lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ y. benmeddour.pdf ·...

19
Lithiase biliaire symptomatique chez la femme enceinte quand opérer ? Y.benmeddour, A.ourabah, FZ.dali youcef, C.younsi, M.mefoued, Z.imessaoudene Clinique Chirurgicale ̏A ̋ CHU Mustapha Alger

Upload: nguyenminh

Post on 14-Sep-2018

219 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

Lithiase biliaire symptomatique chez la femme enceinte

quand opérer ?

Y.benmeddour, A.ourabah, FZ.dali youcef, C.younsi, M.mefoued, Z.imessaoudene

Clinique Chirurgicale ̏A ̋

CHU Mustapha Alger

Page 2: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

Fréquence

Peu de données dans la littérature

□ 10 - 31% des femmes enceintes = sludge vésiculaire

□ Sludge → calculs chez une minorité de femmes enceintes

□ Prévalence lithiase biliaire : 2 - 6 %

□ LB : symptomatique: 0,5 à 2 %

compliquée: 0,05 à 0,8%

April M . J Gastrointest Surg 2015

Mc Kellar DP et al : Surg Gynecol Obstet 1992

Ko CW: Am J Gastroenterol 2006

Page 3: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

Lithogénèse

Grossesse = facteur de risque de lithiase

Grossesse Buffet C et al : emc hépatologie 7-047-A-10, 2008 Menees S et al : gastrointest. Endoscopy Clin. N. Am. 16 . 2006: 41-57

Modification Composition bile ↗ cholestérol ↘ acides biliaires

Modification Motricité vésiculaire ↗ volume vésicule ↘ contractilité vésic

Contenu Contenant

Progestérone Œstrogènes

Cristallisation Lithiase

Page 4: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

Explorations / Diagnostic

Quelle imagerie ?

□ échographie □ I R M sans injection * □ écho-endoscopie □ x

□ x

* Nagayama M et al. Radiographics 2002; 22: 563-80 * De Wilde JP et al . Progress in biophysics and molecular biology 2005; 87: 335-53

Pertinence

radiations

Page 5: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

L B symptomatique non compliquée

Crise inaugurale (colique hépatique) = traitement médical

quelque soit le terme de la grossesse

Risque de récidive : T1 = 30%

T2 = 70%

T3 = 54%

Antalgiques, Antispasmodiques Repos , arrêt de l’alimentation Tocolyse en cas de contractions

Page 6: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

Formes de la récidive

Exacerbation de la symptomatologie □ consultations fréquentes □ douleurs réfractaires (recours aux dérivés opiacés +++) □ détérioration de l’état général □ nécessité d’une alimentation parentérale □ nécessité d’hospitalisations répétées Complications: □ cholécystite: 9% □ pancréatite : 2% □ angiocholite : 2% Chirurgie envisagée si crises itératives et invalidantes

Page 7: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

Traitement médical vs chirurgie

Étude uni centrique USA : n= 81

Othman MO. Gastrointestinal endoscopy 2012

60% 12%

Attitude conservatrice = taux de récidives ↗↗

Page 8: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

Pourquoi la chirurgie ?

Elle expose à moins de complications foeto-maternelles

Étude multicentrique USA : n= 78 Erika J . Am J Surg 2004

Page 9: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

Quelle chirurgie ?

chirurgie classique = mortalité fœtale élevée ( prés de 100% à T1)

Date R.S. Am J Surg 2008

Page 10: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

Quelle chirurgie ?

Chirurgie laparoscopique = mortalité fœtale 0%

Date R.S. Am J Surg 2008

Page 11: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

Laparoscopie ˃ laparotomie DIMINUTION □ Accouchement prématuré (moins de manipulations utérines) □ Risque thromboembolique (reprise précoce de la marche) □ recours aux antalgiques (moins de douleurs post-opératoires) □ Complications infectieuses □ Durée d’hospitalisation

Pas de risque de morbidité fœto-maternelle surajouté

Azuar AS. Gynecol obstet fert 2009

Page 12: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

Laparoscopie chez la femme enceinte

Installation : T1 = décubitus dorsal

T2= décubitus latéral gauche

Pneumopéritone : T1= aiguille de Veress ou open

T2= open ++++

Pressions : < 12 mmHg compromis entre confort du chirurgien

et hypercapnie maternelle + diminution compression VCI

Coagulation bipolaire

Monitoring cardiaque fœtal

Page 13: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

La chirurgie : à quel moment ?

1er trimestre

Si récidive Cholécystectomie coelioscopique ̏sans hésitation ̋

Chirurgie

Traitement médical en 1ère intention

2ème trimestre

Si récidive Cholécystectomie coelioscopique Sous costale ˃ 24 S

3ème trimestre Cholécystectomie post partum Sauf urgence

Page 14: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

Cholécystite aigue

Traitement médical / 1ère intention

Absence d’amélioration

Cholécystectomie coelioscopique

Absence

d’amélioration

Cholécystectomie coelioscopique

˃ 24 S = sous costale

1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre

15 SA 28 SA

34 SA 38 SA 41 SA

Privilégier la grossesse

Si contractions Laisser faire

Privilégier L’accouchement

Tocolyse corticoïdes

Cholécystectomie Si

cholécystite grave

Déclenchement

Cholécystectomie Post partum

Cholécystectomie Si

cholécystite grave

Page 15: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

LVBP

Traitement endoscopique +++ (CPRE + SE)

nécessité de réaliser une cholangiographie = exposition du fœtus aux radiations

Mesures de radio-protections : ** □ tablier de plomb circulaire autour de l’abdomen de la mère □ réduire le temps de fluoroscopie et réglage au plus bas

< 5rad * Seuil

tératogène

*American college of Obstetricians and Gynecologists ** société européenne d’Endoscopie digestive ESGE

PA = 4,8%

Page 16: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

Traitement endoscopique

Précautions :

□ Centre expert

□ Proximité d’une maternité

□ Décision collégiale : gynéco +++

□ Sous anesthésie générale avec intubation

Indications :

□ T2 / T3

□ ictère obstructif +/- angiocholite

□ LVBP symptomatique non compliquée ( récidive )

□ pancréatite aigue lithiasique ( car risque de récidive > 50%)

Garcia-Cano J. Rev Esp Enferm Dig 2012

Page 17: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

Pancréatite aigue

1er trimestre TRT médical

+ Préparation à la chirurgie à T2

risque ABRT ++

Chirurgie selon la gravité de l’épisode initial ou la récidive précoce

TRT symptomatique + mise au repos du tube digestif

2ème trimestre

Chirurgie après régression clinique et

biologique

3ème trimestre Différer la chirurgie

au post-partum + ou – CPRE

prématurité ++

Aggravation sous TRT médical = chirurgie quelque soit l'âge de la grossesse

Nilallonga R . Cir Esp 2014 Eddy JJ; Obstet guneco 2008

Page 18: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

Conclusion

□ Chirurgie ˃ TRT conservateur

□ cholécystectomie coelioscopique souhaitable

à T2 ou en post partum

□ CPRE: indications habituelles

radio-protection++++

Page 19: Lithiase biliaire chez la femme enceinte quand opérersahgeed.com/upload/34_ Y. BENMEDDOUR.pdf · Fréquence Peu de données dans la littérature 10 - 31% des femmes enceintes = sludge

merci