les trauma orthopédiques: plus que des os cassés! · frontal vers le bas dans cvm: bassin,...

Les trauma orthopdiques:Les trauma orthopdiques:Plus que des os casss!Plus que des os casss!

Mlanie BrubConseillre clinique, OrthoConseillre clinique, OrthoConseillre clinique, OrthoConseillre clinique, Ortho----Trauma Trauma Trauma Trauma Coordonnatrice la recherche, DSICoordonnatrice la recherche, DSICoordonnatrice la recherche, DSICoordonnatrice la recherche, DSI

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Trauma orthopdiquepidmiologie

79% des patients admis en trauma prsentent des fractures, le plus souvent aux membres infrieurs;

Les blessures orthopdiques sont souvent Les blessures orthopdiques sont souvent associes dautres traumatismes importants;

Souvent non life-threatening , mais associes une longue priode de rcupration et des dficits permanents.

National Trauma Registry, 2011

Trauma orthopdiqueBiomcanique

Forces en jeu: acclration-dclration, tension, compression, flexion, torsion.

Dterminer le point dimpact: Frontal vers le bas dans CVM: bassin, fmur, genoux,

chevilles. Dislocation postrieure de la hanche possible.chevilles. Dislocation postrieure de la hanche possible. Latral dans CMV: paule, clavicule, bassin. Moto: collision angulaire associe des Fx des membres

infrieurs. Piton: Bassin, fmurs, genoux, tibia, pron. Chute sur les talons: calcanums, chevilles, bassin,

colonne dorsolombaire. Chute chez la personne ge: bassin, fmur.

McQuillan et al. (2009)TNCC (2008)

lments dvaluation particuliers

Plus quune atteinte osseuse! Tissus mous Muscles Nerfs Vaisseaux sanguins

Fx des membres: Fx des membres: Suspecter atteintes neurovasculaires

Fx du bassin: Suspecter atteintes vasculaires (20% artrielle); Suspecter atteintes abdominales et gnito-urinaires; Lacrations du rectum et du vagin peuvent survenir suite

une fracture ouverte.

Frakes et Evans. Critical Care Nurse 2004, 24: 18-30.McQuillan et al. (2009)

Type de blessuresAnatomie membre inf.

Type de blessuresAnatomie - bassin

Pertes sanguines associes aux fractures

Fracture Perte sanguine (ml)

Humrus 500 1,500

Coude 250 750

Radius-cubitus 250 500

Bassin 750 6000

Fmur 500 3000

Tibia-pron 250 2000

Chevilles 250 1000

Roth. Student BMJ 2005, 13: 265-308.

lments dvaluation particuliers

Les Fx du bassin sont associes 5-10% de lsion la vessie et 1-11% de lsion lurtre.

94% 97% des patients avec lsion la vessie ont une Fx du bassin ou des os longs.

Aihara et al. J Trauma 2002, 52: 205-209Demetriades et al. J Am Coll Surg 2002, 195: 1-10Ziran et al. J Trauma 2005, 58: 533-537.

Attention!Les blessures orthopdiques

ne sont souvent pas une urgence, lexception des fractures importantes du bassin et des amputations traumatiques

Cas clinique - orthoHistoire

Femme de 27 ans Cintique de laccident:

Trauma auto-dcor haute vlocit Dformation importante de lhabitable du ct conducteur Incarcre pendant 45 min

Scne de laccident: Scne de laccident: A: Crie et pleure B: FR 28/min C: FC 115, TA: 122/65 D: Pas dhistoire de perte de conscience E: Dformation, quasi amputation du membre inf. droit,

lacration aux orteils. Pas de saignement important. valuation secondaire: retour capillaire > 2 sec., pas de pouls

pdieux au membre infrieur D.

Cas clinique orthoArrive lurgence

valuation initiale primaire:

A: Vocalise, sang sch dans le nez et la bouche, collet cervical et mobilisation en bloc;

B: FR - 26/min, nutilise pas les muscles accessoires, MV poumon D., pas de dviation de la trache, SpO2: 100% avec venti-masque 100%;avec venti-masque 100%;

C: FC 128/min, TA: 126/75, ple, pas de saignement actif visible;

D: Score lchelle de Glasgow: 14 (Y:4, V:4, M:6), agite, collabore peu et se plaint de douleur. Pupilles gales et ractives;

E: Fracture ouverte membre infrieur D., rotation externe membre infrieur D. et multiples lacrations pieds droit et gauche.


Interventions dcoulant de lvaluation primaire:

A et B: OK A et B: OK

C: 2 accs veineux avec cathter calibre 14 et court. Group-crois, 2 litres de NS 0.9% chauds.

D: Fentanyl 100 mcg IV


valuation initiale secondaire:

F: bilan sanguin dont BHCG; pricarde et abdomen normaux lECMU; sonde urinaire?; scan cerveau, Rx poumons, bassin, colonne en latrale, MID et MIG demands; pas latrale, MID et MIG demands; pas dangiographie des vaisseaux pri-bassin requis car stabilisation hmodynamique aprs ranimation liquidienne; Adacel; pas de famille prsente.

G: Immobilisation membres infrieurs. Traction squelettique membre infrieur D. 10 lbs. Salle dopration pour chx orthopdique demande.


valuation initiale secondaire (suite):

H: Pas dantcdents mdicaux selon la pte, pas dallergie, prend des anovulants.

H: valuation head to toe: H: valuation head to toe: Dformation du nez; Force segmentaire difficile valuer car ne

collabore pas, bouge lgrement les extrmits lexception du membre infrieur D., bassin instable, pas de sang au prine. Drap install au niveau du bassin


valuation initiale secondaire (suite): H: valuation head to toe:

6 P : Pain: Difficilement localisable

Pallor: Pied droit ple Pallor: Pied droit ple Paresthesia: Difficile valuer Pressure: dme membre infrieur D., extrmits

non sous tension. Paralysis: Ne bouge pas membre infrieur D. Pulses: pouls pdieux et tibial postrieur D.

faibles, pouls poplit et fmoral normaux.


valuation initiale secondaire (suite):

I: Pas de lsion apparente la surface postrieure, pas de collaboration pour postrieure, pas de collaboration pour douleur la palpation, pas de sang au niveau rectal, T: 36C.

Cas clinique ortho

Bilan lsionnel:

Scans cerveau et colonne cervical normaux; Rx colonne: Fx T12 non instable, Fx S1 sacrum G.; Rx poumons: Fx ctes D., contusions hmorragiques

plage pulmonaire D., petit hmothorax D.;plage pulmonaire D., petit hmothorax D.; Rx bassin: Fx comminutive complexe de lactabulum

D., luxation postrieure de lactabulum G., Fx 4 rameaux pubiens avec diastasis de la symphyse pubienne (open book);

Fx tibia/pron D. comminutive ouverte type IIIB; Luxation tibioastragalienne G. ouverte; Fx 1 4 mtatarses D. ouvertes.

Cas clinique - orthoAvant la chirurgie

Intube au glide scope avec etomidate 20 mg et anectine 100 mg;

Perfusion de fentanyl 100 mcg/h;

Perfusion de propofol pour un RASS -1, Perfusion de propofol pour un RASS -1, perfuse 100 mg/h;

Attelle pltre MID et MIG;

Traction squelettique au membre infrieur D. installe. Retour capillaire 2 sec. et pouls pdieux bien perceptible.

Type de blessureFractures des extrmits

Classification

Hilt (2004)

Type de blessuresFractures du bassin

Stable (2/3) ou instable (1/3); Instable ( risque de lsions vasculaires): bassin

fractur au moins 2 endroits, donc dplacements du bassin 2 endroits;du bassin 2 endroits;

Classification: Compression antropostrieure (stable) Compression latrale (stable) Cisaillement vertical (instable) Complexe (instable)

Tile (1984)TNCC (2008)

Compression antropostrieure

Open book

Compression latrale

Cisaillement vertical et complexe

Type de blessuresFractures ouvertes

Type Description

I Lsion la peau < 1 cmFx: transverse ou oblique simple qui ponctionne la peauContamination minimale

II Lsion > 1 cmFx: comminutive/lsion par crasementContamination modre

III Lsion extensive aux tissus mous impliquant les muscles, la peau et les structures neurovasculairesFx: comminutive svre et instableAmputationContamination importante

ATLS 2008

Type I

Type II Type IIIA

Type IIIB Type IIIC

Type de blessuresDislocation - Subluxation

Dsalignement dune surface articulaire;

Dislocation: dsalignement complet;

Subluxation: dsalignement partiel; Subluxation: dsalignement partiel;

Dcrit en fonction de la position de la partie distale par rapport la partie proximale (ex: dislocation du coude implique le radius);

Aussi associes des atteintes neurovasculaires.

McQuillan et al. (2009)

Quelles sont les priorits Quelles sont les priorits Quelles sont les priorits Quelles sont les priorits

dintervention chez un patientdintervention chez un patientdintervention chez un patientdintervention chez un patient

avec trauma orthopdique avantavec trauma orthopdique avantavec trauma orthopdique avantavec trauma orthopdique avantavec trauma orthopdique avantavec trauma orthopdique avantavec trauma orthopdique avantavec trauma orthopdique avant

la chirurgie?la chirurgie?la chirurgie?la chirurgie?

Priorits dintervention avant SO

Surveillance de la condition hmodynamique: Pte en quelle phase de choc son arrive? Vrifier rtablissement des paramtres hmodynamiques et

des signes dhypoperfusion aprs les traitements.

Limitation de lhmorragie et des lsions: Limitation de lhmorragie et des lsions: lvation du membre; Immobilisation: attelles; Stabilisation: drap ou ceinture autour du bassin instable; Traction cutane ou squelettique; Fx du bassin: angio-embolisation et fixateur externe; Amputation: compression et lvation, garrot en dernier

recours.

McQuillan et al., 2009TNCC 2008

Soins associs aux tractions des membres infrieurs

viter de relcher leffet de traction tant donn lerisque de lsions neurovasculaires:

Corde et poids de la traction ne doivent tre en contact avec aucune surface autre que la poulie;

Ne pas soulever les poids lors de la mobilisation au lit. Ne pas soulever les poids lors de la mobilisation au lit. Soutenir plutt le membre;

Stabiliser la corde avec les mains lors du transport;

Retirer les poids seulement pour le transfert de surface surface. Rvaluer les signes neurovasculairesaprs la rapplication de la traction;

Surveiller les signes de syndrome du compartiment.


Prvention des infections Nettoyer les plaies avec NS 0.9% Mettre pansement strile humide sur les plaies Antibiotiques le plus tt possible

Soulagement de la douleur Immobilisation et stabilisation Immobilisation et stabilisation Traction Opiacs en mode rgulier, perfusion continue. Des hautes doses

peuvent tre requises.

Surveillance/prvention du syndrome de compartiment: Les 6 P, mais surtout douleur difficilement soulageable Attention: perte de pouls est un signe tardif Membre au niveau du cur, surlev.

Jonhston-Walker & Hardcastle, 2011McQuillan et al., 2009TNCC 2008


valuation atteinte neurologique priphrique:

4 nerfs principaux au niveau des membres inf.

Nerf mergeant du plexus lombaire L3, L4 Nerf fmoral Nerf fmoral

Nerfs mergeant du plexus sacr et du nerf sciatique L4, S3

Nerf tibial Nerf pronier (branche profonde) Nerf pronier (branche superficielle)

Fibres sensitive et motrice valuer

Nerf fmoralNerf fmoral

Nerf pronier profondNerf pronier profond

DorsiflexionDorsiflexion

Nerf pronier superficielNerf pronier superficiel

versionversion

FlexionFlexion

Nerf tibialNerf tibial

Cas clinique orthoChirurgies

Dbridement/lavage MID et pied G. avec billes dantibiotiques; Fixation temporaire MID; Rduction et fixateur externe cheville G.; Rduction ouverte tibia D + fixateur externe; Fasciotomies MID loge postrieure superficielle et loge antrieure; Fasciotomies MID loge postrieure superficielle et loge antrieure; Rduction ferme bassin + fixateur externe;

Perte sanguine de 300 ml

2 chx prvoir dans 2 jours: Fixation tibia D. et de lactabulum D. VAC

Consultation en plastie pour dgantement et pidermolyse la jambe G.

Cas clinique ortho lunit des soins intensifs

larrive de SO: Intube: VS, FiO2: 40%, AI: 10, PEEP: 5 Signes vitaux: TA: 135/70, FC: 100, FR: 24/min, SpO2: 100%, T: 37,3 Gaz artriels: 7,36; 36; 229; 20, 98% Labos: Hb:108 (2 culots en SO), Na: 140, K: 4.0, Cl: 114, lactate 2.7, Labos: Hb:108 (2 culots en SO), Na: 140, K: 4.0, Cl: 114, lactate 2.7,

bilan hpatique normal, CK: 3958, troponine: 0.08

Perfusions: NaCl 0.9% 80 ml/h Fentanyl 50 mcg/h et propofol pour RASS -1. Non soulage par fentanyl et agite:

Ajout de bolus de fentanyl de 25 50 mcg q 10 min. Propofol pour RASS 0 Lorazepam 1 mg x 1


Progression 3er jours:

Auto-extubation Soulagement de la douleur et anxit difficilement

contrlables:contrlables: Perfusion de fentanyl change pour dilaudid SC 0,5

1 mg q 3 hres PRN avec entre-dose de 0,5 mg q 90 min PRN. Puis, dilaudid 2 mg.

Propofol cess, reoit quelques doses de lorazepam et prescription daviser si FC > 120/min.


Progression 3 premiers jours:

Demeure hmodynamiquement stable, mais tachycarde 110-120. Fait de la fivre compter de jour #1, GB?jour #1, GB?

Reoit quelques bolus de voluven et de Lactate Ringer.

volution des rsultats de laboratoire: Hb demeure stable, CK 4318 et , lactate.

Pas de thromboprophylaxie en post-op car risque de saignement au niveau des fascia.

Cas clinique orthoSalle dop #2

2nd look: dbridement/lavage MID;

Plan: Rduction ouverte avec fixation interne Plan: Rduction ouverte avec fixation interne bassin et tibia D. (ROFI) MID lorsque chirurgien orthopdique disponible. Puis, lambeau avec greffe cutane.

Selon les signes et symptmes de la Selon les signes et symptmes de la Selon les signes et symptmes de la Selon les signes et symptmes de la patiente ainsi que les rsultats de patiente ainsi que les rsultats de patiente ainsi que les rsultats de patiente ainsi que les rsultats de laboratoire, quelles complications laboratoire, quelles complications laboratoire, quelles complications laboratoire, quelles complications relies au trauma orthopdique relies au trauma orthopdique relies au trauma orthopdique relies au trauma orthopdique relies au trauma orthopdique relies au trauma orthopdique relies au trauma orthopdique relies au trauma orthopdique

pensezpensezpensezpensez----vous et quelles interventions vous et quelles interventions vous et quelles interventions vous et quelles interventions doivent tre effectues? doivent tre effectues? doivent tre effectues? doivent tre effectues?

Complications blessures orthopdiques

Douleur Thrombophlbite profonde et embolie

pulmonaire Syndrome du compartiment et

rhabdomyolyse SIRS et sepsis Embolie graisseuse Infection Atteinte nerveuse

Cas clinique orthoRetour aux soins intensifs

Post-op # 1: Angioscan r/o embolie pulmonaire;

Confirmation dembolie pulmonaire distale G.;

Traitements: Cesser LMWH Protocole Hparine IV Filtre veine cave infrieure Hb q 6h

Thrombophlbite et embolie pulmonaire

Plusieurs facteurs de risque chez la pte:

Triade de Virchow: stase veineuse, dommage vasculaire et hypercoagulabilit;

Immobilisation prolonge; Immobilisation prolonge; Longue chirurgie; tat de choc; Fx des os longs et du bassin; Anovulants; Difficult appliquer les mesures prventives:

thromboprophylaxie et compression mcanique.


Geerts et al. Chest 2008; 133: 381S-453S


Score de Wells Thrombophlbite

Cancer actif (en cours de traitement ou dcouvert depuis moins de 6 mois ou en traitement palliatif)

Paralysie, parsie, immobilisation pltre du membre suspect

Alitement rcent de plus de 3 jours ou chirurgie majeure datant de moins de 4 Alitement rcent de plus de 3 jours ou chirurgie majeure datant de moins de 4 semaines

Douleur localise sur un trajet veineux profond

Tumfaction de tout un membre

Tumfaction unilatrale du mollet de plus de 3 cm par rapport au mollet controlatral

Oedme prenant le godet

Veines superficielles (non variqueuses) collatrales

Prsence d'un diagnostic alternatif au moins aussi probable que celui de la thrombose veineuse profonde

Score 3 = probabilit leve


Score de Wells embolie pulmonaire

Points

Antcdents de TVP ou dEP 1,5 pts

Frquence cardiaque > 100 1,5 pts

Chirurgie ou immobilisation rcente 1,5 pts

Signes de thrombophlbite 3 pts

Diagnostic alternatif moins probable quune EP

3 pts

Hmoptysie 1 pt

Cancer 1pt

Score > 6 = probabilit forte (60%)

Syndrome du compartiment

Un compartiment: espace clos contenant des muscles, des nerfs et des structures vasculaires entours par une gaine appele fascia.

Les compartiments plus souvent atteints: jambe et avant-bras.

Balogh et al. (2010)McQuillan et al. (2009)


Causes

Interne: Trauma par compression ou crasement Fracture ouvertes ou fermes Contusion aux tissus ou vaisseaux sanguins Contusion aux tissus ou vaisseaux sanguins tat de choc prolong Infiltration de site IV Morsures avec venin

Externe: Pltre, attelles, traction, pansement circonfrentiel Pression exerce sur un compartiment pendant une longue priode: demeurer dans une mme position pour longtemps Eschare suite une brlure

McQuillan et al. 2009


Signes et symptmes:

Les 6 P: Pain, Pallor, Pressure, Paresthesia, Paralysis, Pulse

CK , AST, K+, PO4 CK , AST, K+, PO

Acidose mtabolique

pression dans le compartiment (> 20 mmHg)

Libration de myoglobine Signes dinsuffisance rnale: oligurie, cratinine; Urine qui passe du rose fonc, rouge et brune (coke).

Balogh et al. (2010); Criddle, 2003; McQuillan et al. (2009)


Fentre de 6 8 h pour intervenir et viter dommages irrversibles.

Interventions Traitements:

Membre au niveau du cur Surveillance accrue et mesure frquente de la

pression dans le compartiment; Fasciotomie: habituellement lorsque la pression

> 30 mmHg.

Rhabdomyolyse

Destruction des muscles squelettiques causant lextravasation dlments intracellulaires toxiques dans la circulation sanguine.

Criddle (2003)

Rhabdomyolyse

Jusqu 33% des patients avec rhabdomyolysedveloppent une insuffisance rnale.

Physiopathologie: Dommages musculaires engendrs par une de Ca++ Dommages musculaires engendrs par une de Ca++

intracellulaire causant un puisement cellulaire par activit musculaire persistante;

Dommages rnaux engendrs par 3 mcanismes: Vasoconstriction intrarnale; Lsions directes au niveau des tubules rnaux (par oxydation de

la partie ferrique de la myoglobine Fe2+ - Fe3+) Obstruction des tubules rnaux.

Bosh et al. NEJM 2009; 361: 62-72

Rhabdomyolyse

Traitements: Traiter la cause

Embolie graisseuse

Particules graisseuses dans la microcirculation pulmonaire et systmique avec ou sans consquence clinique;

Survient habituellement entre 24-72 h post trauma; Syndrome dembolie graisseuse (FES): Dtrioration

clinique associe des embolies graisseuses se manifestant par une insuffisance respiratoire, une manifestant par une insuffisance respiratoire, une altration de ltat de conscience et des ptchies en forme de rash (partie sup. du thorax). Survient souvent dans le 1er 24 h suite au trauma;

Incidence: entre 0,25 35%; Patients risque: fx des os longs, fx de ctes multiples, fx

du bassin ou une combinaison de fx multiples.

Akhtar (2009)

Embolie graisseuse

Deux hypothses physiopathologiques: mcanique et biochimique

Embolie graisseuse

Diagnostic dexclusion

Critres de Gurd and Wilson (1 majeur + 4 mineurs + microglobulinmie graisseuse): Majeurs: Insuffisance respiratoire Atteinte neurologique Atteinte neurologique Ptchies en rash

Mineurs: Fivre Tachycardie Atteinte la rtine Ictre Oligurie ou anurie Thrombocytopnie (< 50% de la valeur initiale) vitesse de sdimentation

Embolie graisseuse

Traitements: Prvention:

Stabilisation prcoce des fractures des os longs ou du bassin au moyen de fixateur externe en prsence dun patient instable et par fixateur interne lorsque le patient patient instable et par fixateur interne lorsque le patient est stable. Rduit de 70% le risque de dvelopper une insuffisance respiratoire.

Techniques chirurgicales visant prvenir une importante de la pression dans le canal mdullaire.

Une fois le FES dvelopp, le traitement vise le soutien des organes atteints.

SIRS - Sepsis

Lsions primaires et insultes secondaires pourraient engendrer une rponse inflammatoire systmique (SIRS).

Critres (au moins 2): Critres (au moins 2): Temprature: < 36 ou > 38 Frquence cardiaque: > 90/min Frquence respiratoire: > 20 ou PaCO2 < 32 mmHg Globules blancs: 12,000/mm

Si infection confirme: sepsis

SIRS - Sepsis

Est-ce inquitant?

Cascade de 3 vnements menant potentiellement une dfaillance potentiellement une dfaillance organique: Inflammation Activation de la coagulation Inhibition de la fibrinolyse

Cas clinique orthoSalle dop #3

ROFI actabulum D.;

Enclouage tibia D.;

VAC -120 mmHg plaie tibia D.;

Attelle MIG;

Perte sanguine de 1075 ml.

Cas clinique - orthoDouleur

En post-op, patiente prsente de la douleur 10/10 au MID, dit quelle sent une aspiration, bouge constamment, essaie de trouver une position confortable;Gmit Gmit

Dlirium Reoit dilaudid 2 mg q 3h. A reu les doses en

rgulier depuis sortie de SO.

Infirmire de nuit au chevet a atteint les limites de sa patience.

Cas clinique orthoDouleur

Ajustements des traitements:

Dilaudid 2 mg q 2 h rgulier, entredose de dilaudid 0.5-1 mg q 1h PRN, actaminophne rgulier, diminuer VAC -100.diminuer VAC -100.

Prsence et attention +++

la tourne mdicale: actaminophne 1 g po q 6 h rgulier, dilaudid 1-2 mg q 2h rgulier, keterolac 30 IV q 6h x 3 jours, augmenter haldol 2 mg IV BID rgulier et 1 mg IV q 6 h PRN.

Programme denseignement compos de 3 stratgies:

- Information sur la douleur- Information sur les options thrapeutiques - Enseignement de techniques de respiration

Infection

Toutes les fractures ouvertes sont considres comme tant contamines.

Infection = consquences graves: retard de lunion osseuse ou non-union, ostomylite chronique, amputation du membre, retard dans la radaptation.

Signes et symptmes: douleur constante, amplitude des mouvements, dme, rythme, coulement purulent.

SO le plus tt possible pour irrigation, dbridement des tissus dvitaliss et fixation. Si dlai, irrigation des plaies avec grand volume de NaCl 0.9% faible pression.

Gosselin et al. Antibiotics for preventing infection in open limb fracturesThe Cochrane Database Syst Rev: CD003764.pub2, 2009.

Infection

Soins des sites dinsertion de fixateur externe:

Published Online: 8 OCT 2008Assessed as up-to-date: 21 JUN 2011

Metal pins are sometimes used to apply traction or to attach other external fixation devices into broken arms or legs. These pins pierce through the skin. The way they are cared for may affect the frequency of infection. Different solutions are used for cleaning around pins, different dressings can be used, scabs may or may not be removed and massage might be used to drain fluids around them. Few clinical trials have investigated this area, and they were of poor quality. As a result, this review found no strong evidence that one pin care technique was better than any other for reducing the chance of infection and other complications.

Atteinte nerveuse

Fmoral: Sensation normale D. et G. Motricit difficile valuer due restriction

de mouvement et douleur

Pronier profond: Sensation diminue G. et absente D. Sensation diminue G. et absente D. Motricit rduite D. et G. (lgre dorsiflexion)

Pronier superficiel: Sensation normale G. et absente D. Motricit difficile valuer (re: douleur)

Tibial: Sensation normale D. et G. Motricit rduite D. et G.

Cas clinique - orthoDernire SO

Plastie: Dbridement extensif Lavage en jet Lambeaux musculaires:

Gastrocnmien mdial Gastrocnmien mdial Solus Greffe cutane de 150 cm2

VAC sur lambeaux: Permet une meilleure

adhrence de la greffe au lit de la plaie par de lexsudat et de de ldme.

Blume et al. (2010)

les trauma orthopédiques: plus que des os cassés! · frontal vers le bas dans cvm: bassin,...

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