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Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 122–125

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

es tendinopathies dorsales du poignet

orsal tendinitis of the wrist

enri Lellouchenité rhumatologique des affections de la main, fédération de rhumatologie, hôpital Lariboisière, 2, rue Amboise-Paré, Paris 75010, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 28 decembre 2011isponible sur Internet le 3 mars 2012

ots clés :endiniteace dorsale du poignetendinite des radiauxyndrome de l’intersectionendinite du long extenseur du pouceendinite de l’extenseur ulnaire du carpetyloïdite radialenfiltration

r é s u m é

Les tendons de la face dorsale du poignet peuvent être le siège de tendinopathies qui sont la patholo-gie la plus fréquente, secondaire à des microtraumatismes répétés. Les ténosynovites de la polyarthriterhumatoïde ou infectieuse, voire tumorale apparaissent dans des contextes particuliers et doivent êtreformellement éliminées. Dans les formes liées à une hyper utilisation, l’examen clinique minutieuxpermet, en général, de poser le diagnostic et de préciser les tendons impliqués. Selon la localisationanatomique, le tableau clinique et les solutions thérapeutiques sont différents. Le repos et l’infiltrationlocale d’un dérivé cortisonique suffisent le plus souvent à obtenir une guérison. L’échographie permet deconfirmer le diagnostic, d’apprécier l’état du tendon et d’aider au traitement en guidant le geste infiltratif.La chirurgie, en cas de résistance au traitement médical, ne doit pas être retardée.

© 2012 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société française de rhumatologie.

eywords:endinitisorsal face of the wrist

a b s t r a c t

Tendons of the dorsal face of the wrist can suffer of tendinopathies, mostly after repeated microtraumas.Tenosynovites of the rheumatoid arthritis, infectious tendinitis or even tumoral, appear in particular

adial tenosynovitesntersection syndromeadial styloid tenosynovitisenosynovitis of the extensor pollicisongusnfiltration

contexts and must be formally eliminated. In the mechanical forms, a meticulous clinical examinationallows, generally, to make the diagnosis and to specify involved tendons. According to anatomical location,clinical and therapeutic solutions are different. Rest and local infiltration of steroid are mostly enoughto obtain a cure. Echography confirms the diagnosis, appreciate the state of the tendon and help in thetreatment by guiding the steroid injection. The surgery, in case of resistance in the medical treatment,must not be delayed.

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© 2012 Publis

On décrit un certain nombre de tableaux cliniques impliquantes tendons de la face dorsale du poignet. Leur atteinte est, lelus souvent, secondaire à des microtraumatismes répétés, mais

e diagnostic de tendinopathie microtraumatique ne doit être poséu’après avoir éliminé une étiologie plus rare et souvent plus sévèreomme les ténosynovites de la polyarthrite rhumatoïde ou les ten-inopathies infectieuses ou exceptionnellement tumorales.

Nous nous intéresserons ici aux tendinites secondaires auxicrotraumatismes répétés qui entrent dans le cadre des troublesusculo-squelettiques (TMS). Elles peuvent être liées à une activité

rofessionnelle et sont alors reconnues comme maladies profes-ionnelles. Elles apparaissent aussi à l’occasion de la pratique’un sport comme le tennis ou le golf et sont alors secondaires

Adresse e-mail : henrilel@noos.fr

878-6227/$ – see front matter © 2012 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société fraoi:10.1016/j.monrhu.2012.01.003

y Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française de rhumatologie.

à des sollicitations excessives, à un problème d’inadaptation dumatériel ou encore à un geste techniquement mal coordonné [1].Le diagnostic est clinique, mais les examens biologiques et sur-tout l’imagerie (échographie, radiographies standard, imagerie parrésonance magnétique nucléaire, tomodensitométrie) peuvent êtrenécessaires, notamment pour le diagnostic étiologique. L’indicationd’une biopsie pour examen anatomopathologique est plus rare. Letraitement est médical de première intention et chirurgical dansles formes persistantes.

Les principaux tableaux cliniques sont : la tendinite de De Quer-vain (abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis), qui faitl’objet d’un autre chapitre de cette monographie, la tendinite des

radiaux, le syndrome de l’intersection, la tendinite du long exten-seur du pouce, la tendinite du cubital postérieur (extensor carpiulnaris), elle aussi traitée dans un autre article, et la styloïditeradiale.

nçaise de rhumatologie.

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Fig. 2. Les points douloureux permettent d’évoquer le diagnostic : 1 : tendinite de

H. Lellouche / Revue du rhumatis

. Rappel d’anatomie fonctionnelle

Au poignet, les tendons coulissent dans des gaines séreusesui facilitent leur glissement. Des tunnels ostéofibreux fixent leuroute dans les gouttières osseuses. L’atteinte d’une gaine limite lelissement et finit par léser le tendon. À la suite de contraintesécaniques, le tendon peut augmenter de volume, altérant sonouvement dans une coulisse ostéofibreuse.Dans certains cas, c’est une bourse conjonctive qui

’hypertrophie et qui entrave la mobilité tendineuse. Ainsi,n distingue : les tendinites d’insertions, les ténosynovites exsu-atives avec épanchement et gonflement et les ténosynovitesténosantes dites sèches avec épaississement du feuillet pariétale la gaine et enfin les ténobursites. Les poulies de réflexion, lesaines synoviales et parfois les articulations peuvent être le siègee processus inflammatoires ou dégénératifs concomitants [2].

À la face postérieure du poignet, on compte six compartimentsu gaines ostéofibreuses, limitées par des lames verticales se déta-hant de la face profonde du ligament annulaire dorsal du carpeFig. 1). Ces lames s’insèrent sur les crêtes osseuses de séparationes diverses gouttières de l’extrémité inférieure du radius.

Ces compartiments correspondent de dehors en dedans auxoges suivantes : la gaine commune du long abducteur et du courtxtenseur du pouce, la gaine des radiaux, la gaine du long exten-eur du pouce, la gaine commune de l’extenseur de l’index et de’extenseur commun des doigts, la gaine de l’extenseur du cin-uième doigt et la gaine du cubital postérieur.

. Diagnostic clinique d’une tendinite dorsale au poignet

Quel que soit le compartiment atteint, on peut trouver un certainombre de symptômes qu’il faut rechercher systématiquement :

douleur au point d’insertion ou sur le trajet tendineux ;douleur à la pression ;douleur à la mise en tension contre résistance ;douleur à l’étirement passif ;tuméfaction localisée d’une gaine synoviale ;perception d’un crissement ou d’une crépitation, d’un ressaut,d’un claquement ou d’une sensation de ripage ;plus rarement : perte du mouvement actif, il faut alors évoquerune rupture tendineuse, complication rare, mais sévère.

Selon la localisation du ou des points douloureux et les musclesmpliqués dans la contraction contrariée, on peut évoquer le diag-ostic anatomique [3] (Fig. 2).

. Imagerie des tendinopathies du poignet

Dans la grande majorité des cas, aucune imagerie n’est deman-

ée de première intention si l’on n’a pas de doute sur uneathologie inflammatoire, métabolique ou infectieuse. Le diagnos-ic est clinique et un premier traitement médical simple (repos,nti-inflammatoire local ou per os) peut être instauré. Si les signes

ig. 1. 1 : la gaine commune de l’abductor pollicis longus et de l’extensor pollicis bre-is ; 2 : la gaine des radiaux ; 3 : la gaine du long extenseur du pouce ; 4 : la gaineommune de l’extenseur de l’index et de l’extenseur commun des doigts ; 5 : la gainee l’extenseur du cinquième doigt ; 6 : la gaine de l’extensor carpi ulnaris.

De Quervain ; 2 : syndrome du croisement ; 3 : tendinite de l’extensor carpi ulnaris ;4 : tendinite des radiaux.

persistent au-delà de six semaines signant l’échec de ce traitement,des examens complémentaires sont généralement indiqués.

La radiographie standard, avec incidences face et profil,recherche une pathologie articulaire ou osseuse sous-jacente, res-ponsable ou favorisant un conflit avec le tendon ou la gaine. Danscertains cas, on peut trouver des calcifications dans les partiesmolles.

L’échographie, facilement utilisée par les rhumatologues, peucoûteuse et non invasive, permet une étude dynamique des lésionstendineuses. L’utilisation des sondes linéaires haute fréquence etdu doppler couleur par des praticiens expérimentés permet undiagnostic précis et recherche un épanchement ou un épaississe-ment localisé. L’échographie est aussi utile pour un geste infiltratifthérapeutique guidé.

Dans les formes chroniques et dans un contexte pré-chirurgical,une résonance magnétique nucléaire peut préciser l’état du tendonet des gaines tendineuses, rechercher une cause anatomique irrita-tive non visible sur les radiographies. Le scanner peut apporter danscertains cas des renseignements précieux sur des lésions osseusesassociées (Fig. 3).

4. Principes généraux du traitement

Le repos est indispensable. Sans repos et arrêt des activités pro-fessionnelles ou sportives traumatisantes, il est difficile d’obtenirla guérison d’une tendinopathie.

Le port d’attelles complète le repos. Les orthèses doivent réaliserune mise en détente et une immobilisation relative de la structuredouloureuse (mise en extension du poignet).

La glace est utile et efficace comme antalgique pour les phasesaiguës. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, par voie locale oupar voie générale, sont d’efficacité limitée. Les injections cortiso-niques sont très efficaces, mais doivent être peu nombreuses (uneà trois). Leur mise en œuvre impose l’élimination formelle d’une

cause infectieuse. Les corticoïdes d’action prolongée doivent êtreévités en raison de leur effet atrophiant puissant et du danger defragilisation des structures tendineuses [4].

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Fig. 4. Diagnostics différentiels du syndrome du croisement.

Schémas : Jean Pierre Teyssedou.

Fig. 3. Carpe bossu.

hoto D. Petrover.

La chirurgie est nécessaire en cas d’insuffisance ou d’échec duraitement médical bien conduit ou de récidives d’une tendinopa-hie. Il s’agit d’une chirurgie ambulatoire dont les résultats sontabituellement bons, mais souvent longs à obtenir [5].

. Tableaux cliniques

Nous ne traiterons pas ici la ténosynovite de De Quervain et laathologie de l’extenseur ulnaire du carpe, qui sont décrites ailleursans cette monographie.

.1. Tendinite des radiaux

La tendinite des radiaux se signale par une douleur localisée à laartie moyenne de la face dorsale du poignet au siège de l’insertionistale du premier ou du deuxième radial à la base du deuxièmeu du troisième métacarpien. Elle est reproduite par l’extensionontrariée du poignet. La présence d’une saillie douloureuse à cetndroit doit faire rechercher radiologiquement une arthrose exos-osante carpo-métacarpienne entre l’os capitatum et le troisième

étacarpien, décrite sous le nom de carpe bossu (Fig. 3) et suraquelle les tendons des radiaux vont s’enflammer, puis se fragi-iser lors de mouvements répétés d’extension ou de passages de’inclinaison radiale à l’inclinaison cubitale. Le traitement médi-al associe infiltration et mise au repos par attelle de détente enxtension. Une échographie préalable permet de s’assurer que lesendons ne menacent pas de se rompre. En cas d’échec du traite-

ent médical, le traitement chirurgical doit être proposé. Il consisten une résection cunéiforme de la saillie de l’exostose.

.2. Syndrome de l’intersection

Le syndrome de l’intersection ou syndrome du croisement seanifeste par une douleur, souvent vive, localisée au quart infé-

ieur du bord externe de l’avant-bras. Il s’agit d’une tenobursite

ui correspond à l’inflammation d’une bourse séreuse située entre

e tendon abductor pollicis longus et les radiaux. Une tuméfactionusiforme est retrouvée avec augmentation de la chaleur locale etarfois rougeur de la peau. Cette bursite peut se traduire par le

« Aïe crépitant de Tillaux » : l’examinateur pose sa main au tiersinférieur de l’avant-bras du patient et perc oit une crépitation dou-loureuse lors des mouvements de flexion-extension du poignet. Lediagnostic est donc le plus souvent clinique alors que l’échographiemontre clairement l’œdème péritendineux. Le traitement ortho-pédique, avec repos prolongé sur attelle parfois complété par uneinfiltration, est le plus souvent suffisant [6] (Fig. 4).

5.3. Tendinite du long extenseur du pouce

La tendinite du long extenseur du pouce est d’étiologie post-traumatique (séquelles de fractures) ou polymicrotraumatique. Lediagnostic est posé dès l’examen clinique. La douleur est réveilléepar la palpation de la face postérieure de la tabatière anatomiqueet surtout à hauteur de la zone de réflexion du tendon en dedans dutubercule de lister où se situe le conflit. Elle peut être aussi provo-quée par la rétropulsion contre résistance de la colonne du pouceou par l’extension contrariée de la deuxième phalange sur la pre-mière. En cas de suspicion de rupture tendineuse, on recherche laperte du relief tendineux associé à la tuméfaction caractéristiquede la rétraction du moignon tendineux qui se localise à hauteurde la scapho-trapézienne sur la berge postérieure de la tabatièreanatomique et une impossibilité de décoller activement le pouced’une table, main à plat, paume vers le bas (manœuvre de rétropul-sion du pouce). Les infiltrations, qui peuvent favoriser la rupturetendineuse d’un tendon pathologique, sont contre-indiquées danscette pathologie. Le traitement est chirurgical. Celui-ci vise à agran-dir, en l’ouvrant, le troisième compartiment rendu très étroit parl’antécédent traumatique, à diminuer la taille et l’inflammation dutendon par une synovectomie et à y associer le cas échéant d’undéroutage externe du tendon pour le faire échapper aux sollici-tations qu’il subit lors de son passage contre la berge interne du

tubercule de Lister ou il change d’orientation avec une angulationde 45◦ environ.

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.4. Styloïdite radiale

La styloïdite radiale ou tendinite du long supinateur (bracho-adialis). La douleur est distale, sur la styloïde, aggravée par laression locale. Dans cette tendinopathie, on peut noter sur lesadiographies une réaction périostée. Le traitement associant repost infiltration suffit le plus souvent.

. Conclusion

Un examen clinique attentif est le plus souvent suffisant pouroser un diagnostic de tendinite de la face dorsale du poignet.pres avoir éliminé une cause infectieuse ou inflammatoire, le

raitement repose sur la mise au repos et l’infiltration. Dans lesormes atypiques, l’échographie est un examen simple qui per-

et le plus souvent de confirmer le diagnostic, d’apprécier sa

évérité et d’aider au traitement en guidant le geste infiltratif.n cas d’échec du traitement médical, la chirurgie s’impose. Sia technique est rigoureuse, elle est le plus souvent bénigne etfficace.

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Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationavec cet article.

Références

1] Fichez O. Tendinopathies du poignet dans la pratique sportive. Rhumatologie2006;58:12–9.

2] Kaibara N, Yamada H, Shuto T, et al. Comparative histopathological analysis bet-ween tenosynovitis and joint synovitis in rheumatoid arthritis. Histopathology2008;52:856–64.

3] Le Goux P. Tendinopathies du poignet et de la main : évaluation clinique. In:Rodineau J, Rolland E, editors. Pathologie intra- et péritendineuse du membresupérieur des sportifs. 24e Journée de traumatologie du sport de la Pitié-Salpétrière. Paris: Masson; 2006. p. 246–56.

4] Teyssedou JP, Fritz P, Lellouche H. Injections articulaires et péri-articulaires deglucocorticoïdes et d’anesthésiques locaux. In: Bardin T, editor. Thérapeutiquerhumatologique, nouvelle édition. Paris: Flammarion; 2007. p. 58–80.

5] Le Viet D. Ténosynovites du poignet : traitement chirurgical. Maîtrise Orthop2002;114:6–17.

6] Teyssedou JP, Badois F, Lellouche H. Tendinopathies du poignet en dehors de lapolyarthrite rhumatoïde et des pathologies infectieuses. In: Bardin T, editor. Lamain rhumatologique. Paris: Med-line Edition; 2001. p. 218–26.