Les  politiques  de  santé  en  France  :    quelles  perspectives  pour  le  monde  médical  ?  

 

Créé  par  ordonnance1  au  lendemain  de  la  Seconde  Guerre  mondiale  par  le  Gouvernement  

provisoire   de   la   République   française,   le   système   de   santé   français   se   construit   sur   le   modèle  

bismarckien  d'assurance-­‐maladie.  Il  profite  des  «  Trente  Glorieuses  »,  période  de  croissance  auquel  

il   contribue   lui-­‐même  en   favorisant   l'emploi  dans   le   secteur  de   la   santé  et  qui  assure   longtemps  

l'équilibre   entre   dépenses   et   recettes.   Le   ralentissement   de   la   croissance   dans   le   courant   des  

années  1970  vient  perturber  cet  équilibre  et  à  partir  du  milieu  des  années  1980,  la  sécurité  sociale  

est   en  déficit   de  manière   chronique,   à   l'exception  d'un  bref   redressement   au  début  des   années  

2000.  Ce  déséquilibre  et  ces  déficits  ne  sont  pas  pour  autant  synonymes  de  nécessité  de  réduction  

des   dépenses   publiques   en   matière   de   santé.   Dans   un   système   d'assurance-­‐maladie,   si   les  

dépenses   de   santé   augmentent,   les   cotisations   augmentent   naturellement   pour   couvrir   les   frais  

supplémentaires   et   accompagner   le   changement   social.   Dans   l'ensemble,   les   réformes   des  

systèmes  de  santé  en  France  vont  néanmoins  dans  le  sens  d'une  réduction  des  dépenses.    

 

Un  objectif  ciblé  :  maîtriser  les  dépenses  

 

L’inscription  de  la  question  de  l’excès  de  dépenses  dans  l’agenda  politique  remonte  à  1979,  

avec  la  création  de  la  Commission  des  comptes  de  la  sécurité  sociale  sous  le  gouvernement  Barre.  

Ce  changement  d’orientation  est  le  résultat  de  plusieurs  facteurs.  Dans  un  premier  temps,  la  crise  

des   années   1970   entraîne   un   recul   important   de   l'influence   keynésienne   au   profit   des   idées  

libérales.   Par   ailleurs   les   critères   de   convergence   adoptés   par   les   pays   membres   de   l'Union  

européenne2  avec   le   traité   de  Maastricht   vont   dans   le   sens   d'une   restriction   des   dépenses.   Ces  

derniers  exigent  de  contenir  le  déficit  public  en  dessous  de  3  %  du  Produit  intérieur  brut  (PIB)  et  la                                                                                                                  1  «  Plan  complet  de  sécurité  sociale  »  voulu  par  le  Conseil  National  de  la  Résistance.  2  «  L’européanisation  de   la  protection  maladie  apparaît   comme  un  sous-­‐produit  des   libertés  définies  par   l’objectif  de  développement  d’un  marché  unique  européen,  affirmé  dès  l’origine  de  la  construction  européenne  ».    Source  :   Patrick   Hassenteufel,   «   L’européanisation   par   la   libéralisation   ?   Les   réformes   des   systèmes   de   protection  maladie  dans  l’Union  Européenne  »,   in  Patrick  Hassenteufel,  Sylvie  Hennion-­‐Moreau  (dir.),  Concurrence  et  protection  sociale  en  Europe,  Presses  universitaires  de  Rennes,  2003.  

dette  publique  en  dessous  de  60  %.  De  nombreux  textes  publiés  par   la  Commission  européenne  

s’inscrivent  dans  une  sorte  de  sens  commun  réformateur  qui  part  du  principe  de  la  «  nécessaire  »  

réduction   des   déficits   publics,   laquelle   oblige   à  maîtriser   les   dépenses   de   santé.   Le   constat   est  

relayé  par  une  abondante  littérature  technocratique,  française  et  internationale  -­‐  notamment  celle  

de   l’OCDE   -­‐  qui  met   en   évidence   un   double   problème.  D’une   part,   les   recettes   pour   financer   la  

sécurité  sociale  constitueraient  une  charge  pour  l’économie  puisque  les  prélèvements  nuisent  à  la  

compétitivité   des   entreprises,   justifiant   la   multiplication   des   dispositifs   d‘exonérations   de  

cotisations  sociales.  D’autre  part,   les  dépenses  seraient   trop   importantes,  menaçant   la  pérennité  

du   système.   L'orientation  dominante  est  de   facto  à   la   baisse  des  dépenses   et   les   réformes   vont  

dans   ce   sens.   Si   les  premiers  plans   visaient   surtout  à   augmenter   les   recettes   (augmentation  des  

cotisations,   taxes   sur   l'alcool   ou   le   tabac),   des   alternatives   comme   l’élargissement   des   tickets  

modérateurs,  la  diminution  de  la  taille  du  parc  hospitalier  ou  la  revue  de  son  financement  ont  été  

mises   en  œuvre.  C'est   en   particulier   à   partir   des   années   1990   que   les   réformes   vont   tenter   de  

revoir   le   mode   de   financement   des   producteurs   de   soin   dans   son   intégralité,   menaçant  

notamment  de  limiter  le  statut  libéral  des  médecins.  

 

Le  temps  des  réformes  

 

A  partir  de  1984,  le  mode  de  rémunération  de  la  médecine  ambulatoire  est  modifié  avec  la  

mise   en   place   d’une   enveloppe   globale,   à   l’instar   de   l’Allemagne.   La   rémunération   à   l'acte   est  

conservée  mais  suivant  le  principe  du  «  point  flottant  »  :  la  valeur  de  l'acte  correspond  au  montant  

de   l'enveloppe  globale  divisé  par   le  nombre  total  d'actes.  Afin  d’éviter  une  baisse   importante  de  

leur   rémunération   à   l’acte   les   unions   des   médecins   définissent   un   plafond   d’activité   et   en  

contrôlent  également  l’application.  Cette  réforme  s'inscrit  dans  les  principes  d’«  action  concertée  »  

définis   en   1977.   Depuis   1984,   de   nombreuses   autres   réformes   ont   accompagné   ce   dispositif   :  

augmentation  des  «  tickets  modérateurs  »  (loi  Blüm  en  1988),  c’est-­‐à-­‐dire  le  non-­‐remboursement  

total  des  dépenses  de  soin  par  la  sécurité  sociale,  en  vue  d’éviter  le  «  tout  gratuit  »  source  d’abus3  ;  

application  des  enveloppes  globales  aux  hôpitaux  et  mise  en  concurrence  des  caisses  d'assurance-­‐

maladie   (réforme  Seehofer,  1992)  ;  augmentation  du  financement  par   l'impôt   (réforme  Schröder,  

2003),  etc.  La  rémunération  à  l'acte  selon  le  principe  du  point  flottant  s'inscrit  dans  un  ensemble  

de  réformes  qui  a  fait  passer  l'Allemagne  derrière  la  France  en  matière  de  dépenses  de  santé  (avec  

respectivement  10,4  %  et  11  %  du  PIB).   En  France,  à  partir  de  1991,   le  gouvernement   incite   les  

                                                                                                               3  Ces  exemples  sont  tirés  de  l’ouvrage  de  Julien  Duval,  Le  mythe  du  trou  de  la  Sécu,  2007.  

caisses  d'assurance-­‐maladie  et  les  professions  libérales  de  santé  à  négocier  des  conventions  dans  

l’objectif  de  maîtriser   les  dépenses.  Ces  conventions   s'inspirent  du  système  allemand  et  visent  à  

installer   un   mécanisme   de   rémunération   basé   sur   les   enveloppes   globales.   Ce   système   est  

notamment  instauré  pour  les  cliniques  privées  et  les  biologistes,  tandis  qu'un  plafond  d'activité  est  

établi   pour   les   infirmiers   libéraux   et   les   masseurs-­‐kinésithérapeutes.   Néanmoins   aucune  

convention  de  ce  type  ne  peut  être  négociée  avec  les  médecins  libéraux,  qui  refusent  tout  système  

d'enveloppe  négociée.    

 

Un   système   de   contrôle   des   dépenses   est   envisagé   par   le   plan   Juppé,   qui   crée   en   1996  

l'Objectif  national   des  dépenses  de   l'Assurance  Maladie   (ONDAM).  Celui-­‐ci   indique  pour   chaque  

année   l'augmentation   maximale   autorisée   des   dépenses   et   sert   de   base   à   la   négociation   de  

conventions  entre  les  caisses  d'Assurance  Maladie  et  les  représentants  des  professions  médicales.  

Pour  faire  respecter  l'ONDAM,  le  plan  Juppé  prévoit  des  sanctions  à  l'encontre  des  contrevenants.  

Le   gouvernement   se   heurte   alors   à   un  mouvement   de  mobilisation   et   de   grève  des   internes   en  

1997.   Un   arrêt   du   Conseil   d'État   publié   en   2000   vient   en   outre   empêcher   les   sanctions,   qui  

impliquaient   le   reversement   par   les   médecins   d'une   partie   de   leur   rémunération   aux   caisses  

d'Assurance  Maladie.  La  mobilisation  des  internes  de  1997  incite  le  gouvernement  à  impliquer  les  

médecins   de   ville   dans   la   création   d'un   dispositif   permettant   de   respecter   l'ONDAM.   Leurs  

représentants   sont   ainsi   conviés   aux   Etats   généraux   de   la   santé   (1999)   ou   au   «  Grenelle   de   la  

santé  »  (2001),  sans  plus  de  résultats.    

 

Des  questions  de  fond  

 

La  rémunération  des  médecins  en  question    

 

Les  défis  auxquels  fait  face  le  système  de  santé  nécessitent  la  révision  d’un  certain  nombre  

de  mesures  relatives  aux  médecins  eux-­‐mêmes.  Le  paiement  à  l’acte  a  été  au  cœur  des  réformes  

en  France  et  apparaît  aujourd’hui  contestable,  bien  qu’il  permette  d’obtenir  des  soins  de  qualité.  

Le  paiement  à  l’acte  engendre  d’abord  une  surproduction  de  soins  et  une  approche  de  la  médecine  

essentiellement  curative,  puisque  les  médecins  sont   incités  à  multiplier   les  actes  afin  d’améliorer  

leurs  revenus4.  Il  favorise  ainsi   le  dépassement  d’honoraire,  qui  représente  plus  de  deux  milliards  

                                                                                                               4  Anne-­‐Laure  Samson,  Faut-­‐il  remettre  en  cause  le  paiement  à  l’acte  des  médecins  ?,  Regards  croisés  sur  l'Économie  n°5  "Au  chevet  de  la  santé",  ed.  La  Découverte  (2009).  

d’euros   sur   les   vingt  milliards   d’euros   d’honoraires  médicaux   et   conduit   à   l‘accroissement   des  

inégalités   en   matière   d‘accès   à   la   santé5.   Des   économistes   de   la   santé   à   l’instar   de   Béatrice  

Majnoni  d'Intignano  et  Lise  Rochaix  ont  montré  que  la  tarification  à  l'acte  associée  au  libre  choix  

du  patient  est  source  d'inflation  des  dépenses  de  santé,  puisque  le  médecin  est  incité  à  multiplier  

les   actes   pour   accroître   ses   revenus.   Il   peut   en   outre   être   tenté   d'augmenter   son   volume   de  

prescription  afin  de  garder  sa  clientèle.  En  rhumatologie  par  exemple,  la  généralisation  de  l'usage  

des  imageries  par  résonance  magnétique  (IRM)  crée  une  certaine  attente  de  la  part  des  patients  et  

peut  les  pousser  à  changer  de  médecin  si  celui-­‐ci  refuse  d'en  prescrire.    

 

Par  ailleurs,  le  paiement  à  l'acte  incite  peu  à  la  prévention,  peu  voire  pas  du  tout  rémunérée  alors  

qu’elle   permet   de   généraliser   des   pratiques   de   santé   diminuant   les   risques   de   pathologie   et  

permettant   in   fine   d'éviter   certaines   dépenses.   Leur   faible   utilisation   en   France   constitue   un  

facteur   de   dépenses   supplémentaires.   Le   statut   libéral   de   la   médecine   ambulatoire   favorise   en  

outre   la   création   de   déserts   médicaux.   En   2009,   trois   régions   françaises   (le   Centre,   le   Haute-­‐

Normandie  et  la  Picardie)  avaient  une  densité  médicale  inférieure  à  deux  cent  cinquante  médecins  

pour  cent  mille  habitants.  Selon  le  Conseil  National  de  l'Ordre  des  Médecins,  le  ratio  d’une  dizaine  

ne  dépasse  pas  trois  cents  médecins  pour  cent  mille  habitants.  Dès  lors,  la  réduction  des  dépenses  

de  santé  semble  devoir  passer  par   la  réforme  du  statut  libéral  des  médecins  et  une  refonte  de  la  

rémunération  à  l'acte.  

 

Une  approche  court-­‐termiste  face  à  des  inégalités  sociales  persistantes  

 

Pour   Frédéric   Pierru,   la   hausse   des   dépenses   de   santé   est   liée   à   l’accroissement   des  

inégalités   sociales6.   Dans   son   ouvrage   Les   désordres   du   travail,   l’économiste   Philippe   Askenazy  

ajoute  que  «  l’ensemble  des  indicateurs  sur  les  conditions  de  travail,  notamment  sur  la  santé  et  la  

sécurité  au  travail,  tendent  à  virer  au  rouge  en  Europe,  tout  particulièrement  en  France  (…)  Cette  

situation  a  des   conséquences   financières  directes  pour   les  économies  européennes.   Le   coût  des  

seuls   accidents   et   maladies   du   travail   atteindrait   3   %   du   PIB  ».   Parallèlement   à   ce   retour   des  

souffrances  au  travail,  

                                                                                                                 5  Gérard  Cornilleau  et  Thierry  Debrand  «  Crise  et  déficit  de  l’assurance  maladie  :  Faut-­‐il  changer  de  paradigme  ?  »,  in  Revue  de  l’OFCE,  2011/1  n°116.  6  «  Les  conditions  de  vie,  de  logement,  de  travail  et,  plus  largement,  la  «  cohésion  sociale  »  sont  ici  considérées  comme  les  principales  variables  de  l’état  de  santé  des  groupes  sociaux  et  des  inégalités  observées  ».  Source  :  Frédéric  Pierru,  Hippocrate,  malade  de  ses  réformes,  2007.  

«  la   branche   accidents   du   travail   et  maladies   professionnelles   (exclusivement   financée   par   des   cotisations  

patronales)   de   la   sécurité   sociale   est   quasiment   en   équilibre  depuis   2004.   Le   contexte   de   chômage  massif  

permet  toutes  les  pressions  en  faveur  de  leur  non  ou  sous-­‐déclaration,  laissant  le  soin  à  l’assurance  maladie  

de  les  prendre  financièrement  en  charge  :  selon  un  rapport  officiel  de  juin  2005,  cette  défausse  se  situerait  

dans  une  fourchette  annuelle  comprise  en  356  et  749  millions  d’euros.  »7    

 

En   conséquence,   les   inégalités   en  matière   de   santé   restent   importantes.   Par   exemple,   la  

probabilité   de   décéder   entre   35   et   65   ans   est   de   13  %   chez   les   cadres   et   professions   libérales,  

contre  23  et  26  %  chez  les  employés  et  ouvriers.  Par  ailleurs  les  groupes  sociaux  n’ont  pas  le  même  

recours  à   la  médecine.  31,9  %  des   chômeurs   réalisent  ainsi  des   renoncements  aux   soins,   contre  

11,9  %  chez  les  cadres  et  professions  intellectuelles8.  Historiquement,  la  naissance  de  l’Assurance  

Maladie  ouverte  à  tous  fut  portée  par  une  fraction  progressiste  du  corps  médical  s’opposant  aux  

résistances  des  fractions   libérales.  Le  système  créé  dans   l’après-­‐guerre  est  un  «  compromis  entre  

des   conceptions   antagonistes   de   la   médecine  :   [tout   en   assurant]   à   tous   l’accès   à   un   même  

système  de  soins,  la  France  a  conservé  un  secteur  libéral  important  »9.  Or  la  dualisation  du  système  

médical   s’accentue   aujourd’hui,   ce   qui   s’observe   notamment   avec   la   tendance   de   certains  

médecins   libéraux   à   renvoyer   les   patients   vers   les   hôpitaux   publics   des   bénéficiaires   de   la  

Couverture  maladie  universelle  (CMU).  Pour  Jean  de  Kervasdoué,  la  santé  ne  se  limite  donc  pas  à  

des   dépenses   relatives   à   la   médecine10.   La   lutte   contre   les   inégalités   sociales   et   contre   les  

inégalités  en  matière  de  santé  apparaît  également   indispensable11,  afin  d’éviter  que   l’absence  de  

soins  en  amont  n’implique  des  traitements  plus  lourds  et  coûteux  pour  l’Assurance-­‐Maladie.  Dans  

le  même  temps,   les   inégalités  d’accès  à   la  santé  ne  peuvent  qu’être  renforcées  avec  le  processus  

court-­‐termiste  de  réduction  des  dépenses  publiques  en  matière  de  santé  :  ces  mesures,  à  l’instar  

de   la  hausse  du  ticket  modérateur  ou  du  forfait  payé  en  cas  d’hospitalisation,  s’appliquent  à  tous  

les  assurés.  Néanmoins  les  individus  ayant  de  faibles  revenus  éprouvent  plus  de  difficultés  voire  se  

retrouvent  dans  l’impossibilité  de  payer  ce  qui  leur  reste  à  charge  ou  de  souscrire  à  une  assurance  

complémentaire.   Si   93,4   %   des   cadres   supérieurs   possèdent   une   couverture   maladie  

                                                                                                               7  Frédéric  Pierru,  op.  cit.    L’ouvrage  a  été  écrit  en  2007.  En  2012,  le  déficit  de  cette  branche  restait  minime,  avec  0,1  milliard.  Source  :   http://www.challenges.fr/economie/20120705.CHA8672/le-­‐deficit-­‐de-­‐la-­‐securite-­‐sociale-­‐se-­‐reduit-­‐moins-­‐vite-­‐que-­‐prevu-­‐en-­‐2012.html    8  Julien  Duval,  op.  cit.  9  Ibid.  10  «  La  santé  n'est  pas  la  médecine,  même  si  cette  dernière  y  contribue,  pas  plus  que  la  médecine  n'est  toujours  la  santé  (chirurgie  esthétique,  procréation  médicalement  assistée  ...).  »    Jean  de  Kervasdoué,  «  Santé  :  un  incurable  autisme  politique  »,  Huffington  Post,  04/02/2012.  11  Frédéric  Pierru,  op.  cit.  

complémentaire,  la  proportion  n’est  que  de  69,1  %  pour  les  ouvriers  non  qualifiés12.    

 

Les  risques  d’un  désengagement  de  l’État    

 

La  France  ne  constitue  pas  une  exception  en  ce  qui  concerne  l’augmentation  des  dépenses  

de   santé,   cette   situation   concernant   aujourd'hui   l’ensemble   des   pays   de   l’OCDE.   La   part   des  

dépenses  de  santé  par  rapport  au  PIB  s’élevait  ainsi  à  11,9  %  en  France  pour  l’année  2011,  contre  

11,6  %  en  Allemagne,  11,5  %  en  Suisse  et  11,9  %  aux  Pays-­‐Bas13.  L’augmentation  des  dépenses  de  

santé   s’explique   notamment   par   le   caractère   spécifique   de   la   santé  :   «  bien  

économique  atypique  »,  ses  caractéristiques  rendent  le  marché  impuissant  à  la  réguler  et  justifient  

une  intervention  étatique.  La  santé  est  par  ailleurs  un  bien  «  supérieur  »  :  son  niveau  de  dépenses  

est,   dans   une   large   mesure,   fonction   de   la   richesse   du   pays.   Ceci   explique   que   l’augmentation  

régulière  et  autonome  des  dépenses  de  santé  ait  ralenti  depuis  la  fin  des  années  1970.  Le  progrès  

technique   relatif  aux  outils  médicaux,  ainsi  que   le  vieillissement  de   la  population  ne  permettent  

d’expliquer   que   50  %   de   l’augmentation   des   dépenses   de   santé14.   La   dimension   institutionnelle  

(organisation  inefficiente  du  système  de  santé)  est  souvent  mise  en  avant  pour  expliquer  les  50  %  

restants  mais   le   phénomène   d’augmentation   des   dépenses   étant   commun   à   tous   les   pays   de  

l’OCDE,   cette   explication   reste   peu   satisfaisante.   A   l’aspect   structurel   du   déficit   de   la   sécurité  

sociale  s’ajoute  une  dimension  conjoncturelle  :    

 

Le   solde   du   régime   général   est   en   effet,   pour   une   part,   très   dépendant   des   variations   à   court   terme   de  

l‘activité   économique:   une   accélération   de   la   croissance   tend   à   réduire   l‘ampleur   du   déficit,   voire   à   le  

résorber,   parce   qu‘elle   accroît   la   masse   salariale   sur   laquelle   repose   l‘essentiel   des   ressources   du   régime  

général15.    

 

Le   déficit   de   la   sécurité   sociale   résulte   par   ailleurs   de   tendances   lourdes   :   chômage,  

austérité  salariale,  hausse  de  la  répartition  de  la  croissance  au  profit  du  capital16.  Au  «  trou  de  la  

Sécu  »,   Julien   Duval   préfère   donc   parler   de   «  besoin   de   financement  »17,   à   satisfaire   par   une  

                                                                                                               12  Julien  Duval  op.  cit.  13  Données  Banque  Mondiale    Source  :  http://donnees.banquemondiale.org/indicateur/SH.XPD.TOTL.ZS    14  Frédéric  Pierru,  op.  cit.  15  Julien  Duval,  op.  cit.  16  Source  :  http://www.insee.fr/fr/publications-­‐et-­‐services/docs_doc_travail/G2009-­‐01.pdf  17  Julien  Duval,  op.  cit.  

hausse  des  cotisations  sociales  qui  ne  devrait  avoir  qu’un  impact  mineur  sur  le  coût  du  travail18.  Au  

vu   des   problèmes   de   fond   du   système   actuel   de   santé   en   France,   il   convient   de   souligner   les  

risques   d’un   désengagement   de   l’État   afin   de   réduire   les   dépenses   de   l’assurance   maladie.  

Résumant   la  pensée  de  Michel  Husson,   Frédéric  Pierru  estime  que   le  «  trou  de   la   Sécu  »  est   en  

grande  partie  une  ressource  symbolique  pour  justifier  des  réductions  de  dépenses  de  l’État.  A  ses  

yeux,    

 

«  le  financement  public  des  dépenses  de  santé  est  socialement  juste  et  économiquement  efficace  et  c’est  son  

insuffisance  qui  engendre  le  «  trou  de  la  Sécu  »,  arme  symbolique  qui  sert  à  légitimer  le  reflux  de  la  solidarité.  

Tout  recul  de  la  part  publique  se  solde  mécaniquement  par  des  inégalités  sociales  accrues,  sans  pour  autant  

maîtriser  les  dépenses19.  »20    

 

Les  acteurs  du  monde  médical    

 

Un  attachement  «  historique  »  aux  principes  d’une  médecine  libérale  

 

Bruno   Palier   souligne   le   manque   de   responsabilité   des   représentants   de   la   médecine  

ambulatoire,   lié   à   l'attachement  marqué   de   la   médecine   de   ville   aux   principes   de   la   médecine  

libérale.   L'histoire   de   la   médecine   moderne   est   celle   de   l'acquisition   d'un   monopole   par   une  

profession,  qui  n’allait  pas  historiquement  de  soi.  Au  XVIIIe  siècle,  les  compétences  techniques  du  

médecin   demeurent   limitées.   Fortement   concurrencé   dans   ce   domaine   par   les   chirurgiens   et  

barbiers,  le  médecin  doit  s’imposer  face  à  de  nombreux  praticiens  qui  ne  cesseront  leurs  activités  

qu’au  XIXe  siècle  :  officiers  de  santé,  institués  à  la  Révolution  et  qui  ne  seront  dissous  qu'en  1892,  

rebouteux  ou  religieux,  qui  disparaîtront  progressivement  avec  l'interdiction  de  l'exercice  illégal  de  

la  médecine  édictée  par  la  loi  du  19  ventôse  an  XI  contre  le  charlatanisme.  C'est  sur  le  fondement  

du  monopole  de  l’exercice  de  la  médecine  que  se  crée  en  1884  l'Union  des  syndicats  médicaux  de  

France  (USMF),  légalement  reconnue  en  1892,  qu'est  créé  le  droit  d'attaquer  en  justice  quiconque  

                                                                                                               18  «   Les   débats   sur   le   financement  de   l’assurance  maladie   ont   hérite   du   temps  où   il   était   uniquement   assis   sur   des  cotisations   sociales,   l’idée   que   toute   hausse   du   prélèvement   est   défavorable   à   l’emploi,   en   général,   et   plus  particulièrement   à   l’emploi   peu  qualifié.   Ceci   était   certainement   vrai   quand   la   hausse   des   cotisations   pesait   sur   les  employeurs  et  n’était  pas  compensée  par  une  réduction  des  salaires  nets.  Mais  depuis  les  années  quatre-­‐vingt,  les  taux  de  cotisations  patronales  sont  stables  et  les  cotisations  salaries  ont  été  transformées  en  CSG.  En  outre  des  allégements  sont   intervenus  pour   les  bas  salaires  qui  annulent   le  prélèvement  à   la  charge  des  employeurs  au  niveau  du  Smic.  Si  bien  que  le  lien  entre  le  financement  de  l’assurance  maladie  et  le  coût  du  travail  est  aujourd’hui  quasiment  rompu.  »  Source  :  Gérard  Cornilleau  et  Thierry  Debrand,  op.  cit.  19  La   «  marchéisation  »   qui   vise   à   substituer   une   régulation   par   des   acteurs   privés   implique   également   des   coûts  importants.  20  Frédéric  Pierru,  op.  cit.  

exerce  la  médecine  sans  le  titre  de  docteur,  et  que  l'officiat  de  santé  est  supprimé.    

 

Outre   le   respect   de   leur   monopole,   les   premiers   syndicats   médicaux   s’attacheront   à  

défendre  les  intérêts  des  médecins,  notamment  face  au  développement  des  mutuelles.  Dès  1895,  

l'USMF  négocie  un  accord  avec  la  Ligue  de  la  mutualité  garantissant  la  rémunération  à  l'acte  et  le  

libre  choix  du  patient.  Les  tentatives  d'encadrement  de  la  profession  médicale  se  heurtent  déjà  à  

de  fortes  mobilisations,  notamment  à  l'occasion  de  la  loi  de  1893  sur  le  tiers-­‐payant.  A  l'époque,  la  

lutte  pour   le  monopole  des  soins  rejoint   la  défense  des   intérêts  économiques  :  en   luttant  contre  

les  charlatans  et  les  officiers  de  santé,  les  médecins  combattent  la  «  pléthore  médicale  »  qui  risque  

de  faire  baisser  le  montant  des  honoraires.  Mais  c'est  dans  le  rapport  à  la  protection  sociale  que  

l'identité   libérale   va   se   cristalliser.   En   décembre   1925,   la   branche   la   plus   libérale   de   l'USMF   fait  

scission  pour  fonder  la  Fédération  nationale  des  syndicats  de  médecins  de  France  (FNSMF).  Ceux  

qui   la   composent   s'opposent   à   la   négociation   de   contrats   collectifs   entre   médecins   et   caisses  

d'assurance.   Pour   eux,   le   syndicalisme   médical   a   pour   mission   «  la   préservation   du   caractère  

strictement   individuel   de   la   pratique  »21.   Cette   conception   s'oppose   à   celle,   alors  majoritaire,  

considérant   que   le   syndicalisme  médical   doit   s’intégrer   dans   la   protection   sociale   pour   pouvoir  

protéger   les   intérêts  des  médecins.  L’évolution   initiée  aboutit  en  1926  à   l’adoption  par   la  FNSMF  

d’une  charte  définissant  les  grands  principes  de  l'exercice  de  la  médecine  (secret  professionnel  et  

libre   choix   et   entente   directe   entre   le   médecin   et   le   patient).   La   FNSMF   regroupe   alors   des  

médecins  installés  dans  des  grandes  agglomérations  urbaines,  notamment  Paris,  et  de  nombreux  

professeurs.  Elle  acquiert  un  poids  de  plus  en  plus  important,  jusqu'à  devenir  le  principal  courant  

du  syndicalisme  médical.  Lors  du  congrès  des  syndicats  médicaux  de  1927,  elle  parvient  à  imposer  

ses  principes  pour   la  charte  commune  de   la  profession22  :   libre  choix  du  médecin  par   le  patient  ;  

respect  absolu  du  secret  professionnel  ;  droit  à  des  honoraires  pour  tout  patient  soigné  ;  paiement  

direct   des   honoraires   par   le   patient   et   fixation   libre   des   honoraires   par   le   médecin  ;   liberté  

thérapeutique  et  de  prescription  ;  contrôle  des  malades  par  la  caisse  et  contrôle  des  médecins  par  

les  syndicats  ;  représentation  des  syndicats  de  médecins  dans  les  caisses.  Cette  charte  correspond  

à   l’affirmation   de   l‘identité   libérale   face   aux   syndicats   prônant   l‘intégration   au   système   de  

protection   sociale.   Elle   va   de   pair   avec   la   «   diffusion   des   idées   corporatives,   c’est-­‐à-­‐dire   la  

conception  de  la  profession  médicale  comme  un  corps  fermé  se  réglementant  lui-­‐même  »23.    

                                                                                                               21  Patrick  Hassenteufel,  «  Syndicalisme  et  médecine  libérale  :  le  poids  de  l'histoire  »,  Les  Tribunes  de  la  santé,  2008/1  n°  18,  p.  21-­‐28.  22  Ibid.    23  Ibid.  

 

La  conception  de  ce  syndicalisme  désormais  dominant  est  essentiellement  curative  (et  non  

plus  sociale,  axée  sur  l’environnement  et  sur  une  population).  Plus  rémunératrice,  elle  présente  un  

intérêt  économique  réel  pour  les  praticiens.  Le  paiement  de  l’acte  ainsi  que  la  libre  entente  sur  le  

prix   entre   médecin   et   patient   sont   affirmés   par   la   CSMF   en   1928,   entraînant   des   disparités  

tarifaires   auxquelles   ne   peut   remédier   l’ordonnance   du   19   octobre   1945,  posant   le   principe   de  

conventions   départementales24.   En   1971,   face   à   la   crainte   d’une   hausse   trop   importante   du  

nombre  de  médecins  qui   conduirait   à  une   réduction  de   leurs   revenus,   ces  derniers   acceptent   la  

mise   en   place   d’une   convention   nationale   fixant   des   tarifs   conventionnels.   En   contrepartie,   les  

caisses  prendront  en  charge  une  partie  des  cotisations  sociales.  Un  numerus  clausus  est  par  ailleurs  

mis  en  place,  déterminant  le  nombre  d’étudiants  admis  en  deuxième  année.  Il  diminuera  jusqu’à  la  

fin   des   années   1990   en   raison   d’une   crainte   de   la   réduction   des   revenus   qu’impliquerait   un  

nombre  excessif  de  praticiens.  La  séparation  entre  secteur  1  et  secteur  2  est  mise  en  place  le  5  juin  

1980,  à  l’occasion  de  la  troisième  convention  nationale.  Elle  prévoit   la  fixation  d’un  tarif   libre  par  

les  médecins  en  échange  d’un  renoncement  à  leurs  avantages  sociaux  et  fiscaux.  Cette  disposition  

eut  un   succès   tel   que   son   accès   fut   gelé   en  1990  afin  de  ne  pas   compromettre   l’égal   accès   aux  

soins   des   assurés.   Notons   qu’à   partir   de   1993   la   politique   conventionnelle   voit   naître   des  

difficultés,  en  raison  des  tensions  entre  les  partenaires.  2005  marque  une  étape  importante,  avec  

la  mise  en  place  du  dispositif  du  médecin  traitant  qui  devient  le  spécialiste  du  premier  recours.  La  

CSFM  jouit  aujourd'hui  d’une  légitimité  importante  et  s’est  faite  le  porte-­‐parole  des  principes  de  la  

médecine   libérale,   qui   structurent   les   relations   entre   médecin   et   État 25 .   Les   médecins   ne  

constituent  pas  pour  autant  un  groupe  homogène  et  certains  partisans  d’une  «  médecine  sociale  »  

s’opposent  à  ceux  de  la  médecine  libérale26.    

 

Un  corps  «  introuvable  »  

 

Bruno  Palier  souligne  le  manque  d’unité  des  représentants  de  la  médecine  ambulatoire,  de  

même  qu’Hervé  Hamon  qui  compare  les  médecins  à  un  «  corps  introuvable  »  :    

 

(…)  Tenons-­‐nous  là  une  profession,  une  et  indivisible  ?  Sans  évoquer  les  médecins  informaticiens,  journalistes,  

                                                                                                               24  Anne-­‐Laure   Samson   «  Faut   il   remettre   en   cause   le   paiement   à   l’acte   des   médecins   ?  »,   in   Regards   croisés   sur  l'Économie  n°5  «  Au  chevet  de  la  santé  »,  ed.  La  Découverte  (2009)  ;  Les  conventions  médicales,  Lettre  du  Collège  des  économistes  de  la  santé,  septembre  2010.    25  Ibid.  26  Frédéric  Pierru,  op.  cit.  

chercheurs   purs,   conseillers   de   laboratoire   pharmaceutique   ou   banquiers   du   sperme,   que   reste-­‐t-­‐il   de  

commun  entre  le  thalassothérapeute,  l'ophtalmologue  de  ville  qui  prescrit  sereinement  lunettes  et  lentilles,  

le  pilote  de  scanner  ou  d'IRM,   le  généraliste  de  quartier,   l'interniste  désarmé  face  au  sida,   le  régulateur  du  

SAMU,  l'échographiste  ou  le  virtuose  de  coelio-­‐chirurgie  ?  A  diplômé  et  serment  d'Hippocrate  analogue,  sont-­‐

ils  encore  membres  d'une  même  famille  ?    

 

En  1956,  les  travaux  d'Alain  Touraine  et  Jean-­‐Daniel  Reynaud  avaient  identifié  une  forme  de  clivage  

entre  étudiants  de  catégories  populaires,  plus  disposés  à  choisir  le  salariat  que  l'exercice  libéral  de  

la   médecine,   et   les   étudiants   plus   aisés.   Ce   clivage   s'atténuait   avec   un   «  effet   de   dominance  »  

poussant  les  étudiants  des  catégories  populaires  à  reconsidérer  leur  choix  et  éventuellement  à  se  

tourner   vers   l'exercice   libéral.   David   Saint-­‐Marc   s'est   intéressé   aux   perceptions   des   différentes  

spécialités  par  les  étudiants  en  médecine,  notamment  la  médecine  générale  (maintenant  devenue  

une   spécialité).   Comme   Touraine   et   Reynaud,   Saint-­‐Marc   divise   les   étudiants   en   trois   groupes,  

selon  leur  origine  sociale  :  agriculteurs,  ouvriers,  employés,  sans-­‐emplois  (16.1  %  de  l'échantillon)  ;  

artisans,  commerçants,  professions  intermédiaires  (25.2  %)  ;  cadres,  chefs  d'entreprise,  professions  

intellectuelles   supérieures   (58.7   %).   Selon   lui,   la   plupart   des   étudiants   arrivent   en   faculté   de  

médecine  avec  les  mêmes  représentations,  tendant  à  valoriser  les  spécialités  hors  de  la  médecine  

générale,  considérée  comme  moins  prestigieuse.  Néanmoins,  de  la  deuxième  année  à  la  sixième,  il  

constate   un   fort   décrochage   dans   les   intentions   d'exercer   une   spécialité   parmi   les  membres   du  

groupe  1  (-­‐36  %).  Sur  son  échantillon,  on  retrouve  en  PCEM227  une  proportion  à  peu  près  similaire  

dans  chaque  groupe  d'étudiants  souhaitant  exercer  une  spécialité  (entre  80  %  et  90  %).  En  DCEM4  

(sixième  année),  cette  proportion  a  particulièrement  chuté  dans   le  groupe  1   (moins  de  50  %)  et  

demeure  élevée  dans  les  groupes  2  et  3  (71  %  et  65  %).  On  constate  donc  dès  les  études  médicales  

des  perceptions  différentes  quant  à   l'exercice  de   la  médecine,  et  un  certain  déterminisme  social  

dans   les   stratégies   d'orientation.   Reste   à   savoir   si   ces   disparités   (particulièrement   le   clivage  

médecine   générale   /   spécialités)   se   retrouve   dans   la   représentation   des   médecins   et   dans   son  

manque  d'unité.  

 

Une  résistance  aux  réformes  ?  

 

Craignant  qu’elles  n’impactent  leurs  revenus  de  manière  significative,  les  médecins  se  sont  

toujours   opposés   aux   politiques   de   réduction   des   dépenses.   Les   revenus   de   la   profession   étant  

élevés,  ils  ont  légitimé  leur  opposition  en  centrant  leur  discours  sur  la  mise  en  péril  de  la  santé  de                                                                                                                  27  Deuxième  année  de  médecine.  

la  population,  notamment   lors  des  manifestations  contre   le  plan   Juppé  de  1997  qui  prévoyait   la  

mise  en  place  d’une  enveloppe  globale28.  Les  réductions  des  dépenses   furent   ici  essentiellement  

dirigées  vers  les  assurés,  via  notamment  leur  «  responsabilisation  »  de  ces  derniers  par  un  discours  

dénonçant  les  abus29.  Les  médecins  libéraux  ont  en  revanche  connu  d’importantes  revalorisations  

tarifaires  :   en   moyenne,   le   pouvoir   d’achat   des   médecins   libéraux   a   augmenté   deux   fois   plus  

rapidement  entre  1980  et  2000  que  celui  des  salariés  et  des  agents  de  l’État30.    

 

Il   convient   donc   de   ne   pas   se   focaliser   sur   les   aspects   liés   aux   dépenses   et   à   la  

responsabilisation  des  médecins  :   l’un  des  problèmes  majeurs  est   le  manque  de  financement  qui  

passe  par  une  hausse  des  cotisations  sociales  et  une  approche  globale  axée  sur  la  prévention,  ce  

qui   pourrait   être   favorisé   par   une   rémunération   à   la   capitation31.   Il   serait   néanmoins   illusoire  

d’imaginer  un  arrêt  du  paiement  à  l’acte,  au  vu  de  l’opposition  que  susciterait  une  telle  mesure.  On  

pourrait   en   revanche   imaginer   une   évolution   progressive,   basée   sur   une   diversification   des  

revenus,  qui  dans  les  faits  se  met  en  place  en  France32.  La  France  est  par  ailleurs  l’un  des  pays  de  

l’OCDE  où  les  généralistes  ont  le  plus  faible  revenu33  et  une  médecine  générale  déclassée,  dans  la  

mesure  où  les  étudiants  choisissent  cette  voie  souvent  par  défaut  (après  l’échec  de  l’internat)34.  La  

«  performance  »   du   système   de   santé,   nécessite   une   revalorisation   et   une   réévaluation   des  

revenus  des  médecins  généralistes  par  rapport  aux  spécialistes.  Une  réforme  de  fond  devrait  donc  

intégrer  la  mise  en  réseau  des  médecins  et  une  coordination  entre  généralistes  et  spécialistes.  

 

Club  du  Millénaire  :  Robinson  Frères,  Louis  Rossignol  

 

Comité  de  rédaction  :  Louis-­‐Marie  Bureau,  Lara  Deger,  Sarah  Laffon  

 

                                                                                                                 28  Anne-­‐Laure  Samson,  op.  cit.  29  «  Les  mesures   récentes   de   «  responsabilisation  »   semblent   surtout   avoir   un   effet   de   report   sur   les   patients   d’une  partie  du  financement  des  dépenses  ».  Source  :  Gérard  Cornilleau  et  Thierry  Debrand,  op.  cit.  30  Frédéric  Pierru,  op.  cit.  31  La  capitation  peut  se  définir  comme   le  paiement  d’une  «  somme  forfaitaire  annuelle  par  patient   inscrit  auprès  du  médecin   ;   son  montant   peut   varier   selon   les   caractéristiques   du   patient.   Elle   est   indépendante   de   la   fréquence   des  consultations  et  du  volume  des  soins  prodigués.  Le  nombre  total  de  patients  peut  être  plafonné.  »    Anne-­‐Laure  Samson,  op.  cit.    32  «  Depuis   2000,   les   médecins   reçoivent   une   partie   de   leur   rémunération   sous   forme   forfaitaire   (…)   ces   forfaits  représente  encore  une  faible  proportion  de  la  rémunération  des  médecins.  »  Source  :  Ibid.    33  Idem.  34  Frédéric  Pierru,  op.  cit.  

Bibliographie  indicative  :  

 

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PALIER  Bruno,  La  réforme  des  systèmes  de  santé,  Paris,  Presses  Universitaires  de  France,  2004.  

 

PIERRU   Frédéric,  Hippocrate,  malade   de   ses   réformes,   Editions   du   Croquant,   collection   «  Savoir-­‐

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SAMSON  Anne-­‐Laure  «  Faut-­‐il   remettre  en  cause   le  paiement  À   l’acte  des  médecins  ?  »,  Regards  

croisés  sur  l'Économie  n°5  "Au  chevet  de  la  santé",  La  Découverte,  2009.