1

LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE

V. Leblond

>50 ans = 90%

♂= 2 ♀

3 à 5 cas/100.000 par an

20 à 30 X plus en Europe, USA, Australiequ’en Chine, Japon, Inde

2

EPIDEMIOLOGIE

LLC : incidence en fonction de l ’âge

Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program 1983-87

3

Nouveaux cas de cancer en France, en 2000

(1) Morton et al. Blood2006; 107: 265-76

4

Rawstron et al., Blood 2002, 100 : 635-9

- 910 sujets > 40 ans- hémogramme normal-sang périphérique cytométrie en flux 4 couleurs

Lymphocytose monoclonale de type LLC ( MBL)

3.5%

Risque d’évolution vers une LLC: 1% / an

Mortalité par cancer

5

DIAGNOSTIC

70 à 80% de diagnostics fortuits

ORIENTATION

• NFS (>5000 Lymphocytes B /mm3)

• Frottis

6

Cytomètre en flux

Diagnostic

Immunophénotypage

7

SCORE DE MATUTES

points

1 0

intensité des Igs faible moyen/fort

CD5 positif négatif

CD23 positif négatif

FMC7 négatif positif

intensité CD22 faible/négatif moyen/fort

ou CD79b

molécules

membranaires

90% des LLC-B (typiques) ont un score ≥ 4

si score < 4 : discuter autre sd lymphoprolifératif(intensité CD20, cycline D1, caryotype)(CD5- et score 4: refaire sur sang frais)

Matutes et al, Leukemia 1994Moreau et al., Am J Clin Pathol 1997

Classification clinique

8

définition des sites ganglionnaires

1

2

3

54

CLL : classification de Binet

Binet et al., Cancer 1981, 48 : 198-206

stade AHb > 100 g/l et plaquettes >100 x 109/l< 3 aires ganglionnaires

Hb > 100 g/l et plaquettes > 100 x 109/l≥ 3 aires ganglionnaires

Hb < 100 g/l et/ou plaquettes < 100 x 109/lQuelque soit le nombre d’aire atteintes

stade B

stade C

Une leucémie indolente ?

9

Binet : survie stades A’vs population

A’ = Hb > 12g/dl et < 30.000 ly/mm3

Années

% d

e su

rvie

Binet

stade 63% > 10 ans

stade B 30% 5 ans 81 mois

stade C 7% 2 ans 60 mois

% des patients

survie médiane

étude LLC-76

étudeLLC-90

10

La LLC en tiers…

AUTRES FACTEURS

PRONOSTIQUES

11

Épidémiologie des facteurs pronostiques

Shanafelt, Blood, 103, 2004

Publications évaluant le pronostic dans la LLC depuis 1983

BIOLOGIE

12

Temps de doublement des lymphocytes

• Simple

• Extrapolation sur 3 à 4 moisDT

Stades A

CD38

CD38 -

CD38 +

Hamblin et al., Blood 2000, 95 : 2455

seuil de positivité : 20%

13

Cytogénétique

Döhner et al., NEJM 2000, 343: 1910

17p-

11q-+12q

Nal

13q-(isolée)

ZAP 70(Zeta chain associated protein)

(Tyrosine kinase)

14

15

Statut mutationnel

Hamblin et al., Blood 1999, 94 : 1848

Formes mutées (n = 46)

Formes non mutées (n = 38)

16

Döhner et al., NEJM 2000, 343: 1910

AU TOTAL

LES INCONTOURNABLES:

-Temps de doublement

-Cytogénétique : del(17p), del(11q)

Autres facteurs pronostiques ( sujets jeunes)La mutation du gène des immunoglobulines

ZAP 70

CD38

etc…

17

TRAITEMENTS

Recherche de

complications

18

Examens au diagnostic

• Réticulocytes

• Haptoglobine/VS

• Coombs direct

• Electrophorèse des protides sériques + IF

• Imagerie… si adénopathies et traitement souhaité

Hémolyse

Hypogamma ? Pic ?

La leucémie lymphoïde chroniqueQuel traitement chez le sujet âgé?

19

La LLC: les paradoxes

SurvieDe quelques mois à une survie identique à la

population de même âge

TraitementsDe l’abstention à l’allogreffe

L’evolution de la prise en charge de la LLC

Les décisions thérapeutiques sont influencées par les caractéristiques de la maladie (stade, 17p-), l’état général du patient ( PS) et ses comorbidités ( fonction rénale…)

• De la traditionnelle approche palliative � but: obtenir un contôle de la maladie et des symptomes avec

peu de toxicité et une bonne qualité de vie� Mais nécessitant de nombreux traitements rapprochés � Sans avantage de survie entre les différents traitements

• Envisager une approche adaptée à la qualité de la réponse� Avec l’obtention d’une rémission complète clinique (RC)� associée à une maladie résiduelle indétectable (MRD)� Ce qui augmente la survie sans progression et pourrait

augmenter la survie globale

20

Qui et quand traiter ?

Critères « classiques »

• Binet stades B (évolutif ?) et C

• Temps de doublement < 12 mois

21

CLL : NCI-WG critères de maladie active

- Symptômes B

- Fatigue

- Cytopénies non auto-immunes

(Rai stages III & IV / Binet stage C)

- Adénopathie(s) symptomatique(s)

- Hepatosplénomégalie symptomatique

- Hyperlymphocytose progressive

-> 50% en 2 mois

temps de doublement < 6 mois

- AHAI ou thrombopénie corticorésistante

Classification des LLC (nécessitant un traitement)

CD19CD5

CD23 CD20 (wk)

SIg (wk)

LLC “génétiquement stable”VH mutées et non V H3-21

30% patients

LLC “génétiquement instable” VH non mutées ou V H3-21

65% patients

LLC résistante au TT-17p (p53) deletion- mutation p53

5%

22

COMMENT?Stratégie thérapeutique

� Si oui: prendre en compte • contexte physiologique (âge + co-

morbidité) • éléments pronostiques (17p-)

� COMMENT ? Si possible dans des essais thérapeutiques

Raisonner en comorbidités et non en âge

Patients sans comorbidité:

� Le but: rémission complète avec maladie résiduelle négative? ( Guérison???)

Patients avec comorbidité

� Le but: qualité de vie ?

23

tempsNum

bre

de c

ellu

les

tum

oral

es(lo

g sc

ale)

RC NCI

Molecular remission

Chlorambucil

Fludarabine

auto BMTCampath-1HMoAb +fludarabine

Nouvelles combinaisons ?Mini- allo BMT?

Maladie résiduelle

Complexité des sujets âgés

Patient âgé

âgeEtat cognitif

DépressionModification liées au

vieillissement

ComorbiditésPolymédications

Dénutrition

EquilibreChutes

Etat fonctionnelAutonomie

Environnement socio-familial

24

Hétérogénéité de la population âgée et espérance de vie individuelle

Parfois évidente : le recours à l’EGA n’est pas uti le

Adapter le traitement aux patients en fonction des comorbidités

• Médiane âge au diagnostic: 72 ans 1

• Les patients âgés peuvent avoir ou non des comorbid ités

1. Ries LAG, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2005.2. Yancik R, Cancer 1997; 80:1273–1283.

Age au diagnostic (ans)

Patients 1

(%)

Moyennecomorbidités 2

≤ 54 11 n/a

55–64 19 2.9

65–74 27 3.6

75+ 43 4.2

no. de comorbidités

2.9

3.6

4.2

n/a

25

Objectifs évaluation gérontologique au niveau individuel

Meilleure adéquation patient / traitementAméliorer tolérance / compliance / qualité de vie

Modifications du protocole thérapeutiqueAdaptation de doses

Interventions * traitement des comorbidités* dépistage et exploration de troubles cognitifs* prise en charge de la dénutrition* traitement anti-dépresseur* mise en place d’aides pour prévenir les hospitalisations pour perte d’autonomie ...

Evaluation gérontologique globale

26

Espérance de vie moyenne (années)

Age Harmonieux Fragilisés

70 19,6 8,1

75 15,6 6

80 11,9 4

85 8,8 2,6

90 6,8 1,8

Certes

Espérance de vie moyenne de 10 ans à 82 ans pour les femmes

à 78 ans pour les hommes

Femmes de 80 ans : 25 % ���� 100 ans

Mais population hétérogène

Groupe 1 : Vieillissement harmonieux

Pas de co-morbidité significative, de

dépendance, de syndrome gériatrique

Groupe 2 : Intermédiaires

Groupe 3 : Fragilisés (1 critère ou +)

• Dépendant au moins 1 critère ADL

• > 3 co-morbidités significatives

• > 1 syndrome gériatrique (démence, chutes, incontinence)

Espérance de vie individuelle et décision thérapeutique

Nombre

Impact du nombre et de la gravité des comorbidités sur la survie des patients avec une

LLC

0 20 40 60 80

Mois

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sur

vie

OS

p = 0.0019

0

1

2+

Sur

vie

OS

Sévérité

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 20 40 60 80

Mois

p = 0.0007

CCS 0

CCS 1

CCS 2+

Goede et al. IWCLL 2005

27

The G8 screening questionnaireONCODAGE

• Eight questions

• By a trained nurse

• 5 to 10 min to perform� Appetite, Weight loss, BMI� Mobility� Mood and cognition� Number medications� Patient-related health� Age categories

• Abnormal if ≤14� Preliminary analysis� Se: 89.6% ; Sp: 60.4%

Courtesy of Pierre Soubeyran

ONCODAGE G8

Tumor site N %

Breast 766 53.7

Colorectal 203 14.3

Lung 149 10.5

Prostate 122 8.6

Lymphoma 112 7.9

H&N 73 5.1

Principalement dans les tumeurs du sein non métastatiques

1425 pts Anormal

n %

ADL <6 217 15.2

IADL <8 682 47.9

GDS15 ≥6 457 32.1

MMS <24 290 20.3

MNA ≤23,5 623 43.7

Get up & Go >20 s 328 23

CIRS-G Grade 3-4

595 41.8

Duration of CGA 67.7 mn +/- 24.6Prevalence of abnormal MGA 80%

At least one abnormal questionnaire (Gold standard)Questionnaire with missing question(s) considered abnormal

28

Primary endpoint – G8

N%

Altered G8 Normal G8 Total

Abnormal MGA874

61.33267

18.741141

80.07

Normal MGA101

7.09183

12.84284

19.93

Total975

68.42450

31.581425

100.00

• Good reproducibility: kappa = 0.65

Courtesy of Pierre Soubeyran

Time to be completed: 4.4 min +/-2.9

Conclusions G8

• A large series of 1668 patients

� 6 types of cancer before treatment

� 1425 patients eligible and evaluable

• Geriatric assessment abnormal in 80%

• G8 questionnaire abnormal (≤ 14) in 68.5%

� Good reproducibility (K = 0.65)

� Completed by nurse (88%) in less than 10’ (98.7%)

• Primary endpoint

� Se: 76.6% ; Sp: 64.4%

• G8 slightly superior to VES13

Courtesy of Pierre Soubeyran

29

Les armes thérapeutiques

• Chimiothérapie classique• Fludarabine et « fludarabine-based »• Immunothérapie• Nouvelles molécules• Supportive care

Median age of patients in pivotal phase III CLL trials

Ag

e (

yrs

)

F

CamFC

F

Median age of diagnosis = 72

1. Goede V and Hallek M. Drugs Aging. 2011;28(3):163-76

2. Hallek M, et al. Lancet. 2010;376: 1164–74

3. Robak T, et al. J Clin Oncol. 2010;28(10):1756-65

30

Réponse globale

RC Médiane

PFS

Maladie résiduelle negative

Essais randomisés

CLB 40-60% 4% 12 mois 0%

F 60-80% 5–20% 24 mois <10%F>C ( RC et

PFS)

Be 70% 20-30% 22 mois NA Be > C

FC 80-90% 20-40% 48 mois <20%FC>F>C(RC et

PFS)

Différentes approches thérapeutiques chez les patie nts avec une LLC en première ligne: chimiothérapie

CLB: Chlorambucil, F: fludarabine, Be: Bendamustine C: Cyclophosphamide ( Rai 2000, Catovsky 2007, Eichhorst 2006, Eichho rst 2007, Knauf 2007)

FC > F > C ( RC et PFS)

Chloraminophène(Chlorambucil®)

Posologie AMM

(gélules à 2 mg)

6 à 10 mg/m²/j 5 jours par mois

30 gélules: 12 euros

30 gel = 12,38 €

30 gel = 12,38 €

330 gel = 12,38 €

31

Chloraminophène

• Schémas multiples

• Réponse : 40 à 60%

• RC : 0 – 5%

• Pas d’intérêt de rajouter un corticoïde

• Très bien toléré

Protocole CLL5, patients > 65 ans (mediane 70 ans)

p = 0.15

médiane de survieF 45.8 mois; Clb 63.6 mois

32

Fludarabine(Fludara®)

Posologie AMM

(cp à 10 mg)

40 mg/m²/j 5 jours par mois

15 cp = 474,40 €

Fludarabine

• Réponse globale : 80%

• RC : jusqu’à 10%

• Infections, cytopénies centrales

• AHAI sévères

• Fonction rénale clearance>50ml/mn

• Syndrome de lyse

• Bactrim® + Zélitrex® … acide folinique

33

Meta-analyse des analogues des purines en première ligne

(Steurer et al., Cancer Treatment Rev. 32:377, 2006 )

CD52CD20

Lymphocyte B

Mabcampath®(Alemtuzumab)

Mabthera ®

(Rituximab)

34

Réponseglobale

RCMédiane

PFS

Maladie résiduelle negative

Essais randomisés

Alemtuzumab (Lundin 2002)

87% 19% 18 mois NA

Alemtuzumab(Hillmen 2006) 83% 22% 18 mois NA

A > CLB (Réponse et PFS)

Rituximab ( Hainsworth 2003

50% 7% 19mois NA

Différentes approches thérapeutiques chez les patie nts avec une LLC en première ligne: immunothérapie

Alemtuzumab > Chloraminophène ( Réponse et PFS)

Campath(Mabcampath®)

Posologie AMM

(amp à 30 mg)

30 mg x 3/ sem 4 à 12 semaines

En SC

3 amp = 435,40 €

- Réactivation CMV (10%)

- Neutropénies (répondent au G-CSF)

- Infections (Bactrim®, acide folinique, Zelitrex®)

3 amp = 435,40 €

35

Réponse globale

R CMédiane

PFSMaladie résiduelle negative

FCR (Keating 2005) 95% 70% 80 mois 78% des CR*

R-FCM ( Bosch 2007)

98% 77% NA 37%- 57% des CR

PCR ( Kay 2007) 91% 41% 34 mois 73% des CR*

FCM ( Bosch 2008) 90% 64% 37 mois 40% des CR

PR (Yunus 2003) 50% 41% NA NA

FR ( Byrd 2003) 90% 20-40% 24 mois <5%

Différentes approches thérapeutiques chez les patie nts avec une LLC en première ligne: chimioimmunothérapie

F: fludarabine, C: cyclophosphamide, M: mitoxantron e, P: pentostatine, R: rituximab *étude maladie résiduelle avec technique peu sensible

Résultats du CLL-8 : RFC > FC ( PFS,survie)

Patients with untreated, active CLL and good physical fitness(CIRS ≤ 6, creatinine clearance ≥ 70 ml/min)

R

FCR

FC

6 courses

Follow up

C1 C2 C3 C4 C5 C6

Primary endpoint-Progression-free survival (PFS)

Secondary endpoints- Overall survival- Rates of molecular, complete and partial remission- Rates of treatment-related adverse effects

Chemoimmunotherapy: CLL8 Study Design

36

• Analyse en sous-groupes :

• Stades Binet A + B : allongement significatif de la SSP avec R-FC (p = 0,000001)

• Stade Binet C : SSP comparable dans les 2 groupes (p = 0,44)

Durée (ans)Abs

ence

de

prog

ress

ion

(%)

0 4,5

0,8

0,6

0,4

0,2

0

1,0

p = 0,000007

R-FC, médiane : 42,8 mois

FC, médiane : 32,3 mois

0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

LLC 1ère ligne Étude CLL-8

Résultats

• Critère principal : SSP (n = 817)

• Suivi médian : 25,5 mois

ASH 2008 - D’après Hallek M et al., abstract 325 actualisé

p=0.01

Impact sur la survie globale avec un suivi médian de 37 mois

37

FC FCR

CLL8 Analyse cytogénétique et survie(Hallek et al. ASH 2009, abstract 535)

Schéma général de l’EtudeLLC 2007 SA

500 mg/m2

38

Age Nombre

pts

Réponse globale/ R C (%)

Médiane PFS

Doses

FCR (Fooni 2009)

58 ans (35-85) 50 pts

100/79

22 mois13%

neutropénie grade3/4

IV: F= 20 mg (J1-3) C =150 mg(J1-3) R en entretien

500mg/m2 tous les 3 mois jusqu‘à la rechute

FC (Marotta 2000)75 ans20 pts

85/15 NRIV: F=15mg (J1-4), C=200mg

(J1-4)

FC (Forconi 2007)61-80 ans

13 pts100/61 NR

PO:F= 25mg (J1-4), C=150 mg (J1-4)

FC/FCR light chez les patients âgés avec une LLC

F: fludarabine, C: cyclophosphamide R: rituximab

‘Go-go’• Completely independent• No co-morbidity• Normal life expectancy���� Aggressive

chemotherapy

‘No-go’• Severely handicapped• High co-morbidity• Reduced life expectancy���� Palliative care

Other chemoimmunotherapycombinations may allow therapy to be adapted to individual patients’ needs

‘Slow-go’ • Some co-morbidity• Impaired organ function• Reduced performance status���� Less aggressive approach

Where to draw the line?

What is thestandard of care?

Rituximab-FC is the standard of care

39

BendamustineBifunctional Antineoplastic Agent

Rummel M, et al. J Clin Oncol. 2005;23:3383-3389.

ClH2CN

N

N

CH3

CO2H

Purine-like Benzimidazole RingAlkylating Group

ClH2C

Available in Germany, 1971-1992Unique in vitro anti-tumor profile

Phase I study in patients with MM and renal disease : bendamustine pharmacokinetics

Preiss R et al. Hematology J;2003:4(Suppl 1):Abs 394 and associated poster

0 60 120 180 240 300 360 420 480

Bendamustine* concentration (ng/mL)

0

2000

4000

6000

8000

10,000

Patients with normal renal function (n=12)Patients with impaired renal function/dialysis-dependent (n=12)

* Each patient received 120mg/m2 d1+2 q4w

40

Characteristic FCR CLL8 BR

CR% 44.1% 32.7%

PFS - 24 M 75% 70%

MRD -Blood 67% 58%

Gr3-4 Neutropenia

33.7% 7%

Gr 3-4 Infections 26% 5%

Comparaison historique BR versus FCR

Bendamustine

• Augmentation des réponses complètes et de la survie sans progression dans un essai randomisés versus chloraminophène

• Meilleure tolérance que RFC en association avec le Rituximab

• AMM dans la LLC pour les patients inéligibles à la fludarabine

• Peut être administrée même avec une insuffisance rénale sévère sans diminution des doses

• Réelle place chez le sujet âgé avec comorbidités

41

Patients avec del 17p: quelles options thérapeutiques ?

� Inefficacité des traitements activant P53

� Intérêt de l’Alemtuzumab

� Intérêt des fortes doses de corticoïdes*

� Nouvelles drogues (lénalidomide etc..)

• FC

• FCR

• RChl

• FR

• Benda

• R-Benda

ORR CR PFS58% 13% 20 mo

69.9% 24.4% 30 mo

82 % 9% 24 mo

91 % 33% 42 mo

68 % 31% 22 mo

91 % 33% 18 mo 76 %

Roback JCO 2010

Woyach J, et al.,

JCO 2011

Knauf U, et al.,

JCO 2009

Hillmen P, et al.,

ASH 2010

> 65-70 ans

Fischer K, et

al.,

ASH 2010, JCO

2011

Options

42

Essais LLC chez les patients unfit Essais LLC chez les patients unfit

Study Treatment No. of patients CR (%) ORR (%) PFS (months) Comments

GCLLSG CLL5

Chlorambucil

Fludarabine

100

93

0

7

51

72

18

19

Eichhorst et al, 2009 65 – 80 years of age

No sig diff in PFS or OSMedian age 70-71 years

Multicentre phase III

Chlorambucil

Bendamustine

157

162

2

31

31

68

8.3

21.6

Knauf et al, 2009

Median age 64 years

No sig diff in ORR in <65 and >65 year olds

(BEN 71.6% vs 63.5%, p>0.3; CLB 28.4% vs 32.5%, p>0 .06)

PFS not influenced by age >65 years

CLL208Chlorambucil +

Rituximab100 9 82 23.5

Hillmen et al, 2010

Median age 70 years (range 43–86)

Ph IICLB-R +/- R

maintenance*54 20.4 81.4 NR

Foa et al, 2010

Median age 70.5 years (range 61–84)

NR = not reported * Interim analysis measuring tumour response at end of induction phase on ITT

Traitement du patient âgé

o FCR / FC n‘est pas bien toléré chez les patients âgé s avec des comorbidités

o F a une toxicité acceptable mais pas n‘est pas supérieure au chlorambucil pour PFS et survie (Eichhorst B, Blood 2009)

o la pentostatine est mieux tolérée chez le patient âg é et si insuffisance rénale

o Modifications de dose F / FC peuvent avoir un effet anti-leucémique efficace et une relativement bonne tolérance chez les patients âgés avec une LLC

mais à démontrer !!!!

43

Protocoles chez le sujet âgé « unfit »

Comorbités dans les essais cliniques

La recherche clinique doit explorer :o L’impact de la co-morbidité chez les patients avec

une LLCo Le développement d’outils pour l’identification et la

stratification des comorbiditéso Le bénéfice potentiel des protocoles « light »o L’impact de la coopération gériatrie/ hématologie

Catovsky Lancet 2007; Eichhorst JCO 2007

Adéquation entre la qualité de vie et la réponse….

44

Therapeutic Targets

1. Surface Molecules 2. Membrane Lipid Rafts 3. Signaling Pathways 4. Apoptosis induction 5. P53 modification 6. Ubiquitination / proteosome 7. HDAC inhibitors 8. Nucleoside biochemistry

BCR slg

HLA-DR

CD52 CD20CD23

B-CLL lymphocyte

Adapted from Press O, et al. Cancer J Sci Am. 1998: 4(suppl 2):s19–s26, and M Hallek.

Aktp53Bcl-2

CD38

ZAP70Syk

BAFF

MDM2

CD5

Cytokines Chemokines

Protocoles chez les patients avec comorbidités, non éligibles à la fludarabine

essais industriels ( 600 patients) • R+ bendamustine versus R+ chloraminophène

• CLL11: GA 101 + chloraminophène versus chloraminophène versus Rituximab + chloraminophène

45

Essai Intergroupe LLC/GOELAMS: “pick the winner”

R

Chlorambucil

Ofatumumab

Fludarabine Ofatumumab

Fludarabine + Cyclophosphamide (lite)

• Critères d’entrée� 30< Clearance < 60 ml/min AGE > 65 ans

et ou� 6< CIRS <10 � 140 patients

Bendamustine + Ofatumumab

pas G-CSF

G-CSF primaire

G-CSF curatif

PFS (n=100)

Faire un G-CSF avec une immunochimiothérapie ?

Grüber M, at al. Ann Hematol 2011

46

Modifications de la prise en charge de la LLC

ZAP-70

CD38

IgVH

FISH

MRD

LDT

TK

β2MG

LDH

Binet

Rai

- 1980s 1990s 2000 +

- 1980s 1990s 2000 +

Rép

onse

glo

bale

100%

0%

CLB

F

FC

FCR

Evaluation du risque Traitement

- infections (hypogammaglob). bactériennes. virales

- insuffisance médullaire

- anémie et thrombopénie

auto-immunes

- érythroblastopénie

- syndrome de Richter

- autres K

- Ig IV… attention au pneumocoque

- transfusions

- corticothérapie

- ciclosporine, EDX…

- chimiothérapie

- selon…

Complications

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Conclusion sujet “fit”

BUT: augmentation des rémissions complètes avec MRD negative grace à des traitements “ à la carte” adaptés au profil génétique de chaque patient

o Intérêt des nouvelles drogues pour les patients à caryotype défavorable

o Développement de thérapeutiques ciblées

o Combinaison avec nouveaux anticorps monoclonaux

o Discuter traitement de consolidation et de maintenance

Conclusion sujet “unfit”

� BUT: obtenir une bonne réponse au traitement pour avoir une bonne qualité de vie

� Développer des outils pour mieux évaluer les comorbidités et leurs impacts sur la prise en charge

� Développer les coopérations gériatrie/ hématologie

� FCR faisable même chez les sujets âgés ou avec une fonction rénale altérée si adaptation de doses

� Éléments en faveur effet-dose intensité plaide en faveur G-CSF prophylactique

� Discuter traitement de consolidation et de maintenance

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Recommandations

État général

Bon(go-go)

Mauvais(no go)

R - FC Chloraminophène

Stade A progressif, stades B symptomatiques et C

17p-

Campath + dex

Intermédiaire(slow-go)

F ou chb

PCR…

R Benda

R chlora

Fitness status and treatment selection in front-lin e CLL

Very fit Very unfit

FC R

MRD-/OS

Chlorambucil +/- R

Symptom control/

palliation

?FCR-lite?

CVP-R?

CHOP-R?

B (R)?

Clb-R?

Ofatumumab

Thérapeutique

ciblée

Durable remission