PI~DIATRIE GI~N#RALE

l es p r & l & v e m e n t s d ' o r g a n e s : u n o b s t a c l e a u x g r e f f e s ?

M , - P . L E V Y

U l t i m e th (~rapeut i - q u e , les g r e f f e s s o n t d e v e n u e s c e s d e r n i ~ r e s a n n 6 e s , e t p a r t i c u l i ~ r e r n e n t en p6d ia t r ie , le t rai - t e r n e n t pr ivi l~gi(~ p o u r un c e r t a i n n o m b r e d e rnala- d ies .

A l'heure actuelle, chez les enfants, les greffes sont pratiqu~es en urgence pour pallier une malformation cong~nitale inoperable telle l'atrEsie des voles biliaires

qui dolt conduire fi une transplantation du foie. Mais, le plus souvent, les greffes sont rEalis~es sur des jeunes patients qui ne sont pas en danger de mort, tels les insuffisants rEnaux qui doivent subir plusieurs fois par semaine des s~ances de dialyse difficiles ~t supporter et compromettant leur scolarit& Avec la greffe d'un rein, les trois quarts d'entre eux peuvent reprendre leurs Etudes et entrer dans la vie professionnelle. Si le taux de succ~s des greffes continuent ~t crottre, la liste de leurs indications s'allongera, et, selon certains sp~cialistes, dans une dizaine d'anndes, les transplantations reprEsenteront une grande part des actes chirurgicaux pratiquEs ~ l'h6pital. Face ~l ce succ~s scientifique, ~l la fois chirurgical, immunologique et pharmacologique, se pose le difficile probl~me des prdl~vements d'organes et particuli~rement celui de l'inad~quation entre les besoins et la disponibilitE d'organes. Au plan juridique, c'est la loi Cavaillet qui rEgle- Journal de PEDIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 1-1988

mente depuis 1976 les prEl~vements d'organes sur un donneur vivant et sur un donneur dEc~d~; au plan de l'Ethique, ce sont nos consciences qui d~cident.

la Ioi C a v a i l l e t

Cette l o i n ~ 76-1189 du 22 d~cembre 1976 precise que lorsque le greffon est prElev~ sur le propre corps du patient fi traiter (exemple: les greffes de peau apr~s brflures), les greffes ne posent pas en droit de probl~me particulier. I1 en est diffErem- ment lorsque le prEl~vement est effectuE sur un tiers puisqu'il reprEsente une atteinte ~t l'int~gritE corporelle d'une personne autre que celle qu'on cherche fi gu~rir. Les prEl~vements sur une per- sonne vivante ou sur un cadavre ont EtE longtemps soumis en France fi un r~gime juridique assez impr~- cis (seuls les prEl~vements effectu~s en vue d'une greffe de corn~e ~taient r~glementEes. Lo in ~ 49-980 du7 juillet 1949 publiEe au J.O. du 8 juillet 1949). Actuellement, ils sont regis depuis 1976 par la loi Cavaillet du 22 d~cembre 1976 (publi~e au J.O. du 22 dEcembre 1976) compl~tEe par un d~cret d'application n ~ 78-501 du 31 mars 1978 (J.O. du 4 avril 1978) et une circulaire du 3 avril 1978 (J.O. du 5 avril 1978). Ce texte qui l~galise les prEl~vements d'organes dans un souci de gEn~rosit~ et 1Egitime l'atteinte

l'int~grit~ corporelle du donneur, soul~ve plu- sieurs questions juridiques, dont l'importance varie selon que le pr~l~vement est effectuE sur une per-

t r r sonne vivante ou sur une personne decedee et selon que celle-ci est majeure ou mineure.

M.-P. LEVY Maitre en droi t , inf irmi~re D.E.

PF:DIATRIE

GF:NF:RALE

P r 6 1 ~ v e m e n t s s u r la p e r s o n n e v i v a n t e

�9 D o n n e u r majeur.

Le prEl~vement peut &re effectuE sur toute per- sonne majeure jouissant de son intEgritE mentale, ~t condition qu'elle y ait expressEment consenti (Loi du 22 dEcembre 1976, article 1% alinEa 1). Le consentement ne peut ~tre donne que si l'int~-

f ! ! �9 / ! �9 resse a ete mforme par le medecln responsable du service de etabllssement hospitalier dans lequel le pr~l~vement doit ~tre effectuE, de toutes les consequences prEvisibles d'ordre physique et psycho- logique du prEl~vement ainsi que sur les rEpercus- sions Eventuelles de celui-ci sur sa vie personnelle, familiale et professionnelle. Le consentement du donneur s'exprime de mani~re diff~rente selon la nature de l'organe pr~lev& Si le pr~l~vement porte sur un organe non r~g~nErable (exempte : le rein), le consentement du donneur est exprimE devant le president du tribunal de grande instance dans le ressort duquel le donneur a sa r&idence. Lors- que le pr~l~vement porte sur un organe rEgdnEra- ble (exemple : la moelle osseuse), le consentement est constatE par un ~crit, sans forme particuli~re, signE par le donneur et contre-sign~ par un t~moin.

�9 D o n n e u r mineur .

La loi pr~voit des conditions tr~s strictes. Un pr~- l~vement ne peut &re effectu~ sur un mineur que s'il s'agit d 'un fr~re ou d'une sceur du receveur (Loi du 22 dEcembre 1976, article 1% alinEa 2). I1 ne peut &re fait qu'apr~s avoir recueilli d'une part, le consentement du repr&entant l~gal (parents ou tuteur), et d'autre part l'autorisation d'un comit~ qui se prononce apr~s avoir examin~ toutes les consequences pr~visibles du pr~l~vement tant au plan physique qu'au plan psychologique. Ce comit~ est compos~ d'au moins trois experts, dont deux mEdecins qui ne seront pas participants fi l'op&a- tion, et dont l 'un devra justifier de vingt annEes d'exercice de la profession (D~cret du 31 mars 1978, article 5). L'autorisation de prEl~vement du comitE doit &re motivEe; fi l'inverse, le comitE peut refuser sans donner de motif. Le d~cret du 31 mars 1978 ajoute une condition; il dispose que l'avis du mineur doit &re recueilli lorsque cela est possible, et son refus doit toujours &re respectE (article 7).

P r 6 1 6 v e m e n t ~ p o s t - m o r t e m ~

En fait, c'est ~t partir de tels prEl~vements que sont effectuEes la plupart des greffes d'organes. Ils peuvent &re effectu& sur le cadavre d'un majeur

ou celui d'un mineur, mais lfi aussi les conditions sont diff&entes.

�9 Pr~l~vements sur le majeur.

La loi autorise ~ effectuer des pr~l~vements sur tout cadavre d'un majeur qui n'a pas fait connaltre de son vivant son refus d'un prEl~vement d'or- gane. Tout adulte est donc pr&umE consentant, mais il a la possibilitE de faire connattre son oppo- sition, par tout moyen (DEcret du 31 mars 1978, article 8, alinEa i er) et elle devra &re respectEe. La preuve par quel que moyen que ce soit, expresse (par lettre) ou non, pose de rEelles difficult& au corps medical qui, s'il respecte la loi, dolt faire une veritable enqu&e. En rEalitE, celle-ci est irrEali- sable en raison du facteur temps, et, dans la plu- part des cas, l'Equipe de pr~l~vement se contente de demander aux membres de la famille presents si le dEfunt s'est un jour exprimE sur ce sujet. Mais, si la famille peut intervenir pour prouver l'opposition exprim& par son proche avant son d~c~s, elle ne peut d'elle-m~me manifester son oppo- sition au prEl~vement en tant que membre de la famille. En effet, le Conseil d'Etat dans un arr& du 18 mars 1983 (publiE au J.C.P. 1983, II, 20119 note Auby) exclut toute possibilitE d'oppo- sition au pr~l~vement par la famille en l'absence d'opposition Emanant du dEfunt. Cette jurispru- dence a suscit~ des critiques de la part de certains auteurs (Regourd, Des droits de l 'homme devant les manipulations de la vie et de la mort) parce qu'elle n'est pas suffisamment protectrice de l'intE- grit~ corporelle du donneur d~c~d& D'autres, au contraire, l 'approuvent (Atias, Le statut du corps humain, p. 147) pour la gEnErositE qu'elle exprime et parce que l'int&& des malades ,, prend le dessus ~.

�9 Pr~l~vements sur le m i n e u r ou le majeur incapable.

En ce qui concerne les mineurs et les maieurs incapables, la pr&omption d'acceptation n'existe pas. En effet, en raison de leur incapacit~ juridi- que, ils ne peuvent exprimer un consentement pleinement valable et l 'on ne peut pas d~duire de leur abstention, leur acceptation. La loi du 22 d~cembre 1976 (article 2) l~gitime les pr~l~ve- ments d'organes sur les sujets incapables, ~ condi- tion qu'une autorisation air &E donn& par leur repr&entant legal. Cette autorisation dolt rev&ir la forme d'un Ecrit et &re consignee dans un regis- tre special d&enu dans l'&ablissement off s'effec- tue le prEl~vement. On notera enfin, d'une mani~re gEnErale, concer- nant les pr~l~vements sur le cadavre, qu'ils doivent

Journal d e P I~D IATRIE e t d e P U I ~ R I C U L T U R E n ~ % 1 9 8 8

PEDIATRIE GENERALE

toujours donner lieu ~t un compte rendu d&aillE de l 'intervention et des constatations faites sur l'&at du corps et des organes pr~lev&. A l'heure actuelle, la 14gislation franqaise est relati- vement favorable aux prE16vements d'organes sur les cadavres ~t but th&apeutique compar& ~t de nombreuses legislations &rang6res, comme les Etats- Unis, o6 la famille quel que soit l'~ge du donneur dEc~dE bEnEficie d 'un droit d'opposition. Mais se sont &vantage les consciences qui repr&entent le veritable obstacle ~ ces actes.

les questions d '6thique

En France, les statistiques font &at de 23 pr416ve- ments (sur des adultes et des enfants) par million d'habitants et par an, alors que les besoins en organes ~i transplanter sont deux ~t trois fois sup& rieurs. Pourquoi ? Et quelles peuvent &re les solu- tions ~l apporter ?

Un essai d ' exp l i ca t ion : les c o n s c i e n c e s

Les prEl~vements d'organes remettent en question tes conceptions classiques de la vie, de la mort et de la solidarit4 humaine. Pour certains, le pr~l~- vement d'organes s'apparente plus ou moins ~ une profanation du cadavre, bien qu'il soit r&lisE dans les m~mes conditions que n'importe quel acte chi- rurgical. Pour d'autres, les prdl~vements d'organes pourraient, s'ils se d&eloppaient, engendrer un commerce d'organes. Mais sans donner de telles raisons, ce sont le plus souvent les families qui s'opposent au prE16vement et quelquefois le corps medical est lui aussi reticent.

�9 Les families.

Parfois les parents refusent l'autorisation de pr~le- ver un ou plusieurs organes sur leur enfant d&Edd. En effet, il est tr~s douloureux pour une m6re et un p6re d'accepter de donner les organes de son enfant, qui dans la plupart des cas vient d'&re victime d 'un accident et pour lequel l'Equipe m~di- cale ne peut plus rien. Mais on ne peut juger de leur manque de gEn&o- sit4, m~me si l'enjeu est la survie d'un autre enfant. Dans le cas d'un pr~16vement sur un fr6re ou une s0eur (en particulier si l'organe n'est pas rdg& n&able), la question est peut-&re encore plus ddli-

d mteret les cate puisqu'il y a opposition '" ' ^ entre Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 1-1988

deux enfants. I1 est difficile pour des parents d'exer- cer leur autoritE parentale contre la sant~ d'un autre de leurs enfants. Mais les familles ne sont pas seules en cause: ,, Si les organes qui pourraient &re prElev& ne le sont pas, cela n'est dfi ~l des refus de la famille, de la justice ou de l'administration que dans 20 % des cas ,,, pr&ise le Professeur Benoit charge aupr6s de la direction des H6pitaux de Paris d'une mis- sion sur les prE16vements (L'Express du 19 novem- bre 1987).

�9 Le corps m~dical.

Tout le corps medical n'est pas encore totalement mobilisE, il est vrai que les prEl~vements sont un peu consid&& comme la part peu gratifiante des transplantations et qu'ils repr&entent un acte tr6s pEnible humainement. Les m~decins se trouvent frEquemment confront& au dilemme du moment du d&~s. La decision de l'&at de mort est d&ermin& par des crit~res sp&ifiques mais l'insuffisance de ces crit~res repr& sente un veritable dilemme angoissant, d'autant que la r&ssite scientifique de la greffe suppose qu'elle soit effectu& tr6s rapidement afin que l'or- gane ~ transplanter soit encore irrigu4. Concer- nant les prEl~vements d'organes, le ddcret du 31 mars 1978 a instaur4 un certain formalisme pour le constat de la mor t : ~le constat est fondE sur des preuves concordantes cliniques et paraclini- ques permettant aux praticiens de conclure fi la mort du sujet ,, (article 20). La constatation doit &re faite par deux mEdecins de l'&ablissement dont l 'un doit &re un chef de service ou son remplagant autoris4 ~ cet effet, et ne pouvant appar- tenir ~i lYquipe qui effectuera le prEl~vement ou procEdera ~t la greffe. Face ~t ces obstacles, ne peut-on pas envisager des solutions ?

Les s o l u t i o n s e n v i s a g 6 e s

�9 Mesures cherchant ~ d~velopper les pr~16ve- ments d'organes.

--Au plan national.

Madame Barzach, ministre de la SantE, reconnais- sant que les mentalit& n'ont pas &oluE au rythme de la science (L'Express du 19 novembre 1987, p. 42) pr&oit pour mobiliser le public une grande campagne d'information sur la signification des transplantations d'organes. En effet, selon un son- dage SOFRES (Dans l'article du Monde du 19

PI~DIATRIE GENF:RALE

novembre, p. 13, ,, greffes sans fronti~res ~), seule- ment 16 % des franCais connaissent la l~gislation en mati~re de dons et transplantations d'organes et pourtant 75 % des personnes interrogdes se disent prates ~l faire don d 'un organe si elles ~taient en &at de mort c6r6brale. D'autre part, pour mobili- ser davantage le corps m~dical, le ministre de la Sant6 pr6voit une formation obligatoire sur les transplantations dans le DES de chirurgie g6n~rale, d'urologie et de chirurgie cardio-vasculaire.

- - A u p lan europ~en.

Une confdrence des ministres europ~ens de la Sant~ consacr6e aux transplantations d'organes a eu lieu le 17 novembre 1987 pour d6finir les lignes direc- trices visant ~t favoriser la cooperation europ~enne. Selon le texte adoptd, chaque fois que cela est possible, tout organe qui en fonction de crit~res m~dicaux, ne peut pas &re utilis~ avec des perspec- tives de succ~s dans l'&at du donneur devrait ~tre offert fi des patients d'autres pays, de pr6fdrence par l'interm6diaire d'organisations europeennes sur des bases strictement non commerciales. L%largissement du domaine dans lequel pourront intervenir ces interventions compl6mentaires mul- tiplie les chances de compatibilit6 tissulaire entre le donneur et le receveur.

�9 Des moyens substitutifs.

Pour les chercheurs, les greffes d'organes pr61ev6s sur des cadavres ne sont qu'une ~tape, un stade interm~diaire. A plus ou moins long terme, d'au- tres moyens pourront pallier le manque d'organes tels que des machines capables de se substituer ~l l'organe d~faillant (ex. : foie artificiel), des xeno- greffes (transplantations d'organes pr~lev~s chez d'autres esp~ces animales), des greffes de tissus foetaux. Mais de nouvelles questions d'&hique seront alors soulev~es. Le comit~ consultatif national d'&hi- que pour les sciences de la vie et de la sant~ a ddjfi rendu un avis sur les pr61~vements de tissus foetaux effectu6s ~l des fins tMrapeutiques, diagnos- tiques et scientifiques. Tout en admettant la lic6it~ de ces pr61~vements, le comit~ recommande de les soumettre ~ des directives &hiques, d6ontologi- ques et m6dicales tr~s strictes. I1 recommande en outre de ne pratiquer ces pr61~vements que sur des embryons ou foetus n'ayant pas atteint le seuil de la viabilit6 et dont la mort a 6t6 pr~alablement

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constatee, ainsi que de ' ou reconnaltre au pere ~l la m~re, la facult~ de s'y opposer. (La pratique m~dicale, supplement n ~ 112 du 6 juin 1984).v~

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doin N o m �9

A d r e s s e �9

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8 Journal de PI~DIATRIE et de PUERICULTURE n ~ 1-1988