insuffisance visc6rale majeure, complications g6n6rales trop avan- cOes (en particulier d6nutrition) de l'insuffisance hdpatocellulaire, infection bact6rienne s6v6re non contr616e de faqon stable, troubles comportementaux et en particulier une intoxication alcoolique chro- nique non maRrisde, enfan la positivit6 des r6actions s6rologiques vis-/t-vis du virus HIV. Les indications actuelles de la transplantation h6patique sont : (1) les maladies biliaires chroniques non lithiasiques, en particulier la cirrhose biliaire primitive et la cholangite scl6rosante; (2) les cir- rhoses du sujet jeune, non alcoolique, de cause gdn6ralement rare (maladies mdtaboliques, protoporphyrie 6rythropoi6tique, mala- dies auto-immunes) ; (3) certaines tumeurs h6patiques : carcinome h~patocellulaire d'6tendue limit6e dans le foie et dont l 'ex6r6se r6clame l 'h6patectomie totale, carcinome fibrolamellaire, hdman- gioendoth61iome. L'indication d 'une transplantation h6patique est rarement posde chez les malades atteints de cirrhose alcoolique du fait de la pour- suite de l 'intoxication alcoolique chronique. Chez les malades atteints d'h6patite chronique active due au virus B, le pronostic ~ moyen terme de la transplantation hdpatique semble 6tre alt6r6 par la reprise de l 'infection virale B au niveau du greffon. L'insuffisance h6patocellulaire aigu6 grave semble 6tre une indica- tion remarquable de la transplantation h6patique, en particulier parce qu'elle survient souvent chez des sujets jeunes et jusque-lfi bien portants. Les principales causes en sont les h6patites fulmi- nantes d'origine virale - - principalement celles dues au virus B, associ6 ou non au virus D - - et les hdpatites fulminantes d'origine mddicamenteuse. Une indication particuli6re est l'insuffisance h6pa- tocellulaire aigu6 grave associde ~ une hdmolyse intravasculaire rdvdlant une maladie de Wilson.

Renutrition au cours du SIDA: pourquoi, quand, comment ?

M. LAGNEAU Service d'H6pato-Gastro-ent6rologie, H6pital Piti6-Salp6tri6re, 75013 PARIS

Le SIDA est un syndrome dfi au virus HIV. Cette affection qui se ddveloppe chez des s~jets sans ant6c6dents, ni terrain particulier est caract6ris6e par une atteinte des sous-populations de lymphocytes CD4. Les sujets atteints deviennent ainsi anormalement sensibles aux infections opportunistes mena~ant le pronostic vital, au sarcome de Kaposi, et 5 d'autres tumeurs inhabituelles et s6v6res. La gravit6 de l'6volution fait du SIDA une affection fr6quemment compliqu6e de d6nutrition. La d6nutrition diminue les capacitds fonctionnelles de l 'organisme. Elle est responsable par elle-m6me d'un ddficit immunitaire cons6- cutif aux carences en protides, en vitamines et en oligo616ments. La d6nutrition majore le risque infectieux. II est donc probable qu'au cours du SIDA elle soit un facteur aggravant du d~ficit immunitaire li6 ~ l 'infection HIV. I1 est donc indispensable de concevoir le plus t6t possible dans le cours de la maladie l'6valuation et la prise en charge de la d6nu- trition. Ce probl6me complexe peut 6tre abord6 par 3 questions: 1) Pourquoi proposer une renutrition au cours du SIDA ? - - l 'amaigrissement est souvent massif; - - il peut 6tre pr6coce d6s le stade de I 'ARC (syndrome de fonte) ; - - il n 'est pas corr616 ~ la diarrh6e; - - les facteurs de ddnutrition sont multiples et intriqu6s: carence d 'apport certaine, augmentation des d6penses 6nerg6tiques pro- bable, augmentation des pertes fdcales parfois. Donc: renutrition : - - parce que les patients sont d6nutris;

- - parce que la renutrition prdcoce au cours de l'infection HIV pourrait 6tre un facteur de meilleur pronostic 6volutif. 2) Quand et qui renutrir ? - - chez le ddnutri: l 'indication est th6oriquement facile; - - mais la renutrition du SIDA devrait permettre d'6viter ou de retarder l'in61uctable alt6ration de l'6tat nutritionnel impliquant une prise en charge nutritionnelle d6s les stades pr6coces de l'infection. 3) Comment renutrir les SIDA ? - - il s'agit d 'une renutrition difficile chez des patients dont on ne peut, le plus souvent, stabiliser l'6tat clinique (nouvelles infections, complications des infections et des traitements) et qu'il est difficile de faire sortir de la phase catabolique ; - - la suppl6mentation orale doit 6tre syst6matique 10rsqu'elle est possible, emp6chant l 'amaigrissement (associde ~t un traitement pr6coce d 'un syndrome d6pressif 6ventuel) ; - - l ' a l imentat ion ent6rale est th6or iquement indiqu6e quand l 'apport oral est insuffisant ou impossible. Le choix de la di~te et du mode d'administration est actuellement empirique. En pratique, l 'alimentation ent6rale est soumise ~ deux 6cueils principaux (en gastro-entdrologie) : la diarrh~e, les vomissements ; - - la nutrition parent6rale (NP) est indiqude: a) en cas d'6chec ou d'impossibilit6 des autres m6thodes; b) parfois d 'embl6e si l ' importance de l 'apport hydrodlectrolytique n6cessite une voie centrale (jusqu'g 12 litres n6cessaires/24 h). • Objectifs:

- - diminuer la n6gativit6 du bilan azot6 ; - - exceptionnellement : positiver le bilan azot6. • MOthodes: - - le d6but de la nutrition parent6rale doit 6tre progressif chez les patients tr6s ddnutris afin d'dviter les complications m6taboliques ; - - l 'apport lipidique est bien to16r6 ; - - le probl6me de l'activit6 physique se pose ; - - nutrition parent6rale exclusive discontinue ? • Complications: - - Cholestase : para~t plus fr6quente chez les SIDA qu'en nutrition parent6rale exclusive classique (90 % des patients dans notre exp6- rience) et n'est pas seulement due /t la NP mais peut-6tre ~ une st6atose sous nutrition parentdrale, ~ une h6patopathie pr6existante (90 % des patients ont eu un contact ant6rieur avec le virus B). - - ILC : paraR rare darts un service non spdcialis6. R61e des nom- breux traitements antibiotiques des patients ? • Limites de la nutrition parentdrale:

- - Obtention d'un bilan azot6 positif? - - Arr6t de la nutrition parent6rale. - - C o f i t + + +.

CONCLUSIONS: 1) Evaluation syst6matique de l'6tat nutritionnel des SIDA et des HIV +. 2) Ne pas attendre la d6nutrition pour renutrir. 3) Le tableau clinique sdv6re et les difficultds thdrapeutiques au cours du SIDA ne doivent pas faire oublier l'6valuation et la prise en charge de la d6nutrition.

Les troubles digestifs et nutritionnels en cancero- Iogie p(~diatrique

D. OLIVE HOpital d'Enfants, C.H.U. de NANCY

La cachexie n6oplasique est fr6quente et bien 6tudide chez l 'adulte ; chez l 'enfant, l 'amdlioration du pronostic et l'agressivit6 des pro- tocoles th6rapeutiques ont focalis6 r6cemment l 'attention sur les complications digestives qui, s 'ajoutant aux besoins d'un organisme

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en croissance, peuvent engendrer un 6tat de d6nutrition aigu6, et plus rarement chronique, pouvant compromettre ~ court terme les chances de survie.

LA MALNUTRITION, INCIDENCE ET CONSEQUENCES: de type 6nerg6tique plut6t que prot6ique pure, la malnutrition d6pend de la nature et du stade 6volutif du cancer, de son extension, du traitement, des tares associ6es de l 'h6te, de la qualit6 de la prise en charge nutritionnelle. Lors du diagnostic et pendant le traitement, l e s m a l a d e s a p p a r t i e n n e n t /~ l ' u n d e s t r o i s g r o n p e s : 1) Malnutrition &idente, dont les crit6res sont les suivants : rapport poids/taille/fige/sexe, inf6rieur ou 6gal a 80 % du 50 ° percentile ou perte de poids sup6rieure ou 6gale ~ 10 % en moins d 'un mois, et/ou un taux d'albumine s6rique inf6rieur h 30 g/1 ; 2) Malnutrition d6bu- tante et malades h risque de malnutrition s6v&e g~ court terme, dont les crit6res sont les suivants : rapport poids/taille compris entre 81 et 90 % du 50 ° percentile; ou perte de poids r6cente de 5-10 %, et/ou un taux d'albumine compris entre 30-33 g/1 ; 3) Bon ~tat nutritionnel et absence de risque thgrapeutique important. L'enfant d6nutri est expos6 ~ une s6rie de complications connues ; quand cet enfant est en outre porteur d 'un cancer, la malnutrition influence : - - la dur6e de la r6mission ; - - la dur6e de la survie : le pourcentage de survivants /t 1 an parmi les enfants atteints de neuroblastomes de stades III-IV passe de 87 % ~ 35 % selon la qualit6 de l'6tat nutritionnel; la tol6rance au traitement, dont elle aggrave les complications h6matologiques, digestives et infec- tieuses; - - et probablement la r6ponse h la chimioth6rapie et le m6tabolisme des drogues qui peut 6tre modifi6 par trouble de l 'absorption intestinale, du transport transmembranaire et de l'acti- vit6 microsomiale.

ELEMENTS DE S UR VEILLANCE CLINIQ UE : Signes nutritionnels: poids quotidien, A poids/P diagnostic, P/T (< 80 % du 50 ° percentile), (A P r6cente >/ 10 %), anorexie /> 3 jours: enqu6te alimentaire t> 3 jours anorexie, (plis cutan6s, p6rim6tre brachial, masse maigre/masse grasse). Signes digestifs: douleurs abdominales, vomissements (> 3/jour pendant + 3 jours), diarrh6e (6mission d'une selle tr6s liquide et abondante ou nombreuses selles: avant 2 ans I> 6/jour pendant

+ 3 jours et apr6s 2 ans/> 3/jour pendant plus de 3 jours), ent6rite ulc6ro-n6crosante, temps transit au carmin, constipation, ileus, mucite, dysgueusie, 16sions buccales.

PRISE EN CHARGE DIGESTIVE ET NUTRITIONNELLE : elle s 'est radicalement transform6e avec l ' introduction des techniques de nutrition artificielle, dont l 'usage est actuellement tr6s r6pandu. Buts: corriger les d6ficits primitifs et induits, pr6venir et traiter les troubles digestifs, permettre le d6roulement complet des protocoles de chimioth6rapie et de radioth6rapie et r6aliser des gestes chirurgi- caux n6cessaires chez un malade correctement pr6par6. De faqon moins certaine, on peut esp6rer am61iorer la tol6rance et la r6ponse au traitement. Moyens: traitement symptomatiqne et nutrition artificielle.

TECHNIQUES DE NUTRITION ARTIFICIELLE : - - l 'alimentation per os (APO) ; - - la nutrition ent6rale ~ d6bit constant (NEDC) ; - - la nutrition parent6rale centrale (NPC) : chaque lois que cela est possible, il faut recourir h la NPC discontinue, respectant l'alter- nance physiologique jefine/alimentation et permettant le passage des autres solut6s: les variations de d6bit d'infusion du solut6 nutritif, au-del~ d 'une concentration glucidique de 10 %, doivent etre progressives ; ii faut r6aliser des paliers lors de son arret et de sa remise en route. Une autre particularit6 de la NPC en oncologie est la limitation des apports glucidiques (~ 12 ~ 16 g de glucose/kg/jour), en raison de l'intoldrance induite par certaines drogues: corticoides, L-Asparaginase. Les apports caloriques seront compl6t6s par les 6mulsions lipidiques (Intralipide), dont l'utilisation doit etre me- sur6e: i ~ 2 g/kg tous l e s 2 ~ 3 jours, h u n d~bit lent (minimum 6-8 heures).

CONCLUSION: Los progr6s observ6s en Oncologie p6diatrique imposent de prendre en compte les complications digestives et nutritionnelles r6sultant principalement d 'une chimioth~rapie lourde, grgtce ~t un support nutritionnel et gastro-ent6rologique rigoureux adapt6 ~ chaque malade, au type de tumeur, et au protocole appliqu6.

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