lorganisation territoriale en sant6 oublioue

Le Parlement, pour I'Assembl6e nationale, "ddbattraitde I'orientation de ces priont1s et de I'affectation de leurs

moyens humatns et financiers ".

Ainsi, si le rOle et la place des collectivit6s territo-riales sont jug6s comme importants dans le systdmede sant6, ne serait-ce que pour leur proximit6 avec lesbesoins des populations, il convient de constater que

les contours et les modalit6s de leur implication ne sontpas bien pr6cis6s, sauf dans le cadre de la politique de

la ville que ce soit dans le champ de la gouvernance

du systdme de sant6 ou dans celui du renforcementd'une politique de pr6vention. *

Les in6galit6s sociales et territoriales

enseignements de la cohorte SIRS

epuis 2009 et la loi H0pital, patients, sant6 etterritoires (HPST), on assiste en France d unetendance forte a Ia territorialisation des poli-

de sant6 en milieu urbain :

tiques, des programmes et - en amont ou en aval - desobservations et des diagnostics en sant6. Les b6n6ficesesp6r6s sont, entre autres, une meilleure ad6quationdes besoins des personnes et des populations aux res-

sources et services de sant6, une meilleure efficience de

l'organisation des soins et une r6duction des in6galit6ssociales et territoriales de sant6, Pour la rechercheen sant6 publique, il s'agit de mettre d l'6preuve leshypotheses implicites (aussi s6duisantes soient-elles)qui sous-tendent cette mobilisation accrue du territoire,en int6grant d'une part les travaux de sciences sociales(notamment en g6ographie et en sociologie), qui sou-lignent la n6cessit6 de prendre en compte la complexit6multiscalaire de l'espace de mOme que I'importancedes interactions entre les structures socio-spatialeset les pratiques des habitants et, d'autre part, ceuxd'6pid6miologie sociale qui s'attachent ii distinguerl'impact des facteurs sociaux et des conditions de vieindividuels (y compris dans leur dimension biographique)de celui des facteurs "authentiquement" contextuels.

Depuis plus d'une quinzaine d'ann6es, de nombreuses6tudes ont mesu16 I'influence de I'espace, souventapp16hend6 au niveau du quartier de r6sidence, surdiff6rents indicateurs de sant6 des individus (compor-

tements alimentaires, addictions, sant6 physique ou

mentale, recours aux soins, etc.). Depuis plus longtempsencore, d'autres travaux ont d6montr6 I'influence, pour

la sant6 des personnes, de leur situat!on socio-6cono-mique, de leurs conditions de vie et de leurs ucofldi-

tions n6o-mat6rielles, d'existence (li6es aux modes de

vie dans les soci6t6s postindustrielles : habitudes de

loisirs, possession de certains biens de consommation,accds aux moyens de communication, etc.), de leurinsertion sociale, de leurs exp6riences et repr6senta-tions (personnelles ou familiales) li6es a la sant6, d

la maladie et aux soins, etc. L'un des enjeux actuelsest de parvenir d int6grer ces diff6rents constats dansdes moddles explicatifs qui soient les plus completspossibles, notamment pour guider - un tant soit peu -la d6cision en sant6 publique. Aprds avoir developp6quelques exemples d'in6galit6s de sant6 et de recoursaux soins dans I'agglom6ration parisienne qui vontdans ce sens, nous reviendrons sur certains enjeuxm6thodologiques et conceptuels qui sont, de notrepoint de vue, majeurs dans I'approche des liens entreterritoires et sant6.

Dans la cohorte SIRS,50 quartiers (plus pr6cis6ment

50 llots regroup6s pour I'information statistiques (lRlS),

unit6s agr6geant les ilots de recensement en comptantenviron 2300 habitants et s'6tendant sur 0,25 km2

en moyenne dans I'agglom6ration parisienne) ont 6t6tir6s au sort - une fois pour toutes en 2005 - parmi

les 2595 lRlS de Paris et de la premidre couronne de

d6partements (Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis etVal-de-Marne), en surrepr6sentant les quartiers d6fa-voris6s. Puis 60 logements ont 6t6 tir6s au sort danschacun de ces lRlS et un adulte a alors 6te tir6 au

sort par logement pour 6tre interrog6 en face-d-face d

domicile. Une seconde vague d'enqu6te a 6t6 r6alis6epar t6l6phone en 2007 et une troisidme vague, de

nouveau en face d face comme lors de I'inclusion, en

2010. En 20IO,47 % des adultes inclus en 2005 ontpu €tre r6interrog6s (2,6 % 6taient d6c6d6s, 1,8 % trop

Pierre Chauvin

Medecin et

6pid6m iologiste,

directeur de

recherche d

I'lnserm, UMRS 707,

lnserm-UPMC, Paris,

membre du HCSP

lsabelle Parizot

Sociologue,

chercheuse au CNRS,

centre Maurice

Halbwachs,

CNRS-EHESS-ENS,

Paris

Julie Vall6e

G6ographe,

chercheuse au CNRS,

G6ograph ie-Cit6s,

CNRS, universit6s

Paris L et Paris 7,

Paris

adsp n'82 mars 2013 I 29

Collectivit6s territoriales et sant6

Les r6f6rences entre

crochets renvoient e bBibliographie g6nerale

p.66.

malades pour participer, 13,9 % avaient d6m6nag6 en

dehors des lRlS s6lectionn6s, 2,7 % elaienl absents d

la p6riode de I'enqu6te, L8,4 % ont refus6 de r6pondre

et 13,4 % ont ete (perdus de vL)e, sans nouvelles). Les

personnes qui n'ont pas pu Otre reinterroS6es ont 6t6

remplacees par d'autres, tir6es au sort dans le m6melRlS. Le taux de refus des nouveaux enqu6t6s 6tait, en

2010 comme en 2005, de 29 %. L'6chantillon final, qui

comprend 3000 adultes francophones, est redressepour prendre en compte la strategie d'6chantillonnage,puis recal6 par dge et sexe d'aprBs le recensement

96n6ral de la population.

Un des objectifs de la cohorte SIRS est d'6tudierles in6galites socioterritoriales de sant6 en analysantsimultan1ment - par des moddles statistiques sp6ci-fiques (hi6rarchiques etlou spatiaux) - les impactsrespectifs (et 6ventuellement conjugu6s) de caract6-ristiques sociales individuelles et de caract6ristiquesterritoriales (comme, par exemple, I'oflre de servlces,et notamment de soins) sur la sant6 et le recours aux

soins. De telles analyses permettent de distinguer cequi, dans les in6galit6s de sant6 constat6es, reldve

de la composition sociale et d6mographique des popu-

lations en lien avec les m6canismes de s6gr6gationr6sidentielle (" /es effets de composition,) etlou ce qui

releve d proprement parler de I'influence des lieux (* /es

effets contextue/s").

R6sultats et enseignementsEn nous int6ressant au recours au frottis du col deI'ut6rus (FCU) par exemple, d savoir un recours d un

examen de d6pistage m6dicalis6 qui ne fait pas I'objetd'un programme organis6, nous avons montr6 que

sa fr6quence d6pendait d la fois de caract6ristiquesumat6rielles, (niveau de revenus, couverture maladie,

mais aussi de caract6ristlques psychosociales (niveau

d'6tudes, vie en couple) et d6mographiques (origines

migratoires). On observe notamment un fort gradient

entre Ies femmes franQaises n6es de parents frangais,les Franqaises issues de I'immigration et les immigr6es,qui persiste aprds avoir pris en compte les diff6rences

socio-ticonomiques et ce, y compris chez celles suiviesr6gulidrement en m6decine g6n6rale [34]. Nous avons6galement montr6 qu'aprds ajustement sur les carac-

t6ristlques socio-6conomiques et d6mographiqueslndividuelles des femmes, le recours au FCU restaitin6gal en fonction des quartiers de r6sidence. Le niveau

socio-6conomique du quartier, les habitudes ( fitoY€rres r

de prevention observ6es dans le quartier et la densit6m6dicale (en g6n6ralistes ou gyn6cologues lilr6raux)6taient tous les trois fortement associ6s au recoursau FCU, mais uniquement pour les femmes dont la

mobilit6 quotidienne 6tait concentr6e sur leur quartier de

r6sidence. De par leurs espaces r6duits d'activit6s, cesfemmes se trouvaient en effet fortement d6pendantesdes opportunit6s et des contraintes de leur quartierde r6sidence [70]. Dans la mesure oU les personnes

ayant une mobilit6 spatialement r6duite sont 6galementsouvent les plus d6favoris6es, ces r6sultats montrent de

fagon frappante de quelle manidre I'accumulation desfacteurs sociaux p6joratifs (individuels et territoriaux)peut exacerber I'ampleur des in6galit6s de sant6 et de

recours aux soins.Pour le d6pistage du cancer du sein (organis6 celui-

la), les in6galit6s sociales 6taient moins importanteset surtout, apres ajustement sur les caract6ristiquesindividuelles des femmes, nous ne retrouvions plus de

diff6rences significatives entre les quartiers de r6sidence.

En d'autres termes, les in6galites territoriales observ6es6taient, pour ce d6pistage, presque entidrement expli-qu6es par I'effet de composition des quartiers - la

16partition spatiale de I'offre de soins n'6tant pas ici

un facteur discriminant. C'6tait le cas 6galement, pourprendre d'autres exemples, des recours aux soins den-

taires ou encore du renoncement aux soins pour raisonsfinancidres [64], pour lesquels les facteurs individuels(socio-6conomiques ou psychosociaux, comme 1a qualit6

de la couverture maladie ou encore I'isolement socialet I'origine migratoire) permettaient d'expliquer d euxseuls les fortes in6galit6s territoriales observ6es, sansqu'aucun facteur contextuel ne soit identifiable dansnos analyses.

La cohorte SIRS

t a cohorte SIRS (Sante. inegalit6s

Let ruptures sociales) [18] suitdepuis 2005 un dchantillon repr6-

sentatif de 3 000 adultes de I'aglo-m6ration parisienne dans le cadre

d'un programme de recherche plu-

ridisciplinaire. ll s'agit de la premidre

cohorte repr6sentative de la popula-

tion 96n6rale constitude specifique-

ment pour l'6tude des d6terminants

sociaux et territoriaux de la sant6 et

du recours aux soins, De nombreuses

caract6ristiques s0ciales et sanrtaires

sont recueillies auprds des peEonnes

enquetties.Trois dimensions sont par-

ticulidrement 6tudi6es et ont justifi6

la mise en place de cetle cohorte : les

effets des liens sociaux et de l'inser-

ti0n dans les differentes sphdres de

sociabilitri sur les comportementsli6s ir la sant6 (incluant les recours

aux soins curatifs et pr6ventifs); la

sant6 des immigr6s et des Franqais

issus de I'immigration; et. enfin. le

role des espaces de vie des popu-

lations (apprehendes i l'aide d un

systdme d'information g60graphique

dans lequel I'adresse de r6sidence

des personnes intenogees ainsi que

celle de certaines de leurs destina-

tions quotidiennes sont int6grdes).

30 adsp n" 82 mars 2013

forganisation territoriale en sant6 nublioue

C'est bien tout I'int6ret de ce type d'approches :

elles fournissent une grille d'analyse, notamment auxd6cideurs et aux planificateurs de programmes ou deservices de sant6 qui peuvent ainsi cibler soit des popu-

lations, soit des territoires, soit Ies deux, qui seraientsusceptibles de b6n6ficier d'actions sp6cifiques ensant6... ou de souffrir plus que d'autres d'une offrede services r6duite. Ces quelques exemples montrentque si certains facteurs individuels sont trds souventassoci6s ir des difficult6s en matidre de recours auxsoins, I'effet d'autres variables - en particulier contex-tuelles - n'est pas syst6matique et peu transposabled'un indicateur sanitaire d un autre.

Concernant I'6tat de sant6 des personnes, de m6me,on observe bien souvent des in6galit6s entre territoires,que ces dernidres reldvent principalement de facteurs indi-

viduels (li6s d leur vie pass6e et actuelle) etlou qu'ellesrenvoient a des interactions entre les caract6ristiquesdes personnes et celles de leurs environnements de vie(notamment residentiels). Les donn6es de la cohorteSIRS montrent par exemple une pr6valence de I'ob6sit6variant du simple au double entre les quarliers class6s enzones urbaines sensibles (ZUS) et les quartiers les plusriches de I'agglom6ration. Ces in6galit6s 6taient forlementli6es au profil social et 6conomique des habitants maisrenvoyaient simultan6ment, toutes choses egales parailleurs concernant les caract6ristiques individuelles, d

I'offre alimentaire et au type d'urbanisation des quartiers

de r6sidence [15]. En 6tudiant les questions de sant6mentale, en l'occurrence la d6pression, nous avons6galement soulign6 combien les habitants des quartiersd6favoris6s s'av6raient plus que les autres affect6s. Le

risque de d6pression au jour de I'enquete etait lie d cer-tains 6vdnements biographiques (dans I'enfance commea I'age adulte), d I'isolement social et d l'espace d'activitedes individus, ainsi qu'aux caract6ristiques sociales et6conomiques de leurs quartiers de r6sidence. Ainsi, sicertains des m6canismes d I'origine des in6galit6s desant6 sont concordants pour diff6rentes pathologies,ce qui dans les parcours biographiques et dans lesenvironnements de vie influence le plus l'6tat de sant6des personnes (et par consequent les caract6ristiquesdes programmes e mettre en place) n'est 6videmmentpas extrapolable et transposable directement d'unemaladie d une autre.

Quelques questions et enjeux de m6thodesAu cours des dernidres ann6es, I'accds croissant auxdonn6es agr6g6es ir des 6chelles territoriales fines (au

niveau communal ou infracommunal) et I'utilisation accrue

des systdmes d'information g6ographiques ont donnelieu d de plus en plus d'analyses geographlques 6colo-giques des inegalites sociales de sant6, dans lesquellesles facteurs territoriaux sont souvent analysds seuls,faute (et d la place) de donn6es socio-6conomiquesindividuelles disponibles. De telles approches pr6sententdes avantages certains, notamment en termes de co0t,de facilit6 d'analyse et de disponibilit6 des donn6es.

Pour autant, cet engouement ne doit pas faire oublierle risque - classiquement d6nonc6 en 6pid6miologie -d'nerreur 6cologique,, qui devrait interdire toute extra-polation, inf6rence ou utransfert, directs au niveau desindividus de ce qui a 6t6 observ6 au niveau agr6g6 (meme

au niveau le plus fln soit-il : le gain esp6r6 en homog6-

n6it6, notamment sociale, des populations d mesureque la maille spatiale rdtrdcie n'est non seulement pastoujours v6rifi6, mais n'est qu'un des paramdtres qu'ilfaudrait prendre en compte pour mod6liser et estimerstatistiquement une telle inf6rence de fagon rigoureuse).

Pour chaque variable agregee (par exemple, le taux dech6mage de la vllle ou du quartier), I'association even-

tuellement observ6e avec un 6v6nement de sant6 peuten effet r6sulter de la somme de deux ph6nomdnes que

les analyses 6cologiques sont incapables de distinguer :

le fait que les chOmeurs seraient en effet plus d risque(l'effet individuel du ch6mage) et le fait que vivre dans unquartier dont le taux de chOmage est 6lev6 constitueraitun risque, quelle que soit sa propre sltuation (l'effetcontextuel, ou environnemental, de r6sider dans un telquartier). Pire, ces analyses 6cologiques peuvent 6ga-lement mettre en dvidence une association alors que ni

I'un ni l'autre de ces effets n'existent r6ellement. Pourdistinguer et mesurer l'importance relative des facteursindividuels et contextuels, il convient de recueillir et demoddliser conjointement ces diff6rentes caract6ristiques.En ce sens, les m6thodes de r6gression multiniveaux(mobilisees dans nos exemples prec6dents et qui sontde plus et plus utilis6es dans les recherches actuelles)permettent de fournir des conclusions sur les corr6lationsentre les indicateurs de sant6 et les caract6ristiquesindividuelles qui ne sont pas entach6es de ce risqued' ( erreur 6cologique,.

Pour autant, ces mod6lisations plus sophistiqu6es ontelles-m€mes leurs propres limites, que des recherchestentent actuellement de surmonter. L'une d'elles renvoie

d l'absence de mesures compldtes de l'expositionaux espaces r6ellement fr6quentds par les personnes(notamment le lieu de travail ou d'autres destinationsquotidiennes ou r6gulidres). Les populations, en effet,ne sont pas captives de leur quartier de r6sidence etil convient d'int6grer leurs mobilit6s 16sidentielle etquotidienne et de prendre en compte leurs pratiques

spatiales et leurs d6terminants. En ce sens, les r6centsprojets de recherche qui mesurent de faqon ob.lectivela mobilit6 quotidienne des individus gr6ce aux techno-logies de 96olocalisation en temps r6el par GPS sontprometteurs, m6me si rares sont ceux men6s d large

6chelle et dans des populations repr6sentatives.Un autre 6cueil concerne Ie u maillage u spatial

consid616. ll est fr6quent de choislr le d6coupageadministratif le plus fin pour lequel les donn6es sontdisponibles, alors que rien pourtant ne permet a prioride justifier ce choix. A partir de I'enqu6te SIRS, nousavons ainsi montr6 que la relation entre la densit6m6dicale d proximit6 du lieu de r6sidence et Ia fr6quencedes recours aux soins des populations variait selon la

adsp n'82 mars zorg I 31

maille spatiale consider6e. En calculant des densit6sm6dicales d partir de sept d6coupages spatiaux dif-

ferents (bas6s sur Ie d6coupage administratif - lRlS,

groupe d'lRlS adjacents et communes - ou d6rivantd'une grille de taille variable, entre 600 et 1800 mdtres

de c6t6), il a 6t6 observ6 que I'influence de la densit6m6dicale sur le recours au FCU 6tait maximale lorsque

des zones g6ographiques de 1400 mCtres de cot6et les groupes d'lRlS adjacents 6taient consid616s,

alors qu'aucune corr6lation n'6tait observ6e avec les

autres d6coupages (plus petits ou plus grands) [71].Utiliser un d6coupage sans cesse plus fin lorsqu'oncherche a mettre en relation les caract6ristiques d'unterritoire avec un indicateur de sant6 n'est donc pas

toujours pertinent. R6flechir aux in6galit6s socialeset territoriales de sant6 conduit d s'interroger sur la

d6finition m6me du (quartier,, Tant6t pens6 comme un

espace de proximit6 et d'opportunit6s, un lieu de vie,

de cr6ation de lien social, de diffusion de normes ou

un cadre d'action, celui-ci ne peut Ctre d6fini de fagon

unique : chaque habitant se le repr6sente diff6remmentet chacun y vit diff6remment, notamment en fonctionde ses caract6ristiques sociales et de celles de son

environnement. Dans I'analyse des effets de quartiers

sur la sant6, I'approche bas6e sur les individus et leurs

rep16sentations cognitlves de l'espace reste cependant

largement inexplor6e alors qu'elle semble d6termi-nante - comme d'allleurs la dimension subjective, voire

symbolique, des conditions de vie et des d6terminantssociaux individuels de Ia sant6.

Enfin, la territorialisation de Ia sant6 risque 6galement

de conduire au "spatialismgr, cett€ approche trds cri-

tiqu6e en sciences sociales qui consiste d ne formuler les

problemes qu'en fonction des lieux ou ils se manifestent.

Cette posture revient alors d confondre probldmes " dans

la ville, et probldmes " de la ville u (pour citer J.-P Garnier)

et d ignorer que les structures spatiales resultent de

processus politiques et 6conomiques qui se situentsouvent a des niveaux sup6rieurs (r6gionaux, nationaux,voire mondiaux) mals 6galement d un niveau inf6rieur :

celui des individus et de leurs capacit6s d mobiliser leur

r6seau social et les ressources de leur environnement.

Enseignements pour la sant6 publiquePour construire, guider ou 6valuer des strat6gies et despolitiques de sant6 publique territorialis6es, les d6cideurs

ont besoin d'une connaissance des situations sociales etsanitaires des populations d l'6chelle qul les concerne.Au-deld de constats simplement descriptifs, les cher-

cheurs doivent pouvoir leur fournir des explicatlons surles processus et les leviers d'action, aussi complexes

soient-ils, et la d6cision devrait en retour, id6alement,

en tenir compte. lnt6grer les r6sultats d'une recherche(en mouvement, et, qui plus est, pluridisciplinaire n'estpas la moindre des difficult6s, pour les uns comme pour

les autres. Bien qu'encore Iimit6es par la disponibilit6des donn6es (et des moyens qui y sont consacr6s !), les

approches qui mobilisent et mod6lisent des donn6essociales et sanitaires, objectives et subjectives, d la

fols individuelles et agr6g6es sur diff6rentes maillesterritoriales (l RlS, communes, cantons, d6partements,etc.) connaissent aujourd'hui un certain essor en sant6publique. Elles sont, de notre point de vue, particulid-

rement prometteuses pour r6pondre d ces besoins. *

V6ronique

Lucas-Gabrielli

Directrice de

recherche, lrdes

Magali coldefyMaitre de recherche,

lrdes

Les r1ferences entre

crochets renvoient d la

Bi b I i ogr a p h i e gd n 6 r a I e

p.66.

32 adsp n" 82 mars 2013

Le territoire comme 6l6ment structurantde l'organisation des soins

a loi portant r6forme de I'hopital et relative aux

patients, d la sant6 et aux territoires, dite loi HPST

(2009), a inscrit le "territoire, au cceur de son

dispositif. La territorialisation de la sant6 n'est pourtant

pas nouvelle : elle est le fruit d'un long processus dont le

point de d6part est souvent fix6 d la cr6ation de la carte

sanitaire en 1970, qui a pour objectif de r6guler I'offre

hospitalidre en fixant des indices u de besoin , (en fait, des

ratios d'6quipements) par secteur et r6gion sanitaires.

La terrltorialisation croissante de I'action publique en

matidre sanitaire, c'est-d-dire sa construction d partir

des r6alit6s spatiales, s'est impos6e de plus en plus d

la faveur de multiples facteurs - introduction du PMSIl

1. Le PMSI (Programme de m6dicalisation des systdmes d'information),qui existe depuis 1997, permet d'obtenir des donn6es relatives dI'ensemllle des hospitalisations, dans le secteur public ou prlv6. Ce

en 1984, constat de disparit6s de sant6 r6alis6 par

les observatoires r6gionaux de sant6, implication desg6ographes dans I'analyse l4l. La territorialisation despolitiques de sant6, que ce soit d travers la r6gionalisation

ou I'instauration de la carte sanitaire, correspond d'abordd une 16ponse d la diff6renciation sociale et territorialede I'offre de soins et des probldmes de sant6 [61].

C'est ainsi que les sch6mas d'organisation des soins(Sros), mis en place en 1994, vont venir compl6ter la

carte sanitaire en identifiant des priorit6s r6gionales

de sant6 et en fixant des objectifs qualitatifs adapt6saux sp6cificit6s locales, et plus seulement quantitatifs.

dispositif, quifait partie de la r6forme du systdme de sant6 franqaisvisant la r6duction des in6galit6s de ressources entre les 6tablisse-

ments de sant6, permet de disposer d'informations quantifi6es et

standardis6es sur I'activit6 des 6tablissements.

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