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Par Gabrielle ChartierInf, B.Sc.Inf., M.Sc.Inf (cand)

Les trajectoires de fin de vie pour

une approche dans l’action

Pour le congrès organisé par l’Association des infirmières et infirmiers d’urgence du Québec

« L’innovation à l’urgence... »« L’infirmière au cœur du changement »

7 Octobre 2014

Objectifs1. Survoler les concepts des soins palliatifs;

2. Comprendre les trajectoires unique à l’urgence;

3. Comprendre l’approche pour les patients en fin de vie à l’urgence;

4. Comprendre le rôle de l’infirmière en soins de fin de vie à l’urgence.

Introduction

Bref survole des soins palliatifsDéfinition:

� Les soins palliatifs selon l’OMS:

« les soins palliatifs sont l’ensemble des soins actifs et globauxdispensés aux personnes atteintes d’une maladie avecpronostic réservé, l’atténuation de la douleur, des autressymptômes et de tout problème psychologique, social etspirituel et deviennent essentiels au cours de cette période devie. »

(OMS, cité dans Politique en soins palliatifs de fin de vie, MSSS, 2010, p. 7).

Survol des soins palliatifs

(Politique en soins palliatifs de fin de vie, MSSS, 2010, p. 19).

Les soins de fin de vie réfèrent aux soins précédant le décès.(Waston, 2005)

Bref survol des soins palliatifs

« 43,3 % des personnes décédées de maladies susceptibles debénéficier de soins palliatifs de fin de vie ont eu au moins uncontact avec l'urgence dans les deux dernières semaines devie et 6 % des décès y sont survenus ou y ont été constatés »

« Les urgences sont la porte d’entrée pour 78,7 % deshospitalisations menant au décès»

(Ibid., p. V).

(Plan directeur de développement des compétences des intervenants en soins palliatifs, Avril 2008)

Objectif 2� Comprendre les trajectoires unique à l’urgence

Particularités/Caractéristiques du

milieu de l’urgence

Mission: préserver la vie, rétablir la santé, soulager la souffrance, éviter la mort;

• Rythme dynamique;

• Environnement à allure héroïque;

• Clientèle variée;

• La mort ce présent de façon très variée.

(American Heart Association in Norton, Hobson et Kulm, 2011)

Contraintes� Coupure,

� Environnement qui permet peut l’intimité,

� Manque de temps,

� Dossier,

� Milieu de transition.

Trajectoire de fin de vie spécifique à l’urgenceDécès Décès à l'arrivée

Tentative de Réanimation initié par lesparamédic et décès subséquent àl'urgence

Stade terminal de la pathologie

Frêle et approchant la fin de vie

Alerte et éveillé à l'arrivée

Décès évitable causé par omission

(Garrett et Chan, 2011)

Trajectoire de fin de vie spécifique à l’urgence

Décès à l’arrivée

Caractéristiques:

• le patient est blessé/ conditions médicales incompatible avec la vie;

• Les paramédics ont débutés les manœuvres de réanimation;

• Consensus au sein de l’équipe par rapport à la finalité de la situation;

• Déclarons le décès dans les minutes suivant l’arrivé aux urgences.


Interventions� Intervention psycho-social,

� Impliquer TS,

� Considération culturelle pour les soins postmortem.

Trajectoire de fin de vie spécifique à

l’urgence

Les manœuvres semblent Les manœuvres semblent Les manœuvres semblent Les manœuvres semblent

porter fruitsporter fruitsporter fruitsporter fruits Les efforts semblent vainsLes efforts semblent vainsLes efforts semblent vainsLes efforts semblent vains

� Les manœuvres agressives et héroïques sont maintenues →la survie du patient est envisagée.

� Les manœuvres semblent avoir un impacts temporaire sur le maintien en vie du patient;

� Les manœuvres sont maintenues afin de répondre aux besoins de prouver que tout a été fait et répondent aux volontés ultérieurs du patient.


�Manœuvres de réanimation initiées par les paramédics suivi du décès

InterventionsLes manœuvres semblent Les manœuvres semblent Les manœuvres semblent Les manœuvres semblent

porter fruitsporter fruitsporter fruitsporter fruits Les efforts semblent vainsLes efforts semblent vainsLes efforts semblent vainsLes efforts semblent vains� Considérer la gestion des symptômes et

de la dlr avec une médication qui n’interfère pas avec l’hémodynamie (fentanyl),

� Déterminer les mécanismes de prise de décision de la famille,

� Considérer la cessation de traitements,� Clarifier les objectifs de soins,� Intervention psycho-social,� Impliquer TS, � Considération culturelle pour les soins

postmortem.

� Considérer la gestion des symptômes et de la dlr avec une médication qui n’interfère pas avec l’hémodynamie (fentanyl),

� Déterminer les mécanismes de prise de décision de la famille,

� Considérer la cessation de traitements,� Clarifier les objectifs de soins,� Intervention psycho-social,� Impliquer TS, � Considération culturelle pour les soins

postmortem.


Stade terminale d’une pathologie donnée

Caractéristiques:

• Le patient, famille ont été informés du stade avancé de la pathologie;

• La famille demande les services d’urgence :

1) Non reconnaissance des signes de fin de vie

2) Considérations culturels/spirituels


Interventions� Gestion des symptômes et de la douleur,� Considérer la cessation des traitements et assurer la gestion des

symptômes de détresse,� Évaluer les volontés du patient famille,� Évaluer les techniques de coping des membres de la familles (aidant

naturel),� Évaluer les ressources des membres de la familles, � Déterminer les mécanismes de prise de décision de la famille,� Clarifier les objectifs de soins,� Intervention psycho-social,� Impliquer TS, � Considération culturelle pour les soins postmortem.


Frêle et approchant la fin de vie

Caractéristiques:

• Fragilité du patient, son état est critique;

• Les intervenants anticipent, malgré une zone d’incertitude, que le patient décédera durant l’hospitalisation;

• Il n’y a pas de consensus ni de pronostic établi.



symptômes de détresse,� Évaluer les volontés du patient famille,� Évaluer les techniques de coping des membres de la familles,� Évaluer les ressources des membres de la familles, � Déterminer les mécanismes de prise de décision de la famille,� Clarifier les objectifs de soins,� Intervention psycho-social,� Impliquer TS, � Considération culturelle pour les soins postmortem.


Alerte et éveillé à l’arrivé

Caractéristiques:

• Le décès inattendu par les intervenants et la famille;

• Processus en cours d’investigation;

• Les intervenants mettent en place les manœuvres de réanimation.



Décès évitable causé par omission

Caractéristiques:

• L’état du patient se détériore mais la prise en charge est mise en place trop tardivement;

• Peut survenir en situation de routine ou non;

• La priorisation de l’évaluation est centrée sur un élément qui amène un mauvais choix de traitement/ intervention;

• Manque de connaissance des lignes directrices.


Objectif 3� Comprendre l’approche pour les patients en fin de vie à

l’urgence

Interventions en soins palliatifs en

fonction des différentes trajectoires

L’approche en soins palliatifs de fin de

vie à l’urgence

� Chaque situation est unique,

� Le secret: Évaluer, Évaluer, Évaluer!!!

� Perspective Holistique et humaniste,

� Soins de confort agressif,

� La clef demeure:

(Norton, Hobson, Kulm, 2011)


vie à l’urgence

Les besoins identifiés par les familles:

1. Trouver un sens à l’événement,

2. Proximité,

3. Communication,

4. Soutien,

5. Confort.

(Redley, Beanland, Botti, 2003)


vie à l’urgence� À l’arrivé à l’urgence: l’équipe doit effectuer un premier

contact le plus tôt possible avec les membres de la famille, assurer un suivi régulier, particulièrement si la condition physique du patient se détériore.

� Durant le « séjour » : identifier les membres de la famille qui sont plus à risque de détresse, soutenir les membres de la famille, soutenir les stratégies de coping, communication.

� Au congé: fournir les ressources aux membres de la famille en lien avec les pertes et deuils.

(Redley, Beanland, Botti, 2003, p 95)

Objectif 4Comprendre le rôle de l’infirmière en soins de fin de vie

« Facing death with patients and their loved ones is an opportunity for us innursing to make all the difference. »

(VidetteTodaro-Franceschi , 2013, p135)

Réalité de l’infirmière

� Formation,

� Environnement de travail,

� Expérience personnelle.

(Norton, Hoston, Kulm, 2010)

Le rôle de l’infirmière qui prodigue des

soins de fin de vie à l’urgence

� Priorité: assurer Confort et Dignité,

� Gestion des symptômes de douleur, de détresse, fatigue, confusion, souffrance,

� Éducation de la famille par rapport au processus de la mort, observer les pratiques culturels individuelles,

� Respecter le caractère bio-psycho-social de la personne.

Comment l’infirmière peut faire la

différence?

� Reconnaitre que la situation est difficile,

� Reconnaître vos forces : L’infirmière est l’élément pivotpour des soins optimaux en fin de vie. Elle a une proximitédu patient qui lui donne accès à des informations cruciales.

Recommandations sur le plan

organisationnel

� Formation,

� Permettre un temps de Débriefing pour l’infirmière,

� Utiliser les outils pour diffuser l’information: notes au dossiers,

� Utiliser nos ressources: Collègues, Infirmière assistante, Infirmière chef, Infirmière conseillère spécialisée, Infirmière à la formation.

(Norton, Hobson et al, 2011)

Outils pratiques� www.Planificationprealable.ca

� http://www.planificationprealable.ca/media/110076/acp_just_ask_card_v1-french_final_april_2014-web.pdf

Conclusion• L’infirmière détient des savoirs et une richesse qui peut faire

la différence pour le patient/ famille en situation de soins defin de vie;

• Celle-ci détient des ressources (notamment une équipe) quila rendent plus forte.

Questions?

Bibliographie� American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary

resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2005;112(24):IV-6-IV-11.

� Garrett, K., Chan, (2011). Trajectories of Approching Death inthe Emergency Departement: Clinician Narratives of PatientTransition to the End of Life. Journal of Pain and SymptomManagement, 42 (6), 864-881.

� Norton, C., Hobson, G., Kulm, E., (2011) Palliative and end-of-life care in the emergency departement: guidelines for nurses.Journal of Emergency Nursing,37 (3), 240-244.

Bibliographie� Todaro-Franceschi, V., (2013). Compassion Fatigue and

Burnout in Nursing Enhancing professional quality of life,Springer Publishing Company, New York, p135.

� Jack, B. A., O'Brien, M. R., Kirton, J. A., Marley, K., Whelan, A., Baldry, C. R., & Groves, K. E. (2013). Enhancing communication with distressed patients, families and colleagues: The value of the simple skills secrets model of communication for the nursing and healthcare workforce. Nurse Education Today, 33(12), 1550-1556. doi:10.1016/j.nedt.2013.01.005

Bibliographie� McLennon, S. M., Lasiter, S., Miller, W. R., Amlin, K., Chamness,

A. R., & Helft, P. R. (2013). Oncology nurses' experiences with prognosis-related communication with patients who have advanced cancer. United States: Elsevier B.V.

� MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2008). Plan directeur de développement des compétences des intervenants en soins palliatifs, Québec, Gouvernement du Québec.

� MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2010). Politique en soins palliatifs de fin de vie, Québec, Gouvernement du Québec.

Bibliographie� Redley B., Beanland, C., Botti M., (2003) Accompanying

critically ill relatives in emergency departement. J Adv Nurs., 44 , p88-89.

� Waston, M., Lucas., C., Hoy, A., (2005) Oxford Handbook of Palliative Care. New York, NY: Oxford University Press; 2005., p. xxv.

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