans chaque SROS4. La circulaire du 1er décembre 2006 est venue donner une cohérence d’ensemble à la succession de ces textes tandis que la Loi « Hôpital, Santé, Patients, Territoires » devrait reconnaître dans notre législation le domicile comme un lieu de possible exercice des missions des établissements de santé. L’HAD se voit ainsi reconnue une hospitalisation à part entière, et non plus comme une simple alternative à l’hospitalisation conventionnelle.

Les structures d’HAD sont des établissements de santé. Elles peuvent être intégrées dans des établissements hospitaliers ou être indépendantes et ne proposer que ce mode de prise en charge. Leur statut est soit public, privé PSPH, privé associatif, ou privé lucratif. Toutefois, quel que soit leur statut, les établissements sont soumis aux mêmes obligations réglementaires et bénéficient des mêmes financements de la tarification à l’activité.

Compte-tenu de leur qualification d’établissements de santé, les structures d’HAD sont soumises au droit commun des autorisations. En effet, l’article L.6122-1 du code de la santé publique soumet à autorisation « la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous forme d’alternatives à l’hospitalisation ». Lors du dépôt de leur dossier d’autorisation, les promoteurs demandent une double autorisation d’abord en médecine, en obstétrique, en SSR et en parallèle une autorisation pour que ces activités soient exercées sous forme d’HAD. Il faut néanmoins noter que la circulaire du 1er décembre 2006 prévoit que l’HAD doit avoir un caractère généraliste et polyvalent. Cela n’empêche pas toute structure d’HAD de développer en son sein des expertises sur des activités particulières qui ne remettent pas en cause la polyvalence.

Les établissements d’HAD ne sont actuellement pas soumis à des objectifs quantitatifs d’activité en volume5. Une fois obtenue une autorisation d’implantation délivrée par l’ARH, les établissements d’HAD ne sont en principe plus limités en nombre de patients pris en charge mais le sont au regard du ou des territoire(s) sur lequel ou lesquels ils ont été autorisés. Au-delà, ils doivent solliciter une nouvelle autorisation.

1.1.2 L’évolution quantitative de l’activité d’HAD

Le développement de l’HAD s’inscrit dans la perspective d’une volonté politique exprimée depuis 5 ans par les gouvernements successifs d’atteindre l’objectif de 15 000 places installées en 2010.

Le nombre d’établissements de santé d’HAD installés est passé de 204 au 31 décembre 2007 à 226 au 31 décembre 2008.

Sur le plan de l’activité, compte tenu de l’augmentation du nombre d’autorisations délivrées et installées, les données PMSI consolidées des années 2005 à 2007 ont démontré une augmentation constante du nombre de journées réalisées, du nombre de patients pris en charge et de la valorisation des recettes de la tarification à l’activité6 (T2A), ces 3 indicateurs évoluant en parallèle.

Année 2005 2006 2007 Évolution

2006 / 2007

Nombre d'établissements installés 124 167 204 + 22,16 %

Nombre de journées 1 511 053 1 956 213 2 379 364 + 21,61%

4 Depuis l’ordonnance portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé du 4 septembre 2003, la carte sanitaire n'est plus opposable aux structures d'hospitalisation à domicile. Cette ordonnance a supprimé les indices de places d’hospitalisation à domicile et a renforcé le rôle du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) dans la détermination de ces places. 5 Article D.6121-8 du code de la santé publique 6 Source ATIH, www.atih.sante.fr


.

En 2008, la tendance à la hausse de l’activité se confirme mais on assiste à un ralentissement :

Année 2008 Évolution

2007 / 2008

Nombre d'établissements installés 233 + 14,21 %

Nombre de journées (projection) 2 777 900 + 16,75 %

Nombre de séjours complets 112 591 + 18,39 %

La répartition selon le statut juridique met en évidence la prédominance du secteur public avec 46% des autorisations délivrées par les autorités, 43% pour le secteur associatif (dont PSPH) et 10% pour le secteur privé lucratif. En revanche, le secteur public ne représente que 28% des journées réalisées contre plus de 65% pour le secteur associatif (dont PSPH) et 7% pour le secteur privé lucratif.

La FNEHAD recense à l’heure actuelle un peu plus de 290 autorisations délivrées pour 260 entités juridiques, dont près de 20% non mises en œuvre.

Les explications sont principalement de deux ordres. La première, logique, vient du fait que ces autorisations ont été délivrées récemment et qu’elles ne sont pas encore installées ; elles devraient l’être en 2009 pour beaucoup d’entre elles. Il faut noter que la plupart de ces structures ne bénéficient pas des aides à la contractualisation que certaines ARH avaient mises en place il y a quelques années comme aides au démarrage. La deuxième, plus inquiétante, vient du fait que certaines autorisations délivrées sont des autorisations d’une taille insuffisante - moins de 20 patients/jour - pour que le porteur de l’autorisation puisse consacrer les moyens nécessaires à leur mise en œuvre et à leur développement.

Malgré tout, chaque département métropolitain devrait avoir un établissement d’HAD ouvert à la fin de l’année 2009 même si tous les territoires de santé ne seront pas pour autant couverts. Nombre de journées d’HAD réalisées en 2008 pour 100 000 habitants Ensemble des établissements HAD - Source ATIH et FNEHAD

� > à 7000 j.

� de 5501 à 7000 j.

� de 4001 à 5500 j.

� de 2501 à 4000 j.

�� de 1001 à 2500 j.

� < 1000 j.

� en cours d’installation en 2008

� aucune activité *


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123166

204233

0

50

100

150

200

250

Total

2005

Total

2006

Total

2007

Total

2008

Nombre d'établissements

Nb établis. validés tutelle

Total

2005Total

2006Total

2007Total

2008

1 505 814

1 948 210

2 379 364

2 777 900

0

500 000

1 000 000

1 500 000

2 000 000

2 500 000

3 000 000

Nb journées

Nb journées de présence

Total

2005Total

2006Total

2007Total

2008

63 666

80 98095 100

112 591

0

20 000

40 000

60 000

80 000

100 000

120 000

Nb de séjours

Nb de séjours complets

dans la période

285 071 409 €

385 979 339 €

474 842 806 €

546 062 339 €

0 €

100 000 000 €

200 000 000 €

300 000 000 €

400 000 000 €

500 000 000 €

600 000 000 €

Total

2005

Total

2006

Total

2007

Total

2008

Valorisation brute en euros

Valorisation brute en

euros


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1.1.3 Le financement de l’activité d’HAD

L’HAD est, depuis 2005, une offre de soins totalement financée par la T2A – à 100% depuis 2006 quel que soit le statut – système de financement identique à celui des hôpitaux et cliniques. Tous les actes et prestations délivrés au cours de l’hospitalisation à domicile du patient sont pris en charge, sous couvert d’un tarif journalier pondéré selon 3 critères : la charge en soins, le degré de dépendance du patient et la durée de son séjour. Les financements sont définis autour de deux échelles tarifaires pour les établissements ex « OQN » (Objectifs quantifiés nationaux) et ex « DG » (Dotation globale)7. Quasiment aucun établissement d’HAD ne bénéficie de financement sous forme de MIG-AC8.

Ces financements ont permis aux HAD de professionnaliser leur démarche, de se conformer rapidement aux règles de la certification et surtout leur ont ouvert la possibilité de développer des systèmes d’information, corollaire indispensable de la pluridisciplinarité des personnels soignants, de leur diversité d’origine et de statut et de la transversalité de leur activité.

En 2007, la valorisation des séjours en HAD s’élevait à 0,474 M€ soit 0,7% des dépenses hospitalières. En 2008, elle devrait représenter environ 0,8% de l’ONDAM hospitalier :

Année 2005 2006 2007 2008 Évolution 2007 / 2008

Valorisation en M€ 286, 15 387,7 474,8 546,5* + 15 %

* données ATIH au 27 avril 2009

Au-delà de l’intérêt humain de l’hospitalisation à domicile, cette offre de soins peut se prévaloir d’un coût sans commune mesure avec celui affiché par les établissements hospitaliers avec hébergement.

80% des prises en charge quotidiennes facturées à l’Assurance Maladie l’ont été sur les GHT 4 à 15 dont le montant est fixé entre 100 et 275 €, pour un GHT moyen brut de l’ordre de 196 € en 2008. A titre indicatif et en comparaison, le prochain rapport du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie sur l’efficience de l’hôpital qui paraîtra en juin 2009 devrait évoquer un coût moyen d’une journée d’hospitalisation conventionnelle à hauteur de 703 €.

1.21.21.21.2 La prise en charge en La prise en charge en La prise en charge en La prise en charge en HAD HAD HAD HAD

Cette partie est destinée à définir le type de patients accueillis en HAD et la nature des soins prodigués mais aussi à caractériser l’organisation de la prise en charge.

7 Les établissements « ex DG » ou DGF (Dotation Globale de Fonctionnement) sont les établissements publics ou PSPH (participant au service public hospitalier). Les établissements « ex OQN » (Objectif Quantifié National) sont les établissements privés. Ces statuts ont disparu dans le prolongement de la mise en place de la T2A. 8 Missions d’intérêt général et aide à la contractualisation


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1.2.1 Les pathologies prises en charge et les soins réalisés en HAD

L’accueil en HAD de patients de plus en plus lourds entraîne une complexité croissante de l’activité des équipes soignantes. Cette évolution est rendue possible principalement du fait du progrès des techniques et des thérapeutiques. Certaines innovations permettent désormais de prendre en charge au domicile des malades qui n’auraient pas pu antérieurement y être hospitalisés.

Par ailleurs, il est de plus en plus fréquent de voir pris en charge dans les établissements d’HAD des malades qui cumulent plusieurs maladies, dont certaines pathologies chroniques stabilisées, et chez qui un nouvel événement médical, en particulier aigu, justifie une hospitalisation à domicile.

Enfin, le vieillissement de la population conduit naturellement à une multiplication de ce type de prise en charge, même si la prescription a toujours pour origine un problème médical et non l’aggravation d’une dépendance.

Les soins délivrés en HAD se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes et la pluridisciplinarité des soignants. Ils peuvent être classés en 3 catégories:

• Des soins ponctuels techniques et complexes pour une pathologie non stabilisée et pour une durée déterminée,

• Des soins continus techniques, plus ou moins complexes, associant soins de nursing, de maintien et d’entretien de la vie pour une pathologie évolutive et une durée non déterminée,

• Une réadaptation au domicile après la phase aiguë d’une pathologie neurologique, orthopédique, cardiologique ou d’une poly pathologie pour une durée déterminée.

Les principaux modes de prises en charge en HAD sont les soins palliatifs (20% des séjours codés en mode de prise en charge principale - MPP), les pansements complexes, la cancérologie et les traitements post-chirurgicaux. Il faut ajouter à cette première liste la prise en charge de malades atteints de pathologies neuro-dégénératives nécessitant des soins de nursing très lourds que seul l’hôpital pourrait prendre en charge si les patients n’étaient pas accueillis en HAD.

Depuis 2007, les établissements sont autorisés à intervenir en EHPAD. Cette activité a connu un démarrage assez lent : les journées réalisées en EHPAD représentent à peine 1,2% des journées d’HAD tandis que seuls 91 établissements d’HAD (environ 50%) ont eu recours à ce dispositif en EHPAD. Il s’agit donc d’un démarrage timide et relativement hétérogène selon les régions. Il existe plusieurs raisons : la première est liée au retard mis par l’assurance maladie à assurer le paiement des prestations aux HAD, et la seconde à la lourdeur de la procédure de contractualisation entre HAD et EHPAD et peut être aussi à la prudence des établissements d’HAD et des EHPAD qui hésitent à s’engager dans ce dispositif étroitement encadré. En toute hypothèse, il s’agit d’une bonne mesure car l’intervention de l’HAD en EHPAD était nécessaire afin de pouvoir maintenir une personne âgée dans son environnement et éviter des hospitalisations excessives. Ce dispositif doit être observé et le cas échéant adapté pour le rendre plus souple. Toutefois, il reste que la minoration des tarifs de 13% des HAD lors de leur intervention en EHPAD conduit à un suivi attentif quant à la répartition des charges entre les HAD et les EHPAD.

1.2.2 Les caractéristiques de la prise en charge en HAD

La prise en charge en hospitalisation à domicile est subordonnée à une prescription par un médecin, à l’accord écrit du patient ou à défaut de sa famille, à l’accord formel du médecin traitant quand il n’est pas le prescripteur, et à l’accord du directeur de l’établissement d’HAD après avis du médecin coordonnateur.


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La prise en charge en HAD repose sur plusieurs évaluations et notamment sur une évaluation médicale. La gravité des pathologies des malades pris en charge conduit obligatoirement à ce que les médecins hospitalier, traitant et coordonnateur de l’HAD définissent ensemble un projet thérapeutique.

L’évaluation médicale est complétée par une évaluation para médicale et une autre sociale. La charge en soins et l’absence de surveillance continue du malade imposent d’établir un protocole de soins (ou plan de soins) détaillé, définissant avec précision les interventions coordonnées des professionnels de santé, salariés ou libéraux, qui vont se succéder au chevet du patient : infirmières majoritairement, mais aussi aide soignantes, kinésithérapeutes, psychologue, voire ergothérapeute, diététicien, orthophoniste, pédicure, etc.…

Enfin, la circulaire du 1er décembre 2006 reconnait une place bien particulière au service social en HAD : « Les acteurs sociaux sont des professionnels importants dans le cadre de l’hospitalisation à domicile. Le service social évalue les possibilités du réseau familial et social afin de garantir les conditions les plus adaptées du retour à domicile. Par ailleurs, le protocole de soins prend en compte les besoins d’aides supplémentaires: aide ménagère, travailleuse familiale, repas à domicile, garde à domicile… Cet aspect doit également être réévalué périodiquement ». La spécificité du service social HAD réside donc dans le fait qu’il conjugue à la fois le travail social hospitalier et le travail social de secteur. Le service social hospitalier intervient auprès du patient et sa famille sur les répercussions liées à la maladie tandis que le service social de secteur intervient auprès des familles par un travail social global destiné à la population d’un secteur géographique déterminé9. En conséquence, le service social de l’HAD va étudier avec le malade, sa famille et les différents intervenants au domicile, le projet de soutien à domicile pour garantir une bonne qualité de vie. Ce service effectue, pour le compte du malade, les démarches utiles et nécessaires. Il faut ajouter que sa connaissance de la législation sociale, du territoire concerné et des équipements sanitaires et sociaux, publics et ou privés lui permet d’être réactif en amont, pendant le séjour et en aval de la prise en charge en HAD.

Compte-tenu de ces éléments, la coordination des soins apparaît comme étant le cœur de métier de l’HAD. La caractéristique essentielle et l’originalité des structures d’HAD consistent en effet à instituer une coopération étroite entre professionnels de santé, salariés ou libéraux, fondée sur leur complémentarité et leur pluridisciplinarité, et à amener ces professionnels à rompre avec le caractère isolé et segmenté de leurs pratiques, à travailler en équipe et à s’intégrer dans un schéma d’activités structurées et réglementées.

L’établissement d’HAD organise la participation coordonnée des professionnels de santé mais aussi celle des professionnels de services à domicile et la mise en place de moyens matériels et techniques. La planification des moyens humains et matériels est régulièrement réévaluée afin de répondre aux besoins du patient dont l’état peut évoluer vers une amélioration mais aussi parfois vers une aggravation pouvant mettre le pronostic vital en jeu. En tout état de cause, une vision globale et coordonnée de la prise en charge associant au mieux la médecine de ville et la médecine hospitalière est privilégiée.

60% des établissements d’HAD disposent d’une pharmacie à usage intérieur - PUI - tandis que 40% travaillent avec les officines de ville. Parmi les établissements disposant d’une PUI, seuls quatre ont une activité d’HAD sans être rattachés à un établissement de santé MCO avec hébergement. Les textes relatifs à la gestion du médicament en établissement de santé ne sont pas sans poser plusieurs problèmes quand il s’agit de les appliquer en HAD. Les principales problématiques s’articulent autour de deux principaux champs, celui de l’approvisionnement en médicament et celui de la sécurisation du circuit du médicament.

Sur les deux sujets, le fait de disposer ou non d’une PUI apporte des réponses intéressantes mais systématiquement partielles compte tenu de la spécificité organisationnelle de l’activité d’HAD. Dans les deux situations, les attentes des professionnels de l’HAD résident dans le fait de pouvoir travailler en HAD dans une relation forte et de confiance avec les professionnels libéraux qui sont les correspondants

9 Julie ASHORGBOR, La prise en charge sociale en HAD, Cahiers Hospitaliers, n°250, décembre 2008


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habituels du patient avant qu’il ne rentre en HAD. Ce n’est pas actuellement possible vis-à-vis des officines quand est installée une PUI.

Par ailleurs, les établissements d’HAD, comme tout établissement de santé, sont tenus d’appliquer les dispositions issues du décret du 24 août 2005 relatif au contrat de bon usage du médicament. Ces contrats n’ont pas, ou peu, fait l’objet d’adaptations pour les établissements d’HAD. Il en résulte des difficultés pratiques d’application compte tenu de leurs spécificités juridiques et fonctionnelles. Les principaux obstacles à la mise en œuvre des engagements prévus par le décret du contrat de bon usage sont l’absence de PUI dans un nombre important de structures d’HAD, la nature des relations entre les structures d’HAD et les médecins libéraux qui assurent le suivi des patients, et les difficultés de l’informatisation du circuit du médicament qui seront évoquées plus loin.

1.31.31.31.3 Les processus de l’HADLes processus de l’HADLes processus de l’HADLes processus de l’HAD

Au-delà de la description générale qui précède, il est important de détailler les activités opérationnelles et les flux d’information pour identifier par la suite les fonctions clés du SI, les besoins et les priorités d’informatisation. Cette description s’appuie sur une approche processus.

1.3.1 Cartographie des processus

Le modèle présenté s’applique à toutes les structures d’HAD quelles que soient leur taille et leur organisation. Il met en évidence tous les processus nécessaires pour réponde aux missions de l’HAD sauf certains processus médico-techniques spécialisés comme par exemple la reconstitution de chimiothérapie.


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Chacun de ces processus est décrit en annexe 1 avec le détail des activités et des flux associés. Le tableau qui suit résume les activités.

Traitement de la demande

• Recueil et analyse de la demande

• Décision et information du demandeur

Pré admission du patient • Visite initiale pour évaluer les besoins et pour arrêter le projet thérapeutique et le plan de soins en fonction des objectifs et du type de la prise en charge et du contexte patient

• Constitution du dossier après identification du patient

• Prise de contact avec les nouveaux intervenants éventuels et information des partenaires (caisses, médecin traitant, officine, laboratoire, IDE et paramédicaux libéraux…),

• Planification initiale des interventions

• Préparation de la livraison initiale (matériels, consommables, container à déchets…)


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Réalisation des soins • Prescriptions des actes et traitements

• Dispensation pharmaceutique (analyse des prescriptions et délivrance des médicaments) par la PUI ou par l’officine

• Réalisation et enregistrement (traçabilité) des visites, actes et soins, dont l’administration et la prise des médicaments

• Relevé des observations et constantes

• Transmissions

• Réalisation des consultations et actes externes, hors du domicile

• Suivi des besoins en médicaments, matériels et consommables et demandes de réapprovisionnement ou de renouvellement de prescription

Coordination et suivi des soins

• Gestion des contrats et conventions ou lettres de mission avec les libéraux et les EHPAD

• Gestion des plannings et organisation des tournées (si intervenants internes) en fonction des plans de soins, de la sectorisation, des qualifications et des disponibilités

• Organisation et suivi des rendez-vous externes du patient

• Surveillance de la bonne exécution des actes et soins planifiés

• Traitement des documents reçus (prescriptions, résultats, comptes-rendus, courriers…)

• Traitement des évènements et alertes (appels, alertes, demandes, télésurveillance…)

• Visites et staffs périodiques et réévaluation du projet thérapeutique et du plan de soins

• Codage PMSI (séquences sous-séquences)

• Gestion du dossier patient (archivage et désarchivage du dossier papier, réponse aux demandes de consultation)

Sortie du patient • Soins et accompagnement post mortuaire le cas échéant

• Organisation de la ré hospitalisation ou de l’aval

• Récupération des matériels, médicaments, consommables, déchets

• Information des partenaires

• Envoi des comptes-rendus et synthèses

• Clôture du dossier patient pour le séjour et archivage

Facturation des séjours • Contrôle du PMSI

• Préparation et transmission des fichiers à l’ARH / l'ATIH et gestion des retours

• Production et transmission des factures dématérialisées à l’assurance maladie (HAD ex OQN) et gestion des retours et règlements

• Transmission aux organismes complémentaires et gestion des retours

Ressources humaines • Gestion des compétences et qualifications particulières (aptitude à prodiguer un soin) et des formations (intervenants internes et externes)

• Gestion des plannings des salariés (disponibilités et activités hors soins)


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Achats et logistique • Gestion des achats (négociation, contrats, catalogues et tarifs)

• Gestion des approvisionnements et stocks des matériels (le cas échéant), consommables (idem) et médicaments (si PUI)

• Préparation des livraisons (médicaments si PUI, consommables, matériels), en mode planifié (renouvellement) et en urgence

• Gestion des livraisons et des transporteurs

• Gestion du parc matériel et véhicules (suivi parc, maintenance, nettoyage)

• Gestion des matériels confiés par les patients

• Collecte et élimination des déchets

• Traitement des retours du domicile

• Suivi en lot et date de péremption (médicaments, produits d’alimentation) et gestion des retours en cas d’alerte produit

Gestion administrative et financière

• Élaboration et suivi du budget (EPRD)

• Règlements (frais généraux, honoraires des libéraux, salariés)

• Suivi du recouvrement et traitement des avoirs et indus

• Paie (pourrait être rattachée au processus RH)

• Comptabilité générale et analytique

• Gestion de la trésorerie

Gestion de la connaissance, de la qualité et des risques

• Élaboration et gestion de la documentation et de l’information de référence (protocoles, pratiques, procédures, modèles de documents et de grilles, livret thérapeutique, codifications…)

• Suivi des évènements indésirables, plaintes et réclamations, vigilances réglementées et identito vigilance, et autres dysfonctionnements

• Identification et prévention des risques

• Traitement des enquêtes

• Production des indicateurs qualité risques

• Audit interne, auto évaluation, évaluation des pratiques professionnelles

• Conduite des actions d’amélioration

Gestion du système d’information

• Définition du projet de SI (gestion de l’information et communication) et mise en œuvre des projets et changements

• Maintien en conditions opérationnelles du SI (exploitation des systèmes, des communications, des flux et des données, support, gestion d’incidents, sécurité, archivage électronique)

• Gestion de la confidentialité et des accès à l’information

Management • Politiques générales, directives, prévisions d’activité

• Définition et suivi d’objectifs et de projets (dont Projet d’établissement et CPOM)

• Analyses et études, rapports

• Animation des instances

1.3.2 Les flux d’information

De très nombreux échanges d’information interviennent tout au long du parcours du patient en HAD, depuis la demande d’admission jusqu’à la sortie.


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Voici un résumé des principaux échanges. Le détail figure dans l’analyse des processus et dans le tableau des flux présentés en annexe 1.


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1.41.41.41.4 Les freins au développement Les freins au développement Les freins au développement Les freins au développement et les difficultés et les difficultés et les difficultés et les difficultés de l’HAD de l’HAD de l’HAD de l’HAD

Ces freins sont principalement de trois ordres. Ils sont d’abord relatifs à une certaine méconnaissance de la place de l’HAD dans le paysage sanitaire français, notamment de la part des autres acteurs de santé. Il faut également souligner des difficultés organisationnelles et de fonctionnement assez générales ou plus ciblées par processus. Enfin, on peut considérer que le niveau d’informatisation encore faible des structures d’HAD participe aux difficultés.

1.4.1 Des réticences encore trop fortes à recourir à l’HAD

Mal connue, l’hospitalisation à domicile est souvent confondue avec le maintien à domicile des personnes âgées ou assimilée aux réseaux de santé, voire à l’activité des prestataires de matériel médical. Or l’hospitalisation à domicile est une offre de soins à part entière, pleinement inscrite dans le secteur sanitaire et non dans le médico-social. Ne relèvent pas de l’HAD les malades dont les soins peuvent être assurés par des professionnels libéraux ou/et des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), ceux qui n’ont pas besoin de la logistique et de la coordination assurées par l’HAD, ni à l’inverse ceux dont l'état justifie le maintien au sein d'une structure de soins traditionnelle en raison de la permanence et de la spécificité de leurs soins ou de l’aggravation ou de l’instabilité de leur état.


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Au-delà des confusions dont l’HAD fait encore l’objet, certains professionnels de l’hospitalisation avec hébergement la perçoivent comme un possible danger pour la pérennité de leur propre activité et doutent de la qualité des soins délivrés, oubliant que les établissements d’HAD sont eux aussi contrôlés et certifiés.

A contrario, certains libéraux craignent un empiètement sur leurs interventions voire une remise en cause de leur indépendance, ignorant que l’HAD n’est pas une alternative à l’ambulatoire mais à l’hôpital et que de ce fait les malades hospitalisés à domicile sont des patients à qui ils ne seraient pas en mesure de prodiguer des soins s’ils n’étaient pas en HAD.

Bien heureusement, ces craintes s’estompent peu à peu pour des raisons qui tiennent tout à la fois aux réorganisations hospitalières et aux partenariats que nouent de plus en plus les établissements d’HAD avec les professionnels de l’ambulatoire.

1.4.2 Des difficultés à résoudre

Les établissements d’HAD se heurtent à des difficultés très générales comme celles liées :

• à un cheminement réglementaire encore complexe,

• à la démographie des professions médicales et paramédicales dans certaines régions, qui pénalisent à la fois l’organisation des soins et le recrutement de professionnels par l’HAD,

• au caractère isolé de l’habitat dans des zones à faible densité de population.

Très préoccupant à l’avenir, l’effet de la relative petite taille des établissements créés pourrait être une limite au développement et surtout à la modernisation continue de l’hospitalisation à domicile. Il est difficile en effet pour une petite structure de disposer des compétences et des outils lui permettant d’appréhender tous les volets du management et de conduire une démarche de modernisation. C’est notamment le cas en matière de système d’information.

Enfin, des difficultés plus ponctuelles par processus méritent d’être relevées car, on le verra, les SI peuvent aider à les résoudre.

Traitement de la demande et pré-admission

Au-delà de la méconnaissance de l’HAD de la part des prescripteurs (existence même de l’HAD, modes de prise en charge et limites, modalités de fonctionnement) et de la réticence des professionnels libéraux à prendre en charge un patient HAD, rappelées plus haut, les difficultés en amont du séjour sont de plusieurs ordres :

• Méconnaissance par l’HAD du dossier médical du patient et du projet thérapeutique souhaité par le prescripteur.

• Difficulté à obtenir la prescription d’HAD ainsi que la prescription de sortie de l’établissement en amont.

• Difficulté à contacter les professionnels à impliquer dans la prise en charge du patient (connaissance de ces professionnels, choix en fonction du patient).

• Difficulté à piloter l’état d’avancement des demandes et à informer les demandeurs.


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Réalisation des soins

• Réticence de nombreux intervenants libéraux et notamment du médecin traitant à utiliser un support informatique au domicile pour saisir la prescription et pour renseigner le dossier patient (compte-rendu, transmissions).

• Difficulté à faire appliquer le livret thérapeutique de l’HAD.

• Difficultés, en l’absence de PUI,

− à recueillir les prescriptions avant délivrance par l’officine,

− à disposer d’un avis pharmaceutique prenant en compte l’ensemble des prescriptions en cours,

− à faire déconditionner les médicaments par l’officine,

− à obtenir les médicaments en cas d’urgence ou d’adaptation rapide du traitement.

• Manque de contrôle du stock de médicaments au domicile.

• Risques d’erreur de livraison des médicaments (erreur patient en cas de PUI, erreur produit)

• Difficulté ou délai pour obtenir les comptes-rendus et résultats externes (examens, consultation, ambulatoire).

Coordination et suivi des soins

• Réticences des différents professionnels devant les risques d’un partage d’informations non maîtrisé (risque de rupture du secret professionnel, de mauvaise information du patient).

• Manque d’information en temps réel sur les événements et alertes à traiter (soins en retard ou non réalisés, besoin urgent du patient…).

• Complexité d’élaboration des tournées des salariés dans des structures importantes et/ou multi-sites, compte tenu de la diversité des contraintes.

• Difficulté de mise à jour des plannings et tournées en cas de changement, et difficulté de communication auprès des intervenants salariés et libéraux.

• Méconnaissance et difficulté de prise en compte des contraintes propres au patient.

• Difficulté et délai à informer les médecins traitants et prescripteurs tout au long du séjour du patient en HAD.

• Faible développement de la télémédecine et des outils de surveillance à distance du patient, qui pénalise la prise en charge de certaines pathologies ou l’intervention HAD dans des territoires isolés ou faiblement médicalisés.

• Freins juridiques, financiers et organisationnels au développement de la télémédecine10.

Sortie du patient

• Manque de structures répondant aux besoins du patient (EHPAD, SSIAD) et connaissance insuffisante des disponibilités d’accueil.

• Lourdeur de préparation des éléments pertinents du dossier à communiquer, et délai souvent trop long en cas de sortie rapide (ré hospitalisation).

10 Ces aspects sont développés au § 2.3.10


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• Difficulté à piloter l’ensemble des actions à mener lors d’une sortie (récupération des produits et matériels, information des acteurs…).

Facturation, gestion administrative et financière

• Importance des rejets de facturation des séjours.

• Lourdeur de traitement des feuilles de soin non dématérialisées.

• Absence d’un dispositif validé au plan national pour la récupération des feuilles de soins dématérialisées de la part des officines et des laboratoires.

• Difficulté de contrôle d’exhaustivité et de rapprochement des factures par rapport aux visites, aux prescriptions et aux commandes.

• Génération d’indus CPAM lorsque le patient ou son entourage présente sa carte VITALE sans signaler sa prise en charge en HAD ou adresse une feuille de soins à la CPAM.

Gestion de la connaissance, de la qualité et des ri sques

• Lourdeur d’élaboration des indicateurs qualité risques.

• Protocoles et bonnes pratiques difficiles à déployer dans les pratiques de soins, notamment vis-à-vis des professionnels libéraux.

1.4.3 Un développement insuffisant des systèmes d’i nformation

L’état des lieux conduit par la FNEHAD en 2007 a montré que, si l'informatique était largement répandue dans les structures d’HAD, elle était majoritairement centrée sur des fonctions traditionnelles et couvrait peu les processus de soins dans leur ensemble et en particulier le rôle propre de coordination des HAD.

Le périmètre de l'informatisation couvre d’abord les fonctions administratives (près de 100 % des structures interrogées), un dossier médical minimal (75% environ, le dossier médical complet avec prescriptions et résultats n’étant informatisé que dans 26% des cas), la comptabilité et la paie (75%), puis les fonctions logistiques (55%), la planification et le suivi des soins (50 %), le pilotage de la structure et l'analyse des coûts (40 %).

L'informatisation du dossier au domicile des patients est peu répandue (7% des HAD) et encore expérimentale sauf dans quelques structures, de même que le partage d’un dossier avec des professionnels externes ou la télémédecine (5 %).

L’étude a mis en évidence deux autres caractéristiques notables :

• L’utilisation de progiciels11 est quasi systématique. Toutes les HAD autonomes utilisent en effet un progiciel fourni par l’un des huit éditeurs spécialisés du marché. Les HAD adossées à des structures hospitalières se répartissent pour moitié entre ces solutions spécialisées et le SIH de l'hôpital ou de la clinique de rattachement. Il est à noter que les éditeurs spécialisés en HAD sont des structures de petite taille dont l’offre, sauf exception, s’adresse uniquement à l’HAD et parfois aux SSIAD mais pas à l’hôpital conventionnel. Les « grands » éditeurs du SIH sont absents du créneau de l’HAD.

11 Un progiciel est un « produit logiciel », c’est-à-dire un logiciel du marché par opposition à un logiciel spécifique ou sur mesure.


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• L’immense majorité des structures d’HAD ne dispose d’aucun personnel spécialisé en informatique. Au-delà de la maintenance assurée par l’éditeur du progiciel métier, elles font souvent appel à une prestation régulière de la part d'une société spécialisée ou de la part du service informatique de la structure hospitalière de rattachement, qui se limite le plus souvent à des aspects techniques. De plus, les structures rattachées éprouvent des difficultés à faire reconnaître les spécificités de l’activité d’HAD au sein du SI de l’établissement.

1.51.51.51.5 Les perspectives et les axes Les perspectives et les axes Les perspectives et les axes Les perspectives et les axes stratégiquesstratégiquesstratégiquesstratégiques

Il apparaît plusieurs éléments encourageants de nature à favoriser le développement de l’HAD dans les prochaines années. Conjugués au progrès de maturité des acteurs de l’HAD, ils permettent d’afficher une stratégie de développement claire et des objectifs ambitieux.

1.5.1 Une offre de soins triplement encouragée

D’abord, l’HAD correspond avant tout à un choix du malade. Elle constitue une réponse à un souhait exprimé par le patient de se réapproprier sa maladie et son traitement et d’être pris en charge dans un environnement qui lui est familier. C’est un point que souligne le futur avis du HCAAM sur l’efficience de l’hôpital.

Par ailleurs, elle est une alternative crédible sur le plan médical. Les progrès de la science, des techniques d’exploration, des thérapeutiques et des technologies de l’information, permettent de limiter le besoin médical d’hospitalisation. Le vieillissement de la population et l’augmentation du nombre de personnes souffrant de poly pathologies obligent également à trouver des solutions médicalement adaptées à leurs problèmes de santé. D’importants besoins s’expriment dans les domaines de la pédiatrie, de la cancérologie à domicile, de la prise en charge des AVC…

Enfin, le déploiement de la T2A dans les établissements hospitaliers de MCO les amène à se concentrer sur les soins à forte valeur ajoutée et à réduire la durée des séjours tandis que la nécessité de limiter la progression des dépenses de santé conduit à rechercher toute solution médicalement de qualité mais moins coûteuse que l’hospitalisation traditionnelle.

1.5.2 Des avancées politiques récentes

Le projet de loi « Hôpital, Santé, Patients et Territoires » prévoit de reconnaître le domicile comme un lieu de possible exercice des missions des établissements de santé. Au-delà de cette avancée qui faisait de l’HAD une hospitalisation à part entière, la FNEHAD a estimé qu’il fallait aller plus loin.

Aussi a-t-elle proposé divers amendements visant notamment à protéger l’utilisation des mots « hospitalisation à domicile », à mieux identifier les missions de l’HAD, à en sécuriser le régime juridique, à en améliorer le fonctionnement et à assurer la représentativité de la FNEHAD au sein des grandes instances de santé nationales et régionales.

Le vote en première lecture à l’Assemblée Nationale de ces amendements témoigne d’une forte adhésion à notre démarche, marque une étape importante de l’existence de l’hospitalisation à domicile et va contribuer à en améliorer le développement sur tout le territoire. Les débats au Sénat seront également l’occasion de souligner l’importance que soit mieux identifiée l’articulation de l’HAD avec les acteurs du secteur ambulatoire et notamment les maisons et pôles de santé.


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Les amendements adoptés au sujet de l’HAD concernent :

• la protection de l’appellation HAD ;

• l’assouplissement du circuit du médicament en HAD avec la possibilité pour les établissements d’HAD ayant une PUI de s’approvisionner auprès des pharmacies d’officine et, pour ceux ne disposant pas d’une PUI, de s’approvisionner en médicaments de la réserve hospitalière auprès d’une autre PUI ;

• l’introduction dans les CPOM d’une obligation de contractualiser avec des établissements exerçant une activité de soins au domicile ;

• la possibilité reconnue aux établissements d’HAD publics et privés de déroger au paiement à l’acte pour la rémunération des professionnels de santé libéraux intervenant en HAD ;

• la représentativité de la FNEHAD au sein du CNOSS12, de la Conférence nationale de santé mais aussi des Conférence Régionales de Santé dans le cadre des textes réglementaires ;

• l’autorisation pour les établissements d’HAD d’accueillir des internes en médecine ;

• l’obligation faite aux SROS, sous la responsabilité des futures ARS, d’assurer la coordination entre les différents dispositifs de santé libéraux (maisons ou pôles de santé, centres de santé…) et les établissements d’HAD intervenant sur le même territoire de santé.

1.5.3 Une stratégie et des objectifs ambitieux

Cette présentation de l’hospitalisation à domicile permet de dégager une ambition et des objectifs stratégiques. Il est important de les expliciter clairement pour guider la construction des systèmes d’information.

L’ambition partagée des acteurs de l’HAD est de développer l’hospitalisation à domicile en tant que mode d’hospitalisation à part entière. Le succès de cette ambition repose sur quatre objectifs ou axes stratégiques :

• Maîtriser la qualité des soins au domicile,

• Renforcer la capacité de l’HAD à assurer la coordination des soins, son cœur de métier,

• Assurer et piloter la performance de l’HAD,

• Faire connaître et reconnaître l’HAD.

Ces axes se déclinent eux-mêmes en objectifs opérationnels. Certains objectifs contribuent à plusieurs axes même si, par simplification, ils sont présentés ici axe par axe.

1.5.3.1 Maîtriser la qualité des soins au domicile

Ce premier axe vise à assurer des soins conformes aux référentiels et à la réglementation mais aussi, plus largement, à satisfaire les patients et les autres parties prenantes de la prise en charge. Commun à tous les établissements de santé, cet enjeu se complexifie en HAD du fait de l’intervention au domicile du patient, dans un environnement technique et sanitaire non maîtrisé, avec des intervenants isolés sur le lieu de soin et une absence de lien permanent entre le patient et l’établissement d’HAD.

12 CNOSS : Comité national d'organisation sanitaire et sociale


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La maîtrise de la qualité des soins se décline en plusieurs objectifs opérationnels :

• l’usage de pratiques de soins conformes à la réglementation et aux meilleures pratiques validées au plan national (référentiel de certification HAS, CBUM, sociétés savantes…), pour optimiser les chances de réussir le projet thérapeutique et pour maîtriser les risques liés aux soins (iatrogénie) ;

• la capacité de l’HAD à adapter son organisation et ses processus pour répondre à la variété des types de prise en charge, aux contraintes propres aux interventions à domicile et aux demandes des prescripteurs du séjour en HAD ;

• l’implication des acteurs libéraux pour intervenir non pas comme soignants individuels mais dans le cadre d’un projet thérapeutique, d’une équipe de soins, et de processus qui sont ceux de l’HAD, en assurant la qualité des informations recueillies tout au long de la prise en charge ;

• l’implication des patients et de leur entourage pour les associer au projet thérapeutique et pour favoriser l’échange avec l’équipe soignante dans la prise en compte des besoins et attentes ;

• le développement d’un lien à distance entre le patient et l’équipe de soins (surveillance, analyse de constantes, mise en relation avec un médecin) pour réduire les délais de réaction, limiter les déplacements du patient, optimiser les chances de succès du projet thérapeutique, et pour répondre aux besoins de prise en charge dans des territoires difficiles d’accès ou mal couverts au plan de la démographie médicale ;

• l’amélioration continue des pratiques de soins, basée sur l’évaluation des résultats, la capitalisation entre équipes et le dialogue permanent entre professionnels.

1.5.3.2 Renforcer la capacité de l’HAD à assurer la coordination des soins, son cœur de métier

Ce deuxième axe stratégique est propre à l’hospitalisation à domicile car la prise en charge en HAD ne se conçoit qu’en relation avec des acteurs extérieurs. Il vise à rendre efficace une prise en charge pluridisciplinaire par des professionnels appartenant à des structures différentes et à optimiser la mise à disposition des ressources nécessaires au domicile du patient.

Plusieurs objectifs opérationnels conditionnent l’efficacité de la coordination :

• la continuité de la prise en charge en HAD par rapport à un parcours global du patient qui a débuté en amont, le plus souvent à l’hôpital, et doit se poursuivre en aval de son séjour en HAD ; cette continuité suppose un partage de l’information relative au patient et la définition collective d’un projet thérapeutique qui justifie son passage en HAD ;

• la connaissance par l’HAD des acteurs externes impliqués dans la prise en charge du patient et la maîtrise des relations avec ces partenaires, qui passe par la collecte d’information, la contractualisation, la sensibilisation, la communication ;

• la rapidité de circulation de l’information liée au patient pour permettre de réagir au plus vite et de faire intervenir les bons acteurs, tout en respectant la confidentialité de l’information médicale, familiale et sociale du patient ;

• l’organisation de la continuité des soins à l’intérieur de l’HAD 7j/ 7 et 24h/ 24 tout au long de l’année ;

• la capacité à répondre rapidement aux besoins logistiques des patients ;

• la performance de la gestion des ressources et des plannings pour réaliser le bon soin au bon moment, par le bon intervenant, tout en tenant compte des contraintes des intervenants et du patient.


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1.5.3.3 Assurer et piloter la performance de l’HAD

Cette orientation stratégique est valable pour toute organisation devant assurer son équilibre économique et son développement. Dans le cadre de l’HAD, elle vise à maîtriser les coûts et les recettes, à développer l’efficience (rapport entre les résultats et les ressources) et à créer les conditions d’un développement durable par la gestion des risques non liés aux soins et par l’amélioration permanente des organisations et des processus.

Il est important de souligner que l’automatisation des tâches, levier de nombreux projets informatiques, ne représente pas un enjeu majeur pour l’HAD : elle ne concerne en effet que quelques activités très répétitives et à faible valeur ajoutée (ex : le traitement des factures et feuilles de soins).

Ce troisième axe stratégique se décline en plusieurs objectifs opérationnels :

• la gestion de l’équilibre économique de la structure, par le pilotage de l’activité, des budgets, des coûts et des recettes (exhaustivité de la facturation et du recouvrement, cohérence PMSI / facturation) ;

• l’optimisation des circuits administratifs et logistiques, incluant la gestion du médicament, pour améliorer la qualité, gagner en productivité, en coût et en délai, et pour pouvoir affecter les ressources aux tâches à valeur ajoutée ;

• la gestion des risques non liés aux soins et le respect de la réglementation de manière à prévenir les situations susceptibles de mettre en péril la continuité de fonctionnement de la structure, ou d’impacter ses résultats et donc sa capacité à répondre aux besoins de son territoire ;

• le développement professionnel des collaborateurs et la réponse à leurs attentes en matière de formation, d’environnement de travail, d’outils et de moyens (accès à l’information, communication, matériels, déplacements…) ;

• la mise en place d’une amélioration permanente des processus - au-delà des activités de soins qui relèvent de l’axe numéro 1 -, basée sur l’analyse des indicateurs et d’évaluations internes et externes, pour définir les améliorations utiles en matière d’organisation, de moyens, de méthodes, de pratiques.

1.5.3.4 Faire connaître et reconnaître l’HAD

Ce dernier axe concerne tous les acteurs de l’HAD au niveau national et au plan local. Il vise à développer la perception de l’HAD auprès des patients, des professionnels de santé et des tutelles.

Il se traduit en quatre objectifs opérationnels :

• la recherche de valeur ajoutée pour les professionnels de santé externes, comme l‘apport d’information sur les patients qu’ils prennent en charge, l’allègement des circuits administratifs vis-à-vis de ces professionnels ou la réduction des délais de paiement ;

• la promotion de l’HAD auprès des professions de santé, des tutelles, des établissements, en communicant sur les résultats de l’HAD et sur sa capacité à prendre une part active et efficace dans l’organisation des soins ;

• la construction de partenariats avec les professions de santé, les tutelles, l’assurance maladie, et les fournisseurs, pour développer des collaborations mutuellement bénéfiques ;

• l’innovation par des projets et des propositions qui renforcent l’image de l’HAD auprès des autres acteurs de santé.


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2.2.2.2. LLLLES ENJEUX DU ES ENJEUX DU ES ENJEUX DU ES ENJEUX DU SYSTEME DSYSTEME DSYSTEME DSYSTEME D’’’’IIIINFORMATION NFORMATION NFORMATION NFORMATION EN EN EN EN HADHADHADHAD

Ce chapitre a pour objectif de fournir les clés pour comprendre le rôle du SI et pour construire le SI dans l’alignement des objectifs stratégiques et opérationnels de l’HAD.

Il aborde successivement :

• Les contributions attendues du SI à la stratégie et aux objectifs de l’HAD,

• Le contenu du SI qui en résulte,

• Les principes de construction et les recommandations de la FNEHAD sur des sujets considérés comme fondamentaux pour la performance du SI.

2.12.12.12.1 Les contributions du SI Les contributions du SI Les contributions du SI Les contributions du SI aux objectifs de l’HADaux objectifs de l’HADaux objectifs de l’HADaux objectifs de l’HAD

Ces contributions sont analysées en termes de caractéristiques et de fonctions et présentées pour chacun des quatre axes stratégiques de l’HAD. Bien que certaines fonctions et caractéristiques puissent contribuer à plusieurs axes, elles sont rattachées pour simplifier à l’axe auquel elles contribuent le plus.

2.1.1 Le SI dans la maîtrise de la qualité des soin s au domicile

Plusieurs caractéristiques du SI vont contribuer à l’atteinte des objectifs opérationnels en matière de qualité des soins.

• La capacité du SI à structurer et harmoniser les proce ssus de soins par une définition de types ou modèles de prise en charge. La formalisation d’un modèle de prise en charge permet de définir a priori et de manière reproductible, et non au cas par cas, les soins, les ressources matérielles et les qualifications nécessaires à un profil de patients donné. Les modèles garantissent le respect d’un référentiel de soins. Bien entendu une telle approche « industrielle » doit conserver la souplesse nécessaire pour s’adapter à chaque situation patient.

• La flexibilité des moyens d’alimentation du SI par les professionnels extérieurs à l’HAD, de manière à éviter les risques de perte ou de mauvaise qualité de l’information lorsque ces professionnels sont contraints d’utiliser un moyen éloigné de leurs habitudes. A côté de la saisie directe dans le SI de l’HAD, il convient de développer des modes d’alimentation comme l’envoi de messages, la récupération d’informations depuis le SI des professionnels, ou l’utilisation de moyens de type scanner.

• L’accessibilité du SI au patient et à son entourage pour consulter des informations sur la prise en charge (calendrier des visites, consignes thérapeutiques) ou pour communiquer des informations à l’HAD (saisie de constantes, besoins particuliers, rendez-vous extérieurs…).

• La simplicité d’emploi des moyens d’accès au SI de l’HAD et leur adaptation au profil de l’utilisateur . Lorsqu’un professionnel de santé externe consulte ou alimente le dossier patient, à domicile ou à distance, les outils doivent offrir une ergonomie intuitive, proche des standards de l’internet et des logiciels qu’ils utilisent en cabinet, et les guider vers l’information et les fonctionnalités utiles en fonction du patient concerné et de leur propre rôle dans sa prise en charge. La simplicité d’emploi est encore plus déterminante pour le patient et son entourage.


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• La capacité à établir une relation à distance avec le patient, notamment dans le cadre de la surveillance du patient (télémétrie, analyse des résultats pour conduite à tenir) et de la mise en relation avec les médecins responsables de la prise en charge médicale.

Pour s’aligner sur ce premier axe stratégique, le SI doit offrir des fonctions comme :

• L’aide à la prescription médicale , principalement en matière de médicaments (contrôle des interactions, gestion des modifications et renouvellements, prescription par protocole de traitements) mais aussi en matière d’examens complémentaires et d’actes paramédicaux.

• La gestion de la dispensation pharmaceutique : avis pharmaceutique, délivrance nominative des médicaments, substitutions éventuelles.

• La gestion de la planification et de la réalisation des traiteme nts et des soins , couvrant la génération automatique du plan de traitement et du diagramme de soins en fonction des prescriptions et du plan de soins prévisionnel, l’administration des médicaments et des soins, ainsi que les comptes-rendus d’intervention et les observations.

• La gestion des transmissions médicales et infirmières.

• La gestion des constantes et relevés , notamment au moyen de grilles adaptées au type de prise en charge.

• La gestion des qualifications des intervenants internes et externes, qui assure l’adéquation entre les spécificités des soins à réaliser et le savoir-faire des intervenants.

• La gestion documentaire (procédures et consignes, bonnes pratiques) et la gestion des référentiels internes (livret thérapeutique, codification des soins, protocoles de traitement ou de soins) et externes (bases de connaissances, base de médicaments), avec des dispositifs permettant d’actualiser et valider l’information et de la mettre à disposition aux intervenants en fonction du contexte de soin.

• La gestion des risques liés aux soins par le recueil et le traitement des événements indésirables, des alertes, des plaintes, par la gestion des vigilances sanitaires , et par le suivi de la mise en œuvre et de l’efficacité des plans d’actions qui en découlent.

• Les outils d’analyse de la qualité des soins de manière à alimenter l’amélioration continue : analyse de la qualité de l’information recueillie, de la conformité aux règles, du respect des plans de soins, des durées de réalisation et des délais de transmission, analyses par type de prise en charge et type d’intervenant.

• Les outils de télémédecine comme la télésurveillance et la téléconsultation.

2.1.2 Le SI dans le renforcement de la capacité de l’HAD à assurer la coordination des soins

Le SI peut contribuer aux objectifs opérationnels de la coordination par des caractéristiques comme :

• L’ouverture du SI et son interopérabilité 13 avec les SI des partenaires pour pouvoir intégrer et transmettre les informations patient nécessaires à la continuité du parcours de soin en amont et en aval du séjour en HAD, et à l’efficacité de la prise en charge pendant le séjour.

13 L’interopérabilité est la capacité de deux systèmes à coopérer pour rendre un service à leurs utilisateurs. Cette coopération s’appuie sur un échange d’informations entre systèmes (flux) ou sur un partage d’information persistante dans un système tiers (répertoire, entrepôt, hébergeur …) [source : GMSIH]


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• La capacité à recueillir et à partager très rapidem ent l’information utile à la prise en charge du patient et à la bonne coordination des interventions, comme les comptes-rendus de visites, les événements intervenant au cours du séjour, les résultats et comptes-rendus externes, les transmissions ; ceci implique la dématérialisation de l’information recueillie au domicile et lors des consultations et actes externes, une structuration pertinente du dossier patient, ainsi que la mise en place de circuits de communication efficaces avec les partenaires.

• La capacité à informer les bons interlocuteurs des résultats et des événements qui les concernent par rapport à leur rôle dans la prise en charge, pour action ou pour information.

• La capacité à assurer la confidentialité de l’information médicale mais aussi familiale et sociale du patient vis-à-vis de ceux qui n’ont pas besoin d’en connaître.

Les principales fonctions du SI associées à la coordination des soins sont :

• La gestion du parcours du patient en HAD depuis la demande d’admission jusqu’à la sortie, avec l’identification fiable du patient, le suivi des différentes étapes, le recueil des informations pertinentes à jour, et la bonne prise en compte des informations administratives tout au long du séjour.

• Le pilotage du projet thérapeutique et du plan de soin s, pour adapter en permanence le projet initial élaboré avec les médecins prescripteur et hospitalier en fonction de l’évolution de l’état du patient.

• Les outils de production des documents médicaux et para médicaux (comptes-rendus, synthèses, fiches de liaison…), par l’utilisation de modèles liés à des profils de professionnels et éventuellement à des types de prise en charge.

• La gestion du dossier du patient qui permet aux acteurs, en fonction de leur rôle dans la prise en charge, de leurs droits et de leur besoin d’en connaître, d’alimenter le dossier et de mettre à leur disposition une information validée, hiérarchisée et historisée ; la gestion du dossier permet également de répondre à des obligations réglementaires comme les demandes de communication de dossier ou l’archivage légal.

• La gestion des intervenants extérieurs qui permet de constituer un référentiel de professionnels et d’établissements, d’enregistrer leurs relations avec les patients, et de piloter la contractualisation éventuelle au fil des prises en charge.

• La gestion des rendez-vous du patient pour des contraintes personnelles ou pour des consultations et actes externes,

• La gestion des consultations et actes externes pour organiser les transports de patients et les circuits de demandes / prescriptions et de comptes-rendus / résultats,

• La gestion des documents et informations envoyés ou re çus pour affecter et exploiter les documents entrants et pour adresser aux professionnels les informations qui les concernent tout au long de la prise en charge.

• La gestion des échanges électroniques , qui apporte les outils nécessaires à la gestion de ces flux d’information (messagerie sécurisée, gestion des télétransmissions, outils d’alimentation des plates-formes et dossiers partagés), dans le respect des normes de sécurité et d’interopérabilité.

• La gestion des plannings de soins pour planifier les interventions prévues au plan de soins en tenant compte de contraintes (nature et fréquence des soins, disponibilité et qualification des intervenants, soin par un libéral ou un salarié, contrainte spécifique du patient…), pour planifier les permanences, et pour informer les intervenants des soins à réaliser. La gestion des plannings de soins s’appuie sur le planning du personnel (périodes de disponibilité en fonction du contrat de travail, congés, astreintes…) et sur le planning du patient (préférences, contraintes, rendez-vous…).


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• La gestion des tournées des personnels salariés, en lien avec la gestion des plannings de soins, pour déterminer et optimiser le nombre de visites et les temps de déplacement en fonction de la localisation des patients, des durées de soins et des distances à parcourir.

• Le suivi des interventions pour surveiller la bonne réalisation des soins conformément aux plans de soins, aux plannings et aux tournées.

• La gestion des événements non programmés comme les alertes et événements patient.

2.1.3 Le SI dans le pilotage de la performance de l ’HAD

Le SI peut contribuer au pilotage de la performance par des caractéristiques comme :

• La capacité à favoriser la productivité et le suivi des tâches (faire rapidement et de manière contrôlée).

• La dématérialisation des échanges avec les prestataires, qui réduit les délais et les coûts de communication et limite les saisies a posteriori.

• La conformité réglementaire à tout niveau (gestion administrative, sécurité de l’information, traçabilité….).

• La sécurité d’exploitation (disponibilité et intégrité des données, continuité de fonctionnement).

• La capacité d’analyse et de prévision en exploitant toutes les données opérationnelles pertinentes.

Les principales fonctions concernées sont :

• La gestion du PMSI (codage des actes, contrôles, production des fichiers).

• La facturation des séjours et le suivi du recouvrement, en lien avec la gestion administrative des séjours.

• La gestion des feuilles de soins et plus généralement des factures liées aux soins , pour en assurer un contrôle efficace et une ventilation conforme aux exigences de la T2A ; cette gestion tient compte des différents modes d’entrée (saisie des soins par les professionnels, réception de feuilles papier, flux dématérialisés).

• La gestion administrative et financière traditionnelle (paie, budget, comptabilité).

• La gestion de la formation et de l’évolution des personnels salariés, en lien avec la gestion des qualifications évoquée plus haut.

• La gestion des achats et de la logistique , couvrant la gestion des fournisseurs, la gestion des produits (commandes, réceptions, stocks, transport, livraison, approvisionnement domicile, traçabilité des produits, y compris la partie de ces activités liée aux médicaments, à un niveau plus ou moins avancé selon qu’il existe ou non une PUI), et la gestion d’un parc de matériels (médical, informatique, véhicules, matériel appartenant au patient…).

• Les outils bureautiques – ou outils de « productivité » – pour faciliter la production des documents, la communication à l’intérieur de l’HAD ou le suivi de tâches administratives et de plans d’actions.

• Les outils d’analyse des données et de reporting sur différents axes (coûts et recettes par séjour et par activité, charge en soin …), pour comprendre, prévoir, optimiser, améliorer les processus et les résultats.


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• La gestion de la sécurité de l’information par la maîtrise de l’identité des acteurs, de l’authentification14 des professionnels de santé, de la gestion d’accès (dont les cartes CPS / CPE), de la traçabilité, en adéquation avec les risques et avec la réglementation en la matière.

• La gestion de la disponibilité et de la continuité du SI , notamment par la sécurisation des données et par la mise en place d’un mode dégradé qui permette un fonctionnement minimum du SI lorsque certains composants ne sont plus disponibles.

2.1.4 Le SI dans la promotion de l’HAD

Le SI contribue moins fortement à ce dernier axe. Sa contribution est liée :

• aux outils de communication de type internet ;

• à la capacité du SI à fournir les informations nécessaires aux enquêtes locales ou nationales et à la construction d‘outils de benchmarking ou d’analyses croisées ; cette caractéristique est liée aux fonctions de pilotage déjà évoquées ;

• à la capacité du SI à fournir aux partenaires de santé des retours d’information utiles dans leur activité ou à réduire des délais d’information ou de paiement ; ce point relève également de l’axe précédent.

2.22.22.22.2 Cartographie fonctionnelle du SI de l’HADCartographie fonctionnelle du SI de l’HADCartographie fonctionnelle du SI de l’HADCartographie fonctionnelle du SI de l’HAD

L’analyse qui précède conduit à proposer une modélisation fonctionnelle du SI. Les fonctions sont regroupées par famille selon qu’elles sont plutôt liées au patient et au séjour, aux moyens au sens large, ou au pilotage de la structure.

La cartographie proposée est une simple représentation destinée à faire mieux comprendre les fonctions du SI et leur rôle ; elle demanderait un travail d’urbanisation et d’architecture qui dépasse l’ambition de ce Livre Blanc.

Enfin ce modèle est général, et, à ce titre :

• il propose des fonctions qui peuvent ne pas exister dans une structure d’HAD parce qu’elles ne correspondent pas à son mode de fonctionnement (ex : la gestion de tournées ou la dispensation pharmaceutique) ou parce qu’elles ne sont pas mises en œuvre (ex : la télémédecine) ;

• il ne couvre pas des fonctions très spécialisées comme la reconstitution de chimiothérapies ou la gestion des transfusions.

14 L’identification correspond à « la reconnaissance sans équivoque » des professionnels de santé ; l’authentification va au-delà avec la « vérification de leur identité sur la base d'éléments de preuve » [source : GIP CPS]. Un « login » et un mot de passe permettent d’identifier. Une carte associée à un code PIN, à une empreinte digitale ou à un certificat, par exemple, permet d’authentifier.


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2.32.32.32.3 Les Les Les Les fondamentaux fondamentaux fondamentaux fondamentaux du SIdu SIdu SIdu SI : principes et : principes et : principes et : principes et recommandationsrecommandationsrecommandationsrecommandations

Ce modèle général ne suffit pas pour construire le SI de l’HAD. Il doit être complété de principes opérationnels qui permettent d’effectuer des choix et de guider la mise en œuvre.

La suite de ce chapitre s’attache à proposer des principes de construction du SI et des recommandations sur onze sujets fondamentaux en HAD :

• La place des progiciels et en particulier du progiciel métier,

• La dématérialisation du dossier patient et des échanges,

• L’interopérabilité des SI et les dispositifs d’échange complémentaires en l’absence d’interopérabilité,

• L’approche par modèle de prise en charge,

• L’approche par workflow,

• La mise en œuvre des exigences de sécurité et de confidentialité,

• L’informatisation du circuit du médicament,

• L’identification du patient,

• La télémédecine,

• L’informatisation au chevet du patient,

• Les technologies à privilégier.

2.3.1 Intégrer le SI sur la base d’un progiciel au large périmètre fonctionnel

En théorie, la réponse logicielle aux fonctions et aux caractéristiques attendues pourrait faire appel soit à un produit totalement intégré de type ERP15 soit à un ensemble de progiciels ou de logiciels spécifiques communiquant entre eux par un partage de données ou des interfaces. La seconde solution introduit un niveau de complexité technique du SI et donc un besoin de compétences et de moyens qui sont incompatibles avec la taille et l’organisation des structures d’HAD.

La recommandation est donc de se baser sur un progiciel qui intègre un maximum de fonctions et, a u moins, les fonctions du cœur de métier centrées sur le parcours du patient, la production des soins et la coordination des soins ainsi que certaines fo nctions de gestion étroitement liées à la prise en charge du patient.

Le schéma suivant précise cette recommandation en distinguant trois catégories :

1. Les fonctions qui doivent faire entièrement partie du « progiciel métier » de manière à permettre un fonctionnement efficace des processus centraux de l’HAD et une bonne communication d’information entre les professionnels autour d’un parcours et d’un dossier patient consolidés ;

15 ERP : en anglais Enterprise Resource Planning ou « planification des ressources de l’entreprise ». Désigne un système informatique qui intègre les différentes fonctions de l’entreprise. Généralement traduit en français par PGI, Progiciel de gestion intégré.


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2. Les fonctions devant figurer dans le progiciel métier avec un niveau minimal de fonctionnalité, suffisant pour la plupart des structures, mais pouvant faire l’objet d’un outil spécialisé dans certaines structures d’HAD en fonction de leur taille ou de leur organisation ;

3. Les fonctions qui relèvent a priori d’outils spécialisés en raison de leurs spécificités applicatives ou techniques (ex : la télémédecine) ou parce qu’elles sont très éloignées du cœur de métier (ex : la paie).


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Dans la suite de ce Livre Blanc on désignera les deux premières catégories sous l’appellation « SI-HAD ».

Il est à noter que la première catégorie inclut la gestion du circuit du médicament dans sa totalité, c’est-à-dire à la fois les volets médical (prescription), pharmaceutique (dispensation), soignant (administration), et logistique (stockage, commandes, livraisons), les volets pharmaceutique et logistique n’étant nécessaires que dans le cas d’une PUI.

La deuxième catégorie couvre :

• Le pilotage, dont le niveau minimum doit permettre à la fois d’extraire les données du progiciel métier pour les exploiter dans un outil spécialisé et de constituer des éditions ou des indicateurs paramétrables ;

• La gestion des plannings du personnel, avec un niveau minimum permettant d’affecter les personnels soignants par type d’activité (soin, astreinte, congé ou absence, réunion…) et par période, de manière à pouvoir organiser les plannings de soins et les tournées, mais sans disposer de toutes les informations permettant d’alimenter la paie (heures supplémentaires, récupération…) ;

• La gestion des tournées, dont le minimum permet de produire des propositions de tournées tenant compte d’une sectorisation des patients et des soignants et de leurs contraintes horaires, mais sans prendre en compte de nombreuses contraintes ni permettre une optimisation selon différents critères ;

• La gestion des produits et matériels, où le minimum permet de suivre des commandes, de gérer un stock et de suivre un inventaire de matériels et leur affectation, avec des fonctionnalités de base en matière de gestion et de traçabilité, mais sans toutes les possibilités d’une gestion d’achats et de logistique ;

• La gestion de la disponibilité et de la continuité du SI, avec un minimum permettant de fonctionner en mode dégradé, les autres besoins relevant de solutions techniques et d’outils d’exploitation.

Ces niveaux de besoins sont précisés par processus au chapitre 4.

La méthode d’intégration des modules extérieurs au progiciel métier est à définir au cas par cas. Des indications figurent dans le chapitre 4. Les grands principes sont les suivants :

• Certains outils doivent être étroitement intégrés au progiciel métier pour éviter une gestion parallèle qui serait très lourde ; c’est le cas de la gestion des plannings et des tournées et de la gestion des échanges électroniques.

• Certains outils peuvent ne pas être intégrés de manière automatique pourvu qu’il existe un moyen permettant de transférer des informations ; c’est le cas du pilotage (export de données), de la télémédecine (ex : possibilité de rattacher des constantes ou un compte-rendu à un dossier patient), de la comptabilité (export de données par interface) et éventuellement de la paie ; le progiciel métier doit être « maître » sur la comptabilité des tiers c’est-à-dire enregistrer l’ensemble des écritures à intégrer en comptabilité (factures émises et reçues liées aux soins).

• Les autres outils spécialisés peuvent rester non intégrés ou être intégrés de manière très succincte (ex : un lien hypertexte entre un plan de soins type et un protocole documenté pour éviter une recherche dans la gestion documentaire).


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2.3.2 Dématérialiser au maximum le dossier patient et les échanges avec les partenaires

La dématérialisation complète des informations et d es flux doit être recherchée pour répondre à des objectifs opérationnels fondamentaux de l’HAD comme la capacité à partager, à exploiter et à communiquer rapidement l’information.

a) La dématérialisation du dossier patient

Les informations sont à dématérialiser soit sous la forme de données exploitables (ex: données administratives, constantes, plan de soins prévisionnel et réalisé…), soit sous la forme de documents (ex: document scanné, fichier PDF, image, photo…) consultables mais au contenu inexploitable.

Le dossier patient dématérialisé est alimenté :

• par saisie d'information de la part des acteurs internes et parfois externes,

• par scan de documents produits ou reçus sous forme papier,

• par des photos prises au domicile (ex : suivi des plaies),

• ou par réception d'informations ou de documents en provenance de l'extérieur (interfaces avec les logiciels des établissements ou des professionnels, feuilles de soins électroniques, pièces jointes à des messages…).

Il est recommandé de scanner et d’intégrer au dossier patient les documents et informations reçus sous forme papier.

Les besoins relatifs à la gestion du dossier patient dématérialisé sont détaillés au § 4.1.

b) La dématérialisation des échanges

Les flux d’information ont été schématisés au § 1.3.2 ; ils sont détaillés en annexe 1 (A1.13).

Les échanges avec les partenaires externes sont à dématérialiser au maximum. Les modalités d’échange s’appuieront selon les cas :

• sur une saisie directe par les partenaires dans le SI de l’HAD ; c’est ce qui est préconisé pour les fonctions relatives à la réalisation des soins (prescription, administration, comptes-rendus…) ;

• ou sur des échanges de flux, en utilisant autant que possible des formats « interopérables » lorsqu’ils existent (cf. § 2.3.3) et, sinon, en exploitant les dispositifs couramment utilisés dans le monde de la santé comme la messagerie sécurisée et les dossiers partagés (cf. § 2.3.4).

c) Le cas des feuilles de soins

La dématérialisation des feuilles de soins représente un enjeu particulier à la fois pour éviter un traitement manuel dont la charge en HAD est particulièrement lourde, pour prévenir les indus en évitant le remboursement direct au patient par l’assurance maladie des dépenses incluses dans le GHT, et pour réduire les délais de paiement aux professionnels.

Les recommandations visent à agir sur deux plans :

• Favoriser la saisie des factures des libéraux au domicile ou à leur cabinet, en partant si possible du compte-rendu de soins ;


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• Mettre en place un dispositif pérenne avec les syndicats de pharmaciens, les organismes concentrateurs (ou OCT16) et l’assurance maladie dans le but de recueillir les FSE par télétransmission ; ce même dispositif s’appliquerait aussi aux laboratoires d’analyse.

Les HAD ont besoin de recueillir le détail des FSE incluant les codes produits, libellés, quantités et montants, et non pas seulement le total, pour pouvoir opérer un contrôle efficace des factures et alimenter les remontées d’information demandées aux établissements concernant les molécules onéreuses et les médicaments traceurs (étude nationale des coûts).

Certaines structures d’HAD ont commencé à expérimenter un circuit dématérialisé avec les représentants des syndicats de pharmaciens et de concentrateurs dans leur département. Ce circuit repose en général sur la déclaration de l’HAD auprès de l’OCT comme une caisse d’assurance maladie complémentaire (AMC) à 100%.

La FNEHAD a pris des contacts avec des représentants nationaux des syndicats et des OCT pour déterminer s’il était possible de mettre en place un protocole de fonctionnement national sur la base de ces expériences locales. Il en ressort que :

• le dispositif technique qui permettait jusqu’à maintenant de disposer du détail des FSE va disparaître avec la généralisation d’une nouvelle version des interfaces de communication SESAM VITALE ;

• la mise en place d’une solution pérenne nécessite un accord avec l’assurance maladie et le GIE SESAM VITALE, en lien avec la CNIL ; cette solution consisterait à traiter les HAD de manière voisine des caisses d’assurance maladie obligatoire (AMO) ;

• les syndicats de pharmaciens soutiennent cette initiative ; ils demandent en retour un flux dématérialisé concernant les paiements et les rejets.

La FNEHAD a lancé une action auprès de la CNAM, avec les syndicats de pharmaciens, pour mettre en œuvre ce dispositif.

Au plan technique, les éditeurs doivent se préparer à traiter des flux de télétransmission dans un format qui serait sans doute un format B2 et à émettre en retour un flux de type NOEMIE.

Une fois opérationnel, ce dispositif technique sera à compléter par des mesures d’information locales : information de l’officine et du laboratoire au moment de l’admission du patient, information du patient lui-même, et matérialisation de son hospitalisation HAD par exemple au moyen d’une pastille d’information collée sur la carte VITALE.

2.3.3 S’appuyer à chaque fois que possible sur les standards d’interopérabilité du monde de la santé

Le SI de l’HAD doit s’appuyer à chaque fois que c’e st possible sur les standards IHE.

• IHE, Integrating the Healthcare Enterprise17, est une organisation internationale réunissant industriels et utilisateurs de systèmes d’information, d’imagerie, de traitement et de mesure dans le domaine de

16 Un OCT (Organisme Concentrateur Technique) est un organisme recevant des lots de Feuilles de Soins Électroniques créées par des Professionnels de Santé, afin de les transmettre aux organismes destinataires de l’Assurance Maladie. Pour ce faire l’OCT assure des fonctions de regroupement et de distribution de ces FSE [source : GIE SESAM-VITALE] 17 Voir www.ihe.net


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la santé. Née aux États-Unis avec une participation active de la France, IHE produit des « cadres techniques d’interopérabilité » qui sont des guides d’implémentation de standards établis par des organisations comme HL7, ISO, CEN, DICOM…

• HL7, Health Level 7 (« santé niveau 7 »18) est une organisation internationale née aux États-Unis. HL7 est représentée en France par l’association « HL7 France HPRIM » qui vise à remplacer les standards français existants par des formats HL7.

• L’ISO, International Standards Organisation, Organisation Internationale de Normalisation, produit des normes dans de nombreux domaines, notamment en informatique et dans le monde de la santé (ex : sécurité de l’information, communication entre appareillage de soins).

• Le CEN, Comité Européen de Normalisation, est l’organisation européenne chargée de l’harmonisation des normes des pays européens (normes « EN »). Composé des instituts nationaux de normalisation tels que l’AFNOR en France, le CEN travaille en partenariat avec d’autres organismes techniques et avec l’ISO.

• DICOM, Digital Imaging and COmmunications in Medicine, « imagerie et communication numériques en médecine », est un standard d’échange et de stockage en imagerie médicale.

• On peut également citer Health Continua, alliance d’industriels et d’établissements visant à produire des standards d’interopérabilité dans le domaine de la télémédecine.

Pour des besoins non couverts par IHE , il est recommandé d’adopter à chaque fois que c’est possible les standards d’interopérabilité du monde de la santé validés par les organisations internationales et les instances nationales compétentes.

Il existe malheureusement peu de standards d’interopérabilité concernant les échanges applicables à l’HAD. Ceux qui existent concernent essentiellement les laboratoires (HPRIM en attendant HL7), l’imagerie (DICOM), ou les flux administratifs (B2 en particulier). D’autres standards sont à l’étude, notamment dans le domaine de la pharmacie qui entre en phase d’étude initiale dans IHE.

L’annexe 5 présente les formats d’interopérabilité existants au regard des différents flux échangés. Ce premier travail réalisé avec le GMSIH demandera à être approfondi dans le cadre d’IHE France avec les éditeurs et industriels intéressés par le marché de l’HAD et du domicile.

2.3.4 Exploiter les dispositifs d’échange et de par tage d’informations avec les professionnels de santé

Il reste à définir comment favoriser le partage de l’information lorsque l’échange interopérable n’est pas envisageable.

Idéalement, on souhaiterait que le partage d’information puisse s’appuyer sur une plate-forme nationale permettant à tout établissement de mettre à disposition et de consulter, moyennant autorisation, un dossier patient complet, structuré, et actualisé rapidement tout au long du ou des parcours du patient.

Sans renoncer à cet idéal lointain, il est recommandé d’adopter plusieurs approches qui pourront rester complémentaires : la messagerie sécurisée, les portails et plates-formes régionales, et l’utilisation progressive de dossiers à vocation nationale.

18 HL7 fait référence à la « couche application », la 7ème, du modèle de communication en sept couches de l’ISO


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a) La messagerie sécurisée

La messagerie sécurisée est le moyen le plus simple d’échanger des informations. Elle est à privilégier pour tous les échanges bilatéraux avec des professionnels et établissements de santé tout au long du parcours du patient.

Elle offre beaucoup d’avantages : elle est pratique, facile à utiliser car elle peut s’intégrer à une messagerie classique et à un logiciel métier, de plus en plus diffusée auprès des médecins libéraux sinon dans les établissements de santé, peu coûteuse, et conforme aux obligations et référentiels de sécurité à condition de choisir une messagerie homologuée par le GIP CPS (cf. la liste tenue à jour sur son site internet).

Les outils de messagerie sécurisée sont de deux types :

• Le « web mail » utilisable par connexion à un site internet ; ce type d’outil ne peut pas être intégré au logiciel métier de l’HAD, ce qui impose des manipulations (ex : pas d’envoi direct d’un compte-rendu depuis le dossier patient, pas d’intégration directe dans un dossier patient d’une pièce reçue par mail) ;

• Un « agent de messagerie » intégré au logiciel métier et capable de dialoguer avec des infrastructures de messagerie sécurisée ; il est recommandé aux éditeurs d’évoluer vers ce niveau d’outil.

La messagerie non sécurisée ou le fax restent possibles pour des données nominatives non médicales, ce qui est le cas vis-à-vis des fournisseurs de matériels, de consommables et de prestations hors soin.

b) Plates-formes régionales et « portails HAD »

De nombreuses plates-formes régionales se sont mises en place avant l’expérimentation du DMP ou dans le prolongement de celle-ci. Ces plates-formes offrent des services de différentes natures :

• des services d’infrastructure (ex : messagerie sécurisée, annuaire de professionnels, plus rarement télé conférence ou télé surveillance),

• des services métier à contenu (ex : dossier patient partagé, publications, disponibilité des ressources et des capacités lits…).

La variété et le devenir de ces plates-formes ont suscité une réflexion nationale entamée sous l’égide du GMSIH. L’ASIP 19 va prolonger cette réflexion pour définir un cadre de référence. Les plates-formes régionales auraient vocation à devenir des « plates-formes de service » à l’échelle d’un territoire, c’est-à-dire des outils de la continuité et de la coordination pour la prise en charge d’un patient ou d’une personne (il peut s’agir d’une personne âgée en maintien à domicile) par les différents acteurs - santé et social - d’un territoire.

Le futur cadre de référence permettra de préciser les services attendus de ces plates-formes et les principes d'architecture technique et fonctionnelle à appliquer, et de préparer la trajectoire de leur mise en cohérence avec les plates-formes de niveau national : RPPS (répertoire partagé des professionnels de santé), DMP, CPS, INS (identifiant national de santé), ROR (répertoire opérationnel des ressources)....

Les structures d’HAD sont encore peu intégrées au fonctionnement de ces plates-formes régionales car celles qui veulent partager l’information avec les professionnels libéraux ont tendance à leur offrir un accès web au SI de l’HAD, approche que l’on peut assimiler à un « portail HAD » .

19 ASIP : Agence des Systèmes d’Information de Santé Partagés, regroupement du GIP DMP, du GIP CPS, et de l’activité interopérabilité du GMSIH


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Pour l’HAD, la question est de positionner le rôle d’un dossier partagé régional par rapport à l’accès direct au SI de l’HAD par les professionnels impliqués dans la prise en charge.

A cet égard il est recommandé :

• de privilégier l’accès au SI de l’HAD pendant le séjour du patient en HAD car cette approche permet à la fois de partager l’information sur le séjour et d’intégrer les professionnels dans les processus de l’HAD (prescription informatisée, fourniture des comptes-rendus, évaluations, suivi du projet thérapeutique…) ; de plus elle permet à l’HAD de maîtriser les autorisations d’accès aux informations patient alors que, sur une plate-forme régionale, c’est le patient qui autorise l’accès aux professionnels de son choix ;

• de s’appuyer sur les plates-formes pour en retirer des services utiles pour l’HAD (messagerie sécurisée, identification des patients, annuaires de professionnels – RPPS -, connaissance des ressources – ROR -), pour récupérer des informations utiles à l’HAD et au médecin traitant en amont ou au début de la prise en charge HAD (antécédents, parcours) et pour alimenter un dossier partagé dans la perspective de la prise en charge en aval ;

• de participer à la gouvernance des projets d’évolution de ces plates-formes localement et au plan national.

Les offres des industriels doivent permettre d’interagir avec les plates-formes de service, ce qui suppose des « connecteurs » respectant les formats d’interopérabilité utilisés.

c) Les dossiers partagés à l’échelon national

L’apport d’un DMP national dans la prise en charge en HAD est potentiellement très important puisqu’il permettrait de s’affranchir de l’absence - ou de l’hétérogénéité - des dossiers régionaux et de la lourdeur qu’induit la gestion de relations bilatérales avec tous les professionnels et établissements de santé environnant une structure d’HAD.

Après une longue période d’incertitude, le tout récent plan de relance du DMP20 vient d’annoncer :

• la relance d’expérimentations en région en 2009 pour tester des services à forte valeur médicale comme la mise à disposition d’une synthèse médicale par patient ou la prescription électronique de médicaments,

• le déploiement d’une première version nationale du DMP en 2010.

Dans ce contexte, la seule recommandation que l’on puisse faire est de rester en éveil pour se préparer à l’intégrer le moment venu dans le SI.

Parallèlement, on suivra avec intérêt le développement de différentes initiatives émanant du monde de la médecine libérale : le DM-Pro lancé par la CSMF21 avec la société CEGEDIM, en cours d’expérimentation, et le « dossier socle » du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM).

Le DM-Pro vise à construire et à actualiser au fil des consultations médicales un dossier synthétique par patient, le Volet médical de synthèse (VMS). Le VMS comprend six éléments : diagnostics, traitements (alimentés par l’historique des remboursements), actes, biométrie biologie, antécédents risques, vaccins. Son contenu est accessible à tout médecin autorisé et disposant de la carte VITALE du patient mais aussi

20 Cf. le communiqué de presse du 9 avril 2009 concernant le « Programme de relance du DMP et des systèmes d’information partagés de santé » 21 CSMF : Confédération des Syndicats Médicaux Français


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par envoi d’un message sécurisé de la part d’un médecin autorisé. Il serait donc accessible à l’HAD par ce moyen. Le DM-Pro est alimenté de manière transparente par tout logiciel médical « DM-Pro compatible » ou de manière interactive en mode Web sur la plate-forme d’hébergement Les premières expérimentations ont commencé.

Le dossier socle du CNOM se présente comme un « système communicant de dossiers délocalisés », c’est-à-dire conservés par les professionnels et établissements d’origine, via des liens conduisant à des informations indexées par leurs producteurs et sauvegardées chez un hébergeur. Ce dossier a vocation à s’inscrire dans le fonctionnement d’une « plate-forme nationale d’échanges sécurisés » dont le contenu à terme serait triple : 1) des échanges électroniques sécurisés de correspondances entre médecins, 2) la prescription sécurisée des médicaments, 3) la prescription et la réception des éléments biologiques. Il est évoqué une phase pilote en 2009.

L’intérêt de ce type de solution est de permettre à l’HAD de recueillir beaucoup plus facilement une synthèse médicale en début de séjour et éventuellement les prescriptions de médicaments en cours de séjour. Tout dépendra de la diffusion de ces solutions auprès des médecins et des éditeurs de logiciels.

La recommandation est de s’intéresser à ces solutions, de participer à leur expérimentation dans les bassins pilotes, et de peser autant que possible pour qu’émerge un dispositif simple au plan national.

2.3.5 Baser la production des soins sur des modèles de prise en charge

La maîtrise et l'efficacité de la prise en charge supposent une approche pré définie pour éviter de concevoir entièrement un plan de soins et une organisation d’équipe pour chaque patient. La plupart de ces éléments peuvent en effet être déduits du type de prise en charge (chimiothérapie à domicile, pansements complexes, assistance respiratoire, soins palliatifs…), ou d’une combinaison de plusieurs types de prise en charge, puis modulés par le projet thérapeutique du patient.

Une telle approche répond à une caractéristique clé du SI évoquée en matière de qualité des soins au domicile qui est sa capacité à structurer et harmoniser les processus de soins. Elle permet à la fois d’organiser la prise en charge en s’appuyant sur un plan type et d'établir un lien étroit entre le SI et les procédures qualité.

Un modèle de prise en charge peut être associé à :

• une organisation de soins c'est-à-dire une typologie d'acteurs médicaux et paramédicaux aux qualifications et aux rôles définis,

• un plan de soins prévisionnel au sens d'un ensemble de soins et de visites à réaliser (une visite est un regroupement de soins), associés à un ordonnancement (fréquence, durée, espacement des visites),

• des modèles de grilles (ex : évaluation, check-list) et de documents (compte-rendu) à produire, associés à des destinataires externes pour information,

• des référentiels et documents (protocoles documentés, protocoles de traitements, bonnes pratiques) à utiliser,

• un ensemble de matériels et de consommables nécessaires en dotation initiale et en consommation périodique.

La notion de modèle de prise en charge est différente du concept de workflow évoqué plus loin : un modèle de prise en charge détermine un schéma d’organisation et de réalisation des soins, un workflow détermine une séquence de tâches dans des contextes de nature plutôt administrative.


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Il est préconisé aux éditeurs d’adopter une approch e par modèle de prise en charge . Les modèles seront pré définis par eux en fonction de la réglementation, qui est assez précise pour certains types de prise en charge, et des usages. La modélisation doit rester souple et permettre une adaptation rapide aux particularités et aux contraintes de chaque séjour, notamment sur le volet social, paramédical (kiné…) ou psychologique. Elle doit également permettre de conjuguer plusieurs types de prises en charge pour un même patient, cas fréquent en HAD, puis de retirer ou d’ajouter les éléments nécessaires à la prise en charge adéquate du patient.

2.3.6 Intégrer un fonctionnement par « workflow » p our piloter les tâches

Un workflow 22 est une séquence de tâches à mettre en œuvre pour dérouler une procédure opérationnelle (ex : traitement d’une demande d’achat interne, arrivée d’un nouveau collaborateur).

La prise en compte dans le SI d’un fonctionnement par workflow permet de piloter une procédure et en particulier de :

• définir la séquence type de tâches associées à la procédure ainsi que les points de contrôle, les rôles, les délais,

• informer chaque acteur des tâches en attente le concernant,

• permettre à l’encadrement de piloter les encours,

• tracer les tâches réalisées (qui, quand, dans quel délai),

• produire des analyses (volumes, délais, retards…) et des tableaux de bord.

Le fonctionnement de l’HAD présente de nombreuses situations où il est nécessaire de pouvoir garantir la bonne application d’un circuit défini et de piloter des encours qui peuvent être volumineux : traitement d’une demande d’admission, déroulement de l’admission, sortie d’un patient, production d’un document interne, arrivée d’un document externe, codage de l’activité et préparation des fichiers T2A, suivi de la facturation, suivi d’un évènement indésirable…

Il est préconisé d’intégrer le fonctionnement par w orkflow dans le progiciel métier. Plusieurs cas d’applications seront cités dans les besoins exprimés au chapitre 4.

2.3.7 Se préparer aux nouveaux référentiels de sécu rité et confidentialité

Le SI doit impérativement respecter la réglementati on en matière de sécurité et confidentialité .

La réglementation est composée des règles fixées par la CNIL et d’obligations juridiques issues du « décret confidentialité » du 15 mai 2007 (cf. en annexe 4 le résumé de la réglementation).

Deux grandes obligations découlent du décret confidentialité :

• L’utilisation de la carte CPS / CPE à partir du 15 mai 2010 pour identifier et authentifier toute personne accédant aux informations médicales à caractère personnel ; cette obligation concerne directement les professionnels salariés de l’HAD, les professionnels libéraux et les médecins hospitaliers qui accèdent ou alimentent le dossier patient.

22 Traduction littérale : « flux de tâches ». Le terme workflow est couramment usité dans le monde des SI faute de traduction française bien adaptée.


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• L’application des référentiels de sécurité qui seront publiés par un arrêté en cours d’élaboration ; le délai de mise en conformité est d’un an après la publication. Ces référentiels imposent :

− la mise en œuvre d’une organisation, d’une politique et de procédures de protection de la confidentialité ;

− la conformité des SI aux règles définies dans les référentiels.

Le respect de ces référentiels s’impose aux structures d’HAD et aux fournisseurs de SI.

La mise en œuvre des deux obligations du décret confidentialité aura des impacts importants :

• au plan managérial et organisationnel (réflexion sur les risques liés à l’information, mise en place d’un plan d’actions pluri annuel, appropriation par les professionnels, procédures de sécurité…),

• au plan technique (équipement des postes en lecteurs de cartes, serveurs spécialisés connectés au GIP CPS, modification des applications, gestion des cartes, sécurisation de l’exploitation),

• et au plan financier (évolution de l'infrastructure technique).

Il est recommandé aux structures d’HAD de s’y prépa rer dès maintenant :

• en interne, en lançant une réflexion sur la politique de sécurité, les mesures de sécurité et le plan d’actions pluri annuel ; les HAD pourront s’appuyer sur les documents Politique Sécurité Cadre (PSC) du GMSIH ; il est recommandé d’adopter une approche mutualisée avec plusieurs structures, par exemple à l’échelon régional, et de se faire accompagner dans la démarche ;

• avec leurs équipes et leurs fournisseurs informatiques pour faire évoluer à la fois l’infrastructure technique du SI et les logiciels HAD.

2.3.8 Informatiser le circuit du médicament à la so urce

L’informatisation du circuit du médicament est devenue une obligation avec la mise en place des contrats de bon usage du médicament (CBUM) entre les établissements de santé et les ARH. Ces contrats imposent l’informatisation depuis la prescription jusqu’à l’administration, avec traçabilité dans le dossier patient et suivi des retours en cas d’arrêt du traitement.

Le prochain référentiel de certification de l’HAS (« maquette 2010 ») va reprendre cette obligation en demandant que le projet d’informatisation de la prise en charge médicamenteuse soit non seulement défini, comme dans la version 2007, mais engagé.

Ces dispositions rejoignent des enjeux très forts du SI en matière de qualité des soins au domicile.

L’informatisation du circuit du médicament à la sou rce, c’est-à-dire au chevet du patient, est donc une absolue nécessité.

a) Les difficultés et les pratiques actuelles

Or l’informatisation du circuit du médicament est particulièrement délicate en HAD pour plusieurs raisons :

• de nombreux logiciels d’HAD ne proposent pas encore de fonctionnalité d’aide à la prescription au domicile ;


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• le prescripteur, généralement le médecin traitant, est réticent à l’utilisation de l’informatique au domicile du patient lorsque celle-ci lui est proposée, et les ordonnances de sortie de l’hôpital sont recueillies sous forme papier ; ceci se traduit par des ressaisies en aval de la prescription ;

• dans un fonctionnement sans PUI, le pharmacien d’officine n’a pas accès à l’ensemble des traitements en cours au moment de la dispensation pharmaceutique : historique des prescriptions, prescriptions hospitalières, médicaments délivrés sur la réserve hospitalière ;

• il est difficile de contrôler le stock au domicile et donc l’administration des médicaments puisque, d’une part le patient peut disposer de traitements en cours au moment de l’admission, et d’autre part les livraisons de l’officine ne sont pas enregistrées dans les SI de l’HAD.

On observe actuellement différentes pratiques faisant appel à un certain degré d’informatisation sans aller jusqu’à l’informatisation à la source :

• Le scan de l’ordonnance manuscrite, qui est ensuite transmise à l’HAD pour alimenter le dossier patient et permettre au MC et à la PUI le cas échéant de disposer de l’historique complet. Le scanner peut être remplacé par un « stylo numérique »23.

• La saisie a posteriori du plan de traitement , et non de la prescription elle-même, à partir de la prescription manuscrite reçue sous forme papier ou scannée, pour mettre à disposition de l’infirmière, au domicile, un plan de traitement informatique qui pourra être utilisé pour tracer l’administration.

Ces pratiques ne répondent pas aux exigences de la sécurisation du circuit du médicament puisqu’elles imposent soit des retranscriptions pour élaborer le plan de traitement, soit des ruptures de circuit et de traçabilité au moment de la dispensation pharmaceutique et de l’administration.

b) Les difficultés résiduelles en cas d’informatisa tion à la source

La prescription informatisée à la source en HAD n’est elle-même pas exempte de difficultés et de risques, notamment dans le cas d’un fonctionnement sans PUI.

Le tableau qui suit détaille les apports possibles du SI aux différentes étapes ainsi que les risques et risques résiduels.

Étape Fonctionnement avec officine et pharmacie hospitalière

Fonctionnement avec PUI Difficulté / risque résiduel

Prescription médicale (initiale, modification, prolongation)

Saisie au chevet du patient dans un format structuré, exploitant une base de médicaments du marché, avec contrôle des interactions et en tenant compte des traitements en cours

Réticence du MT

Format papier des ordonnances de sortie

Transmission à la pharmacie

Envoi par messagerie sécurisée dans un format texte avec le plan de traitement en cours et avec les demandes de l’HAD concernant la durée de délivrance ou le déconditionnement

Pas de transmission. La prescription est accessible dans le SI HAD dès la saisie

Pas d’original papier de la prescription à remettre à l’officine

23 La technologie du stylo numérique est présentée au § 2.3.11.


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Étape Fonctionnement avec officine et pharmacie hospitalière

Fonctionnement avec PUI Difficulté / risque résiduel

Planification (inscription au plan de traitement)

Automatique

Dispensation 24 (avis pharmaceutique)

Pas d’assistance informatique possible faute d’un format interopérable de prescription

La dispensation est dé corrélée du SI de l’HAD, d’où avis et modifications non tracées en informatique, imposant un traitement manuel a posteriori à réception des médicaments

Dispensation assistée par informatique avec gestion des modifications / substitutions et mise à jour du plan de traitement en conséquence, et avis tracé

Cas de l’officine : absence de traçabilité de l’avis pharmaceutique et des modifications

Délivrance (remise des médicaments)

Pas d’assistance informatique possible

Délivrance assistée par informatique (pas de ressaisie, utilisation possible de code barre), minimisant les risques d’erreur de délivrance

Cas de l’officine : risque d’erreur de délivrance

PUI : risque d’erreur de livraison (erreur patient)

Administration Tracée sur plan de traitement informatisé Non contrôle du stock au domicile

Erreur humaine toujours possible et risque aggravé en cas d’administra-tion par le patient

La transmission de la prescription à l’officine accompagnée du plan de traitement en cours et des demandes de l’HAD relatives à la durée de délivrance ou au déconditionnement, a un impact organisationnel important puisqu’elle nécessite qu’un médecin coordonnateur ou un pharmacien examine la prescription pour rechercher les autres prescriptions et traitements en cours et pour déterminer le conditionnement souhaité Néanmoins cette consolidation des prescriptions paraît le seul moyen de sécuriser la dispensation pharmaceutique et d’optimiser le nombre et le conditionnement des médicaments délivrés.

Les autres difficultés et risques en cas d’informatisation peuvent être résolus plus ou moins facilement.

En l’absence de saisie à la source par le MT ou pour les ordonnances de sortie, il est envisageable d’organiser une saisie de la prescription a posteriori, à l’HAD, par un professionnel qui serait habilité comme par exemple le médecin coordonnateur ou un pharmacien. Ce fonctionnement permettrait de se replacer dans les conditions d’une saisie à la source et d’enchaîner le reste du circuit sans recopie et sans perte de traçabilité. Cette pratique paraît acceptable vis-à-vis du CBUM et de la certification HAS puisqu’elle va dans le sens de la sécurisation du circuit mais elle doit être validée au plan national.

La sécurisation de l’étape de délivrance par l’officine suppose le déploiement d’un format de prescription interopérable qui puisse être exploité dans les logiciels d’officine. C’est une perspective à beaucoup plus long terme.

Les risques d’erreur humaine lors de l’administration sont assez faibles, au moins dans le cas d’une administration infirmière ; le SI pourra aider à les réduire avec la généralisation de moyens d’identification sur le conditionnement des médicaments (code barre ou puce RFID).

24 Les définitions relatives au circuit du médicament figurent en annexe 2 (§ A2.2)


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La gestion du stock de médicaments au domicile est assez simple à réaliser dans un fonctionnement avec PUI puisque celle-ci a connaissance des produits délivrés pour chaque patient (entrée au stock domicile) et que l’administration des médicaments doit être tracée (sortie du stock domicile). En l’absence de PUI et en attendant un retour informatique de la délivrance par l’officine, cette gestion passe par une saisie au domicile des livraisons de médicaments, qui pourra être facilitée par une lecture de codes barre. Dans tous les cas la fiabilité du stock domicile est à renforcer par un contrôle régulier et tracé au cours des visites infirmières.

Les autres difficultés sont liées à la rupture du circuit d’information dématérialisée entre l’HAD et l’officine. Pour renforcer ce circuit, la FNEHAD a proposé un dispositif qui a reçu un accueil favorable du conseil national de l’ordre des pharmaciens et de syndicats de pharmaciens. Le dispositif exploite les principes proposés par l’HAS en matière de téléprescription 25 et il se rapproche de l’objectif de certains projets de « e-prescription ».

Ce dispositif est le suivant :

1) Le médecin prescripteur, et à défaut le professionnel habilité de l’HAD, valide sa saisie au domicile avec une carte CPS ; en cas de produits stupéfiants, il rédige de plus un original papier signé (« ordonnance sécurisée ») qui est transmis à l’officine.

2) L'ordonnance informatique est visée par un professionnel habilité de l'HAD, de profil médecin coordonnateur ou pharmacien, avec modification éventuelle des durées de délivrance et du conditionnement, puis elle est transmise à l'officine choisie par le patient accompagnée du plan de traitement en cours ; la transmission se fait par messagerie sécurisée ; le message est authentifié par la carte CPS du professionnel de l'HAD.

Pour garantir la prise en compte rapide par l’officine, l’HAD accompagne l’envoi d’un appel téléphonique ou d’un fax (sans informations médicales) ; le fax peut être automatisé.

3) En parallèle de l'envoi à l'officine, le message sécurisé est également transmis au prescripteur qui peut ainsi réagir le cas échéant.

4) Le pharmacien d’officine prend connaissance de la prescription via son logiciel de messagerie sécurisée, en utilisant sa carte CPS, et il répond en communiquant un avis pharmaceutique et d’éventuelles modifications ; lorsque les logiciels d'officine le permettront, l’avis pharmaceutique sera automatisé et accompagné du détail des médicaments délivrés.

5) Au moment de la délivrance, le pharmacien imprime l’ordonnance pour la joindre aux médicaments destinés au patient. Le document papier permet de rassurer le patient et son entourage et de sécuriser l’administration des médicaments lorsque l’équipement au domicile ne fonctionne pas.

La FNEHAD va promouvoir ce dispositif auprès des représentants des pharmaciens et auprès des éditeurs de logiciels.

25 La recommandation de l’HAS de février 2009 sur la « Prescription médicamenteuse par téléphone (ou téléprescription) dans le cadre de la régulation médicale » indique :

• L’ordonnance écrite doit être transmise, à la pharmacie déterminée avec le patient, de préférence par courriel sécurisé et en cas d’impossibilité par télécopie.

• Lors d’une prescription écrite, afin de pouvoir assurer le suivi, et confirmer au médecin régulateur la délivrance du traitement, il est recommandé que le pharmacien, après avoir effectué la dispensation du ou des médicaments, renvoie l’ordonnance par messagerie électronique ou par télécopie au centre de régulation.

La recommandation cite l’article 34 de la loi n° 20 04-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie : une ordonnance comportant des prescriptions de soins ou de médicaments peut être formulée par courriel dès lors que son auteur peut être dûment identifié, qu'elle a été établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité et sa confidentialité, et à condition qu'un examen clinique du patient ait été réalisé préalablement, sauf à titre exceptionnel en cas d'urgence.


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c) L’apport du Dossier pharmaceutique (DP)

Indépendamment de ce circuit cible, la sécurisation de la dispensation par l’officine va progressivement se renforcer avec le déploiement du dossier pharmaceutique (DP).

Le DP contient l’ensemble des délivrances officinales sur les quatre derniers mois. Il sera dans un premier temps accessible aux seuls pharmaciens d’officine et en présence du patient (lecture de la carte VITALE).

Il va permettre de renforcer la validation pharmaceutique, d’une part, puisque l’officine connaîtra les traitements en cours du patient lors de son entrée en HAD sauf si les produits ont été délivrés à l’hôpital, et d’autre part la pharmaco vigilance en cas d’alerte sanitaire.

Plusieurs évolutions intéressantes sont envisagées à terme :

• le DP alimentera le DMP, ce qui permettra aux médecins traitants, aux médecins coordonnateurs et aux pharmaciens d’HAD de le consulter pour disposer d’une vue d’ensemble des traitements en cours au moment de l’admission ; en attendant, ces professionnels peuvent demander une copie papier du DP que le patient ou son entourage peut obtenir dans toute officine connectée au DP ;

• le DP inclurait les médicaments dispensés par les pharmacies hospitalières ;

• l’avis pharmaceutique figurerait dans le DP.

d) Conclusion

La recommandation est de s’orienter vers la prescription informatisée à la s ource avec saisie de la prescription par le MT suivie de l’alimentation automatique du plan de traitement et de la traçabilité informatique de l’administration, et, à défaut de saisie par le MT, de mettre en place une ressaisie de la prescription par des professionnels habilités. Ce dernier point demande une validation au plan national. La gestion informatique du stock de médicaments au dom icile est également à privilégier.

Les éditeurs spécialisés en HAD doivent donc propos er des fonctionnalités en ce sens . Ils doivent par ailleurs se préparer à la certification de leur logiciel d’aide à la prescription (« LAP Hospitalier ») dans le cadre d’une procédure sur laquelle l’HAS vient d’engager une phase de concertation interprofessionnelle.

L’informatisation plus complète du circuit du médicament en l’absence de PUI nécessite que soit déployé le dispositif proposé par la FNEHAD pour dématérialiser l’envoi de la prescription médicale et de l’avis pharmaceutique.

L’informatisation du circuit du médicament suppose également un effort important de conduite du changement auprès des médecins traitants et des pharmaciens d’officine. L’implication de ces professionnels sera facilitée par le développement de retours d’information à valeur ajoutée comme la consultation du dossier patient en ligne, les facilités de prescription au domicile grâce à l’historique des prescriptions ou la prescription par protocole, et la rapidité de règlement grâce à la dématérialisation des feuilles de soins.

e) Cas de la chimiothérapie

Le traitement par chimiothérapie s’accompagne de spécificités aux différentes étapes du circuit, de la prescription (protocoles thérapeutiques) à l’administration (ex : traçabilité des effets du traitement).


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De plus elle suppose une activité de reconstitution des chimiothérapies qui peut intervenir dans deux contextes :

• reconstitution des chimiothérapies dans une unité (URC) propre à la structure d’HAD ; dans ce cas il convient de faire le choix d’un logiciel de production qui puisse être interfacé avec le progiciel métier ;

• non reconstitution en direct ; dans ce cas l’HAD a recours à un fournisseur qui lui fabrique pour compte la chimiothérapie ; ce cas se ramène à celui de l’achat de médicaments mais avec des exigences de transport et de traçabilité supplémentaires.

L’informatisation de toute la chaîne de la chimiothérapie fait nécessairement appel à des outils spécialisés qui sont très peu nombreux sur le marché. En fonction du contexte, l’HAD pourra être amenée à intégrer ces outils dans son SI ou à utiliser le système d’information de l’établissement prescripteur.

Dans tous les cas l’HAD doit être garant de la traçabilité de bout en bout. Celle-ci concerne non seulement le suivi de l’identification du produit, du patient et du protocole mais aussi le maintien des préparations de chimio à température adéquate, qui est un élément essentiel. Cette exigence peut aller assez loin au plan des technologies (ex : une « puce » initialisée dans l’établissement effectuant les reconstitutions qui rentrera les coordonnées patient, le protocole prescrit/préparé et déclenchera l’enregistrement des variations de température à l’intérieur de l’emballage de transport).

2.3.9 Fiabiliser l’identification du patient

L’identification certaine du patient présente des enjeux beaucoup plus limités en HAD que dans les établissements de santé avec hébergement car le risque d’erreur d’identité au domicile est quasi nul. Le risque se concentre donc dans les phases amont et aval du séjour en HAD, par exemple en cas de retour d’un patient déjà venu ou lorsqu’il s’agit de communiquer sur un patient donné avec un autre établissement ou une plate-forme.

Il est recommandé, dans le cadre de la politique d’identification du patient que doit établir l’établissement d’HAD, d’adopter plusieurs mesures qui permettent de sécuriser l’identifiant du patient (IPP) et l’affectation des documents externes :

• Lire la carte VITALE et interroger le serveur CDR26 du GIE SESAM VITALE pour contrôler et intégrer dans la base patients les traits d’identité validés par l’assurance maladie.

• Vérifier l’identité par rapprochement des traits stricts avec des séjours antérieurs.

• Quand il existe un serveur d’identité offert par une plate-forme régionale, l’interroger afin de rapatrier l’identifiant régional dans la base patient, ce qui entraîne le besoin de pouvoir stocker cet identifiant régional dans la base patient.

• Interroger à l’avenir le serveur national de gestion de l’Identifiant National de Santé (INS) pour rapatrier cet identifiant dans la base patient ; dans une période de transition qui risque d’être assez longue, la base patient de l’établissement de HAD pourrait donc être amenée à stocker un IPP, un identifiant régional et un INS pour un patient.

• Rechercher périodiquement des doublons potentiels et traiter ces doublons par une fusion contrôlée d’identités.

• Contrôler à l’arrivée les documents externes avant affectation à un patient.

26 Le service CDR est proposé par le GIE SESAM Vitale (accès en ligne avec une carte CPE nominative). En cours de déploiement et limité pour l’instant aux principaux régimes, il permettra à terme de consulter l’affiliation et les droits d’un assuré auprès de l’ensemble des régimes obligatoires.


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Par ailleurs, le logiciel métier doit comprendre les fonctionnalités nécessaires à la gestion des identités patients telles que décrites dans les référentiels suivants :

• Études du GMSIH de 2002 citées en annexe 6

• AFNOR : Bonnes pratiques de référence pour l’identification du patient (BP S97-723)

• CEN TC 251 : Guidance on patient identification and cross-referencing of patient identities (TR)

• IHE : les profils PAM, PIX et PDQ.

2.3.10 S’inscrire dans la perspective d’un développ ement de la télémédecine

La télémédecine, c’est « la partie de la médecine qui utilise la transmission par télécommunication d’informations médicales (images, comptes-rendus, enregistrements, etc.), en vue d’obtenir à distance un diagnostic, un avis spécialisé, une surveillance continue d’un malade, une décision thérapeutique »27.

La télémédecine offre des perspectives particulièrement intéressantes. La Mission SI de la FNEHAD en a rappelé les enjeux et a tracé quelques orientations au cours de travaux précédents (cf. le rapport de mai 2008). Un récent rapport de la DHOS insiste à son tour sur les enjeux de la télémédecine pour la prise en charge au domicile. Il en souligne également les freins et en particulier l’absence de cadre juridique et financier.

Deux grands enjeux concernent plus particulièrement l’HAD :

• Le déploiement de la télésurveillance au domicile pour les patients atteints de maladies chroniques (hypertension artérielle, suites de greffe, diabète, insuffisance cardiaque ou respiratoire…), les grossesses à risque et les personnes âgées en perte d’autonomie ;

• Le développement de la télémédecine pour certaines spécialités ou dans les territoires à faible densité de population, que ce développement se fasse au domicile ou dans des lieux de santé collectifs comme par exemple les maisons de retraite.

La télémédecine suppose la présence à distance d’un médecin ou d’une sage-femme, chargé de l’interprétation des éléments recueillis à distance et de la démarche diagnostique et thérapeutique qui en découle, généralement dans le cadre d’une téléconsultation. L’HAD ne peut donc pas être le porteur de la télémédecine car sa mission est de réaliser des soins et non pas de diagnostiquer ni de prescrire.

Par ailleurs il ne faut pas sous-estimer les impacts organisationnels du développement de la télémédecine en HAD : ainsi, comment faire en sorte qu’il y ait aux deux bouts de la chaîne, et notamment du côté du spécialiste à l’hôpital, les compétences disponibles ? Comment organiser la coordination des soins pour pouvoir réagir à tout moment en fonction d’un résultat de télésurveillance ? Les freins ne sont donc pas seulement d’ordre juridique et financier.

Les relations entre télémédecine et HAD sont néanmoins très fructueuses :

• le développement de la télémédecine pour certaines pathologies et certains territoires permettrait de maintenir des patients à domicile ou en EHPAD, dans le cadre d’une prise en charge HAD, en évitant des hospitalisations conventionnelles ou un défaut de soin ;

27 Définition de l’OMS rappelée dans le rapport de novembre 2008 de la DHOS sur la télémédecine


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• certains patients pris en charge en HAD demandent un niveau de suivi médical qui, en l’absence de télémédecine, est générateur de déplacements pour le patient ou d’un risque de non prise en charge quand l’éloignement est trop important ;

• l’HAD peut être partie prenante à l’acte de télémédecine lorsque celui-ci demande l’assistance d’un personnel paramédical pour sécuriser la pose des équipements ou le recueil des indicateurs avant interprétation par le médecin, ou encore pour assister le patient en téléconsultation.

Il est donc indispensable que les acteurs de l’HAD s’impliquent activement dans le développement de la télémédecine,

• au plan national par des actions de sensibilisation et en favorisant les expérimentations innovantes, les partenariats avec les industriels et les retours d’expérience,

• et au plan local en participant aux projets conduits le plus souvent par des établissements ou des réseaux, et en s’appuyant sur les plates-formes régionales lorsqu’elles offrent l’accès à des services de télémédecine.

Deux types d’applications sont à privilégier par les HAD :

• la télésurveillance qui permet à la fois la surveillance d’équipements de soins (ex : pompes), le recueil d’indicateurs au moyen de capteurs (télémétrie) et la concentration des mesures dans un système capable de les analyser et de les présenter de manière interprétable, notamment en référence à des profils de pathologies et à l’historique des données ; cette application est à ne pas confondre avec la télé assistance ou télé alarme qui se limite aux moyens de visio et de téléphonie ;

• la téléconsultation qui permet à un médecin distant, au moyen d’une connexion son et image de qualité et d’appareils de télémétrie, et en ayant accès au dossier du patient, de produire un diagnostic.

De leur côté les éditeurs et industriels doivent favoriser le développement de ce type d’applications en cherchant à faire converger le champ du SI et celui de la télémédecine qui sont encore très cloisonnés. En particulier il est nécessaire :

• d’ouvrir les logiciels HAD aux fonctions de télésurveillance (intégration de modules spécialisés capables de recueillir et d’analyser des constantes, affichages de synthèse, déclenchement d’alertes…) ;

• de permettre d’intégrer au chevet du patient les fonctions liées au SI et celles liées à la télémédecine ; l’avenir est dans une plate-forme de santé au domicile qui permettra d’intégrer à la fois l’accès au SI pour les professionnels et pour le patient, la télémétrie, le son et l’image, et la communication.

Les établissements d’HAD seront vigilants à certains impacts de la télémédecine :

• vis-à-vis des patients, car il est nécessaire de les accompagner pour favoriser l’acceptation des technologies au domicile,

• et sur les processus de l’HAD, et notamment sur la coordination des soins ; la télésurveillance au domicile impose de renforcer à la fois la continuité de la coordination (être capable de réagir à tout moment) et la relation avec les partenaires (pouvoir faire intervenir la bonne compétence médicale).

2.3.11 Opter pour l’équipement au chevet du patient

L’analyse des enjeux du SI montre très clairement que la présence d’un moyen d’accès au SI au chevet du patient est un facteur clé pour atteindre les objectifs de l’HAD en matière de qualité des soins et de coordination, et pour résoudre de nombreux problèmes rencontrés dans la prise en charge.


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L’informatique au chevet du patient permet en effet de recueillir et de communiquer l’information en temps réel, de disposer d’une information à jour au moment des visites et de sécuriser le circuit du médicament par une dématérialisation à la source. Elle permet également d’impliquer les professionnels de santé dans les processus de l’HAD, y compris aux plans administratif (feuilles de soins) et logistique, et d’associer le patient à sa prise en charge s’il le souhaite.

Les solutions sont de deux types : l’équipement fixe au domicile et l’équipement mobile des soignants. Chacun répond bien à certaines situations tout en présentant des limites.

a) L’équipement mobile des soignants (PC portable ou ultra portable, tablette PC, PDA communicant) a l’avantage de limiter le nombre d’équipements à déployer (il y a moins de soignants que de patients), d’éviter les risques d’une installation au domicile (protection du matériel, couverture réseau), et d’offrir aux soignants un moyen d’accès au SI à tout moment pour consulter les plannings et les alertes.

La principale limite de cette solution est qu’elle ne s’adresse qu’aux personnels salariés. Elle ne répond donc pas à des enjeux forts vis-à-vis des professionnels libéraux comme le partage et la dématérialisation de l’information et la sécurisation du circuit du médicament avec saisie de la prescription à la source.

b) L’équipement au domicile fait aujourd’hui appel à différentes solutions :

• Un équipement de type PC (portable allégé ou tablette PC) avec carte 3G, associé à un scanner pour recueillir les prescriptions et les écrits produits au domicile ;

• Le stylo numérique 28 couplé à un téléphone ou un boîtier 3G pour transmettre au fur et à mesure à la structure d’HAD les prescriptions, les formulaires du dossier de soins et les demandes de réapprovisionnement en consommables.

L’équipement de type PC au domicile présente de nombreux avantages : l’accès possible à toutes les fonctions du SI et donc le recueil et le partage d’information au plus près de la visite, la sécurisation du circuit du médicament dès la prescription, la saisie des feuilles de soin à la source, la possibilité d’associer le patient à sa prise en charge, et la capacité à s’intégrer dans une plate-forme de télésurveillance.

Ce type d’équipement a aussi ses limites : réticence du patient à voir entrer l’informatique à son domicile, réticence à l’utilisation par les médecins traitants, couverture réseau insuffisante ou instable, risque de dégradation ou de disparition du matériel, difficultés de nettoyage, coût élevé, contraintes logistiques pour l’installation et la maintenance. Ces obstacles sont en grande partie circonstanciels car ils sont liés à un niveau de maturité vis-à-vis de l’informatique qui évoluera nécessairement, à une couverture réseau qui va s’améliorant29, et à une génération d’équipements peu ergonomiques et encore chers.

Le stylo numérique offre l’avantage de pouvoir récupérer au fil de l’eau l’intégralité du dossier de soins papier et les prescriptions médicales, et, surtout, de minimiser les changements imposés aux professionnels libéraux puisqu’il pérennise l’écrit en tant que mode de communication.

Il présente aussi de sérieuses limites : pas d’accès à toutes les informations utiles du dossier (on se limite au dossier de soins papier produit avec le stylo), capacité limitée à transformer un formulaire en données structurées exploitables par le SI (la reconnaissance de caractères dans une prescription ou un compte-

28 Un stylo numérique est capable de mémoriser l’image d’une page écrite avec le stylo grâce à un système de caméra miniature et à l’utilisation d’un papier tramé, et de la transmettre via un dispositif de communication comme un boîtier 3G. L’exploitation informatique du contenu relève de technologies complémentaires : reconnaissance d’écriture, récupération des données. 29 Quoi qu’il en soit, il convient de prévoir un dossier papier pour les domiciles non couverts par le réseau 3G et un mode de fonctionnement dégradé en cas de panne (résumé du dossier patient imprimé au siège de l’HAD et saisie a posteriori des informations).


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rendu médical est très aléatoire), impossibilité d’authentifier le professionnel de santé (on ne sait pas qui « tient le stylo »), et impossibilité de sécuriser le circuit du médicament car, même si on pouvait transformer la prescription en données structurées, il ne serait pas possible de contrôler les interactions lors de la prescription ni de mettre à jour le plan de traitement pour qu’il puisse être exploité pour l’administration des médicaments.

c) La recommandation est d’aller vers l’équipement au chevet du patient en faisant le pari de l’évolution des comportements et des outils, et d’équiper les soignants salariés d’un poste nomade simple de type téléphone portable avec accès internet (PDA communicant).

L’équipement mobile des intervenants est une solution d’attente attractive pour des structures à forte proportion de soignants salariés, comme alternative à l’équipement du domicile. Dans ce cas, il demande une configuration de type PC (portable ou ultra portable) et peut être complété par un scanner au domicile, avec carte 3G, pour récupérer rapidement les prescriptions et les documents manuscrits.

Le stylo numérique ne peut s’envisager que comme une solution d’attente très provisoire.

Le chapitre 4 détaille les besoins relatifs aux équipements pour le chevet du patient et pour la mobilité.

2.3.12 Adapter l’ergonomie des solutions au profil des utilisateurs

La facilité d’utilisation est une caractéristique essentielle des solutions informatiques en HAD puisque, sans cette facilité d’utilisation, les médecins traitants et les autres professionnels libéraux concernés n’utiliseront pas ou utiliseront mal l’outil informatique.

Voici plusieurs règles à respecter pour optimiser l’ergonomie des solutions.

• Dans les fonctions offertes aux médecins et professionnels libéraux, adopter une ergonomie proche de celle de leurs logiciels de gestion de cabinet ; les éditeurs de logiciels d’HAD doivent s’inspirer des logiciels courants en la matière voire en intégrer des modules comme par exemple la prescription.

• Adopter une notion de « bureau » par type d’acteur : médecin, soignant, patient, IDE d’astreinte, pharmacien de PUI, urgentiste …. Chacun doit trouver sur son espace les informations et les fonctions utiles dans le contexte où il se trouve, et seulement celles-ci.

Ainsi par exemple pour le médecin traitant ou l’infirmier libéral :

− à son cabinet : file active de patients HAD puis accès au dossier de chaque patient, actes sans feuille de soins pour saisie de celle-ci, feuille de soins en attente de règlement,

− au domicile du patient (cas du médecin) : le volet médical du patient concerné (onglet de synthèse), l’écran de prescription, l’écran de saisie de la feuille de soins,

− au domicile (cas de l’infirmier) : le volet infirmier du patient concerné, le plan de soins, l’écran de saisie des actes et transmissions.

Pour le patient et sa famille : planning de ses visites et saisie de ses rendez-vous, fiches éducation, saisie de constantes ou d’informations en lien avec sa prise en charge (ex : grille d’évaluation dans le cadre d’un programme d’éducation thérapeutique), messagerie avec l’HAD….

• Hiérarchiser l’information pour passer du général (bureau, patient, volet de synthèse et alertes) à des vues détaillées, et filtrer l’information correspondant au profil de l’utilisateur.

• Simplifier la saisie à l’extérieur de l’HAD (domicile, cabinet, établissement, mobilité) par l’utilisation de cases à cocher, de listes déroulantes, d’aides à la saisie, de notes vocales ; cet objectif favorise l’utilisation d’écrans tactiles sans clavier ni souris.


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2.3.13 Favoriser les technologies ouvertes et sécur isées

Il est recommandé aux éditeurs d’adopter les techno logies internet et une interface web , sauf éventuellement pour les fonctions réservées aux sièges et antennes des structures d’HAD. L’interface web doit être compatible avec les navigateurs internet les plus répandus.

Ce principe permet :

• de généraliser l'accès au dossier patient et aux protocoles en tout lieu - domicile, cabinet, établissement, mobilité - et pour tout acteur autorisé, sans imposer d’autre contrainte sur les postes que la présence d’un navigateur internet,

• d’ouvrir l’accès au SI à une grande variété de postes de travail (micro-ordinateur, PDA, téléphone compatible) et de systèmes d’exploitation,

• et de minimiser la bande passante nécessaire.

Les autres préconisations techniques visent à réduire les coûts d’acquisition, d’utilisation et de maintien en conditions opérationnelles des composants logiciels du SI : utilisation de bases de données et de langages de développement courants, intégration de logiciels libres lorsque c’est possible sans compromettre l’adéquation fonctionnelle et la maintenabilité des solutions, interopérabilité, avec les logiciels et formats bureautiques courants (messagerie, image, document, texte, tableur…).

En marge de ces recommandations, il convient de souligner l’importance de la sécurité technique des échanges d’information au sein du SI à partir du domicile ou d’une antenne de l’HAD, en mobilité, ou depuis le cabinet ou l’établissement de santé d’un partenaire.

Sur ce point il appartient à toute structure d’HAD de s’assurer que les liaisons fournies par son opérateur et les protocoles utilisés par les logiciels répondent à des critères de chiffrement garantissant la confidentialité des échanges : « VPN IPSec30», protocole « https » (internet sécurisé) sont des exemples de ce qui peut être envisagé. Cependant il n’y a pas une mais des réponses possibles. Chaque HAD se doit donc de prendre conseil auprès de professionnels indépendants pour s’assurer de la pérennité et de l’adéquation des solutions proposées.

30 VPN : Virtual Private Network, ou réseau privé virtuel . Un VPN permet de sécuriser des échanges sur internet en créant un « tunnel » qui encapsule les données de façon chiffrée en IPsec (Internet Protocol Security)


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3.3.3.3. LLLLE MANAGEMENT DU SYSTE MANAGEMENT DU SYSTE MANAGEMENT DU SYSTE MANAGEMENT DU SYSTEME DEME DEME DEME D’’’’INFORMATIONINFORMATIONINFORMATIONINFORMATION

Le fonctionnement du SI en HAD s’inscrit dans un contexte particulier avec des structures généralement de petite taille et ne disposant pas des compétences pour manager le SI ni pour réaliser des activités techniques de développement, de mise en œuvre de solutions, de support.

Ce contexte explique une double nécessité : d’une part faire appel à des solutions du marché, prêtes à l’emploi (progiciels) et d’autre part externaliser la quasi-totalité des tâches de gestion technique du SI. Il en résulte à la fois des risques (expression insuffisante des besoins, dépendance à l’égard des fournisseurs, surcoûts…) et des opportunités (se concentrer sur le cœur de métier, mutualiser …).

Ce chapitre propose quelques recommandations pour manager le SI, en termes de :

• conduite des projets d’informatisation,

• prestations attendues des fournisseurs,

• externalisation de l’exploitation,

• mutualisation entre établissements,

• coût du SI.

3.13.13.13.1 Conduite des projets d’informatisationConduite des projets d’informatisationConduite des projets d’informatisationConduite des projets d’informatisation

Qu’il s’agisse de projets de création ou refonte du SI ou de projets plus ciblés sur un domaine fonctionnel, deux grandes difficultés attendent les structures d’HAD :

• Exprimer des besoins et des priorités de manière précise pour guider les fournisseurs vers le type de solution à apporter et pour disposer d’un document opposable dans la relation client fournisseur ultérieure,

• Maîtriser les conditions de mise en œuvre du projet au plan des résultats, des coûts et des délais.

3.1.1 L’expression des besoins et la consultation d es fournisseurs

Il est tout d’abord recommandé aux structures d’HAD d’exploiter ce Livre Blanc en le référençant explicitement dans la consultation adressée aux fournisseurs et en le complétant par un document de consultation qui précisera :

• Les particularités de la structure d’HAD au plan de l’activité, de l’organisation, des processus,

• Le ou les domaines fonctionnels ou techniques objet de la consultation,

• L’existant informatique le cas échéant et les contraintes qu’il peut imposer (ex : reprise des données, interfaces, réutilisation de postes de travail ou de serveurs…),

• Dans ces domaines, les particularités complémentaires à prendre en compte au plan des besoins et des priorités ; ce dernier point peut s’appuyer sur les tableaux du chapitre 4,


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• Les prestations attendues (cf. § 3.2),

• Les engagements de résultat et de délai.

Au plan de la méthode, il est recommandé de sécuriser l’expression de besoin et la phase de consultation par des dispositions classiques comme :

• L’implication des utilisateurs dans le cadre de groupes de travail métier,

• L’implication de l’encadrement au sein d’un comité qui validera les besoins et priorités et pourra anticiper les impacts de la mise en œuvre (comité de pilotage pour les gros projets, instance habituelle de direction pour les autres),

• Une mise en situation des solutions avant le choix final, au minimum par une démonstration approfondie devant un groupe utilisateurs sur la base d’un scénario détaillé représentatif des activités et des cas réels, et si possible en allant un peu plus loin au moyen d’un prototype,

• Et une assistance extérieure indépendante pour les projets les plus importants, au plan méthodologique, fonctionnel, technique ou juridique.

3.1.2 La mise en œuvre des projets

Ce Livre Blanc n’a pas pour ambition de réécrire les bonnes pratiques de maîtrise des projets.

Voici quelques points clés qui s’appliquent pour tous les projets quelle que soit leur taille :

• La rédaction d’un document contractuel précis au plan du périmètre visé, de la fourniture (livrables et prestations), des responsabilités (qui fournit quoi), des coûts, des délais, de l’échéancier de règlement associé aux jalons de vérification (recette provisoire, recette définitive) et des engagements de résultat avec pénalité de retard ; imposer des engagements aux fournisseurs suppose que la structure d’HAD puisse elle-même s’engager sur ses propres livrables et dégager les ressources nécessaires.

• La désignation formelle d’un chef de projet HAD et des principaux contributeurs en précisant leur mission et la quotepart de leur temps consacrée au projet.

• Un dispositif de communication interne initiale et aux principaux jalons du projet.

• Un dispositif de pilotage opérationnel basé sur un groupe projet se réunissant régulièrement en présence du fournisseur, et sur des outils simples (suivi du planning et des livrables, comptes-rendus de réunion avec suivi des décisions et actions).

• L’implication permanente de l’encadrement dans un comité de pilotage ou via l’instance habituelle de direction de la structure, pour analyser les impacts du projet et pour conduire le changement (formation, organisation, validation préalable…).

• Une vérification soigneuse de la solution avant mise en service, par des tests dans un environnement technique dédié (bon fonctionnement, adéquation aux cas d’usage, bonne reprise des données…), par une répétition générale des opérations de démarrage en cas de bascule à jour donné, et par une phase pilote le cas échéant.

• Une procédure de recette avec signature d’un procès-verbal (PV) de recette provisoire à l’issue des tests avant démarrage et d’un PV de recette définitive trois mois après, une fois résolues les anomalies constatées.

• Un bilan de projet formalisant la mesure des résultats (qualité, coût, délai), les points forts et les difficultés rencontrées, le reste à faire, et les pratiques à capitaliser à l’occasion d’un prochain projet ou dans la relation avec le fournisseur.


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• Une assistance à maîtrise d’ouvrage pour les projets les plus importants.

3.23.23.23.2 Prestations attendues des fournisseursPrestations attendues des fournisseursPrestations attendues des fournisseursPrestations attendues des fournisseurs

Les prestations diffèrent selon le contexte : mise en œuvre initiale d’une solution (mode projet), ou gestion courante d’une solution ou du SI (mode récurrent). Le cas de l’hébergement est présenté séparément au § 3.3.

Dans tous les cas, il est important de ne pas émietter les responsabilités. On privilégiera en HAD la responsabilisation du fournisseur principal qui est généralement l’éditeur du progiciel métier, à charge pour lui d’assurer l’intégration et la mise en œuvre de modules tiers en lien avec les autres éditeurs concernés.

3.2.1 Prestations liées à la mise en œuvre de solut ions informatiques

a) Cas des progiciels

• Fourniture des livrables associés aux logiciels : licence d’utilisation, documentation en français, celle-ci étant parfois dématérialisée (« en ligne »), dictionnaire de données permettant l’exploitation par des outils décisionnels externes, procédures d’exploitation (ex : arrêt relance, sauvegarde…).

• Installation du logiciel dans un environnement de formation et de test (voire deux environnements distincts) et un environnement de production, avec possibilité de recopier des données à la demande de la production vers la formation ou les tests.

• Fourniture d’un paramétrage de base à compléter (ex : codes soins), de modèles de documents courants et des référentiels de base : CIM10, NGAP, codification T2A, annuaire d’établissements et de professionnels de santé, communes ; un référentiel de médicaments sera fourni sous la forme d’une banque de données du marché.

• Assistance à la mise en place du paramétrage après étude par l’éditeur du fonctionnement de la structure.

• Formation approfondie au paramétrage à destination d’utilisateurs référents, leur permettant de compléter le paramétrage applicatif.

• Intégration avec le SI existant ou avec des modules tiers sous une forme à définir à l’avance (bouton d’appel contextuel, partage de données, interfaces) et mise en œuvre des flux avec les partenaires et SI externes ; ces prestations d’intégration nécessitent une analyse préalable détaillée.

• Formation des utilisateurs ou de référents internes qui seront chargés de former les utilisateurs, avec fourniture de supports de formation.

• Reprise des données le cas échéant, qu’il s’agisse de listes de codifications et d’annuaires ou d’historique patients ; la reprise de données de patients nécessite une analyse détaillée et des tests approfondis.

• Assistance à la réalisation des tests par la structure d’HAD avant démarrage.

• Assistance à la mise en production (passage de l’environnement de test à l’environnement de production).

• Assistance au démarrage auprès des utilisateurs.

• Pour les projets complexes, désignation d’un chef de projet chez le fournisseur.


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b) Projets d’infrastructure

Ces projets concernent les serveurs, logiciels techniques, postes de travail, équipements et liaisons réseau, infrastructures de sécurité.

• Installation (mise en ordre de marche) avec fourniture de la documentation.

• Paramétrage dans le contexte de l’HAD.

• Tests de bon fonctionnement.

Il est souhaitable que les fournisseurs de matériels et d’infrastructure réseau coopèrent avec le fournisseur du logiciel lorsque les deux concourent à un même projet d’informatisation.

La mise en œuvre des postes de travail et périphériques de la part du fournisseur peut se limiter à un échantillon représentatif (un poste nomade, un équipement domicile).

3.2.2 Prestations récurrentes

Pour les logiciels , les prestations à prévoir couvrent :

• la maintenance corrective et évolutive, dont le volet réglementaire ;

• la mise à jour des référentiels (CIM10, NGAP, médicaments…) à la fois au plan du contenu des données mais aussi des structures de ces référentiels, qui peuvent évoluer pour des raisons techniques ou réglementaires ;

• le service d'une hot line et d'une équipe d'intervention à distance (télé maintenance) ou sur site si besoin ; en option, ce service peut être étendu en dehors des heures ouvrées (nuit, week-end et jours fériés) ;

• l’assistance à la mise en œuvre des nouvelles versions (installation, compléments de paramétrage, tests, mise en production) ;

• la maintenance préventive (surveillance périodique du bon fonctionnement, des volumes, des sauvegardes, des journaux d’anomalies…), à distance ou sur site.

Certaines prestations sont généralement optionnelles. Le contrat de maintenance doit prévoir un délai de rétablissement (apport d’une solution ou contournement), au moins pour les incidents bloquants, avec des pénalités associées.

L’HAD a besoin de réagir très vite aux contraintes réglementaires ou structurelles du monde de la santé. Aussi les structures d’HAD ont-elles des attentes particulières vis-à-vis de leur éditeur de logiciel métier :

• réactivité face aux adaptations réglementaires,

• disponibilité des intervenants et de la hot line, avec une astreinte efficace en dehors des heures ouvrées,

• compétences pluridisciplinaires (santé, logistique, comptabilité, contrôle de gestion…).

Pour les infrastructures matérielles et réseau , il s’agit de prestations de maintenance classiques. Il convient de prévoir un engagement de délai de rétablissement avec des pénalités associées.


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Pour l’équipement au domicile, les prestations comprennent au minimum la maintenance au siège de la structure d’HAD, ce qui nécessite de disposer d’un stock tampon pour couvrir les besoins des hospitalisations et le risque de panne. Il n’y a pas d’intérêt à prévoir une maintenance à domicile.

Ces prestations peuvent aller jusqu’à l’infogérance complète du parc avec, outre la maintenance, la livraison et le retrait au domicile, le nettoyage, la mise à niveau logicielle en cas d’évolution (maintien d’un « master » d’installation). Le niveau de prestations dépendra de la capacité de la structure d’HAD à prendre en charge la logistique associée à ce type d’équipements.

3.33.33.33.3 L’externalisation de l’exploitationL’externalisation de l’exploitationL’externalisation de l’exploitationL’externalisation de l’exploitation

L’externalisation ou infogérance de l’exploitation consiste à transférer la responsabilité et les tâches opérationnelles d’exploitation (surveillance, sauvegardes, mises à jour, traitement d’incidents…) à un tiers.

Il existe deux grandes formes d’externalisation : dans la première, la structure d’HAD continue à héberger ses équipements informatiques et en confie l’exploitation courante à un prestataire qui intervient dans les locaux de l’HAD ou à distance ; dans la seconde, elle transfère également l’hébergement.

L’externalisation présente de très gros avantages pour les structures d’HAD puisque celles-ci n’ont généralement pas la taille suffisante pour justifier une compétence informatique interne. De plus, les exigences de continuité et de sécurité informatique vont se renforcer dans le cadre du décret confidentialité et devenir très difficiles à assurer par une petite structure. Enfin l’infogérance permet de considérer l’informatique comme un service et de se concentrer sur son cœur de métier.

L’externalisation complète avec hébergement est relativement simple à mettre en œuvre en HAD dans la mesure où le SI se compose seulement de progiciels, sans développement spécifique (sauf exception).

Il est donc recommandé aux structures d’HAD d’étudier systématiquement un scénario d’infogéranc e avant de décider d’héberger et d’exploiter elles-mê mes leurs systèmes informatiques.

Dans le cadre d’une infogérance complète, l’hébergeur devra disposer d’un environnement technique et organisationnel fortement sécurisé répondant aux exigences du « décret hébergeur » du 4 janvier 2006. La procédure d’agrément, suspendue depuis le 30 janvier 2007, a repris en mars 2009 (cf. les obligations réglementaires en annexe 4).

Les prestations de base à fournir par un prestataire d’infogérance concernent la gestion technique et applicative du système informatique :

• Hébergement proprement dit dans un environnement sécurisé (alimentation électrique, climatisation, accès physiques et réseau, antivirus, site de backup…), capable d’assurer une disponibilité 7/7 et 24/24 et une reprise sur incident majeur en moins de deux heures.

• Cloisonnement technique des données de la structure d’HAD par rapport aux autres clients de l’hébergeur.

• Supervision du système (alarmes, journaux d’erreur, consommation des ressources, temps de réponse….).

• Hot line complétée par une astreinte en dehors des heures ouvrées.

• Gestion d’incidents logiciels et matériels (rétablissement du service ou solution provisoire de contournement) en lien avec les fournisseurs concernés.

• Mise à jour système et sécurité (notamment antivirus).


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• Mise en production des versions correctives et évolutives et des fichiers de base fournis par l’éditeur quand celui-ci n’est pas l’hébergeur.

• Sauvegardes régulières (au moins quotidiennes) avec vérification périodique (essai de restauration) et restitution de données à la demande.

• Supervision des flux (messagerie sécurisée, flux concentrateurs, télétransmissions caisses, interfaces entre applications du SI…).

• Gestion de l’infrastructure d’accès au GIP CPS (authentification, « liste noire »).

• Reporting auprès de la structure d’HAD (disponibilité, incidents, changements, suivi des actions…) associé à un dispositif de réunions périodiques, généralement trimestrielles ou semestrielles.

Le contrat d’hébergement devra prévoir des engagements de service (taux de disponibilité, délai de rétablissement en cas d’incident bloquant…) ainsi qu’une clause de réversibilité permettant à la structure d’HAD de reprendre la maîtrise de son système à la fin du contrat ou en cas de sortie anticipée ou de résiliation pour manquement ou pour force majeure. D’autres clauses sont prévues dans le décret hébergeur (cf. annexe 4).

La facturation doit être lisible et séparer les coûts forfaitaires et les coûts liés à des volumes ou à des prestations ou des demandes particulières.

Pour le SI-HAD, il est souhaitable de privilégier un mode de facturation incluant la mise à disposition du logiciel (hébergement licence incluse) et un tarif fonction du nombre de patients actifs.

3.43.43.43.4 La mutualisationLa mutualisationLa mutualisationLa mutualisation

La mutualisation entre établissements, c’est « la mise en commun d’objectifs, qui se décline, dans le cadre d’une gouvernance commune et dédiée, en la mise en commun de toute phase d’un projet ou service du système d’information, dans laquelle chacune des parties prenantes y trouve un avantage, et qui permet, en dépassant un seuil critique, d’atteindre des ambitions plus grandes, à coût marginal décroissant et qualité accrue » [source : GMSIH].

Les démarches de mutualisation des SIH sont fortement encouragées depuis 2007 dans le cadre du programme Hôpital 2012. Elles permettent en effet d’aborder des projets plus ambitieux en termes d’objectifs et de moyens, à moindre coût et en favorisant la montée en compétences des équipes.

Un projet de mutualisation peut porter sur un domaine fonctionnel (par exemple l’informatique au chevet du patient ou la mise en place de la CPS), sur une ou plusieurs phases d’un projet (par exemple l’élaboration d’un cahier des charges ou l’hébergement de l’exploitation), et/ou sur un type de ressources (mutualisation d’une équipe informatique ou de serveurs).

Deux types de projet de mutualisation concernent plus particulièrement les structures d’HAD :

• des projets impliquant d’autres établissements de santé à l’échelon local ou régional, comme c’est souvent le cas par exemple en matière de télémédecine ou de dossier partagé,

• des projets entre HAD voisins ou partageant des spécificités, par exemple pour rechercher et acquérir ensemble une solution dans un domaine fonctionnel donné ; le renouvellement du SI-HAD, la recherche d’un hébergeur commun pour des structures ayant le même logiciel, ou la mise en œuvre du décret confidentialité, représentent aussi des opportunités intéressantes pour lancer une démarche de mutualisation entre plusieurs HAD.


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Dans tous les cas, il importe que les établissements qui s’engagent dans une démarche de mutualisation partagent une véritable volonté de travailler ensemble et qu’ils mettent en place une gouvernance commune.

Les autres conditions de succès concernent :

• L’engagement des directions d’établissement,

• La désignation d’un chef de projet expérimenté et reconnu par les différents établissements,

• Le choix d’un dispositif de portage adapté au projet. Le dispositif de portage permet de formaliser les conditions de collaboration des établissements, d’organiser le financement et de mettre en oeuvre la gouvernance commune du projet. Il peut prendre la forme d’une convention entre les parties prenantes ou d’une structure disposant d’une personnalité juridique propre (GCS, GIE, association…).

3.53.53.53.5 Le coût du SILe coût du SILe coût du SILe coût du SI

Dans le monde de la santé en France, les SI représentent autour de 1,5 à 1,7 % des budgets des établissements31.

C’est un effort assez faible par rapport à d’autres secteurs d’activité et par rapport aux autres pays européens (2 à 3%) ou américains (3 à 4%). Cette situation s’expliquerait en France par le faible niveau d’informatisation des processus de soins au chevet du patient. Plusieurs rapports diligentés par le ministère de la santé ces dernières années ont recommandé de faire progresser les budgets des SIH pour atteindre 3% voire 4% des budgets d’exploitation des établissements de santé.

Le contexte de l’HAD peut paraître différent de celui des établissements conventionnels car la prise en charge au domicile induit des coûts de communication supplémentaires, mais ces surcoûts sont plus ou moins compensés par un effort moindre dans le secteur médico-technique (biologie, imagerie…), dont l’informatisation peut être coûteuse.

La recommandation est de consacrer entre 3 et 4 % d u budget de l’HAD au SI. En l’état actuel des tarifs T2A32, ceci représenterait un effort de l’ordre de 7 euros TTC environ par patient et par jour.

Ce budget inclut tous les coûts liés au SI : matériels et infrastructures (dont CPS / CPE), communications (sauf la voix), logiciels, prestations, personnel informatique, sécurisation de l’exploitation.

Au vu de l’offre du marché, un tel budget permet actuellement de couvrir les fonctions du SI-HAD tel que défini au § 2.3, ainsi que l’informatique au domicile, qui peut représenter une part importante - environ 40% - du budget informatique. Il ne couvre pas des fonctions telles que la télémédecine.

Un budget inférieur à 3% ne permet pas de répondre à l’ensemble des exigences en matière de SI et notamment aux exigences réglementaires, qui sont très lourdes : sécurisation, confidentialité, informatisation du circuit du médicament et donc saisie au domicile….

31 Il n’existe pas d’étude récente sur le sujet. Cf. néanmoins le Livre Blanc du SNIIS (Syndicat National des Industries d’Informatique de Santé) du 1er septembre 2005 et le rapport de la commission des finances du Sénat du 17 octobre 2007, qui citent les chiffres évoqués ici. 32 Sur la base d’un GHT moyen de près de 200 euros (données 2008)


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Ce niveau d’effort se justifie assez facilement par un calcul de retour sur investissement car il existe des possibilités importantes d’amélioration de l’efficience ainsi que des postes d’économies liés au SI :

• le gain le plus important est dû à la diminution des temps de coordination administrative et soignante du fait de la dématérialisation de l’information et de l’accès généralisé au SI, qui réduit les besoins de déplacement au siège de la structure ; ce seul facteur permet de prendre en charge davantage de patients à effectif paramédical constant dans une proportion qui dépasse certainement 5 % ;

• l’optimisation des tournées permet aussi d’améliorer le nombre de visites par intervenant (cas de salariés) ;

• les postes d’économie directe concernent par exemple la suppression de la saisie des feuilles de soin, les temps de recherche et de manipulation des dossiers, et la réduction des frais d’affranchissement grâce à la dématérialisation des échanges.

Les bénéfices du SI vont bien au-delà. Ils sont principalement qualitatifs et ils profitent aux patients et au système de santé. C’est ce qui justifie un effort important mais qui doit rester maîtrisé.


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4.4.4.4. ÉÉÉÉLEMENTS DE CAHIER DELEMENTS DE CAHIER DELEMENTS DE CAHIER DELEMENTS DE CAHIER DES CHARGESS CHARGESS CHARGESS CHARGES

Ce chapitre est plus particulièrement destiné aux structures d’HAD, qui pourront l’utiliser dans leurs propres cahiers des charges, et aux éditeurs de logiciel.

Il complète la présentation des fonctions du SI et les principes exposés au chapitre 2 en précisant les besoins et les priorités d’informatisation de l’HAD (« informatisation » étant entendue au sens de la prise en compte par une application du système d’information).

Ce chapitre est organisé en trois parties :

• Les besoins liés à la gestion du dossier patient, composant transverse du SI,

• Les besoins et priorités par processus, en se limitant ici à ce qui relève du progiciel métier,

• Les besoins concernant les postes et environnements de travail.

4.14.14.14.1 Le dossier patientLe dossier patientLe dossier patientLe dossier patient

Le dossier patient occupe une place centrale dans les processus de prise en charge puisqu’il est alimenté et consulté dans tous ces processus.

4.1.1 Structure et contenu du dossier patient infor matisé

Le contenu souhaité du dossier patient est décrit en annexe 3. Cette proposition tient compte des textes réglementaires, des référentiels HAS et des particularités de l’HAD.

Il est recommandé de :

• structurer le dossier par volet (administratif, médical, soins, social…) et par séjour, avec un onglet de synthèse par volet de manière à simplifier la consultation par les professionnels moins concernés par les informations détaillées (ex : une synthèse administrative accessible aux médecins et aux infirmiers) ;

• proposer plusieurs méthodes de navigation pour faciliter la consultation du dossier : navigation entre les différents volets du séjour en cours (c’est la méthode la plus courante), mais aussi entre les séjours d’un même volet (ex : parcourir l’histoire médicale du patient en HAD) ou entre les volets d’un séjour précédent, utilisation de filtres par type d’information ou de document ; l’information consultable est bien entendue limitée par les droits d’accès ;

• permettre d'accéder depuis un dossier patient aux dossiers externes pour lesquels le professionnel a une autorisation (Dossier régional partagé, Dossier Communicant de Cancérologie - DCC, futur DMP…), selon les spécifications qui seront publiées par l’ASIP.

Il ne doit y avoir aucune redondance d’information au sein du dossier. L’information est saisie une fois et mise à disposition en temps réel une fois qu’elle est validée.


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4.1.2 L’accès au dossier

Le dossier patient dématérialisé n’est accessible, c’est-à-dire consultable, que sur autorisation. Peuvent ainsi accéder au dossier médical et paramédical au titre de la réglementation :

• l’ensemble des médecins libéraux ou hospitaliers participant à la prise en charge du patient (médecin traitant et autres médecins de ville, médecins hospitaliers),

• les autres médecins désignés par le patient,

• l’ensemble des personnels médicaux et soignants de l’HAD ; dans les établissements de santé en effet, les informations sont réputées être confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe de soins (cf. art L1110-4 du CSP) ;

• les médecins habilités par la loi (médecin DIM, médecin conseil de l’assurance maladie, médecin inspecteurs et experts HAS) ;

• le patient lui-même ou la personne de confiance désignée par lui ; il ne s’agit pas d’un droit de consulter le dossier à tout moment mais d’un droit d’accès et de communication.

Les personnels administratifs ont accès aux dossiers patients sous couvert du respect du secret professionnel auquel ils sont astreints.

La notion d’accès concerne également les éléments du dossier communiqués par messagerie sécurisée.

Les habilitations en consultation et en mise à jour sont données et retirées par le médecin coordonnateur ou par une personne qui a reçu délégation, dans le cadre d’une politique de gestion des droits qui doit être formalisée et prévoir les différents cas de figure : arrivée et départ d’un salarié, stagiaire ou interne, personnel d’astreinte, professionnel libéral, établissement de santé….

Dans le cas général, les droits d’écriture sont accordés par volet du dossier et par profil (médical, infirmier, para médical…).

4.1.3 La mise à jour du dossier

Le SI-HAD doit permettre de respecter les règles de tenue du dossier imposées par la règlementation :

• tout écrit dans le dossier patient est authentifié (c’est-à-dire signé par un moyen manuel ou électronique de la part du professionnel qui l’a réalisé) et daté ; ceci s’applique à la fois aux documents (prescription, compte-rendu) et aux informations saisies (ex : administration d’un médicament) ;

• tout écrit est indélébile ; les documents et informations ne peuvent pas être effacés ni modifiés ; les informations évolutives (ex : évaluations, grilles…) doivent donc être historisées ;

• il doit exister un « bordereau d'enregistrement » informatique des pièces versées au dossier (recommandation HAS), c’est-à-dire un historique des mises à jour qui puisse être consulté ;

• chaque pièce doit comporter l’identification du patient (sauf en cas d’hospitalisation sous « X »), c’est à dire l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification.


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4.1.4 La gestion des documents

Tout document entrant par messagerie, par scan depuis le domicile, ou par interface, doit faire l’objet d’un circuit de validation qui permette de respecter les règles qui précédent. Il est recommandé d’adopter un schéma en deux temps :

• classement automatique des documents à l’arrivée - ou ventilation par un secrétariat - dans un répertoire d’attente sécurisé ou dans un onglet « à valider » du dossier patient, avec alerte auprès des professionnels susceptibles de les valider (MC, CS, pharmacien de PUI, voire médecin prescripteur dans le cas d’un compte-rendu ou de résultats d’examen),

• validation après lecture par le professionnel habilité et réaffectation éventuelle au patient / séjour concerné.

Les envois de documents extraits du dossier doivent également être autorisés et tracés.

Tout document créé en interne doit bien entendu être validé par un profil habilité (courrier, fiche de liaison, compte-rendu d’hospitalisation…) ; une fois validé un tel document n’est plus modifiable. Il est utile de pouvoir repartir de la dernière version d’une évaluation ou d’une grille pour éviter de ressaisir l’ensemble des informations.

Il est intéressant de disposer de fonctions comme :

• un workflow bureautique pour l’organisation du travail avec les secrétariats (rédaction initiale, relecture, modification, validation),

• la dictée avec reconnaissance vocale pour les médecins coordonnateurs (cette fonction peut difficilement être mise en place au domicile car elle suppose des réglages fins pour chaque utilisateur),

• le stockage de documents au format voix,

• la correction orthographique dans les fonctions du logiciel gérant du texte, associée à un dictionnaire médical.

Les professionnels externes ayant accès au dossier doivent pouvoir attacher une pièce jointe (compte-rendu, grille, fiche de liaison) dans tous les contextes possibles : domicile, cabinet, établissement de santé. Dans ce cas le dossier est mis à jour sous la responsabilité du professionnel concerné, de manière indélébile. Le MC ou le CS doivent être informés de l’ajout de ces documents pour les viser ; ce visa doit être tracé.

4.1.5 L’archivage légal du dossier électronique

La dématérialisation du dossier patient n’élimine pas la présence de documents papier comme certains originaux signés par le patient ou reçus de l’extérieur. Ces documents doivent être archivés. La gestion des dossiers et archives papier doit être intégrée au SI ; les besoins correspondants sont rattachés au processus Coordination des soins et décrits au § 4.2.4.

La question qui se pose est celle de l’archivage des informations dématérialisées du dossier patient sans devoir « rematérialiser » les dossiers électroniques en format papier.

Au plan réglementaire, cet archivage doit respecter les mêmes conditions que les archives papier :

• l’identification de la personne doit être certaine, ce que permet l’utilisation de la carte CPS / CPE pour les documents médicaux et paramédicaux ;


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• la garantie de l’intégrité du document établi et conservé doit être assurée, ce qui oriente vers un support d’archivage irréversible de type Disque Optique Numérique (DON) ou CD / DVD non réinscriptible, malgré le doute que l’on peut avoir sur la capacité à les relire à long terme ;

• respecter les durées de conservation mentionnées dans l’arrête interministériel du 11/03/1968.

La seule conservation du dossier dans le SI-HAD ne répond pas à ces exigences puisque, d’une part, l’infrastructure informatique (serveurs, postes de travail, systèmes d’exploitation) et le logiciel métier qui permettraient de relire un dossier auront nécessairement changé à long terme et que, d’autre part, l’écriture sur disque magnétique n’est pas irréversible.

Il est donc nécessaire de mettre en place une procédure d’archivage spécifique pour les dossiers électroniques.

A cet égard il est recommandé d’adopter le fonctionnement suivant :

• production du dossier complet dans un format réputé pérenne comme par exemple le format PDF33,

• suppression des données patient du SI lors de l’archivage ; sont seulement conservés la référence du séjour et l’emplacement de l’archive papier ;

• transfert du dossier électronique au format PDF sur disque optique numérique ou CD / DVD pour garantir l’irréversibilité, avec gestion d’un index dans le SI-HAD permettant de retrouver l’emplacement d’un dossier ;

• recopie périodique des supports suivie de tests pour garantir la lisibilité des dossiers dans le temps et prévenir le vieillissement ou l’obsolescence des supports et des lecteurs ;

• sécurisation des supports avec conservation de deux exemplaires dans des emplacements protégés et distants.

Les besoins correspondants sont décrits dans le processus Management du SI (§ 4.2.11).

4.24.24.24.2 Besoins par processusBesoins par processusBesoins par processusBesoins par processus

Cette présentation suit un découpage par processus plutôt que par bloc fonctionnel ou fonction. Ce choix est fait par simplicité : les processus parlent davantage aux structures d’HAD que les fonctions.

Dans les tableaux qui suivent, les besoins sont exprimés de façon volontairement sommaire de manière à rester applicable aux différents statuts et modèles d’organisation d’HAD. Lorsque les besoins sont directement liés à un critère différenciateur entre structures (ex : PUI ou non, ex OQN ou ex DG, intervenants salariés ou libéraux), ces critères sont précisés dans la colonne correspondante.

Les priorités suivent une échelle à trois niveaux :

• priorité 1 : indispensable au bon fonctionnement de la structure,

• priorité 2 : important pour répondre aux objectifs,

• priorité 3 : souhaitable à terme.

33 PDF : portable document format, est devenu une norme ISO depuis décembre 2008


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Le contexte du besoin est précisé dans les cas particuliers suivants : mobilité (salariés uniquement), domicile, cabinet (libéraux), établissement de santé (médecin hospitalier). Pour simplifier, les contextes « cabinet » et « établissement » sont résumés sous le mot « web ». Dans tous les cas, et par défaut, les besoins s’appliquent au siège de l’HAD ou en antenne pour les personnels habilités : ce qui est possible en mobilité ou au domicile doit l’être dans les locaux de l’HAD.

4.2.1 Traitement de la demande

Besoin Priorité Contexte Critère

• Enregistrer les demandes avec les informations permettant à la fois de procéder à l’analyse puis d’enchaîner sur la pré admission le cas échéant sans ressaisie de ces informations.

Ces informations concernent : le patient (données administratives dont IPP si patient connu, médicales, sociales, familiales, contexte domicile…), l’établissement et le médecin adresseurs, et les objectifs de la prise en charge en HAD (embryon de projet thérapeutique)

1 Mobilité

• Tracer la décision (acceptation ou refus avec motif), l’accord du médecin traitant et l’information du demandeur ; l’acceptation ouvre un séjour provisoire avec date prévisionnelle d’admission

1

• Planifier et tracer le traitement de la demande au moyen d'un workflow : étapes et état d'avancement, suivi des documents reçus / transmis, décisions prises – quoi et par qui -, suivi de la demande et information des partenaires, suivi des demandes en cours

2 Mobilité

• Offrir un moyen de recueillir la demande sous forme dématérialisée de la part de l’adresseur (formulaire web)

2 Web

4.2.2 Pré admission


• Renseigner ou confirmer l’identité du patient et ses droits auprès des caisses d’AMO – AMC, avec utilisation de la carte SESAM VITALE et accès au service CDR du GIE SESAM VITALE.

1 Mobilité

• Récupérer et enregistrer les documents essentiels à la prise en charge : prescription d'HAD, projet thérapeutique souhaité, ordonnances, courriers de sortie, comptes-rendus d'hospitalisation.

Si possible par messagerie sécurisée.

1

• Enregistrer les résultats de la (des) visite(s) au domicile et des échanges ultérieurs avec les partenaires avant admission définitive : évaluation (soignante, sociale, matérielle, environnementale), grilles ou recueil de données infirmier, projet thérapeutique, plan de soins, information et accord du patient et de son entourage, codage PMSI initial (modes de prise en charge principal et associé, IK, AVQ)

La saisie du plan de soins alimente le diagramme de soins du patient (prévisionnel de soins à réaliser au domicile).

1 Mobilité (grilles

au moins)

• Déterminer les besoins en matériel, consommables, container à déchets, en fonction des soins et des types de prise en charge (dotations patient), et les enregistrer en distinguant ceux fournis par le patient (médicaments en cours, clés, lit…) et ceux devant être fournis par l’HAD.

1 Mobilité

• Enregistrer les intervenants libéraux du patient (MT, paramédicaux, officine, laboratoire…) et ses correspondants, avec leur rôle dans la prise en charge et le type d’information à leur communiquer sur le séjour (information sur événement de type compte-rendu, sortie du patient, évolution du projet thérapeutique ou du plan de soin, évolution du traitement….)

1 Mobilité


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• Produire les courriers d’information et/ou les demandes d’accord destinés aux partenaires : professionnels libéraux concernés, EHPAD (accord nominatif), avec les informations patient et les documents nécessaires (ex : envoi de la prescription d’HAD au médecin traitant, envoi du projet thérapeutique et du plan de soins aux IDE libéraux), et tracer l’accord (état d'avancement, date)

1

• Enregistrer l’admission et produire les courriers d’information aux organismes payeurs

1

• Inscrire le patient au planning de soins et l’affecter à une tournée (affectation initiale) en respectant les contraintes (localisation patient, qualifications, binômes IDE / AS, horaires programmés, disponibilités intervenants …) ; cf. le processus Coordination / gestion des plannings et tournées.

1 Salariés (tournée)

• Offrir un moyen de recueillir sous forme dématérialisée (saisie + pièces jointes) : prescription d'HAD, projet thérapeutique souhaité, ordonnances, courriers de sortie, comptes-rendus d'hospitalisation.

2 Web

• Récupérer les éléments utiles du dossier patient sur une plate-forme régionale (vérification de l’identité, antécédents, parcours)

2

• Aider à affecter le patient à un secteur / antenne et à des intervenants libéraux en fonction de sa localisation, du type de prise en charge et du plan de soins (particularités, qualifications requises, charge en soins), et des préférences ou habitudes du patient.

2

• Produire les formulaires et les étiquettes nécessaires : étiquettes pour le dossier patient / séjour, documents à remettre au patient pour signature, pièces du dossier papier laissé au domicile le cas échéant

2

• Planifier et tracer le traitement de la pré-admission par un workflow 2 Mobilité

4.2.3 Réalisation des soins

Commentaires

• Les besoins liés au circuit du médicament, qui peuvent être très complexes, sont repris de manière sommaire ; se référer pour plus de détails aux documents du GMSIH (cf. annexe 6).

• Les besoins liés aux chimiothérapies ne sont pas détaillés ; voir quelques éléments au § 2.3.8.e.


Visite d’un médecin

• Enregistrer les prescriptions médicales (médicaments, examens – biologie , exploration, radiologie –, soins et surveillances) dans le dossier du patient ainsi que le compte-rendu de la consultation médicale et les transmissions éventuelles.

La prescription précise si le médicament est administré par l’IDE ou s’il y a autogestion du traitement par le patient, avec la possibilité d’une assistance de la part d’une aide soignante (notion d’ »acte de la vie courante »)

Les informations sont saisies ou scannées. En cas de scan, la prescription est ressaisie au siège de l’HAD.

1 Domicile

Web


.


• Pour la prescription de médicaments : − exploiter le livret thérapeutique informatisé et permettre l’utilisation de

protocoles de traitements, − réaliser un contrôle des interactions en s’appuyant sur une banque de

médicaments du marché, − gérer les modifications de prescription (annule et remplace, modifie…)

en tenant compte du plan de traitement en cours, − gérer les prolongations de prescriptions, − alimenter le plan de traitement en conséquence (en tenant compte de

l’avis pharmaceutique si PUI ; cf. infra)

1 Domicile

Web

Dispensation pharmaceutique

• Tracer l’avis pharmaceutique et la substitution éventuelle

En cas de substitution ou de non validation, tracer l’accord avec le prescripteur (qui peut avoir lieu par téléphone ou par messagerie sécurisée)

1 PUI

• Transmettre les ordonnances et le plan de traitement dématérialisés par messagerie sécurisée à l'officine concernée ou auprès de la pharmacie d'hôpital ; transmission au format PDF accompagnée de commentaires éventuels (durée de délivrance, déconditionnement…). En cas de retour de l’officine par messagerie sécurisée (avis pharmaceutique, modifications), l’enregistrer dans le dossier et mettre à jour éventuellement le plan de traitement.

1 Sans PUI

Visite d’un IDE et/ou Aide Soignante

• A partir du diagramme de soins et du plan de traitement médicamenteux, enregistrer immédiatement les soins (soin fait, non fait, reporté) et l’administration des médicaments (administration par l’IDE ou déclaré pris par le patient ou son entourage)

L’IDE peut aussi enregistrer un soin non prévu et mettre à jour le plan de soin si le soin est récurrent

1 Domicile

Mobilité

• Enregistrer des données (recueil de données infirmier, constantes, des évaluations selon grilles), et les afficher sous la forme d’une synthèse paramétrable (« pancarte » infirmière)

1 Domicile

Mobilité

• Enregistrer les consommations et les besoins de réapprovisionnement en consommables, matériels, container à déchets

1 Domicile

Mobilité

• Enregistrer un compte-rendu de visite (observations, alertes, temps passé, nombre de kilomètres) et des transmissions infirmières (transmissions classiques ou sur macro cible)

1 Domicile

Mobilité

Web

• Enregistrer les livraisons de médicaments et de produits par l’officine et mettre à jour le stock domicile de médicaments

2 Domicile

Mobilité

Sans PUI

• Lors de l’administration des médicaments et des consommables, décrémenter le stock domicile

2 Domicile

Mobilité

• Enregistrer le contrôle du stock de médicaments et consommables (code, quantité restante)

2 Domicile

Mobilité

• Pour les produits qui le nécessitent et pour lesquels l’information est disponible, enregistrer les numéros de lots ou identifiés utilisés (dispositifs médicaux, médicaments à terme…), si possible avec une lecture de code barre ou puce RFID

2 Domicile

• Prendre des photos (plaies…) et les transmettre à l’HAD pour mise à jour du dossier (mode de fonctionnement analogue à celui du scanner)

2 Domicile

Autres visites (kiné, assistante sociale, psychologue…)

• Mettre à jour le volet concerné du dossier patient et enregistrer un compte-rendu de visite (activités réalisées, observations, alertes, temps passé, nombre de kilomètres) et des transmissions éventuelles

1 Domicile

Web


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Tous intervenants

• Permettre la saisie de feuilles de soins ; pour les soins paramédicaux, la générer à partir de la saisie des soins réalisés et du compte-rendu de visite (temps, kilomètres).

La cotation finale s’appuiera sur une correspondance entre les soins et les actes et sur la tarification adoptée par l’HAD, et tiendra compte du choix du libéral entre cotation à l’acte et forfait horaire (cf. gestion administrative).

1 Domicile

Web

Libéraux

Télé consultation et télé surveillance

• Permettre la connexion d'équipements médicaux et de systèmes actifs (pompe, respirateurs, sondes, télémétrie…), le transfert des informations vers un poste de surveillance ou vers un praticien externe à l'établissement, et l’affichage des résultats sélectionnés dans un outil spécialisé par pathologie ou type de soin pour adapter la conduite à tenir (ex : suivi des grossesses à risque, suivi de la douleur…)

2 Domicile

• Permettre la vidéo conférence et la télé consultation depuis le domicile du patient

3 Domicile

4.2.4 Coordination et suivi des soins

Commentaires

• Notions de transmission, d’alertes et de message :

− Une transmission liée à un patient est affichée tant qu’elle n’est pas traitée (elle est ensuite historisée) ; elle peut être traitée par une transmission ciblée (suivi de l’action) ou par une simple alerte ; elle est consultable par tous les acteurs de l’HAD et les libéraux concernés par le patient

− Une alerte peut être déclenchée par un évènement (visite non réalisée, dépassement d’un seuil en télésurveillance…)

− Un message est un texte adressé à un ou plusieurs destinataires ; pour des raisons de confidentialité, tout échange d’informations entre acteurs internes de l’HAD doit passer par une messagerie interne au logiciel plutôt que la messagerie électronique classique et, bien entendu, par messagerie sécurisée pour les échanges avec l’extérieur.

− Dans certains cas d’urgence, une alerte ou un message peuvent être doublés d’un SMS avec accusé de réception, sans contenu médical nominatif ; le SI-HAD doit pouvoir émettre un SMS.

• Gestion des plannings de soins. Le planning détaillé des soins à réaliser et les tournées des intervenants salariés s’appuient sur plusieurs informations : le planning théorique et les roulements des intervenants (cf. le processus RH), l’agenda du patient, le plan de soins prévisionnel (durée, type de soins et impacts sur les qualifications ou les binômes) et d’autres contraintes : localisation, temps de déplacement, contraintes d’hygiène. La gestion des plannings permet des vues différentes : planning du patient (détail des visites et rendez-vous prévus), planning d’un intervenant salarié ou libéral, et différentes consolidations (planning de l’HAD, d’une antenne, d’un cabinet d’infirmières…)

• Gestion des tournées. Une tournée organise une séquence de visites de salariés dans un espace temps donné. L’automatisation des tournées peut être extrêmement complexe.

Un semi automatisme peut être suffisant en pratique :

− partir d’une sectorisation et d’un schéma de circuits initial (on ne part jamais de rien sauf pour une structure qui se crée),

− automatiser les retraits de patients du planning (sorties),

− à l’admission d’un patient, proposer une tournée et un rang dans la tournée en fonction de critères (secteur, plan de soin, qualifications spécifiques) ou choisir la tournée manuellement et, dans ce cas, vérifier le respect des contraintes,

− planifier plusieurs semaines à l’avance sur un horizon à définir (nombre de semaines), en proposant un planning et des tournées recopiés à partir de la dernière semaine et tenant compte


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des évolutions connues (changements de plan de soin ou d’intervenants, mouvements connus de patients…) ;

− assister la validation d’un planning hebdomadaire : contrôle de l’affectation de tous les patients présents, contrôle des durées et des charges, vérification des contraintes exprimées ; possibilité de forcer, en justifiant.

Le besoin de fonctions d’optimisation (ex : optimisation des temps de trajet) ou de géo localisation renvoie à des outils spécialisés qui devront être étroitement intégrés au SI-HAD.


Gestion des partenaires

• Enregistrer et actualiser les informations de base relatives aux intervenants externes (état civil et adresse, identifiant national – RPPS - et/ou régional, profil de PS, modalités de communication dont adresse à utiliser dans la messagerie sécurisée, types d’information à communiquer au cours d’une prise en charge). Les intervenants libéraux sont localisés (commune, adresse) pour faciliter l’alimentation du lient patient / intervenant lors de la pré-admission.

D’autres informations sont alimentées dans d’autres processus (qualifications, code comptable, modalités de règlement…).

1

• Produire et enregistrer les conventions cadre avec les partenaires, en amont des accords ou lettres de mission pour un patient / séjour donné (cf. pré admission) ; gérer les avenants et les reconductions.

Les conventions sont passées avec un libéral ou avec un cabinet.

Elles sont basées sur des modèles

2

Gestion des plannings de soins et des tournées d’intervention

• Actualiser régulièrement les plannings de soins en fonction des évènements et de l’évolution des plans de soins des patients

1

• Élaborer les tournées des salariés à partir des plannings de soins des patients présents et en respectant des contraintes : disponibilité intervenants (cf. processus RH), qualifications requises pour les soins, travail en binôme, habitudes du patient, continuité d’intervention, zone géographique, durée, éloignement, contraintes patient (horaires, RdV), contraintes d’hygiène (patients infectés)

1 IDE salariés

• Diffuser les plannings aux intervenants non salariés par messagerie ou par courrier, et leur permettre de les consulter à tout moment

Fréquence de la diffusion : hebdomadaire et en cas de changement, avec info par messagerie ou SMS en cas d’urgence

1 Web Non salariés

• Diffuser les tournées aux intervenants par messagerie interne, et leur permettre de les consulter à tout moment ; publier également le planning d’astreinte

Fréquence de la diffusion : hebdomadaire et en cas de changement, avec info par messagerie ou SMS en cas d’urgence

1 Mobilité

Web

Salariés

• Pouvoir consulter les plannings par patient (date, période), par groupe de patients (secteur ou zone), par intervenant (interne ou externe) ou groupe d’intervenants

1 Domicile (planning patient)

• Élaborer les plannings d’astreinte en tenant compte des disponibilités des intervenants (cf. processus RH), des qualifications requises et des roulements

2

• Tenir à jour un agenda par patient en fonction des contraintes et préférences exprimées au moment de l’admission et au cours du séjour (déplacements, soins externes…) ; l’agenda du patient est mis à jour par lui-même ou son entourage et par l’HAD

2 Domicile

• Proposer aux intervenants une aide à la géo localisation des patients associée à la consultation de leur tournée

3 Mobilité Salariés


.


Suivi et coordination des soins

• Disposer d’un suivi en temps réel des interventions faites / non faites (consultation via le suivi des plannings et tournées avec visualisation d’alertes et possibilité d’ouvrir le dossier de soins depuis le planning)

1

• Déclencher les alertes ou les tâches à réaliser auprès des acteurs concernés (MC, CS ou IC, logistique, IDE…) soit en fonction d'évènements ou d'informations structurées (seuils d’une donnée patient saisie ou télé surveillée, rendez-vous externe, présence d’un compte-rendu, évolution de traitement ou du plan de soins ou du projet thérapeutique…), soit sur demande expresse

Les tâches possibles incluent les envois de documents (ex : information de l’IDE libéral si évolution du plan de soin, information des correspondants du patient suite à réception d’un résultat d’examen ou évolution du projet thérapeutique). Des règles doivent permettre de déclencher des envois à la demande (ex : règles habituelles d’envoi du compte-rendu d’hospitalisation)

1

• Enregistrer les conclusions des staffs (synthèses interdisciplinaires) réalisés au domicile du patient ou à l'HAD

1 Mobilité

• Actualiser le projet thérapeutique et le plan de soins suite au staff hebdomadaire ou à une visite du MC ou d’un CS à domicile

1 Mobilité

• Traiter les pièces reçues depuis le domicile ou depuis l’extérieur : prescriptions et demandes d’examens, résultats d'examen (laboratoires, imagerie, explorations), comptes-rendus de consultations ou HDJ, courriers ; ce traitement comporte l’affectation à un séjour et éventuellement à une prescription (cas des résultats d’examen), l’attribution à un acteur de l’HAD pour analyse, la validation ou non (tracée), et en cas de validation l’enregistrement dans le dossier patient.

1

• Permettre l’envoi de documents aux intervenants extérieurs et aux correspondants du patient (prescription d’examen, envoi de comptes-rendus au prescripteur d’HAD, courrier d’information, demande, …), par messagerie sécurisée. Tous les envois sont tracés.

L’envoi d’une prescription ou d’un courrier de demande est tracé avec l’indication d’une attente de réponse ou de résultat

1

• Enregistrer / actualiser le codage PMSI, et proposer une aide au codage (combinaisons valides…)

1

• Produire les synthèses (ou fiches) pour les consultations externes du patient ou pour le SAMU, et les transmettre au professionnel / établissement concerné

2

• Intégrer les résultats de laboratoire dans un format structuré et faciliter la visualisation et l’exploitation des résultats

2

Gestion du dossier patient et des archives papier

• Imprimer un dossier patient à la demande (dossier complet ou extraits sélectionnés), notamment en cas de demande de communication par le patient ou son entourage

1

• Alimenter automatiquement les portails régionaux ou nationaux, le DCC, le futur DMP, en fonction de critères définis (évènement, type de prise en charge, type de document) ; suppose un format d’interopérabilité ainsi que la connaissance d’un identifiant commun et son enregistrement dans le dossier patient (identifiant régional, INS à terme)

2

• Gérer des emplacements d’archivage papier (local interne ou externe, armoire, emplacement numéroté…) ; pouvoir y affecter / désaffecter des dossiers lors de l’archivage ou du désarchivage, consulter l’état des archives et rechercher (localiser) un dossier par IPP / n° de séjour

2

• Produire des listes de dossiers à archiver en fonction de critères (ex : décès, date de dernier séjour…) ou sur demande ponctuelle

NB. L’archivage électronique est rattaché au processus Management du SI et décrit au § 4.2.11

2

• Enregistrer la destination (affectation, localisation) d’un dossier au moment du désarchivage

2


.


• Enregistrer les demandes d’accès à des dossiers par des patients ou leur entourage (loi de mars 2002) ainsi que le suivi de la demande (workflow avec dates)

2

4.2.5 Sortie du patient


• Clôturer le séjour : date de la sortie, motif (décès, transfert vers un autre ES, sortie au domicile), devenir du patient

1

• Enregistrer les bilans de sortie (IDE, paramédicaux) et le compte-rendu de séjour (médecin coordonnateur), produire les autres documents nécessaires le cas échéant (ex : fiche de liaison)

1

• Informer les partenaires concernés par le séjour du patient (idem pré admission) ou par son devenir, en leur transmettant les documents nécessaires (CR de séjour, fiche de liaison, prescriptions de sortie….)

1

• Planifier et tracer le traitement de la demande au moyen d'un workflow (étapes et état d'avancement, suivi des documents reçus / transmis, décisions prises – quoi et par qui -, suivi de la demande et information des partenaires).

Le workflow intègre les tâches pour l’ensemble des processus : logistique (récupération au domicile des matériels, consommables, médicaments, déchets, information des fournisseurs), coordination (consolidation du dossier papier ou archivage…), administratif (complétude du dossier, contrôle de la couverture sociale au moment de la sortie…)

2

• Alimenter des éléments utiles le dossier patient stocké sur une plate-forme régionale (compte-rendu)

2

4.2.6 Facturation des séjours

Commentaires

• La facturation directe aux caisses AMO ou AMC ne concerne pour l’instant que les établissements ex OQN ; elle s’appliquera en principe aux établissements ex DG vers l’été 2011. Il est également prévu pour les ex DG une réforme du ticket modérateur dont les contours sont moins précis.

• La gestion du PMSI HAD est documentée sur le site de l’ATIH, ainsi que les formats de fichiers et les outils nécessaires à leur confection et à leur transmission (programme de groupage, PAPRICA, MAGIC, E-POP, FICHSUP). Les fichiers concernés sont les suivants :

− RPSS (résumé par sous-séquence) et RPSS groupé,

− RAPSS (résumé anonymisé par sous-séquence),

− FICHCOMP (molécules onéreuses) pour les établissements publics et PSPH.


• Contrôler le codage PMSI et le valider sur la période en cours (contrôle d’exhaustivité et de cohérence du codage). La validation est tracée ; les sous-séquences validées ne sont plus modifiables.

1

• Produire et valider les fichiers à partir du PMSI puis assurer la transmission sur le site e-PMSI et le traitement des anomalies en retour.

1


.


• Produire les factures mensuelles pour les caisses AMO au format B2 et suivre le bon déroulement du processus après transmission à la caisse pivot : traitement des messages de service et des accusés de réception positifs ou négatifs, surveillance de l’arrivée des retours NOEMIE, traitement des rejets

1 Ex OQN

• Produire les factures mensuelles (fichier au format B2 et/ou papier dont le S3404) pour la part complémentaire (organismes AMC, conseils généraux, patients), et suivre le bon déroulement du processus comme pour les organismes AMO

1

• Disposer d’un outil de workflow pour piloter la facturation 2

• Disposer d’outils de contrôle (requêtes) de la chaîne de facturation utilisables au fil de l’eau : exhaustivité et cohérence des informations administratives des patients (qualité des données sur la couverture sociale), contrôle croisé PMSI / facturation, exhaustivité de la facturation

2

4.2.7 Ressources humaines

Commentaires

• La gestion des plannings du personnel produit un planning des disponibilités et indisponibilités avec le motif de ces dernières. Elle est à développer principalement pour les personnels soignants du fait de son impact sur la coordination des soins et la gestion des tournées. La gestion de planning des autres salariés peut être moins fine.

• La gestion des intervenants externes en tant que ressources est rattachée au processus Coordination, sauf le volet qualifications et formation qui est traité ici.

• L’enregistrement des temps et frais de déplacement est rattaché au processus Réalisation des soins.

• Plusieurs fonctions relèvent d’outils spécialisés : automatisation des plannings de disponibilité en fonction de roulements, gestion des temps de présence, gestion complète de la formation (plan de formation, suivi, bilan…); ces besoins ne sont pas repris ici.


Gestion des plannings du personnel

• Enregistrer et tenir à jour les plannings hors soins des intervenants salariés. Le planning intervenant est basé sur une répartition horaire dérivée du contrat de travail (temps plein, temps partiel, 30h…) et éventuellement sur des roulements ; il est mis à jour en fonction d’évènements (congés, maladie, formation, récupération…) ayant un impact sur les plannings et sur la rémunération.

Planning des soignants à tenir par créneau d’une heure ou d’une demie heure ; les soignants enregistrent eux-mêmes les réunions et autres activités hors domicile.

Autres salariés : planning tenu à la demi-journée pour les besoins de la paie

1 IDE salariés

Gestion des qualifications et des formations

• Enregistrer les qualifications spécifiques - techniques principalement - des intervenants internes et externes. Les qualifications sont organisées par profil d’intervenant (IDE, aide-soignante…), par type de soin, selon une codification cohérente avec le plan de soins, et par niveau de compétence (ex : formé, autonome, expert). Elles sont mises à jour en fonction des évaluations, des formations, des attestations reçues (à tracer)

1

• Enregistrer les formations suivies par les intervenants internes (historique de formation)

2


.


• Enregistrer les formations suivies par les intervenants externes (au moins celles organisées par l’HAD)

2

4.2.8 Achats et Logistique

Commentaires

• La gestion des professionnels libéraux, bien qu’ils soient des fournisseurs de services, est rattachée au processus Coordination.

• Voir la description du processus pour des précisions sur le champ d’application (Annexe A1.8).

• Les échanges avec les fournisseurs sont dématérialisés par fax ou par courriel ; l’envoi doit être possible depuis le logiciel. On peut également envisager l’accès des fournisseurs au SI de l’HAD via le web pour suivre une file active de commandes et enregistrer des livraisons et des factures.


Gestion des achats et fournisseurs

• Enregistrer et actualiser les informations de base relatives aux fournisseurs (coordonnées, interlocuteurs, familles de produits, modalités de commande, délais de règlement, notation périodique…) et les liens entre fournisseurs (distributeur ou sous-traitant de)

1

• Enregistrer et tenir à jour une nomenclature d’articles (famille, sous-famille, stocké O/N, suivi en parc O/N, suivi par lot O/N, appartenance à un kit patient ou intervenant) et leurs relations avec les fournisseurs (fournisseurs préférentiels, délais et modalités d’approvisionnement…)

1

• Enregistrer les contrats (le cas échéant) ainsi que les catalogues et tarifs convenus par fournisseur, et les actualiser en fonction des informations reçues (nouveau catalogue, nouveau tarif…) et des accords ; pouvoir exploiter des fichiers reçus le cas échéant.

Tarif fournisseur : produit, code interne (article) et externe, historique de prix avec date d’application, possibilité d’alimentation via un fichier (alimentation initiale, mise à jour)

2

Gestion des stocks (produits et médicaments)

• Gérer le stock en quantité et en valeur en fonction des entrées et sorties de produits, avec lecture code barre et enregistrement des identifications de produit ou de lot le cas échéant.

Il peut y avoir plusieurs stocks physiques (stock principal, sous-stock par antenne)

1 Médica-ments si

PUI

• Déclencher les commandes de réapprovisionnement du stock en fonction de seuils (propositions automatiques, validation ou mise en attente pour regroupement) ou en cas d’urgence

1 Idem

• Enregistrer les résultats d’inventaires (écarts, régularisations) 1 Idem

• Suivre les dates de péremption (surveillance, alertes, fiches de retrait) 1 Idem


.


Gestion des approvisionnements et livraisons

• Déclencher les approvisionnements au domicile en fonction des besoins initiaux (cf. pré admission) puis déclencher les réapprovisionnements en fonction des consommations et des besoins signalés par les intervenants.

Pour les produits stockés : aider la préparation via une feuille de prélèvement (produits individualisés ou groupés par kit patient), scan des produits, contrôle des dates de péremption, regroupement des produits par patient (colis) et regroupement des colis par tournée de transport. Les sorties de stock sont imputées à un patient / séjour.

Produits non stockés : produire les bons de commande avec demande de livraison au domicile (et d’installation pour les matériels)

Transports : gestion de tournées ou de transporteurs externes, feuille de livraison remise au chauffeur.

1

• Cas particulier des médicaments avec PUI : réapprovisionnement du domicile en fonction des prescriptions (initiale et suivantes), du conditionnement et de la fréquence de dispensation, ou sur demande urgente

1 PUI

• Enregistrer les livraisons à l’HAD (réceptions physiques et rapprochement avec la commande et le BL) et au domicile (enregistrement des BL et des numéros de produit ou de lots éventuel et imputation au patient / séjour) ; suivi des livraisons partielles (reliquats)

1

• Pouvoir retracer l’historique des approvisionnements et les destinataires (patients, intervenants) d’un produit à partir de son numéro d’identification ou de lot (traçabilité)

1

• Tracer l'élimination des déchets par les prestataires (ou plus rarement par l’HAD)

1

• Déclencher la préparation des kits intervenants sur demande ou en fonction des fréquences définies

2

• Déclencher et enregistrer la récupération des produits et matériels à la sortie du patient, en lien avec les fournisseurs concernés

2

• Tracer la récupération des médicaments (produits, quantité, destinataire) 2

• Gérer le stock au domicile des patients en fonction des livraisons, des consommations (cf. processus réalisation des soins) et des retours ou destructions de produits.

2

Gestion du matériel en parc ou appartenant aux patients

• Enregistrer l'affectation (patient ou intervenant) des matériels suivis à l’unité (téléphonie, informatique, médical, véhicules, containers….) et des matériels remis par les patients pour usage au domicile ou par l’HAD (ex : clés), et pouvoir reconstituer l’historique de l’utilisation d’un matériel et sa localisation actuelle (traçabilité)

1

• Gérer le parc des matériels appartenant à l’HAD ou placés sous sa responsabilité lorsqu’ils sont loués : identification du bien, numéro d’immobilisation, suivi des incidents, opérations d’entretien et de nettoyage (avec traçabilité si contrainte d’hygiène), suivi des consommations…

2

4.2.9 Gestion administrative et financière

Commentaires

• Plusieurs fonctions administratives relèvent d’outils spécialisés : traitement de la paie, traitement de la comptabilité générale, budgétaire et analytique, gestion de trésorerie … ; les besoins ne sont pas repris ici hormis les interfaces nécessaires pour ces outils spécialisés.

• Toute dépense ou recette liée à un séjour doit être imputée à ce séjour. Cette imputation se fait au sein du SI-HAD. La production de la comptabilité analytique complète par axe (activité, secteur,


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antenne…) et des rapports pour l’ENCC relève d’un outil de comptabilité analytique associé à la comptabilité générale.

• La comptabilité des tiers est en partie faite dans le SI-HAD. Ceci concerne la mise à jour des informations liées aux tiers (informations comptables sur les fournisseurs, les libéraux, les caisses…) et l’enregistrement des factures liées aux patients (professionnels libéraux, matériels...). Ces informations sont transférées en comptabilité par interface. La gestion des règlements et les déclarations annuelles (DADS2) sont assurées soit par le SI-HAD soit par l’outil de comptabilité.


Gestion des règlements et recouvrement

• Dans les fichiers de base (fournisseurs et partenaires, produits, soins, …) enregistrer et tenir à jour les codifications nécessaires en cohérence avec l’outil de comptabilité générale et analytique (compte de tiers, axes analytiques et arbre ENCC…)

1

• Contrôler les feuilles de soins déjà saisies au domicile ou au cabinet par les professionnels libéraux (médecins, paramédicaux, labos, officines) ou saisir les feuilles de soins reçues par courrier, et les valider par rapprochement avec les prescriptions, les résultats et comptes-rendus, et les soins enregistrés, de manière à repérer les excès et les lacunes (prévention des indus)

La cotation s’appuie sur une correspondance entre les soins HAD et les actes assurance maladie, sur la tarification adoptée par l’HAD, et sur le mode de facturation choisi par le PS (à l’acte ou forfait horaire)

1

• Saisir les autres factures fournisseurs liées aux patients et les contrôler par rapport aux commandes et BL

1

• Émettre les règlements relatifs aux factures et avoirs (virements, chèques)

NB. Cette fonction peut faire partie d’un module de comptabilité

1

• Produire la DADS2 annuelle (honoraires versés)

NB. Cette fonction peut faire partie d’un module de comptabilité spécialisé

1

• Enregistrer les règlements reçus des caisses et organismes (retours NOEMIE et autres) et les imputer par patient / séjour

1

• Enregistrer les demandes d’avoirs en fonction des retours des organismes payeurs (dont retours NOEMIE et indus suite facturation T2A)

1

• Éditer des listes de factures de séjour non réglées, par débiteur 1

• Alimenter la comptabilité générale et analytique par interface 1

• Intégrer les factures des officines reçues via un concentrateur au format B2, et les contrôler comme les autres feuilles de soins puis émettre les retours NOEMIE (confirmation du règlement ou anomalie).

Ce besoin concerne également les factures des laboratoires reçues via HPRIMnet, et tout autre format de facture dématérialisée reçue dans un format interopérable

NB : La réponse à ce besoin pour les FSE des officines nécessite la mise en place d’un protocole d’échange au niveau du GIE SESAM VITALE, validé par les syndicats de pharmaciens et par la CNAM.

2

• Produire des relevés de facturation et les adresser aux professionnels libéraux et aux fournisseurs réguliers pour validation avant émission des règlements

2

Rémunération

• A partir du planning du personnel et de l’enregistrement des visites, pouvoir extraire les données variables nécessaires pour calculer la rémunération (heures de nuit, WE, congés, récupération…) et alimenter les coûts par séjour

A minima, pouvoir éditer une liste ; interface si possible

1

Comptabilité analytique par séjour

• Produire une balance analytique par séjour et par mode de prise en charge (coûts et recettes directs seulement)

1


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4.2.10 Gestion de la connaissance, de la qualité et des risques

Commentaires

• Plusieurs fonctions relèvent d’outils spécialisés : gestion documentaire, enquêtes de satisfaction, bases de connaissances. Les besoins ne sont pas détaillés ici hormis les liens à établir avec les processus.


• Pouvoir établir un lien entre un type de prise en charge ou un plan de soins, et un ou plusieurs documents applicables décrivant des procédures, consignes, bases de connaissance ou référentiels internes ou externes ; les documents eux-mêmes peuvent être élaborés et maîtrisés dans un système distinct de gestion documentaire (qui comportera un workflow de rédaction, revue, approbation, diffusion)

Le lien peut passer par exemple par la mise en place d’un lien hypertexte

1

• Gérer les modèles de document de tout type : grille d’évaluation, courrier, contrat, fiche de liaison, compte-rendu…, et les utiliser dans le cadre des différents processus.

Ces modèles doivent être faciles à réaliser par un secrétariat et pouvoir faire appel à l’ensemble des informations du dossier patient.

Pour orienter leur utilisation les modèles peuvent être associés à des types de prise en charge et à des profils d’intervenants (médecin, IDE, kiné, assistante sociale, psychologue).

Des modèles de base doivent être fournis.

1

• Enregistrer des alertes d’identito vigilance à la demande (ex : suite à contrôle périodique) ou sur évènement (ex : lors de la pré admission d’un patient ou à l’analyse d’un document d’origine externe), et pouvoir les traiter par des outils de fusion d’identité ou d’éclatement de dossier patient

1

• Produire des indicateurs qualité (base IPAQH ou COMPAQH, et bientôt ceux du manuel de certification HAS 2010) à partir des données d’activité et de saisies complémentaires

NB. Peut faire l’objet d’un outil spécialisé

2

• Enregistrer et suivre les dysfonctionnements (plaintes et réclamations, anomalie suite à contrôle ou audit…) et les risques opérationnels ; organiser le suivi selon un workflow (enregistrement, analyse, plan d’actions, suivi d’actions, vérification et clôture)


2

• Enregistrer et suivre les évènements indésirables faisant l’objet de vigilances réglementées (workflow de recueil, analyse, déclaration externe, plan d’actions…)


2

4.2.11 Gestion du système d’information

Commentaires

• Une grande partie des besoins relève d’outils spécialisés : help desk, surveillance systèmes, sauvegardes… ; ils ne sont pas détaillés ici.

• Les besoins de gestion de parc (téléphonie, informatique mobile ou au domicile) sont rattachés au processus Achats et logistique.

• Le fournisseur du logiciel métier HAD doit répondre aux besoins exprimés ci-dessous pour ce qui le concerne.


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Administration et exploitation du SI

• Permettre une disponibilité du SI-HAD 24h / 24 et 7j / 7 hors arrêts programmés, avec un délai de reprise sur incident majeur de moins de deux heures

1

• Gérer le paramétrage des différents types d’organisation (notion de « structure »), avec une structure à plusieurs niveaux : groupe, établissement (n° FINESS), antenne ou secteur, unité, équipe (MC / CS / ass. sociale …).

En multi établissements, pouvoir partager des paramétrages et pouvoir choisir de cloisonner ou non les données patients entre établissements.

Relier les secteurs et les zones géographiques (ensemble de communes et d’adresses)

Si besoin, pouvoir recopier des paramétrages d’un niveau de structure à un autre (ex : création d’antenne, regroupement de deux secteurs)

1

• Intégrer les mises à jour de référentiels externes utilisés dans les applications du SI, de manière contrôlée et si possible sans arrêt système

Les référentiels de base doivent être fournis : CCAM, CIM10, T2A, RPPS, annuaire d’établissements, codes postaux, adresses si possible.

1

• Disposer d’un dictionnaire de données complet du SI exploitable dans les outils bureautiques (ex : fusion dans les modèles de document) et décisionnels (requêtes)

1

• Gérer les purges et historisations en fonction des règles et des durées de conservation par type de données.

1

• Pouvoir dupliquer des données et des paramétrages applicatifs entre environnements (ex : de production en test, de production en formation, de test en production…), en rendant anonymes les données patients recopiées à partir de l’environnement de production

2

• Pouvoir surveiller le bon fonctionnement des applications et des flux associés ; nécessite des sondes, journaux, alarmes…

2

Sécurité de l’information

• Gérer les identités des utilisateurs du SI (annuaire), internes et externes. La gestion de l’identité enregistre les caractères d’identification (login, mot de passe) et d’authentification éventuelle (existence de la CPS et non répudiation en consultant la liste de révocation diffusée par le GIP-CPS).

1

• Attribuer les droits d’accès aux applications aux utilisateurs internes et externes du SI.

Les droits sont gérés par profil métier et éventuellement par secteur de rattachement du patient. Un utilisateur hérite des habilitations de son profil. Les droits sont donnés par fonction détaillée du SI et par nature d’information.

La conformité de l’attribution des droits par rapport à la règlementation (ex : seul le directeur peut prononcer une décision d’admission, seul un pharmacien peut valider une ordonnance) ne relève pas du logiciel ; c’est la responsabilité de la structure dans l’attribution des droits.

Il est possible de gérer des autorisations temporaires (ex : stagiaire, IDE d’astreinte) et des autorisations par patient, notamment pour les professionnels libéraux.

L’attribution des autorisations relève d’un droit particulier.

Elle est tracée (historique des autorisations données à un profil ou à un utilisateur, ou pour un patient donné).

1

• Gérer les cartes CPS / CPE de la structure : gestion des attributions et retraits, gestion des incidents (pertes, oublis)

1

• Ne donner l’accès au SI qu’à une personne dûment identifiée (login / mot de passe) ou authentifiée (CPS / CPE) selon le niveau d’exigence.

1


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• Tracer les accès au SI (au moins pour les fonctions de mise à jour et de consultation du dossier patient). Les historiques doivent être conservés sur une période paramétrable et purgés à la demande

1

• Pouvoir analyser l’utilisation du SI : consulter les historiques d’accès par intervenant, profil, patient, séjour, période

1

• Disposer d’un fonctionnement en mode dégradé lorsque le SI de production n’est plus disponible.

Modalités possibles : impression quotidienne des dossiers patient (sous-ensemble à définir) en format PDF sur un ou deux postes autonomes secourus par un onduleur, ou recopie de la base de données sur un poste autonome équipé du logiciel métier (si faisable en fonction des volumes et des temps de transfert).

1

• S’intégrer dans un système de « single sign on » (SSO) qui évite à l’utilisateur de s’identifier plusieurs fois à l’ouverture du poste puis à l’ouverture des différentes applications ; un tel système peut aussi minimiser l’impact du déploiement de la carte CPS sur les applications, en terme d’architecture et de développement informatique

2

Archivage électronique

• Produire les archives électroniques au format PDF des dossiers patient faisant l’objet d’une demande d’archivage (cf. processus Coordination des soins) et les enregistrer sur un format irréversible de type DON ou CD / DVD non réinscriptible.

Les données patient sont supprimées du SI-HAD au moment de l’archivage ; sont seulement conservés la trace du dossier, le lien vers le répertoire électronique d’archive et le lieu du classement papier.

Il est nécessaire de tenir à jour un index d’archive qui peut être extrait à la demande pour pouvoir être utilisé dans l’hypothèse où le SI-HAD ne serait plus utilisé.

2

4.2.12 Management

Commentaires

• Le domaine du « décisionnel » recouvre une échelle de besoins assez large et très variable selon l’importance et les activités des structures d’HAD. Ne sont repris ici que les besoins de base ; les besoins avancés relèvent d’outils spécialisés.


• Disposer de statistiques prêtes à l’emploi pour les besoins de pilotage opérationnel des processus

1

• Pouvoir extraire les données dans un format bureautique courant (Excel) en utilisant le dictionnaire de données et des outils d’extraction simples d’emploi, avec sélection et filtrage ; les requêtes doivent être conservées pour être rejouées à la demande

1

• Produire les indicateurs de pilotage des coûts (ratios ENCC) et de pilotage de la charge en soins (comparaisons prévu / réalisé par type de prise en charge)

2

• Disposer d’un outil décisionnel simple permettant de mettre en forme et d’exploiter les indicateurs pré définis et les résultats des requêtes (tableaux de bord, graphiques) volet prévisionnel

2


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4.34.34.34.3 Les postes de travail et les contextes d’utilisationLes postes de travail et les contextes d’utilisationLes postes de travail et les contextes d’utilisationLes postes de travail et les contextes d’utilisation

Ce chapitre décrit les caractéristiques des postes de travail attendues en fonction des besoins et des contextes d’utilisation : domicile, mobilité, cabinet des professionnels libéraux, établissements de santé.

4.3.1 L’équipement du domicile

L’équipement installé au domicile du patient pour la durée du séjour doit permettre de répondre aux besoins fonctionnels précisés au chapitre précédent (contexte « domicile »). Les besoins majeurs sont rappelés ci-après.

• Pour tous les professionnels de santé, médicaux et paramédicaux,

− Consulter le dossier du patient, pour le volet qui les concerne,

− Saisir le compte-rendu de visite avec temps passé et déplacements, alimentant la feuille de soins (pour les libéraux)

− Communiquer avec l’HAD : information ou alerte, envoi de document

− Consulter des informations nécessaires à la continuité de la prise en charge en cas d’urgence ou en dehors des périodes ouvrées (personnel d’astreinte et coordonnées, systèmes de garde des médecins et pharmaciens…)

• Pour les médecins de manière spécifique

− Consulter une banque de médicaments

− Transmettre à l’HAD une prescription et un compte-rendu de visite

• Pour les infirmiers

− Renseigner le plan de traitement (administration des médicaments) et le diagramme de soins en fonction des soins réalisés,

− Consulter une banque de médicaments, notamment pour connaître les équivalences des génériques ou vérifier une posologie,

− Consulter les protocoles ou procédures liés au plan de soin

− Renseigner les grilles et transmissions

− Enregistrer les livraisons de médicaments de l’officine et le contrôle du stock domicile

− Commander les produits nécessaires pour réapprovisionner le domicile

• Pour les autres intervenants

− Renseigner le plan de soins pour ce qui les concerne

− Renseigner les grilles et transmissions

− Renseigner un bilan de visite

• Pour le patient

− Consulter le planning de ses visites et mettre à jour ses contraintes d’agenda,

− Consulter des consignes de soins ou d’éducation thérapeutique

− Enregistrer des constantes ou des grilles

− Communiquer avec l’HAD : demande d’information, message, envoi de document

Voici les caractéristiques fonctionnelles attendues pour ce type d’équipement :

• Matériel très simple à utiliser et si possible tactile, sans clavier ni souris,

• Sécurisé au plan de la confidentialité des informations médicales nominatives, notamment au moyen d’une carte CPS et par l’absence de données stockées localement ; l’utilisation en urgence sera


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possible par un nom d’utilisateur et un mot de passe réservés à cet usage et communiqués par le personnel d’astreinte (cf. la gestion des accès au § 4.2.11),

• Sécurisé contre le vol ou la dégradation,

• Disponible 7j/7 et 24h/24,

• Robuste,

• Protégé contre les bactéries à toutes les étapes (HAD, domicile, transport) et facile à nettoyer au domicile et au retour en HAD,

• Résistant à la chaleur et au froid (transport, stockage, certains domiciles),

• Léger (moins de 3 kg) et d’encombrement réduit pour faciliter le transport et une bonne intégration dans l’environnement du patient,

• Installable facilement au domicile par un personnel soignant, au moment de l’admission du patient et ultérieurement en cas de panne (remplacement d’un matériel par un autre identique),

• Utilisable très rapidement (moins de 30 secondes si possible) une fois mis sous tension par l’intervenant ou le patient,

• Doté d’une capacité de communication autonome de manière à ne pas dépendre des moyens du patient.

Techniquement , l’équipement est une forme de micro-ordinateur car il doit posséder une intelligence autonome et en particulier un navigateur internet. Il est équipé :

• d’un dispositif de communication autonome et fiable (il est difficile de faire mieux que le 3G en l’état actuel de la technologie),

• d’un lecteur de carte pour lecture simultanée d’une carte VITALE et d’une carte CPS (cartes sans contact à l’avenir),

• d’un scanner pour permettre l’envoi de documents à l’HAD et notamment de prescriptions lorsque les médecins ne souhaitent pas la saisir, ou alternativement d’un écran tactile permettant de recueillir un écrit au moyen d’un stylet (directement ou en apposant une feuille sur l’écran),

• d’un lecteur de code barre ou RFID (traçabilité médicaments et matériel), d’un micro (dictée, message oral), et d’un appareil photo (ex : suivi de plaies) ou d’une webcam, ou d’un moyen de connecter ce type de périphérique et de les piloter depuis l’équipement,

• de fonctions logicielles et système fermées, restreintes aux seules fonctions nécessaires (accès internet, pilotage des périphériques, dispositif de télé intervention réservé à un personnel autorisé), banalisées (aucun paramétrage propre à un patient ou à un lieu) et faciles à réinstaller par un service informatique interne ou un prestataire (kit d’installation ou master),

• le tout ne nécessitant qu’une seule alimentation électrique.

Il n’est pas nécessaire de prévoir d’imprimante au domicile. Il y aurait en principe un besoin pour imprimer une ordonnance sécurisée (produits stupéfiants) informatisée, avant signature par le médecin, mais ces ordonnances sont peu nombreuses et peuvent rester manuscrites.

A terme, ce type d’équipement est appelé à s’intégrer avec des outils de télémédecine (connexion de dispositifs, télésurveillance), voire à devenir le point central de raccordement de ces dispositifs de manière à profiter de ses capacités informatiques et de communication.


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Les équipements de télémédecine installés au domicile devront eux-mêmes respecter certaines exigences :

• être faciles d’utilisation et d’une approche « rassurante » pour les patients,

• d’un encombrement réduit pour s’adapter aux contraintes du domicile,

• fiables en termes de fonctionnement et d’étalonnage,

• facilement désinfectables, en faisant éventuellement appel à des capteurs stériles et à usage unique,

• pouvant être maintenus et interrogés à distance au moyen doté d’un dispositif de communication autonome et fiable.

4.3.2 La mobilité

L’équipement en mobilité concerne en priorité les salariés de l’HAD : infirmières et paramédicaux, médecins coordinateurs, cadres de santé, lors de leurs déplacements et au domicile des patients. Les intervenants non salariés peuvent disposer d’un équipement mobile de leur choix qui leur permettra, selon ses caractéristiques, d’accéder à certaines fonctionnalités.

Les besoins diffèrent selon que le domicile est équipé ou non.

a) Présence d’un équipement au domicile

Dans ce cas l’équipement mobile peut se limiter à des fonctionnalités simples :

• Consulter la liste des visites à réaliser dans les prochains jours ou la semaine (coordonnées du patient, type de prise en charge, horaire),

• Être informé par l’équipe de coordination de tout événement ou difficulté concernant un malade (messagerie, alarme écrite ou vocale, SMS),

• Éventuellement être guidé pour accéder au domicile (GPS).

L’équipement peut être très simple de type téléphone mobile, PDA ou Smartphone, sous réserve de disposer d’un accès internet et d’un écran de taille suffisante pour les informations à consulter (celles-ci demandant à être formatées de manière particulière pour ce type d’appareil). La fonction GPS peut être séparée.

Les infirmiers non salariés pourront facilement accéder aux mêmes fonctionnalités en mobilité pourvu qu’ils disposent d’un équipement de même nature.

b) Pas d’équipement au domicile

Dans ce cas, l’équipement doit permettre de répondre à la fois aux besoins en mobilité et aux besoins des intervenants au domicile (cf. § 4.3.1).

L’équipement est nécessairement de type PC portable ou ultra portable, doté d’une communication autonome (3G), et sécurisé par une carte CPS / CPE et par l’absence de données locales. Il doit être robuste et aisément transportable.

Ses caractéristiques et son coût font qu’il n’est pas envisageable d’en doter les personnels libéraux, ni de le leur imposer. C’est donc nécessairement un équipement limité aux salariés.


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Les postes des médecins coordinateurs et cadres de santé devront pouvoir accéder à l’ensemble des fonctions du SI comme s’ils étaient au siège de la structure d’HAD, et disposer d’un lecteur double fente pour lire la carte VITALE des patients.

Il existe une alternative intéressante à l’informatique mobile pour les soignants : l’utilisation d’un téléphone portable classique en lien avec un serveur vocal pour rendre compte des soins et laisser un message ou une transmission. Pour pouvoir remplacer une saisie, il est nécessaire que le serveur vocal pose des questions simples auxquelles il puisse être répondu en pressant une touche ou en laissant un message court (alertes, transmissions). Cette solution est très limitée au plan fonctionnel, mais elle peut convenir à des cas de prise en charge simple.

Dans tous les cas les équipements doivent assurer la sécurité des échanges.

4.3.3 L’utilisation en cabinet ou en établissement

Ce contexte permet deux types d’utilisation :

• l’accès à distance au SI de l’HAD pour consulter un dossier patient ou pour y apporter de l’information,

• l’envoi d’information depuis le logiciel de cabinet ou d’établissement vers l’HAD par messagerie sécurisée et à terme, avec l’émergence de formats d’interopérabilité, par un échange structuré de données (ex : envoi d’une prescription ou d’une synthèse médicale depuis le logiciel du médecin traitant).

La première méthode doit être accessible quel que soit le type de poste de travail, sans imposer de logiciel autre que l’utilisation d’un navigateur internet du marché. Ces accès seront sécurisés conformément à la réglementation en vigueur (carte CPS). Les fonctions et les données accessibles doivent être adaptées au profil du professionnel concerné (médecin, infirmier, kiné…) et présentées de manière intuitive. Un professionnel ne pourra accéder qu’aux seuls dossiers des patients dans la prise en charge desquels il intervient.

La seconde méthode demande que le logiciel métier du professionnel et la messagerie sécurisée utilisée par l’ensemble des partenaires soient interopérables.


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AAAANNEXESNNEXESNNEXESNNEXES

Annexe 1 Annexe 1 Annexe 1 Annexe 1 –––– Détail des processusDétail des processusDétail des processusDétail des processus

La description des processus comprend trois parties :

• des rubriques générales (finalité et champ d’application du processus, quelques critères d’efficacité possibles),

• les principales données d’entrée et de sortie du processus,

• et un détail des activités qui précise notamment le ou les acteurs habituels.

Les abréviations utilisées pour les acteurs, leur rôle en HAD, et les principales définitions figurent en annexe 2.

A1.1 Traitement de la demande

Finalité Accepter les demandes répondant aux missions et aux possibilités de la structure d’HAD en termes de modes de prise en charge, de planning et de charge de travail

Champ (application) Toutes les demandes formulées par les médecins traitants et les établissements de santé (médecins hospitaliers)

Critères d’efficacité Nombre d’admissions / nombre de demandes

Nombre de demandes non pertinentes / nombre de demandes

Demandes refusées pour cause d’indisponibilité de ressources

Délai moyen de réponse

Données d’entrée Source Données de sortie 34 Destination

Demande d’admission Établissement ou médecin traitant

Décision d’admission positive ou négative

Établissement ou médecin traitant

Processus pré admission

Activités Acteur habituel Commentaires Résultat

Recueil de la demande MT, MH, HAD, EHPAD

Oral (visite), téléphone, mél, fax, courrier, formulaire

Souvent lié à une relation structurée avec les ES (présence sur place)

Demande formalisée

34 Les données d’entrée et de sortie figurent côte à côte pour simplifier la présentation ; il n’y a pas de lien ligne à ligne entre ces deux parties du tableau


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Analyse de la demande CS / IC, MC Prise de renseignements et en général visite dans l'établissement

Si le patient est en EHPAD, le projet thérapeutique et le plan de soins seront partagés.

Si visite, compte-rendu avec un premier recueil de données

Décision et information du demandeur

DIR, MC, IC, ASOC, MT, MC d’EHPAD

Prise en compte des critères d’admission, de la charge et des priorités

Demande d’accord du MT s’il n’est pas le demandeur, et du MC d’EHPAD le cas échéant

Décision motivée et tracée dans tous les cas (direction + avis médical, paramédical, social)

Information du demandeur

Décision enregistrée avec informations liées à la demande et à la décision

A1.2 Pré admission

Finalité Préparer les conditions d’une prise en charge efficace du patient aux plans administratif, logistique, médical et soignant, social

Champ (application) Tous les patients acceptés, entre la décision d’acceptation et le jour de l’admission

Critères d’efficacité Délai moyen d’admission depuis la demande initiale

Qualité des données médicales et administratives au moment de l’admission

Qualité de l’information donnée au patient et/ou entourage

Données d’entrée Source Données de sortie Destination

Décision d’admission HAD Dossier patient initialisé Autres processus

Prescription d’HAD et pré projet thérapeutique

MT ou MH Projet thérapeutique et plan de soins finalisés

MT et MH

Autres processus

Autres prescriptions d’entrée (dont médicaments et prescriptions anticipées)

MT ou MH Courriers d’information et accord des partenaires

Partenaires (MT, labo, officines, MH, paramédicaux libéraux)

Informations complètes sur le patient (synthèse du dossier) et sur les professionnels associés

Patient, MT ou MH, PS, réseau, dossier régional, organismes AMO / AMC

Liste initiale de matériels et consommables

Processus logistique


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Constitution du dossier patient pour le séjour

MC, CS, SEC, IC Avec collecte des informations et pièces nécessaires (dont prescription d’HAD et transmissions, prescriptions en cours, dossier médical (motifs, diagnostics, antécédents, actes, traitements, prescription de sortie, risques à suivre…) et administratif (n° SS, droits AMO / AMC)

Interrogation MT, MH, dossier partagé, carte VITALE, service « CDR » (consultation des droits) …

Dossier patient initialisé

Identification du patient SEC A pu être réalisée lors du traitement de la demande si patient connu

Identifiant interne HAD attribué à partir des informations recueillies et de la carte VITALE, sans doublon

Éventuellement validé sur une plate-forme régionale

Identifiant unique (IPP) + identifiant régional

Évaluation au domicile ou dans l’EHPAD (visite initiale)

CS / IC, MC, ASOC, MC d’EHPAD

Évaluation soignante, sociale, matérielle, environnementale

Recueil de données infirmier, d’informations patient (correspondants) et de documents (prescriptions)

Information du patient et de la famille

Informations complémentaires sur le patient et son environnement

Recueil de données infirmier

Liste de besoins (matériels, consommables, container à déchets) et prescriptions de médicaments (si PUI) pour le processus logistique

Affectation à un secteur et une équipe de prise en charge

IC ou CS Sectorisation selon des règles géographiques en général

Équipe interne ou externe choisie selon les habitudes de l’HAD ou des critères de charge, des qualifications spécifiques

Prise de contact avec les nouveaux partenaires éventuels

IC ou CS Contact avec MT, infirmiers libéraux, kiné, labo, officine… pour information et accord (le MT ayant déjà donné un accord de principe lors du traitement de la demande)

NB : Les conventions cadre sont rattachées au processus Coordination

Accord des partenaires

Prise de contact avec les services sociaux externes

ASOC Conseil Général, Mairie, associations dont aide à domicile, services sociaux des mutuelles..

Lancement des demandes d’aide à caractère social


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Définition du projet thérapeutique et du plan de soins

MC, MT, MH, CS / IC,

En fonction du type de prise en charge, du contexte patient (résultats de l’évaluation), et des prescriptions d’entrée (traitements et soins)

Si patient en EHPAD, répartition des soins et des médicaments et matériels définie dans une annexe à la convention générale (« accord nominatif d’intervention » ; le projet thérapeutique et le plan de soins sont partagés avec l’EHPAD

Projet thérapeutique

Plan de soin

Protocole nominatif (EHPAD)

Information écrite des partenaires (caisses, médecin traitant, officine, laboratoire, IDE et paramédicaux libéraux…)

IC ou SEC Indique l’identité du patient, la date d’admission, le motif, le plan de soins ou les consignes particulières en fonction du PS concerné

Courriers

Lettre de mission ou équivalent pour les PS libéraux (IDE et paramédicaux)

Planification initiale des interventions

IC ou CS Inscription des visites au planning en fonction du plan de soins (intervenants, types de soins, fréquence, durée, horaire)

Planning

Préparation du dossier de soin pour mise à disposition au domicile

IC, SEC Le cas échéant (alternative : informatisation complète au chevet du patient)

Contient des éléments du dossier patient, des formulaires (ex : feuilles de relève, modèle spécifique de prescription), des protocoles

Dossier domicile

Déclenchement de la livraison initiale

LOG Matériels (y compris informatique le cas échéant), consommables, container à déchets, médicaments, transport sanitaire (au bon moment selon besoins)

Fait par le processus logistique au plus près de l’admission, ou par l’équipe soignante au cours de la visite d’admission

Médicaments : par officine si pas de PUI


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Visite d’admission au domicile

IC ou CS, MC, MT, IDE, OFF, LOG, fournisseurs

Peut être regroupée avec la visite initiale, avec plus ou moins de participants parmi ceux indiqués ; peut avoir lieu dans les jours suivant l’admission

Prise de connaissance partagée du dossier et du projet de soin, et validation du projet thérapeutique si besoin

Vérification des ordonnances et préparation du pilulier le cas échéant

Mise en place du dossier de soin domicile

Installation du matériel

Information du patient

Renseignement dossier de soins (grilles, synthèse d’entrée)

Synthèse d’entrée

Informations et attestations patient signées

Enregistrement de l’admission et codage initial

Sec, MC Avec les informations actualisées.

Alimentation initiale du PMSI (modes de prise en charge principal et associé, IK, AVQ)

Dossier patient

A1.3 Réalisation des soins

Finalité Réaliser les soins découlant du projet thérapeutique et du plan de soins, en respectant les procédures de qualité et de sécurité de la structure d’HAD

Champ (application) Tous les actes et soins réalisés au domicile ou en EHPAD par des professionnels libéraux ou salariés y compris les volets social et psychologique, ainsi que les actes externes réalisés pendant le séjour

Ce processus inclut le volet médical et infirmier du circuit du médicament (de la prescription à l’administration en passant par l’avis pharmaceutique) ; le volet « physique » (délivrance du médicament), applicable en cas de PUI, est rattaché au processus Logistique

Critères d’efficacité Respect des plans de soins prévus (initiaux puis actualisés)

Réactivité pour les soins non planifiés

Conformité aux référentiels de qualité et sécurité (soins, accueil, tenue du dossier patient, relation patient et partenaires…)

Satisfaction du patient et de son entourage


Projet thérapeutique et plan de soins

Processus pré admission Projet thérapeutique et plan de soins actualisés

HAD, professionnels externes

Planning Processus pré admission et coordination

Dossier patient / séjour complet (dont codage PMSI)

HAD

Demandes non programmées

HAD et externe Comptes-rendus Professionnels externes (MT, PH, correspondants médicaux)


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Procédures et protocoles HAD et externe Prescriptions médicales Officine, laboratoires, imagerie, établissements (consultations et actes externes)


Visite du MT ou d’un autre médecin

MT, MC, urgentiste Visite planifiée ou non

Les prescriptions et comptes-rendus sont normalement transmis à l’HAD pour contrôle et exécution / action (pas systématique pour les ordonnances de médicaments et d’examens)

Prescription nouvelle ou modifiée (médicaments)

Prescriptions d’actes (soins, examens complémentaires)

Compte-rendu de visite ou observations au dossier

Feuille de soins si médecin libéral

Analyse et délivrance pharmaceutiques (dispensation)

PUI ou OFF35

MC ou pharmacien HAD dans certains cas

Analyse de la prescription et des traitements en cours (cohérence entre dispensations PUI / officine / pharmacie hospitalière), substitution éventuelle, suivi des modifications et arrêts de traitement.

Si pas de PUI, analyse faite par l’officine ou la pharmacie hospitalière après envoi de l’ordonnance par l’HAD ou remise par la famille du patient

Peut être réalisé par le MC ou un pharmacien vacataire (centralisation des prescriptions avant envoi à l’officine avec le plan de traitement et avec des consignes de déconditionnement)

Avis pharmaceutique

Délivrance pharmaceutique

Ordonnance validée avec ou sans substitution

Ordonnance consolidée

35 Le « ou » est exclusif en l’état actuel de la réglementation. L’adoption de la loi HPST va permettre à une structure d’HAD disposant d’une PUI de faire également appel aux officines de ville


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Visite d’un(e) IDE IDE libéral(e) ou salarié(e), IDE d’astreinte

Examine les prescriptions nouvelles ou modifiées, met à jour le plan de soins (traitement, prélèvements, soins…)

Contrôle les livraisons de médicament et le stock au domicile

Réalise les soins prévus ou nécessaires ( « rôle propre »), administre les médicaments ou s’informe de la prise par le patient (pilulier, déclarations patient), exécute les prélèvements, relève les constantes, recueille les données infirmières (dont évaluations), réévalue les besoins en matériels et consommables

Apprécie l’état et les besoins du patient et de son entourage, et effectue les transmissions nécessaires, en suivant des cibles le cas échéant (transmissions ciblées non systématiques)

Trace la visite

Communique si nécessaire (alerte, message)

Contacte le MT si nécessaire

Dossier mis à jour avec plan de soin actualisé (soin fait, non fait, reporté), médicaments administrés par l’IDE ou pris par le patient, recueil de données infirmier ou synthèses ou macro cibles actualisés si nécessaire

Transmissions (classiques ou ciblées)

Demande de réapprovisionnement consommables / container / transport si besoin

Demande de renouvellement de la prescription si besoin

CR de visite avec temps passé et déplacement (temps, km), message ou alerte

Feuille de soins si intervenant libéral

Visite d’un autre paramédical

Kiné, Ergo, psy, laborantin (prélèvement)…, libéral ou salarié

Réalise les actes et soins prévus ou nécessaires

Trace la visite (compte-rendu, bilan)

Communique si nécessaire (transmission, alerte, message)

Dossier de soins mis à jour

CR de visite ou bilan périodique

Feuille de soins si intervenant libéral

Visite d’une assistante sociale

ASOC Réévalue les besoins du patient et de son entourage, suit les formalités

Trace la visite

Communique si nécessaire (transmission, alerte, message)

Dossier mis à jour (volet administratif ou social)

CR de visite

Consultation, acte ou examen externe

PS, ES, LAB Consultation, HDJ, éducation, examen de biologie, radio ou scanner, séance de chimio ou radiothérapie, kiné …

Compte-rendu ou résultat (labo, imagerie) alimentant le dossier patient

Feuille de soins / facture

A1.4 Coordination et suivi des soins

Finalité Assurer la continuité et l’efficacité des soins en coordonnant les interventions nécessaires, au domicile et à l’extérieur, et en adaptant les objectifs de soin en fonction de l’évolution de l’état du patient et de ses besoins

Champ (application) Concerne toutes les activités d’organisation et de suivi des séjours, généralement réalisées à la structure d’HAD, en interface avec les autres processus et avec les professionnels extérieurs


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Critères d’efficacité Exhaustivité et réactivité dans le traitement des informations en entrée et dans l’information donnée aux intervenants et aux partenaires

Conformité aux référentiels de qualité et sécurité internes et externes (soins, accueil, tenue du dossier patient, relation patient et partenaires…)

Fréquence des contrôles et des réévaluations

Fiabilité des plannings

Satisfaction du patient et de son entourage


Plans de soin HAD (processus pré admission et réalisation des soins)

Conventions avec les professionnels de santé externes

MT, IDE et AS, paramédicaux, officines, laboratoires, pharmacie hospitalière

Planning intervenants HAD (processus RH et Coordination)

Dossier patient mis à jour (projet thérapeutique, plan de soin, rendez-vous, pièces reçues…)

HAD et intervenants externes concernés

Demandes et informations diverses (appels, messages, alertes, …)

HAD et externe (patient, intervenants…)

Planning mis à jour Intervenants

Pièces reçues (prescriptions, résultats, comptes-rendus, courriers …)

PS et ES externes, patient Tournées Intervenants salariés

Règles de contrôle qualité et de réévaluation périodique des patients

HAD (processus qualité risques)

Messages, demandes HAD, externe

Remise du dossier patient Sur demande conforme du patient ou de son entourage


Mise en place des conventions cadre avec les professionnels externes et les EHPAD

CS, MC, DIR Décrit les actes et soins réalisables, les tarifs, les conditions d’intervention (plages horaires, astreintes, tenue du dossier, respect de protocoles, transmission des factures…), la gestion des remplacements

Modèle spécifique de convention avec les EHPAD

NB. Les lettres de mission pour un séjour sont liées au processus pré admission

Conventions cadre

Planification des visites IC Concerne surtout les IDE salariés ; les libéraux planifient eux-mêmes leurs tournées en général, en fonction du plan de soins qui leur a été communiqué

Planification sous contraintes : disponibilité, compétence, travail en binôme, habitudes du patient, continuité d’intervention, zone géographique, durée, éloignement, contraintes patient (horaires, RdV), contraintes d’hygiène

Plannings

Tournées


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Planification des astreintes

IC En fonction des disponibilités, des compétences, et des règles de roulement

Plannings d’astreinte

Organisation des rendez-vous externes du patient

IC, MC Suppose une connaissance de l’agenda patient (disponibilités, contraintes)

Ordre de transport ou équivalent

Courrier au PS externe (fiche de liaison avec résultats ou comptes-rendus utiles)

Traitement des pièces reçues (prescriptions, résultats, comptes-rendus, courriers …)

IC avec CS et MC Sources : courrier, messagerie sécurisée, fax, fichier

Les pièces sont ventilées auprès du MC ou CS /IC puis validées avant d’être intégrées au dossier en lien avec une prescription le cas échéant

Décisions tracées (validation de la pièce, suite donnée)

Mise à jour du dossier patient

Message ou transmission vers le bon interlocuteur, consigne

Traitement des évènements et alertes (sur appel, sur seuil de surveillance, suite transmission…)

IC avec CS et MC

SEC ou standard (appels), IDE d’astreinte

Sources : appels téléphoniques, remontées famille, télésurveillance, suivi de la bonne exécution des visites

Règles de traçabilité des appels et des messages à définir en fonction des obligations et des enjeux

Décisions tracées

Mise à jour du dossier patient

Message ou transmission vers le bon interlocuteur

Consigne ou déclenchement d’intervention

Visites / staffs périodiques et réévaluation du patient

MC, CS, IC Visites au domicile pour réévaluation du patient et / ou contrôle de la qualité des soins

Réunions périodiques de l’équipe HAD

CR de synthèse

Mise à jour projet thérapeutique, plan de soins, codage PMSI, dossier patient

Message, consigne

Information régulière du prescripteur et des médecins correspondants

MC Sélection périodique ou sur évènement (ex : arrivée d’une pièce, alerte) des informations à adresser au prescripteur d’HAD, au MT, aux médecins correspondants

CR ou information envoyée et tracée

Gestion du dossier patient SEC Archivage périodique des dossiers répondant à des critères définis (ex : décès, date de dernier séjour…)

Désarchivage à la demande

Édition du dossier à la demande (sur demande conforme à la loi de mars 2002)

Localisation du dossier patient

Extraction du dossier

A1.5 Sortie du patient

Finalité Mettre un terme à la prise en charge du patient aux plans administratif, logistique, médico légal, et en termes de soins, dans des conditions permettant la continuité de la prise en charge par un autre professionnel ou une autre structure le cas échéant


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Champ (application) Patients dont l’état de santé permet de mettre fin au séjour d’HAD sans ré hospitalisation (sortie « domicile » qui peut être l’EHPAD), patients ré hospitalisés, patients décédés

Critères d’efficacité Délai moyen de clôture du séjour, par type de sortie


Décision de sortie programmée

HAD et externe (réévaluation, retour programmé en ES)

Dossier patient complet (séjour) avec CR d’hospitalisation et résumé de soin infirmiers

HAD et externe

Événement non programmé

Patient (décès, souhait, urgence)

Informations nécessaires pour assurer la continuité des soins

Structure (ES ou EHPAD) ou PS externe


Cas 1 - Décès du patient IC ou CS, IDE, ASOC, MC, psy

Soins au défunt

Soutien psycho-social éventuel

Enregistrement des soins

Compte-rendu de séjour

Cas 2 – Transfert vers un établissement de santé

IC ou CS, MT, MC, ASOC

Transfert ou retour en MCO ou en SSR

Décision suite évènement (urgence) ou staff (ré hospitalisation programmée)

Transmission des informations nécessaires à la continuité des soins

Fiche de liaison infirmière


Cas 3 - Organisation de la sortie au domicile, en EHPAD, ou dans le cadre d’un réseau

IC ou CS, MT, MC, ASOC

Décision suite réévaluation

Si nécessaire, transmission des informations nécessaires à la continuité des soins et organisation du relais (libéraux, SSIAD, auxiliaire de vie, EHPAD, réseau)

Fiche de liaison infirmière


Prescriptions de sortie

Récupération du dossier domicile, des matériels, consommables, médicaments, déchets

LOG, fournisseurs Dans tous les cas de sortie, sauf si connaissance d’un retour rapide (ex : vacances patient ou sortie en ES pour une durée courte) ; dans ce cas certains médicaments et consommables peuvent être laissés au domicile

Traité par le processus logistique

Information des partenaires et fournisseurs

IC ou SEC, LOG Dans tous les cas de sortie

Information pour mettre fin à la prise en charge et dater la fin de fournitures et prestations

Courriers ou courriels

Clôture du séjour SEC, MC Dans tous les cas de sortie

Consolidation de l’ensemble des pièces et informations

Archivage du dossier selon règles internes (cf. processus coordination)

Le cas échéant alimentation d’un dossier partagé régional

Dossier patient (séjour) complet

Dossier partagé régional mis à jour


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A1.6 Facturation des séjours

Finalité Émettre une facturation exacte et exhaustive des séjours auprès des organismes payeurs

Champ (application) Pour les établissements ex DG : « données T2A » (GHT + hors forfait, avec envoi des fichiers mensuels sur le site de l’ATIH) et facturation complémentaire (organismes complémentaires, conseils généraux, patient)

Pour les établissements ex OQN : les mêmes « donnéesT2A » plus la facturation des séjours aux organismes payeurs (caisses d’assurance maladie, conseils généraux, organismes complémentaires, patient), selon une périodicité définie par l’HAD

Critères d’efficacité Fiabilité et exhaustivité du codage PMSI

Fiabilité et exhaustivité des factures (ex OQN)

Respect des calendriers d’envoi

Nombre d’erreurs bloquantes ATIH

Taux de rejet pour erreurs de facturation ou données administratives erronées


Informations administratives

HAD (volet administratif du dossier)

Fichiers e-PMSI ATIH

Codage PMSI (séquences et sous-séquences)

HAD (MC / TIM) Fichiers norme B2 et factures papier

Caisses (assurance maladie obligatoire – AMO et complémentaires - AMC), conseils généraux, patients

Comptabilité

Factures hors forfait Externe (professionnels de santé, pharmacies) via le processus Gestion administrative

Retours NOEMIE (règlements et anomalies)

Caisses AMO

Retours ATIH ATIH


Contrôle et validation du codage PMSI

DIM, TIM (ou MC faisant fonction)

Contrôle d’exhaustivité (par rapport aux patients présents et aux séjours terminés) et de cohérence (codifications)

Contrôles au fil de l’eau et validation généralement mensuelle

Codage validé

Contrôle et validation de la facturation AMO et AMC

ADM Contrôle d’exhaustivité (par rapport aux patients présents et aux séjours terminés) et de cohérence (codifications, montant)

Contrôles au fil de l’eau et validation généralement mensuelle

Informations de facturation validées

Préparation, contrôle et transmission des fichiers pour ATIH et Caisses

DIM, TIM, SEC, ADM

Fréquence mensuelle

Fichiers ATIH : RPSS, RAPSS, FICHSUP, FICHCOMP

Autres: factures au format B2 + papier (S3404)

Factures à intégrer en comptabilité


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Traitement des retours de l’assurance maladie (NOEMIE)

DIM, TIM, SEC, ADM

Traitement des anomalies puis renvoi des factures

Le traitement des règlements reçus et des avoirs peut être rapproché du processus Gestion administrative (volet comptable)

Réémission fichiers ou factures

Traitement des retours ATIH

DIM, TIM, SEC, ADM

Traitement des anomalies puis renvoi des fichiers

Réémission fichiers e-PMSI

A1.7 Gestion des ressources humaines

Finalité Répondre aux besoins en disponibilité et en qualification des intervenants internes et externes nécessaires à la prise en charge des patients

Champ (application) Personnels salariés soignants : gestion fine des plannings, des qualifications et de la formation. La qualification reconnaît un savoir-faire pour effectuer un acte ou un soin particulier, issu de la formation ou de l’expérience. On s’intéresse aussi aux compétences (capacité d’encadrement …)

Autres salariés HAD : connaissance simplifiée des plannings, gestion de la formation

IDE et autres libéraux : connaissance des qualifications, actions de formation réalisées par l’HAD

Ne sont pas détaillés ici les autres aspects du processus RH comme le recrutement (recherche, évaluation, accueil, intégration et formation initiale), la gestion des carrières, le dialogue social.

La paie du personnel est rattachée au processus de gestion administrative

Critères d’efficacité Nombre (ou ratio) de refus d’admission pour absence de qualifications internes et externes

Nombre (ou ratio) de soins décalés et de tournées reprogrammées pour indisponibilité d’intervenants


Absences et activités hors soin des salariés

HAD Planning salariés Processus Coordination des soins et Gestion administrative (paie)

Compétences et qualifications actuelles des salariés

HAD (historique qualifications et formations)

Qualifications actualisées des salariés

Processus Coordination et RH

Qualifications actuelles des intervenants libéraux

IDE et autres libéraux Qualifications actualisées des libéraux

Processus Coordination

Attestations de formation ou de qualification

Salariés, libéraux Plan de formation des salariés (prévisionnel et réalisé)

Salariés HAD

Actions de formation des libéraux

IDE et autres libéraux, MT


Tenue du planning des salariés (hors activités de soin)

IC, SEC, salariés HAD

Tous salariés : périodes de disponibilité et d’indisponibilité avec motif (congé, maladie, formation, réunion…)

Planning prévisionnel des salariés (soignants surtout)


.


Pour les soignants, tenue du planning à l’heure ou demi-heure en tenant compte du contrat de travail

Évaluation des qualifications des salariés et libéraux

CS, MC Suite aux entretiens individuels (salariés), à l’EPP, aux évaluations terrain (soignants salariés et libéraux), aux formations, aux attestations reçues

Référentiel de compétences / qualifications actualisé

Élaboration et suivi du plan de formation interne

DIR ou RH, CS Tient compte de l’analyse des besoins en compétences

Plan de formation annuel, organisation des formations, enregistrement, évaluations à chaud, bilan de formation

Formation externe, interne, et par monitorat

Plan de formation prévisionnel

Plan réalisé, bilan de formation

Historiques de formation des salariés

Élaboration et suivi des actions de formation des libéraux

CS, MC Tient compte de l’analyse des besoins en qualifications

Plan d’actions ciblées de formation pour les MT et les paramédicaux libéraux

Plan d’actions de formation externe

Bilans

Historiques de formation des libéraux

Supervision des équipes soignantes

DIR, CS, MC, PSY Réunions d’équipe pour repérage et analyse des difficultés au travail et des besoins de soutien du personnel salarié

Suivi des supervisions

A1.8 Achats et logistique

Finalité Répondre aux besoins en produits nécessaires à la prise en charge des patients et à la coordination des soins, en tenant compte des contraintes de coût, de délai, et de qualité (fiabilité, hygiène…)

Champ (application) Produits concernés : consommables, médicaments et dispositifs médicaux, fournitures courantes, matériel médical, matériels informatiques mobiles ou destinés au domicile, téléphonie, véhicules, container à déchets, prestations (transport, traitement des déchets).

Par extension, le processus s’applique aussi pour partie aux produits appartenant aux patients, remis à l’HAD (clés) ou utilisés dans le cadre de son hospitalisation (ex : lit médicalisé).

Sont considérées comme étant hors périmètre de ce processus :

• les prestations de soin (libéraux, établissements, laboratoires…) fournies au domicile (cf. processus Réalisation des soins) ; les conventions et les « commandes » sont rattachées au processus Coordination ;

• les prestations générales non liées à la prise en charge des patients (loyers, entretien des locaux…) ; traitement via la Gestion administrative et financière.

Si la fourniture est internalisée, le processus couvre la négociation et les contrats, la gestion des catalogues et tarifs, les commandes et approvisionnements, le stockage, les inventaires, la préparation, la livraison, les retours de produits, l’élimination des déchets, le suivi de la traçabilité, l’affectation des matériels internes et l’entretien des matériels (si applicable).

Si la fourniture est externalisée, le processus inclut la négociation et les contrats, la gestion des catalogues et tarifs, les commandes, le suivi des livraisons, l’accès aux informations de traçabilité, l’affectation des matériels.


.

Cas particulier des médicaments :

• en cas de PUI, le processus inclut toutes les activités citées plus haut pour une fourniture internalisée (c’est le volet physique du circuit du médicament) ; le volet médical et infirmier du circuit (prescription, validation, administration) fait partie du processus Réalisation des soins ;

• en l’absence de PUI, le processus inclut seulement un volet achats (conventions, tarifs), souvent limité, et l’accès aux informations de traçabilité. L’envoi de la prescription fait office de commande.

Critères d’efficacité Coût de fourniture (achat, stockage, livraison, retour) par type de produit

Qualité de service (rupture, délai d’approvisionnement HAD, délai de livraison au domicile…) par type de produit

Niveau de qualité des fournisseurs (évaluation multi critères)

Niveau de satisfaction interne


Règles de gestion (produits stockés, seuils de réapprovisionnement, achat / location…)

DIR, LOG Contrats, catalogues, tarifs validés

Fournisseurs et HAD

Besoins en produits Processus Pré admission (livraison initiale) et Réalisation des soins (demandes de réapprovisionnement)

Commandes Fournisseurs

Réceptions produits et matériels

Fournisseurs Stocks et parc HAD

Catalogues et tarifs Fournisseurs Colis et ordres de transport LOG ou transporteurs

Demandes de retour produit ou déchets

Processus Sortie du patient Résultats d’inventaire et de recherche de traçabilité

HAD

Demandes de rappel produit

Extérieur (fournisseur, AFSSAPS…) via processus Qualité Risques


Négociation et mise en place des contrats

DIR, LOG, ADM, PUI, fournisseurs

Pour fournitures internalisées et externalisées

Contrats, catalogues, tarifs

Mise à jour des catalogues et des tarifs

LOG, ADM, PUI, fournisseurs

Sur réception de mise à jour de la part des fournisseurs ou sur demande de l’HAD, et après validation interne

Catalogues et tarifs actualisés

Commandes aux fournisseurs

LOG, PUI En fonction des besoins, programmés (fréquence, stocks mini) ou non programmés (admissions, produits non stockés, réapprovisionnement domicile, cas d’urgence)

Livraison à l’HAD ou au domicile selon les cas, avec bon de livraison demandé

Bon de commande par fax, mél, flux EDI


.


Réceptions LOG, PUI Pour fournitures internalisées

Rapprochement avec une commande, vérification (conformité commande et BL), entrée en stock

Identification (numéro, lot) le cas échéant

Entrée en stock et inscription au parc matériel HAD le cas échéant

Préparation des livraisons au domicile ou aux intervenants (stocks véhicules)

LOG, PUI Pour fournitures internalisées

En fonction des demandes (admission, prescriptions, besoins de réapprovisionnement au domicile ou véhicule) ou de la fréquence de renouvellement (médicaments)

Pratique fréquente de kits patient au moment de l’admission, par type de prise en charge, et de kits intervenant (dépannage)

Préparation de colis par patient ou par intervenant, en tenant compte des lots (traçabilité) et des dates de péremption

Tri des colis par transporteur (si externe) et / ou par tournée

Sorties de stock avec n° de produit ou de lot le cas échéant

Colis préparés et organisés par transporteur et / ou par tournée de livraison

Imputations analytiques

Gestion des stocks LOG Plusieurs stocks possibles : central, dépôt ou antennes, intervenant (véhicule)…

Inventaires périodiques, suivi dates de péremption

Stock apuré

Inventaire physique et comptable

Gestion du parc de matériels (à usage interne ou patient)

LOG, ADM Pour matériels suivis en parc : matériel médical et informatique au domicile, véhicules, téléphonie et informatique portable…

Inscription dans le parc à réception du matériel, affectation à un patient ou à un salarié sur une période (début, fin), et autres activités de gestion selon la nature du matériel : suivi des habilitations (permis) et assurances, programmation et suivi des opérations d’entretien, suivi des consommations …

Matériel affecté

Parc actualisé

Carnet d’entretien

Gestion des retours du domicile

LOG Pour fournitures internalisées (sinon traité par le fournisseur sur demande en fin de séjour) ou suite à un rappel produit

Nettoyage des matériels réutilisables

Destruction sécurisée des médicaments, dispositifs, consommables non réutilisables

Entrée en stock

Traçabilité des opérations de nettoyage et de destruction

Élimination des déchets LOG, PUI, fournisseur

Si traité par l’HAD (sinon traité par le prestataire sur demande, retrait au domicile ou à l’HAD)

Destruction sécurisée (rarement par l’HAD)

Historique des opérations, traçabilité


.


Suivi de la traçabilité LOG, PUI, fournisseur

Répond à des besoins de recherche d’origine externe (ex : pharmaco ou matério vigilance) ou interne (perte, erreur…)

Permet de retrouver l’origine et la destination d’un produit en fonction de son identifiant et de son numéro de lot (pour les produits suivis en lot ou individuellement)

Résultats de recherche (listes avec produit / fournisseurs / patients séjours / intervenant)

Gestion des matériels appartenant aux patients

IC, IDE Clés, lit médicalisé…

Enregistrement initial, suivi des affectations pendant le séjour (affecté au domicile ou à un intervenant), suivi des incidents éventuels

Historique d’affectation

Évaluation des fournisseurs

LOG, PUI, DIR Évaluation périodique multicritères (délais de livraison, non-conformités ou évènements indésirables, relation commerciale…)

Notation fournisseurs

A1.9 Gestion administrative et financière

Finalité Planifier et mettre à disposition les ressources financières nécessaires au fonctionnement de l’HAD, et réaliser les opérations administratives et comptables conformément aux engagements et à la réglementation

Champ (application) Recouvre la gestion budgétaire, les règlements fournisseurs (y compris soignants libéraux), la paie, la comptabilité générale et analytique

Couvre aussi la gestion de trésorerie, non détaillée ici

Critères d’efficacité Respect du budget

Délais de recouvrement

Délais de règlement des fournisseurs

Réclamations des fournisseurs

Indus (règlements à la charge de l’HAD mais pris par l’assurance maladie)


Prévisions d’activité, projets, budget N-1

HAD, tutelle Budget N (EPRD), prévisionnel et réalisé à date

HAD

Factures et feuilles de soins

PS, ES, autres fournisseurs Règlements et avoirs Libéraux, officines, ES, autres fournisseurs

Contrats de travail, convention collective

HAD Paie du personnel Personnel

Éléments variables de rémunération

HAD (réalisation des soins, coordination)

Solde des comptes (comptabilité générale et analytique)

HAD

Réclamations et anomalies

Fournisseurs, caisses (indus)

Déclarations, résultats, rapports annuels

HAD, administrations

Flux de règlement Caisses (NOEMIE)


.


Élaboration du budget DIR, ADM Budget ou EPRD

Suivi du budget ADM Basé sur engagements, recettes, dépenses

Situation budgétaire et comptable

Enregistrement des factures fournisseurs

ADM, PS, ES, autres fournisseurs

Par flux dématérialisé, par saisie à la source (par le prestataire ou le fournisseur), ou par saisie à l’HAD

Factures enregistrées à l’HAD

Contrôle et règlement des factures et demandes d’honoraires

ADM, SEC Nécessite un rapprochement avec les contrats et tarifs, les soins réalisés, les livraisons de produits et matériels

Répartition entre forfait (non facturable caisses) et hors forfait (hors GHT, molécules onéreuses)

Il est souvent réalisé une pré facturation pour contrôle par le PS ou le fournisseur avant règlement

Chèque ou ordre de virement, demandes d’avoir, écritures comptables et imputations analytiques

Suivi du recouvrement et traitement des avoirs

ADM Traitement des retours NOEMIE et surveillance du recouvrement des factures de séjours (AMO, AMC, autres)

Imputation des règlements et demandes d’avoirs reçus des caisses et autres organismes

Écritures comptables et analytiques

Traitement des indus ADM, Caisses Régularisation auprès du professionnel (règlement) et de la caisse (avoir)

Règlements, avoirs, écritures comptables et analytiques

Paie du personnel ADM, cabinet externe

S’appuie sur les contrats de travail, le planning réalisé (via des entrées variables de paie), et sur la convention collective et les statuts de la Fonction Publique Hospitalière

Bulletins de salaires, ordres de virement, écritures comptables et imputations analytiques

Tenue de la comptabilité et des autres obligations fiscales et sociales

ADM, cabinet externe

Immobilisations, frais généraux, OD, déclarations fiscales et sociales…

Déclarations, règlements, écritures comptables

Contrôles internes et externes

DIR, tutelles, administrations, commissariat aux comptes

Dont contrôle de la facturation des séjours

Rapports, régularisations


.

A1.10 Gestion de la connaissance, de la qualité et des risques

Finalité Capitaliser et diffuser la connaissance nécessaire au fonctionnement de l’HAD, prévenir les dysfonctionnements et les maîtriser quand ils surviennent, mesurer et améliorer l’efficacité des processus au regard des exigences de qualité et de sécurité

Champ (application) « Connaissance » : informations (livret thérapeutique, nomenclature de soins, thésaurus …) et pratiques (protocoles, procédures…) applicables dans les processus de prise en charge des patients, et mesures issues de ces processus (indicateurs, évaluations, bilans…)

Dysfonctionnements et risques traités par ce processus : réclamation patient ou famille, événement indésirable (iatrogénie, infection, chute…) ou risque d’évènement, alerte concernant des vigilances réglementées, erreur ou risque d’erreur d’identification patient (identito vigilance), non respect d’une procédure ou d’un protocole, non respect des exigences réglementaires et des autorisations, risque de non conformité aux obligations en matière de sécurité des installations (électricité, incendie, environnement…)

La prévention des risques majeurs est rattachée au processus de management

Critères d’efficacité Indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IPAQH et COMPAQH applicables à l’HAD)

Nombre ou ratios d’événements indésirables

Nombre et délai de réalisation des actions d’amélioration


Événements indésirables ou alertes

Intervenants internes et externes

Procédures internes, consignes et protocoles de soin, modèles de documents

Intervenants internes et externes

Alertes externes Fournisseurs ou AFSSAPS ; pharmaco vigilance, matério vigilance…

Rapports d’analyse et de suivi des dysfonctionnements de tout type

HAD, intervenants internes et externes concernés

Réglementation, autorisations, référentiels de pratiques

Tutelles, HAS Indicateurs de qualité et de sécurité

Tous processus

Évolutions de référentiels de base (codifications)

Services HAD et partenaires externes, réglementation

Rapports d’audit, d’auto évaluation et de certification

HAD, HAS

Rapport d’enquêtes de satisfaction patients

HAD

Plans d’actions d’amélioration

HAD

Référentiels à jour et connus

HAD


.


Gestion des documents applicables

QUA et toutes fonctions HAD

Les documents applicables (dont procédures et protocoles, modèles de courriers ou de grilles…) concrétisent la capitalisation des bonnes pratiques et des règles internes

Demande des règles d’élaboration (de la rédaction à l’approbation), de classement, de diffusion, d’actualisation, avec la traçabilité associée (ex : le fait que les professionnels concernés ont pris connaissance)

Documents et modèles applicables connus et mis à disposition des acteurs concernés

Gestion des référentiels métier applicables

QUA et toutes fonctions HAD

Instances HAD (COMEDIMS, CME)

Personnalisation et publication de ces référentiels et des règles d’application

Concerne le livret thérapeutique, en lien avec le COMEDIMS, et d’autres référentiels ou thésaurus nécessitant des règles d’application : actes et soins (NGAP ou nomenclature interne de soins), pathologies et diagnostics (CIM10), annuaire des professionnels de santé, bases de connaissance externe (ex : banque de médicaments)

Bases de connaissance et référentiels à jour, connus et mis à disposition

Gestion des événements indésirables et alertes (vigilances réglementées)

QUA, HAD, externe (OFF, fournisseur, AFSSAPS…)

Recueil et déclaration interne, analyse, déclaration externe éventuelle, traitement immédiat, action de fond

Fiches d’événements indésirables

Plans d’actions d’amélioration

Gestion des erreurs d’identités patients (identito vigilance)

QUA, INF, DIM ou TIM

Mise en place de contrôles, repérage et traitement des erreurs ou risques (homonymes, changements de noms…)

Origine à la fois interne (pré admissions, évènements patient) et externe (validation ou réconciliation d’identités dans le cadre d’échanges avec des partenaires)

IPP unique

Gestion des plaintes et réclamations, et autres dysfonctionnements

QUA, patient et familles, fonctions HAD, CRUQPC

Recueil et déclaration interne, analyse, déclaration externe éventuelle, traitement immédiat, action de fond

Fiches de dysfonctionnement

Plans d’actions

Enquêtes de satisfaction QUA, patients Recueil de la satisfaction (questionnaires de sortie ou autre), analyse, plan d’actions

Rapports d’analyse

Plans d’actions

Audit interne, contrôle interne et auto évaluation

QUA et les fonctions HAD

En fonction de règles internes (objet, fréquence, méthode…)

Vise à contrôler le respect des référentiels internes et externes et à identifier les risques

Rapports d’audit et d’auto évaluation

Plans d’actions

Évaluation des pratiques professionnelles

QUA, MC, IDE, IC, CS

Choix de thèmes, diagnostics et plans d’actions, suivi d’efficacité

Rapports d’EPP

Plans d’actions


.


Élaboration des indicateurs de pilotage de la qualité

QUA et fonctions HAD

Exploitation et mise en forme des données issues de l’activité, des contrôles et évaluations (indicateurs type IPQH ou COMPAQH)

Tableaux de bord qualité

Pilotage de la certification DIR, QUA, HAS De l’auto évaluation à la réception du rapport de certification

Rapport de certification

Plans d’actions

Suivi de la conformité DIR, QUA Visites de conformité des installations (échéancier, suivi des constats)

Rapports de conformité

Plans d’actions

A1.11 Gestion du système d’information

Finalité Planifier et mettre à disposition les moyens de communication et de gestion de l’information de la structure d’HAD, et en assurer le bon fonctionnement opérationnel en respectant les exigences de sécurité et de confidentialité

Champ (application) Périmètre du SI : logiciels (progiciels, développements spécifiques), données (données de référence et données liées à l’activité), interfaces entre applications, matériels informatiques (serveurs, postes de travail, assistants personnels, périphériques) et réseau (câblage, équipements), téléphonie (autocomm, postes fixes et mobiles), services de communication (voix, internet, messagerie, échanges de données), autres services (abonnements à des bases de données….).

La gestion des référentiels codifiés (CCAM, CIM10, annuaires de professionnels…) est rattachée au processus Connaissance, Qualité Risques, hormis le volet technique (mise à disposition des données).

Le processus couvre la planification du SI, la mise en œuvre du SI et la gestion opérationnelle du SI incluant la sécurisation de l’information et la gestion des référentiels de base (codifications)

Critères d’efficacité Disponibilité du SI (applications et services)

Respect des délais et budgets des projets

Nombre, gravité et délai de résolution des incidents

Niveau de satisfaction interne vis-à-vis du SI et du support technique


Prévisions d’activité, directives, projets

Direction HAD Projet de SI Direction HAD

Besoins d’évolutions, projets

Touts services de l’HAD Budget SI demandé Gestion administrative et financière

Incidents et demandes Utilisateurs internes et externes

Documents de projet (études, cahiers des charges…)

Flux d’information Partenaires externes SI opérationnel et sécurisé Utilisateurs internes et externes

Flux d’information Partenaires externes

Données de base à jour Utilisateurs internes et externes


.


Élaborer le plan informatique ou projet de SI

INF Plan pluriannuel intégré au projet d’établissement (projet de SI)

Plan annuel lié au budget avec portefeuille évolutif de projets

Réalisés en concertation avec les autres services de l’HAD

Projet de SI et plan annuel

Budget SI annuel

Conduire les projets liés au SI

INF, autres services de l’HAD, fournisseurs

De l’étude à la mise en production.

Concerne des applications ou de l’infrastructure technique

Études, rapports, nouvelles applications ou évolutions du SI opérationnelles

Administrer les données de base

INF, autres services de l’HAD, fournisseurs

Couvre à la fois les paramétrages applicatifs et les référentiels externes de type CCAM, CIM10, T2A, annuaire de professionnels, banque de médicaments…

L’administration revêt un volet technique (faire évoluer les données de manière contrôlée) et un volet métier (analyser les impacts et définir les règles d’utilisation) ; ce dernier volet est rattaché au processus Connaissance, Qualité Risques

Données de base à jour et cohérentes avec le SI

Gérer les postes de travail INF, fournisseurs Concerne la téléphonie et l’informatique, y compris l’équipement au domicile des patients

Couvre l’affectation, l’installation, le support, le traitement des incidents

Postes de travail disponibles selon les besoins

Gérer les environnements INF Mettre en place et gérer les environnements de test, de formation, de production, avec des facilités de recopie d’un environnement à l’autre

Environnements disponibles selon les besoins

Exploiter le SI de production

INF, fournisseurs Mettre en production les applications et évolutions, sécuriser (accès, sauvegardes…), surveiller le bon fonctionnement (systèmes, réseau, applications, flux) et traiter les incidents, optimiser les ressources

SI opérationnel

Gérer la sécurité de l’information et la confidentialité

INF, autres services HAD

Applique une politique de sécurité définie par la direction

Attribution des cartes CPS et CPE, des mots de passe, des profils d’habilitation et des codes d’accès internes et externes

Mise en place des mesures de sécurité dans le SI, incluant les postes de travail

Information sécurisée

Assister les utilisateurs INF, fournisseurs Répondre aux demandes d’assistance ou d’information, régler les incidents utilisateurs

SI opérationnel


.

A1.12 Management

Finalité Donner un cadre de management à la structure d’HAD (politique, objectifs, directives, partenariats, grands projets) et animer son développement et son amélioration continue à partir de l’analyse des résultats

Champ (application) Comporte un volet interne (vers les équipes et les instances de l’HAD) et externe (vers les partenaires et la tutelle).

Critères d’efficacité Respect des objectifs opérationnels (activité, développement, économiques, qualité, performance...)

Notoriété de la structure d’HAD auprès des ES et de la tutelle


Contexte et environnement, politiques nationales et régionales (SROS…)

HAD, extérieur, tutelles Politiques et directives HAD (tous processus et acteurs)

Réglementation Externe (sanitaire, statutaire, juridique et sociale…)

Projet d’établissement (avec projet médical, projet de soins, projet de SI…)

HAD et tutelles

Sollicitations internes et externes

HAD, extérieur, tutelles CPOM HAD et tutelles

Calendrier de réunion des instances

HAD Contrats et conventions ES, EHPAD, réseaux, syndicats de PS

Demandes d’autorisations ARH

Prévisions d’activité, objectifs opérationnels

HAD (EPRD, fonctions, individus)

Analyse de l’activité, suivi des objectifs et des projets

HAD

Règlement intérieur, fiches de poste

HAD

Fonctionnement des instances (ordres du jour et PV)

HAD, extérieur


Définir la stratégie de l’établissement

DIR et responsables HAD

Conseil exécutif (EPS)

Élaboration d’un projet d’établissement pluriannuel avec volets médical, soins, SI, RH…

Projet d’établissement

Contractualiser avec la tutelle

DIR et ARH Négociation du CPOM en lien avec le projet d’établissement et le projet médical de territoire

CPOM

Développer l’activité et les partenariats

DIR Présence dans les établissements de santé et auprès des partenaires (EHPAD, réseaux…)

Création d’antennes

Mise en place de conventions

Dépôt de demandes d’autorisations

Projets

Conventions

Demandes d’autorisation


.


Définir l’organisation interne

DIR Définition de l’organisation et des rôles et missions

Règlement intérieur, fiches de poste, cadre d’emplois, délégations

Définir et piloter les objectifs opérationnels


Exercice généralement annuel avec recalage semestriel

Cadrage budgétaire

Objectifs par service ou fonction

Prévention des risques majeurs

DIR, QUA, tutelles Analyse des risques et mise en place de mesures préventives : plan de continuité d’activité (PCA), plan blanc, dispositif de gestion de crise, participation aux dispositifs régionaux ou locaux

Cartographie des risques

Plans de prévention

Analyser l’activité et les résultats

DIR, CG, responsables

Analyse issue des données d’activité (PMSI, charges en soin, comptabilité analytique, ENCC…) sur plusieurs axes : géographique, pathologie, type de prise en charge, séjour, poste de coût, année

Analyse des indicateurs qualité et performance

Tableaux de bord, rapports

Conduire les projets de la structure et piloter l’amélioration


Suivi du projet d’établissement

Suivi des projets opérationnels et des plans d’amélioration (objectifs, moyens, phasage)

Portefeuilles de projets et de plans d’actions

Suivis de projets

Bilans de projet

Animer le fonctionnement de la structure et les instances


CA, CME, COMEDIMS, CLIN, CLUD, CRUQPC, CHSCT, CTE, CE…

NB : certaines instances pourraient être rattachées à d’autres processus

Ordres du jour, PV, suivi de décisions

Faire connaître la structure

DIR Actions de communication et de représentation auprès des PS, ES, réseaux, tutelle…

Supports, événements

A1.13 Détail des flux

Acteur externe Flux entrants ( �� HAD) Flux sortants (HAD ��)

En amont (pré admission)

Médecin / établissement demandeur

Demande d'admission

Prescription d’HAD

Synthèse du dossier médical (motifs, diagnostics, antécédents, actes, traitements, prescription de sortie) et administratif (identifiant, n° SS), risques à suivre (hémovigilance et infectiovigilance)

Projet thérapeutique proposé par le demandeur

Courrier d’accord / refus d’admission

Projet thérapeutique validé par le MC (médecin coordonnateur), le MT (traitant) et le MH (hospitalier si prescripteur)


.


Médecin traitant Accord d’entrée

Synthèse du dossier médical et administratif

Courrier (information / demande d’accord)

Projet thérapeutique validé MC MT MH

Paramédicaux libéraux (IDE, kiné…)

Accord d’entrée ou Lettre de mission signée

Courrier (information / demande d’accord ou lettre de mission) avec plan de soin prévisionnel

Officines, laboratoires, prestataires de service (matériels)

(convention ou accord cadre ; pas de flux associé au séjour)

Courrier (information d’entrée)

Organismes payeurs Recueil par l’HAD des informations administratives à jour (droits sociaux)

Dossier patient partagé Synthèse du dossier partagé (alimenté par établissements, professionnels, réseaux…)

Demande d’identifiant régional (ou national à terme)

Demande de dossier patient

Pendant le séjour

Médecin demandeur, correspondants et services concernés par le séjour

Comptes-rendus de visite (actes, diagnostics, observations)

Prescriptions médicales

Fiche de liaison (infirmier) + courrier (médical) en retour de consultation / examen externe

Comptes-rendus et résultats à chaque évènement important

Projet thérapeutique mis à jour

Fiche de liaison (infirmier) + courrier (médical) pour consultation / acte externe

Fiche ou liste SAMU (patients présents, motif d’hospitalisation…)

Médecin traitant Comptes-rendus de visite (actes, diagnostics, observations)

Prescriptions médicales

Feuilles de soins

Comptes-rendus et résultats à chaque évènement important

Projet thérapeutique mis à jour

Règlements

Paramédicaux libéraux (IDE, kiné…)

Comptes-rendus de visites, bilans (actes, observations, transmissions)

Demandes de réapprovisionnement depuis le domicile

Feuilles de soin

Plan de soins mis à jour

Règlements

Officines Avis pharmaceutique (compte-rendu analyse)

Délivrance (compte-rendu)

Fiche traitement accompagnant le pilulier (rarement)

Compte-rendu de suivi d’alerte (pharmaco vigilance)

Feuilles de soins

Prescriptions de médicaments

Avec plan de traitement (rarement)

Règlements

Laboratoires, imagerie Résultats d’examen (CR + données ou image)

Feuilles de soins

Prescriptions d’examen + courrier explicatif et données complémentaires

Règlements

EHPAD

(patient en EHPAD)

Protocole personnalisé de soin (co rédigé)

Protocole personnalisé de soin (co rédigé)


.


Fournisseurs hors soin Tarifs

Bons de livraison

Compte-rendu de suivi d’alerte (matério vigilance)

Factures

Commandes

Règlements

AFSSAPS Alertes (pharmaco et matério vigilance) Compte-rendu de suivi d’alerte (pharmaco et matérioviligance)

Déclaration d’événement indésirable (idem)

Organismes payeurs (AMO et AMC)

Retours de facturation (anomalies, règlements)

Factures

ATIH, ARH Données T2A

Patient Demandes, messages

Constantes (liées à une pathologie ou un appareil de mesure)

Réponses, information

En aval (sortie)

Médecin traitant, correspondants, établissement demandeur


Paramédicaux libéraux et autres intervenants (officines, fournisseurs…)

Information de sortie du patient

Établissement de santé concerné, EHPAD, SSIAD

Synthèse dossier pour continuité de prise en charge du patient (fiche de liaison, compte-rendu de séjour)

Dossier patient partagé Synthèse du séjour du patient en HAD

Annexe 2 Annexe 2 Annexe 2 Annexe 2 ---- GlossaireGlossaireGlossaireGlossaire

A2.1 Acteurs et rôles dans les processus

Fonction Commentaires

ADM Administration Équipe administrative

AS Aide soignante Salariée de l’HAD


.


ASOC Assistante sociale Salariée de l’HAD

Le service social évalue les possibilités du réseau familial et social afin de garantir les conditions les plus adaptées du retour à domicile. L’assistance sociale réévalue périodiquement les besoins d’aides supplémentaires (aide ménagère, travailleuse familiale, repas à domicile, garde à domicile...) inscrit dans le protocole (ou plan) de soins

CG Contrôle de gestion En général le cadre administratif ou la direction

CS Cadre de santé Salarié de l’HAD

Assure la coordination des interventions des personnels non médicaux, en appui du médecin coordonnateur (Code de la santé publique)

DIM TIM

Médecin DIM / Technicien TIM

En général le ou l’un des médecins coordonnateurs

DIR Direction de l’HAD

ES Etablissement de santé Établissement de « court séjour » (MCO Médecine Chirurgie Obstétrique) ou de « moyen séjour » (SSR Soins de suite et Réadaptation)

HAD Tout acteur de l’HAD

IC Infirmier (ère) coordonnateur (trice)

Salariée de l’HAD

Chargée des plannings et des communications entre soignants, patients, ES et PS

IDE Infirmière Salarié(e) ou libéral(e)

Met en œuvre le protocole (ou plan) de soins au chevet du patient et communique les éléments utiles à dans la prise en charge du patient au travers du dossier de soins. Participe à l’élaboration du protocole (plan) de soin et à sa réévaluation.

INF Service ou référent informatique

LAB Laboratoire de ville (analyses)

LOG Logistique Équipe chargée des stocks, livraisons, transports, et souvent des achats et commandes

MC Médecin coordonnateur Salarié de l’HAD ou mis à disposition par convention avec un ES

Organise le fonctionnement médical de la structure, dans le respect des règles professionnelles et déontologiques en vigueur. Il veille notamment à l'adéquation et à la permanence des prestations fournies aux besoins des patients et à la bonne transmission des dossiers médicaux et de soins nécessaires à la continuité des soins (Code de la santé publique)

Il est responsable de la prise en charge globale du patient

MH Médecin hospitalier Le médecin hospitalier peut avoir deux rôles distincts :

1) en tant que prescripteur de l’HAD, un rôle de soins personnalisés aux malades dont il a la charge. Dans ce cadre,

- il transmet au médecin coordonnateur du service d'HAD et au médecin traitant les informations médicales concernant son patient,

- il élabore le projet thérapeutique en lien avec l'équipe de l'HAD,

- il s'engage à suivre le patient au niveau hospitalier et à le ré-hospitaliser si nécessaire.

2) un rôle d'expert pour certaines pathologies dont les traitements complexes sont fréquents en HAD, comme la cancérologie, la cardiologie et la neurologie, etc.

Circulaire 30/05/2000


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MT Médecin traitant Qu’il soit ou non le prescripteur, le médecin traitant est le pivot dans l’organisation d’une HAD. Il est responsable de la prise en charge du patient pour lequel il dispense des soins de façon périodique. Il assure le suivi médical, la surveillance des soins lors de ses visites. A cette occasion, il adapte si nécessaire les traitements et peut faire intervenir un médecin spécialiste après recueil de l’avis du médecin coordonnateur ou, en cas d’empêchement, information de ce dernier. Il est responsable de son diagnostic et de ses prescriptions. Il est le garant avec le médecin coordonnateur, du début à la fin de la prise en charge, de la qualité de l’information concernant le malade, de son état de santé et de son traitement.


OFF Officine ou pharmacien d’officine

PS Professionnel de santé

PSY Psychologue Salarié ou extérieur.

L’accompagnement psychosocial durant l’hospitalisation à domicile peut concerner aussi bien le malade que sa famille et ses aidants, tout particulièrement pour éviter l’épuisement de ses derniers et la ré hospitalisation des malades.


PUI PUI ou pharmacien de PUI

QUA Qualiticien, cellule qualité

RH Ressources humaines

SEC Secrétariat

A2.2 Définitions

Dossier patient : voir la structure et le contenu recommandés en annexe 3.

Projet thérapeutique : définit les objectifs médicaux et paramédicaux qui président à la prise en charge de la ou des pathologies du patient. Il se présente sous une forme textuelle, non codifiée.

Exemples : 1) antibiothérapie par injection jusqu’au passage à un traitement per os ; 2) soins palliatifs avec prise en charge de la douleur complété par un accompagnement psychologique et social de l’entourage.

Extraits de la réglementation :

« Le patient est admis en HAD sur la base d'un projet thérapeutique qui formalise l'ensemble des soins cliniques, psychologiques et sociaux que son état nécessite. Ce projet est élaboré conjointement par le médecin coordonnateur avec l'équipe soignante du service d'HAD et par le médecin prescripteur de l’HAD pour l'admission du patient. Il sera actualisé durant le séjour et au moment de la sortie par le médecin traitant en concertation avec le médecin coordonnateur et l'équipe soignante de l'HAD et, si nécessaire, le service social ». Circulaire de mai 2000

« Un projet thérapeutique est établi par l’équipe médicale et soignante pour chaque patient, en lien avec l’équipe hospitalière et/ou les professionnels libéraux. Il comprend toutes les dimensions de la prise en charge, médicale, sociale et psychologique. Ce projet est réévalué de façon régulière. L’accompagnement et le soutien de l’entourage du patient est également pris en compte » Circulaire de février 2004


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Plan de soins (dénommé dans les textes « protocole de soins ») : liste prévisionnelle de soins à réaliser pouvant inclure des actes et des traitements, prescrits ou non, associés à une fréquence et à des horaires.

Il se décline en « plan de traitement » (pour les prescriptions de médicaments) et en « diagramme de soins » (prescriptions paramédicales).

Le plan de soins décline le projet thérapeutique. Il est actualisé régulièrement en fonction de l’évolution du projet thérapeutique, des prescriptions médicales, et des retours d’informations de l’équipe soignante, du patient ou de la famille.

Le plan de soins est structuré autour d’une codification des actes et des médicaments.

Protocole : 1) document (« protocole documenté ») décrivant la méthode et/ou les pratiques à suivre pour la réalisation d’un soin (ex : pansement complexe) ou d’un ensemble de soins (ex : prise en charge de la douleur). Peut inclure des médicaments, des actes et des conditions d’application. 2) ensemble de prescriptions de traitements et de soins permettant une prescription groupée (« protocole de traitement » ou « protocole thérapeutique »)

Planning : consolidation de plages horaires (date, heure ou période : matin – midi – soir- nuit) sur une période donnée avec indication de l’activité et des acteurs concernés (patient, intervenant). Un planning peut être validé par acteur (planning patient, planning intervenant) et/ou par activité (planning de soins, planning d’astreinte)

Tournée : déclinaison du planning de soins au domicile sur une période (date début / date fin, jour, nuit, samedi…) et une zone géographique), et un intervenant ou un groupe d’intervenants salariés. La tournée définit un ordonnancement des visites optimisé en fonction de contraintes.

Définitions liées au circuit du médicament

Délivrance : « remise au malade ou à son représentant d’un produit demandé ou prescrit, sous réserve de l’observation des dispositions légales ».

Dispensation : « acte pharmaceutique au cours duquel le pharmacien délivre un produit, prescrit ou non, en l’accompagnant d’un contrôle de l’ordonnance ou de la demande, de la préparation éventuelle des prises et d’informations et conseils nécessaires au bon usage et au suivi du médicament (art. R 5015-48 CSP) ».

Source : Dictionnaire des sciences pharmaceutiques et biologiques / Académie nationale de pharmacie / sous la direction de Pierre Delaveau. Cité dans le Dossier de presse du Dossier pharmaceutique rédigé par l’Ordre National des Pharmaciens en mars 2008.

Administration : c’est le fait d’introduire (ou de faire prendre) un médicament dans l’organisme.

A2.3 Autres abréviations

AFSSAPS Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

AMC Assurance maladie complémentaire

AMO Assurance maladie obligatoire

ANAP 36 Agence Nationale pour l’Appui à la Performance hospitalière

ARH Agence Régionale d’Hospitalisation

36 ANAP : regroupement de la MEAH, de la MAINH et du GMSIH hors activité interopérabilité


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ARS Agence Régionale de Santé

ASIP 37 Agence des Systèmes d’Information de Santé Partagés

ATIH Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation

CPOM Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens

DCC Dossier communicant de cancérologie

DG Dotation globale

EHPA(D) Établissement d’hébergement pour personnes âgées (dépendantes)

EPS Établissement public de santé

FSE Feuille de soins électronique

GMSIH Groupement pour la Modernisation des SI Hospitaliers

HAS Haute Autorité de Santé

HCAAM Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie

HDJ Hôpital de jour

MCO Médecine Chirurgie Obstétrique (activité dite de « court séjour »)

OCT Organisme Concentrateur Technique

OQN Objectifs quantifiés nationaux

PUI Pharmacie à usage intérieur (pharmacie d’établissement)

SSIAD Service de soins infirmiers à domicile

SROS Schéma régional d’organisation sanitaire

Annexe 3Annexe 3Annexe 3Annexe 3 –––– Structure et cStructure et cStructure et cStructure et contenu du dossier patientontenu du dossier patientontenu du dossier patientontenu du dossier patient

Cette annexe propose une segmentation du dossier informatisé en volets et en décrit le contenu. Ce contenu est supposé être dématérialisé. Sont également précisés le contenu du dossier papier minimum au domicile ainsi que les documents devant être conservés au format papier.

Son contenu s’appuie sur le code de la santé publique, sur les recommandations HAS et sur les besoins propres à l’HAD. Il se limite aux informations applicables à l’HAD (ex : pas de dossier anesthésie ni de compte-rendu opératoire).

Dans chaque volet du dossier, les informations sont rattachées à un séjour sauf exception.

37 ASIP : regroupement du GIP DMP, du GIP CPS, et de l’activité interopérabilité du GMSIH


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Volet du dossier Obligations légales et réglementaires Recommandations HAS Compléments HAD

Dossier administratif et informations générales

Identification du patient (informations ayant permis d’identifier)

État civil

Nom et adresse

Couverture sociale : numéro d’immatriculation, caisse(s) d’affiliation

Personne de confiance

Personne à prévenir

Informations d’entrée : date et heure d’entrée, numéro de dossier, mode d’admission

Informations de sortie : date et heure de sortie, modalités de sortie (domicile, autres structures)

Consentement ou refus et autorisations de soins, décharge

Informations relatives à l’identification : carte d’identité, passeport carte de séjour pour vérification (doivent être présentés)

Informations permettant de fiabiliser l’identification : statut matrimonial, employeurs, coordonnées du médecin traitant

Traçabilité de l’identito-vigilance (constat et actions réalisées en cas de doute, de doublon…)

Identifiant interne HAD (IPP) et identifiant(s) externe(s), régional ou national (NIS à terme)

Composition de l’entourage du patient et personnes ressources au-delà de la personne à prévenir

Deux adresses : adresse administrative (domicile), adresse de soins (domicile, EHPAD, adresse de vacances ou d’un proche)

Caractéristiques du logement (adresse de soins) : confort, environnement, contraintes techniques ou logistiques

Indications particulières pour accès au domicile (clefs, code, consignes…)

Intervenants habituels du patient : spécialistes, IDE, officine, kiné… (qui peuvent être différents de ceux retenus pour la prise en charge)

Dossier médical

1) Informations recueillies au moment de l’admission

Demande du médecin à l’origine de l’hospitalisation

Motifs d’hospitalisation

Antécédents et facteurs de risque, allergie

Conclusions de l’évaluation clinique médicale initiale

Type de prise en charge prévu

Projet thérapeutique initial

Prescriptions d’entrée (traitements en cours)

Actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel

Choix du patient relatifs à la transmission des informations de santé et à l’accès aux informations

Copie des certificats médicaux

Examens complémentaires envisagés

Compte-rendu d’hospitalisation de l’établissement adresseur (le cas échéant)

Prescription d’HAD

Accord du médecin traitant

Notes personnelles visibles uniquement par leur auteur, non communicables et non imprimables


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2) Informations produites au cours du séjour

Suivi du projet thérapeutique (hebdomadaire)

Informations relatives à la prise en charge : état clinique examens biologiques et d’imagerie, soins reçus

Prescription médicales et éléments relatifs à leur exécution et aux examens complémentaires

Correspondances entre professionnels de santé

Consentement écrit pour des actes particuliers qui le nécessitent

Information sur la démarche médicale en cas de changement thérapeutique (information et consentement du patient, traçabilité bénéfice/ risque)

Traçabilité des vigilances : hémovigilance, pharmacovigilance, infectiovigilance

Comptes-rendus de consultations et examens externes

Suivi des transports

Pour les vigilances : distinguer les fiches d’événement indésirable et le dossier de gestion des risques


3) Informations produites à la sortie

Compte rendu de séjour, lettre de sortie et ordonnance de sortie

4) Informations données par un tiers qui doivent rester confidentielles et qui ne sont pas communicables

Ces informations ont un niveau supérieur de confidentialité (médecin coordonnateur seulement). Elles ne sont pas communicables à l’extérieur ni imprimables


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Dossier de soins ou paramédical

A scinder en dossier de soins infirmiers et sous-dossiers pour les autres professionnels de santé (kiné, ortho…)

Volet infirmier

Observations (initiales puis réactualisées en cours de séjour) : problèmes de santé, besoins du patient, paramètres de surveillance

Objectifs / actions / évaluation (transmissions ciblées)

Projet de soins (ou plan de soins) découlant du projet thérapeutique, et son suivi

Administration des médicaments en application d’une prescription médicale

Interventions de soins (compte-rendu des actes infirmiers)

Transmissions infirmières

Compte-rendu des actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention du médecin en cas d’urgence ou de détresse psychologique

Protocoles de traitements antalgiques et protocole de lutte contre la douleur individualisé préétablis par un médecin

Prise en charge de la douleur (prévention, soulagement, évaluation, actions mises en œuvre)

A la sortie, synthèse infirmière et fiche de liaison

Autres paramédicaux

Observations et actions de soin (compte-rendu)

Protocoles de soins spécifiques

Prescriptions anticipées et conduites à tenir

Traçabilité de la matério-vigilance (matériel invasif) avec identifiant ou numéro de lot

Suivi du risque infectieux (mise en isolement et levée de l’isolement)

Conventions ou lettres de mission avec les professionnels libéraux

Traçabilité de l’intervention de soin de la famille ou de l’entourage

Traçabilité de la modification des plans de soins



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Dossier social Pas d’obligation Les rapports d’un travailleur social font partie intégrante du dossier du patient s’ils ont été réalisés par un professionnel au sein d’une équipe dirigée par un médecin (c’est le cas de l’HAD)

Les informations sont accessibles aux autres professionnels si elles sont utiles à la prise en charge du patient

Conditions de vie (revenus, charges, contexte familial…)

Antécédent sociaux

Démarches entreprises : demande de budgets et montants attribués, demandes de prestations (ex aide ménagère), demandes de placement

Observations et comptes-rendus du travailleur social

Volet « privé » souhaitable, restreint au personnel social


Dossier psychologique

Pas d’obligation Même recommandations que pour le social

Volet « public » accessible aux professionnels de santé concernés par la prise en charge du patient : observations et comptes-rendus non confidentiels (suivi de la prise en charge psychologique)

Volet « privé » restreint au psychologue : diagnostics psychologiques, observations confidentielles


Dossier papier à laisser au domicile

Pas d’obligation

Numéro d’appel HAD (heures ouvrées, astreinte)

Copie des ordonnances

Fiche traitement (pour le patient)

Feuilles de transmission pour la famille et les auxiliaires de vie

Fiche de rendez vous

Fiche alimentation et hydratation

Protocoles anticipés

Documents conservés au format papier

Tous documents requérant la signature du patient : consentement du patient, autorisations, décharges

Projet thérapeutique cosigné par les médecins

Tout document reçu ou transmis au format papier (prescriptions, comptes-rendus…)

Archivage au siège de la structure


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Annexe 4Annexe 4Annexe 4Annexe 4 ---- RéglementationRéglementationRéglementationRéglementation

Les établissements d'HAD sont soumis à la réglementation générale des établissements de santé et au cadre législatif et réglementaire propre à l'HAD dont les principaux textes sont les suivants :

• circulaires DHOS DH/EO2/2000/295 du 30 mai 2000,

• compléments à la circulaire du 30 mai 200 (description des modes de prise en charge),

• circulaire DHOS/O/ n° 44 du 04 février 2004,

• circulaire DHOS/03/2006/506 du 1er décembre 2006, avec une annexe 2 sur les modes de tarification

• circulaire DHOS/03/DGAS/2C/2007/365 du 05 octobre 2007 relative aux modalités d'intervention des structures d'HAD en EHPAD.

Ces textes sont intégrés au Code de la Santé Publique (CSP) : Articles L6121-2, L6122-1, R6121-4, D6124-306, D6124-307, D6124-308, D6124-309, D6124-311.

En ce qui concerne le SI, la réglementation applicable aux établissements de santé encadre strictement la gestion de la sécurité de l’information, notamment au plan de la confidentialité et dans le cas de l’hébergement des données de santé par un tiers. Le référentiel de certification de l’HAS impose également certaines exigences.

A4.1 Sécurité et confidentialité

Les données de santé sont soumises aux dispositions de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 sur la protection des données à caractère personnel. Il en résulte deux obligations principales pour l’établissement de santé dès lors que le dossier patient est informatisé :

• Une déclaration à la CNIL (déclaration dite « complète ») ayant pour objet de décrire les finalités, les données utilisées, les fonctions, les caractéristiques techniques et les sécurités physiques et logiques des applications informatiques mises en œuvre.

• La mise en place d’une procédure d’information des patients concernant leurs droits d’accès, de rectification et d’opposition.

Le décret « confidentialité » du 15 mai 2007 crée deux nouvelles obligations pour la protection des données de santé à caractère personnel 38 :

• L’utilisation de la carte CPS à partir du 15 mai 2010 pour identifier et authentifier les professionnels de santé accédant aux informations médicales à caractère personnel ; cette obligation concerne directement les professionnels salariés de l’HAD, les professionnels libéraux et les médecins hospitaliers qui accèdent ou alimentent le dossier patient ;

• L’application des référentiels de sécurité qui seront publiés par un arrêté en cours d’élaboration ; le délai de mise en conformité est d’un an après la publication.

38 Voir l’analyse détaillée des impacts pour l’HAD dans la note N°2008_19 du 28 juillet 2008 de la FNEHAD


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L’utilisation de la carte CPS / CPE

Chaque carte permet à son porteur, grâce à des certificats électroniques embarqués, d'attester de son identité et de sa qualité de professionnel, de se faire reconnaître d'une application afin d'accéder à des informations dans le respect des droits liés à sa fonction, et de signer électroniquement les opérations qu'il effectue afin de les valider et de garantir la non-altération des données [source : GIP-CPS].

L’utilisation de la carte CPS / CPE concerne tous les salariés de l’HAD. Il existe plusieurs types de cartes.

• La Carte de Professionnel de Santé (CPS), destinée aux professionnels de santé dotés d'un ordre ou réglementés par le code de la santé publique, tels que médecins, pharmaciens, infirmier(e)s, masseur-kinésithérapeute…

• La Carte de Directeur d'Établissement (CDE) destinée aux directeurs d'établissement de santé n'appartenant pas à une profession à Ordre ou réglementée ; elle permet à son porteur ou au mandataire désigné par celui-ci de commander des cartes pour les professionnels salariés de la structure dont il a la responsabilité ;

• La Carte de Personnel d'Établissement (CPE), destinée aux salariés non professionnels de santé des établissements de santé, ainsi qu’aux professionnels de santé exerçant en structure libérale qui ne souhaitent pas utiliser leur carte CPS dans le cadre de l’HAD.

Les cartes sont nominatives et utilisées avec un code confidentiel connu du seul porteur de la carte. Les établissements peuvent toutefois commander des cartes CPE non nominatives, appelées « cartes de service », pour faciliter la gestion de leur parc de cartes et éviter toute rupture de service en cas de perte de cartes ou dans le cas d’un nouvel arrivant qui attend sa carte nominative.

Les référentiels de sécurité

Les référentiels à paraître vont imposer :

• La mise en œuvre d’une organisation, d’une politique et de procédures de protection de la confidentialité;

• La conformité des SI à une cinquantaine de règles, dans les domaines suivants :

− gestion du consentement du patient

− contrôle des accès aux données médicales et aux ressources critiques

− authentification des utilisateurs

− auditabilité

− transmission des données médicales sur un réseau ouvert

− exploitation du système

− documentation.

Voici quelques exemples de ces règles :

• une politique et des procédures doivent être formalisées pour autoriser l’accès aux informations et aux ressources du SI, et mises en application ;

• il doit exister un outil ou une fonction de gestion des droits d’accès, réservé aux personnes autorisées ;

• le système authentifie les utilisateurs avant tout accès à des informations médicales à caractère personnel ou des ressources critiques ;


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• le système permet de détecter l'inactivité des sessions ouvertes par les utilisateurs ; il permet de les fermer ou de les verrouiller automatiquement après un délai paramétrable ;

• lorsque l'authentification des utilisateurs est réalisée sur la base d'un mot de passe, le système supporte des dispositifs à même d’en assurer l'efficacité (exemples : longueur minimale, modification périodique…)

• les échanges de données médicales à caractère personnel sur internet ou sur tout autre réseau ouvert, sont chiffrés conformément à l’état de l’art ; le destinataire est authentifié ;

• si le système stocke des informations médicales à caractère personnel sur des dispositifs portables (ordinateur portable, clé USB, CD ou DVD, Smartphone, PDA …), ces informations doivent pouvoir être chiffrées ;

• s'il est connecté à internet ou à tout autre réseau ouvert, le système utilisé doit comporter des dispositifs de détection, de prévention et de neutralisation des codes malveillants (notamment les virus), conformes à l'état de l'art, et être configuré de façon à ne permettre que les services et protocoles réseaux strictement nécessaires.

A4.2 Hébergement des données de santé

La loi du 4 mars 2002 avait déjà prévu, dans la perspective du DMP, un encadrement juridique pour l’hébergement des données de santé à caractère personnel 39 basé sur l’agrément des hébergeurs et le consentement du patient.

Le décret du 4 janvier 2006, dit décret « hébergeur », a fixé les conditions de l’agrément en créant une procédure d’agrément appuyée par un contenu de dossier à fournir par l’hébergeur. L’agrément est délivré par le ministre de la santé après avis de la CNIL et d’un Comité d’agrément.

La loi du 30 janvier 2007 a suspendu la procédure d’agrément pendant deux ans à compter du 2 février 2007 - sauf lorsqu’il s’agit d’héberger des DMP - dans l’attente d’un référentiel de sécurité et d’interopérabilité des données prévu dans le décret. La procédure d’agrément a été réactivée en mars 2009 malgré l’absence de ce référentiel.

En cas d’hébergement des dossiers informatisés par un tiers, il convient d’appliquer les dispositions suivantes :

• dépôt d’un dossier de demande d’agrément40 par l’hébergeur auprès de la MISS (Mission pour l'informatisation du système de santé) au ministère de la santé ; la MISS fait office de guichet unique pour l’instruction de la demande vis-à-vis de la CNIL et du Comité d’agrément ;

• déclaration à la CNIL par l’hébergeur concernant les traitements mis en oeuvre sous sa responsabilité,

• déclaration à la CNIL de la part de l’HAD au titre de la loi Informatique et Libertés ; cette déclaration correspond à l’obligation rappelée au début du § A4.1 ;

• signature d’un contrat d’hébergement qui doit notamment prévoir :

− la description des prestations offertes

39 Les données de santé à caractère personnel sont constituées des données relatives aux seuls actes médicaux (acte préventif, de diagnostic ou de soins) qui auront été communiquées par des personnes dûment habilitées : les participants à l’acte médical - professionnels de santé, établissements de santé -, ou le patient concerné. 40 Les documents nécessaires à la constitution d’un dossier de demande d’agrément d’un hébergeur de données à caractère personnel sont téléchargeables depuis le site du DMP.


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− les modalités de gestion des habilitations d’accès

− la description des moyens de l’hébergeur

− des indicateurs de qualité et de performance

− des obligations en cas de modifications ou d’évolutions techniques dues à l’hébergeur

− des informations sur les sous-traitants avec un niveau de garantie équivalente à celui demandé à l’hébergeur

− des garanties contre toute défaillance de l’hébergeur

− des prestations de fin d’hébergement (réversibilité et résiliation) ;

• information des patients par l’HAD au sujet de leurs droits d’accès, de rectification et d’opposition.

Le consentement exprès du patient n’est en principe pas requis dans le cas de l’hébergement du SI par un tiers grâce à la dérogation introduite par la loi du 30 janvier 2007 : « Les professionnels et établissements de santé peuvent… utiliser leurs propres systèmes ou des systèmes appartenant à des hébergeurs agréés, sans le consentement exprès de la personne concernée dès lors que l’accès aux données détenues est limité au professionnel de santé ou à l’établissement de santé qui les a déposées, ainsi qu’à la personne concernée dans les conditions prévues par l’article L. 1111-7 » (c’est-à-dire le patient ou son ayant droit pour l’accès au dossier patient). Il est toutefois prudent d’obtenir le consentement du patient.

A4.3 Certification et SI

Le manuel de certification 2007 de l’HAS comporte plusieurs références applicables au SI :

• La référence 4 concernant la politique du système d’information (4a), la politique du dossier du patient (4b), et l’évaluation du SI (évoquée en 4c).

• La référence 18 concernant le SI : organisation du SI pour faciliter la prise en charge des patients (18a), identification fiable et unique du patient (18b), et sécurité du système d’information (18c).

• La référence 31a précise que les prescriptions informatiques sont à privilégier.

Le projet de manuel de certification 2010 , construit selon la logique « prévoir, mettre en œuvre, évaluer », regroupe les exigences liées au SI dans la référence 5a avec, pour « prévoir » : le schéma directeur du SI, et pour « mettre en œuvre » : le SI est une aide au processus de décision par les PS. D’autres références concernent le SI :

• 5b - Sécurité (« prévoir » : politique de sécurité ; « mettre en œuvre » : plan de reprise d’activité ; « évaluer »)

• 5c - Gestion documentaire

• 20.a – Prise en charge médicamenteuse (« Le projet d’informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégré au SIH est défini » et « L’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée »).

Annexe 5Annexe 5Annexe 5Annexe 5 ---- Normes et standardsNormes et standardsNormes et standardsNormes et standards

Cette annexe à caractère technique est destinée aux éditeurs et industriels.

Le tableau qui suit reprend les flux d’informations échangés avec l’extérieur de l’HAD aux différentes étapes de la prise en charge d’un patient et indique en regard les formats d’interopérabilité envisageables. Ces


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formats sont à considérés comme une alternative pour remplacer l’envoi d’une pièce jointe par messagerie sécurisée ou la saisie dans le SI-HAD.

Les dernières colonnes du tableau renvoient à des notions propres au vocabulaire IHE :

• Un profil est la spécification d’une solution couvrant un ensemble de cas d’usage, à l’aide d’acteurs et de transactions.

• La notion d’acteur correspond à une grande fonctionnalité interopérable d’un système.

• Une transaction est un jeu d’interactions homogènes entre deux Acteurs.

• Les profils de haut niveau sont les plus proches de l’application métier de l’utilisateur, ce sont pour la plupart des profils de contenu, c’est à dire des modèles de documents médicaux électroniques.

• Les profils sous-jacents assurent les couches inférieures qui contribuent au profil de haut niveau.

• CDA (clinical document architecture) est le standard international pour les documents médicaux électroniques ; il repose sur un format XML.

Ces notions sont expliquées dans le document du GMSIH : Aide à la rédaction du volet interopérabilité des cahiers des charges des établissements de santé - Point de situation IHE et HL7 2008 Version 1 du 28/11/2008.

Le tableau se limite volontairement aux profils IHE et aux standards disponibles à la date de parution du Livre Blanc. D'autres profils IHE sont en préparation. En particulier, le futur cadre technique d'interopérabilité du domaine Pharmacy d'IHE pourra apporter des profils susceptibles de soutenir les échanges entre l'établissement d'HAD et la pharmacie d'officine. De même le cadre technique Laboratory d'IHE va s'enrichir de profils d'échanges de demandes et résultats de biologie entre un établissement et un laboratoire privé, qui pourront alors remplacer avantageusement les messages au format Hprim Santé.

Il n’existe malheureusement pas de profils IHE pour chacun des flux rencontrés en HAD. Les profils existants permettent néanmoins de répondre à plusieurs besoins :

• Récupération d’une synthèse médicale de la part de l’établissement de santé adresseur ou du médecin traitant, sous réserve que leur SI le permette, via le profil "Referral Summary" du domaine PCC (Patient Care Coordination)

• Demande d’identifiant auprès d’une plate-forme, via le profil "Patient Demographics Query" du domaine ITI (infrastructure informatique, qui couvre les référentiels),

• Mise à disposition d’une synthèse en fin de séjour HAD auprès d’une plate-forme ou d’un établissement, via le profil « Discharge Summary » du domaine PCC.

• Échanges avec les laboratoires via les différents messages du standard Hprim Santé 2.2 et la messagerie Hprim Net (de la prescription au règlement de la facture), qui sont appelés à être remplacés dans le cadre d’IHE Laboratory.

Les autres formats renvoient tous à un échange de documents au format PDF provenant d’un scan ou d’une production bureautique, structurés en répertoires via le profil XDS.b (Cross Enterprise Document Sharing) qui permet de partager des documents en fournissant l’infrastructure de partage de documents électroniques et les mécanismes d’accès à ces documents Le profil XDS-b se trouve aujourd'hui présent sur certaines plateformes régionales ; il devrait être implémenté par le DMP.

La proposition autour de XDS-b repose sur l’hypothèse que les documents du séjour en HAD peuvent être stockés dans un répertoire de documents partagés auquel les différents acteurs pourraient accéder en fonctions de leur habilitation via le SI-HAD. Certains de ces documents peuvent être structurés avec le


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standard HL7 CDA (exemple : synthèse de dossier médical), d'autres se borneront dans un premier temps à un format non structuré comme PDF.

Ces propositions devront être approfondies avec les éditeurs et industriels dans le cadre d’un groupe de travail à mettre en place au sein de IHE France.


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Échange avec Sens Nature Mode

d'échange actuel // souhaité

Fonctions d’échange supportées par des profils IHE ou des standards

Profils IHE ou standards de haut niveau

Profil: Acteur Profils IHE ou standards sous-jacents

Profil: Acteur

En amont du séjour (demande et pré admission)

Médecin ou établissement demandeur

→ HAD Soumission demande d'admission et documents associés éventuels

Profil "Document-based Referral Request" (DRR) avec l'option "Request Referral", domaine ITI

DRR: Referral Dispatcher

Profil "Cross -Enterprise Document Sharing" (XDS-b), domaine ITI Message ORM de HL7 v2.5.1 Profil Consistent Time (CT)

→ HAD Prescription d'HAD Papier // saisie web ou messagerie sécurisée 41

document pdf, Profil "Scanned Documents" (XDS-SD), domaine ITI

XDS-SD: Content Consumer

XDS-b XDS-b: Document Consumer CT: Time Client

→ HAD Synthèse du dossier médical + projet thérapeutique proposé par le demandeur

Profil "Referral Summary", domaine PCC

Referral Summary: Content Consumer

HL7 CDA

HAD → Courrier d'accord ou refus d'admission (suite analyse demande)

Papier // messagerie sécurisée

document pdf (XDS-SD), ajouté au dossier d'admission en HAD

XDS-SD: Content Creator

XDS-b XDS-b: Document Source CT: Time Client

(échangé aussi avec médecin traitant)

HAD → Projet thérapeutique validé par MC, MT et MH (si prescripteur)

Médecin traitant

HAD → Courrier d'information, demande d'accord




→ HAD Courrier d'accord d'entrée Papier // messagerie sécurisée


XDS-b: Document Consumer CT: Time Client

→ HAD Synthèse du dossier médical et administratif du médecin traitant

Profil "Referral Summary", domaine PCC

Referral Summary: Content Consumer

HL7 CDA

41 Messagerie interpersonnelle sécurisée homologuée par le GIP CPS


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Échange avec Sens Nature Mode d'échange actuel // souhaité




Profil: Acteur

Paramédicaux libéraux (IDE, kiné …)



XDS-b: Document Source CT: Time Client

HAD → Plan de soins prévisionnel Papier // messagerie sécurisée


XDS-b

→ HAD Courrier d'accord d'entrée XDS-SD: Content Consumer

XDS-b: Document Consumer CT: Time Client

Officines, laboratoires, prestataires

→ HAD Courrier d'accord cadre ou convention

Papier et échange par la poste






Dossier patient partagé régional ou national

→ HAD Demande d'identifiant patient national ou régional

Web ou message selon les régions

Profil "Patient Demographics Query" (PDQ), domaine ITI, sauf si spécifications régionales (plateforme) ou nationales (DMP) imposées

PDQ : Patient Demographics Consumer

HL7 v2.5.1

→ HAD Consultation, importation du dossier partagé

Interrogation du dossier partagé et importation des contenus pertinents



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Profil: Acteur

Pendant le séjour en HAD

Médecin demandeur, méd. correspondants (dont MT) et services concernés par le séjour

→ HAD Comptes rendus de visite (actes, diag, observations), prescriptions médicales

Papier // saisie web ou messagerie sécurisée

document pdf (XDS-SD) , ajouté au dossier de séjour HAD



→ HAD fiche de liaison (infirmier) + courrier (médical) en retour de consultation ou examen externe

HAD → Comptes rendus et résultats à chaque événement important

HAD → fiche de liaison (infirmier) + courrier (médical) pour consultation / acte externe


document pdf (XDS-SD), ajouté au dossier de séjour HAD



HAD → Projet thérapeutique mis à jour

Médecin traitant

→ HAD Comptes rendus de visite (actes, diag, observations), prescriptions médicales

Papier // saisie web au domicile

document pdf (XDS-SD), ajouté au dossier de séjour HAD



→ HAD Feuilles d'honoraires ou saisie cabinet

B2 ?

HAD → Règlements Virements Retour NOEMIE ? Paramédicaux libéraux (IDE, kiné …)

→ HAD Comptes rendus de visite, bilans (actes, observations, transmissions)

Papier // saisie web au domicile

→ HAD Demandes de réapprovisionnement depuis le domicile

HAD → Plan de soins mis à jour document pdf (XDS-SD), ajouté au dossier de séjour HAD




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Profil: Acteur

→ HAD Feuilles d'honoraires Papier // saisie web au domicile

B2 ?

HAD → Règlements Virements Retour NOEMIE ? Officines HAD → Prescriptions de

médicaments et plan de traitements en cours

Remise manuelle // messagerie sécurisée ou flux

document pdf (XDS-SD) (évolution possible vers IHE Pharmacy dans les années à venir)


XDS-b: Document Source CT: Time Client

→ HAD Avis pharmaceutiques document pdf (XDS-SD) (évolution possible vers IHE Pharmacy dans les années à venir)


→ HAD Comptes rendus de délivrance

document HL7 CDA (format défini par le Dossier Pharmaceutique du CNOP)


→ HAD Fiche traitement accompagnant le pilulier

rien // messagerie sécurisée ou flux

document pdf (XDS-SD) (évolution possible vers IHE Pharmacy dans les années à venir)


→ HAD Comptes rendus de suivi d'alerte (pharmaco vigilance)

document pdf (XDS-SD)

→ HAD Feuilles de soins Papier // flux B2 via concentrateur

B2

HAD → Règlements Virements // retour NOEMIE

Retour NOEMIE

Laboratoires, imagerie

HAD → Prescriptions d'examens + courrier explicatif

Papier // messagerie sécurisée ou flux

Message ORM du standard Hprim Santé 2.2

Messagerie Hprim Net

→ HAD Résultats d'examens (CR + données et images)

Message ORU du standard Hprim Santé 2.2 + pièce jointe au format pdf

Messagerie Hprim Net Codification LOINC

→ HAD Feuilles de soins Papier // B2 Message FAC du standard Hprim Santé 2.2



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Profil: Acteur

HAD → Règlements Virements // retour NOEMIE

Message REG du standard Hprim Santé 2.2


EHPAD HAD → protocole personnalisé de

soins Papier // messagerie sécurisée

document pdf (XDS-SD) co-rédigé, tenu à jour dans le dossier de séjour HAD



Fournisseurs hors soins

HAD → Commandes Fax // fax ou messagerie

→ HAD Tarifs Papier // messagerie

→ HAD Comptes rendus de suivi d'alerte (matério vigilance)

Papier // messagerie

→ HAD Bons de livraisons Papier // messagerie ou saisie web

→ HAD Factures Papier // messagerie ou saisie web

HAD → Règlements Virements AFSSAPS → HAD Alertes (pharmaco et

matério vigilance)

HAD → Comptes rendus de suivi d'alerte (pharmaco et matério vigilance)

Outil Web et messagerie

HAD → Déclaration d'événement indésirable

Organismes payeurs (AMO, AMC)

HAD → Factures B2

→ HAD Retours de facturation (messages, anomalies, règlements)

NOEMIE

ATIH, ARH HAD → Données T2A & PMSI : Flux

mensuel vers l'ARH et ATIH Formats ATIH: RSFA, RAPSS,

FICHSUP HAD, FICHCOMP, ANO


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Profil: Acteur

→ HAD Données de retour Format MAT2A Patient → HAD Demandes d'information,

constantes liées à une pathologie ou à un appareil de mesure

Oral // + saisie web ou télésurveillance

HAD → Information, réponses Oral // + consultation web (messagerie)

En aval du séjour

Établissement de santé, EHPAD ou SSIAD concerné

HAD → Résumé de séjour, fiche de liaison

Papier // messagerie sécurisée ou flux

Profil "Discharge Summary", domaine PCC

Discharge Summary: Content Creator

HL7 CDA XDS-b: Document Source CT: Time Client

Dossier patient partagé régional ou national

HAD → Résumé de séjour Web ou message selon les régions

Profil "Discharge Summary", domaine PCC

Discharge Summary: Content Creator

HL7 CDA XDS-b: Document Source CT: Time Client

Tous intervenants médicaux et paramédicaux, prestataires

HAD → Courrier d'information de fin de séjour


document pdf (XDS-SD), ajouté au dossier de séjour en HAD




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Annexe 6Annexe 6Annexe 6Annexe 6 ---- Documents de référenceDocuments de référenceDocuments de référenceDocuments de référence

ATIH

• PMSI HAD et Guide méthodologique ENCC HAD (décembre 2008)

DHOS

• Rapport de novembre 2008 : « La place de la télémédecine dans l’organisation des soins »

GMSIH (voir http://www.gmsih.fr/fre/nos_publications)

• Guide méthodologique pour l’Alignement Stratégique du Système d’Information (janvier 2004)

• Étude de définition relative au système d’information pour la coordination des soins entre les réseaux de sante, la médecine de ville, le secteur médico-social et les établissements de santé (14/11/07)

• Informatisation du circuit du médicament et DMS : Guide méthodologique et scénario de migration (mars 2008)

• Étude sur l’existant et les besoins des SI de production de soins, et ses annexes sur la réglementation sous formes de fiches (décembre 2004)

• Étude de cadrage de la mutualisation des établissements de santé pour leurs systèmes d'information (novembre 2008)

• Sécurité des Systèmes d'Information des établissements de santé (juin 2004)

• Architecture fonctionnelle cible de la facturation dans les établissements de santé MCO publics et privés (octobre 2008)

• Point de situation IHE et HL7 2008 (28/11/2008)

• Étude relative à l’identification du patient (2002)

• Accompagnement à la rédaction de la politique d'identification des établissements de santé (2007), qui propose un guide méthodologique et des exemples de chartes et de procédures

HAS

• Dossier du patient : règlementation et recommandations (juin 2003)

• Manuel de certification 2007

• Manuel de certification 2010 (projet)


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Ouvrage édité par la FNEHAD

avec le soutien de la Société Générale


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40, rue du Fer à Moulin, 75015 Paris

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