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TRANSCRIPT
Benatta MA, Senoussi F, Belghanem.F, Kezzoula D, Kordjani S, Rebiai S, Kellou N, Lagoune H, Meddah A, Guelmami S,Amalou K,Kecili N.
XXVII èmes Journées Nationales d’Hépato-Gastroentérologie et d’Endoscopie Digestive
Oran Decembre 2015
Les précoupes et les stents pancréatiques précoces
dans le cathétérisme biliaire sélectif difficile
a propos de 85 papilles naïves
« Early Precut and pancreatic stents in difficult native papilla biliary cannulation »
Digestive Endoscopy Unit Of The Central Hospital of Army , Algeria. Gastroenterology Department of Professor Jean Charles Grimaud North Hospital,
University of The Mediterranean, Marseille, France. With many thanks to Professor Marc Barthet and Ariadne Desjeux.
•Le Cathétérisme biliaire sélectif (CBS) Est un prérequis en vue de tout traitement endoscopique
Sphinctérotomie endoscopique biliaire (SEB),
d'extraction de calcul
et de mise en place de stent biliaire.
• Ce CBS peut s’avéré difficile même pour les plus expérimentés.
• L’Echec des techniques standards apres :
Temps > 10 min ,
Tentatives itératives 5 a 10 fois ou
Passages ou injections dans le Canal Pancreatique Principal (CPP) 3 a 5 fois,
•Des techniques spécialisées (Tsp ) a type de Précoupe et stents pancréatiques (SP) sont alors utilisés
Introduction
Matériels et méthodes
•Etude rétrospective dont l’objectif était d’évaluer ces techniques en cas de CBS difficiles.
•De Janvier 2014 (date d’inclusion de la 1ere malade avec papille naïve chez laquelle le CBS s’était avéré difficile et qui a nécessiter la mep d’un SP) à Septembre 2015.
Par un seul et même opérateur. Sous sédation
Méthodes susceptibles de prévention de la Pancréatites Aigues Post CPRE systématiques
Administration d’AINS par voie rectale (100mg).
Prothèse pancréatique plastique prophylactique en cas de geste à haut risque
Limiter les tentatives de CBS .
CBS au FG +/- FG ou stent pancréatique
Première mise en place de SP rapportée dans le pays At our knowledge
Précoupe a l’aiguille sur SP ou
STP sur SP si Sphinctérotome dans le CPP
Matériels et méthodes
En cas de CBS difficile au fil guide ou au sphinctérotome sur fil guide
Temps < 10 mn ou Tentatives Nbr < 05 fois ou Passages dans le CPP < 3 fois ou Wirsungographie = 01
un SP est placé Precocémment des l’acces au CP
le CB est reprogrammé (48 a 72 h).
CBS sur SP au fil guide ou au sphinctérotome sur fil guide
Précoupes Précoces
Si échec
Si échec
Si échec
Si Possible
Techniques de Précoupes : Papillotomie/Fistulotomie
Iconographie Personnelle Iconographie Personnelle
OP OP
Matériels et méthodes
Iconographie Personnelle Iconographie Personnelle
Fistulotomie :
Incision du segment intraduodenal de la VBP
Papillotomie : Dissection plan par plan le long
de la portion intraduodenale de la papille
Iconographie Personnelle
Iconographie Personnelle Iconographie Personnelle
Iconographie Personnelle
Techniques de Mise en Place de Stent Pancréatique Matériels et méthodes
Wirsungographie ou Passages non desirés du FG dans le CPP
FG est maintenu dans le CPP et un SP (5 - 7 Fr) est placé
SP en place
Matériels et méthodes
Iconographie Personnelle
Iconographie Personnelle
Iconographie Personnelle Iconographie Personnelle Iconographie Personnelle
Techniques de Précoupe sur Stent Pancréatique
SEB est réalisée sur SP Obtention du CBS Papillotomie ou STP sur SP
Techniques standards sur SP Techniques Précoupe sur SP
Le SP permet de Dévier un FG ou
un sphincterotome dans laVBP
Si échec
Nos Stents Pancréatiques Matériels et méthodes
After extraction, 5f pancreatic stent after one week . It doesn’t look so different from the usually used stents ; These PS have advantages to be tailor-made and less expensive.
Nasal biliary and pancreatic tubes made of polyurethane
Benatta MA. From nasal drainage tubes to biliary and pancreatic stents. HepatoBiliary Surg Nutr 2015 (1) http://www.thehbsn.org/article/view/6707
Matériels et méthodes
•Ont été Identifiés les CB réalisés chez les patients avec papilles naïves quelque soit l’indication.
•Les taux
de succés du CBS,
celui du recours aux techniques de précoupes (papillotomies, fistulotomies, sphinctérotomies
transpancréatiques) pratiquées et la mise en place de stents pancréatiques au cours de CBS difficiles
•Les causes de difficultés et d’échec de ces CBS
•Les complications: perforations ,hémorragies ,angiocholites et la Pancreatite post CB (En cas de douleurs ,
bilan pancréatique :amylasemie ,lipasemie et NFS …).
Paramètres revus
130 CB ont ete réalisés dont 95 CB chez 85 patients avec papille naïve parmis lesquels 91 etaient a visée de CBS .
Résultats
Démographiques Age (ans) Patient nombre Sexe (m/f) Indications Lithiase cholédoque Stenose Maligne Stenose de nature indeterminée Fistule sur KHF
05 exclus pour interruption des CB 03 ne ce sont pas presentés au 2éme CB/01 ne s’est pas présenté au 3éme CB 01 deces le jour du 2éme CB
18 a 106
80 40/40
50 23 04 03
Caractéristiques des Patients
CBS Faciles
Techniques standard
41/74 (55%)
CBS Difficile Techniques spéciales
33 / 74 (45%)
CBS obtenue 74/80 patients Tx de succes de 92,5 %
CBS 33 / 33 (100%)
Précoupes et SP 7/29 (24 %)
Précoupes seules
22 /29 (76%)
Fistulotomies 20/22 (90 %)
Fistulotomies et papillotomies 02/22 (10%)
2EM CB,CBS obtenue 03/33 patients (09%)
3EM CB,CBS obtenue 01/33 patients (03%)
Précoupes et stents 02/03
Papillotomie/Fistulotomie
SP seul
01/03
Précoupes (Papillotomie) et SP
1ER CB,CBS obtenue 29/33 patients ( 88%)
Résultats Techniques et Résultats
SP/Papillotomie 6/7 (86 %)
SP/Fistulotomie 1/7 (14 %)
Echec 06/80 07,5% 6 CB
1. Infundibulum saillant ( cause tumorale ou non) 14
2. Papilles intradiverticulaires ou paradiverticulaires 07 04
3. Très petite papille (et plate) 06
4. Passages itératifs (< 03 fois) dans le wirsung 05
5. Infiltration et compression duodénales 02 01
6. Stenose distale du cholédoque 01
Difficultés / Echécs Résultats
Causes Difficultés Nbr Echecs Nbr
La cause la plus fréquente : de difficultés du CBS était l’infundibulum saillant celle des échecs était les papilles intra diverticulaires ;
Parfois l’hyperkinesie (ne répondant pas au Glucagan) se surajoutait aux difficultés sus citées
Echecs chez 06/80 patients soit 07,5% considérés comme définitifs des le 1er CB (sans aucune précoupe)
La précoupe Sphinctérotomie précoce améliore de facon significative le Taux primaire de CBS ,
comparée à la persistence de techniques standards, en cas de cannulation difficile.
La précoupe Sphinctérotomie précoce n’accroit pas le risque de pancreatites post-ERCP et en fait
pourrait meme réduire ce risque entre des mains experimentées. (2)
Discussion Précoupes/Indications
Discussion Fistulotomie/Indications
Le choix de la précoupe dépend de la morphologie endoscopique de la Papille. Katsinelos (3)
Papillotomie ou TPS : Type I [with no visible intramural segment of the common bile duct (CBD)]
Type II [with an intramural segment of the CBD at the limit of visibility]
Fistulotomie is the ideal indication for the Type III [with a long intramural segment of the CBD that protrudes into the duodenal
lumen, sometimes covering the papilla]
Le recours précoce a la fistulotomie “Early fistulotomy” est une méthode sure et éfficace.Lim JU (4). Elle est déconseillée pour le type I et II (risque de perforation et de pancréatites)
Néanmoins nous l’avons réalisée pour le type III : D’emblée pour le type II quand les autres précoupes avaient échouer
Katsinelos P, Dig Dis Sci 2012; 57: 3286–3292 (5)
Discussion Fistulotomie/Complications
Il a été constaté une difference
statistiquement significative (p = 0.006)
des Tx de complications en faveur de la
Fistulotomie
En Comparant /papillotomie /TPS / Fistulotomie
Katsinelos P.Dig Dis Sci 2012; 57: 3286–3292 (5) Lim JU. Dig Dis Sci 2012;57:1384–90 (4) Lopes L.Gastrointest Endosc 2014;80:634-41 (6)
20/22 Patients soit
91% des le premier CB
02/80 soit 2,5 %
00
Nos CB
Le CBS : Katsinelos P (4) 92.3 % Lim JU (3) 94.4% Lopes L (5) 96% Pancréatites : Katsinelos P(4) 2,6% Lopes L (5) 3.9% Lim JU (3) 4.2% Hémorragies : Lim JU (3) 6.9% Katsinelos P (4) 2,6% Perforation : Lim JU (3) 1.4%
Discussion Fistulotomie/CBS
Discussion
Deviere J. Pancreatic Stents.Gastrointest Endosc Clin N Am. 2011;21:499-510 (7)
•Cannulation Difficile Slivka (8) et Goldberg et al (9)
• Case of a diverticulum Fogel et al (10)
Stent Pancréatique/Indications
L’Echec des tentatives de mise en place d’un SP
= accentue le risque de Pancréatite . Choksi NS (11)
Faciliter le CBS en cas de
SP seulement si l’occasion de passage dans le CP se presente
Discussion
10/11 patients soit 91%
11/11 patients soit 100%
Goldberg et al. (9)
•Final CBS 38/39 patients 97%
•23/39 patients avec precoupe sur SP 59%
•16/39 patients sans precoupe 41%
Nos CB
01/11 patients soit 9%
Stent Pancréatique/Résultats
Only 5% developed mild pancreatitis.
Complications according the Needle-knife precut papillotomy with small incision over pancreatic stent : NKPP-SIPS
Discussion Précoupes sur SP
Nos Précoupes sur SP
10
10/10
2/10
0/10
2/10
0/10
0/10
Kubota K. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci 2014 ; 20 : 382-8 (12)
•Le Tx de CBS au FG est autour de 80% Halttunen J (13). Il n’était que de 55% dans nos CB et ce probablement
en raison du recours précoce aux TSp .
•Quand les TSp sont utilisées ,suite a un echec de CBS, le Tx final de succes est au dessus de 94% (13). Avec les
TSp en l’occurrence la fistulotomie et le SP, le Tx de succes final était de 92,5% dans nos CB.
•Dans quelques etudes le succes global de CBS atteignait les 100% (13).Les TSp (précoupe et SP :10 patients , SP
seule 01 patient ,précoupes seules 22 patients ) ont permis l‘obtention du CBS qui s’est avéré difficile
initialement chez 33/33 patients soit un Tx de succes 100 %.
•Le taux d’echec de CBS des papilles ‘‘ naives’’ varie de 1% a 10%. Dans nos CB il etait de 07,5%.
Discussion
• En cas d’echec de CBS Il n’ y a pas de consensus relatif a la procedure alternative optimale ; le choix de la
technique de Précoupe est basé sur la morphologie endoscopique de la papille et sur l’expérience de
l’endoscopiste.
•La mise en place d’un SP des que l’occasion d’un passage dans le CP se présente permet de transformer ce qui
pourrait apparaitre comme un échec du CBS en un facteur de réussite de ce dernier;
•Le SP peut faciliter le CBS en cas d’echec des précoupes seules ;
•Dans nos CB , Fistulotomies seules et precoupes a l’aiguille sur SP ont eté des techniques sures et éfficaces
Conclusion
Si La technique idéale en cas de CBS difficile est
celle qui le réussit le plus fréquemment , le plus
rapidement et au prix du moins de complications
Celle qui parait correspondre a cette description
dans notre courte serie est:
Conclusion
Iconographie Personnelle
The winner
La précoupe Sphinctérotomie a
l’aiguille sur Stent Pancréatique
1.Benatta MA. From nasal drainage tubes to biliary and pancreatic stents. HepatoBiliary Surg Nutr 2015. 2.Sundaralingam, P., Masson, P., & Bourke, M. J. Early Precut Sphincterotomy Does Not Increase Risk During Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients With Difficult Biliary Access: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2015;13(10):1722-1729. 3.Katsinelos, P., Lazaraki, G., Chatzimavroudis, G., Zavos, C., & Kountouras, J. The endoscopic morphology of major papillae influences the selected precut technique for biliary access. Gastrointest Endosc 2015; 81:1056. 4.Lim JU, Joo KR, Cha JM, Shin HP, Lee JI, Park JJ, et al. Early use of needle-knife fistulotomy is safe in situations where difficult biliary cannulation is expected. Dig Dis Sci 2012;57:1384–90. 5.Katsinelos P, Comparison of three types of precut technique to achieve common bile duct cannulation: a retrospective analysis of 274 cases. Dig Dis Sci 2012; 57: 3286–3292 6.Lopes L, Dinis-Ribeiro M, Rolanda C. Early precut fistulotomy for biliary access: time to change the paradigm of “the later, the better”? Gastrointest Endosc 2014;80:634-41. 7.Deviere J. Pancreatic Stents.Gastrointest Endosc Clin N Am. 2011;21:499-510 8.Slivka A. A new technique to assist in bile duct cannulation [letter].Gastrointest Endosc 1996;44:636. 9.Goldberg E, Titus M, Haluszka O, Darwin P. Pancreatic duct stent placement facilitates difficult common bile duct cannulation. Gastrointest Endosc 2005; 62: 592-596 10.Fogel EL, Sherman S, Lehman GA. Increased selective biliary cannulation rates in the setting of periampullary diverticula: main pancreatic duct stent placement followed by pre-cut biliary sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1998; 47: 396-400 11. Choksi NS, Fogel EL, Cote GA, Romagnuolo J, Elta GH, Scheiman JM, et al. The risk of post-ERCP pancreatitis and the protective effect of rectal indomethacin in cases of attempted but unsuccessful prophylactic pancreatic stent placement. Gastrointest Endosc 2015;81 : 150-155,. 12.Kubota K, Sato T, Kato S, et al. Needle-knife precut papillotomy with a small incision over a pancreatic stent improves the success rate and reduces the complication rate in difficult biliary cannulations. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci 2014 ; 20 : 382-8. 13.Halttunen J, Meisner S, Aabakken L et al. Difficult cannulation as defined by a prospective study of the Scandinavian Association for Digestive Endoscopy (SADE) in 907 ERCPs. Scand J Gastroenterol 2014;49: 752–758
Réferences