les présentations

12
Professeur Kruy Leangsim - 1 - Définition : La présention b¤TMrg;kUn KWCaEpñkrbs;TarkEdlRbQmmux mkrk détroit supérieur edI m,I engager kñúg détroit enH nigvi vtþ bnþeTottam mécanisme mYyBiessrbs;va. TarkGacbgðajk,al ³ présentation céphalique, bgðajKUf ³ présentation du siège . ebIvaenATTwg b¤bBaäit KW présentation de l’épaule . PRÉSENTATIONS CEPHALIQUES TM rg;k,albgðajeLIgjwkjab;CageK ¬96 %¦. eTAtamk,al»n b¤egIy eKEbgEckCaTMrg; k,al»nRCmuC (sommet), TM rg;mux (Face) nigTMrg;f¶as (Front). Définition : KWCaTMrg; k,al»nRCmuC EpñkénTarkEdlcuHmkmuneK KW occiput Edlkñ úgeBlCamYyKñaenaH occiput sMrab;CaeKal nigkMNt;Ebby:agén position . Variété de position : Occiput GacenAxagmu xTl; nwg éminence ilio-pectiné enAxageRkayTl;nwg sinus sacro-iliaque . dU cenH position manbYny:ag ³ 1o. Occipito-iliaque gauche antérieure (O.I.G.A.) 57% 2o. Occipito-iliaque droite postérieure (O.I.D.P.) 33% 3o. Occipito iliaque gauche postérieure (O.I.G.P.) 6% 4o. Occipito iliaque droite antérieure (O.I.D.A) kRmman Variétés TI1 nigTI2 RsbKñanwg diamètre oblique gauche du bassin rIÉ variétés TI 3 nigTI4 RsbKñanwg diamètre oblique droit du bassin . enAman position BIreTot KW occiput-iliaque gauche ou droite transverse (O.I.G.T., O.I.D.T.) enAkñúg bassin xøHEdlmanragsMEb:t. Etiologie . Loi de l’accommodation : TarksRmbrUbrag nigxñatrbs;xøÜn)any:agl¥ eTAnwgrag-xñatrbs;s,Ún nigq¥wg bassin . karsRmbxøÜ ny:agl¥enHekItmkBI lkçN³srIr³ (conditions anatomiques) xagEm: nigxagkUnl¥ RBmCamYy conditions physiologiques FmµtaénKP’pg. TM rg; sommet CaTMrg;l¥ - RsYlekItCageKkñúgbNþaTMrg;k,al. LES PRÉSENTATIONS PRÉSENTATION DU SOMMET

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Professeur Kruy Leangsim

- 1 -

Définition :

La présention b¤TMrg;kUn KWCaEpñkrbs;TarkEdlRbQmmux mkrk détroit supérieur edIm,I

engager kñúg détroit enH nigvivtþbnþeTottam mécanisme mYyBiessrbs;va.

TarkGacbgðajk,al ³ présentation céphalique, bgðajKUf ³ présentation du siège .

ebIvaenATTwg b¤bBaäit KW présentation de l’épaule .

PRÉSENTATIONS CEPHALIQUES

TMrg;k,albgðajeLIgjwkjab;CageK ¬96 %¦. eTAtamk,al»n b¤egIy eKEbgEckCaTMrg;

k,al»nRCmuC (sommet), TMrg;mux (Face) nigTMrg;f¶as (Front).

Définition :

KWCaTMrg;k,al»nRCmuC EpñkénTarkEdlcuHmkmuneK KW occiput EdlkñúgeBlCamYyKñaenaH

occiput sMrab;CaeKal nigkMNt;Ebby:agén position .

Variété de position : Occiput GacenAxagmuxTl;nwg éminence ilio-pectiné b¤enAxageRkayTl;nwg

sinus sacro-iliaque . dUcenH position manbYny:ag ³

1o. – Occipito-iliaque gauche antérieure (O.I.G.A.) 57%

2o. – Occipito-iliaque droite postérieure (O.I.D.P.) 33%

3o. – Occipito –iliaque gauche postérieure (O.I.G.P.) 6%

4o. – Occipito – iliaque droite antérieure (O.I.D.A) kRmman

Variétés TI1 nigTI2 RsbKñanwg diamètre oblique gauche du bassin rIÉ variétés TI3 nigTI4

RsbKñanwg diamètre oblique droit du bassin . enAman position BIreTot KW occiput-iliaque gauche

ou droite transverse (O.I.G.T., O.I.D.T.) enAkñúg bassin xøHEdlmanragsMEb:t.

Etiologie . Loi de l’accommodation :

TarksRmbrUbrag nigxñatrbs;xøÜn)any:agl¥ eTAnwgrag-xñatrbs;s,Ún nigq¥wg bassin .

karsRmbxøÜny:agl¥enHekItmkBIlkçN³srIr³ (conditions anatomiques) xagEm: nigxagkUnl¥

RBmCamYy conditions physiologiques FmµtaénKP’pg.

TMrg; sommet CaTMrg;l¥ - RsYlekItCageKkñúgbNþaTMrg;k,al.

LES PRÉSENTATIONS

PRÉSENTATION DU SOMMET

Professeur Kruy Leangsim

- 2 -

ÉTUDE CLINIQUE

Inspection. s,ÚnlUtlas;tambeNþaydgxøÜn®sþI; manragBgRkeBI FMxagelI.

Palpation. ebI®sþIQWeBaHsMral karsÞabRtUveFIVenAcenøaHeBls,ÚnRc)ac; b¤k®nþak;.

sÞabRtg;elI pubis ³ édBIrladak;elIeBaH sÞabrkRBMEdnrbs;Tark edaydak;cugRmamtRmg;

eTA excavation pelvienne. eKsÁal;k,almUlehIyrwg enAmçageKb:H saillie osseuse

ongulaire c,as; KWf¶as mçageTot eKsÞabb:HEKmmUlCag esµICag TabCagf¶as KW occiput.

k,alTarkGaccl½tenAelI DS EdleyIgdwgedaysareFVI ballottement foetal .

k,alCab; b¤ tête fixée kalNavaElgcl½t Etf¶asGacsÞabdwgelI symphyse . k,al

engagée kalNaeKElgsÞabb:H occiput.

sÞabRtg;)ats,Ún ³ eKsÁal; siège rbs;TarkEdlFMCagk,al minsUvrwg nigminsUvesµI.

sÞabelIépÞsgxagéntYs,Ún ³ edIm,IrkxñgTark. édeFVgdak;Rtg;)ats,Únsgát;elIKUfTark

edIm,I[xøÜnTarkekageLIg. eFVIdUecñH xñgragByeLIg édsþaMsÞabsgxags,Ún sÁal;y:ag

gayEpñkxñgEdlrwg résistant bnþBI siège xagelI nigxageRkam x½NÐBIk,aledayKnøak;k.

Plan xñgenATl;mux Plan rbs;f¶as.

Auscultation : Le foyer d’auscultation énsMeLgebHdUgkUnsßitenAelI plan du dos eRkamp©itbnþic.

Toucher vaginal : bBa¢ak;BITMrg;k,alEdlmUlehIyrwg. eBlQWeBaHsMralkUn T.V. tamry³mat;

s,ÚnEdlebIk eyIgGacdwgBIkMBs;énTMrg;Tark eyIgeFIVkarvinicä½yGMBIk,al engagée sÁal; variété én

sommet nigkMritep¥ógrbs;k,al.

Professeur Kruy Leangsim

- 3 -

- Amoindrissement de la tête foetale. - Cylindre de descente et axes de progression.

1 : occipito-frontal ; 2 : sous-occipito-frontal; 1 : cylindre de descente ; 2 : plan du détroit

3 : sous-occipito-bregmatique inférieur ; 3 : axe ombilico-coccygien ou

d’engagement ou premier axe de descente ; 4 :

deuxième axe de descente ; 5 : axe de sortie.

Professeur Kruy Leangsim

- 4 -

MARCHE DE L’ACCOUCHEMENT

OCCIPOTO-ANTERIEURES

VARIETE O.I.G.A.

................

Phénomènes mécaniques

Accouchement de la tête

* L’engagement de la tête : munnwgman engagement vaRtUvman)atuPUtBIrnaMmuxsin ³

L’orientation : viC¢maRtFMbg¥s;rbs;k,altMrg;xøÜneTAtamviC¢maRtbBaäiteqVgén bassin : 12 cm.

Occiput enAxagmux kMeNagragmUlrbs;va sMrb)any:agl¥CamYynwgkMeNagén arc antérieur rbs; DS

énq¥wg bassin.

L’amoindrissement : )anmkBIk,al»nRCmuC ebIk,al»nRCmuCl¥enaH diam. occipito frontal (11,5

cm) bþÚreTA diam. sous occipito-bregmatique (9,5 cm) dUcenH diamètre k,alkUnEdlRtUvcuH

tamRckelIeTACatUcCag diamètre pelvienne correspondant .

* L’engagement proprement dit : kalNaviC¢maRtFMbg¥s;rbs;va )anqøgkat;épÞénRckelIehIy enaH

eyIgehAfa tête engagé.

Professeur Kruy Leangsim

- 5 -

Au palper : Moignon sµasßitenAticCagbIFñab;Rmaméd b¤7 sm BI bord supérieur rbs; symphyse.

Au toucher : kalNak,al engagée RmamédBIrlUkBIeRkam symphyse tMrg;eTArkq¥wg sacrum TI 2

RtUvb:HTgÁicnwg présentation. rkcenøaHKµanesaHrvagk,alnwg concavité rbs;q¥wg sacrum (signe de

Faraboeuf). kalNaviC¢maRtFMbg¥s;rbs;TMrg;kUn sßitenARtg;RckelI cMNucTabbMputrbs;va RtUvsßit

enARtg; niveau én épines sciatiques. Rtg;enH eyIgGacsµanxus kalNaman bosse séro-sanguine.

- Toucher vaginal : tête non engagée. - Toucher vaginal : tête engagée (signe de Farabeuf)

* Descente et rotation intra pelvienne : k,alcuHtam axe ombilico coccygien rbs;mþay kMBs;én

excavation RtUv)anqøgkat; luHRtaEtvNÐmNÐlFMbg¥s;énk,alcuHdl; plan sous symphysaire .

Professeur Kruy Leangsim

- 6 -

k,albgVil 45 º BIeqVgeTAsþaM CYnkalbgVilenAEpñkelIén excavation CYnkalenAEpñkeRkam

Cajwkjab;eRcInbgViltamclnaén spire. karbgVilenHnaMk,al[tMrg;)anl¥edIm,I dégager ecjtam

rUbPaB occipito-pubienne. enAeBlk,alkUncuHmkkñúg excavation ehIybgVil occiput

eTAmuxk¾)anCYbnwg plan musculo-aponévrotique du diaphragme releveurs ischio-coccygiens

k,alRtUUvrujRcanx<s;eLIgrhUttMrg;)anCa O.P. tam axe én fente des releveurs. Le toucher Gacdwgfa

man descente edaysarenAkñúg pelvis eBj eTAedayTMrg;kUn. dwgfaman rotation edaysarbegðIy kUn

sßitenABIeRkay symphyse. Bosse séro-sanguime Gac[mankarP½nþRcLM)an.

* Dégagement : RtUvsMKal;edaykarbþÚrTisénkarlUncuHrbs;k,alkUn k,albþÚrsßanPaB périnée k ¾

yWteLIg. )atuPUtTaMgenHekIteLIgRsbeBlCamYyKñaEtmþg.

Axe de progression tMrg;BIelIcuHmkeRkam BImuxeTAeRkay eBlcuHmkdl;RckeRkam vaeTACa horizontal

¬enAelI®sþIedk¦ rYcbBaäiteTAmux nigeTAelI ¬eBlqøgkat; anneau vulvaire¦.

Professeur Kruy Leangsim

- 7 -

GMBIsßanPaBk,al eBlf¶ascuHmkdl;EpñkeRkaménq¥wg sacrum k,al»nRCmuC (fléchie) kan;EtxøaMg

ehIyhuc diamètre tUcbMputrbs;va sous-occiput mkkl;BIeRkam bord inférieur én symphyse.

eBlenaH bosses pariétales RtUv dégager putBI tubérosités ischiatiques. eBlenaHk,alegIy

bnþeTotnaM kBa©wgkmkdl; point d’appui eRkam symphyse.

Distension du périnée : k,al»nxøaMg (hyperfléchie) cuHmk dl; plancher pelvien eFVI[ périnée

postérieure Rtg; région ano-coccygienne yWteLIg. ebI rectum mansMNl;lamk enaH

vaRtUvelcecjmkxageRkA. Anus Tajsn§wg[eXIj muqueux xagkñúg. ral;eBls,Únman contraction

mþg² k,al epþImbgðajxøÜnmkrkTVar bnÞab;mkk ¾)at;eTAvij eBl contraction cb;. k,allUncuHbnþmkeTot

dl;evn périnée antérieure RtUv yWteLIgEvg ehIyRKbelITMrg;s,Ún ¬dUcpþitBum<¦ É orifice vulvaire

eTACa horizontal bnþicmþg². TVarmasmþayRtUvyWt bnþeTot eBlenH occiput mkkl;BIeRkam symphyse

k,alrkSa karlUncuHrbs;xøÜn nigrMkileTAmuxCanic© enAral;eBl contraction mankarhUrQambnþicbnþÜc

edaykardac;rEhk des vertiges hymenéaux CamYyeBlEdlk,al défléchit anneau vulvaire

k¾yWteLIg eTAtamTMhMrbs;k,alkUn ehIybeBa©jCa bnþbnÞab;nUvf¶as RcmuH mat; nig cgáa.

ebITarkmanTMgn;Fmµta eBlk,alecjmkehIy karsMralkUnbnþdl;cb; edayKµanBi)akeToteLIy.

Accouchement des épaules :

Le diamètre bi-cromial s’amoindrit par tassement, s’oriente dans le diam. oblique droit et

s’engage kñúgeBlEdlk,alkUn se dégage.

La descendante et rotation )annaMsµasþaMmk enABIeRkam symphyse.

Le dégagement eFVIeLIgedaysµaeqVgrMkiltam périnée BIeRkaymkmux eTIbsµasþaMbBa©b;

dégagement eday glissement.

Accouchement du siège gayRsYleT. Diamètre bitrochantérien eFVItam mécanisme rbs;

biacromial

Professeur Kruy Leangsim

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Phénomènes physiologiques

La physiologie dans la présentation du sommet OIGA est la plus eutocique des

présentations. La contraction utérine est régulière, l’ampliation du segement inférieure et la

dilatation du col se font successivement.

Phénomènes plastiques

Gacman bosse séro-sanguine enARtg; partie postérieure rbs; pariétal sþaM.

La déformations osseuses minsUvman. ebImaneRcIneFIV[k,alsMEb:tBImuxeTAeRkay diamètre

transverse k,alcuHtUc rIÉ diamètre syncipito mentonnier lUtEvgeLIg.

- Présentation du sommet en OIGA : flexion - Présentation du sommet en OIGP : flexion

parfaite de la tête imparfaite de la tête

Professeur Kruy Leangsim

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OCCIPITO – POSTERIEURES

L’accouchement de la tête dans les occipito-postérieures peut-être aussi eutocique. Mais

l’accouchement des variétés postérieures a des particularités, des difficultés assez propres.

Mécanisme des O.I.D.P.

Engagement . Orientation : La tête oriente son grand axe suivant le diamètre oblique gauche

du bassin. Mais l’occiput est en arrière, en regard du vaste sinus sacro-iliaque, dont il épouse

moins exactement la forme. Le front est en avant, en regard de l’éminence ilico-pectinée gauche,

sa courbure s’adapte moins bien.

Flexion. Le front n’a pas suivi la réaction pelvienne qui solliciterait sa flexion. L’attitude

générale du foetus est en moins bonne flexion : c’est le convexité du rachis maternel qui

imprime cette attitude au rachis foetal. D’où la flexion est imparfaite.

Descente et rotation. La rotation en avant est la rotation normale. Mais l’occiput doit tourner de

135o dans le sens des aiguilles d’une montre pour arriver sous la symphyse. La rotation marque

parfois un arrêt plus ou moins prolongé sur le diamètre transversal, à cause de la mauvaise

flexion de la tête. Elle se fait soit dans l’excavation suivant un mouvement spiral, soit sur le

périnée, aidée par la réaction des muscles releveurs ischio-coccygiens.

Plus rarement, l’occiput tourne vers le sacrum. Cette rotation en arrière est anormale.

Elle est la marque d’une mauvaise accommodation, et la conséquence d’une tonicité

insuffisante du diaphragme releveur ischio-coccygiens. Ces muscles, plus ou moins relâchés, au

lieu de réagir à la pression de la tête en la repoussant se laissent déprimer, la tête par le plus

court chemin, accommode son grand diamètre à celui de la fente des releveurs. C’est pourquoi la

rotation en AR se rencontre surtout lorsque les muscles du périnée profonds sont relâchés (chez

les multipares, dans l’accouchement du deuxième jumeau).

Dégagement.

Dégagement en O.P. : comme dans les variétés antérieures.

Dégagement en O.S : (Occipito-sacrée) : la rête est orientée dans le diamètre antéro-postérieur

du bassin.

Le front arrive sous la symphyse. Alors, grâce à un mouvement accentué de flexion de la tête,

l’occiput qui est en AR, parcourt la face antérieure du sacrum, puis le périnée. La longueur de ce

parcourt est telle que parfois le front doit se dégager le 1er

et que la racine du nez arrive sous la

symphyse. La zone de contact avec le bord inférieur de la symphyse n’est donc pas toujours la

même : c’est un point du front, ou même la racine du nez.

Quoiqu’il en soit, ce point de contract sert de pivot à la tête effectuant son mouvement de

flexion. Ce mouvement amène le sous-occiput en contract avec la commissure postérieure de la

vulve.

A ce moment, l’occiput étant déjà dehors, la tête qui prend la commissure postérieure comme

charnière, se défléchit, laissant apparaître successivement le bregma le front, le nez, la bouche et

le menton.

Dans son ensemble, la tête a décrit un mouvement en S. Le périnée, particulièrement

surdistendu, est exposé aux déchirures.

Présentation du sommet :

Dégagementen OS.

Le front arrive sous la symphyse

Professeur Kruy Leangsim

- 10 -

- Flexion de la tête : le sous-occiput parcourt - Déflexion de la tête autour de la commissure le périnée d’arrière en avant. postérieure de la vulve.

Variété O.I.G.P.:

Le mécanisme de l’accouchement est le même que celui de l’OIDP, avec cette différence

que l’engagement se fait dans le diamètre oblique droit et que la rotation intra pelvienne

s’effectue en sens inverse des aiguilles d’une montre. Autre différence : la difficulté du

mécanisme est l’imperfection de la flexion est plus accentuée et la rotation en OS est fréquente.

On considère souvent la présentation du sommet en O.I.GP. comme étant au confins de l’eutocie

et de la dystocie. Les arrêts de la progression, les défauts de rotation sont fréquents, d’où la plus

grande fréquence des applications de ventouse ou de spatules.

Phénomènes physiologiques : Lorsque, par suite de la difficulté de descente et de rotation de la

tête, l’accouchement traîne en longueur, les phénomènes physiologiques peuvent être troublés :

anomalies de la contraction, anomalies de l’ampliation de segment inférieur qui reste plus ou

moins épais, anomalies de la dilatation qui peut marquer un temps d’arrêt vers 4 cm et

s’accompagner d’oedème de col.

Phénomènes plastiques : La bosse séro-sanguine est plus fréquente et plus volumineuse que

dans les variétés antérieures. Elle siège sur la partie antérieure du pariétal gauche dans les

O.I.D.P., sur la partie antérieure du pariétal droit dans les O.I.G.P.

Les déformations osseuses peuvent être très marquées la tête est alors allongée en tronc

de cône, la partie antérieure des pariétaux se trouve dans le prolongement du front, leur partie

postérieure dans le prolongement de l’occiput.

Pronostic

La présentation du sommet est la plus favorable des présentations. L’accouchement

spontané en est la terminaison habituelle.

L’eutocie est à son maximum dans les variétés antérieures. Les variétés postérieures

restent des présentations eutociques avec quelques restrictions : travail souvent plus long, plus

des animalies du mécanisme, d’où interventions obstétricales.

Professeur Kruy Leangsim

- 11 -

CONDUITE A TENIR

AU COURS DU DEGAGEMENT

- - - - - - - - Dégagement de la tête en occipito-pubienne.

L’opérateur se place devant la patiente.

* Fixation du sous occiput sous la symphyse. Lorsque la tête s’engage dans l’anneau vulvaire,

pendant une contraction on appuie sur l’occiput. Cette pression a pour effet d’accentuer la

flexion et de permettre au sous occiput de bien se fixer sous le bord inférieur de la symphyse.

* Dégagement proprement dit. Le périnée est de plus en plus distendu. La main droite agit sur la

tête à travers le périn pour aider la déflexion, la main gauche agit sur la tête directement pour en

modérer le mouvement. Ainsi s’établit un contrôle grâce à l’action inverse des deux mains.

Les doigts de la main droite commencent à aider la déflexion en exerçant une pression sur le

front. Puis ils cherchent très en AR, entre l’anus et la pointe du coccyx, à accrocher le menton.

Dès que le menton est accessible, de la main droite, l’opérateur aide la déflexion par traction sur

le menton, exercée pendant et hors des contractions. De la main gauche posée à plat sur le crâne,

il retient une déflexion parfois trop brutale, surtout pendant la contraction. La bosse occipitale

est dégagée la première. La main gauche peut aider au passage successif des deux bosses

pariétaux, en écartant les parties latérales de la vulve.

Professeur Kruy Leangsim

- 12 -

Lorsque la grande circonférence de la tête à franchi l’anneau vulvaire, le périnée

postérieur se détend, la main droite peut aider à le rabattre au delà du menton. L’accouchement

de la tête est terminé.

Chez la primipare, on se gardera à la fois de la brusquerie qui conduirait à la déchirure et

de l’excès de lenteur, on fait de l’épisiotomie.

- Conduite à tenir au cours de l’accouchement - Conduite à tenir au cours de l’accouchement

normal : dégagement de l’épaule et du bras antérieur. normal : dégagement de l’épaule et du bras

postérieur.

Dégagement en occipito-sacrée

La distension du périnée étant extrème et les risques de déchirures importantes, mieux

vaut agrandir l’anneau vulvaire par une épisiotomie.

Fixation du sous occiput à la commissure postérieure de la vulve : La tête sera maintenu

longtemps en flexion jusqu’à cette fixation, par pression vers l’avant sur l’occiput à travers le

périnée postérieur.

Déflexion et dégagement de la tête : à ce moment la déflexion lente et progressive de la

tête, aidée par la pression des doigts vers l’arrière sur la voûte crânienne, effectue le

dégagement.

Dégagement des épaules

La tête accouchée accomplit son mouvement de rotation extraordinaire. A ce moment si

l’on constate la présence d’un circulaire du cordon, on fait passer l’anse funiculaire par-dessus la

tête, où on la fera passer plus tard par-dessus l’épaule. L’opérateur saisit la tête de ses deux

mains placées latéralement et exerce une traction vers le bas jusqu’à bien fixer l’épaule

antérieure sous la symphyse ; le moignon de l’épaule doit être bien dégagé. On peut tout de suite

dégager le bras antérieur avec deux doigts appliqués en attelle le long de l’humérus qui

entraînent le membre supérieur hors de la vulve, en le dirigeant vers le dos du foetus. On peut

aussi ne pas exécuter cette manoeuvre complémentaire. Dans l’un et l’autre cas, on relève la

traction : l’épaule postérieure se supérieures se dégagent sans difficulté.

Dégagement du siège

Il se fait toujours aisément par traction horizontale lorsque le foetus est de poids normal.

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