les équipes interdisciplinaires et le suivi des patients...

Équipes inter et suivi des patients atteints de cancerDanièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc. - 23 septembre 2013

parDanièle Paquette-Desjardins, inf. B. Sc.

Les équipes interdisciplinaireset le suivi des patients

atteints de cancerActivité d’une heure de formation

s’adressant aux omnipraticienset aux membres des équipes interdisciplinairesdes régions de Laval-Laurentides-Lanaudière.

But et objectifs

But Développer une meilleure compréhension de la raison d’être des

équipes interdisciplinaires dans le suivi des patients atteints de cancer afin de mieux saisir la collaboration attendue entre les professionnels impliqués, le patient et ses proches.

Objectifs Comprendre le mandat dévolu à l’équipe interdisciplinaire et les

défis qu’elle doit relever pour assurer le suivi d’un patient atteint de cancer.

Apprécier l’utilité de cette pratique pour assurer un suivi efficient qui respecte la qualité attendue.


Plan de la présentation

Introduction Définitions et orientations en matière d’interdisciplinarité. Vers une pratique collaborative – tendance irréversible.

Création des équipes inter dans la lutte contre le cancer Conditions de mise en place - structure - mode de fonctionnement - Outil: plan

d’intervention interdisciplinaire (PII) –volet légal.

Défi du partage des rôles et responsabilités en mode inter Infirmière pivot – collaborateurs – patient et proches aidants.

Défi de l’efficience de la communication Entre membres équipe inter + patient / proches + membres équipes de soins +

réseau externe (médecin traitant, pharmacien de la communauté, etc.) .

Conclusion Valeur ajoutée, pour qui?


Introduction

Définitions.

Orientations.

Évolution des approches et des concepts.


Définition de l’interdisciplinarité

« Regroupement de plusieurs intervenants ayant une formation, une compétence ainsi qu’une expérience spécifiques et qui travaillent ensemble à la compréhension globale, commune et unifiée d’une personne en vue d’une intervention concertée à l’intérieur d’un partage complémentaire des tâches ».

Réf: Hébert, R. (1997) cité dans « Les équipes interdisciplinaires en oncologie ». Avis – Comité des équipesinterdisciplinaires de lutte contre le cancer (CEILCC). Août 2005, p.26.


L’interdisciplinarité

« L’équipe interdisciplinaire est semblable à un orchestre. Chacun des membres maîtrise son instrument et est seul à en jouer en suivant sa partition. La mise en commun organisée, dans l’harmonie, de tous ces efforts individuels crée un tout plus grand que la somme de ses parties, voire une symphonie. À nous de suivre le rythme des personnes atteintes et de nous mettre au diapason pour que cessent les fausses notes trop souvent entendues ».

Christian Carrier, hémato-oncologue CHTR - Mot du vice-président du comité interdisciplinaire. Les équipes interdisciplinaires en oncologie. Avis. Comité des équipes interdisciplinaires de lutte contre le cancer (CEILCC). Direction de la lutte contre le cancer. 2005. p. 11.


Mots clés à retenir

Travail d’équipe –Combinaisons d’expertises –Interactions – Intégration – Synergie –«Coopération dynamique» -Compétence collective –Concertation – cible commune –Plan de soins concerté

Référence: Avis du CEILCC, 2005, pp. 26-27


Les orientations en matière d’interdisciplinarité

Le PQLC: (orientations 2007 – 2012)

Un des 5 axes d’intervention

Axe 1: Consolider les assises d’une organisation hiérarchisée et intégrée.

……5: Compléter la mise en place des équipes interdisciplinaires fonctionnelles dans chaque établissement impliqué dans la lutte contre le cancer.

…..10: Soutenir la formation sur l’interdisciplinarité pour améliorer le fonctionnement des équipes interdisciplinaires de lutte contre le cancer (pages 25-26).


Ensemble en réseau pour vaincre le cancer Dan à revoirGigi je vais compléter cette diapo plus tard car je dois

consulter un doc. Récent et bien comprendrePlan d’action en cancérologie

2013-2015 , MSSS, Direction québécoise de cancérologie

5 priorités dont:1. Des soins et des services axés sur les

besoins des patients et de la population



Le CEILCC(Comité des équipes interdisciplinaires de lutte contre le cancer) 2005

Mandat:Fournir au MSSS des recommandations susceptibles de faciliter la mise sur pied d’équipes interdisciplinaires en oncologie.



Le Conseil canadien d’agrément (CCA), qui évalue et accrédite les hôpitaux du Québec, et le ministère de la Santé et des Services sociaux ont fait de l’interdisciplinarité un critère d’accréditation.

La promotion de l’interdisciplinarité… un standard provincial de pratique en oncologie…

Référence: Avis du Comité des équipes interdisciplinaires en oncologie. Page 31



La Loi 90:(…) C’est ce qui a incité la loi à faire une large place à la complémentarité et à l’interdisciplinarité. La Loi 90 a donc été rédigée avec l’objectif de fournir un cadre législatif favorisant cette philosophie d’intervention.

Référence: La Loi 90. Présentation. P.7 – http://www.opq.gouv.qc.ca/fileadmin/docs/PDF/Loi90-pres_03-01-16.pdf


Paternalisme Approche centréesur le patient

Partenariatde soins

Figure 1 – Évolution des approches de soinsExtrait du Guide d’implantation du partenariat de soins et de services, Comité sur les pratiques collaboratives et la formation interprofessionnelle. RUIS UdM. Page 9. Mai 2013


Figure 1 – Évolution des approches de soinsExtrait du Guide d’implantation du partenariat de soins et de services, Comité sur les pratiques collaboratives et la formation interprofessionnelle. RUIS UdM. Page 9. Mai 2013

À ce jour, on trouve dans le réseau sociosanitaire, parfois à l’intérieur d’un même établissement, d’une même équipe ou dans le continuum des soins dispensés à un même patient, différentes approches de soins et de services et un éventail de pratiques et de termes pour décrire la collaboration qui s’y opère.

Il convient maintenant d’adopter une terminologie nouvelle qui reflète l’évolution des approches pour inclure le patient et ses proches comme partenaires de soins et de services.


Évolution des concepts liés à la collaboration

Extrait du Guide d’implantation du partenariat de soins et de services, Comité sur les pratiques collaboratives et la formation interprofessionnelle. RUIS UdM. Page 10. Mai 2013.


Création des équipes inter dans la luttecontre le cancer

Structure de base des équipes.

Mode de fonctionnement.

Outil plan d’intervention interdisciplinaire – aspect légal.


Les conditions gagnantes…

FONCTIONNEREN

INTERDISCIPLINARITÉ

Leaders formels:Médical

Clinico-adm.

Volonté affirmée…PROGRAMME LOCAL

PROJET CLINIQUEPLAN D’ACTION

Formation:Orientation / continue

DIRECTION/ÉQUIPEUne direction = une équipe

Équipe interdisciplinaire dédiéeHémato-onco / soins pall.

IPO /coordonnatriceOrganigramme clair

Descriptions rôles et resp.

Cadre deréférence

Outils:Évaluation

PlanificationLiaison

Mode de fonctionnement:Efficace et efficient


Structureéquipe

inter LCC

Adaptation Avis CEILCC, août 2005, p.45


Inf. Inf. dédiée en onco

Référence cliniquesoutien qualité

dédiée

soutien qualité

Hémato-oncologie ou

oncologue

Inf. pivot

coordonne et assure soins,

services, suivis -rédige PII -

convoque - lien central C/F

Pharmacien

Md omni

Nutritionniste

plan nutrition clinique

Physio Ergo

Collaborateurs directs PRN

Trav.social ou psycho

adaptation à la situation dynamique familiale situation financière conflit/divergence

médiation

CLIENT

ET SES

PROCHES

Mode de fonctionnement de l’équipe interdisciplinaire

1. Rencontre clinique interdisciplinairePour susciter le partage de l’expertise dans des situations complexes et réussir à élaborer un plan d’intervention interdisciplinaire (PII) qui sera versé au dossier du client.

2. Comité des thérapies de cancerPour permettre la révision des données du diagnostic, des stadifications, des plans de traitements…, on revoit la thérapie comme telle.

3. Rencontre administrativePour résoudre des problèmes opérationnels de l’équipe, discuter des difficultés rencontrées à l’intérieur de l’équipe ou avec des partenaires. Pour présenter de nouveaux règlements , de nouvelles façons de procéder.

4. Rencontre de soutien aux intervenantsPour du soutien professionnel, échanger sur le vécu…, se ressourcer, se renouveler. C’est le moment pour libérer les émotions.

Référence: Avis du CEILCC de 2005 aux pages 39 -40


Outil – plan d’intervention interdisciplinaire (PII)

L’équipe inter, après sa rencontre et la discussion clinique, doit produire un plan d’intervention interdisciplinaire (PII) qui devient un outil de communication privilégié permettant à l’ensemble des professionnels impliqués de mieux comprendre les BESOINS OU PROBLÈMES PRIORITAIRES, se référer aux OBJECTIFS COMMUNS et aux MOYENS RETENUS.


Outils – un PII ou plan de services individualisé (PSI)

PII – Lorsque plusieurs professionnels d’un même CSSS travaillent ensemble.

PSI – lorsque plusieurs professionnels d’établissements différents doivent travailler ensemble et se concerter pour offrir les services au patient.

Note: Chaque professionnel qui suit le patient établit son propre plan individuel (PID) ou plan d’intervention disciplinaire.


Cadre législatif- PII-Loi 120 – Article 102 (1991), chap. 42)

« Un établissement doit élaborer, pour les usagers d’une catégorie déterminée par règlement pris en vertu du paragraphe 27 de l’article 505, dans la mesure qui y est prévue, un plan d’intervention afin d’identifier ses besoins, les objectifs poursuivis, les moyens à utiliser et la duréeprévisible pendant laquelle des services devront lui être fournis. Le plan d’intervention doit assurer la coordination des services dispensés à l’usager par les divers intervenants concernés de l’établissement. »


Cadre législatif- PSI Loi 120 - Article 103 (1991, chap. 42)

« Lorsqu’un usager d’une catégorie déterminée par règlement pris en vertu du paragraphe 27 de l’article 505 doit recevoir, pour une période prolongée, des services de santé et des services sociaux nécessitant, outre la participation d’un établissement, celle d’autres intervenants, l’établissement qui dispense la majeure partie des services en cause ou celui des intervenants désigné après concertation entre eux doit lui élaborer le plus tôt possible un plan de services individualisé. »


Cadre législatif - Collaboration Loi 120 –Article 104 (1991, chap. 42)

« Chacun des plans visés respectivement aux articles 102 et 103 doit être élaboré en collaboration avec l’usager tel que prévoit l’article 10. Ces plans doivent contenir un échéancier relatif à leur évaluation et leur révision. Cependant, ils peuvent être modifiés en tout temps pour tenir compte des circonstances nouvelles. »


Cadre législatif- participation Loi 120 –Article 10 (1991, chap. 42)

« Tout usager a le droit de participer à toute décision affectant son état de santé et de bien-être. »

« Il a notamment le droit de participer à l’élaboration de son plan d’intervention ou de son plan de services individualisé, lorsque de tels plans sont requis conformément aux articles 102 et 103. Il en est de même pour toute modification apportée à ces plans. »


Défi du partage des rôles et responsabilitésen mode partenariat et collaboration

Principes de base.

Clarification des rôles et des responsabilités.


Partenariat de soins et de servicesTravailler en inter - Principes de base

Fondé sur la reconnaissance des savoirs de toutes les parties.

Les partenaires: intervenants; patient et proches aidants.

Deux types de processus de collaboration: entre le patient, proches aidants et prestataires de soins et services; entre les prestataires de soins et services eux-mêmes.

Les partenaires: planifient, coordonnent les actions et interviennent de façon

concertée, personnalisée, intégrée et continue.

Autour des besoins et du projet de vie du patient.

Référence: Guide d’implantation du partenariat de soins et de services page 11


Clarification des rôles et des responsabilités

Essentielle à l’efficacité de la collaboration.

Permet l’optimisation de l’expertise de tous (incluant le patient et ses proches).

Diminue les risques de duplication.

Requiert un questionnement régulier: qui? possède le savoir et les compétences… pour mieux répondre aux besoins du patient…

Référence Guide d’implantation du partenariat de soins et de services page 32


Rôles à préciser

Infirmière-pivot Évaluation complète et globale MAJ - Synthèse de la situation Inscription du patient à la rencontre

et modalités de convocation Animation de rencontre PII ou

animateur désigné Élaboration et suivi du PII

Collaborateurs Évaluation disciplinaire MAJ et synthèse Tous les collaborateurs peuvent

demander à l’inf. pivot une inscription pour une rencontre inter.

Participation active à l’analyse de la situation et planification (partie prenante des décisions)

Informer le pivot de tous changements significatifs pouvant avoir une influence sur le plan en cours….

Responsabilité de suivi partagée…

Personne clé pour le patient et ses proches et pour les partenaires au dossier du patient

Référence: Adaptation – Avis CEILCC


Rôles du patient et des proches au besoin

Faire valoir son expérience et ses connaissances acquises en lien avec sa situation de santé.

Faire connaître le niveau de participation qu’il souhaite tenir au niveau de la planification et la gestion de ses soins et services.

Préciser s’il souhaite être accompagné par un proche et le désigne.

Note: niveau de participation variable en lien avec l’évolution de la situation de santé –importance de valider régulièrement.

Référence Guide d’implantation du partenariat de soins et de services page 33


Défi de l’efficience de la communication

Entre les membres de l’équipe inter. Entre les membres de l’équipe inter, le patient et ses

proches. Entre les membres de l’équipe inter et les membres des

équipes de soins sur le terrain. Entre le réseau externe (pharmacien communautaire, md.

traitant, organismes communautaires) qui veut entrer en contact avec l’équipe inter.


Le défi de l’efficience de la communication entre tous les partenaires impliqués et l’équipe inter de lutte contre le cancer…

ÉQUIPE INTERLUTTE CONTRE LE CANCER

Md. traitant

Organismescommunautaires

ÉQUIPES DE SOINS SUR LE TERRAIN:

Clin. Externe Hospitalisation

RépitCLSC / SAD

Ensembledes md.

spécialistes

Pharmacien(s)

Centre de santésuper spécialisé


Conclusion

Une valeur ajoutée?...,pour qui?


Références

Comité sur les pratiques collaboratives et la formation interprofessionnelle. (2012). «Pratique collaborative: engagement et leadership». Rapport rédigé par Jacques Bernier, Diane Calce, Diane Filiatrault, Luce Gosselin, Justin Jefferson-Falardeau, Paule Lebel, Christine Roberge et Maryse St-Onge, RUIS de l’UdeM, 88p.

Comité sur les pratiques collaboratives et la formation interprofessionnelle. (2013). «Guide d’implantation du partenariat de soins et de services – Vers une pratique collaborative optimale entre intervenants et avec le patient». Guide rédigé par un groupe de travail: Bernard Deschênes, Audrey Jean-Batiste, Évlyn Mathieu, Audrey-Maude Mercier, Christine Roberge et Maryse St-Onge. Révision par les membres du Comité, 62p.


Références

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2005). Les équipes interdisciplinaires en oncologie – AVIS. Comité des équipes interdisciplinaires en oncologie (CEILCC), Québec, Programme québécois de lutte contre le cancer, MSSS. http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/cancer/index.php?documents_reference.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2007). Orientations prioritaires 2007-2012, Programme québécois de lutte contre le cancer, Direction de la lutte contre le cancer, Québec, MSSS. http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/cancer/index.php?documents_reference


Références

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2005). Les équipes interdisciplinaires en oncologie – AVIS. Comité des équipes interdisciplinaires en oncologie (CEILCC), Québec, Programme québécois de lutte contre le cancer, MSSS. http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/cancer/index.php?documents_reference.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2013). Plan d’action en cancérologie 2013-2015. Direction québécoise de cancérologie, Québec.


Références

Paquette-Desjardins,D et S.Richard (2011). Bilan final du projet: «Programme intégré de formation et de coaching sur l’interdisciplinarité dans le cadre du PQLC». Mars 2009 à mars 2011.


Pour nous joindre:

Danièle Paquette-Desjardins, [email protected]

Paquette-Desjardins, Formation-Conseil inc.www.paquettedesjardins.com


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