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LES DENTISTES À L’ÉCOUTE DES PATIENTSPathologies buccales et rhumatismes

inflammatoires chroniques

10 h - 17 hInscriptions : inserm.fr/associations-de-malades/rencontres/annexes/dent-rhumato

Auditorium Biopark

Avec le parrainage de l’Agence régionale de santé Île-de-France

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"dito

C’est la première fois qu’est organisée une journée nationale soutenue par les autorités de santé et fédérant odontologistes, rhumatologues et associations de malades. Pourtant de nombreux malades atteints de rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC) souffrent également de pathologies bucco-dentaires, c’est un sujet important en termes de santé publique et qui interpelle soignants et soignés. Il est en effet démontré que les patients atteints de rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC) présentent, de par leur système immunitaire perturbé et leurs traitements médicamenteux, un risque d’infections buccales majoré. De plus, les parodontites représentent un facteur de risque favorisant le développement et l’évolution de nombreuses pathologies comme les polyarthrites rhumatoïdes. Ces liens pourraient concerner d’autres rhumatismes inflammatoires tels que la spondylarthrite ankylosante. Cela suscite beaucoup d’interrogations. Quels sont les liens entre ces co-morbidités ? Quelles sont les implications concrètes pour les traitements dentaires des patients souffrant de RIC ? La recherche scientifique est-elle mobilisée sur ce problème ? Comment s’articule le parcours de soins des patients entre rhumatologie et odontologie ? Quelles sont les aides financières possibles pour les soins dentaires nécessaires ? Les patients doivent-ils prendre des mesures d’hygiène bucco-dentaire spécifiques ? L’objectif de cette journée est de rapprocher les malades atteints de RIC avec des chercheurs-odontologistes pour échanger sur ces questions particulièrement importantes pour les personnes concernées. Les porte-paroles des associations témoigneront des difficultés et des attentes des malades et les chercheurs-cliniciens présenteront l’état des connaissances actuelles et les problématiques de recherche dans ce domaine ainsi que des informations pratiques et utiles pour les patients. Les discussions entre les intervenants et avec la salle tiendront une large place.L’organisation de la journée associe la Faculté de Chirurgie Dentaire de l’Université Paris Descartes, la Mission Associations Recherche & Société de l’Inserm et l’Institut Physiopathologie, Métabolisme Nutrition de l’Aviesan (Alliance nationale pour les Sciences de la Vie et de la Santé) et 15 associations de patients. De nombreux partenaires participent et apportent leur soutien démontrant l’intérêt porté à notre initiative par tous les acteurs de santé, qu’ils soient publics ou privés : Agence Régionale de Santé, Institut Français de Recherche en Odontologie, Société Française de Parodontologie et Implantologie Orale, Société Française de Chirurgie Orale, Ensemble Contre les Rhumatismes (avec la Société Française de Rhumatologie, la Fondation Arthritis et l’Inserm/Avisan), Oral B, Philips Sonicare, Pierre Fabre, Colgate et Sunstar et ParoSphère . Cette mobilisation doit concourir à l’amélioration de la qualité des soins des patients et à la reconnaissance de l’odontologie pour ses missions de recherche et de soins. Nous sommes sûrs que cette journée sera riche d’informations et de discussions et nous vous invitons vivement à y participer.

Marjolaine Gosset - Faculté de Chirurgie Dentaire de l’Université Paris Descartes Bernadette Bréant - Mission Associations Recherche & Société de l’Inserm

et Francis Berenbaum - AP-HP Saint-Antoine, Inserm, Université Paris 6

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LES DENTISTES À L’ÉCOUTE DES PATIENTSPathologies buccales et rhumatismes inflammatoires chroniques

10h-10h30Accueil des participants

10h30-10h40Introduction

Louis Maman (Université Paris Descartes) et Bernadette Bréant (Inserm)

10h40-11h40Les pathologies oro-faciales et les traitements prothétiques

Orateurs : Philippe Bouchard (AP-HP, Université Paris Diderot) et Sylvain Catros (CHU de Bordeaux, Inserm)Discussion modérée par Marie-Laure Colombier (AP-HP, Université Paris Descartes)et Edmée Bert (ARS)

11h40-11h55Pause

11h55-12h45Table ronde 1 : Les médications (focus sur biothérapies, bisphosphonates, corticoïdes)

• Le point du vue des patients : Nathalie de Benedittis (AIRSS)

• Le point de vue du chercheur-clinicien : Vianney Descroix (AP-HP, Université Paris Diderot, Inserm).

Discussion modérée par Nathalie Robert (Spondyl(O)action) et Géraldine Lescaille (AP-HP, Inserm, Université Paris Diderot)

12h45-14h00Pause déjeuner

14h00-14h45Table ronde 2 : Le parcours de soins (odonto/rhumato) : comment fait-on le lien en étant patient ? Difficultés de la prise en charge financière

• Le point du vue des patients : Alain Olympie (afa)

• Le point de vue des chercheurs-cliniciens : Marjolaine Gosset (odontologiste, AP-HP, Université Paris Descartes), Juliette Fournot (Réseau Précarité), Francis Berenbaum (rhumatologue, AP-HP, UPMC, Inserm)

Discussion modérée par William Fahy (Kourir), Caroline Suberbielle (conseillère médicale ARS), Christelle Naud Llamas (assistante sociale)

14h45-15h30Table ronde 3 : Le lien entre le microbiote oral et les Rhumatismes Inflammatoires Chroniques

Le point du vue des patients : Sonia Tropé (ANDAR)Le point de vue du chercheur-clinicien : Martine Bonnaure-Mallet (CHU Rennes, Inserm NuMeCan)Discussion modérée par Patricia Preiss (AFPric) et Martin Biosse-Duplan (AP-HP, Université Paris Descartes, Inserm)

15h30-15h45Pause

15h45-16h45La prévention en odontologie : le point sur l’hygiène bucco dentaire et un quizz des idées reçues

Orateur : Hélène Rangé (AP-HP, Université Paris Diderot, Inserm)Discussion modérée par Cécile Hvostoff (AP-HP, Université Paris 13-Sorbonne Paris Cité) et Philippe Stevenin (ACS)

16h45–17h00Conclusion

Marjolaine Gosset et Francis Berenbaum

Après-MidiMatin

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Directeur de l’association François Aupetit (afa)

Alain Olympie

Présidente-fondatrice de l’Association pour l’information et la recherche sur le syndrome SAPHO (AIRSS)

Nathalie de Benedittis

Docteur en chirurgie dentaire, MPH (Usa), Réseau social dentaire du Val de Marne (Mission France-Aide Ontologique Internationale), Médecins Sans Frontières

Juliette Fournot

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier en parodontologie aux Hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière – Charles-Foix, chercheur au laboratoire « Pathologie, Imagerie et Biothérapies orofaciales» EA2496, Université Paris Descartes

Marjolaine Gosset

Professeur des Universités et Doyen de la Faculté de chirurgie dentaire de l’Université Paris Descartes

Louis Maman

Directeur de recherche Inserm, responsable de la Mission Associations Recherche & Société de l’Inserm (Département de l’Information Scientifique et de la Communication), Paris

Bernadette Bréant

Professeur des Universités et Praticien Hospitalier, service d’Odontologie, Hôpital Louis Mourier, Colombes, laboratoire « Pathologie, Imagerie et Biothérapies orofaciales» EA2496 de l’Université Paris Descartes

Marie Laure Colombier

Professeur des Universités et Praticien Hospitalier, service d’Odontologie, Hôpital Rothschild AP-HP, Université Paris Diderot, laboratoire EA2496

Philippe Bouchard

Maître de Conférences des Universités Praticien Hospitalier en chirurgie orale, Pôle d’odontologie et de santé buccale du CHU de Bordeaux (Hôpital Pellegrin), chercheur à l’unité Inserm U.1026 « Bio-ingénierie tissulaire (BIOTIS) »

Sylvain Catros

Présidente de l’association Spondyl(O)action

Nathalie Robert Docteur en Chirurgie Dentaire,

Maître de Conférence Praticien Hospitalier, service d’Odontologie du Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière Charles Foix, Université Paris Diderot et chercheur au Centre d’Immunologie et Maladies Infectieuses (CIMI-PARIS) unité Inserm UMR1135 (Equipe 8 Immuno-Intervention et Biothérapies)

Géraldine Lescaille

Professeur des Universités et Praticien Hospitalier, service d’Odontologie du Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière Charles Foix, Université Paris Diderot et chercheur à l’unité U 1138 Centre des Cordeliers (Inserm, Université Paris 6)

Vianney Descroix

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Président de l’association Kourir (enfants atteints d’Arthrite Juvénile Idipathique - AJI)

William Fahy

Nathalie de Benedittis

Juliette Fournot

Directrice de l’Association Nationale de Défense contre l’Arthrite Rhumatoïde (ANDAR).

Sonia Tropé,

Docteur en Chirurgie Dentaire, Maitre de Conférence Praticien Hospitalier à l’Université Paris Descartes, chercheur à l’Institut Imagine, Inserm U1163, Paris

Martin Biosse-Duplan

Action Contre les Spondylarthropathies (ACS)

Philippe Stévenin

Docteur en chirurgie dentaire, Praticien Hospitalier Contractuel à l’Hôpital Sainte Périne AP-HP, doctorante au LEPS EA3412 (Laboratoire Éducation et Pratiques de Santé) et Directrice du réseau de santé bucco-dentaire APPOLLINE

Cécile Hvostoff

Professeur des Universités Praticien Hospitalier, chercheur à l’Institut NuMeCan (Inserm U 1241), Université Rennes 1

Martine Bonnaure Mallet

Maître de Conférences des Universités – Praticien hospitalier, service d’Odontologie, Hôpital Rothschild AP-HP, chercheur à l’unité Inserm U1148 (Laboratory for Vascular Translational Science), Université Paris Diderot

Hélène Rangé

Philippe Bouchard Professeur de rhumatologie

à la Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, chef du service de rhumatologie à l’Hôpital Saint-Antoine (Paris) et responsable de l’équipe « Métabolisme et maladies articulaires liées à l’âge » de l’unité Inserm U938. Il est cofondateur d’Ensemble Contre les Rhumatismes - ECR (www.ensemblecontrelesrhumatismes.org)

Francis Berenbaum

Géraldine Lescaille

Secrétaire Générale de l’Association Française des Polyarthritiques et des rhumatismes inflammatoires chroniques (AFP ric).

Patricia PreissAssistante sociale à la permanence

d’accès aux soins de santé, PASS bucco-dentaire du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (AP-HP)

Christelle Naud Llamas

Conseiller médical auprès du Directeur de l’offre de soins, référent Médecine Maladies chroniques Insuffisance rénale à l’Agence Régionale de Santé Ile-de-France

Caroline Suberbielle

Référente pour la santé bucco-dentaire à l’ARS d’Ile-de-France

Edmée Bert

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Les professionnels de la santé bucco-dentaire. Qui fait quoi ?

Le chirurgien-dentiste, appelé également odontologiste, est un professionnel de santé formé aux soins des pathologies dentaires, parodontales et de la muqueuse buccale des patients de tous âges. Il réalise également la réhabilitation prothétique de la bouche (prothèse amovible,

prothèse fixe portée par des dents ou par des implants). Dans le cursus de la formation, il existe une spécialité pour le traitement odontologique des patients à besoins spécifiques (comme les patients atteints de RIC). Le parodontiste est un dentiste qui a spécialisé son activité vers le traitement des tissus d’ancrage des dents, le parodonte. Il traite avant tout les gingivites et les parodontites.L’orthodontiste est un dentiste spécialiste dans le traitement des anomalies de position des dents ou de la mâchoire.Le stomatologue est un médecin avec une spécialisation pour les maladies de la sphère oro-faciale (il peut réaliser des opérations complexes de chirurgie

nécessitant par exemple une anesthésie générale). La formation en stomatologie a été officiellement supprimée en 2011 au profit de la mise en place de la formation de chirurgie orale ; néanmoins, de nombreux praticiens disposent encore actuellement d’une qualification en stomatologie. Le chirurgien oral regroupe les domaines d’inter-vention du stomatologue et du chirurgien-dentiste. La nouvelle formation de chirurgie orale est accessible à la fois aux internes en médecine et aux internes en odontologie. Le chirurgien maxillo-facial est un médecin-chirurgien avec une spécialisation pour traiter les maladies (kystes, tumeurs…), les traumatismes ou les malformations de la sphère crânio-maxillo-faciale.

LES PATHOLOGIES ORO-FACIALES : quelques repèresAnatomie de la dent et de ses tissus de soutien constituant le parodonte

Évolution de la gingivite à la parodontite (© www.dentaly.org)

La gingivite est une inflammation de la gencive sans perte d’attache épithélio-conjonctive. Elle peut progresser vers la parodontite qui cumule inflammation de la gencive, perte d’attache et perte osseuse.

Gencive

Cément

Os alvéolaire

Ligament alvéolo-dentaire

Émail

Dentine

Pulpe

Épithélium

Tissu conjonctif gingival

La loupe grossit ce que l’on nomme «l’attache épithélio-conjonctive».C’est à cet endroit que l’inflammation va «envahir» le tissu conjonctif pour léser l’attache, entrainer des pertes d’attache puis des poches parodontales (Voir ci-dessous).

Quand le parodonte fait des siennes

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LES PATHOLOGIES ORO-FACIALES3 questions au … Professeur Philippe Bouchard (AP-HP, Université Paris Diderot)

Quelles sont les maladies dentaires et parodontales qui ont un impact sur la santé générale ?

Les études scientifiques ont montré que de nombreuses maladies de la sphère orale sont associées à des pathologies à distance. Les caries dentaires et les maladies parodontales sont les plus fréquemment rencontrées. Les caries dentaires non traitées entraînent la formation de lésions infectieuses à l’extrémité des racines. Ces foyers infectieux dans la cavité buccale, s’ils se développent, peuvent provoquer une bactériémie, c’est-à-dire essaimer des bactéries pathogènes dans la circulation sanguine. Par cette voie, les bactéries sont susceptibles de contaminer d’autres organes tels que les yeux (uvéites) ou le cœur (endocardites, syndrome coronarien aigu). Les bactéries peuvent aussi se greffer sur des endoprothèses comme les prothèses de hanche, provoquant une infection sévère entraînant la dépose de ces dernières.Enfin, la proximité des infections dentaires avec les sinus maxillaires favorise les infections secondaires de ces derniers.Les maladies parodontales, plus communément appelées « maladies des gencives », sont extrêmement communes (près de la moitié de la population est concernée) et aboutissent en l’absence de traitement à la perte des dents. Elles ont été associées au diabète (type 1 et 2), aux maladies pulmonaires (bronchite chronique et emphysème, pneumonie), à l’obésité et à l’insuffisance rénale chronique.Les liens entre les maladies cardiovasculaires athéromateuses (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) et maladies parodontales sont actuellement les plus observés. Enfin, une étude récente publiée par notre groupe montre chez un échantillon de plus de 75 000 français une association entre la santé orale et la mortalité toute cause confondue (hors trauma).

Quelles sont celles plus particulièrement associées aux rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC) ?

Trois types d’affections orales peuvent atteindre les malades souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PAR). Le premier type concerne les dysfonctions de l’articulation des mâchoires (douleurs en ouvrant la bouche), le deuxième concerne certaines atteintes des glandes salivaires (manque de salive) et le troisième, les maladies parodontales.Pour ces dernières, il s’agit plus précisément des parodontites qui entraînent une résorption de l’os des mâchoires et dont le rôle dans les PAR a été mis en évidence plus récemment. La bactérie Porphyromonas gingivalis impliquée dans les maladies parodontales possède une enzyme (PAD) impliquée dans l’apparition des signes cliniques de la PAR. Or les sujets atteints de PAR ont deux fois plus de risque de présenter une maladie parodontale que les sujets non atteints. Les deux affections évoluent de façon linéaire en fonction de la sévérité. L’association est indépendante des facteurs de risque classiques de la PAR, en particulier le tabac.

Quelles sont les problématiques de recherche dans ce domaine ?

Les recherches scientifiques doivent être poursuivies pour comprendre en détail les mécanismes expliquant cette association. Alors que la bactérie impliquée dans les maladies parodontales semble clairement impliquée dans l’apparition des signes cliniques de la PAR, il semblerait aujourd’hui qu’une autre bac-térie parodonthopathogène, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, soit également en cause.Des travaux demandent à être menés pour préciser le rôle de ces bactéries dans l’étiologie de la PAR.De plus, en termes de prévention, il reste à démontrer, par des études d’interventions solides, l’efficacité du traitement parodontal et/ou de l’hygiène orale dans la prévention de l’apparition des symptômes de la PAR.

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LES MÉDICATIONS (focus sur les biothérapies, bisphosphonates, corticoïdes)Le point de vue des patients Par Nathalie de Benedittis (AIRSS)

« Prendre des bisphosphonates pour finir avec une nécrose,

tu plaisantes ? »

Les effets secondaires des médicaments font peur

Parler de possibles effets secondaires d’un médicament est un sujet qui fait toujours peur aux patients. Les médias grand public, ou encore les réseaux sociaux, sont des sources d’informations pour les patients mais aussi des sources de mauvaises interprétations, d’idées fausses ou de rumeurs qui peuvent être responsables de fortes inquiétudes, voire parfois amener les patients à renoncer aux traitements. Les patients ne comprennent pas toujours l’intérêt de leur traitement, ce que devient le médicament dans l’organisme, comment il agit, quels sont les effets secondaires possibles, quelle est la balance bénéfices/risques, quel suivi particulier il nécessite etc. Il est donc indispensable que les professionnels de santé leur donnent toutes les informations à la fois médicales et pratiques et apportent des réponses à leurs questions, tout en s’appuyant sur des données scientifiques.

Les patients traités pour leur rhumatisme inflammatoire et leurs soins bucco-dentaires

Chez les malades souffrant de rhumatismes inflammatoires, les traitements par immuno-modulateurs ou immuno-suppresseurs comme les corticoïdes ou par bio-thérapies peuvent augmenter la survenue des abcès dentaires ou faciliter leur réactivation. Il est donc très important d’effectuer un bilan pré-traitement, une surveillance régulière et des soins rapides pour les malades qui prennent ce type de médicaments. Or on constate pour les patients une inégalité d’accès aux soins dans la mesure où les soins dentaires sont parmi les moins bien pris en charge par l’Assurance Maladie ; ces soins, même s’ils sont liés à une maladie bénéficiant de l’ALD, ne rentrent pas dans ce cadre et ne sont pas pris en charge à 100%.

Par ailleurs, certains patients rapportent qu’ils n’ont pas été bien informés par leur rhumatologue de la nécessité de cette surveillance particulière de leur santé dentaire. D’autres ont l’impression que leur dentiste « ne fait pas d’effort » pour engager certains soins en raison de leur traitement de biothérapie. Les traitements anti-ostéoporotiques comme les bisphosphonates sont souvent prescrits aux patients âgés qui ont été traités par corticothérapie pendant des années. Ces traitements ont un effet secondaire très rare mais spectaculaire, l’ostéo-nécrose de la mâchoire (ONM). Bien que très rare, l’ONM impressionne beaucoup les malades et concoure à la très mauvaise observance du traitement de l’ostéoporose. Certains patients témoignent d’ailleurs d’un avis défavorable de leur dentiste qui « leur avait fait peur au sujet des effets secondaires »: « on ne touche pas, risque d’ostéonécrose ». Cependant, le bénéfice-risque est clairement établi en faveur des bisphosphonates, face à une maladie responsable de plus de 120 000 fractures par an, de dépendance et de décès. Sont particulièrement inquiets par l’incidence des médicaments sur la santé dentaire, les patients atteints du syndrome de Gougerot Sjogren ou autre syndrome sec. Ce syndrome provoque des affections dentaires dès l’enfance et les patients sont obligés de recourir à des soins dentaires ininterrompus et lourds comme les implants. Ils souhaiteraient que soient encouragés les traitements alternatifs aux bisphosphonates.

Les suggestions des associations

Des groupes de travail regroupant rhumatologues, dentistes et associations de malades permettaient d’échanger sur les problèmes médicaux inter-disciplinaires et notamment ceux liés aux traitements, aux difficultés rencontrées par les patients et aux pratiques des professionnels dans les parcours de soins. Ils aideraient également à étayer un argumentaire de prévention pour l’observance des traitements (notamment pour le bisphosphonates). Des études scientifiques associant les associations et ayant pour but d’améliorer les effets croisés des traitements pourraient aussi émerger de ces discussions.

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Les patients souffrant de RIC ont des médicaments au long cours. Ces traitements ont-ils des effets secondaires sur la santé bucco-dentaire ?

Les traitements médicamenteux dont bénéficient les patients atteints de RIC présentent des effets indésirables importants sur la cavité orale. Les effets sont de nature très différente en fonction des classes médicamenteuses. Les traitements qui ont une action d’immuno-suppression comme le méthotrexate, les corticoïdes ou les anti-TNF alpha exposent les patients à un sur-risque infectieux au niveau de la cavité orale et tout particulièrement des infections fongiques et virales. Nous retrouvons en particulier des candidoses à Candida albicans qui constitue une porte d’entrée pour une infection systémique [1]. Les présentations cliniques de ces infections sont très hétérogènes et leurs diagnostics sont avant tout cliniques. L’immunosuppression iatrogène [2] expose les patients à un risque accru de récurrences virales tout particulièrement de la famille des Herpès. Les infections bactériennes sont également possibles avec de nombreuses formes cliniques différentes comme des cellulites, des ostéites ou encore des manifestations ulcéro-nécrotiques. Les patients traités par bisphosphonates oraux dans une indication de pathologie bénigne présentent un risque extrêmement faible de développer une ostéonécrose de la mâchoire. En effet, on estime que le risque est inférieur à 0,1 %. Ce taux augmente à 0,21 % si la durée de traitement dépasse 4 ans. De rares études mettent en évidence un rôle éventuellement potentialisateur des associations médicamenteuses (glucocorticoïdes, bisphosphonates, anti-TNF…) sur le risque de survenue d’une ostéonécrose de la mâchoire. Les effets de comorbidités (tabagisme, diabète, maladies inflammatoires chroniques bucco-dentaires…) sont eux aussi à prendre en compte.

Les patients doivent-ils arrêter ces traitements médicamenteux avant les soins dentaires invasifs (extractions, implants,…) ?

Lorsqu’un patient est suivi pour un rhumatisme inflammatoire chronique, il est essentiel qu’il puisse bénéficier de consultation pluridisciplinaire et que les décisions thérapeutiques soient prises en bonne entente entre l’ensemble de ces médecins (rhumatologue, généraliste, spécialiste de médecine bucco-dentaire). La question de l’arrêt ou de la modification des traitements se prend après une évaluation du rapport bénéfice/risque et sera toujours individualisé. Il existe des protocoles reconnus et officiels en ce qui concerne les traitements par bisphosphonates (Société Française de Chirurgie Maxillo-faciale et stomatologie) et pour les médicaments anti-TNF alpha (Société Française de Rhumatologie). Une prise en charge individualisée de chaque personne est essentielle. Il certes est important de tenir compte des traitements médicamenteux, il est également essentiel d’être très attentif à l’état bucco-dentaire et à l’histoire médicale du patient. Chaque acte doit également être pratiqué en mesurant le rapport bénéfice-risque et chaque patient doit être au cœur des décisions thérapeutiques.

Quelles sont les précautions à prendre pour le chirurgien-dentiste ?

Il n’existe pas de précautions « génériques » ou standards, chaque patient devra être rigoureusement évalué en termes de traitement médicamenteux et de comorbidité associé à son RIC. Les précautions concerneront éventuellement les risques opératoires et post opératoires notamment infectieux mais également les possibles interactions médicamenteuses et contre indications. Parmi les prescriptions de médicaments, les personnes souffrant de RIC pourront par exemple présenter des interactions médicamenteuses avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les antibiotiques comme l’amoxicilline.

LES MÉDICATIONS (focus sur les biothérapies, bisphosphonates, corticoïdes) Le point de vue du chercheur-clinicien 3 questions au… Professeur Vianney Descroix (AP-HP, Université Paris Diderot, Inserm).

[1] Une infection systémique est une infection dont l’agent pathogène ne reste pas localisé mais est distribué dans tout le corps. [2] Une immunosuppression iatrogène est une immunosuppression provoquée par des médicaments

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LE PARCOURS DE SOINS (ODONTO/RHUMATOLOGIE)

Le parcours de soins du point de vue «administratif», c’est quoi ?Du point de vue « administratif » le parcours de soin d’une maladie chronique est l’amélioration de la prise en charge globale et individualisée du patient pour un accompagnement sur le long terme. Ce parcours s’appuie sur la coordination des interventions des professionnels de santé. Pour promouvoir une gestion prospective et coordonnée de la prise en charge, assurer une harmonisation des bonnes pratiques professionnelles et faciliter l’implication du patient dans sa prise en charge, la Haute Autorité de Santé formule des recommandations sur les actes et prestations nécessités par le traitement des affections longues durées (ALD). La HAS édite des guides du parcours de soins pour les professionnels de santé qui représentent une référence du parcours de soins et définit la prise en charge générale et usuelle d’un malade chronique. Des guides sont aussi dédiés aux patients.

Le point de vue du professionnel de santé Marjolaine Gosset (Odontologiste, Université Paris Descartes)

Du point de vue de l’odontologiste, le « parcours de soins » est de trois ordres. En premier lieu, il correspond à une mise en pratique des recommandations de la Haute Autorité de Santé. Comme il est connu que les patients souffrant de certaines maladies faisant l’objet d’une ALD sont à risque de développer d’autres pathologies, il leur sera conseillé d’aller consulter des spécialistes dont les chirurgiens dentistes. Par exemple, en ce qui concerne les patients avec des maladies inflammatoires chroniques à composantes rhumatismales, le dentiste est impliqué pour l’élimination de foyers infectieux avant la mise sous biothérapies. Cependant, ceci est l’occasion d’une relation médecin-dentiste le plus souvent ponctuelle. En effet, une fois l’assainissement bucco-dentaire effectué, les patients sont rarement interrogés sur leur qualité de vie orale et leur suivi bucco-dentaire par leur médecin traitant, et ainsi sont peu incités à retourner voir régulièrement leur dentiste. De plus, la médecine bucco-dentaire reste en marge de nombreux parcours de soins. Ainsi, de façon indépendante des recommandations institutionnelles, d’autres liens /« parcours de

soins » sont instaurés entre des services hospitaliers par la mise en place de files actives de patients (ex : service de rhumatologie-service d’odonto-logie). Ceci facilite le diagnostic et le traitement de patients adressés via des consultations hospitalières mais, par contre, ne concernent pas les patients traités par les médecins libéraux.Enfin, les spécialistes des soins bucco-dentaires voient certains patients qui, bien informés, vont d’eux-mêmes s’adresser à eux et élaborer leur propre « parcours de soins ». La difficulté est que les médecins et les dentistes connaissent mal les domaines de compétences de leurs confères (la formation des médecins est entièrement distincte de celle des dentistes) et, parfois, la maladie de leurs patients dans toute sa complexité. Ces patients peuvent ainsi se sentir ballotés d’un médecin/dentiste à un autre sans avoir une prise en charge globale de leur(s) pathologie(s). Les patients ne doivent pas hésiter à faire part à chaque professionnel de santé (médecin ou dentiste) de l’ensemble de leurs troubles quelles soient leurs localisations ainsi que de tous les traitements qui leur sont prescrits. En soutien à cette journée d’échange dentistes-patients, les membres de la Conférence des chefs de services d’Odontologie des Centres Hospitaliers Universitaires ont synthétisé dans une brochure les informations pratiques de leurs consultations hospitalières d’odontologie qui prennent en charge les patients atteints de RIC. Le but est d’aider ceux-ci à améliorer leur prise en charge globale en intégrant la prévention et les traitements de la sphère oro-faciale dans leur parcours de soins, et tout particulièrement les soins des dents, du parodonte et des muqueuses orales. Cette brochure sera largement diffusée auprès des associations, relais d’information importants pour les malades.

L’accès aux soins bucco-dentaires : droits pour les personnes démunies ?

www.accesauxsoinsdentaires.aoi-fr.org

Ce site web vise à améliorer l’accès aux soins dentaires des personnes les plus vulnérables et à contribuer ainsi à réduire les inégalités sociales de santé. Ce site a été réalisé par l’AOI (Santé dentaire, Solidarité & Développement www.aoi-fr.org ) avec le soutien de la Direction Générale de la Santé (DGS).

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Je suis à 100% pour ma spondylarthrite

et pourtant ma parodontite liée à cette maladie

n’est pas prise en charge !

Faire le lien entre sa pathologie chronique et les soins dentaires ?

Le lien entre la maladie inflammatoire chronique rhumatismale et les problèmes bucco-dentaires est connu depuis longtemps et les associations de patients œuvrant dans les RIC (et plus récent dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ou MICI) diffusent cette information sur leur site Internet. MAIS, nous constatons que pour un malade, il est compliqué d’appréhender la totalité des diverses manifestations de sa ou ses maladies … et il ne pensera pas nécessairement à en parler au dentiste. Or celui-ci n’évoque pas toujours avec le patient son état de santé général.

Le deuxième constat est que les référentiels de l’HAS ou de la CNAM n’intègrent pas toutes les connaissances sur ce lien pathologique et ne favorisent pas le suivi dentaire nécessaire (excepté pour le syndrome de Gougerot Sjögren – ALD 31). En effet, ils ne sont pas précis ou complets :- Sur les spécialistes identifiés dans le parcours de soins, le chirurgien-dentiste est associé à des situations particulières (contrôle des soins avant biothérapie) pour l’ALD 27 (spondylarthrite) ou dans le recours « selon besoin » « en fonction de l’instauration des traitements (recherche d’un foyer infectieux latent) et des éventuelles complications des traitements » pour l’ALD 22 (polyarthrite rhumatoïde). Pour l’ALD 24 (Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn - MICI), le dentiste n’est même pas évoqué !- Dans la liste des actes bucco-dentaires pouvant être pris en charge dans le cadre de l’ALD disponible sur le site de l’Assurance Maladie (mise à jour de juin 2014 sur Ameli.fr) : les soins, les extractions et la parodontologie sont concernés pour l’ALD 22, uniquement les soins et les extractions pour l’ALD 27 et toujours rien pour l’ALD 24 (la demande est en cours) ! La conséquence de ces constats est, d’une part, que les patients ne sont pas assez informés des liens

entre ces maladies inflammatoires chroniques et les pathologies bucco-dentaires, excepté sur les précautions en cas de prescription d’une biothérapie. Le médecin traitant ou le spécialiste de la maladie chronique semble peu mobilisé sur le soin dentaire alors qu’il pense au suivi dermatologique, gynécologique ou pschologique. Le dentiste n’est de ce fait pas perçu comme un membre à part entière de la chaîne de soins D’autre part, l’information officielle est incomplète alors que l’information scientifique est disponible. Aussi, trop peu de dentistes ou de stomatologues connaissent les pathologies bucco-dentaires en lien avec les RIC/MICI ou leurs traitements et intègrent ce problème dans leur prise en charge. Par ailleurs, la

LE PARCOURS DE SOINS (ODONTO/RHUMATOLOGIE) Comment fait-on le lien en étant patient ? Les difficultés de la prise en charge financière.Le point de vue des patients. Par Alain Olympie (afa)

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formation des dentistes / stomatologues semble lacunaire dans ce domaine. Beaucoup de patients ont donc des soins inadaptés qui ne préservent pas leur santé globale pour l’avenir et ne sont pas assez écoutés par les professionnels de soins par manque d’information et de connaissances.

Le remboursement des soins dentairesPour que les soins dentaires soient pris en charge à 100% du tarif de base de la Sécurité Sociale, il faut que la maladie du patient soit reconnue en ALD et, comme nous l’avons vu, que ces soins, soient inscrits dans les listes d’actes et de prestations mentionnés dans les référentiels de l’HAS.Cependant, c’est le médecin traitant du patient en ALD qui rédige le protocole de soins précisant les soins pris en charge à 100% et la liste des praticiens en charge du suivi. Il est précisé par l’HAS que ce parcours de soins est individualisé et que le médecin a la possibilité d’ajouter des soins non inscrits dans les référentiels. Le fait-il pour les soins dentaires ?Pour les patients, la méconnaissance des

besoins réels des patients qu’elle soit officielle ou professionnelle peut être un frein au possible remboursement par l’Assurance Maladie. Force est de constater que malgré la prise en charge sur l’ALD, les complémentaires-santé sont toujours nécessaires car les restes à charge sont toujours importants.On constate d’ailleurs un déplacement d’actes du dentiste comme le détartrage vers le parodontiste qui eux ne sont pas remboursés, d’où des difficultés d’accès à ce type de soins.

Pour conclure

La mobilisation de tous les acteurs de la santé dont les associations de patients est nécessaire:• Pour appréhender les justes risques consécutifs à la maladie et aux traitements• Pour que tous les patients aient la « bonne

information »• Pour que tous les praticiens aient la « bonne

information »• Pour que l’HAS (et donc la CNAM en conséquence)

soit à jour dans ses référentiels

LE LIEN ENTRE LE MICROBIOTE ORAL ET LES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES CHRONIQUESLe point de vue des patients. Par Sonia Tropé (ANDAR)

Le microbiote suscite un grand intérêt des chercheurs pour mieux connaître son rôle dans l’organisme et ses liens avec de nombreuses maladies ; il suscite aussi beaucoup d’espoirs pour développer de nouveaux traitements.

Les avancées scientifiques sont nombreuses sur la flore intestinale et cela se reflète dans la place consacrée à ce sujet dans les médias grand public: un véritable effet de « mode » ! Par contre, le microbiote oral nous semble moins attirer les médias alors que la bouche et l’intestin font tous deux partie de l’appareil digestif, est-ce que les avancées scientifiques sont là moins nombreuses ? Les patients se demandent : « Quel est finalement le rôle du microbiote oral ? »

Depuis l’enfance on nous dit de faire attention aux microbes… Les virus, les bactéries sont autant de synonymes de maladie… A quoi cela nous sert d’avoir ces gêneurs dans notre bouche ? Sont-ils vraiment les gêneurs que l’on croit ? La flore buccale serait à l’origine de la parodontite et on cite des facteurs d’aggravation aussi différents les uns des autres comme le tabac, l’alimentation, certaines maladies (diabète, maladies auto-immunes par exemple). Comment dérèglent-ils l’équilibre de cette flore ?Les chercheurs ont démontré des liens entre rhumatismes inflammatoires et parodontites. Les associations de patients ont, pour la plupart, relayé les avancées de la recherche en ce domaine dans leurs revues et leur site web. On cite Porphyromonas Gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, mais cela reste des connaissances parcellaires de quelques bactéries identifiées dans la polyarthrite rhumatoïde et la parodontite !Le sujet reste inconnu, au mieux flou, pour les malades. Car la question qui reste posée est : « Mon rhumatisme inflammatoire a-t-il une influence sur

«Le microbiote oral, c’est aussi important que le microbiote

intestinal pour ma maladie ?»

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mon microbiote oral et donc sur mes problèmes de parodontite ? Ou bien est-ce l’inverse ? Y a-t-il un traitement? Des mesures de prévention ? de nutrition ? Que puis-je faire ?»La santé bucco-dentaire n’est pas systématiquement abordée en consultation spécialisée de suivi… Il n’y a pas de message de prévention ni d’information spécifique. Et, les associations de patients ont surtout des échanges avec leurs scientifiques sur le microbiote intestinal. Un ami interniste disait : « Les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde doivent avoir un suivi chez le dentiste comme tout le monde… c’est à dire plus que tout un chacun ! ». Mais avec une maladie inflammatoire, ne vaut-il pas mieux passer voir le dentiste de façon plus rapprochée ?

Si l’on veut que cette prise en charge se développe et devienne un élément de routine, il faut bien sûr éduquer les malades à sa nécessité, en expliquant les liens spécifiques qui existent entre la santé bucco-dentaire et leur maladie, mais aussi sensibiliser les spécialistes qui négligent cet aspect pourtant connu.Une belle action collective serait de développer un outil éducatif sur le microbiote buccal, et plus globalement sur la santé bucco-dentaire, dans les maladies inflammatoires.Formons un comité d’experts regroupant associatifs, dentistes et spécialistes de nos maladies pour un livret propulsé par l’Inserm et que chacun de nous pourra proposer sur son site ou dans ses revues d’information.A nous de jouer pour faire changer les choses !

LE LIEN ENTRE LE MICROBIOTE ORAL ET LES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES Le point de vue du chercheur-clinicien3 questions au Professeur Martine Bonnaure-Mallet (CHU Rennes, Inserm NuMeCan)

Quelles sont les spécificités du microbiote oral ?

Le microbiote oral, c’est à dire l’ensemble des bactéries présent dans la cavité buccale, est très varié d’une personne à l’autre. En effet chaque individu a son propre microbiote en fonction des bactéries acquises pendant l’enfance, de son alimentation et de la santé de ses dents et de sa gencive. De plus, le microbiote oral est différent d’un site à l’autre d’une même bouche : les bactéries qui se multiplient et adhérent - formant un biofilm - à la surface de la dent ne sont pas les mêmes que celles présentes entre la dent et la gencive, celles sur les muqueuses ou celles dans la salive. Chaque individu héberge environ 300 espèces bactériennes différentes. Mais les chercheurs ont identifié sur l’ensemble des microbiotes analysés plus de 700 espèces bactériennes possibles.Comme pour le microbiote intestinal, ces bactéries sont indispensables pour assurer des fonctions métaboliques, physiologiques et immunologiques. Par exemple, le microbiote, quand il est « sain », contribue à la digestion des aliments, prévient l’invasion, la colonisation et la croissance des agents pathogènes, soutient le système de défense de l’hôte et a des fonctions anti-inflammatoires. De toute évidence, les perturbations de la composition du microbiote et de ses fonctions peuvent avoir des

conséquences importantes pour la santé humaine. Ainsi dans le cas d’un déséquilibre du microbiote – on parle de dysbiose - sous l’influence de différents facteurs, il est possible que des bactéries « normales » de la cavité buccale se multiplient trop vite et, dépassant une proportion critique, deviennent pathogènes ; c’est ce qui se passe pour la carie ou la gingivite/parodontite. Pour résumer, le microbiote buccal est varié d’une personne à l’autre, d’un endroit à l’autre de la bouche et présente un équilibre fragile.

Existe-t-il des liens entre le microbiote oral et les RIC ?

De nombreux travaux de recherche croisent maladies parodontales et RIC. Les maladies parodontales, c’est à dire les gingivites ou, à un stade plus évolué, les parodontites seraient liées ou aggraveraient les RIC. La majorité des études épidémiologiques retrouve un pourcentage élevé de parodontite sévère chez les patients atteints de RIC bien qu’une étude américaine portant sur 9 702 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) ne confirme pas ce lien (Demmer RT et al, 2011). Cependant si l’on admet que les parodontites sont des maladies inflammatoires chroniques avec une composante infectieuse, que les parodontites comme les RIC évoluent par « poussées » avec des phases actives

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et de repos et que leur diagnostic se fait dans les mêmes tranches d’âge, il est légitime de les lier. Les deux composantes, infectieuse et inflammatoire, de la parodontite pourraient être des facteurs de risque pour les RIC. Les mécanismes physio-pathologiques sont encore à l’étude en fonction du type de RIC avec une focalisation sur l’implication de deux agents bactériens dans cette co-morbidité : Porphyromonas gingivalis et plus récemment Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Konig et al, 2016). Quelle(s) que soit(ent) la ou les bactéries incriminées, la parodontite est bien la résultante d’une dysbiose c’est à dire d’un déséquilibre du microbiote buccal associé à une réponse inflammatoire.

Quelles sont les solutions thérapeutiques pour rétablir l’équilibre du microbiote oral pour les patients souffrant de RIC?

Chez les patients souffrant de RIC et atteint de maladie parodontale, les solutions thérapeutiques passent par des visites régulières chez le dentiste-parodontiste pour un suivi parodontal. Celui-ci correspond le plus souvent à un assainissement des espaces situés entre la dent et la gencive ET à une hygiène buccale stricte. Des brossages bi quotidiens avec une brosse à dents mécanique, un dentifrice neutre et l’usage de brossettes inter-dentaires permettent d’éliminer le biofilm adhérant aux surfaces dentaires, y compris dans les espaces inter-dentaires. Chez les patients souffrant de RIC sans manifestation clinique de parodontite, les conseils d’hygiène bucco-dentaire sont les mêmes. De plus, au moins une fois par an, une visite chez le dentiste pour un bilan parodontal est indispensable.

Colonie de bactéries à la surface de l’émail dentaire © Inserm/Kerebel, Bertrand

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LA PRÉVENTION EN ODONTOLOGIE LE POINT SUR L’HYGIÈNE BUCCALECette session sera animée par le docteur Hélène Rangé, odontologiste et chercheur à l’université Paris Diderot. Ce sera l’occasion de vérifier si nous connaissons vraiment bien tous les points clés pour mieux préserver notre santé dentaire ; c’est particulièrement important pour les personnes souffrant de maladies inflammatoires chroniques. De nombreuses idées reçues circulent, savons-nous trier le vrai du faux ? Les dentistes ont concocté un quizz pour tous les participants à cette journée : un moment d’information mais aussi de détente bien méritée!

Je me brosse les dents avec du bicarbonate,

c’est bien ?

...

Faut-il se brosser la langue ?

Dois-je faire des bains de bouche

tous les jours pour éviter les infections?

Les Français et l’hygiène bucco-dentaire : quelques résultats du Baromètre santé 2014 (Inpes Santé publique France)• En 2014, près de 7 personnes sur 10 déclarent se brosser les dents deux fois par jour et 63,7 %

des 15-75 ans ont eu au moins une occasion de voir un chirurgien-dentiste au cours des douze derniers mois (vs 56,2 % en 2010).

• Les femmes sont plus nombreuses que les hommes à mettre en pratique les recommandations et l’importance accordée à son esthétique (dents blanches, sourire, séduction) y est sans doute associée.

• Les jeunes et les fumeurs occasionnels effectuent davantage que les autres un brossage biquotidien, sans doute pour ces derniers pour des raisons de réduction de l’halitose (mauvaise haleine) et de coloration des dents due à la fumée de cigarette.

• Les fumeurs réguliers, les consommateurs d’alcool à risque de dépendance et les malades chroniques sont en revanche moins enclins à pratiquer le brossage biquotidien des dents, ignorant sans doute qu’un mauvais état bucco-dentaire induit des risques plus élevés sur les maladies chroniques. Cette méconnaissance préjudiciable puisqu’elle contribue à la dégradation de la santé générale pousse les auteurs de l’étude à recommander une attention et des messages spécifiques destinés aux malades chroniques, fumeurs réguliers et consommateurs d’alcool.

• En ce qui concerne le motif de la dernière visite, plus de la moitié des interviewés ont consulté leur chirurgien-dentiste pour un examen de contrôle ou un détartrage, 3 patients sur 10 pour un problème (gêne, douleur), 7,5% à la suite d’un examen précédent, 9,0% pour un autre type de raison.

• Bonne hygiène dentaire et visite annuelle chez le dentiste sont positivement associées.

• Le Baromètre santé 2014 met cependant en évidence que 15,5 % des répondants ont dû renoncer à des soins dentaires pour raisons financières ; ce renoncement est particulièrement important chez les personnes en situation de fragilité sociale, de vulnérabilité de santé (un malade chronique sur cinq) ou qui ont des besoins dentaires.

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LA PRÉVENTION EN ODONTOLOGIE SUR LE WEB : À DÉCOUVRIR …Le site ParoSphère www.parosphere.org

ParoSphère.org est un site d’information pour le grand public sur les maladies des gencives et leur prévention. Il a été conçu par l’association ParoSphère (association à but non lucratif, loi 1901) dont les membres et l’ensemble des rédacteurs sont des chirurgiens dentistes passionnés et désireux de partager leur savoir au grand public.

L’ouvrage en ligne « J’ai peur de perdre mes dents, que faire docteur ? » (juillet 2016)

Cet ouvrage collectif sous la direction d’Alain Borghetti, est co-édité par la Société Française de Parodontologie et d’Implantologie Orale et Web dentiste. Les principales interrogations des patients ont été reprises dans 5 grands chapitres autour des gingivites, des parodontites, des récessions gingivales des implants ou encore de l’halitose.Ce guide pratique de parodontie et d’implantologie est accessible sur internet. Un moteur de recherche permet au patient de trouver facilement le sujet qui l’intéresse :

https://www.sfparo.org/la-sfpio/actualit%C3%A9s/ 129-j-ai-peur-de-perdre-mes-dents-que-faire-docteur.html

Ce sont plus de 60 questions auxquelles nous avons tenté de répondre. Nous les avons classées en trois thèmes principaux :

le brossage, la brosse éléctrique et les moyens de nettoyage interdentaire

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Les avancées récentes des neurosciences, grâce notamment aux progrès de l’imagerie cérébrale, ont radicalement modifié l’approche de nombreux troubles du comportement, que ce soit dans le spectre autistique, les troubles de l’attention, les «dys» ou les déficiences intellectuelles.Pour beaucoup de parents, ce nouvel éclairage a remis en cause non seulement l’origine des troubles, mais aussi leurs perspectives de prise en charge.Organisé à la demande de nombreuses associations de malades, ce nouveau séminaire propose des clés de compréhension leur permettant d’interagir plus en profondeur avec les cliniciens et chercheurs, et ensemble écrire une nouvelle page de la médecine

Les Chercheurs Accueillent les Malades La transplantation d’organesLes rencontres « Les Chercheurs Accueillent les Malades » initiées en 2014 par la Mission Associations Recherche & Société de l’Inserm et le réseau des chargés de communication

en région, portent cette année sur la transplantation d’organes. A cette occasion, du 6 au 9 juin 2017, en partenariat avec 25 associations de malades, certains laboratoires de l’Inserm dans 7 villes en France ouvriront leurs portes afin de présenter, aux malades mais aussi au public intéressé, les dernières avancées scientifiques et médicales sur cette thématique. Ce sera l’occasion d’échanger avec les chercheurs et cliniciens, et de découvrir la science en train de se faire au travers de visites de laboratoires, de plateformes technologiques et d’animations d’ateliers. Les inscriptions sont ouvertes pour tous ! Mardi 6 juin : Marseille, Rennes Infos et inscriptions : www.chercheurs-malades-inserm.fr Mercredi 7 juin : Nantes Jeudi 8 juin : Paris, Limoges Vendredi 9 juin : Paris, Lyon, Besançon

4ème édition de la journée Ensemble Contre les Rhumatisme - ECR

Notez la date sur votre agenda et rendez-vous le 12 octobre 2017 !Cette 4ème édition aura lieu à l’Amphithéâtre de l’Institut du Cerveau et de la Moelle, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris ou dans plusieurs villes de France avec une retransmission en direct permettant également les échanges du public avec les chercheurs. Les thèmes retenus cette année par les associations de patients partenaires

• Enfant, adulte, soignant : qui décide(nt) du traitement ?• Comment cibler l’éducation thérapeutique pour répondre aux besoins du patient ?• Quel mode de vie pour rester autonome lorsqu’on souffre d’une maladie

ostéoarticulaire ?Créé à l’initiative de l’Inserm et de l’Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé (Aviesan), de la Société française de Rhumatologie (SFR) et de la Fondation Arthritis, « ECR - Ensemble Contre les Rhumatismes » a pour mission de promouvoir la recherche en Rhumatologie afin de fournir de nouvelles solutions thérapeutiques contre les maladies des os et des articulations qui touchent un quart de la population française.

L’AGENDA DE LA MISSION ASSOCIATIONS RECHERCHE & SOCIÉTÉ DE L’INSERMA retrouver sur le site www.inserm.fr/associations-de-malades Séminaires de formations Ketty Schwartz Neurodéveloppement et troubles du neurodéveloppementInscriptions ouvertes pour les deux prochaines sessions 21 septembre (Paris) et 19 octobre (Paris)

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NOTES

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Réalisation : Françoise Reboul Salze (InfoScienceSanté)

Illustrations / maquette : Frédérique Koulikoff et Alexandra Pinci (Inserm-DISC) Michèle Cohen et Benjamin Goueslard (Université Paris Descartes)

Conception graphique : Stéphane Villaudière (Université Paris Descartes - Pré-presse)

Impression : Reprographie (Université Paris Descartes)

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