4. TRANSFERT Rgulier REER REER au conjoint FERR FRV REEE Autre Rgulier REER REER au conjoint FERR FRV REEE Autre

DE :

:(MME FAMILLE DE FONDS)

Original : Cie de fonds / Copie 1 : Centre financier / Copie 2 : Reprsentant / Copie 3 : Client04186F (05-11)

CHANGEMENT DADRESSE (cocher le cas chant)

Numro de fonds Numro de compte Montant Numro de fonds Numro de compte MontantADMINISTRATION

# dordre lectroniqueFrais

7. DTAILS SUR LA RMUNRATION - PARTAGE DE COMMISSION

1. * NOM : 9220- %* Le code du premier reprsentant doit absolument tre celui apparaissant dans la section en bas droite de ce formulaire car le compte est assign ce code.

2. NOM : 9220- %

1. TITULAIRE(S) SUR LE COMPTE

PRNOM

N DE RUE, APP

VILLE TLPHONE (bureau) COURRIEL

NOM DE FAMILLE

PROVINCE CODE POSTAL

TLCOPIEURTLPHONE (rsidence)

N.A.S.

Les DIVIDENDES (sil y a lieu) doivent tre rinvestis pays et expdis au client dposs au compte bancaire (joindre spcimen de chque personnalis)

Nom du produit Numro de fonds Numro de compte Montant NetADMINISTRATION

# dordre lectroniqueAchat

*Ra-chat Brut

2. ACHAT / RACHAT Rgulier REER REER au conjoint FERR FRV REEE Autre

mettre le chque payable : Au client Placements Optifonds* Compagnie de fonds* (spcifier)

Intermdiaire* (spcifier) * En fidicommis pour le client

3. DBOURS (RACHAT AU CLIENT)Expdier le chque par :

Postes Canada

Service de messagerie

Dpt au compte bancaire(joindre spcimen de chque personnalis)

Poster le chque Au client Autre adresse :

* A = annuelle S = semestrielle M = mensuelle T = trimestrielle B = bimensuelle H = hebdomadaire

5. PROGRAMME SYSTMATIQUE** Rgulier REER REER au conjoint FERR FRV REEE

6. RENSEIGNEMENTS SUR L'INSTITUTION FINANCIRE (JOINDRE UN SPCIMEN DE CHQUE PERSONNALIS) Modifier les coordonnes bancaires

N de transit N d'institution N de compte

TOTAL

RPA RS Entre en vigueur(AA/MM/JJ)AA MM JJ

AA MM JJ

Nou-veau

Modi-fier

An-nuler

*Fr-quence Numro de fonds Numro de compte Nom du produit Montant

AA MM JJ

AA MM JJ

FraisFVD/FPA

** Joindre un spcimen de chque personnalis

CO-TITULAIRE (Complter sil y a lieu) HOMME FEMME COURRIEL : PRNOM NOM DE FAMILLE N.A.S.

EN FIDUCIE POUR UN MINEUR (Complter sil y a lieu) HOMME FEMME AUTRE (prciser) : PRNOM NOM DE FAMILLE N.A.S.

A A A A M M J J

DATE DE NAISSANCE (AAAA/MM/JJ)

A A A A M M J J

DATE DE NAISSANCE (AAAA/MM/JJ)

A A A A M M J J

DATE DE NAISSANCE (AAAA/MM/JJ)

UNIVERIS 1150, rue de Claire-FontaineQubec (Qubec)G1R 5G4

FO Pour tout nouveau client, veuillez galement

complter le formulaire Ouverture de compte

Lettre d'instructionsFONDS COMMUNS DE PLACEMENT

* Le fonds communs de placement ou la socit d'investissement capital variable peut refuser lasouscription de parts ou dactions pour autant que ce droit est mentionn au prospectus.

8. DIRECTIVES PARTICULIRES

9. AUTORISATION DU CLIENTJe soussign(e), reconnais avoir reu le prospectus ou prospectus simplifi pour les fonds communs de placement pour lesquels je souscris et accepte les conditions qui y sont dcrites.Je soussign(e), reconnais avoir pris connaissance et mtre fait expliquer les diffrents sujets dcrits au verso du prsent document : Entit distincte, Relation entre PlacementsOptifonds inc.et Fonds Mutuels NordOuest, Gestion des renseignements personnels, Vrification des communications crites, lection de domicile, Informations financires etDocument dinformation sur leffet de levier.

SIGNATURE DU TITULAIRE SIGNATURE DU CO-TITULAIRE DATE (AAAA/MM/JJ)

NOM DU(DE LA) REPRSENTANT(E) (LETTRES MOULES) SIGNATURE DU(DE LA) REPRSENTANT(E) DATE (AAAA/MM/JJ)

Frais

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OBLIGATOIRE lors de lutilisation dune autorisation limiteLes instructions de placement ont t confirmes avec le(s) client(s) :

Date (AAAA/MM/JJ) courriel lettre tlcopieur

autre (prciser)

AAAA / MM / JJ

LANGUE Franais Anglais

TITULAIRE HOMME FEMME CORPORATION (joindre la rsolution et le certificat de constitution)

Les fonds communs de placement sont distribus par le biais de Placements Optifonds inc. Au Qubec, Placements Optifonds est inscrit comme cabinet de courtage en pargne collective et en contrats dinvestissement.

De :

:

Centrefinancier

9220-

DATE (AAAA/MM/JJ)

04186F (05-11) Page 2 de 2

ENTIT DISTINCTE

Le cabinet Placements Optifonds inc. est une compagnie affilie Desjardins Scurit financire, compagnie dassurance vie etdonc une personne morale distincte de cette institution.

INFORMATIONS FINANCIRES

Les documents suivants sont disponibles sur demande: 1) copie des plus rcents tats financiers de Placements Optifonds inc.; 2)liste des membres de la haute direction.

Les clients de Placements Optifonds inc. sont galement en droit dobtenir certaines informations, incluant linformation sur lescommissions et les frais pouvant tre facturs ainsi que toute procdure administrative ayant trait au courtier ou ses employs.

RELATION ENTRE PLACEMENTS OPTIFONDS INC. ET FONDS MUTUELS NORDOUEST

Placements Optifonds inc. (Optifonds) et ses reprsentants peuvent, de temps autre, vous recommander de transiger des titresdes Fonds Mutuels NordOuest (les Fonds). Optifonds et les Fonds sont des entits qui font partie du Mouvement Desjardins. Legrant des Fonds, Fonds Mutuels NordOuest inc. et Optifonds sont toutes deux des filiales indirectes de la Fdration des CaissesDesjardins du Qubec.

GESTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Placements Optifonds inc. (Optifonds) traite de faon confidentielle les renseignements personnels quelle possde sur vous. Optifondsconserve ces renseignements dans un dossier afin de vous faire bnficier des diffrents services financiers (pargne, investissement,crdit, etc.) quelle offre. Ces renseignements ne sont consults que par les employs dOptifonds qui en ont besoin pour leur travail.

Vous avez le droit de consulter votre dossier. Vous pouvez aussi y faire corriger des renseignements si vous dmontrez quils sontinexacts, incomplets, ambigus ou inutiles. Vous devez alors envoyer une demande crite ladresse suivante :

Responsable de la protection des renseignements personnelsPlacements Optifonds inc.200, rue des CommandeursLvis (Qubec) G6V 6R2

Optifonds peut utiliser la liste de ses clients pour les informer de ses promotions ou leur offrir un nouveau produit. Optifonds peutaussi donner cette liste une autre entit du Mouvement Desjardins pour quelle sen serve aux mmes fins. Si vous ne voulez pasrecevoir de telles offres, vous avez le droit de faire rayer votre nom de cette liste. Vous devez alors envoyer une demande crite auresponsable de la protection des renseignements personnels chez Optifonds.

VRIFICATION DES COMMUNICATIONS CRITES

En cas derreur, le titulaire sengage aviser son reprsentant dans un dlai maximum de 30 jours suivant la rception de laconfirmation de transaction ou de ltat de compte.

LECTION DE DOMICILE

Applicable pour les clients rsidant au Qubec dont les reprsentants demeurent dans une autre province

Attendu que Placements Optifonds inc. est un cabinet de courtage en pargne collective et en contrats dinvestissement inscrit dansla province de Qubec conformment aux dispositions de la Loi sur la distribution de produits et services financiers;

Attendu que Placements Optifonds inc. intervient dans le maintien de comptes en valeurs mobilires pour sa clientle;

Le rsident de la province de Qubec convient que les lois de la province de Qubec sappliquent tous les aspects des relationsentre Placements Optifonds inc. et lui-mme, conformment aux dispositions de la convention de La Haye sur la loi applicable certains droits sur des titres dtenus auprs dun intermdiaire.

DOCUMENT DINFORMATION

Emprunt pour lachat de titres (effet de levier)

Risques lis un emprunt pour lachat de titres

Des parts dorganismes de placement collectif et dautres titres peuvent tre achets au moyen de liquidits disponibles ou dunecombinaison de liquidits et demprunts. Si des liquidits sont utilises pour rgler intgralement lachat, le pourcentage de gain oude perte sera gal au pourcentage daugmentation ou de diminution de la valeur des titres. Lachat de titres au moyen dun empruntamplifie le gain ou la perte sur les liquidits investies. Cet effet est appel un effet de levier.

Par exemple, si vous achetez 100 000 $ de parts dorganismes de placement collectif au moyen de 25 000 $ provenant de liquiditsdisponibles et de 75 000 $ provenant demprunts, et que la valeur des parts du fonds diminue de 10% pour stablir 90 000 $, votreparticipation (la diffrence entre la valeur des titres et le montant emprunt) a baiss de 40%, cest--dire quelle est passe de25 000 $ 15 000 $.

Il est important que lpargnant qui envisage demprunter pour acheter des titres sache quun achat effectu au moyen dun empruntcomporte des risques plus levs quun achat effectu au moyen de liquidits seulement.

Lacheteur doit valuer si lachat effectu au moyen dun emprunt comporte des risques excessifs compte tenu de sa situation et destitres achets.

Ressources financires requises pour lachat de titres au moyen dun emprunt

Il est galement important que lpargnant connaisse les modalits dun prt garanti par des titres. Le prteur pourrait exiger que lemontant impay du prt ne dpasse pas un certain pourcentage convenu de la valeur au march des titres. Le cas chant, lemprunteurdevra rduire le montant du prt ou