Lésions élémentaires des blessés par balles durant la révolution tunisienne:

Expérience du centre de traumatologie de Ben Arous

A,Abidi, D.Alifa, MA,Chaabouni, M.Marouf, L.Rezgui Marhoul

Service de radiologie CTGB Ben Arous

Introduction

• Les blessures par balles constituent un motif rare de consultations à nos urgences. Nous avons été amenés durant les évènements de janvier 2011 à prendre en charge 100 victimes de traumatismes balistiques. On propose de partager l’expérience du centre de traumatologie et des grands brulés de Ben Arous dans la prise en charge des blessés amenés à nos urgences et de discuter l’apport des différents moyens d’imagerie dans le bilan lésionnel complet.

Matériels et méthodes• Etude rétrospective à propos de 100 patients vus aux urgences

du centre de traumatologie et des grands brulés de Ben Arous durant le mois de janvier 2011,

• Tous nos patients ont été explorés par des radiographies standard,

• Un scanner multi barettes (16 barettes) a été réalisé aux différents étages chez 44 de nos patients,

• Les patients acheminés directement au bloc, les patients évadés et les patients décédés aux urgences ne sont pas inclus dans cette étude,

Résultat• Patients âgés entre 17 et 55 ans avec une moyenne de 35 ans,• Nette prédominance masculine ( n=80),• Des civiles, des militaires, des policiers et des évadés de prison

ont été engagés durant cette révolution,• Les fractures des membres inferieurs ont été constatés dans la

majorité des cas,• Les lésions à l’étage cérébral consistent essentiellement en des

fractures du massif facial, de la voute et des hématomes intra et extra axiaux,

• A l’étage thoracique, des lésions parenchymateuses et pariéto pleurales ont été essentiellement constatées avec quelques lésions médiatisnales,

Résultat• Les lésions abdominopelviennes sont particulièrement graves

avec une mortalité élevé essentiellement dans un tableau d’ état de choc septique ou hémorragique,

• Des lésions vasculaires des membres ont été constatées chez 6 patients dont une fistule artério veineuse,

• Des hématomes pariétaux et des débris métalliques dans tous les cas,

• Les associations lésionnelles ne sont pas exceptionnelles,

Etage cérébral

• 8 de nos patients• Scanner multi barettes en fenêtre parenchymateuse et

osseuse sans injection de produit de contraste,• Débris métalliques dans tous les cas,• Fractures du massif facial dans 4 cas avec hémosinus,• Fractures de la voute dans 3 cas,• Hémorragie méningée dans 5 cas avec hématomes intra

parenchymateux,• Pneumo encéphalie dans 5 cas,• Aucune lésion intra parenchymateuse dans 1 cas,• 4 patients intubés et ventilés tous décédés,

Orifice d’entrée antérieureAbsence d’orifice de sortieLa balle se situe dans le sinus sphénoïdalFractures de l’éthmoide et de l’os sphénoïde

Aucune lésion parenchymateuse chez ce patient

• Femme de 36 ans victime d’une agression par arme à feu:• coupes axiales de TDM cérébrale SPC

a: HSD pariétal gauche avec hématome du cuir chevelu siège de débris métalliques, b: hémorragie méningée frontale gauche

ab

c• corp

Corps étranger intra orbitaire,Pneumo encépahalie frontale gaucheFracture frontale gauche,

Etage cervical

• 9 de nos patients,• Radiographies du rachis dans 7 suivies de TDM dans 4cas,• TDM d’emblée dans 2 cas• 1 cas de tétraplégie en rapport avec une lésion médullaire• Dans trois cas fractures vertébrales dont 1 fracture de C1 avec

lésion de l’artère vertébrale droite,• Débris métalliques sans lésion osseuse dans 6 cas

Patient tetraplégique victime d’une agression par arme à feu ,Factures mandibulaire et de la masse latérale droite de C1

Lésion de l’artère vertébrale droite

Etage thoracique

• 19 de nos patients • 11 cas de lésions pleurales et parenchymateuses,• 4 cas de lésions médiatisnales associées,• 13 cas de fractures costales,• 3cas de fractures vertébrales• Dans 6 cas débris métalliques et hématomes de la paroi sans lésion

associée,

• Les lésions sont souvent bilatérales

• Epanchement péricardique

• Hématome de la paroi thoracique

Hématome lingulaire avec lésions bronchiques et pneumatocélesVerre dépolie en rapport avec de l’hémorragie alvéolaire

• Séquelles post opératoires d’un traumatisme par arme à feu

Etage abdominopelvien• 18 patients,• 8 traumatismes pénétrants• Le bilan lésionnel comportait:

Un hémopéritoine dans 6 casUne lésion d’un organe plein dans 4 casUne perforation d’un organe creux dans 2 casFractures du bassin et du rachis lombaire dans 6 casLésion vésicale dans 2 cas

• Dans 4 cas association d’un traumatisme abdominal pénétrant avec une lésion thoracique ou du membre inférieur,

• Les lésions à cet étage sont particulièrement graves

Hématome sous péritonéal en rapport avec une lésion de l’artère iliaque interne avec saignement actif

• Fractures des deus branches ischio pubiennes

• Débris de plomb dans le muscle psoas gauche

Orifice d’entrée: cuisse gauchePas d’orifice de sortieLésions du rectum et de la vessie avec multiples débris métalliques en intra pelvien

Les lésions vasculaires

Lésion de l’artère thoracique latérale gauche sans saignement actif visible

• Lésions des trois artères jambières

• Lésions de l’artère et de la veine iliaques gauches avec fistule artèrio veineuse,

Lésions osseuses périphériques

• Représentent les lésions les plus fréquentes,• 14 cas de lésion des membres supérieurs,• 18 cas de lésions bilatérales,

Discussion

Discussion

•Calibre= diamètre du projectile,•La vitesse initiale dépend:

De l’arme qui la tire,De la charge de poudre

Discussion• Le comportement balistique d’un projectile en milieu

homogène mou, tel que le muscle vivant, est relativement bien défini,

• Chaque agent vulnérant est ainsi caractérisé par: une onde de choc sonique transmise par l’impact et

précédant le passage du projectile une zone d’attrition résiduelle dite zone de cavitation

permanente (crushing), faite de tissus broyés définitivement détruits, de dimensions variables proportionnelles au pouvoir vulnérant de chaque projectile,

un phénomène de cavitation temporaire plus ou moins important correspondant à un refoulement tissulaire élastique bref de l’ordre de quelques millisecondes et très brutal (stretching).

Discussion

Neck=trajet initial du projectile

L’association des phénomènes de cavité permanente et temporaire, variable en fonction des propriétés balistiques de l’agent vulnérant permet de définir pour chaque type de projectile : un profil lésionnel ou « wound profile », en milieuhomogène mou

• Selon l’élasticité des tissus traversés, la cavitation temporaire sera complètement absorbée ou destructrice:

un tissu peu élastique (riche en eau): foie, rate, reins, estomac et vessie en réplétion n’amorti pas et éclate ,un tissu élastique: poumon, estomac et vessie

vides riches en air, muscle amorti et est traversé l’os: peut dévier le projectile, transmettre

l’énergie ou se fracturer et constituer des projectiles secondaires

• Ainsi la connaissance des éléments balistiques permet d’anticiper les lésions à rechercher en tenant compte:

du projectile de l’orifice d’entrée e n incluant dans l’exploration les régions adjacentes,• Par exemple, en cas de plaie thoracique par balle il faudra rechercher des lésions:

de la paroi thoracique de la plèvre du parenchyme pulmonaire et abdominales

Discussion

• Les radiographies standard sont incontournables,•Mise en évidence et localisation des corps

étrangers ,• Diagnostic et suivi des lésions osseuses,• Diagnostic des épanchement pleuraux,

Discussion

Le scanner • – Localisation des fragments de métaux,• – Permet localisations et nombre de trajets,• – Identifie les structures touchées,• – Identifie les lésions mortelles.• La lecture est limitée par les artefacts métalliques

• Le protocole d’exploration TDM comprend plusieurs acquisitions:

• Scoout view: visualisation du projectile

• Etage cérébral : Acquisition en fenêtres parenchymateuse et osseuse,Possibilité de reconstructions,Injection nécessaire si doute sur une lésion vasculaire , Les lésions sont souvent sévères et engagent le pronostic vital,• Etages thoracique et abdominopelvien:1. abdomen pelvis sans IV (sang, petits plombs) 2. Thorax abdomen pelvis après IV de PC :

au temps artériel: saignement actif au temps portal: lésions des organes pleins au temps sécrétoire (10min): en cas de lésions des voies urinaires

• Angioscanner si on suspecte une lésion vasculaire,

• L’échographie n’est pas indiquée dans le contexte d’urgence balistique.

• L’IRM est contre indiquée car les balles pourraient contenir du matériel ferromagnétique.

Conclusion

• Les lésions traumatiques balistiques varient en fonction du projectile utilisé et des tissus traversés.

• La connaissance des éléments balistiques permet d’anticiper les lésions à rechercher en tenant compte: du projectile, de l’orifice d’entrée et en incluant dans l’exploration les régions adjacentes.

• Le bilan lésionnel repose essentiellement sur les données du scanner qui permet de réaliser un bilan précis, permet d’éviter des gestes chirurgicaux non thérapeutiques et aide à la surveillance du patient.