Le coût des séances de dialyseLes calculs sont–ils exacts ?

Marc UZAN - Élisabeth CANIOT

ATIR Avignon

Université d’été de la dialyse

SNFDT

Paris Bichat, 15-16 juin 2017

La SNFDT et la dialyse en France

HAS (4)

RAPPORT D’EVALUATION MEDICO-ECONOMIQUE

Annexes Evaluation medico-economique des strategies de prise en charge de l’insuffisance renale chronique terminale en France

Octobre 2014

L’objectif n’est pas de refaire l'évaluation médico-économique

I. Introduction

Déjà en 2005 (1) , et même avant …

• Efficience des coûts de la dialyse hors centre par rapport à la dialyse en centre.

• La transplantation rénale reste le traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale le moins onéreux, à long terme

Cour des comptes en 2015 (2)

53 028 • € par an /patient Hors Centre (DP)87 036 € par an /patient Centre lourd

53 273 € première année transplantation

13 536 € l années suivantes ,

Tarifs favorables aux centres lourds et aux •néphrologues !!!

Un peu d’humour ….Dans ce monde de durs…

• Un petit montage…

• Dessins empruntés à leurs auteurs

Médecins, Tutelles, La cour des Comptes…

Séances

Transports

Bio

Pharmacie ,

soins support

Hospits…

Autres…

II. Revue de la littérature

• Le recueil et les traitements des coûts à partir d’un échantillon d’établissements de santé volontaires (ENCC : étude national des coûts communs). (3)

• Rapport en 2012 : mise en avant des coûts des activités phares dans le cadre des dépenses du système de santé, dont la dialyse. (3)

Les bases de données qui permettent de calculer les coûts ont deux origines (3) :

• Le système d’information inter régime de l’assurance-maladie(SNIIRAM).

• Il est associé aux données de consommation inter régime

(DCIR).

• Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) regroupe l’exhaustivité des séjours hospitaliers et des séances pour les établissements publics.

• MCO , SSR , psychiatrie >>>> non

Etablissements publics.Etablissements du secteur privé ou associatif.

• (4).

PMSI et/ ou SNIIRAM- DCIR ne permettent pas de prendre en compte dans les détails le coût de la séance de dialyse elle-même. 55 à 66% du coût global de la dépense

(4).

Code 28Z04Z

2012

• 1,5 millions de séances

•Cout moyen de séance 356€,

•2 millions de séance

•coût moyen de 294€.

Ex DG(public)

EX OQN(privé)

III. Le coût de la dialyse est difficile à évaluer

•Complexe.

•Basé sur l’estimation des coûts (5).

Source 1 : Etude Nationale des Coûts CommunsENCC (3)

• Cette méthodologie dont est issu le tarif de la séance de dialyse peut-elle donner le coût exact de la séance ?

Des problématiques rendent cette méthodologie discutable :

• La représentativité de l’échantillon des établissements de santé sélectionnés : pas d’ exhaustivité, représentativité ?

• Les tarifs sont-ils construits de manière à assurer une répartition équitable des ressources allouées au système de santé ? La construction des coûts qui sert de base à l’élaboration des tarifs est critiquable

• l’échantillon d’établissement est de faible taille (une cinquantaine d’hôpitaux),

• il n’existe aucune transparence sur les retraitements effectués par l’ATIH sur les données de comptabilité analytique collectée dans les établissements.

• les données de comptabilité analytique ne sont pas certifiées,

Source 2

• Comptes déposés au greffe du tribunal de commerce pour les établissements privés lucratifs.

• Le rapport 2016 de la SNFDT (5) : inconvénients de la méthodologie et exploitations erronées de données …

TARIFS (GHS)

Tout avantage tarifaire d'une activité a pour contrepartie la pénalisation d’une autre activité. (6)

Objectif National des Dépensesde l’Assurance Maladie

Les tarifs des groupes homogènes de séjour sont fixés dans le cadre de l’enveloppe fermée de l’ONDAM

Chaque année, le parlement vote ONDAM

En résumé

• Les coûts sont estimés : flou

• Les tarifs : enveloppe fermée de l’ONDAM

IV. Comptabilité analytiqueQue représente le coût de la séance de dialyse ?

• La comptabilité analytique est une discipline particulière qui prend ses sources dans la comptabilité générale.

• Permet de procéder au calcul de différents coûts (coûts complets, coûts partiels)

• Constitue, à ce titre, un véritable outil de gestion et de pilotage de l’entreprise.

• Malgré toutes ces incertitudes, la comptabilité analytique de l’établissement permet d’avoir une indication de ses propres coûts.

• Ces coûts permettent de se « benchmarker » par rapport au tarif national et de pouvoir identifier les écarts de coûts selon les sections d’analyse.

Le schéma de toute comptabilité

Six chapitres principaux résument les charges ( les dépenses )

1. Total général des achats : Pharmacie, érythropoïétine, transfusion, technique de dialyse, fournitures hôtelières, achats diverses (gaz, électricité, eau)

2. Total des services extérieurs : Sous-traitance, crédits-bails, assurance, cotisations…

3. Total dés charges extérieurs : Personnels extérieurs, honoraires, transport interne, frais de déplacement, courrier, frais bancaire, blanchissage.

4. Taxes

5. Frais des personnels : Rémunération, charge sociale, autres.

6. Intérêts sur emprunts, charge financière, amortissement et provision

Les produits ( recettes ) :

1. Les produits sont calculés à partir du nombre de dialyses réalisées par an, globalement et dans chaque secteur, multipliée par le tarif de la séance du secteur ,

2. Auquel seront additionnées les activités annexes .

3. À cela se rajoutent les dotations et rétrocession d’un pourcentage des honoraires des médecins ( cas des activités libérales)

Une comptabilité 2016… *

22%

6%

6%

5%55%

6%

total HD 297,01 € Achats

Serv extérieurs (analyses, locations,assurances, doc.)

Autres prestations ext. (honorairesdivers, déplacements)

Impôts et taxes

Salaires, charges

Frais financiers et dotationsamortissements

*Exemple d’un centre hors public

(4)

… analytique*

19%7%

4%

5%

60%

5%

CENTRE 301 € ( 258,49 € )

Achats

Serv extérieurs (analyses,locations, assurances, doc.)

Autres prestations ext.(honoraires divers,déplacements)Impôts et taxes

Salaires, charges

Frais financiers et dotationsamortissements

21%

6%

4%

5%

54%

10%

UDM 265 € ( 256,78 € )

Achats

Serv extérieurs (analyses,locations, assurances,doc.)Autres prestations ext.(honoraires divers,déplacements)Impôts et taxes

Salaires, charges

Frais financiers etdotationsamortissements

18%4%

11%

5%

53%

9%

auto D 315 € ( 228 €/234 €)

Achats

Serv extérieurs (analyses,locations, assurances,doc.)

Autres prestations ext.(honoraires divers,déplacements)

Impôts et taxes

Salaires, charges

23%

13%

13%3%

42%

6%

HD AD 223 € ( 207,49 €)

Achats

Serv extérieurs (analyses,locations, assurances, doc.)

Autres prestations ext.(honoraires divers,déplacements)Impôts et taxes

Salaires, charges

23%

4%

24%

3%

39%

7%

Auto D simple (235 €)

Achats

Serv extérieurs (analyses,locations, assurances,doc.)

Autres prestations ext.(honoraires divers,déplacements)

Impôts et taxes

23%

13%

13%3%

42%

6%

HD AD 223 € ( 207,49 €)

Achats

Serv extérieurs (analyses,locations, assurances, doc.)

Autres prestations ext.(honoraires divers,déplacements)Impôts et taxes

Salaires, charges

62%

2%

22%

1%13%

0%

DP : 532 € ( par semaine)(529 € /680 € )

Achats

Serv extérieurs (analyses,locations, assurances, doc.)

Autres prestations ext.(honoraires divers,déplacements)

Impôts et taxes

Cas particulier : Dialyse à domicile

En équivalent HD : 177,33 € / séance

auto D centre udm hdad

Achats 18% 19% 21% 23%Serv extérieurs (analyses, locations, assurances, doc.) 4% 7% 6% 13%Autres prestations ext. (honoraires divers, déplacements) 11% 4% 4% 13%

Impôts et taxes 5% 5% 5% 4%

Salaires, charges 53% 60% 54% 42%Frais financiers et dotations amortissements 9% 5% 10% 6%

TOTAL CHARGES 100% 100% 100% 100%

Le coût 315 € * 301 € 265 € 223 €

Le tarif (2017 **) 228,74 € 258,49 € 256,78 € 207,49 €

ARRÊTÉ TARIFAIRE 2017Publié le 17 mars 2017 | dans Financement

• L’arrêté « Tarifaire » 2017 et celui fixant la valeur du coefficient prudentiel pour 2017 ont été publiés au Journal Officiel :

• Baisse des tarifs hospitaliers : -1.39% pour le privé et -0.9% pour le public

• La valeur du coefficient prudentiel est fixée à 0,7 %. En 2016, il était fixé à 0.5%.

• Le coefficient prudentiel doit permettre de constituer une réserve de crédits qui pourront être reversés selon l’état d’exécution de l’ONDAM.

ARRÊTÉ TARIFAIRE 2016Publié le 08 mars 2016 (tenir compte aussi du coefficient prudentiel…)

Commentaires ( messages)V.

• Pour le maitriser, le coût ne peut être calculé qu’ à partir de la comptabilité analytique.

• Les tarifs alloués, issus de la comptabilité analytique, s’en éloignent, en plus ou en moins, pour s’ajuster à l’ONDAM (tarifs incitatifs , tarifs appuyant une politique de santé publique)

• Inciter l’ATIH pour obtenir une méthodologie d’évaluation des coûts plus fine

VI. Conclusion

• Le coût des séances de dialyseLes calculs sont–ils exacts ?

• La définition du mot « Exact » : rigoureusement conforme à la réalité

• Le coût de la dialyse est il rigoureusement conforme à la réalité ? ou plutôt, conforme à une réalité ????

ONDAM

DÉPENSES DE LA SANTÉ

185,2 Md€ en LFSS >>>> 2016 ,190,7 Md€ en LFSS >>>> 2017

256,9 milliards d’euros,soit 12,0 % du produit intérieur brut (PIB).

Bibliographie1- Cout de la prise en charge de la dialyse en France

Jean-Philippe BENAIN, Bernadette FALLER, Claude BRIAT… Néphrologie et Thérapeutique 3 (2007) 96– 106

2- La cour des comptes épingle le coût prohibitif de la Dialyse

Actualités & Opinions Formation Médicale Continue 25 avril 2017 Paris,

3 -Les coûts des prises charge à l’hôpital en médecine, chirurgie et obstétrique en 2012

ATIH 117, bd Marius Vivier Merle 69329 Lyon cedex 03 www.atih.sante.fr

4- Rapport HAS 2014 Évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale en France

5-Rapport sur la dialyse chronique en France 2016 :

Société Francophone de néphrologie Dialyse et Transplantation (SNFDT) mai 2016 Rapport sur la dialyse chronique en France en 2016 - 22/03/17 Doi : 10.1016/j.nephro.2016.06.008

6-Contexte de la réforme du financement des établissements de santé avant la T2A

S.ASSADOURIAN, S. KOUIDRI - UZAN ( cours licence MIDIM ( Université Avignon 2014 -2015)