Les VERTIGES en IMAGE

A.BOULIN

VERTIGE sensation erronée de déplacement de

l’environnement / au sujet.

- Vertige rotatoire ( vertigo), - Sensation d’étourdissement ( dizziness), - Déséquilibre (imbalance)

• Prévalence dans population générale= 5%/an Neuhauser H.K. Neurology 2005; 65:898-904

• 3,3% des motifs de consultations des SAU Newmann-Toker D.E. Mayo Clin Proc,2008;83(7): 765-775

EQUILIBRE = Vestibule + Œil + Récepteurs proprioceptifs des articulations et des muscles

AIRES CORTICALES

THALAMUS

INTERROGATOIRE ++++ • Facteurs déclenchants . Mode d’installation

• Evolution . Durée

• S.associés . Antécédents

EXAMEN CLINIQUE

•Syndrôme vestibulaire: nystagmus, déviat.segmentaires, head impulse test, skew deviation

•Signes neurologiques associés

•Signes ORL (tympan, otalgie, otorrhée, surdité, acouphènes)

•Signes généraux: HTA, fièvre,….

• Cholesteatome

• Traumatisme

• Fistule périlymp.

• Otospongiose

• Déhiscence CSCSup

• Labyrinthite

• Hémorragie

intralabyrint.

• Tumeur intralabyrint.

• Névrite vestibul.

• Tumeurs

• Conflits VN

• Inflammatoires

Tr.C.et« central »

• Vasc.: ischémie/hémor.

• SEP

• Tumeurs FP et sustent.

• Anomal.charnière CO

• Migraine

ETIOLOGIES

TDM

IRM

Pas d’imagerie

• VPPB

• Maladie de Ménière

• Toxique

Labyrinthe CAI/APC Pas

d’imagerie

Trois présentations cliniques permettant d’évoquer certaines étiologies

devant un vertige d’apparition brutale

BREF positionnel

• VPPB (sec)

PROLONGE

• Névrite vestibulaire

• AVC

• Labyrinthite

• Contusion labyrinthique

RECURRENT • Ménière (h.) • Migraine

vestibulaire /basilaire

• Insuf. VBasilaire

• Fistule périlymph.

• Labyrinth. autoI

Dans la PRATIQUE QUOTIDIENNE des radiologues « urgentistes »

0

5

10

15

20

25

30

35

oto/vest

cardiovasc

respiratoire

neuro dont avc

metabolique

toxique psy

digestif

génitoUr

infectieux

Spectrum of dizziness visits to US Emergency Department MayoClin Proc July 2008 Etiologie et gestion des « dizziness » aigus vues de 1993-2005 au SAU, soit 9472 patients (3.3% des patients du SAU)

LES VERTIGES AIGUS DES URGENCES

Ne nécessitant pas d’imagerie

• VPPB,

• Ménière,

• Névrite vestibulaire typique,

• Migraine vestibulaire

Nécessitant une imagerie en urgence

- Vertige aigu + Trauma. TDM

- V.A. + S.Otol. infectieux TDM

- V.A. + S. Neurologiques IRM

- V.A. isolé et prolongé IRM

- V.A.+Céphalées non migraineuses IRM

- V.A.+ «Head Impulse test»nl IRM

2 étiologies à traquer: traumatique et vasculaire

VERTIGE AIGU + TRAUMATISME = TDM sans IV

• Bilan parenchymateux encéphalique

• Bilan osseux, notamment recherche d’une fracture translabyrinthique

VERTIGE AIGU + S.NEURO.= IRM en urgence

Suspicion d’AVC de la fosse postérieure: - ischémie (Vert., PICA) ou hémorragie

IRM en URGENCE

• « Stroke among patients with dizziness, vertigo and imbalance in the emergency department; a population-based study ». K.A.Kerber et al. Stroke 2006

- de 2000 à 2003, 1666 patients consultent le SAU pour « vertige ».

- 3,2% (53/1666) présentaient AVC/AIT

- 0.7% seulement de AVC/AIT si vertige isolé

Vertiges dans la PRATIQUE QUOTIDIENNE des examens programmés

Pour ????

Les vertiges « à froid » au quotidien pour le radiologue

En général, prescription LACONIQUE SCHEMATIQUEMENT

• Vert. + s.Otol.O. Moyen./O.Int : TDM rochers

• Vert. + atteinte radiculaire cochléovestib. : IRM fosse postérieure • Vert. + s.neuro. « centraux »: IRM encéphalique • « Troubles de l’équilibre »: IRM encéphalique

Vertige et OM/OI: TDM rochers Cholestéatome, Fistule périlymphatique, Malformation,

Labyrinthite,…

• Chirurgie pour otospongiose : platinotomie gauche + pose de piston, sans vertige ni acouphène en postopératoire.

• Apparition à J5 de vertiges intenses avec des nausées et des acouphènes.

• TDM:

Déplacement secondaire du piston dans le vestibule

Protocole IRM d’exploration des vertiges • Sagittale T1: malformation de charnière ? • Axiale diffusion: accident ischémique ? • Axiale Flair ou T2: SEP ? • Axiale millimétrique sur APC (Ciss ou Fiesta):

paquet acousticofacial et str. Labyrinthiques • Axiale T1 sur APC et str.labyrinthiques: lipome,

lésion hémorragique,… • Séquences vasculaires:

- 3DTof si ischémie artérielle - axiale suppres. de graisse T1 si dissection - ARM Gadolinium pour TSA

• Acquisition volumique axiale après Gadolinium si tumeur, infection,…

Protocole IRM d’exploration des vertiges

• Sagittale T1: malformation de charnière ? • Axiale diffusion: ischémie ? K.épidermoide ? • Axiale Flair ou T2: SEP ? • Axiale millimétrique sur APC (Ciss ou Fiesta):

paquet acousticofacial et str. Labyrinthiques • Axiale T1 sur APC et str.labyrinthiques: lipome,

lésion hémorragique,… • Séquences vasculaires:

- 3DTof si ischémie artérielle - axiale suppres. de graisse T1 si dissection - ARM Gadolinium pour TSA

• Acquisition volumique axiale après Gadolinium si tumeur, infection,…

Protocole IRM d’exploration des vertiges

• Sagittale T1: malformation de charnière ? • Axiale diffusion: accident ischémique ? • Axiale Flair/T2: SEP ?... • Axiale millimétrique sur APC (Ciss ou Fiesta):

paquet acousticofacial et str. Labyrinthiques • Axiale T1 sur APC et str.labyrinthiques: lipome,

lésion hémorragique,… • Séquences vasculaires:

- 3DTof si ischémie artérielle - axiale suppres. de graisse T1 si dissection - ARM Gadolinium pour TSA

• Acquisition volumique axiale après Gadolinium si tumeur, infection,…

Protocole IRM d’exploration des vertiges

• Sagittale T1: malformation de charnière ? • Axiale diffusion: accident ischémique ? • Axiale Flair ou T2: SEP ? • Axiale T2 millimétrique sur APC (Ciss ,Fiesta):

paquet acousticofacial et str. Labyrinthiques • Axiale T1 sur APC et str.labyrinthiques: lipome,

lésion hémorragique,… • Séquences vasculaires:

- 3DTof si ischémie artérielle - axiale suppres. de graisse T1 si dissection - ARM Gadolinium pour TSA

• Acquisition volumique axiale après Gadolinium si tumeur, infection,…

Protocole IRM d’exploration des vertiges

• Sagittale T1: malformation de charnière ? • Axiale diffusion: accident ischémique ? • Axiale Flair ou T2: SEP ? • Axiale millimétrique sur APC (Ciss ou Fiesta):

paquet acousticofacial et str. Labyrinthiques • Axiale T1 sur APC et str.labyrinthiques: lipome,

lésion hémorragique,… • Séquences vasculaires:

- 3DTof si ischémie artérielle - axiale suppres. de graisse T1 si dissection - ARM Gadolinium pour TSA

• Acquisition volumique axiale après Gadolinium si tumeur, infection,…

Protocole IRM d’exploration des vertiges

• Sagittale T1: malf.de charnière ? • Axiale diffusion: ac. ischémique ? • Axiale Flair ou T2: SEP ? • Axiale millimétrique sur APC • Axiale T1 sur APC et str.labyrinthiques: lipome,

lésion hémorragique,… • Séquences vasculaires:

- 3DTof si ischémie artérielle - axiale suppres. de graisse T1 si dissection - ARM Gadolinium pour TSA

• Acquisition volumique axiale après Gadolinium si tumeur, infection,…

Protocole IRM d’exploration des vertiges • Sagittale T1: malformation de charnière ? • Axiale diffusion: accident ischémique ? • Axiale Flair ou T2: SEP ? • Axiale millimétrique sur APC (Ciss ou Fiesta):

paquet acousticofacial et str. Labyrinthiques • Axiale T1 sur APC et str.labyrinthiques: lipome,

lésion hémorragique,… • Séquences vasculaires:

- 3DTof si ischémie artérielle - axiale suppres. de graisse T1 si dissection - ARM Gadolinium pour TSA

• Acquisition volumique axiale après Gadolinium si tumeur, infection,…

En pratique, ça tourne !!!

• H. , 63 ans, hypertendu traité, est venu d’Angleterre en ferry boat (Manche très agitée) et en bus le 28 juin au matin.

• A 14 H, le 28 juin alors qu’il était assis, il ressent des difficultés à déglutir et présente des céphalées. Vers 19H, apparaissent des vertiges et un trouble moteur du membre inférieur gauche. Le 29 juin au matin, il constate un trouble de la sensibilité thermique du côté droit. Il se présente aux Urgences ,

• A l’examen clinique:

- discret nystagmus horizontal

- signe de Claude Bernard Horner gauche

- hypoesthésie thermo-algique droite des membres et hémifaciale gauche

- petite ataxie cinétique cérébelleuse du M.Inf Ggauche

QUESTION: QUE FAITES VOUS ?

1- vous renvoyez le patient chez lui en lui disant que

cela va s’arranger dans les jours suivants (mal de mer prolongé !!!)

2- vous le rassurez et le renvoyez chez lui avec une ordonnance d’IRM à faire en externe si cela dure

3-vous le gardez en observation pour voir comment évolue la clinique

4-vous demandez un scanner en urgence 5-vous demandez une IRM en urgence

REPONSE 1- vous renvoyez le patient chez lui en lui

disant que cela va s’arranger dans les jours suivants ( mal de mer prolongé !!!)

2- vous le rassurez et le renvoyez chez lui avec une ordonnance d’IRM à faire en externe si cela dure

3-vous le gardez en observation pour voir comment évolue la clinique

4-vous demandez un scanner en urgence 5-vous demandez une IRM en urgence

S.vestibulaire central G Ataxie cérébelleuse G Anest. thermoalgique G dans territoire du V

S.Claude Bernard HornerG Tbles de déglutition (IX,X,XI)

Anesthésie thermoalgique de hémicorps D épargnant la face

Vertige aigu +s.neurol.centraux+céphalées = IRM en Urgence

•SYNDROME DE WALLENBERG GAUCHE

•Typiquement par occlusion de la PICA . Le territoire artériel =

○Face latérale bulbe

○Vermis inférieur (nodulus)

○Hémisphère cérébelleux

QUESTION: Le patient est claustrophobe, par

quelle séquence commencez-vous ?:

1-Sagittale T1 2-Axiale Flair T2 3- Axiale Diffusion 4- Axiale EG T2 ou SWI ou SWAN

5- 3DTof

REPONSE

1-Sagittale T1 2-Axiale Flair T2 3- Axiale Diffusion 4- Axiale EG T2 ou SWI ou SWAN

5- 3DTof

Diffusion Tof Flair EGT2

ARM Gado

Lésion ischémique de hémibulbe G par occlusion proximale de la PICA G (caillot)

• Mr B., 39 ans • Grand vertige rotatoire d’apparition

brutale à 9h ce jour, sueurs,nausées, vomissements

• SAMU, puis SAU à 14h : -s. vestibulaire périphérique Dt, discret nystagmus horizontal -pas de s.neuro, pas de s.audio.

1- vous renvoyez le patient en lui disant que cela

va s’arranger dans les jours suivants (probable VPPB) 2-vous renvoyez le patient avec une ordonnance d’imagerie

si les signes durent 3- vous le gardez hospitalisé pour Tt médical , avec le Dg

de probable névrite vestibulaire 4- vous demandez un scanner en urgence 5- vous demandez une IRM en urgence

QUESTION: QUE FAITES VOUS ?

REPONSE

1- vous renvoyez le patient en lui disant que cela va s’arranger dans les jours suivants (probable VPPB)

2-vous renvoyez le patient avec une ordonnance d’imagerie si les signes durent

3- vous le gardez hospitalisé pour Tt médical , avec le Dg de probable névrite vestibulaire

4- vous demandez un scanner en urgence 5- vous demandez une IRM en urgence

Neurologue de garde: probable névrite vestibulaire à hospitaliser en ORL . Pas d’imagerie nécessaire.

ORL à J1: L’interne signale que le patient a une cervicalgie

1- vous appliquez la consigne du neurologue de garde: pas d’imagerie 2- PL en urgence 3- TDM encéphalique en urgence 4- IRM encéphalique en urgence 5- IRM encéphalique et ARM des TSA en urgence

QUESTION QUE FAITES VOUS ?

REPONSE

• 1- vous appliquez la consigne du neurologue de garde: pas d’imagerie 2- PL en urgence 3- TDM encéphalique en urgence 4- IRM encéphalique en urgence 5- IRM encéphalique et ARM des TSA en urgence

Diffusion trace ADC ARM Gado Flair

IRM et ARM des TSA en urgence

Dissection de la vertébrale Dte en V1 et ischémie ds territoire distal de la PICA dte

Ischémie Fosse postérieure: Territoire de la PICA

Face latérale bulbe Vermis inférieur Hémisphère cérébelleux

S.Wallenberg

S.Vestib.Isolé

Devant une « névrite vestibulaire » avec nystagmus discret ou vertical Se méfier des AVC cérébelleux purs

Isolated vascular Vertigo H.Lee . Stroke 2014

Vertiges + s.neuro. « centraux » Homolatéral hémianesthésie thermo-algique face paralysie hémi voile, hémi pharynx

et corde vocale : troubles déglutition/phonation syndrome vestibulaire syndrome cérébelleux Claude Bernard Horner

Controlatéral : hémianesthésie thermo-algique hémicorps

• F.70 ans, HTA, ATCD de K sein « guéri »

• Survenue brutale d’un grand vertige rotatoire + vomissements + céphalées: SOS Médecin: Tanganil, Vogalène et « ça va passer ».

• À J2, persistance des céphalées SAU à 22h !

• Ex.clinique: nystagmus horizontal discret

syndrôme cérébelleux cinétique Dt

À 22h: IRM en panne TDM en urgence

Hématome cérébelleux sur ?

QUESTION: Que proposez-vous de faire le lendemain ( IRM réparée) pour avancer dans le Dg?:

1- rien de plus 2- un angioscanner 3- une IRM sans contraste 4- une IRM sans et avec contraste 5- une IRM, sans et avec contraste, avec ARM

REPONSE

1- rien de plus 2- un angioscanner 3- une IRM sans contraste 4- une IRM sans et avec contraste 5- une IRM, sans et avec contraste, avec ARM

IRM (J3)

T1 Flair T2*

Hématome cérébelleux sans lésion vasculaire ou tumorale sous-jacente patente

ARM dynamique T1

T1 gado

H., 65 ans, sous AVK pour AC/FA, vertiges et surdité de perception Dte depuis 8J d’apparition brutale. Prescription d’IRM par son cardiologue.

H., 65 ans, sous AVK pour AC/FA, vertiges et surdité de perception Dte depuis 8J d’apparition brutale. Prescription d’IRM par son cardiologue.

FLAIR Fiesta T1 T1 Gadolinium

Hémorragie intralabyrinthique Detection of presumed hemorrhage in the ampullar Endolymp of the semicircular canal : a case report .S.Naganawa et al. Magn Reson Med Sci, 2009,8,187-191

MR imaging sensitivity and negative predictive value of 100%, conclusively excludes SSC or PSC dehiscence. Only patients with positive findings on MR imaging should undergo CT evaluation.

Can MRI Replace CT in Evaluating Semicircular Canal Dehiscence? P. Browaeys AJNR Am J Neuroradiol 34:1421–27, 2013

F., 65 ans, vertiges provoqués par les sons forts, petite surdité de transmission. TDM rochers versus IRM (Ciss/Fiesta,….)

Déhiscence du CSCSup

• Homme, 45 ans, surdité perception Dte et « troubles de l’équilibre » depuis quelques mois

• Prescription d’IRM par son MT.

• Quel diagnostic suspectez vous, quel protocole IRM ?

QUESTION: quel diagnostic suspectez vous?

1- une SEP 2- une ischémie cérébelleuse 3- une hémorragie cérébelleuse 4- une tumeur de l’APC/CAI 5- une malformation de la charnière cranio-cervicale

REPONSE

1- une SEP 2- une ischémie cérébelleuse 3- une hémorragie cérébelleuse 4- une tumeur de l’APC/CAI 5- une malformation de la charnière cranio-cervicale

Une tumeur de l’APC/CAI Protocole centré sur la Fosse postérieure

Schwannome vestibulaire Dt

Flair Fiesta T1 Gado T1 gado

Surgical Approaches to Vestibular Schwannomas: What the Radiologist Needs to Know Portia S.Silk and al. Radiographics 2009;29:1955-1970

Schwannome vestibulaire Dt, l’aspect kystique est mieux évalué avec injection de contraste

Diagnostic Accuracy of Screening MR Imaging Using Unenhanced Axial CISS and Coronal T2WI for Detection of Small Internal Auditory Canal Lesions. T.A. Abele. AJNR 35:2366 –70 , 2014

H. 55 ans, surdité dte brutale il y a 1 mois + vertiges

• Femme,25 ans, vertiges, à l’examen : hémiparésie gauche.

• ATCD: épisode de trouble visuel de OG il y a 1 an.

• Prescription de TDM sans IV par son MT.

QUESTION:

Que faites vous pour explorer au mieux cette patiente ?:

1- vous faites le TDM sans IV demandé 2- vous faites un TDM sans et avec IV 3- vous faites un TDM avec angioscanner 4- vous transformez le TDM demandé en IRM pour exploration de la Fosse Postérieure 5- vous transformez le TDM demandé en IRM encéphalique

REPONSE

1- vous faites le TDM sans IV demandé 2- vous faites un TDM sans et avec IV 3- vous faites un TDM avec angioscanner 4- vous transformez le TDM demandé en IRM pour exploration de la Fosse Postérieure 5- vous transformez le TDM demandé en IRM encéphalique

SEP Vertige révélateur dans 3% des SEP Vertige/instabilité dans 80% des SEP

IRM encéphalique car suspicion de SEP

• Aux URGENCES: - vertige avec s.neuro = IRM en urgence - se méfier des névrites vestibulaires atypiques/AVC cérébelleux

• Pour les examens « programmés »:

- interroger le patient si nécessaire

- dans le doute faire une IRM exhaustive - en dehors des traumatismes et des vertiges accompagnés de s.OM, l’IRM est l’examen le plus « rentable » sur le plan dg

IMAGERIE DES VERTIGES

• Aux URGENCES: - vertige avec s.neuro = IRM en urgence - se méfier des névrites vestibulaires atypiques/AVC cérébelleux

• Pour les examens « programmés »:

- interroger le patient si nécessaire

- dans le doute faire une IRM exhaustive - en dehors des traumatismes et des vertiges accompagnés de s.OM, l’IRM est l’examen le plus « rentable » sur le plan Dg

IMAGERIE DES VERTIGES

• Aux URGENCES: - vertige avec s.neuro = IRM en urgence - se méfier des névrites vestibulaires atypiques/AVC cérébelleux

• Pour les examens « programmés »:

- interroger le patient si nécessaire

- dans le doute faire une IRM exhaustive - en dehors des traumatismes et des vertiges accompagnés de s.OM, l’IRM est l’examen le plus « rentable » sur le plan dg

IMAGERIE DES VERTIGES