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© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.Archives de Pédiatrie 2013;20: S127-S130

Correspondance.e-mail : nadia.tubiana@rdb.aphp.fr (N. Tubiana-Rufi).

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RésuméLes innovations les plus récentes au service des patients, et en particulier des enfants atteints de diabète de type 1 sont : la pompe à insuline et ses nouvelles fonctions, la mesure continue du glucose qui, associée à la pompe, annonce le pancréas artifi ciel.L’obtention d’un contrôle glycémique strict dans le diabète de type 1 est nécessaire à la prévention des complications, mais a pour principal effet secondaire le risque d’hypoglycémies fréquentes, et en particulier d’hypoglycémies sévères.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SummaryThe most recent innovations serving pediatric type 1 diabetes patients are the insulin pump and its new functions and continuous glucose measurement, which, associated with the pump, foreshadows the artifi cial pancreas. Strictly controlling glycemia in type  1 diabetes is necessary to prevent complications, but the main side effect is the risk of frequent episodes of hypoglycemia, most particularly severe hypoglycemia.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Les technologies au service de l’enfant atteint de diabète de type 1

Technological advances in the treatment of type 1 diabetes in pediatric patients

N. Tubiana-Rufi

Service d’endocrinologie et de diabétologie pédiatrique, hôpital Robert-Debré (AP-HP), 48 boulevard Sérurier, 75019 Paris, France

1.  Introduction

Le diabète de type  1  (DT1) est caractérisé par une destruction auto-immune des cellules β des îlots de Langherans du pancréas qui aboutit à une insulinopénie profonde avec hyperglycémie permanente. L’administration d’insuline est possible par voie sous-cutanée, mais il est encore très difficile de la substituer à la régulation physiologique de la glycémie. De nombreux progrès ont permis depuis 30  ans d’améliorer la délivrance d’insuline (stylos injecteurs et pompes dans les années 1980), de rénover et faciliter l’autosurveillance glycémique, et, à partir des années 2000, de disposer d’analogues d’insulines dont la pharmacocinétique est plus physiologique.

Aujourd’hui la boucle est encore « ouverte », c’est-à-dire que la déli-vrance d’insuline n’est pas automatisée. Une analyse continue de la glycémie qui régule de façon automatisée la délivrance d’insuline permettra que la boucle soit « fermée ». C’est le pancréas artificiel.Les objectifs thérapeutiques sont :• obtenir un équilibre glycémique à long terme qui met à l’abri des complications de micro- et macro-angiopathie  ; les recommanda-tions internationales pédiatriques sont de viser un taux d’HbA1c inférieur à 7,5% ;• éviter les hypoglycémies sévères ou fréquentes ;• réduire la variabilité glycémique ;• améliorer la qualité de vie de l’enfant et de sa famille.Nous évoquerons les innovations les plus récentes au service des patients, et en particulier des enfants atteints de diabète de type 1 : la pompe à insuline et ses nouvelles fonctions, la mesure continue du glucose qui, associée à la pompe, annonce le pancréas artificiel.

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Les critères de succès sont liés, d’une part, à l’expertise des équipes qui initient le traitement et l’éducation thérapeutique de l’enfant et de ses parents et assurent leur suivi, et, d’autre part, à la motivation et à une utilisation optimale par l’enfant et ses parents. Ainsi, le nombre de glycémies quotidiennes et la réalisation de tous les bolus repas ainsi que des bolus correctifs sont associés à un meilleur taux d’HbA1c sur de grandes séries pédiatriques européennes [7].

3. La mesure continue du glucose en temps réel avec alarmes d’hypo- et d’hyperglycémiesLe développement de capteurs de mesure du glucose interstitiel (sous la peau) a permis son utilisation il y a un peu plus de 10  ans, d’abord en « holter » glycémique, puis, en 2006, en mesure continue en temps réel [8] permettant un accès permanent 24 heures sur 24 aux valeurs de glucose et à des alertes en cas d’hypo- ou d’hypergly-cémies. Les études randomisées contrôlées indiquent un gain d’HbA1c supplémentaire en association avec la pompe et une réduction des hypoglycémies  [9]. La figure 2 montre un patient qui porte une pompe couplée à la mesure continue du glucose.En 2010, une fonction supplémentaire, l’« arrêt  hypo  », permet au capteur d’interrompre temporairement le débit de base de la pompe quand le glucose diminue en dessous d’un seuil dangereux avec risque d’hypoglycémie sévère, si le patient ne réagit pas aux alarmes. C’est la première étape vers la boucle fermée !

2. La pompe sous-cutanée à insuline

La pompe est utilisée en France depuis 30  ans  ; elle permet une délivrance précise et continue de l’insuline avec des débits de base programmables et des bolus au moment des repas. Son intérêt chez les jeunes enfants diabétiques a été montré dès 1996 : amélioration du contrôle glycémique, disparition des hypoglycémies sévères par comparaison avec le traitement par injections, amélioration du confort et de la qualité de vie de l’enfant et de ses parents [1-2]. Les experts de la Société Francophone du Diabète (SFD) ont récem-ment publié l’état des connaissances et des pratiques actuelles du traitement par pompe chez l’adulte et chez l’enfant  [3-4]. Des recommandations nationales, réactualisées en 2010, en précisent les indications chez l’adulte et l’enfant, ainsi que les bonnes pratiques cliniques [5] (Tableau I).L’accès au traitement par pompe en pratique clinique n’a pu être possible qu’après la mise en place du remboursement par l’assu-rance maladie en 2000  [6]. Aujourd’hui, l’utilisation de la pompe en pédiatrie est parmi les plus élevées en Europe (fig.  1). Des évolutions technologiques importantes sur les pompes ont eu lieu ces dernières années (par exemple, cannules courtes sans aiguilles, fonction calculateur de bolus), qui optimisent ce traitement tout en facilitant son utilisation  ; de nouvelles évolutions sont très atten-dues (« patch » pompes sans tubulures).

Tableau I Indications du traitement par pompe à insuline en France dans le diabète de type 1 (Société Francophone du Diabète 2009) [5].

Indications communes aux adultes et aux enfants ou adolescents

o Taux d’HbA1c élevé > 7,5 % persistant, malgré un traitement par multi-injectionso Hypoglycémies répétées, modérées et/ou sévèreso Variabilité glycémique importanteo Variabilité des besoins en insuline, phénomène de l’aubeo Contraintes socio-professionnelles non compatibles avec les multi-injectionso Allergie à l’insuline

Femmes enceintes : grossesses en cours ou programmées non équilibrées par les multi-injections

Indications spécifiques des enfants et ou adolescents

o Instabilité glycémique du très jeune enfanto Douleurs aux injections ou phobie de l’aiguilleo Non-faisabilité du traitement par les multi-injectionso Hypoglycémies nocturneso Besoins insuliniques très faibles du jeune enfanto Diabète néonatal ou très précoce

Dans ces cas, la pompe peut être indiquée en première intention thérapeutique.

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2007

2008

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2012

% enfants pompe

10,2

18,2

26,2

31,7

Sur 1 000 enfants, DT1 par an (source AJD)

41

Figure 1. Évolution annuelle 2007-2012 du traitement par pompe en pédiatrie en France.

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Actuellement, la sécurité et l’efficacité sur plusieurs semaines et mois chez des patients, dans leur vie quotidienne, sont en projet d’évaluation.

5. ConclusionL’obtention d’un contrôle glycémique strict dans le diabète de type 1 est nécessaire à la prévention des complications, mais a pour prin-cipal effet secondaire le risque d’hypoglycémies fréquentes, et en particulier les hypoglycémies sévères. Ce risque a été réduit grâce aux avancées technologiques d’administra-tion continue de l’insuline (pompe sous-cutanée), puis de la surveillance continue du glucose par les capteurs. Ces systèmes sont aujourd’hui utilisés en pratique clinique de façon encore limitée, en l’absence d’un remboursement, et seront particulièrement bénéfiques chez les patients les plus à risque hypoglycémique (jeunes enfants, patients qui ne ressentent plus les signes d’alerte des hypoglycémies). Le pancréas artificiel par voie sous-cutanée fait déjà partie du présent de l’innova-tion technologique du diabète de type 1. Il permettra de relever le défi d’atteindre l’ensemble des objectifs thérapeutiques métaboliques, y compris la disparition des hypoglycémies, et de qualité de vie.

Liens d’intérêts

Interventions ponctuelles  : rapports d’expertise (Medtronic)  ; Conférences  : invitations en qualité d’intervenant et en qualité d’auditeur (Lilly, Novo Nordisk, Abbott, Medtronic).

Des recommandations nationales, publiées en 2012 par la SFD, préci-sent les indications chez l’adulte et l’enfant, et guident les pratiques cliniques [9] (Tableau II).Le remboursement de ces capteurs en cours en France est très attendu par les personnes atteintes de DT1 (enfants, adultes, femmes enceintes).

4. Le pancréas artificiel par voie sous-cutanée : la boucle ferméePlus récemment, des systèmes de pancréas artificiel ont été développés (encore du domaine de la recherche clinique), associant pompe sous-cutanée, capteurs et algorithmes complexes permettant d’administrer en continu, de façon automatisée, les doses d’insuline en fonction de la glycémie. Ces systèmes, testés jusque-là en milieu hospitalier, ont donné la preuve de leur efficacité à court terme sur les glycémies moyennes et la fréquence des hypoglycémies. De grands progrès ont été réalisés depuis 2 ans, et tout particulièrement en 2013 avec des études de pan-créas artificiel par voie sous-cutanée hors l’hôpital, en camps de vacances chez des enfants diabétiques (Israël, Slovénie, Allemagne)  [10], et chez des adultes à domicile (Montpellier, Padoue, Virginie/États-Unis) [11]. Il s’agit d’une grande avancée de la recherche clinique en diabéto-logie. Le pancréas artificiel tient ses promesses grâce à la collabora-tion entre diabétologues chercheurs, ingénieurs en informatique et mathématiciens, et grâce à l’évolution des technologies  : pompes, capteurs, télémétrie, Smartphones, Internet. Outre le fait que ces systèmes permettent de maintenir la glycémie dans les fourchettes proches de la norme, ils permettent aussi de réduire le risque hypoglycémique, en particulier la nuit, et, pour citer le Pr Éric Renard, de restaurer la possibilité d’« insouciance » aux personnes diabétiques, comme l’expriment les patients qui ont testé les premiers prototypes.

Tableau IIRecommandations en France pour les indications de la mesure continue du glucose en temps réel chez les patients atteints de diabète de type 1 [9].

Patients adultes et enfants ou adolescents atteints de diabète de type 1, qui présentent, malgré un traitement intensifié par les multi-injections ou la pompe, une éducation thérapeutique et

- une auto-surveillance glycémique appropriées :- un taux d’HbA1c supérieur aux recommandations ;et/ou des hypoglycémies modérées fréquentes en particulier nocturnes, ou non ressenties ;- et/ou des hypoglycémies sévères.

Figure 2. La pompe couplée au capteur de mesure continue du glucose.

N. Tubiana-Rufi Archives de Pédiatrie 2013;20: S127-S130

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Références[1] Tubiana-Rufi N, De Lonlay P, Bloch J, et al. Disparition des

accidents hypoglycémiques sévères chez le très jeune enfant diabétique traité par pompe sous-cutanée. Arch Pediatr 1996;3:969-76.

[2] Sulmont V, Souchon PF, Gouillard-Darnaud C, et al. Metabolic control in children with diabetes mellitus who are younger than 6 years at diagnosis: continuous subcutaneous insulin infusion as a first line treatment? J Pediatr 2010;157:103-7.

[3] Hanaire H, Lassmann-Vague V, Jeandidier N, et al. Treatment of diabetes mellitus using an external insulin pump: the state of the art. Diabetes Metab 2008;34:401-23.

[4] Jeandidier N, Riveline JP, Tubiana-Rufi N, et al. Treatment of diabetes mellitus using an external insulin pump in clinical practice. Diabetes Metab 2008;34(4 Pt 2):425-38.

[5] Lassmann-Vague V, Clavel S, Guerci B, et al. When to treat a dia-betic patient using an external insulin pump. Expert consensus. Société francophone du diabète (ex ALFEDIAM) 2009. Diabetes Metab 2010;36:79-85.

[6] Sulmont V, Lassmann-Vague V, Guerci B, et al. Access of children and adolescents with type 1 diabetes to insulin pump therapy has greatly increased in France since 2001. Diabetes Metab 2011;37:59-63.

[7] Danne T, Battelino T, Jarosz-Chobot P, et al. Establishing glycae-mic control with continuous subcutaneous insulin infusion in children and adolescents with type 1 diabetes: experience of the PedPump Study in 17 countries. Diabetologia 2008;51:1594-601.

[8] Deiss D, Bolinder J, Riveline JP, et al. Improved glycemic control in poorly controlled patients with type 1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring. Diabetes Care 2006;29:2730-2.

[9] Benhamou PY, Catargi B, Delenne B, et al. Real-time continuous glucose monitoring (CGM) integrated into the treatment of type 1 diabetes: consensus of experts from SFD, EVADIAC and SFE. Diabetes Metab 2012;38 (Suppl 4):S67-83.

[10] Philip M, Battelino T, Atlas E, et al. Nocturnal glucose control with an artificial pancreas at a diabetes camp. N Engl J Med 2013;368:824-33.

[11] Cobelli C, Renard E, Kovatchev B, et al. Pilote studies of wearable outpatient artificial pancreas in type 1 diabetes. Diabetes Care 2012;35:e65.