Les spondyloarthrites

Groupe de rhumatismes inflammatoires chroniques dont le pivot central est la spondylarthrite ankylosante.

Caractérisées par un terrain génétique particulier : HLA B27

Age jeune : avant 35 ans Sex ratio : 1,5 H/F

physiopathologie Rhumatisme Inflammatoire Chronique touchant

principalement les sacro-iliaques et le rachis Facteurs génétiques : -

formes familiales de SPA (10%). - Association au HLA B27 dans 80 à 90%

- gène IL 23R : Rôle-clé de l’axe IL 23/IL 17 : cytokines pro-inflammatoires.

Facteurs environnementaux : rôle de certains germes et concept d’arthrites réactionnelles

Maladie des enthèses = enthésopathie

Une enthèse = zône d’insertion dans l’os, des ligaments , tendons et capsules.

territoire de jonction entre 2 tissus très différents

Spondyloarthrites : Inflammation des enthèses

A/Manifestations cliniques communes: 1/syndrome pelvi-rachidien: sd axial1/syndrome pelvi-rachidien: sd axial --rachialgies inflammatoires depuis au moins 3 mois, surtout charnière dorso-lombaire, avec extension descendante et ascendante. Réveils nocturnes, RM +++ avec à l’examen : raideur lombaire (I. Schober) et disparition de la lordose lombaire.

-pygalgies : fessalgies = douleurs fessières uni ou bilat ou à bascule par atteinte des sacro-iliaques. À l’examen, manœuvres SI positives.

- atteinte des articulations thoraciques antérieures : sterno-claviculaires et manubrio-sternale

2/syndrome articulaire périphérique: oligoarthrite touchant volontiers les MI , genou et cheville. Atteinte coxo-fémorale fréquente et redoutable, IPD (R.psoriasique), dactylites.

3/enthésopathie périphérique: atteinte caractéristique -enthésite : peut toucher toutes les enthèses, surtout aux MI, les talalgies+++ bilat.ou à bascule. Mais aussi tubérosité tibiale antérieure, grand trochanter, ischion.-dactylite : doigt ou orteil « en saucisse », par arthrite tripolaire et enthésopathie inflammatoire distale4/ Syndrome extra-articulaire: - uvéite antérieure aigüe pauci-symptomatique, parfois sévère, uni ou bilat ou à bascule. Parfois inaugurale. Complication principale = synéchies irido-cristalliniennes- atteintes cardiaques : valvulopathies aortiques surtout, parfois troubles du rythme ou de la conduction.- psoriasis à rechercher dans les sites - MICI : diarrhées banales ou glairo-sanglantes , rechercher maladie de Crohn ou une RCH.

Orteil en saucisse

C/ Différents types de spondyloarthrites

1/ la spondylarthrite ankylosante: -forme la plus typique et la plus sévère car ankylose possible

du rachis et des SI par ossification des enthèses. -Atteinte articulaire périphérique dans 50% -uvéite dans 10 à 30% . -Évolution par poussées, avec handicap fonctionnel dans les formes sévères.

2/le rhumatisme psoriasique: plusieurs formes depuis la forme monoarticulaire jusqu’aux formes axiales, périphériques et mixtes.

intérêt de l’atteinte des IPD si elle existe psoriasis

3/les arthrites réactionnelles:

-Arthrites aseptiques parfois associées à une conjonctivite, une uréthrite chez l’homme ou une cervicite chez la femme, survenant quelques semaines après une infection génitale ou digestive

- associées au HLA B27 dans 50 à 95%

-syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter ou sd oculo-uréthro-synovial = forme la plus complète

-germes souvent en cause : chlamydia Trachomatis, shigella flexneri, yersinia E et PT, salmonella E et TM,campilobacter J

-évolution possible vers une SPA dans 20%

4/ arthrites des MICI:

dans 10 à 20% cas, atteinte soit périphérique soit SI radiologique asymptomatique soit forme axiale

5/ spondylarthropathies indifférenciées:

formes incomplètes

B/ Critères diagnostiques

ASAS 2009 : Signes de SPA : rachialgies, arthrite, uvéite, enthésite, dactylite, psoriasis, m. Crohn/RCH, bonne réponse aux AINS,antécédent familial, CRP élevée. Diagnostic + si sacro-iléite à l’imagerie (radio ou IRM) + 1 signe de spa ou plus

HLA B27 positif + 2 signes de spa ou plus

Critères de New-York modifiés

Critères d’Amor (6 points)

Critères de l’ESSG (1M+1m)

Examens complémentaires :

1/ radiographies:

- mise au carré des vertèbres

-syndesmophytes : au rachis surtout charnière Dorso-

lombaire.

parfois « aspect en

triple rail » « colonne bambou »

Atteinte du RC :

-sacro-iléite en 4 stades: 1: elargissement et flou; 2:irrégularités; 3: condensation; 4: ankylose

2/autres techniques d’imagerie:

-IRM : intérêt car lésions précoces et infra-radiologiques au rachis et aux SI.

-Échographie : surtout aux enthèses.

3/examens biologiques: - VS, CRP pour rechercher le sd inflammat

- HLA B27 : intérêt si cas douteux, mais son absence n’écarte pas le diagnostic.

4/autres examens :

- ECG et examen cardiologique systémat

- examen ophtalmologique systématique

- explorations fonctionnelles respiratoires

- explorations digestives si signes d’appel

Pronostic

1/ Pronostic Fonctionnel :coxite, début avant 16 ans, résistance au ttt

sont de mauvais pronostic.coxite et grande cyphose rachidienne peuvent

être source de handicap fonctionnel, de même que l’atteinte respiratoire.

2/Complications:- Ankylose rachidienne- Fibrose pulmonaire surtout apicale- Amylose AA