Les problèmes des membres inférieurs chez les enfants : les plus

fréquents et quand référer

Panagiotis (Peter) Glavas M.D. FRCS(C)

Service d’orthopédie pédiatrique CHU Sainte-Justine

Hôpital Shriners

Assemblée annuelle du Département de médecine de

famille et de médecine d'urgence

12 Mai 2017

• Remerciements

– Comité organisateur

– à Dr M-A Cantin

Conflits d’intérêts

Objectifs

• Pouvoir identifier les conditions physiologiques des membres inf propres à l’enfant en croissance

• Être en mesure d’élaborer un diagnostic

différentiel • Reconnaître les conditions des membres inf qui

méritent une référence en orthopédie • Pouvoir établir un plan d’intervention approprié

….Plus simplement

Mise en situation

Vous êtes appelés à la ‘’pouponnière’’…

Vous êtes appelés à la pouponnière…

Vous avez un bambin turbulent dans votre bureau…et

Votre résident vous demande d’expliquer les différents mouvements

du pied?

C’est quoi la

différence entre

l’inversion et le

varus du pied?

Pas de panique!

Par où commencer?...

• Qu’est-ce qu’un pied normal chez l’enfant?

• Quel est l’alignement normal d’une jambe en croissance?

• Qu’est-ce qu’une démarche normale chez l’enfant?

Qu’est-ce qu’un pied normal ?

• Développement fœtal:

– Apparition des bourgeons (limb bud) des membres à 4 semaines (26 jours Msup et 28 jours Minf)

– Apparition du pied à 4 ½ semaines

– À 7 semaines le pied du fœtus est similaire à celui d’un adulte

• Dx prénatal

Qu’est-ce qu’un pied normal ? • À la naissance, le pied du

nourrisson démontre un rebord latéral droit, une arche plantaire absente ou peu prononcée et un talon en position neutre ou en léger valgus.

• L’arche du pied n’est

complètement formée que vers l’âge de 6-7 ans d’où le nom: faux pieds plats de l’enfant. – 25% pieds plats à l'âge adulte

Qu’est-ce qu’un pied normal ?

• Le pied grandit rapidement…

– 7.5 cm en moyenne à la naissance

– Croissance rapide de 0 à 5 ans

• Puis de 0.9 cm/an ad 12 ans et 14 ans

– À 12 mois () et 18 mois () le pied a déjà atteint la moitié de sa taille adulte

0-2 ans: demi pointure q2-3 mois

2-3 ans: demi pointure q3-4 mois

3-5 ans: demi pointure q4 mois

Quel est l’alignement normal d’une jambe en croissance?

Les premiers pas…

• Exogyrisme et base de sustentation augmenté dans les premiers mois après l’acquisition de la marche

Qu’est-ce qu’une démarche normale chez l’enfant?

• Le patron de marche évolue vers une

démarche similaire à celle de l’adulte seulement après l’âge de 3 ans

Clarifions certains termes

• Endogyrisme vs exogyrisme

• Inversion vs éversion

• Adductus vs abductus

• Supination vs pronation

• Varus vs valgus

Parlons le même langage

• Endogyrisme

• Exogyrisme

• Genu valgum

• Genu varum

Parlons le même langage!

• Varus

• Valgus

Parlons le même langage

• Adductus

• Abductus

Parlons le même langage!!!!

• Supinatus/supination

Parlons le même langage!!!!

• Pronation

Donc,

Supination de

l’avant-pied Varus de

l’arrière pied

L’enfant marche sur le

rebord latéral

Pronation de

l’avant-pied

Valgus de

l’arriere pied Pression sur le

premier rayon

Parlons le même langage!!!!

• Éversion: DF+pronation

• Inversion: PF+supination

Parlons le même langage!!!!

Variantes physiologiques: phase normale du développement des membres inférieurs de l’enfant

Déformation posturale ou positionnelle: problème « d’empaquetage » apparaissant après la 7e semaine de gestation et se corrigeant spontanément.

Malformation congénitale: problème « de manufacture » présent avant la fin de la période embryonnaire et ne se corrigeant habituellement pas à moins d’un chirurgie

Comment s’y prendre?

• Examen spécifique

– Profil rotatoire

– Examen axial des membres

Le profil rotatoire:

• Permet d’identifier les troubles rotatoire

– Endogyrisme

– Exogyrisme

Profil rotatoire

• Angle de progression

• Rotation des hanches

• Angle pied-cuisse

• Axe bimalléolaire

• Examen des pieds

Profil rotatoire • Angle de progression:

évaluation de la démarche

• Endogyrisme

– léger: 0 et -10

– Modéré : -10 et -20

– Sévère : -30 et plus

Profil rotatoire

• Examen de la rotation des hanches:

• Nouveau-né – RE > RI

• Enfant – RE = RI

• Adolescence – RE > RI

• Arc de mvt 90°

variabilité de la rotation des hanches

Rotation et version fémorale

Angle de torsion N = 15° ± 10° chez l’adulte

Profil rotatoire

• Angle pied-cuisse:

– évalue la torsion tibiale

Profil rotatoire

• Angle pied-cuisse

• Valeur normale

– Nouveau-né • -5 (-30 to +20)

– À 8 y.o • +10 (-5 to +30)

Axe bimalléolaire

Profil rotatoire

• Axe bimalléolaire: évalue aussi la torsion tibiale

Profil rotatoire

• Examen des pieds: évalue les déformations du pied et renseigne sur la mobilité du pied

Profil rotatoire: résumé

• 4 composantes:

– Angle de progression de marche

– Rotation des hanches--- version de hanches

– Angle pied cuisse (ou axe bimall)--- torsion tibiale

– Examen des pieds

• Endogyrisme vs exogyrisme

Endogyrisme—’’pied par en dedans’’

• 3 causes:

– Antéversion fémorale augmentée

– Torsion tibiale interne

– Metatarsus adductus

Antéversion fémorale: caractéristiques

Se manifeste par une augmentation de la rotation interne des hanches (aux dépens de la rotation externe qui est diminuée)

Phénomène physiologique présent à la naissance: se corrige graduellement vers des valeurs normales (15°± 10°) au cours des 8 à 10 premières années de vie (93% des cas)

La persistance d’une antéversion fémorale peut être héréditaire

Les positions assises inadéquates peuvent entraîner un délai de la

correction spontanée et contribuer à la persistance de cette

antéversion

Antéversion fémorale augmentée

Persistance antéversion fémorale

• DDH

• Paralysie Cérébrale

• Idiopathique: position en W?

Traitement • Pas de tx actif

• Rassurance

• Observation

– Plus de 90% des temps résolution spontanée ad 8 ans

– Orthèses plantaires, câbles de dérotation = AUCUN ROLE

× × ×

×

Torsion tibiale interne

• Rotation vers l’intérieur du tibia sur son axe longitudinal créant un déplacement postérieur de la malléole interne (tibia) par rapport à la malléole externe (péroné)

• Phénomène physiologique se corrigeant spontanément entre 12 et 18 mois

Torsion tibiale interne: caractéristiques

• Habituellement symétrique

• Souvent associé à un métatarsus adductus du pied et à un genu varum physiologique

• Majorité ont tendance à s’autocorriger dès 8 ans

Torsion tibiale interne: traitement

0- 8 ans: observation, correction des positions assisses ou couchées

barre de dérotation (barre de Denis-Browne) ou plâtres longs--- AUCUNE PREUVE

> 8 ans: correction chirurgicale si Sx

× ×

Quand s’inquiéter?

• Position W ?

• Plus vieux ( 10 ans +)

• Dlr et diminution de la fonction

• Retard de développement

• Pathologie sous jacente

Quand référer?

• Étude prospective sur 143 pts consécutifs référé en ortho- péd

• % de pts qui ont eu besoin d’un tx actif – ( plâtres pour MA, chx)

• 88% de consultations= MD premier ligne

• 85% endogyrisme – Pieds plats, genu varum

physiologique, contracture du tendon d’Achille, hallux valgus, examen normal

• Aucune traitement actif nécessaire

Traitement chirurgical

• Atteinte de la fonction

• Douleur

• Déterminer où dérotation

– Profil rotationnel

– CT scan

CT scan rotationelle

Dérotation tibiale ou fémorale

Metatarsus adductus

• Déformation du pied la plus fréquente dans la période périnatale (3.1%)

Metatarsus adductus

• Bilatéral (50%)

• Étiologie : position intra-utérine

• Association fréquente avec: • Scoliose positionnelle

• Torticolis musculaire

• Déformation en coup de vent du bassin

• DDH (10%)

Metatarsus adductus

• Résolution spontanée: 85% dans les 4 premiers mois de vie

– Exercises à montrer aux parents

• Référence en orthopédie si la déformation persiste après 4 mois ou déformation rigide

Traitement du metatarsus adductus

observation pas de correction après 4 mois?

échographie des pieds étirements passifs? chaussures, orthèses, plâtres?

Barre de dérotation: NON!

Exogyrisme

• Moins fréquent que l’endogyrisme

– ‘Charlie Chaplin’

• Causes:

– Rétroversion fémorale

• RE augmentée (RI diminuée)

– TTE

– Pieds plats

Exogyrisme

• Quand référer?

– Unilatéral--- DDX: glissement épiphysaire

– Douleur et LF

– pathologie sous jacente: paralysie cérébrale

– Persistance après 8 ans

– TTE plus que 40°

L’examen axial des membres

• Permet d’évaluer les troubles d’alignement des membres inférieurs

Déformations axiales

• Genu varum

• Genu valgum

Comment s’y prendre?

• Examen axial des membres

– Distance intermalléolaire

– Distance intercondylienne

Le genu varum

• Courbure des membres inférieurs dont l’apex est à la hauteur du genou et où la distance intercondylienne (genoux) est augmentée

• la déformation touche à la fois le fémur et le tibia

• Angle tibio-fémoral d’au moins 10 dégrées

Le genu varum: caractéristiques • Phénomène physiologique fréquent avant l’âge de 2

ans: se corrige graduellement vers 18 à 24 mois

• Symétrique et habituellement combiné à une torsion tibiale interne--- endogyrisme augmente l’apparence du varum

Physiologique Vs Blount

Persistance de genu varum après 2 ans: DDX

• Physiologique ---la plus fréquente • Tibia vara infantile (Blount) • Perturbation physaire ( trauma, infection)

• Maladie métabolique ( rachitisme)

• Dysplasie osseuse

Genu varum

PHYSIOLOGIQUE

• TOUT LE MEMBRE COURBÉ

• MARCHEUR PRECOCE

Blount

• TIBIA > FEMUR

• MARCHEUR PRÉCOCE (MOINS 10 MOIS)

• SURPOIDS (> 95% PER)

• AFRO-AMERICAIN

• NE SE CORRIGE PAS

R-X: Blount

• Physe médiale est irrégulière

• Subluxation latérale

• ‘Beaking’ métaphyse

• Angle de Drennan

Le genu varum

• Angle métaphysodiaphysaire

• normal: < 11 degrés

• >16 Blount

• 11-16 zone grise

24 mois:

5 ans

Le genu varum • Quand s’inquiéter?

• Absence de résolution spontanée après 24 mois, surtout si TTI persistante

• Progression du varus

• Présence d’une instabilité fémoro-tibiale à la marche (lateral thrust)

• Enfant corpulent > 95%, ayant marché précocement

• Enfant d’origine afro-américaine

Le genu varum physiologique: traitement

• Aucun

– Observation ad résolution

– Si persistance

• Revisiter le diagnostic

• Modulation de croissance avant la maturité squelettique

Traitement varus

Patient mature

Le genu valgum

• Déformation en « L » des membres inférieurs où la

distance intermalléolaire (chevilles) est augmentée (N 2.5 cm)

• Phénomène physiologique fréquent entre 2 et 7 ans: se corrige spontanément vers 5 à 7 ans (95% des cas)

Le genu valgum: caractéristiques

• Symétrique et souvent associé à un endogyrisme (hanche) ainsi qu’à une pronation des pieds («faux pieds plats»)

Le genu valgum: diagnostic différentiel

• idiopathique

• Rachitisme

• Ostéodystrophie rénale

• infectieux ou post-traumatique

Post fracture tibia proximal: Cozen

Le genu valgum: traitement

observation

Un support d’arche peut améliorer le confort

Si persistence et douleur

Péripatellaire

Fonction diminuée

Modulation de croissance

Le genu valgum: Quand s’inquieter? • Asymétrie

• Plus vieux ( 8ans et plus)

• distance intermalléolaire 10 cm

• petite taille ( dysplasie osseuse)

• exogyrisme associé

Parlons de pieds

Pied bot congénital

• Malformation congénitale des pieds la plus fréquente: 1-2/1000

• Déformation rigide de l’arrière-pied en équin/varus et déformation de l’avant-pied en adductus/cavus

Pied bot congénital

• Incidence: 1-2/1000

• Prédisposition familiale

• Plus fréquent chez les garçons (2:1)

• Bilatéral: 50%

Pied bot congénital

Étiologie inconnue, multifactorielle

Idiopathique Associé à un syndrome malformatif (pied bot

tératologique) ou à un désordre neuromusculaire Positionelle (très rarement)

Pied bot congénital

• Pas de correction spontanée

• Référence précoce en orthopédie

Traitement

Nothing kills a surgeon’s

confidence as a long term

follow-up

Traitement du pied bot congénital

• Plâtres sériés: technique de Ponseti

Traitement du pied bot congénital

• Ténotomie percutanée du tendon d’Achille à 4-6 semaines de plâtres

• 4 autres semaines de plâtres

• Bottines et barre de dérotation ad 4 ans

Talipes calcaneovalgus

Talipes calcaneovalgus

• Déformation positionnelle fréquente(1-2/100)

– ‘PACKAGING’

• Prédisposition familiale

• Plus fréquent chez les premiers-nés et les filles

• Flexible

Talipes calcaneovalgus

• Correction spontanée dans la majorité des cas en 3 à 6 mois: traitement non nécessaire

– Si persistance –séries de plâtres

• Si pas de correction après 6 mois ou si déformation rigide, investiguer!(trouble neurologique, astragale verticale, bowing tibial)

Le pied plat flexible

• Attitude en pronation et abduction du pied à la mise en charge, se corrigeant complètement en décharge (arche plantaire redevient normale)

• ‘Déformation’ flexible

– Variante de la normale plutôt que pathologique

Le pied plat flexible:caractéristiques

Condition physiologique de l’enfance: partie intégrante du développement normal du pied

Consequence de la verticalisation sur des os normaux qui sont interconnectés par des ligaments lax

97% des enfants normaux ont «pied plats» à l’âge de 2 ans

Le pied plat flexible: caractéristiques

• 2/3 pieds plats flexibles avec mouvement normaux à la cheville et ss astralienne

• 25 % peut être associé à une rétraction du triceps surae – Test de Silverskiold, talons

– Douleur en medial

• 10% sont des pieds plats sont rigides associées a des coalition tarsiens

• 20% des adultes normaux ont un pied plat: 1% seulement seront symptomatiques!

Pieds plats: évaluation

• ‘Tip toe’ test

• Contracture des mollets:

– Marcher sur les talons

– Silfverskiold test

Le pied plat flexible: diagnostique différentiel

• Astragale verticale

• Coalition tarsienne

• Pied neurologique

Le pied plat flexible: diagnostique différentiel

• Astragale verticale

‘persian slipper’

Le pied plat flexible: diagnostique différentiel

• Coalition tarsienne

Le pied plat flexible: diagnostique différentiel

• Pes valgus neurologique

Pied plat: hx naturel

• L’arche plantaire se développe avec l'âge

– Mythe: l’utilisation de supports d’arches chez les enfants favorise le développement de l’arche plantaire.

• Preuve: société qui ne porte pas de souliers développent des arches plantaires

• La présence de la douleur est corrélée avec la contracture des mollets.

Le pied plat flexible:traitement

Si pas de symptômes: pas de traitement!!! Les exercices, les souliers spéciaux, semelles, etc.,

ne changent pas l’histoire naturelle du pied plat flexible

Difficile de justifier les coûts des orthèses

Le pied plat flexible:traitement

Si douleur (pieds, jambes), elle est souvent associée à une rétraction du tendon d’Achille

• Étirement du tendon d’Achille

• Renforcement du jambier postérieur

• Support d’arches, orthèses

• Chirurgie comme dernier recours

Chirurgie

• Allongement colonne latéral et relâchement de la jonction myotendineuse

Quand s’inquiéter?

• Si rigide

• Si unilatéral

• Si douleur

• Si limitations fonctionnelles réelles

• …retard d’apparition à la marche

Astragale verticale

• Déformation rigide de l’arrière-pied (équin/valgus) et de l’avant-pied (dorsiflexion/abduction) : pied en berceau

Astragale verticale

• Idiopathique; rare

• neurologique: 60% (arthrogryposis, dysraphisme spinal)

Quand s’inquiéter?

• Déformation rigide du pied

• Asymétrie de taille du mollet et/ou du pied

• Présence de syndrome ou enfant « polymalformé »

Traitement

• Plâtres séries suivi de chirurgie

Merci

Merci