les piqûres dhyménoptères dr. mahboubi nadia sau colmar octobre 2007

Les piqûres Les piqûres d’hyménoptèresd’hyménoptères

Dr. MAHBOUBI NadiaDr. MAHBOUBI Nadia

SAU COLMARSAU COLMAR

Octobre 2007Octobre 2007

GénéralitésGénéralités

Piqûres fréquente puisqu’à l’âge de 20 Piqûres fréquente puisqu’à l’âge de 20 ans plus d’un adulte sur deux à déjà ans plus d’un adulte sur deux à déjà été piqué au moins une foisété piqué au moins une fois

Les accidents liés aux piqûres Les accidents liés aux piqûres d’insectes sont connus depuis d’insectes sont connus depuis l’Antiquitél’Antiquité

Ce n’est qu’en 1914 que le choc Ce n’est qu’en 1914 que le choc anaphylactique est relié pour la 1anaphylactique est relié pour la 1èreère fois à une piqûre d’hyménoptèrefois à une piqûre d’hyménoptère

Les hyménoptèresLes hyménoptères

Ordre d’insecteOrdre d’insecte

Comprend les guêpes, les abeilles, les Comprend les guêpes, les abeilles, les frelons, et les bourdonsfrelons, et les bourdons

Caractérisés par :Caractérisés par : 2 paires d’ailes2 paires d’ailes Corps divisé en 3 régions : la tête, le tronc et Corps divisé en 3 régions : la tête, le tronc et

l’abdomenl’abdomen Appareil venimeux (chez la femelle uniquement)Appareil venimeux (chez la femelle uniquement)


Famille desFamille des Apidés Apidés (corps velu)(corps velu)

L’ ABEILLE (L’ ABEILLE (Apis)Apis) le BOURDON (Bombus)le BOURDON (Bombus)

Famille desFamille des Vespidés Vespidés (abdomen jaune rayé de (abdomen jaune rayé de

noir)noir)

la GUÊPE (la GUÊPE (VespulaVespula)) le FRELON (le FRELON (vespa)vespa)

Les hyménoptèresLes hyménoptères L’abeille :L’abeille :

dard barbelé en forme de dard barbelé en forme de harponharpon

ne pique que si elle est ne pique que si elle est dérangée dans son travaildérangée dans son travail

une seule fois car arrachement une seule fois car arrachement d’une partie de son abdomen d’une partie de son abdomen entraînant sa mortentraînant sa mort

libération d’une phéromone libération d’une phéromone ( risque piqûres en masse)( risque piqûres en masse)


Le bourdon :Le bourdon :

plus volumineux et plus plus volumineux et plus veluvelu

bruit caractéristiquebruit caractéristique

peu agressifpeu agressif

pique mais ne laisse pas pique mais ne laisse pas son dardson dard


La guêpe :La guêpe :

vit dans des nids (qqs vit dans des nids (qqs centaines à milliers centaines à milliers d’individus)d’individus)

attirées par les fruits, le attirées par les fruits, le sucre et la viandesucre et la viande

pique si troublées dans la pique si troublées dans la recherche de nourriturerecherche de nourriture

dard lisse dard lisse


Le frelon :Le frelon :

taille de 20 à 40 mmtaille de 20 à 40 mm

dard lissedard lisse

moins agressif que la moins agressif que la guêpeguêpe

piqûre douloureusepiqûre douloureuse

L’appareil venimeuxL’appareil venimeux

Dard prolongeant leur Dard prolongeant leur abdomenabdomen

Glandes à venin présentes à la Glandes à venin présentes à la basebase

Aiguillon barbelé chez les Aiguillon barbelé chez les abeillesabeilles

Aiguillon lisse chez les guêpes Aiguillon lisse chez les guêpes et les frelons (plusieurs et les frelons (plusieurs piqûres)piqûres)

Dérivé de l’appareil génital Dérivé de l’appareil génital femellefemelle

L’appareil venimeuxL’appareil venimeux

logo-e4a.JPG.lnklogo-e4a.JPG (2).lnk

Les veninsLes venins Mélanges complexes, toxicité différente Mélanges complexes, toxicité différente

Amines Amines vaso-activesvaso-actives réaction inflammatoire réaction inflammatoire

douleurdouleur

EnzymesEnzymes perméabilité capillaireperméabilité capillaire contraction musculaire lissecontraction musculaire lisse pression sanguinepression sanguine

Protéines et peptides diversProtéines et peptides divers neurotoxiqueneurotoxique mastocytesmastocytes

Mécanisme de la piqûreMécanisme de la piqûre

Au repos: aiguillon dans Au repos: aiguillon dans l’abdomenl’abdomen

Lors de l’agression: l’aiguillon Lors de l’agression: l’aiguillon sort et pénètre dans la peausort et pénètre dans la peau

Le venin sécrété peut être Le venin sécrété peut être injectéinjecté

Mécanisme de la piqûreMécanisme de la piqûre

Deux types de réactions à la Deux types de réactions à la piqurepiqure

ToxiqueToxique Concerne toute la populationConcerne toute la population Envenimation (due au venin en lui-Envenimation (due au venin en lui-

même)même) Locale banale, ou généraleLocale banale, ou générale

AllergiqueAllergique Ne concerne qu’une petite partie de la Ne concerne qu’une petite partie de la

populationpopulation Locale, régionale ou générale (4 stades)Locale, régionale ou générale (4 stades)

Manifestations toxiquesManifestations toxiques

Réaction locale banale:Réaction locale banale:

Piqûre uniquePiqûre unique Douleur locale immédiate, papule Douleur locale immédiate, papule

érythémateuse 2 cm , pruritérythémateuse 2 cm , prurit Durée 3 à 12 hDurée 3 à 12 h bouche, œil bouche, œil (abcès, perforation, (abcès, perforation,

glaucomeglaucome

cataractes)cataractes)


Réaction locale banale:Réaction locale banale:


Réactions générales non allergiques:Réactions générales non allergiques:

Piqûres multiples ( ≥ 30 )Piqûres multiples ( ≥ 30 ) Intensité des symptômes % nbres piqûresIntensité des symptômes % nbres piqûres Troubles digestifsTroubles digestifs Troubles cardiovasculairesTroubles cardiovasculaires Convulsions inconstantesConvulsions inconstantes Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse → → insuffisance rénaleinsuffisance rénale


Réactions générales non allergiques:Réactions générales non allergiques:

Décès 100 à 200 piqûres chez l’enfantDécès 100 à 200 piqûres chez l’enfant

200 à 400 piqûres chez l’adulte200 à 400 piqûres chez l’adulte Réaction anaphylactoRéaction anaphylactoïdeïde Hospitalisation pour surveillance siHospitalisation pour surveillance si

nombre de piqûre > 20nombre de piqûre > 20

Manifestations Manifestations allergiquesallergiques

Classées en 4 stades en fonction de Classées en 4 stades en fonction de la gravitéla gravité

Substances libérées par les anticorps Substances libérées par les anticorps lors de la reconnaissance des lors de la reconnaissance des antigènes sont responsables des antigènes sont responsables des signessignes


Mécanisme de l’allergieMécanisme de l’allergie

Phase de sensibilisationPhase de sensibilisation : : synthèse synthèse d’IgE par l’organisme contre les d’IgE par l’organisme contre les antigènes du venin, les IgE se fixent antigènes du venin, les IgE se fixent sur les mastocytessur les mastocytes

Piqûre déclenchantePiqûre déclenchante : : des des antigènes se fixent sur les IgE antigènes se fixent sur les IgE →→ dégranulation des mastocytesdégranulation des mastocytes → → libération massive d’histaminelibération massive d’histamine


Mécanisme de l’allergieMécanisme de l’allergie


Locales:Locales:

Réaction étendue (> 10 cm)Réaction étendue (> 10 cm) Persistante plus de 24 hPersistante plus de 24 h Peut être locorégionale ( > 2 Peut être locorégionale ( > 2

articulations sur membre)articulations sur membre) Immédiate le plus souvent (< 30 min), Immédiate le plus souvent (< 30 min),

parfois retardée de qqs heuresparfois retardée de qqs heures


Générales: signes fonctionnelsGénérales: signes fonctionnels

PruritPrurit Sensation de chaleur intense diffuseSensation de chaleur intense diffuse Perception de goût métalliquePerception de goût métallique Dysphagie, douleur abdominale, nauséesDysphagie, douleur abdominale, nausées Dysphonie, dyspnéeDysphonie, dyspnée Sensation de malaise, de mort imminenteSensation de malaise, de mort imminente


Générales: signes Générales: signes cutanéomuqueuxcutanéomuqueux

Erythème, urticaireErythème, urticaire


Générales: signes Générales: signes cutanéomuqueuxcutanéomuqueuxŒdème de Quincke ou angio Œdème de Quincke ou angio

œdème :œdème : - œdème de l’hypoderme- œdème de l’hypoderme - le plus souvent au niveau - le plus souvent au niveau du visagedu visage - mise en jeu du pronostic - mise en jeu du pronostic vital si vital si localisation au niveau larynxlocalisation au niveau larynx


Générales: signes Générales: signes cutanéomuqueuxcutanéomuqueux


Générales: cardiovasculairesGénérales: cardiovasculaires

Hypotension artérielle, tachycardie Hypotension artérielle, tachycardie sinusalesinusale

Collapsus cardiovasculaire, Collapsus cardiovasculaire, tachycardie ou bradycardietachycardie ou bradycardie

Troubles du rythme ou de la Troubles du rythme ou de la conduction cardiaque conduction cardiaque → → inefficacité inefficacité cardiocirculatoirecardiocirculatoire

Ischémie ou Ischémie ou nécrosenécrose myocardique myocardique ArrêtArrêt cardiaque cardiaque


Générales: respiratoiresGénérales: respiratoires

Rhinorrhée, obstruction nasaleRhinorrhée, obstruction nasale Toux sècheToux sèche Œdème linguale, palais mou, Œdème linguale, palais mou,

oropharynx, hypopharynx, épiglotte oropharynx, hypopharynx, épiglotte ou larynxou larynx

BronchospasmeBronchospasme


Générales: gastro-intestinauxGénérales: gastro-intestinaux

VomissementsVomissements DiarrhéesDiarrhées


Générales: autresGénérales: autres

Agitation, confusionAgitation, confusion Vertiges, acouphènes, troubles Vertiges, acouphènes, troubles

visuelsvisuels Crise convulsiveCrise convulsive


Grades de sévérité clinique (selon Grades de sévérité clinique (selon Ring et Ring et MessmerMessmer))

Grade de Grade de sévéritésévérité

SymptômesSymptômes

II Signes cutanéomuqueux:Signes cutanéomuqueux: érythème, urticaire +/- érythème, urticaire +/- œdème de Quinckeœdème de Quincke

IIII Atteinte multiviscérale modéréeAtteinte multiviscérale modérée: : cutanéomuqueux+/-hypotension+/-tachycardie+/- signes cutanéomuqueux+/-hypotension+/-tachycardie+/- signes respiratoire+/- signes digestifsrespiratoire+/- signes digestifs

IIIIII Atteinte mono ou multiviscérale sévère: Atteinte mono ou multiviscérale sévère: collapsus, tachy ou bradycardie, trouble du rythme, collapsus, tachy ou bradycardie, trouble du rythme, bronchospasme, signes digestifsbronchospasme, signes digestifs

IVIV Arrêt cardiaqueArrêt cardiaque

Manifestations allergiques:Manifestations allergiques:le choc anaphylactiquele choc anaphylactique

Etiologies:Etiologies:

Agent anesthésiques : 24%Agent anesthésiques : 24% Piqûres d’hyménoptères : 17%Piqûres d’hyménoptères : 17% Antalgiques, AINS : 15%Antalgiques, AINS : 15% Produit de contraste iodé : 13%Produit de contraste iodé : 13% Antibiotiques : 9%Antibiotiques : 9% Produits de remplissage : 2.5%Produits de remplissage : 2.5%


Caractéristiques : l’urgence des urgences Caractéristiques : l’urgence des urgences Choc par hypovolémie relative Choc par hypovolémie relative

(vasodilatation périphérique)(vasodilatation périphérique) Risque d’arrêt cardiaque Risque d’arrêt cardiaque Facteurs aggravants:Facteurs aggravants:

ββbloquantsbloquants IECIEC terrain terrain


Pronostic dépendant de la précocité Pronostic dépendant de la précocité du traitement +++du traitement +++

Réponse biphasique jusqu’à 24 hRéponse biphasique jusqu’à 24 h

CAT en cas de piqûreCAT en cas de piqûreRéaction localiséeRéaction localisée

Extraire le dard rapidementExtraire le dard rapidement prendre soin de ne pas appuyer sur prendre soin de ne pas appuyer sur

l’appareil venimeuxl’appareil venimeux Désinfecter la plaieDésinfecter la plaie Vérification de la vaccination antitétaniqueVérification de la vaccination antitétanique AntalgiquesAntalgiques Enlever les bagues si piqûre à la Enlever les bagues si piqûre à la

mainmain Source de froid Source de froid Diminution de la douleur et de l’œdèmeDiminution de la douleur et de l’œdème

CAT en cas de piqûre CAT en cas de piqûre fonction des grades de Ring fonction des grades de Ring

et Messmeret Messmer Mesures générales:Mesures générales:

Arrêt de l’administration de Arrêt de l’administration de l’allergène (retrait du dard prudent)l’allergène (retrait du dard prudent)

Maintien en position allongée, voir Maintien en position allongée, voir surélévation des membres inférieurs surélévation des membres inférieurs si hypotensionsi hypotension

Oxygénothérapie dès le stade II Oxygénothérapie dès le stade II parfoisparfois


et Messmeret Messmer Grade I:Grade I:

manifestations cutanés: manifestations cutanés: antihistaminiquesantihistaminiques

si angioedème: corticoïdes (PO,IM,IV)si angioedème: corticoïdes (PO,IM,IV) si angioedème avec atteinte laryngée:si angioedème avec atteinte laryngée: -- oxygénothérapieoxygénothérapie - corticoïdes IV- corticoïdes IV - IOT si signes gravités - IOT si signes gravités


et Messmeret Messmer Grade II:Grade II:

Si hypotension artérielle:Si hypotension artérielle: - oxygénothérapie- oxygénothérapie

- remplissage vasculaire cristalloïdes- remplissage vasculaire cristalloïdes

- adrénaline à discuter (0.2 à 0.3mg IM/5 à 10min)- adrénaline à discuter (0.2 à 0.3mg IM/5 à 10min)

(10 à 20(10 à 20μμg IV/1 à 2 min)g IV/1 à 2 min)

Si dyspnée:Si dyspnée: - oxygénothérapie- oxygénothérapie

- corticoïdes PO, IM ou IV- corticoïdes PO, IM ou IV

- Salbutamol en spray- Salbutamol en spray


et Messmeret Messmer

Grade III:Grade III: Si collapsusSi collapsus - oxygénothérapie- oxygénothérapie

- Adrénaline IM, IV dès que possible- Adrénaline IM, IV dès que possible

- Remplissage- Remplissage

Si collapsus +bronchospasmeSi collapsus +bronchospasme - - ADRENALINE ADRENALINE en 1en 1èreère intention intention



Grade III:Grade III: Si bronchospasmeSi bronchospasme - oxygénothérapie- oxygénothérapie

- glucocorticoïdes- glucocorticoïdes

- Salbutamol nébulisation ou IV- Salbutamol nébulisation ou IV



Grade IV: arrêt cardiaqueGrade IV: arrêt cardiaque MCEMCE Ventilation Ventilation Adrénaline IV 1 mg /1 à 2 minAdrénaline IV 1 mg /1 à 2 min Remplissage rapide +++Remplissage rapide +++

Mesures préventives Mesures préventives généralesgénérales

Connaissance des causes Connaissance des causes favorisant l’irascibilité des favorisant l’irascibilité des hyménoptères:hyménoptères:

En certains lieux (prox. Ruche, chemin En certains lieux (prox. Ruche, chemin de butinage)de butinage)

Certaines conditions atmosphériques Certaines conditions atmosphériques (vent, temps orageux)(vent, temps orageux)

Certains stimuli ( odorants, bruyants, Certains stimuli ( odorants, bruyants, colorés)colorés)

Mesures préventives Mesures préventives généralesgénérales

Cédez le passage:Cédez le passage: - pas de mouvement brusque- pas de mouvement brusque

- si posée sur vous, laissez la partir d’elle-même- si posée sur vous, laissez la partir d’elle-même

Evitez de vous faire piquer:Evitez de vous faire piquer: - gardez les aliments sucrés et la viande dans des- gardez les aliments sucrés et la viande dans des

contenants ferméscontenants fermés - surveillez votre nourriture- surveillez votre nourriture

- évitez de marcher pieds nus- évitez de marcher pieds nus

Risque de réaction Risque de réaction systémique en cas de re-systémique en cas de re-

piqûrepiqûre

Mesure préventive Mesure préventive spécifique: spécifique:

la trousse d’urgencela trousse d’urgence ATCD de réaction anaphylactique sévèreATCD de réaction anaphylactique sévère Seringues préremplies d’ADRENALINE à Seringues préremplies d’ADRENALINE à

usage uniqueusage unique La La voie IMvoie IM est le mode d’administration est le mode d’administration

retenuretenu 2 commercialisation disponible en 2 commercialisation disponible en

France:France:

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ANAHELPANAHELP®® Seringue de 1mg pour 1 mlSeringue de 1mg pour 1 ml Piston à 4 positions avec 3 ailettes Piston à 4 positions avec 3 ailettes

détachablesdétachables Chaque ailette enlevée = 0.25 mlChaque ailette enlevée = 0.25 ml Conservation entre +2 et 8°C à Conservation entre +2 et 8°C à

l’abris de la lumièrel’abris de la lumière

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2 dosages:2 dosages:

→ → 0.15 mg/ 0.3 ml de 10 à 20 kg0.15 mg/ 0.3 ml de 10 à 20 kg

→ → 0.30 mg/ 0.3 ml >20 kg0.30 mg/ 0.3 ml >20 kg

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Boites de 1 ou 2 autoinjecteurBoites de 1 ou 2 autoinjecteur Conservation température ambianteConservation température ambiante

ANAPENANAPEN®® Enlever le capuchon noir de protectionEnlever le capuchon noir de protection Enlever le capuchon noir de sécuritéEnlever le capuchon noir de sécurité Appuyer fortement le stylo sur la face Appuyer fortement le stylo sur la face

antéro-externe de la cuisse avec un antéro-externe de la cuisse avec un angle de 90°angle de 90°

Appuyer sur le bouton déclencheur Appuyer sur le bouton déclencheur rougerouge

Maintenir stylo en place 10sMaintenir stylo en place 10s Masser le site d’injectionMasser le site d’injection

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Mesure préventive Mesure préventive spécifique:spécifique:

la désensibilisationla désensibilisation Critères d’inclusionCritères d’inclusion::

Seules les réactions générales Seules les réactions générales sévères avec manifestations cardio-sévères avec manifestations cardio-respiratoire et dont le bilan respiratoire et dont le bilan diagnostic est positif pourront faire diagnostic est positif pourront faire l’objet d’un traitement l’objet d’un traitement hyposensibilisant spécifiquehyposensibilisant spécifique


la désensibilisationla désensibilisation Diagnostic:Diagnostic:

Identifier l’insecte en causeIdentifier l’insecte en cause Très rare allergie croiséeTrès rare allergie croisée

Tests cutané Tests cutané ( 6 semaines après réaction allergique, 10 j après ( 6 semaines après réaction allergique, 10 j après

l’arrêt des antihistaminiques)l’arrêt des antihistaminiques)

Dosages sanguins (IgE Dosages sanguins (IgE spécifiques)spécifiques)


la désensibilisationla désensibilisation Protocoles de désensibilisation:Protocoles de désensibilisation:

Injection sous-cutané de doses Injection sous-cutané de doses croissantes de venin d’hyménoptèrecroissantes de venin d’hyménoptère

Intervalles variant en fonction du type Intervalles variant en fonction du type de désensibilisationde désensibilisation

L’allergie au venin d’abeille et la L’allergie au venin d’abeille et la sévérité de la réaction initiale sont sévérité de la réaction initiale sont des facteurs de mauvaise tolérance des facteurs de mauvaise tolérance

les piqûres dhyménoptères dr. mahboubi nadia sau colmar octobre 2007

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