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Les plans cancer vus du sol
JL Pujol, JP Mérel, E Arnaud, S MotschUniversité de Montpellier I et laboratoire Epsylon (dynamique des capacités humaines)
Plan cancer 1
�Mettre en pratique la multidisciplinarité
�Développer la complémentarité entre les institutions.
�Améliorer l’offre de soins dans un territoire de santé.
�Etre une force d’organisation du recours.
�Faciliter l’accès à la recherche clinique et l’innovation.
�Assurer la continuité et les soins de soutien.
Pôle régional de cancérologie
3C 3C 3C
CHU Montpellier
C.R.L.C. CHU Nîmes
Cancéropôle
Axes prioritaires – synergie - complémentarité
Institut
� Elaborer les référentiels.
� Harmoniser les RCP.
� Soutenir le dispositif d’annonce.
� Faciliter l’accès à la recherche clinique et l’innovation.
� Assurer la continuité et les soins de soutien.
Critères de jugement
Critères de jugementAspects quantitatifs: Seuils d’activité
- par discipline - par service - par groupe pathologique
Aspects qualitatifsDispositif d’annonce RCP PluridisciplinaritéPermanence des spécialistesUCPCCapacité d’accueillir les complicationsAppartenance à un réseau
Structuration du 3C
Bureau
Conseil
Groupe de travail
Groupe de travailGroupe de travail
Groupe de travail
Groupe de travail
Harmonisation des R.C.P locales(mesure n° 31)
le quorum des intervenants
la traçabilité des décisions prises (n = ?)
le plan personnalisé de soin
les référentiels
la périodicité
Structuration de RCP régionales et interrégionales
Dispositif d'annonce(mesure n° 40)
Réalisations pratiques
• Création de postes d'infirmières référentes (infirmières cliniciennes en cancérologie)
• Collaboration des psycho-oncologues
• Traçabilité du dispositif d’annonce: Publication de l’expérience
• Formations
Tumoroth èques(mesure n° 49- 50)
� Mise en place effective du logiciel d’annotation
� Développement des outils réglementaires
� Contribution du 3C aux collaborations des tumorothèques
Projet de dimension nationale
Renforce un des objectifs prioritaires de tous
établissements
Mise en place par des professionnels de santé
Harmonisation des décisions
Implication réglementaire des réseaux
Forces
Difficultés d’imposer une structure nouvelle.
Centralisme des décisions.
Nécessaire simplification.
Une réforme avec effet sur le terrain sur décision centrale.
Faiblesses
Attente forte de la population.
Intense activité de recherche.
Coopérations internationales.
Appui des associations caritatives.
V10 – SROS – visite de conformité.
Evaluation des pratiques professionnelles.
Opportunités
Déclin de la démographie médicale oncologique.
Augmentation du taux de burn-out des professionnels.
Problèmes budgétaires.
Difficultés d’application des seuils d’activité.
Risques
Plan cancer 2
� Recherche et innovation
intégrant leur « transfert » au système de santé
� Prise en compte des inégalités de santé face au
cancer
� Coordination des soins et son extension au-delà de
l’hôpital
� Volet médico-social pour mieux accompagner les
personnes dans la « vie pendant et après le
cancer »
enjeuSi le trauma n’est pas évitable, accompagner le post
trauma
Rechercher les causes de l’isolement
Rechercher les causes des inégalités
Réinsérer le sujet dans le socius
Elever la qualité de la recherche psycho-sociale au
même niveau de rigueur que la recherche
translationnelle
Hippocrate de COS (460-370 av. J.-C.)
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Pourquoi sommes nous hippocratiques?
• La prise en compte des faiblesses des malades fait
partie de l'art de la médecine.
• Notion de psychologie.
• L'originalité de la parole hippocratique est d'engager un
dialogue avec le malade.
• Prééminence du pronostic sur le diagnostic.
Une malédiction?
• Gui de Chauliac (1298-1368) noli me tangere
• Arnaud de Villeneuve (1238-1311): lupus cancéreux : « car tous les
jours, il mange une poulle ou s’il ne la voit pas, il mangereoit une
personne ».
• Richelieu, décédé en 1642 « son ulcère vengeur des innocents… »
• Un cancérologue médiatique : « Il choisit ses victimes au hasard,
sans tenir compte de leur race, de leur religion et de leur richesse,
de leur puissance, de leur intelligence, de leur gentillesse, de leur
beauté. »
Du groupe social au malade
Deux guides
Deux fumeurs
Deux écrivains
« La maladie parle pour moi parce que je lui ai demandé
de le faire »
Kafka: Lettre à Max Brod
Edvard Munch – le jour d’après
Mais j’ai compris. Je suis expiatoire.…renonçant, priant, demandant à souffrir,
S’allonge pour se tendre, et mincit pour s’offrir!…l’aiglon se résigne
A la mort innocente et ployante d’un cygne.
Ethnic Disparities
Log rank p = 0.008
Wisnivesky JP, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1158–1163, 2005
De la maladie au groupe
« Il n’y a pas d’instauration de la vérité sans une position essentielle de l’altérité. La vérité, ce n’est jamais le même. Il ne peut y avoir de vérité que dans la forme de l’autre monde et de la vie autre. »
Michel Foucault.
« Quand on regarde les intersections du plan de n’importe quelle grande ville, on croit examiner la coupe d’une tumeur fibreuse »Frank Lloyd Wright, 1958
Socius:maladie métaphore
Patient: maladie - attribut
Savoir profane
Appel à l’ordre
Appel à l’ordre
L’objectif
« Information loyale, claire et appropriée »
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« … à compter du jour où vous m’avez dit que j’avais un
cancer, j’ai eu une présence à mes cotés qui ne m’a plus
quitté: la peur. »
Mme Nicole F. 2008
« … mon avenir est derrière moi. »
M. Fabien T. 2009
Représentation verbale
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Biographie du patient
• Il est porteur de sa propre biographie.
• Il porte l’histoire de la peur sociale du cancer.
• « Le cancer est comme la figure ravageuse de l’intrus. Etranger à moi-même et moi-même m’étrangeant »2
1 Roland Barthes, Leçon2 Jean-Luc Nancy, l’intrus
La fragmentation de la notion de vérité?
• Élargissement du champ de la vérité:
– Vérité diagnostique
– Vérité thérapeutique
– Vérité pronostique
• Fragmentation dans le temps (dynamique de la vie;
dynamique de la maladie).
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Les différents temps de l’élaboration
psychique
Pour le patient trois scansions
–Instant de voir (fulgurance)
–Temps pour comprendre (n’est pas chronologique)
–Moment de conclure (hâte)
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•L’instant de voir
•Le temps pour comprendre
•Le moment de conclure
Juger exact (juste) quelque chose qui est atteint comme vérité avant même de pouvoir être vérifié
Démarche de recherche dans le domaine psycho -social
Evaluation du proche significatif
Evaluation du trauma
Restauration de l’aire transitionnelle (tiercéité, sociabilité)
Analyse du stress post traumatique
Restauration de l’aire transitionnelle
(tiercéité, sociabilité)
Objet transitionnel
winnicottienAire transitionnelle winnicottienne
Analyse du stress post traumatique
Analyse qualitative (entretiens semi-directifs).
Analyses psychométriques
MMPI
Echelle de Q de Vie
Echelle d’Horowitz (Impact of event scale)
« C’est une prétention singulière de la médecine moderne
que de vouloir dicter ses devoirs à la conscience de chacun.»
Antonin Artaud, 1956