les médicaments psychotropes -...

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Les mLes m éédicaments dicaments psychotropespsychotropes

IFSI Rockefeller IFSI Rockefeller –– 4 janvier 20124 janvier 2012

Gilles GRELAUDGilles GRELAUD([email protected])([email protected])

UnitUnit éé dd’’enseignement 2.11.S5enseignement 2.11.S5

«« Pharmacologie et thPharmacologie et th éérapeutiquesrapeutiques »»

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Les mLes m éédicaments psychotropesdicaments psychotropes

11-- Principes gPrincipes géénnééraux de lraux de l’’action des psychotropesaction des psychotropes

22-- Les anxiolytiques et les hypnotiquesLes anxiolytiques et les hypnotiques

33-- Les neuroleptiquesLes neuroleptiques

44-- Les antidLes antidéépresseurspresseurs

55-- Les psychostimulants et les Les psychostimulants et les ééveillantsveillants

66-- Les Les normothymiquesnormothymiques

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11-- Principes gPrincipes g éénnéérauxrauxde lde l ’’action desaction despsychotropespsychotropes

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11-- Principes gPrincipes g éénnééraux de lraux de l ’’action desaction despsychotropespsychotropes

DDééfinition des psychotropesfinition des psychotropes

Un psychotrope est une substance chimique qui Un psychotrope est une substance chimique qui agit principalement sur l'agit principalement sur l'éétat du systtat du systèème me nerveux central (SNC) en y modifiant certains nerveux central (SNC) en y modifiant certains processus biochimiques et physiologiques processus biochimiques et physiologiques ccéérréébrauxbraux

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Action des psychotropes (1)Action des psychotropes (1)

Une action (modification ou correction) sur les Une action (modification ou correction) sur les diffdifféérentes fonctions psychiques, cognitives et rentes fonctions psychiques, cognitives et comportementales du SNCcomportementales du SNC

Pas dPas d’’action directe sur le systaction directe sur le systèème nerveux me nerveux autonome (sympathique et parasympathique) autonome (sympathique et parasympathique) mais une possible action indirecte sur le SNAmais une possible action indirecte sur le SNA

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Action des psychotropes (2)Action des psychotropes (2)

Un psychotrope induit des modifications Un psychotrope induit des modifications

-- des perceptions sensoriellesdes perceptions sensorielles

-- des sensationsdes sensations

-- de lde l’’humeurhumeur

-- de la consciencede la conscience

-- d'autres fonctions psychologiques etd'autres fonctions psychologiques etcomportementalescomportementales

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Utilisation des psychotropesUtilisation des psychotropes

A des fins thA des fins théérapeutiques pour corriger une rapeutiques pour corriger une fonction neuronale ou psychique fonction neuronale ou psychique «« ddééfaillantefaillante »»ou faisant lou faisant l’’objet dobjet d’’un dysfonctionnementun dysfonctionnement

A des fins de toxicomanie pour obtenir un effet A des fins de toxicomanie pour obtenir un effet psychique psychique «« agragrééableable »»

A des fins criminelles pour A des fins criminelles pour «« soumettresoumettre »» un un individuindividu

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Rappels sur le fonctionnement du SNC (1)Rappels sur le fonctionnement du SNC (1)

Le SNC assure le contrôle des fonctions Le SNC assure le contrôle des fonctions physiologiques, la conscience et lphysiologiques, la conscience et l’’interaction de interaction de ll’’individu avec son environnementindividu avec son environnement

Des zones spDes zones spéécialiscialiséées assurent le contrôle de es assurent le contrôle de fonctions neurologiquesfonctions neurologiques

Les agents neurotransmetteurs assurent la Les agents neurotransmetteurs assurent la transmission des informations de ces zones transmission des informations de ces zones spspéécialiscialisééeses

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Les fonctions du SNC sont sous la rLes fonctions du SNC sont sous la réégulation gulation dd’’un systun systèème me «« excitateurexcitateur »» (ou stimulant) et d(ou stimulant) et d’’un un systsystèème me «« inhibiteurinhibiteur »» permettant un permettant un ééquilibrequilibre

Le systLe systèème glutaminergique est le principal me glutaminergique est le principal systsystèème excitateurme excitateur

Le systLe systèème me GABAergiqueGABAergique est le principal est le principal inhibiteurinhibiteur

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Des dDes dééssééquilibres des systquilibres des systèèmes rmes réégulateurs gulateurs peuvent conduire peuvent conduire àà des troubles neurologiques des troubles neurologiques ((cf.cf. éépilepsie) ou musculaires (hypotonie, pilepsie) ou musculaires (hypotonie, crampes, crampes, myocloniesmyoclonies, contractures musculaires), contractures musculaires)

Un dUn dééficit en un neurotransmetteur conduit ficit en un neurotransmetteur conduit àà des des troubles neurologiques (troubles neurologiques (cf.cf. Maladie de Maladie de Parkinson, Maladie dParkinson, Maladie d’’Alzheimer)Alzheimer)

Les troubles psychiques (dLes troubles psychiques (déépression, pression, hallucinations, dhallucinations, déélires, lires, ……etc.etc.) sont li) sont liéés s àà des des ddééssééquilibres de neurotransmissionquilibres de neurotransmission

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Les troubles psychiques par insuffisance Les troubles psychiques par insuffisance du systdu syst èème me «« inhibiteurinhibiteur »»

AnxiAnxiééttéé

ExcitationExcitation

Signes Signes «« productifsproductifs »» : d: déélires, hallucinations, lires, hallucinations, paranoparanoïïa, a, éétats maniaques, comportements tats maniaques, comportements sociaux inadaptsociaux inadaptéés, troubles obsessionnels s, troubles obsessionnels compulsifs compulsifs ……

ÉÉveil et insomnieveil et insomnie

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Les troubles psychiques par insuffisance Les troubles psychiques par insuffisance du systdu syst èème me «« excitateurexcitateur »»

NNéévrosevrose

DDéépression (endogpression (endogèène ou rne ou rééactionnelle)actionnelle)

MMéélancolielancolie

ApathieApathie

Somnolence et troubles de la vigilanceSomnolence et troubles de la vigilance

NarcoseNarcose

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Classification des psychotropes (1)Classification des psychotropes (1)

Les psycholeptiquesLes psycholeptiques ((�� ll’’activitactivitéé psychique)psychique)

�� Neuroleptiques (ou antipsychotiques)Neuroleptiques (ou antipsychotiques)

�� Anxiolytiques Anxiolytiques

�� HypnotiquesHypnotiques

�� Narcotiques (= anesthNarcotiques (= anesthéésiques gsiques géénnééraux)raux)

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Les psychoanaleptiquesLes psychoanaleptiques ((�� ll’’activitactivitéé psychique)psychique)

�� Thymoanaleptiques (ou antidThymoanaleptiques (ou antidéépresseurs)presseurs)

�� Psychotoniques (psychostimulants)Psychotoniques (psychostimulants)

�� ÉÉveillantsveillants

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Les Les normothymiquesnormothymiques ((rréégularisent lgularisent l’’activitactivitéépsychique et notamment lpsychique et notamment l’’humeur)humeur)

Les psychodysleptiquesLes psychodysleptiques ((perturbent lperturbent l’’activitactivitéépsychique)psychique)

�� HallucinogHallucinogèènes nes àà forte composante excitatrice forte composante excitatrice (LSD, psilocybine, mescaline, (LSD, psilocybine, mescaline, ……))�� Euphorisants et Euphorisants et «« producteurs dproducteurs d’’ivresseivresse »»(alcool, opiac(alcool, opiacéés, cannabis, khat, s, cannabis, khat, ……))

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CaractCaract ééristiques des psychotropes (1)ristiques des psychotropes (1)

Les psychotropes agissent sur le SNC et doivent Les psychotropes agissent sur le SNC et doivent donc pour y agir traverser la barridonc pour y agir traverser la barrièère hre héématomato--encencééphalique (BHE) !phalique (BHE) !

La BHE constitue une barriLa BHE constitue une barrièère difficile re difficile àà traverser traverser ((cf.cf. caractcaractééristiques des capillaires cristiques des capillaires céérréébraux)braux)

Seules des molSeules des moléécules disposant de certaines cules disposant de certaines propripropriééttéés physicos physico--chimiques (chimiques (pKpKaa, coefficient de , coefficient de partage, partage, ……) peuvent traverser la BHE et diffuser ) peuvent traverser la BHE et diffuser dans le tissu cdans le tissu céérréébralbral

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CaractCaract ééristiques des psychotropes (2)ristiques des psychotropes (2)

Les psychotropes agissent sur des rLes psychotropes agissent sur des réécepteurs cepteurs ààdes neurotransmetteurs naturels ou interagissent des neurotransmetteurs naturels ou interagissent avec les mavec les méécanismes de neurotransmission canismes de neurotransmission (synth(synthèèse, stockage, libse, stockage, libéération, recapture, ration, recapture, ddéégradation)gradation)

Les psychotropes amplifient ou rLes psychotropes amplifient ou rééduisent une duisent une neurotransmission (et ainsi une activitneurotransmission (et ainsi une activitééneuronale particulineuronale particulièère)re)

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Récepteur

NeurotransmetteurNeurotransmetteur

PsychotropePsychotrope

AgonismeAgonisme (+) ou (+) ou antagonisme (antagonisme (--))

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Les principaux neurotransmetteurs Les principaux neurotransmetteurs concernconcern éés par ls par l ’’action des psychotropesaction des psychotropes

Dopamine (DA)Dopamine (DA)

NoradrNoradréénaline (NA)naline (NA)

SSéérotonine (5rotonine (5--HT)HT)

AcAcéétylcholine (tylcholine (AChACh))

Acide Acide gammagamma--aminoamino--butyrique (GABA)butyrique (GABA)

Acide glutamiqueAcide glutamique

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Les effets secondaires des psychotropesLes effets secondaires des psychotropes

Les effets pharmacologiques des psychotropes Les effets pharmacologiques des psychotropes sont obtenus par action sur les sont obtenus par action sur les neurotransmissionsneurotransmissions

Ces effets sont en partie recherchCes effets sont en partie recherchéés (effets s (effets ththéérapeutiques) et en partie correspondent rapeutiques) et en partie correspondent àà des des effets indeffets indéésirablessirables

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DDééfinitionsfinitions

Les Les anxiolytiquesanxiolytiques sont des agents tranquillisants sont des agents tranquillisants permettant de rpermettant de rééduire les duire les éétats dtats d’’anxianxiééttéé, de , de stress et dstress et d’’hyperhyper--éémotivitmotivitéé

Les Les hypnotiqueshypnotiques sont des agents ssont des agents séédatifs qui datifs qui permettent une induction du sommeilpermettent une induction du sommeil

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Rappels sur lRappels sur l ’’anxianxi ééttéé

LL’’anxianxiééttéé est un est un éétat correspondant tat correspondant àà une une insuffisance relative du systinsuffisance relative du systèème inhibiteurme inhibiteur

Elle peut être consElle peut être conséécutive cutive àà un choc ou une un choc ou une éémotion ou être associmotion ou être associéée e àà des difficultdes difficultéés s rencontrrencontréées par les par l’’individu dans sa vie et sa individu dans sa vie et sa relation relation àà son environnementson environnement

Elle se traduit notamment par des troubles Elle se traduit notamment par des troubles comportementaux, cognitifs et vcomportementaux, cognitifs et vééggéétatifstatifs

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Rappels sur le sommeil (1)Rappels sur le sommeil (1)

Le sommeil est une phase de repos caractLe sommeil est une phase de repos caractéérisriséée e par plusieurs cycles dpar plusieurs cycles d’’activitactivitéé ccéérréébrale (sommeil brale (sommeil profond et sommeil paradoxal)profond et sommeil paradoxal)

La qualitLa qualitéé du sommeil (capacitdu sommeil (capacitéé de repos) est de repos) est jugjugéée par sa dure par sa duréée et par le respect des cyclese et par le respect des cycles

Le manque de sommeil se traduit par une Le manque de sommeil se traduit par une fatigue, un fatigue, un éétat de maltat de mal--être, une agitation et une être, une agitation et une excitabilitexcitabilitéé

Les difficultLes difficultéés ds d’’endormissement peuvent endormissement peuvent exprimer un trouble de lexprimer un trouble de l’’humeurhumeur

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Rappels sur le sommeil (2)Rappels sur le sommeil (2)

Le cycle journalier est rythmLe cycle journalier est rythméé par une phase par une phase dd’’activitactivitéé diurne et une phase de sommeil diurne et une phase de sommeil nocturnenocturne

Ce rythme est sous le contrôle des systCe rythme est sous le contrôle des systèèmes mes excitateur et inhibiteurexcitateur et inhibiteur

Des perturbations de nature Des perturbations de nature éémotionnelle et motionnelle et physiologique (âge) modifient lphysiologique (âge) modifient l’é’équilibre entre les quilibre entre les systsystèèmes excitateur et inhibiteurmes excitateur et inhibiteur

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Les benzodiazLes benzodiaz éépines (1)pines (1)

Ce sont des substances qui facilitent la Ce sont des substances qui facilitent la transmission transmission GABAergiqueGABAergique par fixation sur les par fixation sur les rréécepteurs au GABA (canal Chlore)cepteurs au GABA (canal Chlore)

Elles favorisent le systElles favorisent le systèème inhibiteur me inhibiteur GABAergiqueGABAergique et posset possèèdent ainsi des proprident ainsi des propriééttéés s anxiolytiques, sanxiolytiques, séédatives, hypnotiques mais aussi datives, hypnotiques mais aussi myorelaxantes et myorelaxantes et anticonvulsivantesanticonvulsivantes

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DiazDiazéépam (Valiumpam (Valium®®))

BromazBromazéépampam ((LexomilLexomil®®))

LorazLorazéépampam ((TTéémestamesta®®))

OxazOxazéépampam ((SSéérestaresta®®)) BZD anxiolytiquesBZD anxiolytiques

AlprazolamAlprazolam ((XanaxXanax®®))

ClorazClorazéépampam ((TranxTranxèènene®®))

ClobazamClobazam ((UrbanylUrbanyl®®))

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NitrazNitrazéépampam ((MogadonMogadon®®))

EstazolamEstazolam ((NuctalonNuctalon®®))

FlunitrazFlunitrazéépampam ((RohypnolRohypnol®®))

TriazolamTriazolam ((HalcionHalcion®®) ) BZD hypnotiquesBZD hypnotiques

LoprazolamLoprazolam ((HavlaneHavlane®®))

LormLorméétaztazéépampam ((NoctamideNoctamide®®))

TTéémazmazéépampam ((NormisonNormison®®))

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RRéésorption digestive rapide et importantesorption digestive rapide et importante

Pic plasmatique obtenu en 1 Pic plasmatique obtenu en 1 àà 2 heures apr2 heures aprèès s administration oraleadministration orale

ÉÉlimination principalement urinaire (+ passage limination principalement urinaire (+ passage transplacentairetransplacentaire et dans le lait maternel)et dans le lait maternel)

½½ vie dvie d’é’élimination variable selon les produits limination variable selon les produits (courte pour les agents hypnotiques et moyenne (courte pour les agents hypnotiques et moyenne àà longue pour les anxiolytiques)longue pour les anxiolytiques)

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Des effets indDes effets indéésirables en lien avec lsirables en lien avec l’’action :action :Somnolence, difficultSomnolence, difficultéé de concentration, confusion, de concentration, confusion, hypotonie, sensations hypotonie, sensations éébrieuses, chutes, troubles de brieuses, chutes, troubles de mméémorisation (amnmorisation (amnéésie) sie)

Des prDes préécautions dcautions d’’emploi avec les autres emploi avec les autres ddéépresseurs centraux (alcool !)presseurs centraux (alcool !)

Des risques de dDes risques de déépendance physique et pendance physique et psychique en cas de traitement prolongpsychique en cas de traitement prolongéé

Un usage Un usage àà ééviter pour la conduite de vviter pour la conduite de vééhicules hicules et de machineset de machines

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Une prescription limitUne prescription limitéée e àà 12 semaines au 12 semaines au maximum (voire moins)maximum (voire moins)

LL’’arrêt du traitement doit être progressif arrêt du traitement doit être progressif (2 semaines) en cas de traitement prolong(2 semaines) en cas de traitement prolongéé afin afin dd’é’éviter un syndrome de sevrage (rebond de viter un syndrome de sevrage (rebond de ll’’anxianxiééttéé et de let de l’’insomnie avec agitation et forte insomnie avec agitation et forte excitation physique et psychique)excitation physique et psychique)

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En cas de surdosage, il y a un risque de coma et En cas de surdosage, il y a un risque de coma et de dde déépression respiratoire pression respiratoire �� prise en charge en prise en charge en urgenceurgence

Il existe un antidote, le Il existe un antidote, le FlumazFlumazéénilnil ((AnexateAnexate®®), ), antagoniste spantagoniste spéécifiquecifique

Situations Situations àà risque :risque :-- personnes âgpersonnes âgéées (es (�� fonction rfonction réénale)nale)

-- femmes enceintes et allaitantesfemmes enceintes et allaitantes

-- insuffisants respiratoiresinsuffisants respiratoires

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Autres anxiolytiquesAutres anxiolytiques

BuspironeBuspirone ((BusparBuspar®®) ) �� action sur les systaction sur les systèèmes mes sséérotoninergiquerotoninergique, noradr, noradréénergique et dopaminergiquenergique et dopaminergique

HydroxyzineHydroxyzine ((AtaraxAtarax®®) ) �� antianti--histaminergiquehistaminergique H1H1

MMééprobamate (probamate (EquanilEquanil®®))

EtifoxineEtifoxine ((StresamStresam®®))

Effets communs sur lEffets communs sur l’’anxianxiééttéé, mais aussi risque , mais aussi risque de somnolence et risque dde somnolence et risque d’’association avec association avec dd’’autres dautres déépresseurs du SNC !presseurs du SNC !

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Hypnotiques non Hypnotiques non benzodiazbenzodiaz éépiniquespiniques

ZopicloneZopiclone ((ImovaneImovane®®) et ) et ZolpidemZolpidem ((StilnoxStilnox®®))

�� action sur la transmission action sur la transmission GABAergiqueGABAergique (autre site (autre site de fixation que celui des benzodiazde fixation que celui des benzodiazéépines)pines)

�� effet hypnotique respectant mieux leffet hypnotique respectant mieux l’’architecture du architecture du sommeil (cycles)sommeil (cycles)

�� prescription limitprescription limitéée e àà 4 semaines4 semaines

PhPhéénothiazines nothiazines �� antianti--histaminergiquehistaminergique H1 H1 ((NopronNopron®®, , ThThééralralèènene®®, , MMéépronizinepronizine®®, , DonormylDonormyl®®, , NoctranNoctran®®))

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MMéédicaments dicaments «« historiqueshistoriques »»

Les barbituriquesLes barbituriques

LL’’hydrate de chloralhydrate de chloral

Le ThalidomideLe Thalidomide

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DDééfinitionfinitionLes neuroleptiques sont des psycholeptiques qui Les neuroleptiques sont des psycholeptiques qui permettent la prise en charge des troubles permettent la prise en charge des troubles psychotiques (ce sont des psychotiques (ce sont des antipsychotiquesantipsychotiques))

Ils sont actifs sur les symptômes psychotiques :Ils sont actifs sur les symptômes psychotiques :Agitation et excitation psychomotriceAgitation et excitation psychomotrice

ÉÉtats maniaques, dtats maniaques, déélires et hallucinations, confusion lires et hallucinations, confusion mentale (psychose aigumentale (psychose aiguëë))

SchizophrSchizophréénie, paranonie, paranoïïa (psychose chronique)a (psychose chronique)

Signes Signes «« ddééficitairesficitaires »» des psychoses (repli sur soi, des psychoses (repli sur soi, appauvrissement idappauvrissement idééoo--affectif, inhibition, perte de affectif, inhibition, perte de motivation)motivation)

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Action des neuroleptiquesAction des neuroleptiques

Les neuroleptiques agissent essentiellement sur Les neuroleptiques agissent essentiellement sur la transmission dopaminergique (la transmission dopaminergique (��))

Ils peuvent Ils peuvent éégalement toucher dgalement toucher d’’autres autres neurotransmissions (histamine, sneurotransmissions (histamine, séérotonine, rotonine, adradréénaline et acnaline et acéétylcholine)tylcholine)

Ces actions expliquent les effets thCes actions expliquent les effets théérapeutiques rapeutiques mais mais éégalement les effets indgalement les effets indéésirablessirables

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Effets des divers neuroleptiquesEffets des divers neuroleptiques

Des neuroleptiques sDes neuroleptiques séédatifs (datifs (antiproductifsantiproductifs))NOZINANNOZINAN®®, LARGACTIL, LARGACTIL®®, TERCIAN, TERCIAN®®,,DROLEPTANDROLEPTAN®®, THERALENE, THERALENE®®, CLOPIXOL, CLOPIXOL®®

Des neuroleptiques dDes neuroleptiques déésinhibiteurssinhibiteursDOGMATILDOGMATIL®®, SOLIAN, SOLIAN®® àà faible dosefaible dose

Des neuroleptiques polyvalents (ou majeurs)Des neuroleptiques polyvalents (ou majeurs)HALDOLHALDOL®®, FLUANXOL, FLUANXOL®®, PIPORTIL, PIPORTIL®®

Des neuroleptiques atypiquesDes neuroleptiques atypiquesLOXAPACLOXAPAC®®, RISPERDAL, RISPERDAL®®, ZYPREXA, ZYPREXA®®

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Les principales familles de neuroleptiquesLes principales familles de neuroleptiques

Les phLes phéénothiazinesnothiazinesLargactilLargactil®® (Chlorpromazine), (Chlorpromazine), NozinanNozinan®®, , TercianTercian®®,,PiportilPiportil®® ……

Les butyrophLes butyrophéénones : nones : HaldolHaldol®® (Halop(Halopééridol)ridol)

Les Les thioxanththioxanthèènesnes : : FluanxolFluanxol®®, , ClopixolClopixol®®

Les Les benzamidesbenzamides : : SolianSolian®®, , DogmatilDogmatil®®, , TiapridalTiapridal®®

Les neuroleptiques atypiquesLes neuroleptiques atypiquesLoxapacLoxapac®®, , RisperdalRisperdal®®, , ZyprexaZyprexa®®

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Administration des neuroleptiquesAdministration des neuroleptiques

Formes injectables (voie IM, parfois voie IV)Formes injectables (voie IM, parfois voie IV)

Formes orales (comprimFormes orales (compriméés, gs, géélules, solutions lules, solutions buvables en gouttes)buvables en gouttes)

Formes injectables retard (voie IM profonde) Formes injectables retard (voie IM profonde) �� action prolongaction prolongéée sur 2 e sur 2 àà 4 semaines4 semaines

HALDOL DECANOASHALDOL DECANOAS®®, FLUANXOL LP, FLUANXOL LP®®, , RISPERDAL CONSTA LPRISPERDAL CONSTA LP®®, PIPORTIL L4, PIPORTIL L4®®

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44-- Les antidLes antid éépresseurspresseurs

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DDééfinitionfinition

Les antidLes antidéépresseurs ou psychoanaleptiques sont presseurs ou psychoanaleptiques sont des agents stimulants de ldes agents stimulants de l’’humeur, capables de humeur, capables de corriger les dcorriger les déérrèèglements dglements déépressifs de lpressifs de l’’humeurhumeur

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Rappels sur la dRappels sur la d éépression et les pression et les éétats tats ddéépressifspressifs

Existence dExistence d’’une carence synaptique en une carence synaptique en neurotransmetteurs (Noradrneurotransmetteurs (Noradréénaline, Snaline, Séérotonine, rotonine, Dopamine)Dopamine)

Cette carence biochimique se traduit par une Cette carence biochimique se traduit par une symptomatologie psychique caractsymptomatologie psychique caractééristique ristique (humeur triste, anxi(humeur triste, anxiééttéé, inhibition, repli sur soi, ...), inhibition, repli sur soi, ...)

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Action des antidAction des antid éépresseurs (1)presseurs (1)

�� Sur lSur l’’humeur triste (action thymoanaleptique)humeur triste (action thymoanaleptique)

�� Sur lSur l’’anxianxiééttéé (action s(action séédative)dative)

�� Sur lSur l’’inhibition (action psychotonique ouinhibition (action psychotonique ouddééshinibitriceshinibitrice))

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Action des antidAction des antid éépresseurs (2)presseurs (2)

Les antidLes antidéépresseurs permettent dpresseurs permettent d’’augmenter les augmenter les concentrations synaptiques en concentrations synaptiques en NoradrNoradréénaline, naline, SSéérotonine et Dopaminerotonine et Dopamine

Soit en inhibant +/Soit en inhibant +/-- spspéécifiquement le recapture de cifiquement le recapture de ces neurotransmetteurs ces neurotransmetteurs (cf.(cf. imipraminiquesimipraminiques, ISRS et , ISRS et IRSNA)IRSNA)

Soit en sSoit en s’’opposant opposant àà leur catabolisme (leur catabolisme (cf.cf. IMAO)IMAO)

Soit en stimulant les rSoit en stimulant les réécepteurs postcepteurs post--synaptiquessynaptiques

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Classification pharmacoClassification pharmaco --chimique (1)chimique (1)

AntidAntidéépresseurs tricycliquespresseurs tricycliques(= antid(= antidéépresseurs presseurs imipraminiquesimipraminiques))

�� Action noradrAction noradréénergique, nergique, sséérotoninergiquerotoninergique et et anticholinergiqueanticholinergique

TOFRANILTOFRANIL®® imipramineimipramine

ANAFRANILANAFRANIL®® clomipramineclomipramine

LAROXYLLAROXYL®® amitriptylineamitriptyline

SURMONTILSURMONTIL®® amaprotilineamaprotiline

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AntidAntidéépresseurs inhibiteurs de la presseurs inhibiteurs de la monomono--amineamineoxydase (IMAO)oxydase (IMAO)

�� IMAO non sIMAO non séélectifslectifs

MARSILIDMARSILID®® iproniazideiproniazide

�� IMAO sIMAO séélectifs de la MAO de type Alectifs de la MAO de type A

MOCLAMINEMOCLAMINE®® moclobmoclobéémidemide

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AntidAntidéépresseurs inhibiteurs spresseurs inhibiteurs séélectifs de la lectifs de la recapture de la srecapture de la séérotonine (ISRS)rotonine (ISRS)

PROZACPROZAC®® fluoxfluoxéétinetine

DEROXATDEROXAT®® paroxparoxéétinetine

FLOXYFRALFLOXYFRAL®® fluvoxaminefluvoxamine

ZOLOFTZOLOFT®® sertralinesertraline

SEROPRAM SEROPRAM ®® -- SEROPLEXSEROPLEX®® citalopramcitalopram

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AntidAntidéépresseurs inhibiteurs de la recapture de la presseurs inhibiteurs de la recapture de la sséérotonine et de la noradrrotonine et de la noradréénaline (IRSNA)naline (IRSNA)

EFFEXOREFFEXOR®® venlafaxinevenlafaxine

IXELIXEL®® milnacipranmilnacipran

CYMBALTACYMBALTA®® duloxduloxéétinetine

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Autres antidAutres antidéépresseurspresseurs

STABLONSTABLON®® tianeptinetianeptine

ATHYMILATHYMIL®® miansmianséérinerine

NORSETNORSET®® mirtazapinemirtazapine

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Classification thClassification th éérapeutiquerapeutique

Classification selon action plus sClassification selon action plus séédative ou plus dative ou plus psychotonique des antidpsychotonique des antidéépresseurspresseurs

�� AntidAntidéépresseurs psychotoniquespresseurs psychotoniques (agissent sur (agissent sur ll’’inhibition, stimulent et dinhibition, stimulent et déésinhibent) : IMAO, sinhibent) : IMAO, VIVALANVIVALAN®®, SURVECTOR, SURVECTOR®®

�� AntidAntidéépresseurs mixtespresseurs mixtes : PROZAC: PROZAC®®, STABLON, STABLON®®, , ANAFRANILANAFRANIL®®, FLOXYFRAL, FLOXYFRAL®®

�� AntidAntidéépresseurs spresseurs séédatifsdatifs (anxiolytiques +++) : (anxiolytiques +++) : LAROXYLLAROXYL®®, ATHYMIL, ATHYMIL®®

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Les indications thLes indications th éérapeutiques (1)rapeutiques (1)

Indications en psychiatrieIndications en psychiatrie

�� Etats dEtats déépressifs de toute naturepressifs de toute nature

�� PrPréévention des attaques de panique, troubles vention des attaques de panique, troubles phobiques (phobiques (cf. cf. AntidAntidéépresseurs tricycliques)presseurs tricycliques)

�� Psychoses chroniques en association avec un Psychoses chroniques en association avec un neuroleptique neuroleptique

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Les indications thLes indications th éérapeutiques (2)rapeutiques (2)

Indications en dehors de la psychiatrieIndications en dehors de la psychiatrie

�� NNéévralgies facialesvralgies faciales

�� Douleurs postDouleurs post--zostzostéériennesriennes

�� Douleurs dDouleurs d’’origine neurologique ou cancorigine neurologique ou cancééreusereuse

�� Migraine (Migraine (cf. cf. ANAFRANILANAFRANIL®®, LAROXYL, LAROXYL®®))

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Les effets indLes effets ind éésirables communs sirables communs àà tous tous les antidles antid éépresseurspresseurs

Risque de suicide (!) dRisque de suicide (!) dûû àà la levla levéée de le de l’’inhibitioninhibition

Inversion trop rapide de lInversion trop rapide de l’’humeurhumeur

Risque dRisque d’’activation du dactivation du déélire chez les lire chez les psychotiques (effet psychoanaleptique)psychotiques (effet psychoanaleptique)

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Les effets indLes effets ind éésirables spsirables sp éécifiques (1)cifiques (1)

Effets spEffets spéécifiques aux cifiques aux imipraminiquesimipraminiques

�� Effets Effets anticholinergiquesanticholinergiques : s: séécheresse de la cheresse de la bouche (asialie), constipation, troubles de la miction, bouche (asialie), constipation, troubles de la miction, difficultdifficultéés ds d’’accomodationaccomodation

�� Hypotension orthostatique (risque de chutes !)Hypotension orthostatique (risque de chutes !)

�� Troubles de la conduction auriculoTroubles de la conduction auriculo--ventriculaire ventriculaire (li(liéés s àà une certaine une certaine cardiotoxicitcardiotoxicitéé))

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Les effets indLes effets ind éésirables spsirables sp éécifiques (2)cifiques (2)

Effets spEffets spéécifiques aux IMAO (surtout non cifiques aux IMAO (surtout non sséélectifs !)lectifs !)

�� Troubles Troubles tensionnelstensionnels : hypotension orthostatique : hypotension orthostatique ou crise ou crise tensionnelletensionnelle

�� Troubles psychiques : excitation, euphorie, Troubles psychiques : excitation, euphorie, insomnieinsomnie

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Les contreLes contre --indicationsindications

AntidAntidéépresseurs tricycliques presseurs tricycliques

�� risque de glaucomerisque de glaucome

�� risque de rrisque de réétention urinairetention urinaire

�� problproblèèmes cardiaquesmes cardiaques

Tous antidTous antidéépresseurspresseurs

�� grossesse et allaitementgrossesse et allaitement

�� association avec les IMAO non sassociation avec les IMAO non séélectifslectifs

�� alcoolalcool

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Administration des antidAdministration des antid éépresseurs (1)presseurs (1)

Administration par voie parentAdministration par voie parentééralerale

�� En milieu hospitalierEn milieu hospitalier

�� DurDuréée de 7 e de 7 àà 10 jours10 jours

�� Puis relais IM et/ou per os aprPuis relais IM et/ou per os aprèès avoir obtenu un s avoir obtenu un rréésultat thsultat théérapeutique (~ 12 rapeutique (~ 12 àà 15 jours)15 jours)

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Administration des antidAdministration des antid éépresseurs (2)presseurs (2)

Administration par voie oraleAdministration par voie orale

�� Matin et/ou midi pour les antidMatin et/ou midi pour les antidéépresseurs presseurs psychostimulants et intermpsychostimulants et interméédiairesdiaires

�� Le soir pour les antidLe soir pour les antidéépresseurs spresseurs séédatifsdatifs

�� Doses progressivesDoses progressives

�� Attendre un dAttendre un déélai de 15 lai de 15 àà 20 jours pour juger de 20 jours pour juger de ll’’efficacitefficacitéé

�� DurDuréée souvent longue (~ 6 mois)e souvent longue (~ 6 mois)

�� Arrêt du traitement progressifArrêt du traitement progressif

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Conduite du traitement (1)Conduite du traitement (1)

Au cours de la 1Au cours de la 1èèrere phase du traitement (15 phase du traitement (15 premiers jours), il y a inhibition de la recapture premiers jours), il y a inhibition de la recapture de la sde la séérotonine mais lrotonine mais l’’autorautoréécepteur inhibe la cepteur inhibe la liblibéération de sration de séérotonine dans la fente synaptiquerotonine dans la fente synaptique

�� La cLa concentration en soncentration en séérotonine au niveau des rotonine au niveau des synapses reste identiquesynapses reste identique

Il nIl n’’y a pas dy a pas d’’amaméélioration de llioration de l’é’état dtat déépressif mais pressif mais on observe une levon observe une levéée des inhibitions e des inhibitions comportementales comportementales �� RISQUE SUICIDAIRE !RISQUE SUICIDAIRE !

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Conduite du traitement (2)Conduite du traitement (2)

AuAu--deldelàà de 15 jours de traitement, Les de 15 jours de traitement, Les autorautoréécepteurs finissent par être dcepteurs finissent par être déésensibilissensibilisééss

La sLa séérotonine peut donc être librotonine peut donc être libéérréée plus e plus fortementfortement

La recapture de la sLa recapture de la séérotonine est bloqurotonine est bloquééee

�� Les Les concentrations synaptiques en sconcentrations synaptiques en séérotonine rotonine augmentent et la transmission augmentent et la transmission sséérotoninergiquerotoninergiqueest ainsi facilitest ainsi facilitéée e �� EFFET ANTIDEPRESSEUREFFET ANTIDEPRESSEUR

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Surveillance du traitement (1)Surveillance du traitement (1)

NNéécessitcessitéé dd’’une prise en charge une prise en charge psychothpsychothéérapeutique globalerapeutique globale+ accompagnement (patient et entourage)+ accompagnement (patient et entourage)

Surveillance des effets non spSurveillance des effets non spéécifiques des cifiques des antidantidéépresseurspresseurs

�� SSéédatifs entradatifs entraîînant de la somnolencenant de la somnolence

�� Stimulants : levStimulants : levéée rapide de le rapide de l’’inhibition inhibition psychomotrice et passage psychomotrice et passage àà ll’’acte suicidaireacte suicidaire

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Surveillance (surtout en dSurveillance (surtout en déébut de traitement) de but de traitement) de la fonction cardiaque : tension artla fonction cardiaque : tension artéérielle, pouls, rielle, pouls, ECG (tricycliques)ECG (tricycliques)

Surveillance des effets II Surveillance des effets II anticholinergiquesanticholinergiques : : sséécheresse buccale, constipation, dysuriecheresse buccale, constipation, dysurie

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Pas dPas d’’alcool en cours de traitementalcool en cours de traitement

Respect de lRespect de l’’observance du traitement, pas observance du traitement, pas dd’’arrêt même en cas darrêt même en cas d’’amaméélioration (risque de lioration (risque de rechute !!!)rechute !!!)

Eviter lEviter l’’utilisation de machines et la conduite utilisation de machines et la conduite automobile (risque de somnolence)automobile (risque de somnolence)

Eviter les changements brutaux de position Eviter les changements brutaux de position (risque de chutes associ(risque de chutes associéé aux hypotensions aux hypotensions orthostatiques)orthostatiques)

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Surveillance infirmiSurveillance infirmi èèrere

Les effets secondaires

Hypotension orthostatique, constipation, agitation, insomnies, somnolence, tachycardie

Les soins infirmiers

�Prendre la tension couché/assis ainsi que le pouls

�Surveiller l’état de conscience

�Conseiller de boire beaucoup, faire de la marche

� prévenir le risque suicidaire en enlevant tout objet tranchant, coupant, et médicaments de la portée du patient

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Consommation des antidépresseurs en France

(Année 2000)

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Action des psychostimulants sur le Action des psychostimulants sur le systsyst èème sympathiqueme sympathique

Stimulation de la libStimulation de la libéération des monoamines ration des monoamines (noradr(noradréénaline et dopamine)naline et dopamine)

Inhibition de la recapture de la noradrInhibition de la recapture de la noradréénaline naline ((cf.cf. cocacocaïïne)ne)

Inhibition de la dInhibition de la déégradation des monoamines gradation des monoamines (blocage des (blocage des monomono--aminesamines oxydases)oxydases)

Action mixte (cas des amphAction mixte (cas des amphéétamines)tamines)

�� Plus de monoamines au niveau synaptique !Plus de monoamines au niveau synaptique !

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Effets des psychostimulants Effets des psychostimulants

Effet stimulant sur lEffet stimulant sur l’’humeur (euphorie)humeur (euphorie)

RRééduction du besoin de sommeil (duction du besoin de sommeil (ééveil)veil)

AmAméélioration transitoire des performances lioration transitoire des performances physiques (dopage)physiques (dopage)

RRééduction de la sensation de faim (effet duction de la sensation de faim (effet anorexiganorexigèène)ne)

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Effets indEffets ind éésirables des psychostimulants sirables des psychostimulants

NervositNervositéé, agitation, hyperactivit, agitation, hyperactivitéé, convulsions, , convulsions, crampes, diminution decrampes, diminution de ll’’appappéétittit

InsomnieInsomnie

CCééphalphalééeses

Troubles psychiatriques (psychose, dTroubles psychiatriques (psychose, déépression)pression)

Troubles cardiovasculaires (HTA, palpitations, Troubles cardiovasculaires (HTA, palpitations, arythmies)arythmies)

Risque de dRisque de déépendance physique et psychique + pendance physique et psychique + ddéétournements (tournements (�� toxicomanie)toxicomanie)

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Les psychostimulants utilisLes psychostimulants utilis éés en s en thth éérapeutique (1)rapeutique (1)

Les amphLes amphéétaminestamines

MMééthylphthylphéénidatenidate ((RitalineRitaline®® et Concertaet Concerta®®))

StupStupééfiants !fiants !

Indications :Indications :narcolepsienarcolepsie

troubles dtroubles dééficitaires de lficitaires de l’’attention avec attention avec hyperactivithyperactivitéé chez lchez l’’enfant de plus de 6ans et enfant de plus de 6ans et ll’’adolescentadolescent

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Les psychostimulants utilisLes psychostimulants utilis éés en s en thth éérapeutique (2)rapeutique (2)

AdrafinilAdrafinil ((OlmifonOlmifon ®®))

ModafinilModafinil ((ModiodalModiodal®®))

Psychostimulants non amphPsychostimulants non amphéétaminiques taminiques ààeffet effet aphaapha--1 adr1 adréénergique centralnergique central

Indications :Indications :Troubles de la vigilance et de lTroubles de la vigilance et de l’’attentionattention

Narcolepsie et hypersomnieNarcolepsie et hypersomnie

Maintien en vigilance du combattantMaintien en vigilance du combattant

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Les sels de lithium (1)Les sels de lithium (1)

TTééralitheralithe®® et et NeurolithiumNeurolithium®®

Effet prEffet prééventif et curatif sur les troubles ventif et curatif sur les troubles «« bipôlairesbipôlaires »» (psychose maniaco(psychose maniaco--ddéépressive)pressive)

MMéédicaments dicaments àà marge thmarge théérapeutique rapeutique éétroite troite ��lithilithiéémiemie àà surveiller !surveiller !

En cas de surdosage : troubles neuropsychiques En cas de surdosage : troubles neuropsychiques (tremblements, asth(tremblements, asthéénie, hypotonie, confusion nie, hypotonie, confusion mentale, coma), effets digestifs (nausmentale, coma), effets digestifs (nauséées, es, diarrhdiarrhéées), soif, es), soif, oligooligo--anurieanurie

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Les sels de lithium (2)Les sels de lithium (2)

Effets indEffets indéésirablessirablesEffets neuropsychiques (tremblements des doigts, Effets neuropsychiques (tremblements des doigts, troubles mntroubles mnéésiques, siques, �� libido)libido)

Troubles endocriniens (prise de poids, polyurie, Troubles endocriniens (prise de poids, polyurie, polydypsiepolydypsie, troubles thyro, troubles thyroïïdiens)diens)

Troubles cutanTroubles cutanéés (acns (acnéé, chute des cheveux, , chute des cheveux, psoriasis)psoriasis)

Troubles digestifs (goTroubles digestifs (goûût mt méétallique, naustallique, nauséées, es, diarrhdiarrhéées)es)

Troubles cardiaquesTroubles cardiaques

……

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DivalproateDivalproate de sodium (de sodium ( DDéépakotepakote ®®))

Traitement des Traitement des éépisodes maniaques chez les pisodes maniaques chez les patients soufrant de troubles patients soufrant de troubles bipôlairesbipôlaires

Effets indEffets indéésirablessirablesHHéépatites et pancrpatites et pancrééatitesatitesSSéédation, confusions, tremblementsdation, confusions, tremblementsTroubles digestifs (transitoires)Troubles digestifs (transitoires)Prise de poids et Prise de poids et oedoedèèmesmesAmAméénorrhnorrhéée et irre et irréégularitgularitéés menstruelless menstruellesTroubles hTroubles héématologiquesmatologiquesTroubles cutanTroubles cutanéés (parfois graves)s (parfois graves)

les médicaments psychotropes -...

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