Les complications de la coeliochirurgie et

les conséquences médico-légales

L. Boubli

Hôpital Nord Marseille

www.medecinefemme.fr

Objectifs Les principales complications

– Epidemiologie

– Prise en charge

– Prevention

Objectifs Les consequences medico légales

• Les plaintes : source : MACSF

– 2010 chirurgie gynécologique : 13Déclarations

• Sein 5

• gyneco8

• Coelioscopie 3 • Hysterectomie :douleur lesion du nerf genito crural

• Hysterectomie k endometre : plaie vesicale,fistule

• Sterilisation tubaire : plaie du grele

• Les condamnations : • Cour d’appel, cour administrative d’appel

• Cour de cassation

Rappel organisation judiciaire en France

• Penal

– Contraire a la loi

• Homicide involontaire, non assistance

• Civil

– Dommage , faute , lien de causalité

• Administratif

– Structure hospitaliere

L’alea therapeutique • Commission nationale des accidents medicaux

– -> liste d experts

• Office National d’Indemnisation des Accidents Medicaux(ONIAM)

• Commission Regionale de Conciliation et d’indemnisation des affections iatrogenes et des infections nosocomiales(CRCI)

Si:

– Incapacité permanente partielle > 24 %

– Incapacité temporaire de travail 6 mois consecutifs ou 6 mois non consecutifs sur 12 mois

– La victime ne peut plus exercer sa profession habituelle en raison de l accident medical

– L’accident est a l origine de troubles graves dans les conditions d’existence

Les complications vasculaires

• Redoutables

• Mortalité 9-17% Champault surglapar endosc 1996

Crist surg clin noth am 1993

• Incidence 0,04% a 0,5 % de toutes les laparoscopies Magrina clin obst gynecol 2002

Shirk J minim inavs gynecol 2006

• Swiss Association laparoscopic thoracoscopic surgery – 43028 procedures

– 1,7% hemorragiques per op

– 1,5% postop

– 0,09% accidents vasculaires majeurs

Opitz SALTdatabase langenebecks ann surg 2005

• Sous evaluation

Les complications vasculaires

• Introduction des trocards ++

• 0,4 /1000

Sites des lesions vasculaires • Artere iliaque primitive,ext,int :41%

• VX mesenteriques : 17%

• Aorte : 16%

• Veine iliaque primitive,ext ou int 15%

• Veine cave infèrieure : 11%

Voie d abord et complications vasculaires

• Pas de protection absolue par l’open

Les complications des plaies vasculaires

• Hemorragie

• « plaie seche » saignement différé

• Fistule arterio veineuse

• Faux anevrisme

• Dissection arterielle

• Sequelles stenotiques

Facteurs de risque

• Veineux

– Atcd thrombo emboliques

• Arteriels

– Circulation collatérale

Prise en charge Protocole « SAAS »

• Stopper l’hémorragie (tamponnement ou pince)

• Alerter ‘l equipe

• Acces au site hémorragique voie rapide et sure

• Securiser l’hemostase

L’hemostase

Aspects medico-legaux

Cour d’appel administrative

• CHU :

– 98:coelioscopie algies pelviennes

– Plaie art iliaque externe

– Condamnation 2003 : 1600 E

– C d’ appel 201O: Annulation:

• defaut d’information non retenu

• pas de reconnaissance de l evitabilité par une technique open chez une patiente

maigre

• CH

– 2001:coelioscopie algies pelviennes

– Hematome parietal-> laparotomie

– 2007 pas de condamnation

– C d’appel 2008 pas de condamnantion

Aspects médico -légaux

• Cour d’appel administrative

• CH

– 2003 coelioscopie Kystectomie

– Plaie art iliaque externe

– Initialement pas de condamnation

– C d’ appel 2006: 22000 E

• CH

– 96 : algies pelviennes

– Double perforation de l’aorte

– 2004 : 38112 euros

– C d’appel 2006 annulation

• Defaut d’information non retenu

Aspects médico-légaux

• Chambre criminelle de la cour de cassation

– 1997 plaie de l’aorte -> décés

– 2009 confirmation homicide involontaire + negligence (interne)

Complications digestives

Plaies digestives

• Incidence:

– 0,06% coeliodiag,

– 0,5% operatoire Peterson J repr med 1990

Crist surg North am 1993

• Mortalité par plaie colique -> 3,6% Vandervoort br j surg 2004

• Introduction des trocards ++

• La moitié lors de la création du pno ou introduction des trocards

Chapron human reprod 1999

Hashizume surg endosc 199

• Adhésiolyse

• Electrochirurgie

Plaie digestive

• 0,5/000: introduction des trocards

Plaie digestive • Pas de protection formelle selon la voie

d’abord

Plaie digestive : localisation

• Intestin grele 58%

• Colon rectum : 32 %

• Gastrique 8% Bishoff J Urol 1999

Plaie digestive: mecanisme

• Adhésiolyse

• Manipulation par du materiel traumatique

• Lésion par l’extrémité du trocard

• Introduction de materiel sans contrôle visuel

• Energie

– Monopolaire

– Defaut materiel

Plaie digestive : le diagnostic

• Per operatoire =33-50% Ferriman 00

Bishoff 99

Chapron 99

• Précoce

– 48h: 5,8%

• Tardive: 10,4% Vandervoort br j surg 2004

Plaie digestive : possibilité de revelation différée

• Plaie hors du champ de vision (retraction du colon ou manipulation par des instruments pointus)

• Plaie non reconnue lors de l’entrée ou de la suture des orifices

• Brulure thermique

• Abces post operatoire avec fistule

• Herniation au travers des trajets pariétaux

• Diminution des symptômes par la sédation post opératoire

• Déni par le chirurgien

Plaie digestive Prevention

• Inspection colon et intestin sous les points d’entrée

• Manipulation reduite du colon

• Pince atraumatique

• Dissection prudente

• Adhésiolyse limitée au strict nécessaire

• Inspection digestive régulière, notamment après réinsertion des trocards

• Limitation de l’énergie thermique au contact de l’appareil digestif

Plaie digestive traitement

• Voie d’abord : experience de l’opérateur

– Laparotomie

• Diagnostic per operatoire

– Plaie franche

• Suture extra muqueuse

– Plaie contuse , dechirure

• Resection anastomose

– Place de la stomie

Aspects medico-légaux

Source MACSF 2009 • Coelioscopie dianostique:1997

blessure anse grele

confirmation d’une condamnation de 2005

indemnisation 23000EURO

• Hysterectomie coelioscopique cure de cystocele

Condamnation pour perforation du colon 2000

• Coelioscopie : sterilisation tubaire

Perforation digestive

douleur post op++ J3

choc septique septicemie resection du grele

CRCI :

absence de delai de reflexion

pas maitre de l exactitude du geste

retard au diagnostic de complication -> indemnisation du prejudice

Aspects médico-légaux cour d ‘appel

Intervention Nb de jugements

adhesiolyse 4

overiectomie 3

Kystectomie 3

Sterilisation tubaire 2

GEU 1

Infertilité 1

Aspects medico-légaux

jugement initial Appel

35654(2004) Confirmation

13500(2008) annulation alea therap

demande CPAM 118977 annulation

155000 annulation

25000 annulation alea therap

4000(2004) 1500

12000(2006) 20625

pas de condamnation(2006) pas de condamnation

2500(2002) Confirmation

750000CFP annulation

pas de condamnation Confirmation

12315(2009) annulation nouvelle expertise

pas de condamnation pas de condamnation

pas de condamnation 2004 pas de condamnation

Aspects médicolégaux

• Initialement

– 10 condamnations

– 4 absences de condamnation

• Cour administrative d’appel

– 5 condamnations

• Aucune de novo

• 1 reproche d’absence d’open

– 8 absences de condamnation

• 4 annulations

– 1 nouvelle demande d’expertise

Plaies digestives et vasculaires

Complications urinaires

Complications urinaires

• 0,O5% a 8,3%

• Vessie 0,02 – 8,3% Ostrenski obstet gyn survey1998

• Uretere 0,5-3% Cholkeri singh j minim inv gynecol 2007

• Retard au diagnostic -> risque de fistule Saidi obst gynecol 1996

Hasson J am assoc gynecol lap 1998

Complications urinaires : mecanisme

• Plaie de vessie

– Insertion du trocard suspubien

– Dissection (hysterectomie , endometriose , myomectomie, kystectomie)

– Facteur favorisant : cesarienne irradiation Brubaker surg clin noth am 1991

• Plaie de l uretere

– Indundibulo pelvien

– Latero cervical Ostrezenski obstet gynecol survey 2003

Complications urinaires prevention

• Vessie :

– Vidange

– Dissection prudente surtout cervico vesicale

– Introduction du trocard suspubien

• Uretere

– Identification

– Dissection du ligament infundibulo pelvien

– Endometriose ++ Carley int urogyn j pelvic floor 2002

Makinen J human reprod 2011

Complications urinaires :prise en charge

• Diagnostic per operatoire: 53,2% Ostrenski obstet gyn survey1998

• Diagnostic différé (fistule vésico vaginale): 97%

GilmourObstet gynecol 1999

• Traitement per operatoire:

– vessie

• Suture

• Drainage 8-10j

– Uretere

• Suture sur sonde JJ

• Vessie psoïque

• Voie d’abord

Consequences medico-légales

• Cour d’appel • Clinique privée

• 1998 coelioscopie pour algies pelviennes

• Perforation vesicale , septicémie2006 condamnation pour defaut de sterilisation du materiel

• Cour administrative d’appel • CH

– 2002 stérilisation tubaire : perforation vesicale

– Confirmation de condamnation 2010 :20 234,72 +20

152,42 euros

• CHU

– 2000:kyste ovaire ,section uretere

– Condamnation 2006

– Defaut d’information

Complications neurologiques

• Les principales lésions

• Femoral

• Fémoro cutané latéral

• Génito fémoral

• Obturateur

• Sciatique

• Ilio hypogastrique

• Ilio inguinal

Aspects medico-légaux

• CH

• Ovariectomie 1994

• Cicatriceparietale douloureuse

• Cour administrative d’appel 2006

• Indemnisation 4000 euros

En pratique • Complications rares mais parfois dramatiques

• Premiers temps

– Création du pneumopéritoine

– Introduction des trocards

• Méconnaissance

• Révélation différée

• Information

• SAVOIR RENONCER

• SAVOIR REPARER