LEXIQUECLIENTS

SANTÉ PRÉVOYANCE AUTONOMIE RETRAITE

AAccord collectif ou accord d’entreprise 3Accord de branche 3Accord National Inter-professionnel (ANI) 3Accord référendaire 3Adhérent 3Affection de longue durée (ALD) 3Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé(ACS) 3Appareillage 3Appel de cotisations ou avis d’échéance 3Assurance Maladie Complémentaire (AMC) 3Assurance Maladie Obligatoire (AMO) 3Auxiliaires médicaux 3Ayant droit 3

BBase de remboursement (BR) 4Basse vision 4Biologie médicale 4

CCarte vitale 4Catégories objectives (de personnel) 4Certificat de radiation 4Chambre particulière 4Chiropractie 4Chirurgie ambulatoire 4Chirurgie réfractive 4CMU 4Consultation médicale 4Contrat collectif 4Contrat collectif facultatif 5Contrat collectif obligatoire 5Contrat individuel 5Contrat responsable et solidaire 5Convention collective 5Conventionné / non conventionné avecl’assurance maladie obligatoire 5Conventionné avec un organisme d’assurancemaladie complémentaire 5Cotisation 5Cure thermale 6

DDécision Unilatérale de l’Employeur (DUE) 6Décompte 6Décret du 8 juillet 2014 6Décret du 9 janvier 2012 6Délai d’attente 6Demande de prise en charge par l’organismed’assurance maladie complémentaire 6Dépassement d’honoraires 6Dépenses réelles 6Devis 6Dispenses d’affiliation 6

EEnsemble du personnel 7Etablissement 7Etiopathie 7

FForfait «18 euros» 7Forfait journalier hospitalier 7Frais d’accompagnement 7Frais de séjour 7Frais réels 7Franchise médicale 8

GGarantie (proposée par les organismesd’assurance maladie complémentaire) 8Généralisation de la complémentaire santé 8

HHonoraires 8Hospitalisation 8

IIDCC 8Imagerie médicale 8Implantologie dentaire 8Inlays et onlays 8

LLentilles 8Lettre-clé 8Loi relative à la sécurisation de l’emploidu 14 juin 2013 8Lunettes 9

MMédecin conventionné de secteur et médecin conventionné de secteur 2 9Médecin correspondant 9Médecin en accès direct autorisé 9Médecin traitant 9Médicaments 9Médicaments génériques 10Mutualité Française 10

NNomenclature 10Non Vie 10

OObligation conventionnelle 10Organisme d’assurance maladie complémentaire 10Orthodontie 10Ostéopathie 10

PPanier de soins de santé (minima) 10Parcours de soins coordonnés 11Parodontologie 11Participation de l’employeur (à la cotisation) 11Participation forfaitaire de 1€ 11PMSS (plafond mensuel de la Sécurité sociale) 11Portabilité des droits 11Préavis de résiliation ou de radiation 11Prestation 11Prise en charge 11Prothèses auditives 11Prothèses dentaires 12

RRecommandation 12Reste à charge de l’assuré 12

SService médical rendu 12Soins de ville 12Soins dentaires 12Surcomplémentaire 12

TTarif de responsabilité 12Taux de remboursement de la sécurité sociale 12Télétransmission 13Ticket modérateur 13Tiers payant 13Transport 13

VVaccins 13Vie 13Visite médicale 13

A • Accord collectif ou accord d’entrepriseAccord conclu entre un employeur et une ou plusieurs organisations syndicales.

• Accord de brancheAccord conclu entre un ou plusieurs groupements d’entreprises appartenant à un même secteur d’activité et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives.En principe, un accord de branche ne s’impose qu’aux employeurs adhérant à l’une des organisations patronales signataires du texte. Mais l’accord peut néanmoins faire l’objet d’une extension par arrêté ministériel : on parle alors d’accord de branche étendu.

• Accord National Interprofessionnel (ANI)Accord portant sur les conditions de travail et les garanties sociales des salariés. Il est signé par les partenaires sociaux et les organisations patronales. L’ANI du 11 janvier 2013 signé par les partenaires sociaux a été conclu entre les principales organisations patronales (Medef, CGPME, UPA) et trois organisations syndicales (CFDT, CFTC, CFE-CGC). Afin de soutenir la compétitivité des entreprises et permettre la sécurisation de l’emploi, il prévoit un certain nombre de mesures à appliquer tant au côté des salariés que des entreprises. Cet accord a été transposé dans la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi.

• Accord référendaireRatification de la majorité des intéressés d’un projet d’accord proposé par le chef d’entreprise.

• AdhérentPersonne physique affiliée au titre d’un contrat individuel ou collectif (souscrit par l’établissement où elle exerce ou a exercé son activité professionnelle).

• Affection de longue durée (ALD)C’est une affection qui nécessite un suivi et des soins prolongés ouvrant droit dans certaines conditions à une prise en charge à 100 % (de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) par la sécurité sociale des dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette affection. Pour les soins sans rapport avec l’ALD, ce sont les taux de remboursement habituels qui sont pratiqués (exemple : 70% de la base de remboursement pour les honoraires).

• Aide à l’acquisition d’une complémentairesanté (ACS)

Dispositif destiné à faciliter l’acquisition, par les personnes à faible revenu, d’un contrat d’assurance complémentaire santé (grâce à une réduction du montant de la cotisation). Les bénéficiaires de cette aide sont dispensés de l’avance de frais. Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources n’excèdent pas de plus de 35% le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C). Elle est variable selon l’âge et la composition du foyer.

Il est possible de se renseigner sur l’ACS auprès de son organisme d’assurance maladie obligatoire ou complémentaire. Synonyme : Chèque-aide pour une complémentaire santé.

• AppareillageBiens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles... La plupart des complémentaires santé distinguent les équipements d’optique et les prothèses auditives du reste de l’appareillage. Synonyme : Dispositifs médicaux (DM).

• Appel de cotisations ou avis d’échéanceDocument émanant de votre mutuelle au terme duquel vous êtes informé du montant de votre cotisation et des modalités de règlement.

• Assurance Maladie Complémentaire (AMC)Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire. Synonymes : organisme d’assurance maladie complémentaire (OCAM), complémentaire santé, garanties

• Assurance Maladie Obligatoire (AMO)Régimes obligatoires couvrant tout ou une partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents. Synonymes : régimes obligatoires (de protection sociale) (RO), Sécurité sociale.

• Auxiliaires médicauxProfessionnels paramédicaux dont les actes sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire, à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues ... Synonymes : professionnel paramédical.

• Ayant droit • Ayant droit au sens de l’assurance maladie

obligatoire : Personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d’un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge...) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d’un an.

• Ayant droit au sens de l’assurance maladiecomplémentaire Personne qui bénéficie de l’assurance maladie complémentaire d’un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d’ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels. Synonyme : bénéficiaire.

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B • Base de remboursement (BR)Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :• Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués

par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession.

• Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.

• Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

• Basse visionUne personne affectée d’une basse vision est quelqu’un dont la déficience visuelle fonctionnelle est importante, même après traitement et/ou correction optique standard (l’acuité visuelle est inférieure à 3/10 à la perception lumineuse, ou le champ visuel résiduel inférieur à 10° du point de fixation). La basse vision est fréquemment causée par une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), mais peut être imputable à d’autres facteurs. Un examen oculaire approfondi par un ophtalmologiste est nécessaire pour diagnostiquer la cause de ce handicap.

• Biologie médicaleEnsemble des examens (prélèvements, analyses...), généralement réalisés par un laboratoire d’analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale est remboursée par l’assurance maladie obligatoire. Synonymes : examen de laboratoire, analyse médicale.

C • Carte vitaleCarte d’assurance maladie nationale française permettant de justifier les droits du titulaire de la carte ou de ses ayants-droit à la couverture par l’assurance maladie obligatoire des dépenses de santé.

• Catégories objectives (de personnel)Selon le décret du 8 juillet 2014, le régime doit couvrir l’ensemble des salariés ou une ou plusieurs catégories objectives couvrant une partie des salariés définie parmi cinq critères.

• Certificat de radiationUn certificat de radiation est une attestation de fin de contrat délivrée, sur simple demande écrite, par la mutuelle à laquelle vous étiez adhérent.

• Chambre particulièrePrestation proposée par les établissements de santé,

permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle. La chambre individuelle n’est jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune. Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

• ChiropractieLa chiropractie est une médecine manuelle proche de l’ostéopathie. La chiropractie est une méthode thérapeutique qui consiste à faire des massages au niveau de certaines parties du corps ou des manipulations autour de la colonne vertébrale. Considérée comme une «médecine douce», la chiropractie se concentre principalement sur les différentes interventions concernant le système nerveux ainsi que les autres parties du corps qui sont en bon état ou malades.

• Chirurgie ambulatoireChirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même. Synonyme : chirurgie de jour .

• Chirurgie réfractiveDifférentes techniques chirurgicales (notamment l’opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels. L’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance maladie complémentaire. Synonyme : opération de la vue, de la myopie, kératotomie radiaire. • CMU La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite. Celle-ci permet au bénéficiaire d’accéder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans dépense à sa charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources.Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l’assurance maladie obligatoire ou par un organisme d’assurance maladie complémentaire. Les personnes dont les ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) peuvent obtenir l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS).

• Consultation médicaleExamen d’un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, généralement effectué dans un cabinet médical.

• Contrat collectifContrat d’assurance maladie complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres). Synonyme : contrat groupe.

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• Contrat collectif facultatif Contrat vie / non vie vendu à une clientèle d’entreprises qui proposent la souscription facultative du contrat à l’ensemble des effectifs salariés.

• Contrat collectif obligatoire Contrat vie / non vie vendu à une clientèle d’entreprises qui imposent la souscription du contrat à l’ensemble des effectifs salariés. Ce contrat est mis en place par un acte juridique (DUE, Accord d’entreprise, ou Référendum) d’un régime de protection sociale complémentaire (santé, prévoyance, épargne, retraite). Il implique la participation de l’employeur et/ou CE ainsi que des avantages fiscaux et sociaux. L’adhésion au contrat est obligatoire sauf pour les salariés entrant dans les cas de dispenses d’affiliation.

• Contrat individuel Contrat vie / non vie vendu à une clientèle de particuliers. Un contrat peut contenir plusieurs produits/modules. Contrat responsable et solidaireLa très grande majorité des complémentaires santé sont «responsables et solidaires». Cette caractéristique vous sera toujours indiquée. La loi qualifie une complémentaire santé de «solidaire» lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une complémentaire santé de «responsable» lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de sa caisse d’assurance maladie). Les complémentaires santé «responsables» remboursent au minimum : • 30% du tarif des consultations du médecin traitant (ou

du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre du parcours de soins coordonnés,

• 30% du tarif des médicaments remboursables à 65% par

l’assurance maladie obligatoire (vignettes blanches), • 35% du tarif des examens de biologie médicale prescrits

par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il vous a orienté),

• le ticket modérateur d’au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation.

En revanche, elles ne remboursent pas : • les dépassements et majorations liés au non respect

du parcours de soins, • la participation forfaitaire de 1 € applicable aux

consultations et certains examens médicaux,• les franchises applicables sur les médicaments, les

actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicament).

• Convention collectiveConvention conclue entre un ou des groupements d’employeurs et un ou plusieurs organisations syndicales de salariés représentatives en vue de régler les conditions d’emploi des travailleurs et les garanties sociales qui y ont attachées.

• Conventionné / non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire

Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire. Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire. 1/ Professionnels de santé Les professionnels de santé sont dits «conventionnés» lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter. Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention. Toutefois, les médecins conventionnés de «secteur 2» sont autorisés à facturer avec «tact et mesure» des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C. Les professionnels de santé «non conventionnés» (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit «d’autorité», très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.

2/ Etablissements de santé Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire. Dans un établissement de santé privé non conventionné, les frais à la charge du patient sont plus importants. Voir également : secteur 1 / secteur 2Conventionné avec un organisme d’assurance maladie complémentaireLes organismes d’assurance maladie complémentaire peuvent passer des accords avec certains professionnels ou établissements de santé en vue de permettre à leurs assurés de bénéficier de certains services ou avantages : tiers-payant, prix négociés... Synonyme : Réseau de professionnels ou d’établissements, accord passé avec les professionnels ou les établissements.

• Cotisation Montant dû par l’assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par la mutuelle.

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• Cure thermaleSéjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections. Les cures thermales sont remboursées par l’assurance maladie obligatoire sous certaines conditions.

D • Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE)Engagement unilatéral pouvant être pris par l’employeur, notamment, pour mettre en place une couverture frais de santé.

• Décompte Document envoyé à l’adhérent, qui décrit le détail des prestations remboursées par la Mutuelle et les montants correspondants, sur une période donnée. • Décret du 9 janvier 2012Ce décret définit le caractère «collectif» et «obligatoire» que doit respecter le dispositif de protection sociale complémentaire mis en place au sein de l’entreprise pour bénéficier de l’exemption sociale au titre des contributions versées par les employeurs. Ses conditions d’application sont précisées par la circulaire du 25 septembre 2013.

• Décret du 8 juillet 2014Ce décret fixe le niveau minimal des garanties devant être proposées aux salariés dit le «panier de soins».

• Délai d’attente Période au cours de laquelle une garantie ne s’applique pas - ou de manière limitée - bien que l’assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription ou de l’adhésion à la complémentaire santé.Synonymes : délai ou clause de stage, délai de carence.

• Demande de prise en charge par l’organismed’assurance maladie complémentaire

Demande formulée auprès de l’organisme d’assurance maladie complémentaire, avant d’engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires...), permettant de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d’une dispense d’avance des frais. En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou l’établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l’assuré, sur la base d’un devis.

• Dépassement d’honoraires Part de la dépense de santé qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière. Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d’honoraires «avec tact et mesure», et en informer préalablement son patient. Tout ou partie des dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par les organismes complémentaires d’assurance maladie en fonction de la garantie souscrite. Synonymes : dépassements. Voir également : secteur 1 / secteur 2.

• Dépenses réellesMontant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé.

• Devis 1/ Document supportant les propositions commerciales

offertes par la mutuelle ou ses partenaires. 2/ Document présentant les soins ou prestations

proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation.

Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 euros comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable. Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document.

• Dispenses d’affiliationIl existe 2 types de dispenses d’affiliation.1/ Les dispenses de droit (dispenses légales dont le

salarié peut se prévaloir même si elles ne sont pas prévues dans l’acte).

• Les salariés présents dans l’entreprise au moment de la mise en place, par décision unilatérale de l’employeur, de la couverture santé (sauf si l’employeur finance à 100 % la couverture santé).

• Les salariés bénéficiant de la CMU-C ou de l’ACS, cette dispense jouant jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.

• Les salariés couverts par une assurance individuelle lors de la mise en place du régime collectif ou lors de l’embauche lorsqu’elle est postérieure et ce, jusqu’à l’échéance du contrat individuel.

• Les salariés sous contrat à durée déterminée ou contratde mission dont la durée de la couverture est inférieure à 3 mois.

• Les salariés bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture collective relevant de l’un des dispositifs suivants :

- dans le cadre d’un dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l’article L. 242-1 du code de la Sécurité sociale (régime collectif et obligatoire pour l’ayant droit).

- dans le cadre du régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas Rhin et de la Moselle, en application des articles D.325-6 et D.325-7 du code de la Sécurité sociale.

- dans le cadre du régime complémentaire d’assurancemaladie des industries électriques et gazières.

- dans le cadre des dispositions prévues par le décretn° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels.

- dans le cadre des dispositions prévues par le décretn° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents.

- dans le cadre des contrats d’assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle (loi Madelin).

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2/ Les dispenses inscrites au choix de l’employeur dans l’acte juridique instituant le régime (dispenses admises par l’article R424-1-6 du Code de la Sécurité sociale)

• Pour les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties.

• Pour les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs.

• Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au régime les conduirait à s’acquitter d’une cotisation santé au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.

• Pour les salariés présents dans l’entreprise au moment de la mise en place, par décision unilatérale de l’employeur, de la couverture santé lorsque l’employeur finance à 100% cette couverture santé.

E • Ensemble du personnelSelon le décret du 8 juillet 2014, les catégories objectives couvrent l’ensemble des salariés ou une ou plusieurs catégories objectives couvrant une partie des salariés définie parmi cinq critères.

• Etablissements Les établissements de santé sont des structures à caractère public et à caractère privé, délivrant des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile. Synonymes : hôpital, clinique.

Des professionnels de santé mandatés par la Haute Autorité de Santé réalisent les visites de certification et portent une appréciation sur la qualité des prestations de l’établissement.

• EtiopathieL’étiopathie consiste en une recherche systématique d’une relation de causalité pouvant exister entre les phénomènes pathologiques exprimés par les systèmes biologiques, et leur structure. L’étiopathie est considérée comme une «médecine douce» qui soulage la souffrance en traitant la source des lésions originelles responsables de troubles. Proche de l’ostéopathie, l’étiopathie est particulièrement adaptée aux pathologies féminines.

F • Forfait «18 euros»Participation forfaitaire de 18 euros à la charge de l’assuré qui s’applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 50. Certains actes ne sont pas concernés par le forfait 18 euros (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100% du fait d’une ALD...). Ce forfait est

généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire. Synonymes : participation forfaitaire de18 €.

• Forfait journalier hospitalier Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé. Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Au 1er janvier 2010, son montant est de 18 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50 € par jour pour un séjour en psychiatrie. Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l’assurance maladie complémentaire. Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse...). Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier.

• Frais d’accompagnementFrais correspondant aux facilités (lit, repas...) mises à disposition d’une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l’hospitalisation (par exemple, un parent en cas d’hospitalisation de l’enfant). Ces frais facturés par l’hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé. Synonymes : frais d’accompagnant, lit d’accompagnant, repas d’accompagnant.

• Frais de séjourFrais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services mis à la disposition du patient : personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas... En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent exclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part. Les frais de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire au taux de 80% (ou de 100% dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement remboursé par l’assurance maladie complémentaire. • Frais réels 1/ Terminologie utilisée dans le système Premium.2/ Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses dépenses de santé. Une partie de cette somme est prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. Une autre partie est remboursée dans le cadre du contrat souscrit auprès d’un organisme complémentaire d’assurance maladie, selon le niveau des garanties figurant au contrat. La somme de ces deux remboursements ne peut excéder le montant des frais réellement engagés. Certaines garanties prévoient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées par l’assuré est remboursée.

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• Franchise médicaleSomme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. Son montant est de : • 0,50 € par boîte de médicaments,• 0,50 € par acte paramédical,• 2 € par transport sanitaire.

La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l’ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires. Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l’Aide Médicale de l’Etat, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse. Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé «responsables». Voir également : contrat «responsable et solidaire».

G • Garantie (proposée par les organismes

d’assurance maladie complémentaire)Engagement de l’organisme d’assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l’avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner : • les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de

séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière...),

• les consultations et visites de médecins généralistes ouspécialistes,

• les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins), • les frais de biologie médicale (analyses), • les actes médicaux et d’auxiliaires médicaux, • les frais d’optique : montures, verres et lentilles, • les frais de soins et de prothèses dentaires, • les frais d’appareillage (audioprothèse, fauteuil

roulant...). Cet engagement est matérialisé par la souscription d’un contrat ou l’adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d’organisme d’assurance maladie complémentaire. • Généralisation de la complémentaire santéPrévue par la loi sur la sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013, la généralisation de la couverture complémentaire santé, depuis le 1er janvier 2016, impose aux employeurs d’assurer aux salariés une couverture collective minimale des frais de santé (ticket modérateur, forfait journalier hospitalier, soins dentaires, forfait optique...). L’employeur doit en financer la moitié du coût, quelle que soit la taille de l’entreprise. Par ailleurs, l’ancien salarié peut bénéficier du maintien de ses garanties dans le cadre du dispositif de portabilité.

H• HonorairesRémunération d’un professionnel de santé.

• HospitalisationDésigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité.

I • IDCCChaque convention collective (ou accord, ou statut) est repérée par un code, l’identifiant de convention collective (IDCC).

• Imagerie médicaleL’imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d’imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser... Synonyme : radiologie.

• Implantologie dentaireL’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse. L’implantologie n’est pas remboursée par l’assurance maladie obligatoire, mais peut en revanche être prise en charge par certaines complémentaires santé. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de l’implant et le prix des prestations associées à sa pose.

• Inlays et onlaysTechniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d’un inlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique). Le chirurgien-dentiste pratique le plus souvent des dépassements sur ces actes. Il est judicieux de lui demander un devis avant qu’il effectue ces soins.

L • LentillesLes lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Elles peuvent être prises en charge par l’assurance maladie complémentaire.

• Lettre-cléChaque acte médical ou paramédical est affecté d’une lettre permettant d’identifier la nature de l’acte et la qualité du praticien ayant réalisé l’acte. Chaque lettre-clé a une valeur monétaire propre.

• Loi relative à la sécurisation de l’emploi du14 juin 2013

Cette loi prévoit notamment la généralisation de la complémentaire santé pour les salariés.

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• LunettesLes lunettes sont composées d’une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie et aphakie). Le prix des verres varie selon le type de correction (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et le traitement appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables ...). Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieur aux dépenses réelles. Par exemple, pour un adulte, il est de 1,85 € pour une monture (65% de 2,84 €), et au maximum de 15,95 € par verre (65% de 24,54 €) au 1er janvier 2010. Les opticiens ont l’obligation de remettre à l’assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l’assurance maladie obligatoire.

M • Médecin conventionné de secteur 1

et médecin conventionné de secteur 2Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2).

• Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable). Les dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu’en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin.

• Le médecin conventionné de secteur 2 pratique deshonoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d’honoraires avec «tact et mesure». Les professionnels de santé ont l’obligation d’afficher «de manière lisible et visible dans leur salle d’attente» leur secteur d’activité, leurs honoraires et le montant d’au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent «donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu’ils comptent pratiquer».

Dans tous les cas, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

• Médecin correspondantMédecin spécialiste vers lequel le patient a été orienté par son médecin traitant : • soit pour des soins réguliers (ou suivi régulier), • soit pour un avis ponctuel. Certaines spécialités médicales peuvent toutefois être consultées directement sans passer par son médecin traitant : il s’agit des spécialités dites « en accès direct autorisé ».

• Médecin en accès direct autoriséLes gynécologues et ophtalmologues peuvent être consultés directement, pour certains soins, sans passer par le médecin traitant. Il en est de même pour une consultation chez un psychiatre ou neuropsychiatre, pour les personnes âgées de 16 à 25 ans. Il y a accès direct dans les cas suivants : • consultation d’un gynécologue pour les soins

suivants : les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi des grossesses, l’I.V.G. médicamenteuse.

• consultation d’un ophtalmologue, pour les soinssuivants : la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.

• consultation d’un psychiatre ou un neuropsychiatre, pour les personnes âgées de 16 à 25 ans.

• consultation d’un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

En dehors de ces situations, c’est le médecin traitant qui doit orienter le patient vers un médecin spécialiste. Pour consulter un spécialiste en accès direct autorisé, le patient doit également avoir déclaré un médecin traitant. Dans le cas contraire, le patient est considéré comme étant hors parcours de soins.

• Médecin traitantMédecin généraliste ou spécialiste, déclaré par le patient auprès de l’assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient. Voir également : parcours de soins coordonnés.

• MédicamentsLes médicaments disponibles en pharmacie sont classés en cinq catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. Les prix des médicaments sans vignette sont libres et peuvent varier d’une pharmacie à l’autre. Ils ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire. En revanche, les médicaments qui ont un prix fixé par l’Etat sont identifiés par une vignette collée sur leur boîte, dont la couleur varie selon le niveau deremboursement : • vignette blanche barrée pour les médicaments

remboursés à 100 % par l’assurance maladie obligatoire. Ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux.

• vignette blanche pour les médicaments remboursés à 65% par l’assurance maladie obligatoire. Leur service médical rendu est majeur ou important.

• vignette bleue pour les médicaments remboursés à 35% par l’assurance maladie obligatoire. Leur service médical rendu est modéré.

• vignette orange pour les médicaments remboursés à 15% par l’assurance maladie obligatoire. Ils ont un service médical rendu faible ou insuffisant.

Certains médicaments ne peuvent vous être délivrés que sur prescription médicale. D’autres peuvent vous être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à «prescription médicale facultative»). L’assurance maladie obligatoire

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ne rembourse que les médicaments ayant fait l’objet d’une prescription médicale.

• Médicaments génériquesMédicament contenant la même molécule qu’un médicament dont le brevet est tombé dans le domaine public. Un médicament générique a les mêmes effets que les médicaments de marque.

• Mutualité FrançaiseFédération Nationale régie par le Code de la Mutualité regroupant 38 millions de personnes protégées.

N • NomenclatureLes nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes : • pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes,

sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites.), il s’agit de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP),

• pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie,...), il s’agit de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM),

• pour les actes de biologie médicale, il s’agit de laNomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM),

• pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage,...), il s’agit de la Liste des Produits et Prestations (LPP).

• Non Vie Prestation d’assurance en lien avec le remboursement de frais de soins de santé.

O • Obligation conventionnelleObligation résultant d’une convention collective nationale ou accord collectif de branche.

• Organisme d’assurance maladiecomplémentaire

Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d’organismes d’assurance maladie complémentaire : • les institutions de prévoyance : organismes assureurs,

régis par le code de la Sécurité sociale, sans but lucratif, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l’entreprise,

• les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l’intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle,

• les sociétés d’assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés

anonymes, soit des sociétés d’assurance mutuelle. Synonymes : complémentaire santé, organisme complémentaire. • OrthodontieDiscipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées...), grâce à des appareils dentaires. L’assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l’intégralité des frais d’un traitement d’orthodontie, d’autant plus que les dépassements sont fréquents.

• OstéopathieL’ostéopathie est essentiellement fondée sur des techniques manuelles permettant de soulager la plupart des manifestations douloureuses liées à des troubles fonctionnels. L’ostéopathie traite la plupart du temps des pathologies fonctionnelles, éventuellement psychosomatiques. Elle peut concerner le nourrisson en cas d’insomnies, de correction de déformations crâniennes induites par l’utilisation de ventouses ou d’un forceps lors de l’accouchement. Elle peut également être pratiquée à la suite d’interventions chirurgicales ou pour les états dépressifs, stress, troubles du sommeil, déficit de l’attention et hyperactivité.

P • Panier de soins de santé (minima)Le décret du 8 septembre 2014, fixe le niveau minimal des garanties que doivent comporter les contrats souscrits par les entreprises. Le « panier de soins » comprend la prise en charge totale ou partielle des dépenses suivantes :• l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations,

actes et prestations remboursables par l’assurance maladie,

• l’intégralité du forfait journalier (article L.174-4 CSS) sanslimitation de durée,

• dentaire : les dépenses des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dentofaciale à hauteur de 25 % en plus des tarifs de responsabilité,

• optique : un forfait (sur une période de 2 ans) de priseen charge des dispositifs médicaux d’optique médicale à usage individuel soumis au remboursement, dans la limite des frais exposés par l’assuré.

Ce forfait est fixé au minimum à :- correction simple : 100 euros par équipement à verres

simple (foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries),

- correction mixte : 150 euros par équipement comportant un verre simple et un verre complexe,

- correction complexe : 200 euros par équipement àverres simple foyer dont la sphère est supérieure à -6,00 ou +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs.

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Le montant forfaitaire de remboursement, s’agissant des lunettes, est prévu pour une période de 2 ans. Cette période est réduite à 1 an pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue.

• Parcours de soins coordonnésCircuit que les patients doivent suivre pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé au mieux. Il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie de plus de 16 ans, et est organisé autour du médecin traitant. Sont considérés comme étant dans le parcours de soins coordonnés les personnes qui : • ont déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance

maladie obligatoire. • consultent leur médecin traitant ou son remplaçant en

première intention. • consultent un autre médecin, désigné «médecin

correspondant», sur orientation de leur médecin traitant.

• consultent directement un gynécologue,ophtalmologue, psychiatre et stomatologue pour certains actes, sans passer par leur médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.

Dans certaines situations telles que l’éloignement géographique et l’urgence, une personne est toujours considérée comme étant dans le parcours de soins même si elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant. En dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué et dans la plupart des cas, les contrats souscrits auprès des organismes complémentaires d’assurance maladie ne prennent pas en charge la différence.

• ParodontologieLes maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l’os qui supporte les dents...). Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que : • l’apprentissage d’une hygiène bucco-dentaire

rigoureuse, • l’élimination des causes d’infection (détartrage des

racines...) • le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus

sont détruits, • le contrôle périodique du patient. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse qu’une partie de ces traitements.

• Participation de l’employeur (à la cotisation)L’employeur doit assurer au minimum la moitié (50 %) du financement de la couverture collective à adhésion obligatoire des salariés en matière de frais de santé.

• Participation forfaitaire de 1€Participation forfaitaire d’un euro laissée à la charge du patient pour toutes les consultations réalisées par un médecin généraliste ou spécialiste, les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale. Cette participation s’applique à l’ensemble des assurés à

l’exception : • des enfants de moins de 18 ans, • des femmes enceintes à partir du 6ème mois de

grossesse, • et des bénéficiaires de la couverture maladie

universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide médicale de l’état (AME).

Cette participation ne s’applique pas non plus aux actes réalisés par les chirurgiens-dentistes et les auxiliaires médicaux, dans le cadre d’une intervention chirurgicale et pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage du cancer du sein. Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne. La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par les complémentaires santé «responsables». Voir également : contrat responsable et solidaire.

• PMSS (plafond mensuel de la Sécurité sociale)Ce plafond peut servir de base de remboursement pour certaine garantie exprimée en forfait. PMSS en vigueur au 01/01/2016 : 3 218 euros.

• Portabilité des droitsLa portabilité des droits en santé et prévoyance est un dispositif qui permet à un salarié dont le contrat de travail a cessé, de continuer à bénéficier, sous certaines conditions, de la couverture complémentaire en vigueur dans son ancienne entreprise.

• Préavis de résiliation ou de radiationDélai à respecter pour résilier votre affiliation à votre complémentaire Santé.

• Prestation Il s’agit des montants remboursés à un assuré par l’organisme d’assurance maladie (complémentaire) en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu’elles prévoient).

• Prise en charge Engagement de payer les montants au lieu et place de l’assuré pour se soigner ou s’équiper.

• Prothèses auditives Appareils améliorant l’audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèsesauditives : les contours d’oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d’un médecin ORL. Les prix de vente des prothèses auditives sont libres et souvent supérieurs à la base de remboursement fixée par l’assurance maladie obligatoire, en fonction des caractéristiques de la prothèse choisie. Les audioprothésistes doivent remettre un devis avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le modèle, la référence commerciale, la classe, la durée de la garantie) et de chaque prestation d’adaptation proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer, ainsi que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Synonymes : audioprothèses.

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• Prothèses dentairesLes prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types :• Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l’appelle un « bridge ». Les prothèses fixes remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, métallo-céramique et céramo-céramique. • Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires («dentiers») qui peuvent s’enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents. Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieur au coût réel d’une prothèse dentaire, les chirurgiens-dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées. R • RecommandationLa recommandation d’un organisme assureur ou la co-recommandation de plusieurs organismes assureurs peut être prévue dans une clause de l’accord collectif. Les entreprises couvertes par un tel accord ont le choix d’adhérer, ou non, au contrat proposé par le ou les organismes recommandés. Plusieurs obligations s’imposent aux organismes recommandés par la branche dans l’accord :• l’adhésion d’une entreprise relevant du champ

d’application de l’accord ne peut être refusée par le ou les organismes recommandés,

• un tarif unique et une offre de garanties identiques doivent nécessairement s’appliquer à toutes les entreprises et tous les salariés concernés.

• Reste à charge de l’assuré Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Il est constitué : • du ticket modérateur, • de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire, • de l’éventuel dépassement d’honoraires. L’assurance maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge. S • Service médical renduLe Service Médical Rendu (SMR) d’un médicament correspond à une évaluation de l’efficacité d’un médicament définie par la Haute Autorité de la Santé (HAS).

• Soins de villeEnsemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements de santé ou médicosociaux. Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires...

Les consultations dispensées à l’hôpital en dehors des situations d’hospitalisation (également appelées consultations en «soins externes») sont généralement considérées comme des soins de ville. Synonymes : soins ambulatoires, soins externes, médecine de ville, médecine ambulatoire, médecine de premier niveau, soins primaires, frais ou soins médicaux courants. • Soins dentairesEnsemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s’agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels. Le chirurgien-dentiste a l’obligation de respecter les tarifs fixés par l’assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (à la différence des prothèses dentaires).

• SurcomplémentaireCouverture supplémentaire destinée à compléter les garanties d’une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins.

T • Tarif de responsabilitéTarif de référence servant de base au remboursement de l’assurance maladie obligatoire pour les actes médicaux et d’auxiliaires médicaux, les soins hospitaliers, les médicaments, les appareillages et autres dispositifs médicaux… Ce tarif est plus ou moins différent selon que le professionnel auquel l’assuré a recours est conventionné ou non avec l’assurance maladie obligatoire. Ainsi, l’assurance maladie obligatoire rembourse sur la base : • d’un tarif de convention lorsque les actes pratiqués sont

effectués par un professionnel conventionné. Tarif résultant d’une convention signée entre les caisses nationales d’assurance maladie et les représentants des professions concernées par cette convention.

• d’un tarif d’autorité pour les actes pratiqués par des professionnels de santé non conventionnés. Tarif forfaitaire servant de base de remboursement pour des actes pratiqués par des professionnels non conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire. Ce tarif est très inférieur au tarif de convention.

NB : Pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux, le tarif de responsabilité est fixé par les pouvoirs publics.

Taux de remboursement de la sécurité socialeTaux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire. La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit. Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de : • 70% de la base de remboursement pour les actes

médicaux, • 60% de la base de remboursement pour les actes

paramédicaux,

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• 65% de la base de remboursement pour l’appareillage, • 100%, 65%, 35% ou 15% pour les médicaments. Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (par exemple 100% en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes «hors parcours»).

• TélétransmissionLiaison informatique permettant la transmission des informations de dépenses de santé entre le régime obligatoire et la mutuelle. L’assuré n’a pas besoin, ainsi, de transmettre à sa mutuelle les décomptes de Sécurité sociale.

• Ticket modérateurC’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise). Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail...), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)... Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire. La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.

• Tiers payant Système de paiement qui évite à l’assuré de faire l’avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits qui ont été délivrés. Synonyme : dispense d’avance des frais.

• Transport Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l’état de santé et du degré d’autonomie du patient. Il peut s’agir d’une ambulance,

d’un véhicule sanitaire léger (VSL), mais aussi d’un taxi conventionné avec l’assurance maladie obligatoire, des transports en commun... Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif de l’assurance maladie obligatoire. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche. Les transports en série programmés, ou sur une longue distance, ou encore par avion ou bateau doivent en général avoir été préalablement autorisés («entente préalable») par l’assurance maladie obligatoire pour pouvoir être pris en charge. Synonyme : transport sanitaire.

V • VaccinsLes vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Il existe plusieurs catégories de vaccins : • Ceux qui sont obligatoires (diphtérie - tétanos -

poliomyélite),• Ceux qui sont simplement recommandés

(par exemple : BCG, coqueluche, cancer du col de l’utérus, méningite...).

Chaque année, les autorités établissent un calendrier vaccinal qui détermine les vaccinations applicables en France. Les vaccins ne sont pas tous remboursés par l’assurance maladie obligatoire. Lorsqu’ils le sont, leur taux de remboursement est de 65%.

• Vie Prestation d’assurance en lien avec le versement d’un forfait ou le paiement d’une rente aux héritiers en cas de décès : plus généralement dont la liquidation dépend de la durée de vie humaine.

• Visite médicaleConsultation médicale effectuée au domicile du patient qui est dans l’impossibilité de se déplacer.

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